Grossesses gémellaires

Pr Laghzaoui

Diffusée par Dr Makani

Introduction

• Développement concomitant de deux embryons

• Fréquence variable selon les séries

• Problème de diagnostic

• Problème de prise en charge :

– De la grossesse (grossesse à haut risque)

– De l’accouchement (accouchement à risque)

– Du nouveau-né (prématurité …….)

Plan

• I) Introduction

• II) Épidémiologie

• III) Physiologie

• IV) Diagnostic

• V) Complications

• VI) Pronostic

• VII) Prise en charge

• VIII) Accouchement

• IX) Conclusion

II) Épidémiologie « 1 »

• A) Fréquence : variable

– Fréquence moyenne = 1,2 % des accouchements

– En Asie du sud-est 0,3 % des accouchements

– Le Chili 5,6 % des accouchements

– Avant 14 SA taux plus important (résorption)

II) Épidémiologie « 2 »

• B) Facteurs favorisants

• 1) Monozygotiques

– Cycles trop longs «ovule post-mature!»

• 2) Dizygotiques

– Âge maternel avancé (ovulation multiple!)

– Multiparité (réserves folliculaires!)

– Hérédité (prédisposition génétique)

– PMA (stimulation folliculaire)

III) Physiologie « 1 »

• A) Embryologie

• 1) Division lors de la segmentation

– Blastomère ou morula (1er - 5ème j) BC BA

• 2) Duplication du bouton embryonnaire

– Blastocyste (6ème - 9ème j) MC BA

• 3) Dédoublement du disque embryon

– Après le 10ème j MC MA

• 4) Plus tard monstres doubles

III) Physiologie « 2 »

• B) Physiologie de la grossesse

• 1) Système circulatoire :– Travail cardiaque augmente de 15 %

– Tension artérielle augmente

• 2) Système respiratoire :– Modifications anatomiques

– Augmentation du volume respiratoire

• 3) Système rénal :– Augmentation de la filtration glomérulaire

• 4) Système digestif :

– Reflux gastro-oesophagien et constipation

– Fonction hépatique respectée

• 5) Système endocrine :

– Augmentation du taux des stéroïdes, cortisol, T3, T4

– Augmentation du taux de l’aldostérone, HCG, HPL

• 6) Poids et métabolisme des hydrates de carbures

– Prise du poids avec risque du diabète gestationnel.

IV) Diagnostic

• A) Clinique :

– Exagération des signes sympathiques de la grossesse

(nausées, vomissements …)

– Hauteur utérine (HU) excessive

– Présence de 3 pôles fœtaux à la palpation

– Présence de deux foyers des BCF

• B) Para clinique :

– Dosages hormonaux (élévation des taux)

– Électro-cardiographie fœtale (2 foyers)

– Radiographie du contenu utérin (2 fœtus)

– Échographie +++

• Échographie +++

• Premier trimestre :

– Garant d’un diagnostic précoce

– Permet un diagnostic facile (2 embryons)

– Décrit le type anatomique (BA, MA…)

• Deuxième trimestre :

– Permet de poser le diagnostic

– Étude morphologique des fœtus (malformations)

– Biométrie des deux fœtus (croissance des fœtus)

V) Complications

• 1) HTA

Pré-éclampsie fréquente / surveillance

• 2) Anémie ferriprive

Plus fréquente / traitement martial

• 3) Hydramnios

Anastomoses vasculaires

• 4) Placenta plus gros

Placenta bas inséré

VI) Pronostic

• A) Pathologie monozygotique

• 1) Anastomoses

• a) Types :

– (artère/artère, veine/veine, artère/veine)

• b) Conséquences :

* Situations d’équilibre

• Artère/artère

• Veine/veine

• Artère/veine + veine/artère

* Asymétrie modérée

– Fœtus transfuseur et fœtus transfusé

– Anastomose artère/veine non compensée

– Transfuseur = hypotrophie + anémie

– Transfusé = œdème + hépato splénomégalie

* Asymétrie sévère

– Transfusé mourra / insuffisance cardiaque

– Transfuseur mourra / hypoxie et anémie

• 2) Fœtus papy racé

Mort d’un fœtus

• 3) Monstre acarde

Fœtus sans cœur et acéphale

Étiologie inconnue

• B) Pathologie mono-amniotique

• 1) Siamoïs

Division tardive

• 2) Fœtus in foetu

Développement d’un fœtus dans un autre

• C) MFIU d’un jumeau

Libération de thromboplastine

Atteinte cérébrale

• D) Petits poids

• 1) Prématurité

Espace insuffisant

Terme au alentours de 37 SA

• 2) Retard de Croissance Intra-Utérin

Manque de place

Pré-éclampsie

VII) Prise en charge

• A) Premier trimestre

– Diagnostic positif GHR

– Recherche des facteurs de risque

• B) Deuxième trimestre

– Consultations rapprochées

– Risque du diabète

– Risque d’HTA

• C) Troisième trimestre

• 1) Menace d’accouchement prématuré

– Repos au lit +++

– Cerclage à chaud à proscrire!

– Tocolyse (inhibiteurs calciques ou β 2 mimétiques)

• 2) Détresse respiratoire du nouveau-né

– Corticoïdes pour maturation pulmonaire

• 3) Retard de Croissance Intra-Utérin

– Repos au lit

VIII) Accouchement

• A) Problèmes à craindre

• 1) Présentations céphaliques

Collision des 2 têtes

• 2) Présentation du siège

Accrochage menton-menton

• 3) Présentation transverse

Accouchement par voie basse impossible

• 4) Procidence du cordon

Elle est deux fois plus fréquente

Risque fonction de la présentation

• 5) Dystocies dynamiques

Hauteur utérine excessive

• Hyposcinésie utérine

• 6) Rétention du deuxième jumeau

• B) Conduite de l’accouchement

• 1) Monitorage obstétrical

Toco-cardiographe pour jumeaux

• 2) Césarienne prophylactique

Premier jumeau en siège +/-

Premier jumeau en transverse

Autres : indications classiques

• 3) Accouchement du premier jumeau

Surveillance du RCF

Perfusion du syntocinon déconseillée

• 4) Accouchement du deuxième jumeau

Intervalle libre de 15’ à respecter

Vérification de la présentation

Surveillance maternelle

Surveillance fœtale

• 5) Délivrance

• Risque d’hémorragie de la délivrance

HU excessive (inertie utérine)

Délivrance dirigée : perfusion d’ocytociques dés

l’expulsion de l’épaule antérieure

Perfusion d’ocytociques

Surveillance

• État général

• État hémodynamique

• Le saignement

• Globe de sécurité

• 6) Dystocie gémellaire

• Collision des deux têtes

Césarienne

• Accrochage menton/menton

Embryotomie !

• Rétention du deuxième jumeau

Version par manœuvres internes et GES

• Siamïos

Césarienne

IX Conclusion

• Fréquence augmentée par la PMA

• Diagnostic facile échographie

• Pronostic amélioré par

– La surveillance de la grossesse

– La surveillance de l’accouchement

– La prise en charge néonatale