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Grossesse Extra-UtérineT. LINET, J. NIZARD
ESF
Définition
Nidation en dehors de la cavité utérine d’un œuf
LA PATHOLOGIE A RECHERCHER EN PERMANENCE Évolution potentiellement grave
Pronostic fonctionnel médiocre
1 : Jonction utéro-isthmique 2 : Isthme tubaire3 : Ampoule 4 : Infundibulum
La vascularisation
1 : Artère tubaire médiale
2 :Artère tubaire latérale
3 : Artère utérine
4 : Artère ovarique
5 : Arcade infra-tubaire
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Physiologie
Migration de l’œuf dans la trompe
J4 : Arrivée dans la cavité utérine
J6 : Nidation
J10 : villosités trophoblastiques érodent les vaisseaux => hCG
Le transit tubaire
Activité musculaire de la trompe
Flux de liquide tubaire
Activité satisfaisante des cellules ciliées de la trompe
Histoire (1)
Il s’implante au 6e jour ou il se trouve
Différenciation du trophoblaste => hCG
Maintien du corps jaune
Formation des caduques utérines (decidualisation)
± Embryon différencié
Histoire d’un œuf ectopique
Vascularisation secondairement insuffisante Limitation du développement (ß hCG)
Décollement de la caduque (métrorragie, caillots…)
± Lyse embryonnaire (hématosalpinx, avortement tubo-abdominal, hématocèle ± hémopéritoine)
± Rupture de la trompe
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Ou est la grossesse ?
Ampullaire (64 %)
Isthmique (25 %)
Infundibulaires (9 %)
Intramurales (2 %)
Autres : ovariennes (0,5 %), cervicales (0,4 %), abdominales (0,1 %), cicatrice césarienne....
Épidémiologie
Augmentation régulière (étiologies)
Première cause de mortalité maternelle au 1e trimestre de la grossesse (Anderson FW Obstet Gynecol 2004).
10 % des morts maternelles totales
2 % des grossesses (14 000 par an en France)
PATHOLOGIE FRÉQUENTE ET GRAVE
Facteurs de risqueANKUM WM AM J EPIDEMIOL 2003
Forts et OR
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Facteurs de risque forts
ATCD GEU [9,3-47]
Chirurgie tubaire [6,0-11,5]
Ligature tubaire [3,0-139]
Pathologie tubaire [3,5-25]
DES Syndrome [2,4-13]
CIU [1,1-45] Prévient la GIU, la GEU (10 fois moins que sans contraception),
mais si grossesse, GEU plus fréquente...
Ankum WM Am J Epidemiol 2003
Facteurs de risque modérés
Infertilité [1,1-28]
IST (infections sexuellement transmissibles) Chlamydia trachomatis, Gonocoque [2,8-3,7]
Maladie inflammatoire pelvienne autre [2,1-3]
Partenaires multiples [1,4-4,8]
Tabac : effet dose, motilité cellules ciliées [2,9-3,9]
Ankum WM Am J Epidemiol 2003
Facteurs de risque faibles
Douches vaginales [1,1-3,1]
Chirurgie pelvienne ou abdominale [0,93-3,8]
1ers rapports < 18 ans [1,1-2,5]
Ankum WM Am J Epidemiol 2003
Facteurs de risque (5)
Âge maternel
MULTIFACTORIEL le plus souvent
Ankum WM Am J Epidemiol 2003
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DiagnosticLE GRAND CAMÉLÉON DE LA GYNÉCOLOGIE
REPOSE SUR LE TRÉPIED CLINIQUE-BIOLOGIE-ÉCHOGRAPHIE
GEU non rompue typique : entretien
Retard de règles (/!\ règles anniversaire)
Douleur pelvienne latéralisée Scapulalgies fonction de l’importance
Faux besoin (Douglas)
Tendance lipothymique
Facteurs de risque
GEU non rompue typique : clinique
HÉMODYNAMIQUE
Palpation abdominale
Métrorragies noirâtres peu abondantes
Utérus plus petit que le terme attendu
Masse latéro-utérine douloureuse
Douglas sensible à douloureux (cri)
Mais
50 % des patientes sont asymptomatiques avant la rupture et n’ont pas de facteur de risque (Stoval TG, Ann Emerg Med 1990).
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HCG positif !
Dosage quantitatif sans intérêt en statique (Doubilet PM. J Ultrasound Med. 2011). Pas de valeur seuil fiable au-delà de laquelle une grossesse doit être vue en
intra-utérin.
HCG (1)
SA Min Max4 3 4265 19 7 3406 1 080 56 5007-8 7 650 229 0009-12 25 700 288 00013-16 13 300 254 00017-24 4 060 165 400
HCG positif !
