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SURCONSOMMATION D’ANTIBIOTIQUES : LES MG DE NOUVEAU CLOUÉS AU PILORI

LE MG À ZÉRO EURO, OU L’ART DE NE PAS VOIR LA FORÊT DERRIÈRE L’ARBRE

LA CONFIANCE DU PATIENT, SOLUBLE DANS L’INTÉRESSEMENT DU MÉDECIN…

QUALITÉ DE LA PRATIQUE DES SOINS DE SANTÉ : NOUVELLE LOI, NOUVEAUX DANGERS ?

DE QUOI EFFRAYER LA CHRONIQUE

• Les MG, quels fonctionnaires …, foi de spécialiste !

• Pharmaciens qui délivrent d’initiative : à chacun son métier, vraiment ?

Newsletter d’humeur – N°17 – Avril 2019Editeur responsable : Dr Lawrence Cuvelier

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Antibiotiques GÉNÉRALISTE, ENCORE COUPABLE ?

La publication récente de recommandations en matière de prescription d’antibiotiques par le KCE a suscité bien des polémiques. Le sujet pose une vraie question. Le fait que, malheureusement, émerge l’idée de sanctions ou de récom-penses pour la “bonne prescription”, ou plus exactement la “non-prescription”, soulève des questionnements sur notre gouvernance en matière de santé publique.

Le GBO ne nie évidemment pas que la prescription d’antibiotiques consti-tue un réel problème, mais il s’agit es-sentiellement d’un problème de santé publique. Contrairement à un confrère spécialiste, il est peu probable qu’un généraliste soit directement aux prises avec les effets d’une bactérie multiré-sistante plus de deux ou trois fois sur une carrière.

Bien sûr, on peut objecter que beau-coup d’infections, même bactériennes, peuvent se résoudre sans antibiotiques. Mais chaque médecin a bien l’une ou l’autre histoire de chasse à rapporter, où leur emploi s’est avéré nécessaire. L’index thérapeutique, c’est-à-dire la dangerosité du produit, est très bon, donc il y a peu de danger immédiat. Certes, beaucoup de généralistes sont de plus en plus sensibles aux enjeux de santé publique. Il n’empêche que, happés par le flux de travail journalier, il leur arrive de songer d’abord à leur patient avant de penser à la collectivi-té. Au jour le jour, il reste plus courant de raisonner en fonction de la proximi-té psychologique qu’en fonction d’un plus lointain bien sociétal.

La sécurité sociale s’alarme des consé-quences et du coût énorme qu’en-gendre la sur-prescription d’antibio-tiques (mortalité, morbidité et frais médicaux). La solution de facilité qui se fait jour est la “responsabilisation” des médecins face à leurs attitudes, et

éventuellement la mise en œuvre de sanctions financières - ou, avec l’ap-proche inverse, de récompenses.

Des pommes, des poires…Le GBO n’accepte pas ce point de vue.

Nous réclamons que cette prescription trop généreuse soit mise en perspec-tive. La Belgique est toujours com-parée aux pays du Nord par exemple, qui, « eux, ont une bonne pratique ». Ce qu’on oublie de signaler en établis-sant le parallèle, c’est que l’organisa-tion des soins dans ces pays européens est clairement différente de la nôtre, beaucoup mieux structurée, avec un échelonnement, des collaborations in-telligentes entre première et deuxième lignes, une atmosphère synergique et un cadre culturel qui n’est pas dévalo-risant pour les généralistes.

… et des oublisPar ailleurs, nous voulons souligner que, dans ce dossier, on est toujours prompt à tirer sur la médecine géné-rale. Le recours massif aux antibio-tiques dans l’industrie agroalimentaire ou leur prescription par d’autres pra-ticiens que les seuls généralistes sont plus rarement ou moins explicitement pointés dans la chaine des responsabi-lités…

Lire également, dans ce Grain à moudre, « L’art d’être inefficace » et « La confiance comme moteur »


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L’ART D’ÊTRE INEFFICACE

En cette période électorale, nous sommes abreuvés de “il n’y a qu’à”. Le dernier mantra à la mode est la gratuité de la mé-decine générale. Certains brandissent le coût zéro chez le MG comme l’arme absolue d’une bonne politique de santé. Et on ne touche pas à la forêt derrière l’arbre, alors ?

