Henri GOMEZ

Guide del'accompagnementdes personnes en difficult avec l'alcool

Aux soignants, alcooliques, proches,et dcideurs du pass rcent et du futur proche.

Robert, Franoise et Thomas, Michle Monjauze etGrard Vachonfrance, in memoriam

Et comme il se dit dans le gnrique des films,mes sincres congratulations

Michelle, Vra et Juliette pour leur relecture attentiveet leurs observations.

Trop facile dattendre et de compter sur les autres ou sur ltat.Et dangereux. Sortons de cette torpeur qui nous crase.

Pour viter que notre inaction devienne un crime contre notre humanit.Cest quand chacun dentre nous attend que lautre commence

quil ne se passe rien.

Henri Grous, dit lAbb Pierre(Cit par La Dpche du Midi du 23 janvier 2007)

Table des matires

AVANT-PROPOS LA TROISIME DITION XII

AVANT-PROPOS XIV

INTRODUCTION 1

1. COMMENT DEVIENT-ON ALCOOLIQUE ? 5Consommations normales et consommations pathologiques 6

Lthanol : produit magique, molcule toxique, 6 Lemsusage : des distinctions catgoriques, 7 Les faons deboire : du normal au pathologique, 7 Analyser et pallier lacompulsion, 9

Dfinitions et frontires 12Que faut-il entendre par problmatique alcoolique* ?, 12 Quiest alcoolique ?, 13 quels signes doit-on se reconnatrecomme tel ?, 14 La signification de la rptition, 15 Laquestion des frontires, 16

Les concepts daddiction et de dpendance 19Linventaire en bref, 20 Les stratgies de prise en charge, 21 Ltat du march des addictions, 21 Les fidles compagnons deroute, 23 Thank you for smoking (3), 24 Le charme discret ducannabis, 26

La dette symbolique 28Lexemple des socits traditionnelles, 28 Il y a dette ds quily a vie, 29 Le soignant paye de sa personne, 29

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VI TABLE DES MATIRES

Les facteurs de risques et les ambiances traumatiques 33Les principaux facteurs de risque, 35 Lpuisementprofessionnel, 36

Les alcoolisations adolescentes 38Le binge drinking ou biture express , 38 La crise deladolescence , 39 Alcoolisations et appartenancecollective, 39

Faiblesse du Moi et victimisation 41Un petit courrier pour commencer, 41 Galerie de portraits devictimes en alcoologie, 41

Homostasie addictive et quilibre psychosomatique 47Le modle systmique, 47 Tout ne se joue pas sur le terrain desaddictions, 48 Des exemples, 48

Comment concevoir la prvention ? 52La prvention lie au soin, 52 Les illusions de la prventionnon cible, 53 Les actions de prvention , 54 Commentconcevoir la prvention chez les adolescents ?, 54

2. COMMENT SE PRSENTENT LES PERSONNES ALCOOLIQUES ? 59Les dsordres motionnels, la honte, la dvalorisation 60

Les dsordres motionnels, 60 La honte, 60 Ladvalorisation, 63

Lennui, lintolrance la solitude, le ressentiment, la position devictime, la susceptibilit... 67

Lennui, 67 Lintolrance la solitude, 68 Le ressentimentet la position de victime, 69 La susceptibilit, 70

Le dni 72Le mensonge se distingue du dni, 72 La dngation occupeune position intermdiaire, entre mensonge et dni, 72 Le dnicre un foss difficile combler, 73 Les aspects cliniques dudni, 74 Le rle des contre-attitudes mdicales dansles dngations de lalcoolique, 75 Que faire contre le dni etla dngation ?, 75

Limmaturit, le clivage, le faux self et le dernier des quatre 77Lenfant, 77 Limmaturit, 77 Le clivage en action, 79 Lefaux self, 80 Le quatrime de la bande, 80 Le repliautistique, 81

Les troubles narcissiques 83

Table des matires VII

Les troubles cognitifs 87Quappelle-t-on troubles cognitifs ?, 87 En quoi consistent lesTCC : thrapies cognitives et comportementales ?, 88 Changersa faon dprouver et dagir, 89

Les troubles de lhumeur, la culpabilit 91Le grenier de R***, 91 La frquence des troublesbipolaires, 91 Les caractristiques des organisationslimites, 92 Les troubles du caractre, 93 Quelle placedonner la notion de perversit ?, 94 Le sentiment deculpabilit, 95 Pour un bon usage du sentiment deculpabilit, 95

Le corps contribution 97Les alcoolopathies, 97 Se rconcilier avec son corps, 103 Le corps-thrapeute, 104

Projet thrapeutique et processus de dcision 106Agir dans le cadre dun projet thrapeutique, 106 Lesprocessus de dcision, 106 La parole au groupe, 108

Au-del du diagnostic : nouer un dialogue utile 110Comment partager le diagnostic ?, 110 Quattendre de labiologie ?, 112

3. COMMENT PRENDRE EN COMPTE LENVIRONNEMENT ? 115La dimension systmique de lalcoolisme 116

Les secrets, 116 Les silences, 116 Les fantmes, 117 Bnfices secondaires et patient dsign, 117 Conflits deloyaut et assignations, 117 Les familles replies surelles-mmes, 117 Les familles narcissiques, 118 Les famillesincestueuses, 118 Les familles o lalcool est prsent, 118 Un territoire soi, 119 Thrapie familiale, 120 Le dni,encore le dni, 120 Lobservation du jour : victime oucoupable ?, 122 La voisine de chambre, 123

Les conjoints 125Lors de la premire rencontre alcoologique, 125 quelconjoint avons-nous affaire ?, 126 Le temps delaccompagnement, 126 Peut-on concevoir une histoirenaturelle du couple ? Et quen est-il en cas dalcool ?, 127 Quelles sont les conceptions de couple les pluspanouissantes ?, 128 Des interventions, 129 Deux brveshistoires, 130

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VIII TABLE DES MATIRES

Les pres et les mres 131Le dfaut fondamental dindividuation psychique, 131 Lecontentieux avec les parents, 131 Plus que de longsdveloppements..., 133 Que pouvons-nous ajouter ?, 134 Comment se rconcilier avec ses parents, 135

Les enfants 137Les alcoolisations ftales, 137 Lenfant qui souffre, 138 Faire vivre lenfant qui est en nous, 140

Les tayages 142Les ruptures dtayages, 142 La valeur du travail, 143 Largent, 145 Le plaisir est un parti pris, insparable delthique, 146 Lalcoolique et la Justice, 148

Des notions utiles aux proches : le lcher prise, le recentrage sur soiet la bonne distance 154

Le lcher prise, 154 Le recentrage sur soi et la patience, 156 La bonne distance, 156 Quelle place pour lacompassion ?, 157

Les limites de laide 159Mes limites, 159 Une citoyennet fonctionnelle, 159 La forcede lirrationnel, 160 Les catastrophes naturelles aident relativiser, 160

Pense unique et addictions 162Une soire avec un tabacologue (avant le-cigarette), 162 Deux livres du moment, 165 Lordre juste, les citoyensexperts , le syndrome de la plante, 167

