UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

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ANNEE 2011 N°

THESE

POUR LE DIPLOME D'ETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline : Médecine Générale

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Présentée et soutenue publiquement le :

à : CRETEIL (PARIS XII)

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Par Laure PASQUIER

Née le 29/12/1979 à Vincennes

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FREINS A LA PRATIQUE D’UNE ACTIVITE PHYSIQUE REGULIERE CHEZ

LES PATIENTS A RISQUE CARDIOVASCULAIRE SUITE A UNE

PRESCRIPTION EN SOINS PRIMAIRES

(Etude pilote d’un questionnaire-patient).

DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA

M. le Dr Christian DUMAY BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

Signature du Cachet de la bibliothèque

Directeur de thèse universitaire

2

Remerciements :

Je remercie ma famille pour son soutien et ses encouragements.

Je remercie mon directeur de thèse, le Docteur Christian Dumay pour sa disponibilité et son

investissement dans l’élaboration de cette thèse.

Je remercie les Docteurs Michel Médioni et Jacques Cittée pour leurs précieux conseils.

Je remercie Melle Kristell Dessaux pour son aide statistique.

3

SOMMAIRE

I. INTRODUCTION ………………………………………………………………………...6

A. Définitions : ………………………………………………………………………………..6

1. L’activité physique …………………………………………………………………….6

2. Les types d’activités physiques ………………………………………………………..6

3. L’intensité de l’activité physique ………………………………………………….......7

B. Recommandations internationales du niveau d’activité physique régulière nécessaire pour

obtenir un bénéfice sur la santé : …………………………………………………………..7

1. Une activité de type aérobie (endurance) ……………………………………………...7

2. Une activité de renforcement musculaire (contre résistance) …………………………8

C. L’effet dose-réponse de l’activité physique régulière : ………………………………........8

1. Effet dose-réponse sur la mortalité cardio-vasculaire …………………………………8

2. Effet dose-réponse sur les maladies cardiovasculaires ………………………………..9

D. Intérêt de l’activité physique dans le cadre des maladies cardio-vasculaires : ………......10

1. Action de l’exercice physique sur l’hypertension artérielle ………………………….10

2. Action de l’exercice physique sur le diabète …………………………………………11

3. Action de l’exercice physique sur les dyslipidémies ....………………………….......11

4. Action de l’exercice physique sur la surcharge pondérale ……………………….......12

5. Action de l’exercice physique sur le tabac ……………………………………...........12

6. Action de l’exercice physique sur la dépression …………………………………......12

E. Situation de l’activité physique en France : ………………………………………...……13

1. Niveau d’activité physique des Français ……………………………………………..13

2. Promotion de l’activité physique en France ………………………………………….14

F. Discordance entre la prescription de l’activité physique par les médecins et la pratique des

patients …………………………………………………………………………………..15

G. Le projet de recherche Activité Physique en Soins Primaires (APSP) : …………………16

1. Objectif du projet .………………………………………………………………........17

2. Le comité de pilotage ………………………………………………………….……..17

4

3. Déroulement du projet .……………………………………………………….….......18

H. Le questionnaire-patient : ………………………………………………………………..18

1. Présentation du questionnaire-patient ………………………………………………..18

2. Définition des critères d’inclusion et de non inclusion dans l’étude ………………..21

II. METHODE …………………………………………………………………………........22

A. Formation des médecins participant à l’étude pilote .…………………………………...22

B. Mode de distribution du questionnaire patient …………………………………….…......23

C. Retour des questionnaires : ..…………………………………………………………......23

1. Analyse des données ………………………………………………………………...23

2. Modifications et validation du questionnaire ...………………………………………25

III. RESULTATS ...………………………………………………………………….….……25

A. Caractéristiques de la population incluse dans l’étude pilote : ..…………………………25

1. Répartition selon l’âge et le sexe ……………………………………………………..26

2. Répartition selon la catégorie socioprofessionnelle ………………………………….26

3. Mode de vie de la population incluse ………………………………………………...27

4. Tabagisme ……………………………………………………………………………27

5. Répartition des critères d’inclusion …………………………………………………..28

6. Contexte médical associé …………………………………………………………….28

7. Position des patients par rapport à la prescription d’une activité physique régulière...29

B. Résultats des questionnaires patients : ...…………………………………………………29

1. Activité physique des patients avant la consultation …………………………………29

2. Activité physique prévue après la consultation ………………………………………32

3. Raisons pour lesquelles il parait impossible aux patients interrogés d’avoir une activité

physique régulière ……………………………………………………………………32

4. Représentation associée à l’activité physique ………………………………………..33

5. Détermination du parcours motivationnel des patients ………………………………34

5

C. Modifications du questionnaire patient : ……………………………………………........37

1. En-tête du questionnaire …………………………………………………….….……37

2. Première partie du questionnaire : Avant la consultation ……………….…….……37

3. Deuxième partie du questionnaire : Après la consultation ………………….….…...39

4. Troisième partie du questionnaire : Difficultés rencontrées par le patient …..…......39

5. Quatrième partie du questionnaire : termes associés à l’activité physique ….….......40

6. Les enveloppes …………………………………………………………………........40

IV. DISCUSSION ……………………………………………………………………….......41

A. Analyse de l’étude pilote …………………………………………………………..……..41

B. Limites de l’étude : ..……………………………………………………………….…….46

1. Limites liées au manque de puissance de l’étude …………………………….…….46

2. Limites liées aux biais de l’étude ………………………………………….………..46

V. CONCLUSION …………………………………………………………………….........50

Bibliographie ………………………………………………………………………….……..51

Liste des tableaux et des figures ..……………………………………………………………54

ANNEXE 1 : Questionnaire patient de l’étude pilote ……………………….………………55

ANNEXE 2 : Cahier d’observation médecin .…………….….................................................58

ANNEXE 3 : Questionnaire patient validé pour l’étude finale ……….……………………..68

ANNEXE 4 : Questionnaire patient à renvoyer un mois après la consultation ….……..........72

ANNEXE 5 : Questionnaire patient à renvoyer trois mois après la consultation …………...74

ANNEXE 6 : Fiche de renseignement médecin ………………………..…………………….76

6

I. INTRODUCTION :

L’activité physique régulière, en plus d’améliorer le bien-être et la qualité de vie, permet de

diminuer la mortalité. En effet, l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) estimait en 2002

que l’inactivité physique était responsable de 1,9 millions de décès dans le monde chaque

année et qu’elle était à l’origine d’environ 10 à16% des cas de cancer du sein, du côlon et du

rectum et de diabète sucré, et d’environ 22% des cardiopathies ischémiques. (The world

health report 2002. p.73 [24]

).

Or, dans de nombreux pays industrialisés comme la France, l’évolution des modes de vie fait

qu’on observe une diminution de l’activité physique que ce soit dans le milieu professionnel

ou dans la vie courante. La lutte contre la sédentarité, en incitant les patients à pratiquer une

activité physique régulière dans le but de prévenir et/ou de traiter bon nombre de maladies

chroniques dont les maladies cardio-vasculaires, est donc un problème de santé publique et

entre dans le cadre de la prescription médicale.

A. Définitions :

1. L’activité physique :

L’activité physique est définie par l’OMS comme « tout mouvement corporel produit par les

muscles squelettiques, entrainant une dépense d’énergie supérieure à celle du repos ».Le sport

n’est donc qu’un « sous ensemble de l’activité physique, spécialisé et organisé ».

Il est important de différencier sport et activité physique car cela laisse une marge de

manœuvre beaucoup plus importante au médecin pour essayer d’encourager l’activité

physique régulière. En effet, celle-ci peut s’effectuer dans différents contextes tels que la vie

professionnelle, les travaux domestiques, les loisirs, les transports…

2. Les types d’activités physiques :

Deux types d’activités physiques jouent un rôle dans la prévention des maladies cardio-

vasculaires : les activités de type aérobie (qui représente un travail d’endurance permettant

d’améliorer l’aptitude physique et la tolérance à l’effort) et les activités de renforcement

7

musculaire (qui consiste en un travail contre résistance permettant d’augmenter la force

musculaire).

NB : les exercices de souplesse et d’équilibre n’interviennent pas dans la prévention des

maladies cardio-vasculaires mais sont recommandés chez les personnes âgées notamment afin

de prévenir le risque de chute.

Rapport INSERM p638-645 [28]

.

3. L’intensité de l’activité physique :

L’activité physique représente donc un coût énergétique. Elle peut donc être exprimée en

équivalent métabolique : le MET (Metabolic Equivalent Tasks) représentant le rapport coût

énergétique d’une activité donnée à la dépense énergétique de repos. Ainsi, une activité légère

représente moins de 3METs, une activité modérée entre 3 et 6 METs et une activité intense

plus de 6 METs.

En pratique, en médecine générale, il est difficile de calculer ce coût énergétique. Ainsi, des

critères physiologiques vont être utilisés pour représenter cette dépense énergétique : une

activité d’intensité modérée va alors correspondre à une activité qui essouffle un peu, tandis

qu’une activité d’intensité élevée correspond à une activité qui essouffle franchement et

accélère nettement la fréquence cardiaque.

Rapport INSERM p151 [28]

et Psychophysical bases of perceived exertion [4]

.

B. Recommandations internationales du niveau d’activité physique régulière nécessaire

pour obtenir un bénéfice sur la santé :

Les dernières recommandations de 2007, publiées par l’ACSM (American College of Sports

Medicine) et l’American Heart Association préconisent pour les adultes âgés de 18 à 65 ans :

1. Une activité de type aérobie (endurance) :

­ une activité d’intensité modérée de 30 minutes minimum 5 jours par semaine.

­ ou une activité d’intensité élevée de 20 minutes minimum 3 jours par semaine.

­ Il est possible de mixer les activités d’intensité modérée ou élevée afin d’obtenir le niveau

recommandé (ex : 30 minutes d’activité modérée 3 jours par semaine et 20 minutes

d’activité élevée 2 jours par semaines).

8

­ Il est également possible de fractionner l’activité dans la journée. En effet, il a été montré

que les effets d’une activité de 10 minutes 3 fois dans la journée équivalent à une activité

de 30 minutes. En revanche, le fractionnement des séances ne doit pas être

inférieur à 10 minutes pour pouvoir être comptabilisé.

A noter qu’en 2006 une revue de la littérature, reprenant à la fois les études épidémiologiques

et les travaux prospectifs, a montré que l’activité physique intense semble, tout de même, plus

efficace que l’activité modérée dans la prévention primaire des maladies cardio-vasculaires

(Swain et Franklin, 2006 [30]

).

2. Une activité de renforcement musculaire (contre résistance):

­ en faisant travailler 8 à 10 groupes musculaires (avec des séries de 10 à 15 répétitions

pour chaque groupe).

­ au moins 2 jours par semaine, non consécutifs.

Rapport INSERM p638-640,360 [28] et Physical Activity and Public Health: Updated

Recommendation for Adults From the American College of Sports Medicine and the American

Heart Association [14]

.

C. L’effet dose-réponse de l’activité physique régulière :

Il existe une relation dose - réponse entre le niveau d’activité physique et les bienfaits de

celle-ci pour la santé et la mortalité en général et plus particulièrement sur la morbi-mortalité

d’origine cardio-vasculaire (Kohl, 2001 [18]

).

1. Effet dose-réponse sur la mortalité cardio-vasculaire :

Différents auteurs ont pu mettre en évidence la relation inverse qui existe entre l’activité

physique et la mortalité cardiovasculaire. En effet, la mortalité diminue avec l’augmentation

du niveau d’activité.

9

Figure 1 : Réduction de la mortalité liée aux maladies cardiovasculaires en fonction du niveau

d’activité physique ou du niveau de condition physique (d’après Haskell, 1994).

2. Effet dose-réponse sur les maladies cardiovasculaires :

Il existe une relation inverse entre le niveau d’activité physique et le risque de maladie cardio-

vasculaire. Il semble, en effet, que plus le sujet est actif (dose) et plus sa santé en bénéficie

(réponse).