Difficile de croire que la gratuité chez le MG va changer la face du monde si, parallèlement, on ne travaille pas sur les autres facteurs qui constituent des obstacles à une bonne prise en charge globale des problèmes de santé.

Un exemple simple ? Le suivi des diabétiques, qui requiert des fonds de l’œil réguliers. Aussi bien les généra-

listes que les diabétologues, cardiolo-gues et néphrologues, ont toutes les peines du monde à envoyer un patient chez l’ophtalmologue. Ils se heurtent à des délais de consultation absolument invraisemblables mais aussi, souvent, à des tarifs gratinés.

Nos confrères se réservent davan-tage aux pathologies oculaires qu’aux

problématiques dans lesquelles ils ne sont pas les intervenants principaux ? Soit. On peut le regretter mais c’est, en même temps, parfaitement com-préhensible. Par contre, favoriser les mesures de dioptrie et l’essor de la télémédecine sans que cela ne porte préjudice aux spécialistes des yeux est parfaitement réalisable. Tout le monde y gagnerait.

Par ailleurs, dans d’autres domaines, on a vu que le coût zéro ne semble pas un levier déterminant. On peut ci-ter l’exemple des contraceptifs deve-nus gratuits ou des frais dentaires pris en charge pour les (plus) jeunes - le tout sans impact radical sur les (mau-vaises) habitudes, apparemment. Dans l’autre sens, la réduction du rembour-sement des antibiotiques appliquée en mai 2017 par Maggie De Block n’a semble-t-il pas freiné leur consomma-tion. Bref, le bilan est mauvais.

Le fait d’exercer en milieu paupérisé - et pour certains d’entre nous au forfait, c’est-à-dire sans intervention finan-cière du patient - nous apprend à quel point, dans la prise en charge des plus défavorisés, il faut prendre en compte énormément de facteurs. Il faut notam-ment gérer l’angoisse engendrée par la précarité. Les patients qui vivent des situations difficiles ont beaucoup de mal à contrôler les paramètres de leur

existence (problèmes de logement, d’alimentation, état de santé, démê-lés juridiques…). Ils se portent moins bien. Leur bagage culturel est trop léger pour qu’on les transforme, selon l’expression consacrée, en acteurs de leur santé. Ils auront donc plus facile-ment recours à des services d’urgence, des examens radiologiques ou des an-tibiotiques (par exemple).

Il serait dommage de se concentrer ex-clusivement, en tant que frein à l’ac-cès aux soins de santé, sur le prix de la consultation de médecine générale. Notez que braquer les projecteurs sur UNE pièce du puzzle, c’est une façon commode de laisser les autres dans l’ombre - en l’occurrence se dédoua-ner des multiples déterminants de la santé sur lesquels il conviendrait aussi de peser (niveau d’éducation, pratique d’activité physique, lutte contre l’iso-lement social…). Ils sont évidemment plus difficiles à faire rentrer dans un slogan électoral…

Lire également, dans ce Grain à moudre, « Généraliste, encore coupable ? »


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LA CONFIANCE COMME MOTEUR

Donner aux professionnels une information neutre sur le mé-dicament les soustrait à l’emprise des campagnes du pharma. Rassurant, finalement, pour le patient. Par contre, des sanc-tions et incitants financiers à la prescription pourraient enta-mer sa confiance.

Cela fait pas mal d’années que les autorités prennent des initiatives pour réduire l’influence des firmes pharmaceutiques sur la communauté médicale. Pour que les avantages que les labos peuvent distribuer soient fortement limités. Il fallait que le corps médical ne prescrive plus sous influence, et c’est un objectif que nous avons toujours soutenu.

