Adaptation la vie extra-utrineDangers de la prmaturit

In uteroLenfant est dpendant de sa mre, via le placenta pour :

La rgulation thermiqueLa nutritionLexcrtionLes changes gazeux

A la naissancePassage de la vie aquatique la vie arienneLe nouveau-n doit assurer sa respiration, sa circulation, sa thermorgulation, son mtabolisme et excrtionMise en place du systme de dfense contre les infections

Adaptation respiratoire

Dveloppement pulmonaire pr et post-natalPhase embryonnaire : 3 8 SAPhase pseudo-glandulaire : 8 16 SAPhase canaliculaire 16 24 SAPhase sacculaire : de 24 SA au termePhase alvolaire : post-natale

Phase embryonnaireBourgeonnement endo-msodermique

Diverticule ventral du plancher de lintestin antrieur primitif

Bifurcation de 2 tubes dans un manchon de msenchyme dense

Dichotomie et bourgeonnement

Msoderme : rseau lche de cellules indiffrencies et quelques capillaires

Phase pseudo-glandulaireDichotomie : 15 25 gnrationsDbut de diffrenciation cellulaireCellules cilies 7 SACellules de Clara (2)Corps neuro-pithliaux (grains srotonine)

Phase canaliculaireAplatissement cellulaireMultiplication capillaire(3)Diffrenciation cellulairePI 8% des cellules (1)PII 20 Sa 16% des cellules, inclusions osmophiles(2)

Phase sacculaireMaturation fonctionnelle

Rseau capillaire

PI et PII trs diffrencis

Surfactant

1 2 3 4 5 6pneumocytes de type I espace sacculaire pneumocytes de type II membrane basale de voies respiratoires membrane basale des capillaires endothlium des capillaires

1 2 3 pneumocytes de type I pneumocytes de type II capillaires

Phase alvolaireRemodelageSeptaDans espace septal : dveloppement progressifDu rseau capillaireInterconnexion des cellules (endothliales et PI)FibroblastesPN, macrophages et plasmocytes

Au stade alvolaire, les alvoles se forment partir des extrmits terminales des sacs alvolaires et leur diamtre s'accrot progressivement. Au stade alvolaire aprs la naissance, ils se forment de plus en plus d'alvoles partir des extrmits terminales des sacs alvolaires. Avec le temps leur diamtre s'accrot et ils seront dlimits par de septa secondaires

Relation pithlio-msenchymateuse

Influence rciproque des cellules pithliales et msenchymateuses : changes par prolongement cytoplasmique

Msenchyme ncessaire la ramification des bronches (stimule les cellules endodermiques)

Des facteurs de croissance (EGF) et des mitognes spcifiques agissent sur les cellules pithliales et les fibroblastes

Le cartilage ne se diffrencie quen prsence dpithlium bronchique

Epithlium et hormonesLes corticostrodes 1Chez lanimalLinactivation de laxe adrno-corticotrope du ftus entrane un retard de maturation pulmonaireLinactivation du gne codant pour rcepteurs glucocorticodes induit un retardLadministration de gluco-cortocodes une femelle gestante restaure la maturation normaleSeuls les drivs fluors en 9 et DXM rsistent la 11 OH strode dsOHase placentaire

Epithlium et hormonesLes corticostrodes 2RleAcclration de la maturation architecturale et morphologiqueInduit lenzyme de construction des phospholipides dans PIIAugmente le taux de protine bcd (facteur de transcription)Prpare lpithlium ses fonctions de rsorption de liquide pulmonaire (aquaporines, sous-units canal sodium)Acclre la fabrication des anti-oxydants

Epithlium et hormones

Les catcholamines agissent surtout sur la libration du surfactant

Les andrognes inhibent la maturation pulmonaire, et favorisent la MMH

Les hormones thyrodiennes potentialisent laction des corticodes

Pas de rle direct de linsuline

Facteurs locaux et environnementaux

Ncessit dun espace intra-thoracique et utrin adapt (volume dexpansion)Anasarque ou hernie diaphragmatique : hypoplasieAgnsie rnale : oligo-amnios : hypoplasieMouvements respiratoires ftaux : section du nerf phrnique chez lanimal : hypoplasieRle des mdicaments, toxiques, hypoxieEquilibre des pressions-volumes dans les futurs espaces ariens Ligature de la trache : distension pulmonaire et hyperplasie