Une conception tatique et socitale des addictions 168Retour sur la motivation, 168 Laddiction laveuglement, 169

4. COMMENT CONCEVOIR UN ACCOMPAGNEMENT EFFICACE ? 171Laccompagnement 172

En labsence daccompagnement de proximit, il est abusif deparler dalcoologie clinique, 172 Aprs le temps delhospitalisation, les difficults commencent, 172 Laccompagnement suppose une personne apte sinvestir, 173 Laccompagnement volue dans le temps et dans ses

fonctions, 175 Le cinma hors-objet, 176

Table des matires IX

Les abstinences et les ralcoolisations 178Changement de paradigme, 178 Les abstinences, 179 Ceque boivent les alcooliques qui ne boivent plus, 180 Lesralcoolisations, 181 Ceux qui continuent boire, 182

Les mdicaments 185La neurobiologie et limagerie du cerveau, 185 Le sevrageambulatoire graduel, 186 Les mdicaments delaprs-sevrage, 188 La rvolution du Baclofne, 188 Lemdicament de lhumilit partage, 190

Le travail psychique 192Vis--vis de lalcool, 192 Au-del de lalcool, 192 Quelqueschanges au sein du groupe, 193

Les savoirs et les pratiques utiles 196Les connaissances tablies, 196 Lentretien motivationnel, 197 Lintervention brve, 198 Lapproche intgrative, 199

La relation daide en alcoologie 200Les proches, les plus proches, 200 Les amis, les collgues etlentreprise, 201 Les collgues dhospitalisation et lesintervenants associatifs, 202 Les soignants, 203 La relationdaide, selon le courant humaniste , 203 Les spcificits dela relation daide en alcoologie, 204

Lalcoologue clinicien 207La notion dauto-analyse groupale, 207 Un alcoologue est untre hydride, 208 Le rle possible de mdecins gnralistesrfrents, 208 Une question souvent pose, 209 Les qualitssoignantes, 210

Fonctions et rfrentiels des groupes de parole 212Trois types de runions, 212 Les fonctions assures par legroupe de parole, 213 Les mauvais usages dun groupe, 216 Les critres de qualit dun groupe de parole, 217

Lassociation et ses intervenants 219Un peu dhistoire, 219 Le rle des intervenantsassociatifs, 220 Du bon usage des troublespsychopathologiques, 221 Les questions ouvertes, 222

Les acquisitions cognitives privilgies 226Les vingt-quatre heures et les axes de vie, 228

5. COMMENT VIVRE SANS ALCOOL ? 233Refonder et developper la rsilience 234

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X TABLE DES MATIRES

Des principes thiques 234Primum non nocere : dabord, ne pas nuire, 235 Respect desoi, respect de lautre, 236 Se faire plaisir, concrtiser sesaptitudes, 236 Larbitrage de largent, 237

Lesprit critique 239Lesprit critique se distingue de lesprit de critique, 239 Desconditions sont ncessaires lexercice de lesprit critique, 239 Des ingalits daptitude lesprit critique, 240 Limprvu

et limpossible, 241La confiance en soi, dans lautre, dans la relation 242

La crainte de leffondrement, 242 Faute de cette confiance, quefaire ?, 243

Le risque, les apprentissages et lexprience 245Du risque gratuit au risque intgr, 245 Lducation etlexprience, 247 La valeur des apprentissages, 249

La relation lacte : poser le verre 251Poser le verre, 251 Un acte en ngatif, 251 Un acte souventmal compris, 252 Lacte rflchi : stratgie, intuition,crativit, 252 La convivialit plurielle, 253

Des qualits dvelopper 255Une personne sans qualit est imbuvable, 255 La tnacit et lasouplesse adaptative, 255 Lhumilit et la fiert, 256 Lhonntet intellectuelle et le laconisme, 256 Lhumour etlironie, 257 Le courage et la vigilance, 258 Les fins ducourage, 259

Quelle sagesse pour lalcoolique ? 261La sagesse de lalcoolique est une praxis, 261 La place de lavolont, 261 Les sources de la sagesse, 261 Le cynisme et lavolont en dbat, 263 La culture du non-boire, 263 Quentendons-nous par culture du non-boire ?, 264 Quiparticipe son laboration ?, 264 Quel est le contenu de laculture du non-boire ?, 264 Une culture de libert etdouverture, 265 Un projet thrapeutique pour un programmede vie, 265 Les cls du champ, 265

La qute du sens 267Retour sur la dette, 267 Les pieds sur la terre, la tte enlair, 268 Le sens malgr le vieillissement et la mort, 269 Observation : se dfaire de la dette, 269 La contribution dugroupe, 270

Table des matires XI

6. COMMENT FONDER UNE ALCOOLOGIE PRATICIENNE ? 275Lalcoologie est-elle une psychothrapie ? 276

Un indispensable tour de table, 276 La psyalcoologie, 277 Lalcoologie a besoin dun soignant et du groupe, 278 En quoilalcoologie est une psychothrapie, 278 Lalcoologue estaussi un porte-souffrances , 279 La fausse question de ladure du soin, 279

La meilleure faon de soigner 283Les principes gnraux du soin alcoologique, 284 Pour uneapproche clectique et intgrative en alcoologie, 288

La mthodologie 293Le temps pr-alcoologique, 293 Lhospitalisation brve enalcoologie (HBA) ou stage , 296 Laccompagnement, 298 Et quand la mthode ne marche pas ?, 300

Limplication et le style 303Lexprience personnelle, 303 Lintrt du hors-sujet, 304 Un outil de thrapie brve, 304 Une composante du lienthrapeutique, 305 La dimension citoyenne, 306

Lunit dalcoologie : picentre du dispositif dalcoologiepraticienne 307

Caractristiques gnrales, 307 La composition delquipe, 308 Un projet dutilit publique, 309 Lunitdalcoologie, picentre dun dispositif alcoologique deproximit, 309 Le budget ncessaire, 310 Payer le temps dusoin psychique, 311 Chimre aujourdhui, ralitdemain ?, 313

La formation 315tat des lieux, 315 Quelques axes de propositions, 316 Lierinformation, formation, prvention et soin, 317

Refonder lalcoologie clinique 319Les pauvres types et les imbciles, 319 Une spcialit cliniquehumaniste, 319 Assouplir le parcours de soin par la formationet la reconnaissance statutaire dalcoologues cliniciens, 320 Payer le ncessaire, 320 Aider le changement, 321 Lalcoologie clinique doit devenir une question politique, 322

CONCLUSION 324

GLOSSAIRE 326

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Avant-propos

la troisime dition

CETTE TROISIME DITION ninvalide en rien la seconde car lasituation clinique de lalcoologie na connu aucun bouleversementsignificatif, qui laisserait augurer un retour une vision large, utilementdrangeante des problmatiques alcooliques et addictives. Elle taitcependant indispensable pour rester en phase avec une rflexion quirefuse de senfermer dans le pr carr de laddictologie universitaireet psychiatrique, coince entre des concepts et des usages que chacunsaccorde cependant, de retour au quotidien de lactivit, trouverinoprants et dispendieux, moins davoir russi neutraliser tout espritcritique. Lalcoologie a une dimension politique que nul habillage savantne saurait masquer. Le toilettage effectu permet dajuster et dincluredivers lments qui rendent mieux compte de la ralit et des enjeux. Iciet l, nous avons relev des reprises dargument ou de proccupation.Mieux vaut se rpter, en nuanant, que se contredire.