Farmaka, organisme indépendant diffusant une information neutre, faisait partie de l’arsenal déployé par les précédents gouvernements dans cette « entreprise de désintoxica-tion ». Au GBO, nous déplorons le démantèlement pratiquement total de ce dispositif, par suppression de financement décidée par le cabinet De Block.

Il se raconte aussi que des accords se-crets ont été noués entre la ministre de la Santé et des labos pharmaceu-tiques, en interférence avec les filières où se discute officiellement le prix des médicaments comme la CRM, la Commission de remboursement des médicaments de l’INAMI. Et que le secteur a bénéficié de tolérance dans ses dérapages budgétaires pendant que des économies substantielles étaient édictées dans le domaine des soins. On parle d’un demi-milliard de dépasse-ment qui se prépare encore.

Pour en revenir au dossier de la surconsommation d’antibiotiques, comment croire que des mesures à ca-ractère financier qui viendraient soit sanctionner soit inciter un comporte-ment prescripteur ne seraient pas de nature à rompre le lien de confiance qui unit le médecin aux patients ?

Peut-être ce genre de gratifications ou de pénalisations ont-elles montré une cer-taine efficacité ailleurs. Mais si les soins de santé belges reçoivent d’excellentes notes, c’est notamment pour la qualité des relations humaines des soignants. S’il y a de l’argent à la clef dans le fait de prescrire ou de refuser de prescrire, le patient va forcément se demander si le médecin en face de lui songe à sa santé ou à celle de son propre portefeuille…

C’est indéniable, notre système de san-té a des défauts, notamment sa mau-vaise structuration. Mais autant éviter de saper ce qui contribue à sa qualité. A ce propos, les études montrent que les systèmes de concertation sont très effi-cients. Difficile à entendre, sans doute, pour notre ministre de la Santé...

Lire également, dans ce Grain à moudre, « Généraliste, encore coupable ? »


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Info neutre en ligne Après la suppression du financement des visiteurs médicaux indépendants, une partie des activités et des collaborateurs de l’ex-asbl Farmaka ont trouvé un nou-veau port d’attache : le CBIP. Avec ces renforts, celui-ci a concrétisé fin mars son « Auditorium », une plate-forme où il diffuse des modules d’e-learning, toujours imprégnés de ce souci de fournir des informations neutres et fiables sur les médi-caments.

A découvrir sur le site du CBIP

http://www.cbip.be/fr/auditorium


Il est difficile de livrer une analyse complète du projet adopté fin mars. Il contient une série de dispositions relativement évidentes, qu’il serait ridicule de critiquer. Bien entendu, le GBO ne peut que soutenir ce qui vise à améliorer la qualité des soins de santé. Mais l’impression qui l’em-porte, quand on parcourt le texte, c’est que la plupart des articles sont bien trop vagues pour qu’on puisse émettre un jugement sur leur portée concrète. Comme beaucoup de lois, la loi qualité n’aura de sens et de corps que par ses arrêtés d’exécution - soit les dispositions qui seront prises pour la rendre applicable en pratique. Et c’est là, bien évidemment, que ré-sident les dangers. Voici quelques morceaux choisis, et nos questionnements en prime.

• La continuité des soins reste une obligation légale (article 17). Com-ment l’assurer dans des zones de pé-nurie déclarée en généralistes ou en spécialistes ?

• La demande d’un avis ou d’un exa-men complémentaire ne peut être dé-léguée (article 28.4) Le stagiaire et l’assistant sont-ils exonérés de cette restriction ?

• L’information professionnelle (des-tinée à se faire connaitre et à faire connaitre la nature de sa pratique) ne peut pas inciter à pratiquer des exa-mens ou des traitements superflus et ne peut avoir pour objectif de rabat-tre des patients (article 31.2). Nous serions heureux que cette disposition soit appliquée tant par des institutions universitaires que par des charlatans.

Qualité de la pratique des soins de santé NOUVELLE LOI, NOUVEAUX DANGERS ?