Le liquide alvolaire 1Formation la phase canaliculaire : transfert deau et dlectrolytes travers lpithlium des espaces ariens terminaux et de lendothlium capillaire

Composition diffrente du plasma et du LA (transport actif double sens pour Cl, passif pour Na)

Important pour le dvlpt du poumon

Ncessaire pour humidification post-natale et clairance muco-ciliaire

Formation permanente (>5ml/kg/h terme)

Le liquide alvolaire 2Circulation : limin par la trache, en partie dgluti par le ftus ou libr dans le LARlePendant 2me moiti de la vie ftale : ?Pression hydrostatique dans larbre arien : rle sur la taille des saccules et des alvoles, et amincissement des parois alvolaires la naissance, ouverture dun poumon rempli de liquide plus facile que si collab : facilitation de laration du poumon lors de la premire inspirationMais qq j avant naissance : production (25ml 18 ml/kg) : meilleure adaptation VEU

A la naissanceElimination du liquide pulmonaire : Passive : pression thoracique et vaporationRabsorption pithliale : selon la loi de Starling avec transport actif de Na et eau

Active : par pompes Na (blocage par amiloride ou ouabane)Switch entre scrtion de chlore et rabsorption du sodium

Facteurs diminuant la clairanceAbsence de diminution de scrtion antnatale (prmaturit, csarienne)

Production accrue de liquide ( pression capillaire, permabilit vasculaire)

Anomalies des PII Immaturit des pompes activit des canaux Na activit de la Na/K ATPase

Rle fondamental dans adaptation la vie extra- utrineSi dme lsionnel

Rtention de liquide alvolaire

Destruction ou dsorientation du surfactant

dtresse respiratoire

Le surfactantAssemblage multimolculaire synthtis par une cellule diffrencie de lpithlium respiratoire distal : le pneumocyte de type II

Constitu de phospholipides (90%) haut pouvoir tensio-actif (lcithine et phosphatidyl-glycrol)

Et de protines spcifiques SP-A, B, C, D (talement, orientation, anti-infectieux)

Turn-over et recyclage +++ chez NNT (90% contre 50% chez adulte)Synthse de novo trs lente (30 h chez prma)

Synthse du surfactantAprs 35 SA : synthse par lcithine-synthtase , enzyme stable et rsistante

Entre 22 et 35 SA, synthse assure par mthyl transfrase : + fragileInhibe par hypothermie, asphyxie, hypoperfusion pulmonaire, et dme pulmonaire

Rle du surfactant(1)Contribue la stabilit mcanique des voies ariennes priphriques, et empche laffaissement des alvoles au cours de lexpirationLors de laration pulmonaire la naissance, se cre une interface air-liquide avec dvlpt de forces de tension superficielles (TS) lorigine dune force P dirige vers lintrieur de la sphreloi de Laplace P=2TS/RP dautant plus grande que le rayon est petitTS variable en fonction de la qualit des constituants des surfacesEn grande partie compense par surfactant

Rle du surfactantDiminue la tension superficielle, maintient la CRF un niveau optimal et vite la prsence de liquide ddme dans les alvolesFait varier la TS % rayon alvolairePermet la coexistence dalvoles de taille diffrenteRduit la part du travail ventilatoire qui dpend des forces de surfaces en la compliance aux petits volumes pulmonaires pression douverture alvolaireAbaisse la pression sanguine prcapillaire

Contrles des mouvements respiratoiresPrsents durant la vie ftale

Intermittents, au cours du repos et du sommeilSignification? Rgulation?

Aprs la naissance, deviennent continus (origine de cette modification?) PO2 et compression du cordon peuvent dclencher une respiration continue in utero chez lanimalSubstance placentaire inhibitrice?