Figure 2 : courbe dose-réponse (d’après Bouchard)

Cette courbe dose-réponse montre également que les bénéfices attendus de l’activité physique

vont dépendre du niveau d’activité initial du sujet. En effet, une personne sédentaire va plus

bénéficier du fait d’avoir une activité au niveau recommandé qu’une personne qui a déjà une

activité mais à un niveau inférieur aux recommandations. Ceci met en évidence qu’une

activité même légère vaut mieux qu’une inactivité totale. Et s’il est vrai que le mieux est

10

d’avoir pratiqué une activité physique régulière tout au long de sa vie, il n’est jamais trop tard

pour commencer. De même, le fait de dépasser le niveau minimum recommandé permet

encore d’obtenir un bénéfice plus important pour la santé.

En revanche, on voit bien que les bienfaits de cette activité ne persistent pas si la personne

devient sédentaire : un passé de sportif, ne protège donc pas, à lui seul, d’une coronaropathie.

Rapport INSERM p360-361 [28]

et Physical Activity and Public Health : A Recommendation

from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports

Medicine [25]

.

D. Intérêt de l’activité physique dans le cadre des maladies cardio-vasculaires :

Le rapport de l’INSERM de mars 2008 Activité physique Contextes et effets sur la santé [28]

,

par les différentes études qu’il reprend montre bien l’intérêt majeur d’une activité physique

régulière dans le cadre des maladies cardio-vasculaires que ce soit en prévention primaire ou

secondaire. Les bienfaits de l’activité physique dans les maladies cardio-vasculaires sont

d’autant plus importants qu’elles sont la première cause de mortalité dans les pays

développés.

En effet, l’activité physique agit sur les différents facteurs de risque impliqués dans les

maladies cardio-vasculaires tels que l’hypertension artérielle, le diabète, les dyslipidémies, la

surcharge pondérale, le tabac ou encore la dépression.

1. Action de l’activité physique sur l’hypertension artérielle :

Une méta-analyse, incluant à la fois des sujets normotendus et hypertendus, a montré que la

pratique d’une activité physique modérée, à raison de 5 séances par semaine permettait de

réduire la pression artérielle systolique de 3,4mmHg et la pression diastolique de 2,4mmHg

(Fagard, 2001 [11]

; Fagard, 2006 [12]

). Chez les sujets hypertendus, cette diminution est

beaucoup plus marquée puisqu’elle est en moyenne de 11mmHg pour la pression artérielle

systolique et de 8mmHg pour la pression diastolique (Hagberg et al, 2000 [13]

).

A noter que cette diminution de pression, semble plus importante chez les femmes que chez

les hommes et plus importante chez les sujets d’âge moyen que chez les sujets jeunes ou âgés.

En effet, chez le sujet âgé, l’impact de l’activité physique sur la pression artérielle semble être

moins importante et ne concerner que la pression diastolique.

11

Une étude a également montré que si l’activité physique régulière est poursuivie assez

longtemps, c’est-à-dire au moins trois ans, l’amélioration de l’hypertension persiste aussi bien

au repos qu’à l’effort. L’amélioration obtenue étant comparable voire supérieure à celle

obtenue avec une monothérapie médicamenteuse (Ketelhut et al, 2004 [16]

). Chez certains

sujets modérément hypertendus, l’activité physique régulière peut donc permettre d’éviter la

mise sous traitement médicamenteux.

Rapport INSERM p353-354 [28]

et Exercise and Physical Activity in the Prevention and

Treatment of Atherosclerotic Cardiovascular Disease [33]

.

2. Action de l’activité physique sur le diabète :

L’activité physique est efficace dans la prévention du diabète non insulino-dépendant. En

effet, une étude réalisée dans une population de patients non diabétiques mais avec une

intolérance au glucose (glycémie inférieure à 1,25g/L à jeun et comprise entre 1,4 et 2 g/l

deux heures après les épreuves de charge en glucose) montre que l’activité physique réduit de

58% le risque de survenue d’un diabète alors que la diminution n’est que 31% avec la

metformine (Knowler et al, 2002 [17]

).

Chez les diabétiques de type 2, l’activité physique permet un meilleur équilibre glycémique et

entraine une diminution de 0,66% l’hémoglobine glyquée (Thomas et al, 2006 [32]

et Boule et

al, 2001 [5]

). Elle peut ainsi permettre d’alléger le traitement médicamenteux. L’activité

physique entraine aussi, chez eux, une diminution de l’incidence des maladies cardio-

vasculaires et de la mortalité (Tanasescu et al, 2003 [31]

).

Rapport INSERM p355-357 [28]

.

3. Action de l’activité physique sur les dyslipidémies :

Une méta-analyse a montré que l’activité physique permettait en moyenne, une diminution de

3,7% du taux de triglycérides sériques et de 5% du LDL-cholestérol (Leon et Sanchez, 2001

[20]). Le HDL-cholestérol, quant à lui, augmente en moyenne de 4,6% (cette augmentation

étant plus forte chez les sujets ayant déjà une hypertriglycéridémie). On constate, par

conséquent, que l’effet de l’activité physique sur les dyslipidémies est positif mais modéré.

Rapport INSERM p358 [28]

et Exercise and Physical Activity in the Prevention and Treatment

of Atherosclerotic Cardiovascular Disease [33]

.

12

4. Action de l’activité physique sur la surcharge pondérale :

En association avec un régime, l’activité physique régulière permet de contrôler la surcharge

pondérale et notamment de diminuer la graisse abdominale qui représente un facteur prédictif

d’hypertension et de diabète mais qui permet aussi d’évaluer le risque cardio-vasculaire. En

effet, une méta-analyse a montré que le surpoids et l’obésité augmentent le risque relatif

d’ischémie coronarienne indépendamment des autres facteurs de risque et que ce risque est

accru si le tour de taille est supérieur à 88 cm chez une femme et supérieur à 102 cm chez un

homme. Rapport INSERM p358 [28]

et Le surpoids, un facteur de risque indépendant

d’ischémie coronarienne[23]

.

5. Action de l’activité physique sur le tabac :

L’activité physique facilite l’arrêt du tabac à court et long terme notamment quand il est

associé à un programme de sevrage tabagique cognitivo-comportemental.

The efficacy of exercise as an aid for smoking cessation in women: a randomized controlled

trial [21]

et Rapport INSERM p358 [28]

.

6. Action de l’activité physique sur la dépression :

L’activité physique en augmentant la sensation de bien-être et en diminuant le stress et

l’anxiété permet de lutter contre la dépression qui a été reconnue comme facteur de risque

dans les maladies cardio-vasculaires (Barefoot et al 1996 [1]

; Pennix et al 2001 [26]

).

Rapport INSERM p358 [28]

.

L’activité physique agit donc bien sur les différents facteurs de risques cardio-vasculaires. De

plus, si aucun essai randomisé n’a été spécifiquement réalisé sur les effets de l’activité

physique sur les maladies cardio-vasculaires, de nombreuses études d’observation mettent

nettement en évidence une association positive entre la sédentarité et un risque accru de

coronaropathie. C’est pourquoi depuis 1997, l’American Heart Association a ajouté le style de

vie sédentaire, à part entière, comme facteur de risque cardiovasculaire. La sédentarité étant

un facteur de risque modifiable, on voit bien toute l’importance qu’il peut avoir dans le cadre

de la prévention primaire des maladies cardio-vasculaires.

L’impact d’une activité physique régulière sur la santé physique et mentale : comment

motiver le patient ? [19]

et La sédentarité, facteur de risque de coronaropathie [2]

.

13

E. Situation de l’activité physique en France :

En France, comme dans la plupart des pays industrialisés, les progrès techniques ont entraîné

une diminution progressive des dépenses physiques dans les activités professionnelles comme

dans celles de la vie courante. Et, bien que depuis une quarantaine d’année le sport ait pris une

place importante dans les loisirs des Français (ceci s’expliquant par la réduction du temps de

travail, l’augmentation du pouvoir d’achat…), une grande partie de la population a une

activité physique régulière insuffisante.

1. Niveau d’activité physique des Français :

En 2005, le baromètre santé [9]

fait le point sur l’activité physique en France. Cette enquête

analyse les pratiques des Français âgés de 15 à 74 ans en utilisant le questionnaire IPAQ

(International Physical Activity Questionnaire). Ce questionnaire mesure l’activité physique

dans sa globalité (c'est-à-dire au travail, dans les transports, à la maison et dans les loisirs) en

tenant compte de l’intensité de l’activité physique et non pas du type d’activité. L’enquête a

donc permis d’étudier, dans la population française, de façon multivariée (selon le sexe, la

catégorie socioprofessionnelle, l’existence de problème de santé, le mode de vie…) les

activités sportives, les activités sédentaires ou encore les activités physiques favorables à la

santé. Ce sont ces dernières, surtout, qui vont nous intéresser ici.

En effet, il semblerait que moins de la moitié (soit 45,7%) des personnes interrogées pratique

une activité physique favorable à la santé. Il s’agit majoritairement d’hommes (52,1%

d’hommes pour 39,5% de femmes). Cette étude met également en évidence que le fait de

vivre en agglomération, d’avoir un diplôme supérieur au bac, d’avoir un haut niveau de

revenu, de travailler à temps plein, d’avoir plus de 65 ans ou encore d’être atteint d’une

maladie chronique sont des facteurs défavorables à la pratique d’une activité régulière

suffisante pour la santé. En revanche, il n’a pas été mis en évidence d’association entre la

pratique d’une activité physique régulière et le fait d’avoir des enfants à charge, d’être en

surpoids ou obèse ou encore de consommer des substances psychoactives (alcool, tabac,

cannabis). En ce qui concerne l’activité physique chez les actifs occupés, il semble que la

catégorie des agriculteurs et des exploitants ait une forte probabilité de pratiquer une activité

physique favorable à la santé. A contrario, les autres catégories socioprofessionnelles,

comparées à la catégorie de référence que sont les ouvriers, ont une probabilité plus faible de

14

pratiquer une activité physique favorable à la santé. Baromètre santé 2005.Attitudes et

comportements de santé [9]

Bien que la France se situe dans la moyenne européenne (Eurobaromètre spécial 334 : p10-

12 [10]

), des efforts restent à faire afin d’augmenter la participation de la population française.

2. Promotion de l’activité physique en France :

Initialement, la politique française de promotion du sport a surtout été orientée vers son

accessibilité au plus grand nombre. Ce n’est que récemment que la composante « bienfait sur

la santé » de l’activité physique est prise en compte dans la promotion de celle-ci.

En effet, à la création du ministère des sports en 1936, celui-ci mène une politique reposant

sur le principe d’accessibilité du plus grand nombre aux activités physiques et sportives. Cette

politique d’accessibilité du sport pour tous, se concrétise notamment par :

­ la « loi Mazeaud » du 29 octobre 1975 « relative au développement de l’éducation

physique et du sport » et qui souligne que « l’entreprise apparait devoir être une des

structures privilégiées pour le développement du sport pour tous ».

­ la création en 1978, par le ministère de la jeunesse et des sports, d’un département « sport

pour tous ».

­ la « loi Avice » du 16 juillet1984 relative à l’organisation et à la promotion des activités

physiques et sportives.

­ Divers programmes « sport pour tous » soutenus par le ministère et impliquant différents

organismes tels que le CNOSF, les fédérations sportives ou encore les collectivités

territoriales…

C’est dans le rapport annuel du ministère de 1996 que la santé est, pour la première fois,

réellement mentionnée dans le cadre de l’activité physique. En effet, dans ce rapport, on

apprend que la « Mission de médecine du sport et de la lutte anti-dopage » « s’est engagée en

1995 dans une démarche visant à favoriser la pratique sportive dans un but de santé ». Par la

suite :

­ le rapport de 2000 du ministère de la jeunesse et des sports présente clairement dans le

paragraphe : « les actions sport santé » la problématique activité physique et santé. Ces

15

actions consistent entre autres à protéger la santé des sportifs, à lutter contre le dopage ou

encore à développer des actions de prévention.