Notre gouvernement en affaires courantes fait passer des projets de loi dans une indifférence pratiquement générale. Il en va ainsi de la loi qualité de la pratique des soins de santé. La « loi qualité », comme abrègent les intimes. Ce sont ses arrêtés d’exécution qui lui donneront tout son potentiel. Potentiel de progrès ou de nuisance ?

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• Le nom du médecin traitant doit figurer dans tous les dossiers médicaux (article 33.2). Heureux de l’apprendre…

• La détermination de la composition et du fonctionnement des structures qui organisent ou conduisent de ma-nière ad hoc le contrôle de la qualité de la pratique des professionnels se fera par arrêté royal (article 41.1). On peut tout imaginer... Le meilleur, et le pire !

• Le public a accès aux données re-prises dans le registre des pratiques (les nom, type de soins de santé dis-pensés, lieu d’exercice…). A priori, c’est utile. Il existe des consœurs et confrères qui se cachent, en somme, en se rendant inaccessibles pour la continuité des soins.

• On va a gardé le meilleur pour la fin: “tout médecin généraliste a l’obliga-tion de participer à la permanence médicale dans la zone où il exerce sa profession. Pour répondre à cette obligation, le médecin généraliste participe à la permanence médicale organisée par une coopération fonc-tionnelle de médecins généralistes agréée qui fixe des modalités en ma-

tière de permanence médicale dans la zone concernée.” (article 21)

- Première remarque : malgré les protestations du GBO auprès des autorités, déjà portées par son ex-présidente Anne Gillet, seuls les généralistes font l’objet d’un paragraphe spécifique où figure une obligation explicite de parti-cipation (1). Ceci rend la loi pro-fondément discriminatoire. Le point a été soulevé lors d’une réu-nion avec le chef de cabinet de la ministre de la Santé. Mais celui-ci a rétorqué que « ce n’était pas la question » (du jour). Le reste des participants - dont les membres des autres syndicats médicaux - n’ont pas réagi à cette anomalie.

Pourquoi, par exemple, les pé-diatres ne doivent-ils pas partici-per à un rôle de garde alors qu’ils ont aux termes de la loi le devoir de participer à la permanence des soins (puisqu’elle existe dans leur profession) ? Cette tâche n’est-elle dévolue qu’aux courageux pé-diatres hospitaliers ?

- Secundo, alors que les cercles or-ganisent de manière remarquable

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la garde médicale au point que 90% de la Région wallonne et 100% de la Région bruxelloise sont couverts en postes, et même si la compétence sur les cercles a été transférée aux Régions lors de la 6ème réforme de l’Etat, le gouvernement s’ingénie à ne mentionner nulle part les cercles en tant qu’organisateurs de la garde. Il s’agit pourtant d’une mission dont ils ont été officielle-ment investis, en 2002, par la loi qui les institue.

Au GBO, nous avons du mal à croire que l’apparition de l’ex-pression « coopération fonction-nelle » (functioneel samenwer-kingsverband dans la langue de travail du cabinet) et « l’oubli » du mot cercle tiennent du pur ha-sard. Sans doute le climat détes-table de mépris institué pèse-t-il sur notre jugement, mais nous pensons que le prochain gou-vernement pourrait trouver les armes pour mettre les généralistes hors-jeu dans l’organisation de la garde. Les éjecter et les remplacer par des fonctionnaires, des cou-poles administratives, ou donner davantage la main aux institutions

hospitalières. Avec le risque de voir la politique menée dominée par d’autres préoccupations que les leurs et qu’ils perdent en auto-nomie d’organisation.

- Enfin les rares gardes organisées par les médecins généralistes en dehors de toute structure agréée n’auront sans doute plus de valeur légale. Une forme d’exclusion, donc, des médecins qui se disent non concernés par les postes de garde.

Au GBO, nous aimerions être plus optimistes dans la lecture à donner de ce texte. L’expérience nous a montré, malheureusement, que le dialogue avec les syndicats et les cercles est de plus en plus optionnel dans le chef du cabinet De Block et ses décisions, uni-latérales.