Louvrage gnraliste que matrialise le Guide de laccompagne-ment des personnes en difficult avec lalcool comprenez par l lesdpendants de lalcool, les proches parmi lesquels les enfants , quircuprent les dommages collatraux, les soignants et les professionnelsau contact a permis de dcliner plusieurs approches que nous estimonsnovatrices, bien que laisses de ct : lhospitalisation brve ouverte surun accompagnement structur, le groupe de parole de mode intgratif,des cls dessinant les axes du travail de ressaisissement mental, au sortirde lalcoolisation pathologique. Dautres travaux sont en cours, avec

Avant-propos la troisime dition XIII

dautres auteurs, pour participer leffort thorico-pratique. La cliniquealcoologique doit pouvoir se dcliner sur de larges thmes permettantdes confrontations dclairage. Lcriture mais aussi la toile peuventdonner aux personnes concernes par la problmatique alcoolique desrepres et des moyens efficaces. Cest ainsi que nous avons prciset prciserons des thmatiques telles que la honte, la rsilience, lesprocessus de victimisation mais aussi le cinma comme langage, ennous promettant dintgrer une rflexion psychosociale sur le travail etles marginalisations quil induit, ou encore le rle essentiel qui peut trejou par des alcooliques sobres, certaines conditions.

La toile et lcriture se prtent tous les usages, les pires maisaussi les meilleurs, tout comme la mondialisation. Celle-ci, en dpitdes menaces pour les civilisations soumises la dictature destructricedu Divin March, aux blocages luvre dans la Sant et la socittout entire, est aussi promesse de rencontres avec des nergies et descrativits nouvelles.

H. G., janvier 2014

Avant-propos

CRIRE POUR TRE LU

Le bon usage du temps se perd dans le cours irrgulier de nos vies.Nous nous devons dtre pragmatiques. Ainsi, est-il encore justifidcrire de nos jours ? Sans doute, lcriture sert-elle penser et se panser mais le jeu en vaut-il la chandelle, lheure des rseauxsociaux ? dfaut dune orchestration mdiatique rserve la vente demasse, la plupart des ouvrages utiles sont assurs dun impact restreintet phmre, dautant plus anecdotique quils ne sinscrivent pas danslair du temps. De tard en tard, cependant, par leffet du bouche oreille, cest--dire des changes lectroniques, lun dentre eux djouela confidentialit laquelle il tait promis. Lauteur est alors repr,reconnu, mais quen est-il de son influence ? Il participe lillusionde la nouveaut, la distraction pascalienne. Quand il est novateur,il aide les dirigeants clairs ajuster leur mainmise intellectuelle. Ilnourrit, contradictoirement, lesprit critique de ceux qui subissent lordretabli. Lexemple emblmatique de cette ambivalence est Le Prince deMachiavel. Luniversalit suppose de considrer le Monde avec le regarddun enfant bless, tel Le Petit prince, texte et images associs.

En matire de lecture, la contribution de Pierre Bayard1 est novatrice.Cet enseignant psychanalyste nous a fait prendre conscience que la

1. Bayard Pierre, Comment parler des livres que lon na pas lus, les ditions de Minuit,2007.

Avant-propos XV

moindre de nos productions livresques est plurielle. Elle est parfoismort-ne car refuse par les diteurs. Ou bien, aprs une prsence fugitivesur quelques talages, elle attend lheure du pilon. Cependant, la premirede couverture peut attirer les regards. Un titre accrocheur peut provoquerune rotation de poignet pour dcouvrir le dos de lobjet. Le geste en restel, le plus souvent. Il nempche. Nous en sommes deux livres donton pourra parler : le titre et lauteur, le rsum. Le moindre crivaillonpeut ainsi se prvaloir de deux uvres compltes. Lintroduction et, dansune moindre mesure, la conclusion sont rserves aux gens presss maiscultivs, et aux non-lecteurs habituels. Ces intrpides doivent tre choys.Mis en apptit, ils auront peut-tre le courage de digrer le corps du texte,dans lordre, en diagonale, par fragments, par effets de crayonnage etde surlignage, par le recours respectueux des signets et des notes.Cette appropriation aboutira un nouveau livre, le leur, que personne neconnatra sauf tre rdig et publi son tour.

Lecteur, si tu daignes lire le prambule qui va suivre, en dpit du peude temps dont tu disposes, tu auras fait reculer ma solitude et la tienne.Le reste est offert ta libert.

POUR LE LECTEUR PRESS

Lalcoolique, cest lautre.Nous navons rien voir avec ce personnage qui trahit nos traditions

du bien-manger et du bien-boire, qui se conduit et conduit mal. Nous,eux. Chacun sa place.

Cependant, plus les usages aberrants de lalcool se banalisent, plusles alcoolisations problmatiques se diluent dans les addictions, plus lesfrontires se brouillent.

Et si lalcoolique tait notre miroir ? Un miroir dautant plus rvla-teur quil montre ce quoi nous avons chapp comme personne, sanslavoir cherch. Le miroir dune socit dboussole. La ntre.

Quelle dlimitation donner au mot ? La dfinition doit tre simple, nepas souffrir de controverse : lalcoolique, cest celui dont la faon deboire est indiscutablement prjudiciable. Pour lui, pour les autres. Ainsile champ de laction soignante est-il fix.

Si la recherche de leffet lemporte sur le plaisir du got, si ltatsecond ou livresse deviennent le mode de rgulation, hebdomadaire,quotidien, ou discontinu, dun mal-tre, nous sommes confronts un dtournement dusage. Ce dtournement dusage a des effets trsdfavorables sur tout ce qui fait une vie : le travail, le couple, les enfants,

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XVI GUIDE DE LACCOMPAGNEMENT DES PERSONNES EN DIFFICULT AVEC LALCOOL

lestime de soi... Pourtant, le sujet continue davancer dans limpasse.La perte du contrle de la consommation, qui sexprime, un temps, sousla forme du besoin de contrle, marque un tournant. La dpendance estlaboutissement dun processus. Elle reprsente une capture de lnergielibidinale associe des troubles de la connaissance de soi. Lalcoolest au pouvoir, balayant toute fiabilit. Les troubles dits cognitifs sontau premier plan. Ils ne disparatront pas toujours larrt de lalcool.Ils prexistaient souvent. Ils ont t aggravs. Le sujet est tranger etcomme indiffrent lui-mme, son corps, son temps, ses choix...Il oppose le dni lvidence, la dngation en forme de minimisationet de mauvaise foi , les mensonges. La moindre des difficults oudes occasions devient prtexte boire. Il sangoisse, sennuie, perd lammoire et lenvie, prouve le vide.