­ En 2001 est mis en place le programme national nutrition santé (PNNS) qui, entre autres,

incite à la pratique d’une activité physique régulière.

­ Le rapport de 2003 aborde la promotion des « activités physiques et sportives en tant que

facteur positif de santé tout en maîtrisant les risques sanitaires liés à ces pratiques » et

celle du « sport pour tous par la promotion de pratiques familiales et par l’amélioration de

l’accessibilité des installations sportives ».

­ Le rapport de 2004 aborde, quant à lui, « la promotion de la santé par le sport » et « la

prévention des conduites à risque »

­ Suite à la demande du ministère, l’INSERM publie en 2008, son rapport « Activité

physique. Contextes et effets sur la santé » qui est une expertise collective s’appuyant sur

les dernières données scientifiques et qui met en évidence l’importance que peut avoir une

activité physique régulière sur la santé [28]

.

On voit donc bien l’évolution dans la promotion de l’activité physique qui, initialement, est

surtout une promotion de l’accessibilité à une activité physique plutôt sportive et qui, par la

suite, devient la promotion d’une activité physique dans un objectif de santé et qui n’est,

alors, pas forcément une activité sportive en elle-même. L’activité physique est devenue un

vrai enjeu de santé publique. L’incitation à une activité physique régulière est devenue une

des priorités du programme national nutrition santé (PNNS) et est reprise par la loi du 9 août

2004 relative à la politique de santé publique. Ainsi, le PNNS a pour objectif d’atteindre une

proportion de 75% d’hommes et de 60% de femmes faisant l’équivalant d’au moins une demi-

heure d’activité physique d’intensité modérée, au moins 5 fois par semaine. C’est d’ailleurs au

PNNS, que l’on doit la campagne d’information «manger-bouger » et les guides qui en

découlent : « la santé vient en bougeant », « j’aime manger, j’aime bouger »…

Rapport INSERM p17-32, 734[28]

F. Discordance entre la prescription de l’activité physique par les médecins et la pratique

des patients :

Bien que les effets bénéfiques sur la santé d’une activité physique régulière ont été clairement

démontrés notamment dans les maladies cardio-vasculaires, moins de la moitié de la

population française pratique une activité physique favorable à la santé.

16

Il semble difficile d’attribuer l’insuffisance d’activité physique des patients au manque de

prescription par les médecins. En effet, en 2007, un travail de thèse (réalisé par Pierre

BILLARD[3]

) portant sur la promotion de l’activité physique régulière par les médecins

généralistes du Val-de-Marne (et notamment la fréquence du conseil donné aux patients de

pratiquer une activité physique) a montré que « 68% des médecins conseillent l’activité

physique régulière quotidiennement et 95% conseillent l’activité physique régulière au moins

plusieurs fois par semaine au cours de leurs consultations ».

Il existe donc bien un décalage entre la prescription d’une activité physique régulière (dont

l’efficacité est scientifiquement prouvée) faite par le médecin et la pratique réelle de celle-ci

par le patient.

Si la fréquence du conseil relatif à la pratique d’une activité physique régulière a été évaluée,

il n’en est pas de même du contenu de celui-ci. De même, bien qu’il existe des études listant

les différents obstacles à la pratique d’une activité physique (Environmental and policy

determinants of physical activity in the United States[6]

, tableau S17 de l’enquête de l’INSEE :

“participation culturelle et sportive”[15]

, le baromètre santé 2005[9]

…) ou encore des essais

cliniques randomisés étrangers, (Effects of physical activity counseling in primary care[34]

et

Effectiveness of counselling patients on physical activity in general practice[8]

) qui ont permis

de mettre en évidence l’impact que peut avoir le médecin généraliste afin d’atteindre le niveau

d’activité physique recommandé, il n’existe pas de recommandation sur la prescription de

l’activité physique par les médecins généralistes.

De plus, il ne faut pas sous estimer la difficulté que représente la modification d’un

comportement à risque. En effet, une étude a montré que 50% des patients ayant débuté une

modification de leur hygiène de vie abandonnent au bout de six mois (Dishman, 1982[7]

). Ceci

montre bien la nécessité d’adapter, au mieux, la prescription au patient et notamment à son

mode vie afin de pouvoir espérer son suivi à long terme.

C’est suite à ces observations que le projet APSP a été mis en place.

G. Le projet de recherche Activité Physique en Soins Primaires (APSP) :

Le département Universitaire d’Enseignement et de Recherche de Médecine Générale

(DUERMG) de Créteil a mis en place un projet d’étude appelé l’APSP (Activité Physique en

Soins Primaires) qui a pour objectif d’analyser la prescription de l’activité physique régulière

17

par les omnipraticiens auprès des patients à risque cardio-vasculaire. Ainsi, le projet APSP est

une étude transversale qualitative et quantitative réalisée sur un échantillon de médecins

généralistes.

1. Objectif du projet :

L’objectif de ce projet est d’identifier les freins et les difficultés à la prescription d’une

activité physique régulière, aux patients à risque cardio-vasculaire, en soins primaires. Cette

étude devant par ailleurs permettre la mise en place d’un séminaire de formation en vue de

promouvoir la prescription d’une activité physique régulière aux patients à risque cardio-

vasculaire par les omnipraticiens permettant, ainsi, d’améliorer la formation de ceux-ci sur le

sujet.

2. Le comité de pilotage :

Un comité de pilotage s’est constitué afin de conduire et de superviser l’étude APSP. Ses

objectifs étaient d’élaborer les cahiers d’observation destinés aux médecins et il a semblé

pertinent à ce comité de faire, en parallèle, une étude à l’aide d’un questionnaire destiné aux

patients. Puis, ce comité a validé ces documents et décidé de réaliser l’étude pilote avant

d’organiser les séminaires de formations, de recueillir et de procéder à une analyse qualitative

et quantitative des cahiers et du questionnaire et enfin de publier et présenter les résultats sur

une étude à plus grande échelle.

Les membres du comité de pilotage sont les suivants :

­ 5 médecins généralistes enseignants du DUERMG Paris Est Créteil dont :

- 3 sont diplômés en médecine du sport : le chef de projet (MCA), le chef de projet

adjoint et le coordinateur adjoint du DUERMG (MCA)

- 2 sont compétents en recherche : le directeur du DUERMG et un médecin MCA

­ Le directeur médical du Réseau Santé Val de Marne Essonne Seine et Marne pour les

diabétiques de type 2 (médecin généraliste)

­ Un membre du Centre d’Investigation Clinique-Henri Mondor (cardiologue)

­ Un Inspecteur du comité départemental olympique du Val de Marne (médecin du sport)

­ Un membre du comité directeur du Comité Départemental Olympique du Sport

responsable de l’enseignement Sport et santé à la faculté de médecine de Créteil

(Professeur en médecine du sport et physiologiste)

­ Un délégué à la Mutuelle Générale de l’Education Nationale

18

3. Déroulement du projet :

Il comporte deux phases :

­ Une phase pilote de constitution et de validation :

En effet, lors de cette première phase, plusieurs versions de cahiers d’observation-médecin

et de questionnaires-patient ont été produites par le comité de pilotage réuni autour du

chef de projet. Suite à différentes corrections, on a fini par aboutir à une validation interne

par ce comité d’un cahier d’observation et d’un questionnaire.

Dans un second temps, une étude préliminaire a été menée auprès de 8 médecins

généralistes volontaires du DUERMG, lesquels devaient remplir chacun 5 cahiers et

donner à chacun des patients inclus dans l’étude pilote une enveloppe contenant le

questionnaire-patient. Le retour des cahiers et des questionnaires puis leur étude a permis

d’améliorer leurs validations.

L’étude préliminaire-médecin a donné lieu à une thèse réalisée par Erwan Zidi intitulée :

Constitution et validation par une étude pilote de cahiers d'observation des freins à la

prescription de l’activité physique régulière auprès des patients à risques

cardiovasculaires - Résultats de l’étude pilote [35]

. En parallèle, l’étude préliminaire-

patient a donné lieu à cette thèse.

­ Une phase d’étude sur plus grande échelle avec les cahiers et les questionnaires validés.

H. Le questionnaire-patient :

C’est en s’appuyant sur les données de la littérature scientifique que le comité de pilotage a

élaboré le questionnaire-patient et défini les critères d’inclusion dans l’étude.

1. Présentation du questionnaire-patient (annexe 1) :

Ce questionnaire est principalement composé de questions fermées, même si quelques

espaces ont été aménagés pour que le patient puisse librement s’exprimer. Il comprend six

parties réparties sur 3 pages :

19

a. En-tête du questionnaire

Au niveau de l’en-tête du questionnaire se trouve la référence de celui-ci (numéro du

médecin/initiales du médecin/numéro du patient). Cette référence est la même que celle

donnée par le médecin au cahier d’observation correspondant. Grâce à cela, il va être possible,

lors de l’étude du questionnaire, de rapprocher celui-ci du cahier d’observation correspondant

et d’ainsi croiser les données. En effet, il a été démontré qu’un questionnaire trop long risque

d’influencer négativement le taux de réponse et la qualité des réponses reçues (Conseils pour

mener une enquête par questionnaire [29]

). Ainsi, certaines données telles que les critères

d’inclusion ou encore le mode de vie des patients ne sont présentes que dans le cahier

d’observation-médecin (annexe 2), afin de ne pas reposer deux fois les mêmes questions au

patient.

La deuxième partie de l’en-tête introduit le questionnaire auprès du patient et précise que le

médecin n’aura pas accès à ces renseignements afin d’éviter un biais dans les réponses du

patient.

b. Première partie du questionnaire : « Avant la consultation » de prescription

Cette première partie va permettre :

­ Dans un premier temps, de faire le point sur le niveau d’activité physique des patients

avant la consultation.

Pour ce faire, le comité de pilotage s’est fondé sur les recommandations de 2007 [14]

(publiées

par l’ACSM et l’American Heart Association) qui sont également celles reprises par le

rapport de l’INSERM de 2008 [28]

. Les questions ainsi posées permettent d’évaluer l’activité

physique des patients (qu’elle soit modérée ou intense) par rapport à celle recommandée afin

d’obtenir un bénéfice pour la santé (cf. recommandations p.7).

A noter que pour être sûr que tout le monde puisse évaluer, sur une même base, l’activité

modérée ou intense, le questionnaire utilise des critères physiologiques. Cela est important

car, en effet, un exercice d’intensité modérée peut correspondre à une marche normale pour

une personne donnée et à une marche rapide pour une autre. Ainsi, une activité modérée est

définie comme une activité qui « essouffle un peu », alors qu’une activité d’intensité élevée

correspond à une activité qui « essouffle franchement et qui accélère nettement le cœur ».

20

­ Dans un second temps, d’évaluer la position des patients par rapport à l’activité physique .

Dans cette partie, les recommandations concernant la pratique d’une activité physique

nécessaire pour obtenir un bénéfice sur la santé sont rappelées et le terme « activité physique

régulière » est abrégé par « APR » de façon à alléger un peu le questionnaire.

Cette partie du questionnaire va permettre d’évaluer si, dans le passé, les patients ont déjà

pratiqué une activité conforme aux recommandations et si, dans le futur, ils comptent le faire.