La circulation pulmonaire foetalePrsence de vaisseaux pulmonaires lumire troite et paroi paisse

Variations de pression et rsistance au cours de la vie ftale en relation avec du nombre des vaisseaux (plus que diamtre ou volume global du poumon)

Rsistances vasculaires trs hautes mi-grossesse, progressive vers le terme

Rgulation de la circulation pulmonaire foetaleLe systme nerveux autonome na aucun effetHypoxie et acidose aggravent la VC pulm ftale, surtout aux alentours du terme

La PGE1 les rsistances pulmonairesLes anti-PG exagrent la rponse lhypoxie

A la naissanceQualit et rapidit de laration pulmonaire conditionnent la perfection de ladaptation cardio-respiratoire

Ltablissement de la 1re respiration dpend de nombreux stimuli sensoriels et biochimiques

Modifications trs rapides du systme arien, de la circulation pulmonaire et de la circulation systmique

Courbes pression-volume lors des deux premiers mouvements ventilatoires

Adaptation respiratoirelimination rapide du liquide des voies ariennes (constitution de la CRF et changes gazeux alvolo-capillaires) par rabsorption au niveau de lpithlium alvolaire (inhibition scrtion de Cl et stimulation rabsorption Na)Rle probablement ngligeable de la compression thoracique

Stimulation adrnergique : scrtion massive de surfactant par PII: stabilisation de la CRF

Circulation vasculaire pulmonaire1er cycle respiratoire arien : addition des effets concourant une VD Chute immdiate des rsistances vasculaires pulmonaires et du dbit sanguin pulmonaireChute des pressions systolique et diastolique dans artre pulmonaireStimulation : Mcanique : ventilation du poumonGazomtrique : O2 et alcaloseChimique : monoxyde dazote NOProstacycline PGI2

La quantit de sang qui traverse les poumons est beaucoup plus grandequand les alvoles sont pleins dair pression gale

Le NOFabriqu dans les cellules endothliales partir de la L-arginine grce la NO synthtase

GMPC membranaire et protine kinase VD

Inflation et O2 dclenchent la scrtion de NO

ProstacyclineFabrique partir de lacide arachidonique grce la cyclo-oxygnase

Prostacycline PGI2Elle augmente beaucoup en fin de gestation

La rgulation est la mme que pour le No

Elle protge de la vasoconstriction hypoxique

Chute des rsistances pulmonairesAGII :angiotensine IIEDRF : endothelial-relaxing factorPG : prostaglandineQP : dbit pulmonaire

Facteurs vaso-constricteurs pulmonairesMcaniques HypoxieChimiques : EndothlineMtabolites arachidoniques via lipo-oxygnase (thromboxane, leucotrines) qui inhibent la cyclo-oxygnase et la scrtion de NOPAF

VRI : volume de rserve inspiratoire ; VC : volume courant ; VRE : volume de rserve expiratoire ; VR : volume rsiduel. CV (capacit vitale) = VRI + VC + VRE CI (capacit inspiratoire) = VC + VRI CRF : capacit rsiduelle fonctionnelle CRF = VRE + VR

Adaptation circulatoire

La circulation ftaleFaibles pressions systmiques dues la prsence du placenta, branch directement sur les artres ombilicales (basse pression et haut dbit)Fortes pressions pulmonaires (vx lumire troite et parois paisses)2 shunts D-G par FO et canal artriel1 shunt veineux moins important sur le plan hmodynamique mais capital pour loxygnation du ftus : le canal veineux dArantius

Le sang veineux placentaire arrive par la veine ombilicale et passe dans la VCI via le canal dArantius

Circulation en parallle des coeurs droit et g, dbit gal

VCS OD VD AP

Canal artriel : rgul par facteurs VC et VDIn utero, quilibre en faveur VD car hypoxie physio, et rle ++ des PG (CI AINS)

VG reoit sang de la circulation pulmonaire (10%) et surtout du placenta

VCI FO OG VG

Le VG jecte ce sang vers laorte pour la partie sup du corps (territoire sus-ductal)

Circulation pulmonaire Trs limite in utero, car les rsistances vasculaires sont trs levesFacteurs mcaniques : compression par alvoles remplis de liquideFacteurs biologiques : leucotrines, TXA2, endothline1hypoxie

Rgulation de la circulation ftale si hypoxie ou acidoseChez ladulte : hypoxie dbit cardiaque pour transport O2

Chez ftus hypoxie bradycardie et dbit cardiaque(compens par une du retour placentaire par le canal dArantius aux dpens de la vascularisation hpatique)

A la naissancePremier phnomne :

dplissement pulmonaire

Arrive dair oxygn dans les voies ariennes

Baisse des pressions artrielles pulmonaires et des pressions dans les cavits cardiaques droites