Les modes de consommation modernes, langlo-saxonne, visantlivresse, ont avanc lheure o boire devient incompatible avec lagouvernance psychique et la vie relationnelle. La dpendance est laconsquence dune compatibilit inne/acquise et lalcool croise toutesles routes. La dpendance prend forme par le gnie propre de lalcool, parses effets pharmacologiques, anxiolytiques, euphorisants, anesthsiants,mais aussi par ses effets sensoriels, par ce quil voque dans linconscient.Elle est le symptme et lagent dune pathologie de la scurit affectiveet du lien, la trace dun dfaut dindividuation somato-psychique qui serevit en buvant, avec des angoisses dabandon, de sparation, de mor-cellement, danantissement. De trs nombreux facteurs diachroniquesdordre diffrent sont prendre en compte : gntiques, psychopatholo-giques, familiaux, culturels, socitaux, vnementiels. La vulnrabilitneurobiologique devient dterminante dans de nombreux cas. En mmetemps, elle bnficie dun effet dambiance.

Les addictions aux autres produits psychotropes, mdicaments com-pris, les comportements compulsifs, anciens et modernes, accompagnent,prcdent et parfois suivent linstallation dalcoolisations pathologiques.Cigarette, cannabis et bire, conduisent aux alcools forts. Le vin shabillede plastique et se transporte en cubi, quand les finances ne suivent plus.Le patient est presque toujours de nos jours un polyaddict, avec un effetde vases communicants et de sommation entre produits psychoactifs.Il est question de part alcoolique1 ou de composante addictive dufonctionnement psychique. Dans nombre dhistoires, lalcool prendle statut dun produit de substitution, ou de complment en plus duSubutex ou de la Mthadone, dot des avantages dcisifs dtre

1. Monjauze Michle, La part alcoolique du soi, Interditions, 2011.

Avant-propos XVII

disponible, licite, relativement bon march. Les addictions crent uneambiance dltre. Le il est interdit dinterdire a abouti un renforcementde la surveillance et du contrle social.

Personne ne savise de contester limpact du contexte dveloppe-mental dun enfant comme facteur de dsorganisation psychique. Uneambiance familiale peut tre traumatique, dure ou molle, selon le modede violence exerce, et induire un conditionnement, des effets dimitationultrieurs. Le laxisme est aussi une violence dans la mesure o il associedfaut dattention et de repres. Lalcoolisme est souvent, mais pastoujours, le symptme et lagent dun dysfonctionnement familial passet rejou dans les deux lignes. Il est source de confusions de gnrationset didentit sexuelle, de transgressions. Cet effet systmique et decontamination se retrouve chez le conjoint. Combien, par exemple, defilles dalcooliques font couple avec un alcoolique ? Le soignant a besoinde connatre lhistoire du patient, sa version du roman familial, sil ena une, et son contexte affectif. Les familiers influencent lvolution. Lesujet peut retrouver ses vieux fonctionnements, ses vieux schmas, silny prend garde, leurs cts. La rptition semble inscrite dans soninconscient. Rencontrer lentourage possiblement aidant ou problmeest une tape importante pour le soin.

Il est dautres rponses pathologiques la souffrance inexprime, enparticulier quand le buveur suspend son addiction. La douleur peut adop-ter le langage du corps et dvelopper des maladies psycho-fonctionnellesou psychosomatiques. Dans la premire ventualit, un organe souffremais, anatomiquement, rien ne se constate. Dans la seconde ventualit,les lsions occupent le devant de la scne : la peau saltre, une muqueusepleure le sang, une maladie grave met en jeu la vie du sujet. Le corps, telcelui de Saint Sbastien, exhibe plaies, cicatrices, percings.

Les troubles de lhumeur grande anxit, dpression, troublesbipolaires reprsentent un terreau favorable au dveloppement desconduites addictives. Ils ne sauraient jouer un rle dcran et fairelconomie de la comprhension de la psychopathologie luvre, dela structuration psychique sous-jacente : organisations limites, instableset compliques grer, pathologies du narcissisme, psychoses, traitsnvrotiques surajouts et, assez souvent, au premier plan. Il serait plusjudicieux de parler de troubles psychopathologiques ou de pathologiepsychiatrique avec co-morbidit addictive que linverse. Les personna-lits addictes sont de moins en moins solidement structures. Leursressources mentales sont de plus en plus parpilles. Ne nous leurronspas : la problmatique alcoolique est une pathologie complexe dont lepronostic densemble va en saggravant.

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XVIII GUIDE DE LACCOMPAGNEMENT DES PERSONNES EN DIFFICULT AVEC LALCOOL

Penser en termes de causalit linaire relve ainsi dun dterminismesimplet. Une mme cause peut produire des effets diamtralementopposs. Elle peut tre lorigine dune faille psychique (Monjauze)reprable au Rorschach, dun dfaut fondamental (Balint), qui sexpri-mera quelquefois des dizaines dannes plus tard, lors de la retraiteou du dpart des enfants, par rupture dtayage. Elle peut avoir desrpercussions mentales qui handicapent le sujet ds son adolescence. Undtail de vie banal en soi peut avoir des effets structurants pour le piremais aussi pour le meilleur. Lhabitude du danger peut aussi bien nourrirla rsilience, cette aptitude survivre aprs des traumas.

Comprendre sert avant tout donner une interprtation qui attnue etrecentre honte et culpabilit. Une empathie distancie incite la personnealcoolique persvrer dans la relation de soin malgr les retoursdalcool. La part de limprvu donc de lintuition clinique, mais aussidu dtail hasardeux ou du changement de contexte, intervient dansla prise de distance avec lalcool, djouant protocoles et pronostics.Une maturation sest faite. Lalcoolique peut dcliner le paradoxe deMonjauze : Puisque je ne peux men passer, je ne vais pas en boireune goutte . Contre toute attente, le temps de lacceptation, de laresponsabilit, et des initiatives se fait jour, suscitant apprentissages,progrs, changements. Le clivage donne limpression, exacerbe parlalcoolisation, dune personnalit ddouble, Sa prsence signifie aussique le sujet a une part de lui-mme compatible avec une juste appr-ciation du rel. Lambivalence va pouvoir lui succder, autorisant deschoix de compromis. Le soignant doit encourager cette part adaptative,dsactiver les facteurs qui la neutralisent, inciter le sujet supporter sespeurs autrement que par laddiction et les chimres. Il doit inciter sonpatient avoir le courage de lintelligence, lier lesprit critique lacrativit. Dans les moments difficiles, le soignant doit manifester sadisponibilit, comme la bouteille, avec la parole en plus, sans se laisserabsorber.