Ces précisions permettront, lors de l’étude, de situer le patient dans un stade du cycle de

Prochaska afin d’évaluer sa motivation à pratiquer une activité physique avant la consultation.

c. Deuxième partie du questionnaire : « Après la consultation »

Ces questions vont permettre d’évaluer la motivation du patient dans son intention (ou non)

d’exercer une activité physique régulière conforme aux recommandations. Ceci devrait

permettre de situer le stade de chaque patient dans le cycle de Prochaska afin d’évaluer la

motivation de celui-ci et de voir si la consultation a eu un impact sur lui ou non.

d. Troisième partie du questionnaire : Difficultés rencontrées par le patient

Cette partie du questionnaire va chercher à mettre en évidence les difficultés que peuvent

rencontrer les patients et qui vont les empêcher de suivre la prescription médicale. Les

différents items retenus ont été sélectionnés à partir de la littérature scientifique (rapport de

l’INSERM 2008[28]

, Environmental and policy determinants of physical activity in the United

States[6]

, tableau S17 de l’enquête de l’INSEE : “participation culturelle et sportive”[15]

) et

en prenant en compte l’avis du comité de pilotage.

e. Quatrième partie du questionnaire : termes associés à l’activité physique

Cette question reprend différents mots auxquels l’activité physique peut être associée. Cela

permet de définir l’image que se font les patients de l’activité physique.

f. Cinquième partie du questionnaire

Cette dernière question est une question ouverte concernant les difficultés qu’ont pu

rencontrer les patients en répondant au questionnaire. Le but étant, suite à l’étude pilote,

d’améliorer au mieux le questionnaire pour l’étude finale grâce aux remarques obtenues.

21

C’est donc ce questionnaire, élaboré et validé par le comité de pilotage qui va être utilisé dans

notre étude pilote.

A noter, également, que ce questionnaire a été soumis au responsable du comité d’éthique de

l’hôpital Henri Mondor, afin de vérifier qu’aucune question ne porte atteinte aux patients

inclus dans l’étude, comme le préconise le Décret du 26 avril 2006 (modifiant la première

partie du code de la santé publique relatif aux recherches biomédicales).

2. Définition des critères d’inclusion et de non inclusion dans l’étude :

Comme nous l’avons vu ci-dessus, les critères d’inclusion ne sont pas indiqués sur les

questionnaires-patient mais sur les cahiers d’observation-médecin correspondants (annexe 2).

Les critères d’inclusion et de non inclusion ont été définis par le comité de pilotage, lors de la

constitution des cahiers d’observation et ont été choisis en fonction des bénéfices, validés par

la littérature scientifique, de la pratique d’une activité physique.

Les critères retenus sont donc :

­ Le diabète de type 2 : l’activité physique permet un meilleur équilibre glycémique et une

diminution de 0,66% de l’hémoglobine glyquée. Rapport INSERM p356 [28]

­ L’hypertension artérielle : l’activité physique permet en moyenne, une réduction de

11mmHg de la pression artérielle systolique et de 8mmHg de la pression diastolique.

Rapport INSERM p354 [28]

­ La coronaropathie stabilisée : l’activité physique entraine une diminution des événements

cardio-vasculaires (11,9% vs 32,2%). Rapport INSERM p371 [28]

­ La surcharge pondérale (IMC>25) : l’exercice physique permet de contrôler la surcharge

pondérale et de diminuer la graisse abdominale. Rapport INSERM p358 [28]

­ L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs : l’activité physique permet en

moyenne une augmentation du périmètre de marche de 150 à 180% selon l’étude. Rapport

INSERM p372 [28]

Plusieurs études ont montré, par ailleurs, l’efficacité en matière de mortalité pour chacun de

ces facteurs de risque ou pathologies cardio-vasculaires.

22

A noter que le comité de pilotage a décidé de ne pas retenir les dyslipidémies comme critère

d’inclusion. En effet, les bénéfices de l’exercice physique sur ce facteur de risque cardio-

vasculaire (diminution moyenne de 3,7% du taux de triglycérides et de 5% du LDL-

cholestérol et augmentation moyenne de 4,6% du HDL-cholestérol) n’ont pas été jugés

suffisamment significatifs. Rapport INSERM p358 [28]

Les critères de non inclusion qui ont été choisis correspondent à des contre-indications de la

prescription de l’activité ou encore à une impossibilité du patient à pouvoir essayer de la

respecter du fait de son état de santé. Les critères retenus sont donc :

­ un syndrome coronarien aigu

­ une insuffisance cardiaque décompensée

­ une sténose aortique sévère

­ une HTA non contrôlée ou sévère

­ une tachycardie de repos (FC>100 au repos)

­ une incapacité majeure ne permettant pas une activité physique régulière

­ hyper ou hypoglycémie symptomatique

L’étude préliminaire-patient, qui a donné lieu à cette thèse, va donc consister à tester en

situation réelle, sur un petit échantillon de patients, le mode de distribution et de récupération

des questionnaires mais aussi le questionnaire lui-même (voir s’il est compréhensible,

faisable, si les résultats obtenus sont analysables…). Cela nous permettra d’apporter les

modifications nécessaires afin de valider le questionnaire pour l’étude finale à grande échelle.

II. METHODE :

A. Formation des médecins participant à l’étude pilote :

Lors d’une réunion, faite en soirée et d’une durée de 2 heures, au département de médecine

générale de Créteil, le 2 avril 2009, les objectifs de l’étude APSP ont été présentés à 8

médecins généralistes volontaires du DUERMG. Les objectifs de l’étude ont été justifiés par

les deux chefs de projets au travers d’une présentation sur diaporama numérique exposant les

bénéfices d’une activité physique régulière sur les maladies cardio-vasculaires en soins

23

primaires conformément aux recommandations du rapport de l’INSERM de 2008 : Activité

physique, Contextes et effets sur la santé [28]

.

Cette présentation a été suivie d’un jeu de rôle (impliquant 2 des médecins volontaires de

l’étude pilote) afin de faire réfléchir sur les difficultés de l’éducation thérapeutique en matière

d’activité physique et sur l’acceptation de l’étude et de son questionnaire par le patient.

B. Mode de distribution du questionnaire-patient :

Les 8 médecins, ayant assisté à la réunion, se sont engagés à inclure 5 patients chacun dans

l’étude. A l’issue de la réunion, chacun d’eux s’est donc vu remettre 5 cahiers d’observation

à remplir et 5 enveloppes contenant les questionnaires-patient à leur remettre en fin de

consultation. A noter que les médecins ne sont pas informés du contenu du questionnaire

patient, ainsi ils ne sont pas influencés dans leur manière de conduire leur consultation ce qui

évite un possible biais dans l’étude.

Avant de remettre l’enveloppe au patient, le médecin devra noter les références de son cahier

d’observation sur celle-ci et le patient devra, également, par la suite, les reporter sur son

questionnaire. Ceci va permettre de combiner certaines données des deux études.

A noter que les enveloppes remises aux patients ont été préalablement timbrées et l’adresse du

département de médecine générale de Créteil y a été inscrite. Ainsi, les patients n’ont qu’à

remplir le questionnaire et l’envoyer.

C. Retour des questionnaires :

1. Analyse des données :

Dès le retour des questionnaires, les réponses des patients ont été rentrées dans un tableau

Excel de façon à pouvoir être analysées. Les données des cahiers d’observation, ont, quant à

elles, été saisies sur Access ce qui a permis l’extraction de certaines données comme les

critères d’inclusion ou encore le mode de vie des patients. En effet, comme nous l’avons vu

plus haut, afin d’alléger le questionnaire patient, certains éléments déjà présents dans les

cahiers d’observation n’ont pas été repris dans le questionnaire (critères d’inclusion, mode de

vie…). Il était donc important de pouvoir croiser (grâce aux références) les deux bases de

données pour avoir la possibilité d’analyser les données de l’étude pilote-patient.

24

Les données ont ensuite été analysées par une statisticienne qui a effectué différents tests afin

de voir s’il était possible, malgré la petite taille de l’échantillon, d’en ressortir des données

significatives.

Lors de l’analyse des données, nous avons également essayé de déterminer le parcours

motivationnel des patients. Pour cela, nous avons utilisé le modèle transthéorique de

changement de Prochaska décrivant ce parcours qui passe du stade de pré-contemplation, de

contemplation, de préparation, d’action, au stade de consolidation (maintien). Les patients

peuvent aussi régresser d’un stade à un autre, on parle alors de rechute. In search of how

people change. Applications to addictive behaviors [27]

.

Un stade du cycle de Prochaska a donc été déterminé pour chaque patient en tenant compte de

ses réponses aux parties « avant » et « après la consultation » du questionnaire.

Dans notre étude, nous avons défini les différents stades de Prochaska, avant la

consultation, comme suit :

- Le stade de pré-contemplation : le patient n’est pas actif et n’a pas l’intention de le

devenir.

- Le stade de contemplation : le patient n’est pas actif mais à l’intention de bientôt le

devenir.

- Le stade de préparation : le patient essaie, c'est-à-dire que le patient en a l’intention,

mais n’est pas régulièrement actif.

- Le stade d’action : le patient est actif au niveau recommandé mais depuis moins de 6

mois.

- Le stade de maintien : le patient est actif au niveau recommandé depuis au moins 6

mois.

- Le stade de rechute : régression à un stade antérieur.

Après la consultation, les différents stades de Prochaska ont été définis comme suit :

- Le stade de pré-contemplation : le patient n’est pas actif et n’a pas l’intention de le

devenir.

- Le stade de contemplation : le patient n’est pas actif mais en a l’intention à moyen

terme.

- Le stade de préparation : le patient n’est pas actif mais en a l’intention à court terme.

25

- Le stade d’action : le patient est actif au niveau recommandé mais depuis moins de 6

mois et ses intentions à court et moyen termes ne sont pas clairement définies.

- Le stade de maintien : le patient est actif au niveau recommandé et compte continuer

ainsi.

- Le stade de rechute : régression à un stade antérieur.

2. Modifications et validation du questionnaire :

Les réponses, obtenues par le questionnaire et les remarques faites par les patients en

remplissant celui-ci, vont nous permettre de modifier le questionnaire afin de le rendre plus

compréhensible, d’éliminer certains biais ou encore de rajouter des questions, des items…afin

de le rendre plus complet.

Le retour de ces questionnaires va donc permettre de vérifier si leur mode de distribution

convient, de vérifier leur faisabilité et leur compréhension mais aussi de vérifier s’il est

réellement possible d’analyser les données qui en découlent. Une fois ces vérifications faites,

le mode de distribution du questionnaire et le questionnaire lui-même vont éventuellement

être modifiés afin d’élaborer une ultime version du questionnaire-patient qui sera de nouveau

présentée au comité de pilotage pour validation, avant d’être utilisée par la suite pour l’étude

définitive.

III. RESULTATS :

A. Caractéristiques de la population incluse dans l’étude pilote:

Sur les 40 questionnaires remis aux médecins pour être donnés aux patients, seulement 23 ont

été retournés par les patients. Deux des questionnaires reçus ont été sortis de l’étude suite à la

sortie des cahiers d’un des médecins au cours de l’étude pilote-médecin. En effet, de

nombreuses informations telles que les critères d’inclusion, le mode de vie… ne sont

présentent que dans les cahiers-médecin. Les questionnaires-patient ne sont donc pas

entièrement exploitables sans certaines données des cahiers.

En conséquence, on dénombre un retour de 21 questionnaires sur les 35 remis aux patients (en

tenant compte des 5 questionnaires exclus de l’étude) soit un retour de 60%.

26

1. Répartition selon l’âge et le sexe :

La population incluse, se répartit de la façon suivante :

­ Patient le plus jeune : 35 ans

­ Patient le plus âgé : 83 ans

­ Age moyen : 57 ans

­ Age médian : 54 ans

­ Ecart type : 14 ans

­ Sex ratio H/F : 1,1

La population incluse dans l’étude est donc plus âgée et plus masculine que la population

française.

Age Moyen Age Médian Sex Ratio H/F

Population incluse

dans l’étude pilote

57 ans 54 ans 1,1

Population française

en 2009 (INSEE)

40 ans 38 ans 0,96

Tableau I : Comparatif des populations en fonction de l’âge et du sexe.