Deuxime phnomne :

Clampage du cordon

AO et VO sobstruent

Hausse des rsistances artrielles systmiques

A la naissanceLes rsistances vasculaires baissent rapidementLe dbit sanguin pulmonaire est X 8 10Le retour sanguin veineux pulmonaire se fait dans loreillette gauche et le foramen ovale se fermeLa dcroissance des pressions se poursuit dans les 2 6 semaines suivantes, plus lentement et plus rgulirementLe shunt D-G travers le CA sinverse (mdiateurs, clampage cordon) ce qui augmente encore le dbit pulmonaireLa PaO2 passe de 20 50 en qq mnSecondairement, le CA se ferme

Caractristiques de la fonction circulatoire nonatalele dbit cardiaque est trs lev

la frquence cardiaque est trs leve : 120 160/mn (seul moyen pour le nouveau-n de rguler son dbit cardiaque)

Le volume djection systolique est max (inotropisme +++)

Les rsistances artrielles systmiques sont encore basses /adulte (PAM : 40)

Les rsistances artrielles pulmonaires restent leves/adulte

Thermorgulation Il existe une relation directe entre survie, croissance du nouveau-n et temprature ambiante

Thermorgulation : dpend de lquilibre dynamique : Chaleur produite + chaleur acquise = chaleur perdueCentre de commande hypothalamiqueThermorcepteurs cutans et centrauxModulation permanente par mise en jeu des effecteurs : thermogense, vasomotricit, vaporation et modification comportement

La temprature ftale est >0.5/temprature maternelleLe nouveau-n perd 0.25/mn 24 en labsence de prcautions (exposition au froid, peau mouille)Chez le prma, le froid augmente la consommation dO2 sans empcher la chute de la temprature centrale car rponse immature

La thermogensePossible au prix dune dpense nergtique maxEssentiellement chimique (graisse brune)Apparat vers 26 SALipolyse stimule par les catcholamines, ce qui va entraner une production de chaleur au niveau de la chane respiratoire mitochondrialePas de thermogense musculaire (frisson) chez le NN

La thermolyse

Exposition au froidNNT : consommation O2 et thermogense

NN

Incubateurs : en pratiqueIncubateurs ouverts : Pertes par convection (limites par vtements, couverture plastique)Incubateurs ferms : pertes par radiation (limites par double paroi ou tunnel en plexiglas)Perte par vaporation si humidit

RecommandationsSchage et couverture du nouveau-n avec linge chaudIncubateur prchauff et humidifiPrma : bonnet, chaussons, transport dans sac plastiqueApports hydriques pour compenser pertes vaporatives

Colonisation bactrienne du nouveau-nFait partie des importantes transformations biologiques survenant la naissance

Colonisation du tube digestif1Germes trs nombreuxAnarobies facultatifs Entrobactries : Coli, Klebsielle, EntrobacterStreptocoques : DStaphylocoques : S.epidermidis, S.aureusAnarobies stricts : Bactrodes fragilis (133 espces)Flore lactique : lactobacilles et bifidobactries

Colonisation du tube digestif2Voie descendante (pH gastrique neutre le premier jour)ascendante : le mconium est un bon milieu de cultureDveloppement et transformationPrdominance de bifidobactries aprs une semaine puis stabilitAutres germes : Entrobactries, lactobacilles, streptocoques, et bactrodesVariable en fonction du milieu de vie des premiers joursLATBthrapie, mme parentrale, modifie la flore

Colonisation cutaneFlore rsidente, non pathogneFlore transitoire, potentiellement pathogne : S.aureus, Entrobactries (Pseudomonas, Acinetobacter), CandidaColonisation dans les deux premiers jours Origine : flore vaginale de la mre (rsidente), et environnement (transitoire)

Colonisation pharyngeFlore normale (streptocoque& hmolytique) sinstalle entre le 3me et le 5me jourRisque de surinfection si S.aureus ou S.epiEntrobactriesHemophilus Surtout si BB intubTransmission difficile viter (viction du personnel infect)

Rgles dhygineEviter la transmission manuporte(lavage des mains)Manipulation du BB par un nombre rduit de personnesAllaitement maternel recommandSchage de la peau : vite la macration propice la colonisation par staphylocoque