Le patient alcoolique est, surtout dans les premiers temps de larelation, un client difficile : trop prs, envahissant, trop loin, absent, aussiexigeant quinconstant. Son temps nest pas celui du soignant. Ds lors,il est tentant de prfrer parler de lui que parler avec lui. Le colloquesingulier prsente des particularits, dautant quil sagit souvent, lorsdes premires rencontres, dun patient sans demande explicite, et parla suite, dun sujet la pense opratoire. Lcoute fonde lavance dela parole car, autrement, le patient est confront son manque--dire,aux difficults de la mise en mots. Lavance de la parole nest pas undiscours sens unique et strotyp manant du soignant, face un

Avant-propos XIX

patient muet ou limit lexpression dune pense convenue, mais unesubtile dialectique qui prolonge les propos du patient, posant les basesdune relation intressante. La parole soignante nest pas de lordre de lalogique, du raisonnable, dont les oreilles de lalcoolique sont rebattues,mais plutt de lordre du paradoxe, de lassociation libre, de la mtaphore.Pour ddramatiser lexprience du mal-boire, il suffit de citer des faitsdarmes raconts par dautres alcooliques. Ne pas prendre une coupe dechampagne ou un verre de vin en socit reste un acte incivil alors quefumer lest devenu.

Lexplication a sa place dans la relation de soin, comme elle la pourtoute autre pathologie. Il sagit non de farcir les ttes de connaissancesinutiles mais de donner des notions qui aident accepter la ncessitde la non-consommation. Nul besoin dtre anatomopathologiste pourfaire comprendre par un simple schma que la zone du besoin de boire,des plaisirs compulsifs et rptitifs, se situe dans le diencphale et lesnoyaux gris du cerveau et que la volont nintervient pas ce niveau. Lamise en place du conditionnement boire par leffet des alcoolisationssuccessives aboutit chez le dpendant un renversement de pouvoir :lintelligence et la dlibration se soumettent aux besoins de satisfactionque nous partageons, dun point de vue neurologique, avec les rats. Dslors, la question est simple, acceptons-nous de donner en nous le pouvoir un rat ou prenons-nous le risque de la lucidit et du bon sens ?

Lavance de la parole se fait au sein des groupes : Je me reconnaisdans ce que vient de dire... . Lalcoologie clinique renverse la positiondu docteur Knock : lalcoolique peut tre aussi un bien portant qui nesignore plus. Au grand dam des non-alcooliques qui ont besoin quilaille mal pour avoir lillusion daller mieux.

La tentation normative est lattitude privilgie par les proches etltat. Elle considre lalcoolique comme un dviant dont il faut contenirles excs. Le champ visuel se rtrcit sur la bouteille et la main qui latient. Lalcoolique est une des cibles du systme judiciaire, un client delInstitution psychiatrique. Lalcoologie est organise comme un volet dela mdecine socitale, sur le modle des soins prescrits aux toxicomanes :des mdicaments, une obligation de suivi. La problmatique salourditaussi des insuffisances de la praxis clinique, des inadaptations de loffredu soin, de labsence de filire praticienne identifiable.

Privilgier une seule grille de lecture engendre des erreurs dappr-ciation et rduit les approches thrapeutiques. La fonction soignantesexerce aussi sans protocole codifi, en dehors des professionnels. Lasurprise est une composante du soin. Nous ne pouvons ngliger commesoignants la force de lirrationnel, de la subjectivit. La suggestion, nenD

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XX GUIDE DE LACCOMPAGNEMENT DES PERSONNES EN DIFFICULT AVEC LALCOOL

dplaise aux fidles du pre de la psychanalyse et des partisans dessciences dures , peut se rvler un puissant levier. Lhypnose, lEMDRet les techniques drives suggrent quil est possible de soulager enbrouillant momentanment la conscience !

Borner les temps thrapeutiques des hospitalisations sans proccupa-tion dalliance thrapeutique, privilgie la logique institutionnelle sansbnfice durable pour le patient. Lalliance thrapeutique gagne sedvelopper, partir dune hospitalisation brve1, ou sans hospitalisationdu tout. La relation daide peut stoffer, mme si lalcoolisation perdureplus ou moins. Isoler le patient de son milieu de vie pendant plusieurssemaines ne doit plus tre la rgle. Le soin alcoologique ne doit plusse concevoir sur le mode de la cure . Les hospitalisations devraienttoujours tre prolonges par un accompagnement de proximit prtabli.Le temps de lurgence nest pas celui du soin, mme si cest une occasionde parler dalcool. Lalcoolique peut retirer un bnfice du lien avecplusieurs cliniciens. Aucun alcoologue averti nen prendra ombrage. Lesoin alcoologique saccommode assez mal dune relation duelle. Unenfant a besoin de deux parents, compris comme deux sources de repres,daffection et de limites. Le suivi bifocal, pour prendre une expressionde Maurice Corcos, simpose en cas dadolescent. Le groupe de parolepeut satisfaire ce besoin, en le compltant par la dimension fraternellequi se vrifie dans la relation galitaire et le double JE du clinicien.

Sans doute des alcooliques sarrtent-ils de boire tout seuls et long-temps. Ce fait ne justifie pas pour autant le laisser-faire des soignantset les hospitalisations-parkings, lieux de passivit, de dvalorisationaccrue, de pourvoyance et dillusions affectives. Lalcoolique na pas, audbut de sa dmarche de soin, la moindre ide de ce qui lui sera utile.Il a ses dfenses, ses prjugs, conforts parfois par des expriencesde soin dcevantes. Sil a eu besoin de drogues, nul doute quil vivramal les rgles. Il ne connat les limites quen les transgressant. Latarification lactivit achve den faire des patients peu attractifs pourles tablissements. De ce point de vue, rien ne vaut une bonne cirrhose ouun os rparer. La psychothrapie demande du temps et du savoir-tre.Elle demande aussi dtre financirement accessible tous ceux qui enont besoin.

Le soin a besoin dune mthodologie et de cadres prennes poursadapter la diversit des patients. Une chose est certaine, les alcoo-liques ne disposent pas aujourdhui dun corps de cliniciens capablesde rpondre leurs besoins. Globalement, les pathologies somatiques

1. Gomez Henri, Lhospitalisation brve en alcoologie, rs, 2012.

Avant-propos XXI

trouvent encore leurs techniciens, en dpit dune pnurie croissante,manifeste au-dehors des agglomrations.

Les pathologies du psychisme sont nettement moins pourvues. Nousaurions besoin de praticiens alcoologues, de psychologues clinicienshabitus aux problmatiques addictives, de thrapeutes du conjoint etdes enfants, de soignants capables de dvelopper les aptitudes corporelleset cratives. Mais les statuts professionnels facilitant laccs aux soinsde tous, par extension des paiements par la Scurit sociale, ainsi que lescontrats dobjectifs et de moyens oprationnels, font dfaut. La socitdu gaspillage oppose des chiffres aux ralits, des tudes randomisescoteuses et sans rsultat interprtable au bon sens, lexprience, linnovation, aux besoins les plus criants. La recherche scientifique, sion peut dire, a le dos large, au dtriment des cliniciens de terrain. Onsinterroge, aujourdhui, sur les bonnes procdures proposer selon lesprofils des patients, alors quen ralit cest le patient qui choisit enfonction des menus que lui proposent de trop rares quipes de cuisine.