2. Répartition selon la catégorie socioprofessionnelle :

Selon la classification des groupes socioprofessionnels de l’INSEE, la population de l’étude

se répartit comme suit :

­ Agriculteurs, exploitants : 0%

­ Artisans, commerçants et chefs d’entreprises : 4,8%

­ Cadre, professions intellectuelles supérieures : 9,5%

­ Professions intermédiaires : 4,8%

­ Employés : 19%

­ Ouvriers : 9,5%

­ Retraités : 42,9%

­ Inactifs (chômeurs, étudiants…) : 9,5%

27

Figure 3 : Répartition des patients inclus selon leurs catégories socioprofessionnelles

La population des agriculteurs n’est pas représentée dans cette étude. De même, on a une sous

représentation des professions intermédiaires et des inactifs par rapport aux données de la

population française de 2009 (INSEE). A contrario, les retraités sont quant à eux

surreprésentés.

3. Mode de vie de la population incluse :

Le mode de vie des patients inclus est le suivant :

- Célibataires sans enfant à charge : 4,8%

- Célibataires avec enfant(s) à charge : 0%

- Marié ou en couple sans enfant à charge : 47,6%

- Marié ou en couple avec enfant(s) à charge : 47,6%

4. Tabagisme :

La population incluse compte 38% de fumeurs, ce qui est un taux légèrement supérieur à celui

qu’on retrouve dans la population française (29,5%).

Baromètre santé environnement 2007 p170 [22]

.

0123456789

28

5. Répartition des critères d’inclusion :

Pour les 21 patients inclus dans l’étude, les critères d’inclusion ont été respectés et se

répartissent comme suit :

- Surcharge pondérale : 80,9%

- Hypertension artérielle : 47,6%

- Diabète de type 2 : 28,6%

- Artériopathie oblitérante des membres inférieurs : 14,3%

- Coronaropathie : 4,7%

Figure 4 : Répartition des critères d'inclusion.

Aucun des 21 patients ne présente de critère d’exclusion.

6. Contexte médical associé :

52,4% des patients inclus présentent en plus de la (ou des) pathologie (s) cardiovasculaire (s),

qui les a (ont) fait entrer dans l’étude, une pathologie pouvant être un frein à l’activité

physique régulière.

Les pathologies pouvant être des freins à l’activité physique sont : des pathologies articulaires

dégénératives (27%), des troubles musculo-squelettiques (46%), des pathologies respiratoires

chroniques (18%) ou encore des pathologies articulaires inflammatoires (9%).

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

surcharge

pondérale

HTA DNID AOMI coronaropathie

29

7. Position des patients par rapport à la prescription d’une activité physique régulière :

Lors de l’entrée dans l’étude des patients, ceux-ci ont été répartis en trois groupes dans les

cahiers d’observation-médecin : les patients qui acceptent la prescription d’activité physique,

ceux qui refusent la prescription et ceux à qui le médecin n’a pas proposé la prescription

(parce qu’il trouvait cela inutile, parce qu’il y avait autre chose de plus urgent à faire lors de la

consultation, parce qu’il ne pensait pas le patient capable d’avoir une activité physique

régulière…). Les patients inclus dans l’étude ont été répartis comme suit :

­ 85,7% des patients ont accepté la prescription d’une activité physique régulière par leur

médecin.

­ 9,5% des patients ont refusé la prescription d’activité physique régulière que leur médecin

leur a proposée.

­ Chez 4,8% des patients l’activité n’a finalement pas été prescrite par le médecin.

B. Résultats des questionnaires patients :

1. Activité physique des patients avant la consultation :

­ Pratique d’une activité physique modérée par les patients :

Figure 5 : Nombre de fois par semaine où le patient a exercé une activité modérée d'au moins

10 minutes.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

au moins 5 fois par semaine

2 à 4 fois par semaine 1 ou moins d'une fois par semaine

30

38% des patients ont une activité modérée, de 10 minutes minimum, au moins 5 fois par

semaine.

24% des patients ont une activité modérée, de 10 minutes minimum, 2 à 4 fois par

semaine.

38% des patients ont une activité modérée, de 10 minutes minimum, 1 voire moins d’1

fois par semaine.

­ Pratique d’une activité physique intense par les patients :

Les activités physiques intenses semblent peu pratiquées par la population incluse dans notre

étude. En effet :

4,8% des patients exercent une activité intense d’au moins 20 minutes 3 fois par semaine

ou plus.

23,8% des patients exercent une activité intense d’au moins 20 minutes 1 à 2 fois par

semaine.

71,4% des patients n’exercent aucune activité intense d’au moins 20 minutes durant la

semaine.

Figure 6 : Nombre de fois par semaine où le patient a exercé une activité intense d'au moins

20 minutes.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Au moins 3 fois 1 à 2 fois moins d'une fois

31

­ Intensité de l’activité physique pratiquée par les patients :

Les patients ayant une activité physique pratiquent principalement une activité physique

d’intensité modérée. En effet, 62% des patients exercent une activité modérée (toutes

fréquences comprises), alors que seulement 28,6% ont une activité intense.

Figure 7 : Intensité de l'activité exercée.

­ Patients ayant eu une activité conforme aux recommandations avant la consultation :

Figure 8 : patients ayant une activité physique conforme aux recommandations

0

2

4

6

8

10

12

14

Activité modérée

Activité intense

0

2

4

6

8

10

12

Activité physique conforme aux

recommandations

Activité physique non conforme

1 patient inclassable

32

38% des patients avaient déjà une activité physique conforme aux

recommandations avant la consultation.

57% des patients avaient une activité physique non conforme aux

recommandations.

5% des patients sont inclassables dans l’une ou l’autre catégorie.

­ Patients ayant l’intention avant la consultation d’avoir une activité physique régulière au

niveau recommandé : 62%

­ Patients ayant pratiqué une activité physique régulière à ce niveau dans les 6 derniers

mois : 38%

­ Patients ayant déjà pratiqué une activité physique régulière à ce niveau par le passé : 81%

2. Activité physique prévue après la consultation :

­ Après la consultation, 52% des patients ont l’intention de pratiquer une activité physique

au niveau recommandé à court terme et 62% en ont l’intention à moyen terme.

A noter que 28,6% des patients ont répondu, à la fois, à court et à moyen terme.

­ Il parait possible au patient de pratiquer une activité physique régulière à ce niveau : 86%

3. Raisons pour lesquelles il parait impossible aux patients interrogés d’avoir une activité

physique régulière :

Les principales raisons données par les patients comme difficulté à avoir une activité physique

régulière sont : le manque de motivation (21%), le fait de ne pas avoir eu d’activité physique

depuis longtemps (16%) et le manque de temps dû au travail (13%).

33

Figure 9 : Raisons pour lesquelles il parait impossible aux patients interrogés d'avoir une

activité physique régulière.

A noter que certains items n’ont jamais été cités par les patients tels que : le fait d’être

découragé par son entourage, le fait d’avoir peur de se blesser, le fait d’être opposé par

principe à l’activité physique. L’item « autres raisons » n’a également jamais été cité.

4. Représentation associée à l’activité physique :

Les images associées à l’activité physique sont majoritairement positives. En effet, 74,5% des

termes cités par les patients ont une connotation positive.

Les termes les plus fréquemment cités sont d’ailleurs positifs puisqu’il s’agit de la santé

(29%), le bien-être (22%) et le plaisir (18%).

Deux items n’ont jamais été cités : la faiblesse et la mort.

0

2

4

6

8

34

Figure 10 : Termes associés à une activité physique régulière.

5. Détermination du parcours motivationnel des patients:

Détermination du stade du cycle de Prochaska des patients, pour l’activité physique, avant et

après la consultation :

Figure 11 : Stade de Prochaska des patients.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

0123456789

10

Avant consultation Après consultation

35

Tableau II : Tableau récapitulatif des résultats de l’étude pilote

Pourcentage

Age 35 à83 ans- moyen :57 médian : 54 , ecart-type :14ans

Sexe Ratio H/F :1,1

Professions ­ Agriculteurs, exploitants

­ Artisans, commerçants et chefs d’entreprises

­ Cadre, professions intellectuelles supérieures

­ Professions intermédiaires

­ Employés

­ Ouvriers

­ Retraités

­ Inactifs (chômeurs, étudiants…)

0%

4,8%

9,5%

4,8%

19%

9,5%

42,9%

9,5%

Mode de vie - Célibataires sans enfant à charge

- Célibataires avec enfant(s) à charge

- Marié ou en couple sans enfant à charge

- Marié ou en couple avec enfant(s) à charge

4,8%

0%

47,6%

47,6%

Tabagisme 38%

Critères

d’inclusion - Surcharge pondérale

- Hypertension artérielle

- Diabète de type 2

- AOMI :

- Coronaropathie

80,9%

47,6%

28,6%

14,3%

4,7%

Pathologies

associées

- Pathologies articulaires dégénératives

- Troubles musculo-squelettiques

- Pathologies respiratoires chroniques

- Pathologies articulaires inflammatoires

27%

46%

18%

9%

Position des

patients par

rapport à la

prescription

d’une APR

- Patients ayant accepté la prescription

- Patients ayant refusé la prescription

- Patient chez qui l’activité physique n’a pas été

prescrite par le médecin

85,7%

9,5%

4,8%

Pratique

d’une

activité

physique

avant la

consultation

Activité physique modérée de + de 10mn

+de 5 fois par semaine

De 2 à 4fois

Une seule fois et mois

Activité physique intense

3 fois par semaine

1à2fois

Moins d’une fois

38%

24%

38%

4,8%

23,8%

71,4%

Intensité de

l’activité

pratiquée

- Activité physique modérée

- Activité physique intense

62%

28,6%

Patients ayant une AP conforme aux recommandations 38%

Patients

au

ayant l’intention, avant la consultation d’avoir une APR

niveau recommandé

62%

Patients

les 6

ayant pratiqué une APR au niveau recommandé dans

derniers mois

38%

Patients ayant déjà pratiqué une APR à ce niveau par le passé 81%

36

AP que

prévoit de

pratiqué le

patient après

la

consultation

- Intention à court terme

- Intention à moyen terme

- Patients ayant répondus à la fois à court et à moyen

terme

52%

62%

28,6%

Patients, pour qui, il parait possible d’avoir une APR à ce niveau 86%

Cycle de

Prochaska

avant la

Consultation

- Précontemplation

- Contemplation

- Préparation

- Action

- Maintien

- Rechute

- Inclassable

23,8%

33,3%

0%

14,3%

23,8%

0%

4,8%

Cycle de

Prochaska

après la

consultation

- Précontemplation

- Contemplation

- Préparation

- Action

- Maintien

- Rechute

- Inclassable

4,8%

4,8%

47,5%

0%

33,3%

4,8%

4,8%

Obstacles à

la pratique

d’une APR

- Je fais suffisamment d'effort physique dans mon

travail

- Je n’ai pas les moyens financiers

- Le manque de temps du au travail

- Le manque de temps du à ma famille

- Le manque de temps du à mes loisirs

- Je me sens fatigué

- Le manque de confiance

- Le manque de motivation

- L’air est trop pollué

- Le manque d’envie

- Le temps n’est pas favorable

- Le manque de structures

- Le fait de ne pas avoir eu d’activité physique depuis

longtemps

- Je me sens incapable physiquement

2,6%

2,6%

13,2%

7,9%

2,6%

10,6%

2,6%

21,1%

2,6%

7,9%

2,6%

2,6%

15,8%

5,3%

Associations

de mots - Plaisir

- Souffrance

- Douleur

- Bien-être

- Sueurs

- Santé

- Maladie

- Vexation

- Beauté

- Force

18%

3,7%

5,5%

21,8%

9,1%

29,1%

5,5%

1,8%

1,8%

3,7%

AP : Activité Physique APR : Activité Physique Régulière

37

C. Modifications du questionnaire-patient :

Suite au retour des questionnaires, nous avons pu constater que certains items posaient des

problèmes aux patients, que certaines questions n’étaient peut-être pas assez précises pour

pouvoir nous permettre d’en tirer un maximum de données… Le questionnaire pilote a donc

été modifié en tenant compte de ces observations.