Intéressant en dynamique : Multiplication physiologique x 1,4-2,1 /48 heures non respectée
Une 3e mesure (soit J0 J2 J4) améliorerait la prédiction de 9,3 % (NP4 - Zee J. Hum Reprod 2013).
HCG (2)
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HCG (3) Biologie (2)
± Bilan préopératoire (fonction clinique) Groupe, phénotype, RAI, Numération, TP, TCA
± Bilan préméthotrexate (fonction clinique) Transaminases, Numération, Ionogramme, Créatininémie
Échographie au moindre doute (1)
Voie sus-pubienne et surtout vaginale
± Signes directs
Masse latéro-utérine indépendante des ovaires
± Sac gestationnel
± Vésicule vitelline
± embryon
± Activité cardiaque
Échographie au moindre doute (2)
Signes indirects +++ VACUITÉ UTÉRINE (mais/!\ pseudo sac gestationnel)
Épanchement intrapéritonéal (Douglas)
Muqueuse épaissie déciduale
Hématosalpinx
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Aspect échographique
Aspect échographique
Aspect échographique Aspect échographique
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Autres tableaux cliniques
GEU fissurée Tableau clinique complet marqué
Légers troubles hémodynamiques
Rupture cataclysmique de la GEU Choc hémorragique
Mesure de réanimation (remplissage, transfusion, chir en urgence extrême) adaptée
Les formes trompeuses
Pseudoabortives (/!\ ß hCG) Particulièrement sur les cervicales : 75 % d’erreur diagnostique (Shavell VI, 2011).
Pseudosalpingitiques (T°, leuco…)
Pseudoappendiculaires
Diagnostic différentiel
Fausse couche spontanée Tôt
Expulsée
Kyste du corps jaune hémorragique et grossesse évolutive
Grossesse évolutive tôt
Évolution
Celles que l’on ne voit pas… 48 % d’évolution favorable spontanée chez des patientes hospitalisées (Lund J
J Obstet Gynaecol Br Emp 1955).
Si spontanée =>/!\ fissuration ou rupture cataclysmique.
Ne se conçoit que si traité ou surveillé
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Pronostic
Récidive Même si salpingectomie (malfonctionnement tubaire)
1/3 de récidive
Infertilité 30 % dans l’année suivant la GEU
Recours à la FIV…
Principe du traitement
Traitement médical : Méthotrexate
Parentéral +++ : 50 mg/m2 [1].
Bilan pré (conservateur => SURVEILLANCE des ß HCG)
Sur indication (< 5000 UI, douleurs peu importantes, pas d’embryon, pas d’activité cardiaque, taille < 3,5 cm)
Surveillance HCG à J7 (renouvellement si chute < 15 %) puis hebdomadaire
Ne change pas la réserve ovarienne [2].
1. Lipscomb GH. 2012 – 2. Uyar I. Fertil Steril 2013
Traitement chirurgical
CHIRURGICAL avant tout Salpingectomie/Salpingotomie (conservateur => SURVEILLANCE : 4-15 %
persistant) [1]
Coelioscopique/Laparotomie (Pfanenstiel, laparotomie)
Pas de supériorité de la technique conservatrice à ce jour [2].
1. Farquhar CM. Lancet 2005 – 2. Hajenius PJ. Cochrane Database Syst Rev 2007
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Principes coelioscopie
Trocart optique de 10 mm ombilical
Trendelenburg refoule les anses digestives
Trocarts de 5 mm pour la mise en place des instruments
Exemple
T. Linet
Aspect « normal »T. Linet
Utérus
Trompe
Avec GEU (1)T. Linet
Utérus
GEU
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T. Linet
Avec GEU (2)
Trompe
Utérus
Ovaire Caillot
GEU
T. Linet
GEU encore
Salpingotomie 1
Salpingotomie 2
Citation
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Salpingotomie 3 Salpingectomie
Après salpingectomie
T. Linet
Pas de différence entre les méthodes…
Fernandez H. Hum Reprod. 2013
Méthotrexate Conserv. Conserv. Radicale
Récurence GEU 12 % 9 % 8 % 12 %
Grossesse à 2 ans 71 % 67 % 70 % 64 %
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Stratégie possible
Médicalepossible
Méthotrexate
Surveillance HCG
± 2e cure
± Chirurgie
Chirurgie
Salpingectomie Salpingotomie
Surveillance HCG
± MTX / Chir
Médicaleimpossible
Salpingectomie Salpingotomie
Surveillance HCG
± MTX / Chir
Penser au RHÉSUS
Allo-immunisation materno-foetale : Risque faible
RAI et si négatifs dans les 3 jours qui suivent : Rhophylac 200 IV protège 9 semaines
Traçabilité produit dérivé du sang
Facteurs de risque de récidive
2,163,04
0,36
0,02
0,16
Infertilité Salpingotomie Mutliparité DIU Préservatif
1. NP3 - Zhang D. BJOG 2016.
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