Au prtexte de la crise, un darwinisme socital informul sopre grande chelle. Il sintensifie bas bruit. Il ne se limite pas auxalcooliques, mme si lalcool finit souvent par se retrouver sur le chemindes laisss-pour-compte. maints gards, lalcoolique est un citoyenexemplaire : lhomo addictus consomme, produit, fait vivre toutes sortesdinstitutions et meurt, avec laide du tabac, dix ans au moins avant lesautres, participant ainsi lquilibre des retraites. Il justifie lordre tabliplus quil ne le drange.

Les dtournements dusage ne sauraient justifier la diabolisation duvin ou des alcools ayant acquis des lettres de noblesse culturelles ethdoniques. Le dbat pour ou contre le vin a un ct surraliste. On peutcependant sinterroger sur le volume de production, sachant que 50 %des boissons alcoolises sont consommes par 10 % de la population,et sur les formes commerciales des boissons visant manifestement habituer les adolescents boire des alcools forts. La prvention voitson champ limit des mises en garde, des spots TV parfois russis, des mesures en entreprise qui dplacent les consommations dabusdans la sphre prive, sans empcher les burn out ni lencombrementdes tribunaux par des dlits de conduites au volant alcoolises. Desinterventions brves sont mises en place dans les grosses entreprisespour faciliter le reprage et diminuer leurs risques mdico-lgaux. Lereprage ne prend sa signification qu la condition de disposer dunrseau soignant qui, en ralit, nexiste pas la hauteur des besoins. quoi sert de dpister une panne, si on na pas les moyens de rparer ? Demme, la prvention nest pas intgre dans une pdagogie progressive.

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Linformation ne sinscrit pas dans une mise en dialogue enseignante,de la fin du primaire lenseignement professionnel. Il se parle dalcooldans lignorance des ressorts de la problmatique alcoolique.

Lalcoolisme dessine en creux des alternatives de changement. Marxrsumait le tragique de notre condition en une formule : Les hommesfont lhistoire mais ils ne savent pas lhistoire quils font . Nouspouvons cependant faire preuve de rsistance, passive ou crative, etfaire vivre des valeurs trangres la logique autodestructive en cours,orchestre par lultralibralisme aussi dshumanis que les totalitarismeshistoriquement dnoncs. Chaque groupe social devrait uvrer dans unesprit de rsistance crative1, car critiquer nest recevable que si dautressolutions prouves sont expliques et enseignes.

Un meilleur rapport au temps et laction, un entranement audiscernement, une thique recre, un souci nouveau de lquilibrepsychique et somatique, une affectivit plus ajuste, une crativitconforme aux aptitudes reprsentent des cls pour un changementsignificatif. Lentraide nest pas un mot pieux mais une ralit vrifiedans le travail en groupe et autour du groupe, avec les soignants. Cesderniers ont matriser leurs contre-attitudes et leurs contre-transferts, les comprendre, abandonner lillusion de toute-puissance, gagner enhumilit. Les patients ont alors la possibilit dtre co-auteurs de leursoin, la faon dont un lecteur sapproprie luvre dun auteur quilaime.

Un matre mot doit guider nos pratiques, celui defficience : commentsoigner mieux au meilleur cot ? Les deux termes doivent tre quilibrs,pas question que lun serve faire ngliger lautre. Notre offre desoin a des particularits dont plusieurs justifieraient dtre modlises.Notre mthodologie repose sur trois temps qui ont t dtaills dansnos prcdents ouvrages : la premire rencontre ou entretien pralable,suivi aprs accord soit par un soin uniquement ambulatoire associantentretien dhistoire, communication de rfrences livresques, incitation dcouvrir le travail en groupe , soit par une hospitalisation brve oustage, ce second temps ouvrant sur laccompagnement dont la base estlassociation dun temps individuel mensuel des temps collectifs, facul-tatifs, reprsents par un travail en groupe labor sous la responsabilitde lalcoologue et dautres soignants. La frquence trihebdomadaireassure la dimension psychothrapique. En cas de phobie des groupes,dloignement gographique ou dindisponibilit personnelle, il est aisde communiquer les comptes rendus des sances, prfrentiellement

1. Nouvelle revue de psychosociologie, La rsistance crative, rs, 2009.

Avant-propos XXIII

par mail, contre une adhsion lassociation de rflexion et dentraideconstitue, pour permettre quun travail de rflexion (dlaboration) sefasse. Ainsi le travail de lalcoologue reste une activit de clinicien.

Les thrapies cognitivo-comportementales ont suscit lexpressiondentretien motivationnel. Nous lui prfrons celle de premire rencontre,adopte aussi par dautres auteurs, ou dentretien pralable. Le secondtemps est dordre initiatique. Il peut correspondre une hospitalisationbrve sur 8 jours effectifs, dun mercredi lautre, pour quatre patientsau maximum. Le stage se prsente comme une alternative la cureclassique de 3 semaines ou plus. Le sjour na nul besoin dun cadrepsychiatrique. Nous le ralisons dailleurs, depuis le commencement,dans un tablissement mdico-chirurgical pour les pathologies soma-tiques. Notons que la Scurit sociale autorise un psychiatre runir 30patients sous sa responsabilit dans une structure de soin, plein tarif.Un travail de forat ou de fumiste, moins de disposer dun corps excep-tionnel dinfirmires, de psychologues cliniciennes, dergothrapeutes,de psychomotriciens et de soprologues. Le rapport financier est donccaricaturalement en notre dfaveur, tant entendu que pour des raisonsdharmonie entre les hospitaliss, le nombre dhospitalisations se rduitassez souvent 3 par semaine.

De nos jours encore, il se produit des sevrages sur une semaine sansle moindre souci damorcer laprs. Lhospitalisation sert uniquement assurer un sevrage physique scuris. Pourquoi le patient choisirait-ildaller plus loin ? Qua-t-il dcouvert dincitatif pendant ces jourspasss lhorizontale ? Nous avons densifi autant quil se pouvait cettesemaine, dite de prise en charge car le sujet est, au dbut, plutt passifou du moins attentiste il demande voir. Nos visiteurs de lAREA,association de bnvoles, sans ou hors-alcool selon la distanciation avecla rfrence alcoolique, donnent du temps, de lcoute, de lexprience,de lespoir. Pour tmoigner de la priode du sans-alcool et de larvolution qui a suivi pour eux, ils sont incomparables. Ils mettent enuvre un compagnonnage. Chaque visiteur bnficie de la supervisiondes soignants, diffrence essentielle avec les counsellors, prestataires deservice, qui ne font le plus souvent lobjet daucun suivi et neffectuentpas de psychanalyse ou de travail dlaboration en groupe. Chaque quipede stagiaires apporte son lot de dcouvertes. Leffet du sjour est laiss aupouvoir du Dieu Karos, celui des opportunits. La semaine senrichit dela mise disposition de films hors-objet (lalcool tant lobjet), stimulant,hors rfrence lalcool et hors sjour, les capacits dexpression et lapense associative. Le corps nest pas oubli. Ce qui est esquiss dans ce

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temps fort quest lhospitalisation doit pouvoir faire trace et tre reprispar la suite, de retour dans son quotidien.