1. En-tête du questionnaire :

Certains patients ayant inscrit leur nom (voire même leur adresse) sur le questionnaire ou

l’enveloppe de celui-ci, l’en-tête a légèrement été modifiée afin d’insister sur l’aspect

anonyme du questionnaire : « Pourriez-vous remplir ce questionnaire qui restera anonyme :

votre médecin n’aura pas accès à vos réponses ». En effet, sur le questionnaire de l’étude

pilote, bien que les patients ne soient désignés que par l’intermédiaire d’un numéro et qu’il ait

été précisé que leurs médecins n’auraient pas accès à leurs réponses, l’aspect anonyme du

questionnaire n’était pas clairement explicité.

2. Première partie du questionnaire : « Avant la consultation »

a. Partie concernant le niveau d’activité des patients :

Les sous-titres de cette partie « Activité d’intensité modérée » et « Activité intense » ont été

retirés. En effet, cela n’apporte rien au patient pour l’aider à remplir le questionnaire, cela

peut même influencer le patient dans sa réponse. Ainsi, dans l’étude pilote, un patient avait

répondu à la question mais barré le titre « Activité intense ». Rappelons qu’une marche rapide

peut, pour certains, être un exercice d’intensité modéré alors que pour d’autre il s’agit d’une

activité intense. Or, dans notre esprit, il peut être difficile d’associer marche et activité

intense. Donc, en éliminant la notion d’activité intense ou modérée de notre questionnaire,

cela évite d’influencer le patient et donc de créer un biais dans l’étude. A nous, par la suite, de

réintégrer cette notion en analysant les données.

Devant un certain nombre de non réponses ou d’incohérences dans les réponses des patients,

(par exemple, un patient annonçait qu’il faisait 10 minutes d’activité modérée par jour, une ou

moins d’une fois par semaine, et que sur une semaine il en faisait 1 heure), les questions 1.1 et

38

1.2 ont été reformulées différemment de façon à les rendre plus compréhensibles (cf. Annexe3

question 1.1).

La question 1.3, quant à elle, n’a pas été reformulée mais l’item « moins d’une fois » a été

changé par « jamais ». En effet, de nombreux patients ont préféré rayer les items, marquer

« zéro » ou « jamais » à côté plutôt que de cocher l’item en question. Ainsi, celui-ci a été

remplacé par « jamais ». A noter également que, pour rendre la lecture plus facile, les items

ont été inversés c'est-à-dire : « jamais », puis « 1 à 2 fois » et enfin « au moins 3 fois ».

b. Partie concernant la position des patients par rapport à l’activité physique :

Les recommandations ont été conservées mais celles-ci ont été encadrées afin de les mettre

plus en valeur. Les notions d’activités modérée et intense, ont été définies explicitement c'est-

à-dire pour l’activité modérée : « qui vous essouffle un peu » et pour l’activité intense : « qui

vous essouffle franchement et accélère votre cœur ».

Le terme « activité physique régulière » qui, dans l’étude pilote a été abrégé par « APR » (de

façon à rendre le questionnaire plus léger), a de nouveau été écrit en toute lettre car, pour

certains patients, l’abréviation a semblé poser des problèmes de compréhension notamment en

changeant de page.

La question 1.4 a été légèrement modifiée afin de préciser si l’intention du patient est

réellement concrète. Ainsi, on ne lui demande plus seulement s’il en a l’intention ou non mais

si l’intention se trouve « à court terme », « à moyen terme », ou s’il n’en a pas l’intention.

Ceci va permettre une meilleure estimation de la motivation du patient et de mieux le situer

dans un schéma de Prochaska. En effet, lorsqu’on observe le cycle de Prochaska des patients

avant la consultation, on s’aperçoit que le stade de préparation n’est pas renseigné. Le fait de

rajouter la notion de court et moyen terme devrait permettre de mieux distinguer ces patients.

La question 1.6 concernant le passé « sportif » du patient a, quant à elle, été développée grâce

à plusieurs questions ouvertes. On recherche ainsi si un passé de « sportif » va avoir une

action sur la motivation du patient à avoir une activité physique régulière et donc sur sa

compliance à la prescription faite par le médecin.

39

3. Deuxième partie du questionnaire : « Après la consultation »

La question 2.1 a été reformulée afin de la rendre plus compréhensible. Il a également été

précisé que l’activité physique régulière dont on parle, peut aussi bien concerner l’activité

physique modérée que l’activité intense. De même, on a précisé ce que l’on entendait par

« court terme » (c'est-à-dire : « dans le mois »), par « moyen terme » (c'est-à-dire : « dans les

6 mois »). L’item « NON » a également été ajouté, ceci devrait inciter les patients à ne

répondre qu’à un seul des items et ainsi éviter que des patients répondent à la fois « à court »

et « moyen terme ». Ces modifications devraient faciliter l’analyse du stade de Prochaska des

patients mais également mettre en évidence les patients qui, en réalité, se trouvent au stade

d’action après la consultation et qui ne sont pas du tout mis en évidence lors de notre étude

pilote.

La question 2.2 a également subi une légère modification. En effet, afin d’être plus

compréhensible, les termes « activité modérée » et « activité intense » ont été remplacés par

leurs équivalents physiologiques : « activité qui vous essouffle un peu » et « activité qui vous

essouffle et accélère nettement votre cœur ».

Ces deux questions permettent d’estimer la motivation des patients après la consultation et

ainsi d’évaluer l’impact de celle-ci sur le patient.

Trois questions ont été rajoutées : « Quel(s) type(s) d’activité(s) physique(s) régulière(s) avez-

vous choisi(s) de pratiquer ? Pourquoi ? », « Expliquez nous, comment vous comptez vous

organiser pour réaliser cette activité ? » et « Quels arguments avancés par votre médecin

vous ont convaincu ou ont renforcé votre idée d’essayer de pratiquer une activité physique

régulière ? ». Les deux premières questions permettent de faire le point sur la façon dont le

patient va s’organiser afin de suivre la prescription d’activité physique qui lui a été faite. Les

résultats de ces questions devraient nous permettre de confirmer la motivation des patients

(entrevue aux questions 2.1 et 2.2) et, surtout, de nous donner des pistes quant aux solutions à

proposer aux patients afin de les aider à suivre les recommandations malgré les obstacles

rencontrés. La dernière question, va permettre d’évaluer les arguments ayant le plus de force

auprès des patients pour les inciter à avoir une activité physique régulière.

4. Troisième partie du questionnaire : Difficultés rencontrées par le patient

La question numéro 3 a été reformulée. En effet, le terme « impossible » a été signalé par les

patients (soit en le rayant, soit en l’écrivant dans les remarques) comme inadéquat. Le terme

40

« difficile » semble plus correspondre à ce que l’on attend. La question a donc été reformulée

comme suit : « Pour quelles raisons vous paraît-il difficile ou impossible d’avoir une activité

physique régulière qu’elle soit intense ou modérée ? ».

Les items de la question n’ont, quant à eux, pas été modifiés. Ils ont juste été numérotés pour

rendre la question plus lisible (ainsi que son analyse par la suite).

L’item « autres raisons » n’ayant jamais été cité au cours de notre étude, nous l’avons fait

suivre par des petits points de façon à inciter les patients à s’exprimer et peut être ainsi obtenir

des arguments que nous n’avions pas encore trouvé ni à travers la littérature ni lors des

discussions au cours des réunions du comité de pilotage.

5. Quatrième partie du questionnaire : termes associés à l’activité physique

Les différents items ont été placés dans un tableau de façon à en rendre la lecture plus

agréable.

Ils ont également été « mélangés » de façon à éviter d’avoir d’un côté les items à connotation

positive et de l’autre ceux à connotation négative, comme c’était le cas dans le questionnaire

pilote, ce qui a pu éventuellement influencer la réponse des patients et entraîner un biais dans

l’étude.

Quatre items supplémentaires ont été rajoutés, suite à des suggestions du comité de pilotage,

lors de la relecture du questionnaire modifié avant sa validation finale. Ces items sont : la

« compétition », la « performance », le « contact » et la « solitude ».

6. Les enveloppes :

Une petite modification a également été apportée au niveau des enveloppes. En effet, les

références des questionnaires qui initialement étaient en haut à gauche sur l’enveloppe, ont été

mises derrière celle-ci de façon à éviter tout problème avec la distribution du courrier.

En tenant compte des difficultés rencontrées par les patients lors du remplissage du

questionnaire-pilote et de leurs suggestions, nous avons obtenu un nouveau questionnaire plus

compréhensible et plus lisible. Nous avons également essayé de faire disparaitre tous les biais

41

éventuels. Au final, ce nouveau questionnaire fait une page de plus (soit 4 pages en tout) et est

plus complet pour notre étude et plus compréhensible pour le patient.

Une dizaine de versions ont été discutées par le comité de pilotage avant d’aboutir à une

version satisfaisante. Le questionnaire ainsi modifié a été présenté au comité de pilotage pour

une validation finale. C’est ce questionnaire validé (annexe 3) qui va être utilisé pour l’étude

APSP finale à grande échelle.

A noter que, suite à ces observations, deux autres questionnaires ont été créés (annexes 4 et5).

Ces questionnaires sont destinés à être renvoyés par les patients respectivement à 1 mois puis

à 3 mois (chacun ayant sa propre enveloppe timbrée et adressée au département de médecine

générale). Ils font chacun deux pages et reprennent des questions du questionnaires-patient

afin d’évaluer à distance l’évolution dans la motivation du patient. Ainsi, les questions vont

permettre de refaire le point sur : l’activité exercée par le patient depuis sa consultation avec

le médecin, son intention ou non de continuer et de finir par avoir une activité au niveau

recommandé (si cela n’est pas déjà fait), les difficultés éventuelles qu’il peut rencontrer ou

encore le bénéfice que peut lui apporter la pratique d’une activité physique régulière.

IV. DISCUSSION

A. Analyse de l’étude pilote :

Dans notre étude pilote, avant la consultation, 38% des patients inclus ont une activité

physique favorable à la santé. Ce chiffre est légèrement inférieur à celui retrouvé dans l’étude

du baromètre santé de 2005 [9]

qui était alors de 45,7%. Il faut également noter que l’activité

exercée est majoritairement une activité modérée (62% vs 28,6%).

La consultation semble, tout de même, apporter un bénéfice puisque, après celle-ci, 86% des

patients semblent penser qu’il est possible d’avoir une activité physique au niveau

recommandé. De plus, 52% des patients ont l’intention de pratiquer à ce niveau à court terme

et 62% en ont l’intention à moyen terme. On voit donc que certains patients ont répondu à la

fois « à court » et « à moyen terme » (cela correspond à 28,6% des patients). Comme nous

l’avons vu ci-dessus, les modifications apportées au questionnaire final devraient pallier cela.

42

Afin de mieux estimer l’apport qu’a pu avoir la consultation sur la motivation des patients à

exercer une activité physique, on a placé ceux-ci dans un schéma de Prochaska (comme

expliqué ci-dessus). En effet, un schéma de Prochaska permet de décrire le parcours

motivationnel des patients. Ainsi, lorsqu’on regarde la figure 11 ci-dessus, la consultation

semble avoir permis de faire évoluer favorablement la majorité des patients dans le cycle de

Prochaska. Cependant, cela n’a pas pu être prouvé statistiquement : l’échantillon étant trop

petit pour que le test de Mc Nemar (test non paramétrique reposant sur une statistique suivant

une loi du χ2) puisse être réalisé.

