gestion en urgence du risque hémorragique sous anticoagulants
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Gestion en urgence du risque hémorragique sous anticoagulants oraux : l’avis de l’urgentiste
Professeur Jacques LEVRAUT Pôle Urgence SAMU SMUR CHU de Nice
L’urgentiste et les anticoagulants oraux : quels sont-ils ? n Anti Vitamine K
– Warfarine (Coumadine®) – Acénocoumarol (Sintrom®) – Fluindione (Préviscan®)
n Anti thrombine – Dabigatran (Pradaxa®)
n Anti Xa – Raviroxaban (Xarelto®) – Apixaban (Eliquis®)
Un risque hémorragique équivalent ?
n Les études comparant les nouveaux anticoagulants aux AVK retrouvent un peu moins d’accidents hémorragiques
n Cependant – Comparaison seulement à warfarine – Plus d’hémorragies digestives graves
Évaluation du risque d’AVC
02468
101214161820
% AVC / an
0 1 2 3 4 5 6Score de CHADS2
Bonne évaluation du risque fort Moins sensible pour Le risque faible
Meilleure prévention : utiliser les anticoagulants à bon escient
Risque AVC
Risque hémorragie
Anticoagulants indiqués
Gestion du risque hémorragique sous ACO aux urgences
n Hémorragie avérée
n Haut risque hémorragique
n Intoxication aux ACO
Hémorragie avérée
n Reconnaître une hémorragie grave n Critères HAS 2008 :
– Localisation : intracrânienne, intraspinale, intra ou rétrooculaire, intraarticulaire, …
– Retentissement • Hémodynamique : signes de choc • Thérapeutique
– Besoin de transfusion – Besoin d’un geste hémostatique en milieu spécialisé
Hémorragie avérée et nouveaux ACO
GIHP 2013
Cas où votre laboratoire dose le dabigatran et/ou le rivaroxaban
Hémorragie avérée et nouveaux ACO
GIHP 2013
Cas où votre laboratoire ne réalise pas les dosages : solution dégradée
Situations à haut risque hémorragique
n Patient adressé aux urgences pour bilan de coagulation très perturbé – AVK : INR > 3 – Nouveaux ACO : INR ininterprétable
n Patient admis pour traumatisme et notamment traumatisme crânien
n Patient devant bénéficier d’une intervention chirurgicale urgente : anesthésiste
Risque hémorragique et nouveaux ACO
n Facteurs de risque – Age > 75 ans – Insuffisance rénale – Faible poids corporel – Comorbidités à risque hémorragique – Interactions médicamenteuses
• Verapamil, amiodarone, quinidine, kétoconazole, macrolides …
Agence Nationale Sécurité Médicament 2012
Traumatisme crânien et prise d’ACO
n Recommandations de l’HAS 2008 pour les AVK
n Nouveaux ACO: pas de recommandations mais attitude similaire logique
Chirurgie urgente et prise d’ACO
Discussion avec l’anesthésiste et le biologiste ++ Recommandations HAS pour les AVK
Chirurgie urgente et nouveaux ACO Cas où votre laboratoire dose le dabigatran et/ou le rivaroxaban
GIHP 2013
Chirurgie urgente et nouveaux ACO Cas où votre laboratoire dose le dabigatran et/ou le rivaroxaban
GIHP 2013
Chirurgie urgente et nouveaux ACO Cas où votre laboratoire ne dose pas le dabigatran et/ou le rivaroxaban
GIHP 2013
Chirurgie urgente et nouveaux ACO Cas où votre laboratoire ne dose pas le dabigatran et/ou le rivaroxaban
GIHP 2013
Au total en conclusion n Protocoles bien codifiés avec les AVK
– Recommandations HAS 2008 – Degré d’anticoagulation bien évalué par INR – Antidotes efficaces
n Pour les nouveaux ACO – Risque hémorragique sans doute plus faible – Degré d’anticoagulation plus difficile à juger – Nécessité de disposer de tests de coagulation
spécifiques pour la CAT – Pas d’antidote à ce jour (Ac monoclonaux ?)