Le groupe de parole mdiateur du lien sinscrit comme tiers dans larelation soignant/soign. Cest un outil multifonction(1). Avant tout, ilfournit un climat agrable, scurisant, o la bonne humeur sassocie lauthenticit et un effort de rflexion. Il bnficie de plusieurs grilles delecture, cognitives, comportementales, analytiques, systmiques..., quildcline sous la forme de thmatiques larges. Ouvert des participantsdiffrents quant la structuration psychique et la distance prise aveclalcool, ce type de groupe est ncessairement clectique et intgratif (2).Cest mme le plus bel exemple doutil intgratif. Il permet un travailpsychique en stimulant la pense associative et paradoxale. Participerau groupe dans la dure prvient les ralcoolisations ou attnue leursconsquences. Il aide une majorit de sujets faire de labstinence unorganisateur psychique. On conoit aisment que cet objectif ne soit pasenvisageable ds la premire rencontre.

Pendant les sances, le soignant contrle les dcharges motionnelleset les contre-attitudes. Il assure reformulations et transitions. Il use duJe de lalcoologue et, ponctuellement, du Je comme personne. Commepersonne, le soignant est ainsi un analysant, comme soignant, il joueprincipalement de ses aptitudes contre-transfrentielles. Le groupe, parsa consistance et ses retours, est son analyste. Chaque sance donne lieu un compte rendu partir de notes recueillies par des scribes, mises enforme par le soignant charg de la runion. Le compte rendu est alorsdonn tous les adhrents de lassociation. Le respect de ces critresfournit une base rfrentielle qui rend les valuations aises. Ce groupepermet la formation dtudiants et de soignants. Le travail effectuest lorigine dun langage, dune mmoire et dune culture propres,dun style. Un tel groupe exige une forte implication de soignantsexpriments, psychiquement solides et culturellement ouverts. Cestune des conditions pour devenir le lieu gomtrique dun soin conu surle principe de lalliance thrapeutique. Ce type de groupe, vritablementpsyCOalcoologique, selon le mot de Grard Ostermann, est spcifique delaccompagnement aprs le temps dhospitalisation. Il na pas bnficide la reconnaissance des milieux hospitalo-universitaires. Faute dtrereconnu comme rfrentiel de laccompagnement alcoologique, il nedispose pas de moyens budgtaires prennes alors quil est une sourcedconomies en temps, en consultations, en journes dhospitalisation.

Une pratique alcoologique centre sur les personnes et leurs prochessuppose la formation la relation des diffrents acteurs du champ : lesmdecins gnralistes et du travail, les soignants, les professionnels

Avant-propos XXV

confronts aux ralits des problmatiques addictives, ceux qui ont lacharge de la vie collective. Cet effort serait ncessaire pour obtenirun effet de filire et de partenariat optimal. Nul nest exclure, bienau contraire. Chacun doit voluer pour donner plus defficience lensemble.

Que les Pouvoirs publics naient pas saisi ce jour lintrt cono-mique, dans les diffrents sens du terme, dune telle approche nestpas tonnant. Les dmarches valuatives actuelles confortent, dans leurforme, lincomprhension entre les dcideurs et les acteurs de terrainalors que lintrt commun serait de favoriser, par ce biais, des clairagespertinents. Lvaluation est toujours politique et nous pourrions ajouterjamais rellement scientifique. Tout dpend pourquoi elle est tablie, quila fait, comment elle sopre et pour quels rsultats.

En prs de 25 ans, nous avons eu tout loisir de vrifier la fermeturedes Pouvoirs publics aux innovations reprsentes par les divers aspectsde notre conception de la relation de soin en alcoologie. Le managementactuel des entreprises soumises aux impratifs de rendement financierne fait quagraver la situation. Le phnomne du tout-virtuel naide pasau dialogue au sein des quipes soignantes et moins encore le caractreinterchangeable de celles-ci, avec lextension de lintrim. Notre payssouffre dun double cloisonnement, vertical, entre le haut et le bas, ethorizontal, entre acteurs de terrain. Il semble incapable de se rformerutilement. Une meilleure inspiration lui viendra peut-tre dailleurs, depays capables daudace.

Le fonctionnement de nos socits voque de plus en plus celui desorganisations limites de la personnalit : coupure avec les ralits, imm-diatet, primat de lmotionnel, de lvnementiel, de lapparence, choixdes sensations et de la fuite en avant, au dtriment du sens, insouciancequant aux consquences, got pour les amalgames, caractristiquesde la pense paresseuse, au dtriment des analogies, dni et clivage,immaturit, Surmoi de pacotille, bouillie de morale, alibi du laisser-faire,Moi en miettes, auto-destructivit active.

Lalcoolique nous donne un message despoir : il faut toucher le fondpour ragir vritablement. Lintervention des soignants vise relever lefond, selon une expression de Franois Gonnet.

Une conclusion simpose pour aujourdhui, la personne devenue alcoo-lique doit rechercher ses appuis dans le labyrinthe des vraies-faussessolutions. Elle doit se faire lide de lcher sa bquille et se hasarder crer son propre chemin, ft-ce en chutant et en boitant. Elle doitapprendre, la fois, compter sur ses ressources et trouver les bonnespersonnes car, seule, le parcours devient trop difficile. Avec le temps, le

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pas se fera plus assur, plus alerte. Lalcoolique, figuration, avec dipe,des destins tragiques, peut changer de culture, et devenir, enfin, samanire, picurien. bien y rflchir, la question centrale de notrepoque, pour les peuples de civilisation greco-latine en particulier, est : Quest-ce qutre picurien aujourdhui ? .

Depuis 2011, notre mode de soin a t inflchi dans le sens dunediversification de loffre avec la double proccupation de sadapter la situation clinique de chaque patient et de viser lefficience. Nousavons vit le plus possible les hospitalisations ou tout au moins limitleur dure ce qui est effectivement ncessaire. Leffet de rseaupermet aussi de faire prvaloir la logique clinique sur les logiquesinstitutionnelles. Leffet de filire, partie des divers points de rencontredes personnes ayant des problmes cause de lalcool mdecinsgnralistes ou spcialistes, mdecins du travail, services de justiceou lieux dapprentissage... permet de laisser le moins possible depatients sur le bord de la route. Nous avons voulu dgager de lactivitquotidienne une offre permettant la ralisation dun vritable soinpsyalcoologique au plus prs des conditions de vie du patient, quilse ralise en ambulatoire ou quil passe par un temps dhospitalisation.Dans les deux cas, le soin suppose un accord, un contrat entre les partieset un double investissement de part et dautre, ct patient et parfoisproches, et ct soignants. Au-del de la question du cot, nous avonsle souci de laisser mrir la motivation du sujet avant de laider selancer dans laventure dune vie o lalcool est cart. Nous avonsgalement la proccupation de tirer parti de tout ce qui fait ressourcechez le patient, en lui et autour de lui. Nous cherchons lui laisserlinitiative, quitte laccompagner dans ses hsitations et ses erreurs.Nous navons dailleurs pas la prtention de savoir lavance ce qui estbon pour lui. Nous savons quil russira dautant mieux quil deviendraun acteur conscient de son rtablissement. Nous faisons confiance larelation instaure pour quelle donne des solutions aux difficults duparcours. Le temps fournit lui-mme des ouvertures qui nexistaientpas lors des premires rencontres. Des pertes, de nouveaux checsmais aussi de bonnes opportunits peuvent changent la nature de ladmarche. La relation daide sinscrit ainsi dans une pratique humanistede lalcoologie.