En ce qui concerne les freins à une activité physique régulière retrouvés lors de notre étude,

les principales raisons, données par les patients, qui en rendent difficile sa pratique sont : le

manque de motivation (21%), le fait de ne pas avoir eu d’activité physique depuis longtemps

(16%) et le manque de temps dû au travail (13%). Des analyses statistiques (utilisant un test

de Fisher après regroupement de certains items en différentes catégories) ont été faites afin de

déterminer s’il existe un lien entre les raisons invoquées et le sexe des patients, le fait d’avoir

des enfants à charge ou encore le fait de fumer ou non… Cependant, compte tenu de la taille

de l’échantillon, aucun lien significatif n’a pu être mis en évidence.

A noter que la question concernant les raisons qui rendent difficile la pratique d’une activité

physique régulière a également été posée dans l’étude pilote médecin mais uniquement aux

patients ayant refusé la prescription (annexe 2 cahier 3). Ceci concerne ici deux patients :

­ L’un de ces patients est resté en pré-contemplation dans le schéma de Prochaska que ce

soit avant ou après la consultation c'est-à-dire que la consultation n’a pas eu d’effet sur lui.

Le motif de son refus donné au médecin est qu’il se sent incapable physiquement d’avoir

une activité physique régulière. En revanche, dans le questionnaire patient, c’est le

manque de motivation et le fait de ne pas en avoir envi qui ressort. Le patient n’évoque

pas l’incapacité physique comme possible argument.

­ Le second patient, quant à lui, était en action (c'est-à-dire qu’il avait une activité physique

au niveau recommandé mais depuis moins de 6 mois) dans le schéma de Prochaska avant

la consultation mais est passé en rechute suite à celle-ci (c'est-à-dire qu’après la

consultation le patient a fait encore moins d’activité physique). Lorsque le médecin lui a

demandé ce qui a motivé son refus, ce sont la fatigue et le manque de motivation qui ont

été mis en avant. Et, en effet, lorsque le patient a rempli son questionnaire, les difficultés

43

qu’il signale sont également la fatigue, le manque de motivation ainsi que le fait de se

sentir physiquement incapable d’avoir une activité physique.

L’échantillon étant petit, il est ici impossible d’en conclure quoi que ce soit. Cependant, cela

peut éventuellement fournir des pistes à étudier pour l’étude à grande échelle. Ainsi, il

pourrait être intéressant de voir s’il existe de fréquentes discordances entre les raisons que le

patient va évoquer devant le médecin et celles qu’il va donner dans un questionnaire

anonyme. De même, pour des patients qui ont eu une activité au niveau recommandé et qui

par la suite régressent, il pourrait être intéressant de voir si les raisons évoquées sont les

mêmes. Et si cela est le cas, en considérant le fait que ces patients ont été capables d’avoir une

activité physique au niveau recommandé, les raisons ainsi évoquées pourraient avoir un

impact plus important que les autres.

Au cours de l’étude pilote nous avons donc pu croiser les données du questionnaire-patient

avec certaines données des cahiers d’observation-médecin. Ainsi, il a été possible de croiser le

mode de vie des patients, leurs critères d’inclusion ou encore leurs pathologies associées afin

de voir si cela pouvait avoir une incidence sur les difficultés rencontrées par les patients, sur

leur évolution dans le cycle de Prochaska… De même, la question concernant les raisons qui

rendent difficile la pratique d’une activité physique régulière (question 4 de l’étude pilote-

patient) a été croisée avec la même question dans le cahier-médecin concernant les patients

ayant refusé la prescription (question 1 cahier 3).

Suite à l’étude pilote, des questions ont été modifiées voire rajoutées dans le questionnaire-

patient final (annexe 3). Ces modifications permettront, notamment, de croiser de nouvelles

données avec les cahiers d’observation (annexe 2) comme le montre le tableau III.

Ainsi, dans le questionnaire final, la question concernant le passé sportif du patient a été

développée (annexe 3, Q1.6), elle prend en compte : le type d’activité pratiqué, la fréquence

de cette activité, à quand cette pratique remonte, l’âge qu’avait le patient, les raisons faisant

que le patient pratiquait cette activité et les raisons qui l’ont fait s’arrêter. A partir des

réponses obtenues, il devrait être possible de déterminer le « profil historique » des patients

par rapport à l’activité physique et de voir, en croisant les données, si celui-ci a un impact sur

le fait d’accepter ou non la prescription.

44

La question concernant le choix de l’activité par le patient (annexe 3, Q2.7), rajoutée dans le

questionnaire final, pourrait également être intéressante à croiser avec les cahiers

d’observation. En effet, voir si la réponse du patient à cette question correspond à celle du

médecin à la question 4 du cahier 1 d’observation (« Quel activité physique régulière avez-

vous finalement décidée ensemble ? ») permet de vérifier si l’activité physique choisie en

consultation correspond bien au désir du patient ou si ce choix a été orienté par le médecin

sans que le patient y adhère totalement.

De même, les réponses à la question 2.8 rajoutée au questionnaire (« Expliquez nous,

comment vous comptez vous organiser pour réaliser cette activité ») pourront être mises en

relation avec celles de la question 5 du cahier1 (« notez, si vous le pouvez, précisément

comment le patient va s’organiser ses objectifs dans les mois à venir ») pour voir s’il y a

concordance ou non.

Il est également intéressant de noter que les médecins participants à l’étude finale auront une

fiche de renseignements, les concernant, à remplir (Annexe 6). Cette fiche permet,

notamment, de connaitre l’âge, le sexe des médecins, leur mode d’installation (seul, en

groupe, secteur 1 ou 2), s’ils ont un diplôme du sport et s’ils réalisent des consultations

spécifiques de médecine du sport. Il leur est également demandé si, en tant que médecin, ils

sont impliqués dans des activités sportives ou s’ils pratiquent, eux-mêmes un sport. Il serait,

en effet, intéressant de croiser les données recueillies sur les médecins avec l’impact éventuel

que cela peut avoir sur la motivation du patient. Par exemple, on peut supposer qu’un médecin

pratiquant, lui-même, une activité physique régulière sera plus convaincant qu’un médecin

sédentaire. De même, un médecin qui a un diplôme de médecine du sport sera, peut-être, plus

convaincant qu’un médecin qui a eu, a priori, une formation moins approfondie sur le sujet…

45

QUESTIONNAIRE-PATIENT FINAL

Prochaska

Difficultés

rencontrées

AP choisie par le

patient

Profil historique

du patient/AP

CA

HIE

RS

D’O

BS

ER

VA

TIO

N-M

ED

EC

IN

Critères

d’inclusion

Caractéristiques

des patients

inclus

Pathologies

associées

AP décidée avec

le médecin

Patient accepte

ou non la

prescription

Fiche de

renseignement

médecin

Raisons du refus

du patient

(cahier3)

AP : activité physique

Tableau III : Tableau récapitulatif des possibles croisements de données à faire dans l’étude

finale entre le questionnaire-patient et les cahiers d’observation.

De même, les questionnaires à 1 mois et à 3 mois, en plus de pouvoir être comparés entre eux

et avec le questionnaire-patient final, vont pouvoir être croisés avec les cahiers d’observation-

médecin. Ainsi, les questions 6 et 7 du cahier 1 d’observation (concernant respectivement ce

que pense le médecin de la motivation de son patient et ce que pense le patient, lui-même, de

sa propre motivation) pourront être croisées avec ces deux questionnaires afin de voir si on

46

obtient une correspondance entre la motivation estimée par le médecin ou le patient au cours

de la consultation et ce qui a réellement été fait par la suite par le patient.

La question 8 du cahier 1 d’observation (« avez-vous prévu de revoir le patient » « dans

combien de temps ?») pourra également être croisée à ces deux questionnaires afin de

déterminer si le fait de revoir ou non le patient, et à quel intervalle, a un impact sur l’action du

patient à court et à moyen terme.

B. Limites de l’étude :

Les limites de l’étude peuvent se répartir en deux groupes : les limites liées au manque de

puissance de l’étude et les limites liées à ses biais.

1. Limites liées au manque de puissance de l’étude :

En effet, notre étude est une étude pilote. Le but de cette étude, plus que d’en analyser les

résultats était de constituer un questionnaire et de faire en sorte que celui-ci soit utilisable.

L’étude a donc été réalisée sur un petit échantillon. De ce fait, un certain nombre de résultats

de l’étude ne peuvent être interprétés ou, du moins, ils ne sont pas significatifs.

Il est prévu dans l’étude finale d’inclure 380 patients, ceci devrait donc permettre de résoudre

ce problème.

De même, afin d’essayer de récupérer le maximum de questionnaires pour l’étude finale, il est

prévu de demander au médecin de garder un document indiquant les références des patients

inclus et leurs noms. Seul le médecin aura accès à cette liste. Ainsi, le patient reste anonyme

mais il nous sera éventuellement possible de relancer les patients par l’intermédiaire de leur

médecin.

2. Limites liées aux biais de l’étude :

Plusieurs biais sont apparus lorsque nous avons récupéré les questionnaires. Nous avons

essayé d’en faire disparaitre une partie en modifiant le questionnaire pour la réalisation de

l’étude finale.

47

­ Biais lors de l’inclusion :

En effet, l’étude pilote a été effectuée sur un petit échantillon, en agglomération. Ainsi, la

population incluse n’est pas totalement représentative de la population française : la catégorie

socioprofessionnelle des agriculteurs n’est pas représentée par exemple.

Si les agriculteurs sont sous-représentés dans cette étude, les retraités sont, quant à eux,

surreprésentés par rapport à la population française. Ceci n’est pas dû au lieu de l’étude mais

tout simplement aux critères d’inclusions eux-mêmes. En effet, l’étude concerne les patients à

risque cardio-vasculaire et on sait que ces facteurs de risque sont plus fréquents avec

l’augmentation de l’âge.

Il existe aussi, probablement, un biais lorsque le médecin propose aux patients d’entrer dans

l’étude. En effet, même s’il a été indiqué aux médecins, lors de la réunion, d’inclure les cinq

premiers patients présentant des facteurs de risques cardio-vasculaires, il semble probable que

le médecin (consciemment ou non) ait effectué une présélection en proposant la prescription,

en priorité, à des patients susceptibles de l’accepter. En effet, dans notre étude moins de 10%

des patients ont refusé. Il semble donc important, pour l’étude définitive, de bien insister

auprès des médecins pour inclure les premiers patients présentant des facteurs de risque

cardio-vasculaire (et respectant les critères d’inclusion) qu’ils acceptent ou non la prescription

par la suite.

De plus, dans notre étude, on s’aperçoit que 38% des patients inclus avaient déjà une activité

physique régulière conforme aux recommandations avant la consultation. Or, le but de cette

étude étant d’appréhender les obstacles au suivi d’une prescription d’activité physique

régulière, il semble peu pertinent d’inclure ces patients. Bien que cette information ait été

donnée oralement aux investigateurs de l’étude pilote, on voit bien qu’elle n’a pas été

respectée. Le cahier d’observation-médecin a donc été modifié avant l’étude finale afin de

palier cela. La mention : «le cahier ne doit pas être rempli si le patient pratique déjà une

activité physique régulière conforme aux recommandations» a donc été ajoutée sur la

première page du cahier d’observation.

­ Biais lié à l’attitude du médecin :

En effet, le fait de se trouver dans une étude a pu entrainer une réflexion de la part du

praticien sur sa pratique, entraînant ainsi une modification de sa pratique en augmentant sa

force de persuasion auprès des patients. C’est ce qu’on appelle l’effet Hawthorne.

48

­ Biais liés au questionnaire :

En effet, certaines questions du questionnaire pilote ont été mal posées et de ce fait

difficilement comprises par les patients. Ainsi, les réponses du patient ont pu être sujettes à

interprétation. Cela a été le cas notamment avec les questions 1.1 et 1.2 où parfois les

réponses des patients ont pu sembler contradictoires.

D’autres questions, insuffisamment précises, ont également pu entraîner des biais liés à

l’interprétation qu’on en fait.