(1) Juste avant ce passage, la loi dit néanmoins que « le médecin, l’infirmier, le dentiste, la sage-femme, le pharmacien, le kinésithérapeute, le psychologue clinique et l’orthopédagogue clinique doivent, lors-qu’une permanence est organisée pour leur profes-sion, y participer ».

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Ces MG, quels fonctionnaires…

Sans voix. AADM dit être resté sans voix devant le mémorandum du GBS. Le syndicat flamand accuse les unions de spécialistes de déconsidérer les compétences du MG et d’opter ouvertement pour un climat concurrentiel. Il tire à boulets rouges sur leur texte.

Au GBO aussi, on trouve que le GBS aurait pu éviter de consacrer à la médecine générale des paragraphes qui allaient être ressentis comme dénigrants. Ainsi le mémorandum évoque-t-il une sédentarisation du métier, en pratiques de groupe fonctionnant sur rendez-vous et en nine-to-five, n’assumant quasi plus de visites (sauf aux plus âgés), renvoyant (souvent) les urgences médicales vers l’hôpital, et s’orientant vers les soins chroniques.

Le décor est planté, et pas flatteur. Ajoutons que le GBS enchaîne sur la « nécessaire révision du concept de médecins de première ligne ». Et préconise le développement de la « médecine spécialisée de ville » pour la pédiatrie, la gynécologie et la psychiatrie. « Ceci diminuera les coûts des hôpitaux et facilitera les services de proximité pour les patients. De plus les mé-decins spécialistes de ville pourront mieux orienter les patients dans les réseaux de soins. »

Pour AADM, cette vision est diamétralement opposée à ce que lui défend. Il prône l’éche-lonnement, la complémentarité et le respect mutuel pendant que, dit-il, le GBS se fend d’une ode à la gloire des spécialistes, la liberté, l’individualisme. AADM s’irrite aussi des remises en cause explicites des capacités des MG, notamment à soigner les dépressions et burn-outs.

Du coup, il convie tous les stakeholders, comme on dit, des partis politiques aux facultés en passant par les organisations professionnelles à ne PAS s’inspirer du mémorandum du GBS s’ils veulent tendre vers un système où l’expertise de chaque acteur trouverait réellement à s’exprimer au bénéfice des patients.


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A chacun son métier, vraiment ?

Ça grogne par-delà la frontière. Les MG français digèrent mal la future habilitation des pharmaciens d’officine à délivrer d’autorité certains mé-dicaments sous prescription, pour soulager des pathologies courantes du quotidien. Une mesure visant à compenser le temps médical congru.

Le diagnostic est toujours une démarche intellectuelle complexe, même pour ce que l’on appelle “petites maladies”. Lesquelles ne sont petites qu’une fois le diagnostic établi, pas avant ! En médecine, le diagnostic, c’est notre travail quotidien. Un quo-tidien qui repose- sur une écoute attentive,(pas dans le brouhaha des gens qui attendent leur tour à la pharmacie…),

- des questions précises et parfois indiscrètes,(c’est pour cela que la médecine s’exerce dans le colloque singulier et pas près d’un comptoir…),

- un examen clinique détaillé,(souvent cela nécessite un déshabillage, pas au milieu de l’officine…),

- puis une synthèse basée sur les caractéristiques propres à la personne,(pas une application mécanique de protocole…),

- des conclusions claires et compréhensibles,(imaginez le brouhaha d’une pharmacie à l’heure de pointe),

- et s’il y a lieu une prescription correspondant au besoin de soins,(sans conflit d’intérêts de prescripteur-vendeur)…

Ce qui précède est extrait d’un texte de protestation du syndicat MG France, après le vote fin mars d’une loi santé qui prévoit d’autoriser des pharmaciens à délivrer d’eux-mêmes des médicaments soumis à prescription. Ils pourront le faire après une forma-tion continue spécifique, en suivant des protocoles préétablis et pour une liste fermée de maladies. Tout ceci sera arrêté ultérieurement par la Haute Autorité de Santé et les pharmaciens, avec sur certains points concertation avec les médecins.


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