Introduction

LA FAMILIARIT avec des buveurs donne lillusion de la connais-sance. Le serpent du Petit Prince a le pouvoir de rsoudre toutesles questions. Lalcoolique rpond ce qui fait problme sa faon : enbuvant. Il tient sa solution : rptitive et conjuratoire.

Face aux ralits, le buveur a mis au flou une stratgie alternative :boire. Il change le manque tre en soif, jusqu linsupportable : Aveclalcool, je ne peux plus vivre ; sans, comment faire ?

De plus en plus souvent, arrivent la consultation des personneschez lesquelles la dpendance alcoolique, le besoin irrpressible deboire , na pas eu le temps de sinstaller. Elles ne boivent pas tous lesjours. Elles attendent le week-end ou les fins de journe, mais, dj, laliste des prjudices, vidents ou insouponns, sallonge. Il est questionde consommations risque et dusages nocifs... La consommation parhabitant diminue mais la moiti de la production est bue par 10 %de la population. Soyons lucides, les consommations sont de plusen plus rapidement pathologiques, la problmatique alcoolique va ensaggravant.

Les adolescents, cibles privilgies, effectuent leurs premiresconsommations collectives pour saffirmer et faire comme les autres.Assimiler leurs ivresses rptition des rituels de passage sacralisela fte , alors quelle est un argument de dfonce et daccroche dessujets les plus vulnrables. Les laisss-pour-compte se recrutent danstoutes les catgories sociales...

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2 INTRODUCTION

Ce livre part dune exprience douloureuse : en dpit des amnage-ments raliss, loffre daide est insuffisante dans sa rpartition territo-riale, inadquate dans sa forme et dans son contenu. Lalcoologie nestpas reconnue comme spcialit clinique. Certains esprent amliorerson avenir en la camouflant sous le manteau des addictions. Ainsi, laproblmatique alcoolique devrait seffacer devant dautres dpendances,moins complexes et moins prgnantes socialement. Il est excellent delutter contre le tabagisme, qui fait partie avec les bires et le cannabis,des drogues de premire dpendance la post-adolescence. Le tabactue davantage que lalcool, 65 000 contre 45 000 personnes par an enFrance. Leur association est responsable de 15 000 dcs annuels sup-plmentaires. Cependant, le tabac nattaque pas les capacits psychiques.Il ne compromet pas la tranquillit des familles, ni lavenir des enfants.Il ninduit pas de dchance sociale. Il est aujourdhui concurrenc ausein des jeunes et des moins jeunes gnrations par le cannabis, endpit des troubles du comportement induits par son usage habituel.Les mdicaments psychotropes jouent placs. Lalcool simpose enassociation et comme substitution la plupart des drogues illicites dontlimpact quantitatif est dix fois moindre.

Si lalcool est la plus destructrice des drogues alatoires, elle estgalement la plus rvlatrice du malaise dans la civilisation .

Il est convenu de se donner bonne conscience en discourant sur lesmfaits du produit , le cynisme des alcooliers, lirresponsabilit desbuveurs au volant, llectoralisme des politiques. Il est moins confortablede se confronter quotidiennement aux malades de lalcool .

Harcels par les tches quotidiennes, les alcoologues shabituent endurer. Ils seraient menacs par le dcouragement sil ny avait le dtail des souffrances des personnes en difficult avec lalcool : lesalcooliques, ceux qui risquent de le devenir, leurs proches, dautressoignants. Sil ny avait aussi le plaisir de modifier favorablement nombrede trajectoires de vie.

Le tabou le plus dterminant en matire dalcoolisme concerne donc lesoin alcoologique. Aujourdhui, quand un alcoologue clinicien cesse sonactivit, la prennit de son action est en pril immdiat. Particulirementsil exerce comme praticien libral, tant le champ de lalcoologie estconsidr comme une chasse garde par les centres daddictologiepublics. Dans bien des rgions de France, des confrres, salaris ounon, spuisent et vitent de partir en vacances, pour que la continuit delactivit soit prserve. Les personnes en difficult avec lalcool doiventvoluer avec les carences de loffre de proximit. Ce livre sert fairecomprendre ce que la problmatique met en jeu et la faon den prendre

Introduction 3

la mesure. Il va aider les alcooliques et leurs proches identifier de bonspartenaires, car il nest pas possible de se sortir du pige de lalcool seulet sans accompagnement durable. Il vise leur faire gagner du temps, leur conomiser des errements. Il est galement destin faire deux des rsistants pour un ordre social plus quitable et plaisant.

Couvrir le champ dune problmatique aussi vaste, sous la formedun guide, est un dfi qui garde sa cohrence grce au regroupementen six thmatiques dtailles. Chacune rassemble plusieurs chapitres,cinquante-quatre en tout, rdigs en phase avec le travail quotidien :1. la mise en place de la problmatique, avec la question sous-jacente

de la prvention ;2. la personne alcoolique, la priode de lalcool, afin quelle se

reconnaisse dans sa diversit ;3. lenvironnement de lalcoolique, dans ses principaux aspects, humains

et sociaux ;4. laccompagnement des premiers mois suivant une dmarche de soin,

une priode o le systme constitu autour de lalcoolisation entreen dsquilibre ;

5. le hors alcool , cest--dire le temps du dveloppement et de lamise en jeu dune conduite de vie rconcilie avec le plaisir et le sens ;

6. des propositions pour amliorer la pratique de lalcoologie.Ce livre sefforce de raliser une synthse entre des acquis partags et

notre approche de lalcoologie. Lensemble est un questionnement.Nous invitons, prsent, le lecteur entrer dans ce travail, comme

dans un bois, dcrocher aprs chaque priode, laisser flotter sa pense,nez en lair, regard distrait, sur une banquette de train ou de mtro, aupied dun arbre, la terrasse dun caf, tte lombre et jambes ausoleil...

POUR LA COMMODIT DE LECTURE

Des encadrs intituls Voir galement proposent au lecteur unefilmographie et une bibliographie en rapport avec le sujet prcdemmenttrait. Ils renvoient galement dautres parties de louvrage. Cecireprsente un clairage complmentaire et permet au lecteur qui lesouhaite demprunter un autre chemin de lecture.

La prsence dun astrisque renvoie au glossaire, lequel peut faire lobjetdune lecture en tant que tel.

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