D’autres questions, en étant mal présentées, ont pu influencer les patients. Ainsi, comme nous

l’avons déjà signalé, la présence des sous-titres «Activité d’intensité modérée » et « Activité

intense » aux questions 1.1 et 1.3 a pu modifier la réponse des patients. De même à la

question 4, le fait d’avoir mis sur la première ligne les termes à connotation positive et sur la

seconde ceux à connotation négative (au lieu de les mélanger), a pu influencer les patients

dans leurs réponses.

­ Biais liés à la durée de l’étude :

En effet, cette étude est une étude transversale, c'est-à-dire qu’il s’agit d’une étude

d’observation, réalisée sur une population donnée et à un moment déterminé afin de collecter

des informations. Ainsi, même si l’on demande aux patients quelles sont leurs intentions, il

nous est impossible de savoir si le patient va réellement poursuivre sa pratique d’activité, ni à

quelle intensité. Pour essayer de résoudre ce problème, nous avons constitué deux nouveaux

questionnaires, en se fondant sur le questionnaire de l’étude finale. Nous avons donc créé un

premier questionnaire que le patient devra renvoyer, cette fois ci, 1 mois après la consultation

(annexe 4) et un second questionnaire qu’il devra renvoyer 3 mois après la consultation

(annexe 5). De même que pour notre questionnaire, ils ont été discutés et validés auprès du

comité de pilotage et ils seront remis aux patients sous enveloppes (adressées au département

de médecine générale et timbrées).

On peut également se demander si le fait que l’étude ait eu lieu sur une courte durée, n’a pas

pu influencer la réponse des patients à la question 3 concernant l’item « avec le temps qu’il

fait le plus souvent, cela me parait impossible ». En effet, cet item qui a été retrouvé dans la

littérature n’a été cité qu’une seule fois dans notre étude. Le fait que l’étude ait eu lieu au

printemps a pu éventuellement influencer cela. L’étude finale devant avoir lieu en hiver, il

serait intéressant de voir si cet item va souvent être cité.

49

L’identification de ces limites nous a donc permis de modifier en conséquence le

questionnaire destiné à l’étude finale afin de réduire au maximum les biais de l’étude liés au

questionnaire en lui-même. Cela nous a également permis de mettre au point le système de

listes que devront conserver les médecins (afin de nous permettre de récupérer un maximum

de questionnaires tout en conservant l’anonymat des patients) mais aussi de mettre en place

deux nouveaux questionnaires (annexe 4 et 5) afin de rendre l’étude plus complète.

Ainsi, il est prévu pour l’étude finale que des cahiers d’observation soient remis à 38

médecins généralistes volontaires exerçant dans le Val de Marne, L’Essonne et la Seine et

Marne (hors médecins à exercice particulier). L’échantillon sera constitué en prenant compte

du lieu d’exercice, du type de cabinet médical (seul ou en groupe) et, si possible, en secteur

conventionnel. Ces médecins bénéficieront au préalable d’un séminaire de formation de 2

jours sur l’éducation thérapeutique appliquée à la promotion et à la prescription de l’activité

physique ainsi qu’aux données validées par la science en matière d’activité physique chez les

patients à risque cardio-vasculaire. Par la suite, chaque médecin devra inclure 10 patients de

plus de 25 ans n’exerçant pas une activité physique régulière au niveau recommandé et

présentant une ou plusieurs des pathologies suivantes : diabète de type 2, hypertension

artérielle, coronaropathie stabilisée ou non, surcharge pondérale ou obésité, artériopathie

oblitérante des membres inférieurs. Les patients inclus dans cette étude recevront à la fin de la

consultation trois enveloppes contenant les questionnaires-patient déjà timbrées et adressées

au département de médecine générale de Créteil.

Une étude qualitative et quantitative, versant médecin, sera menée après recueil des 380

cahiers et une seconde, versant patient, après le recueil des 380 questionnaires à J0 (annexe3),

à 1 mois (annexe4) et à 3 mois (annexe5) correspondants.

50

V. CONCLUSION

L’objectif principal de l’étude consistant à tester le questionnaire patient en situation réelle

lors d’une étude pilote, puis de le modifier en fonction des retours obtenus afin de le valider

pour une étude à plus grande échelle, est un succès.

En ce qui concerne les résultats de l’étude en elle-même, le « succès » est un peu plus mitigé.

En effet, bien que les résultats observés dans notre étude aient pu nous apporter quelques

réponses concernant les freins à la pratique d’une activité physique régulière chez les patients

à risques cardio-vasculaires. Il ne s’agit, ici, que d’un début. En effet, la petite taille de

l’échantillon et le fait que le questionnaire ne soit pas encore entièrement finalisé font que

beaucoup de ces résultats restent encore non significatifs. L’étude finale, à grande échelle,

devrait résoudre ce problème et ainsi permettre l’amélioration de la formation des médecins

généralistes et de leur pratique concernant la prescription de l’activité physique régulière.

51

Bibliographie :

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générale. Paris 12 Val de Marne : 2011

54

Liste des tableaux et des figures :

Tableau I : Comparatif des populations en fonction de l’âge et du sexe. p.26

Tableau II : Tableau récapitulatif des résultats de l’étude pilote. p.35

Tableau III : Tableau récapitulatif des possibles croisements de données à faire dans l’étude

finale entre le questionnaire-patient et les cahiers d’observation. p.45

Figure 1 : Réduction de la mortalité liée aux maladies cardiovasculaires en fonction du niveau

d’activité physique ou du niveau de condition physique (d’après Haskell, 1994). p.9

Figure 2 : courbe dose-réponse (d’après Bouchard). p.9

Figure 3 : Répartition des patients inclus selon leurs catégories socioprofessionnelles. p.27

Figure 4 : Répartition des critères d'inclusion. p.28

Figure 5 : Nombre de fois par semaine où le patient a exercé une activité modérée d'au moins

10 minutes. p.29

Figure 6 : Nombre de fois par semaine où le patient a exercé une activité intense d'au moins

20 minutes. p.30

Figure 7 : Intensité de l'activité exercée. p.31

Figure 8 : patients ayant une activité physique conforme aux recommandations. p.31

Figure 9 : Raisons pour lesquelles il parait impossible aux patients interrogés d'avoir une

activité physique régulière. p.33

Figure 10 : Termes associés à une activité physique régulière. p.34

Figure 11 : Stade de Prochaska des patients. p.34

55

ANNEXE 1 : Questionnaire patient de l’étude pilote

N° Identification N° Médecin |___|___|

Initiales Med |___|___|

N° Patient |___|___|

Votre médecin vient de vous proposer au cours de la consultation

de pratiquer une activité physique régulière, nous aimerions avoir

des renseignements complémentaires.

Votre médecin n’aura pas accès à vos réponses.

Merci de préciser :

Votre médecin n’aura pas accès à vos réponses

Age : …. ans Sexe : M F

1. AVANT CETTE CONSULTATION

Dans le mois précédent la consultation avez-vous pratiqué : Activités d’intensité modérée :

1.1 Combien de jours par semaine effectuez-vous un trajet d’au moins 10mn à pied ou à vélo ou une activité physique durant plus de 10mn qui vous essouffle un peu:

au moins 5 fois 2à4 fois 1 ou moins d’une fois

1.2 Combien de temps consacrez –vous à vos déplacements à pied

ou à vélo ou une activité modéré de plus de 10mn d’affilé :

1.2.1 Dans une journée : . . heures . . minutes

1.2.2 Dans une semaine : . . heures . . minutes

Activités intenses

1.3 Combien de fois par semaine pratiquez-vous régulièrement une

activité sportive ou toute autre activité physique de forte

intensité qui vous essouffle et accélère nettement votre

cœur pendant plus de 20 mn:

au moins 3 fois 1à2 fois moins d’une fois

56

Pour obtenir un bénéfice sur la santé, la pratique recommandée

d’activités physiques régulières (APR) est de :

- soit au moins ½ h par jour 5 jours par semaine d’APR modérées

- soit au moins 20 minutes d’activités intenses 3 fois par semaine

- soit un mélange des 2 (exemple : 1jour d’APR intenses et 3 jours

d’APR modérées

Avant la consultation de ce jour

1.4 Aviez- vous l’intention de pratiquer une APR à ce niveau ?

OUI NON

Au cours des 6 derniers mois

1.5 Avez-vous pratiqué une APR à ce niveau : OUI NON

Dans le passé

1.6 Avez-vous pratiqué une APR à ce niveau : OUI NON

2. APRES LA CONSULTATION DE CE JOUR :

2.1Avez-vous l’intention de pratiquer une APR à ce niveau ?

2.1.1 - à court terme ?: OUI NON

2.1.2 - à moyen terme, dans les 6 mois ?: OUI NON

2.2 Vous parait-il possible de pratiquer une APR à ce niveau ?:

OUI NON

Sinon à quel niveau vous parait-il possible de pratiquer une APR :

o activité modérée : 2.2.1 durée : . . minutes par jour 2.2.2 fréquence : . . fois par semaine

o activité intense : 2.2.3 durée : . . minutes par jour 2.2.4 fréquence : . . fois par semaine

57

3 Pour quelles raisons vous parait-il impossible d’avoir une

activité physique régulière ? (plusieurs réponses possibles) :

Je fais déjà suffisamment d’efforts physiques dans mon travail

Mon entourage me décourage J’ai peur de me blesser

Je n’ai pas les moyens financiers Je suis par principe opposé à l’activité physique

Je n’ai pas le temps (temps pris par mon travail) Je n’ai pas le temps (temps pris par ma famille) Je n’ai pas le temps (temps pris par mes loisirs)

Je me sens fatigué(e) Je n’ai pas confiance en moi Je manque de motivation L’air est trop pollué

Je n’ai pas envie

Avec le temps qu’il fait le plus souvent, cela me parait impossible Je n’ai pas à ma disposition de structures destinées à l’activité physique

Je n’ai pas eu d’activité physique régulière depuis trop longtemps Je me sens incapable physiquement de pratiquer une activité physique Autres raisons

4. A quels mots associez-vous le plus la pratique d’une APR ?

(plusieurs réponses possibles) :

plaisir bien-être sueurs santé beauté force

maladie mort vexation faiblesse souffrance douleur

S’il vous parait difficile de répondre à certaines questions,

veuillez notez le N° de la question et les raisons de votre

difficulté :

N°

Avez-vous des commentaires ?

58

ANNEXE 2 : Cahiers d’observation médecin

N° Identification N° Médecin |___|___|

Initiales Med |___|___|

N° Patient |___|___|

Ce cahier doit être rempli pour les 10 premiers patients adultes de plus de 25 ans qui présentent une affection ou un facteur de risque susceptible d’être amélioré par une activité physique régulière à savoir: - Un diabète de type 2 - Une hypertension artérielle - Une coronaropathie stabilisée - Une surcharge pondérale (IMC>25) - Une artériopathie oblitérante des membres inférieurs Vous avez 10 cahiers (1 par patient) comportant chacun 10 pages. Les pages 2 et 3 sont à remplir pour tous les patients

que vous incluez (voir les critères d’exclusion page 2) puis trois possibilités : - Si vous avez prescrit une activité physique régulière avec l’accord du patient, continuer à la page 5. - Si vous n’avez pas souhaité prescrire d’activité physique régulière dans ce cas, aller directement à la page 7. - Si la prescription de d’activité physique régulière est refusée par le patient, aller directement page 9.

59

A REMPLIR IMPERATIVEMENT POUR L’INCLUSION DU PATIENT

Critères D’INCLUSION

1. Age du patient |___|___| ans

Si patient moins de 25 ans → STOP

Si patient de plus de 25 ans : passez au critère 2

2. Le patient présente une ou plusieurs des pathologies suivantes. COCHEZ les cases concernées

Oui Non

a) Diabète de type 2

b) Hypertension artérielle traitée ou non

c) Coronaropathie stabilisée

d) Surcharge pondérale /obésité (IMC > 25)

e) Artériopathie oblitérante des membres inferieurs

Si aucun oui n’est coché : PATIENT NON INCLUABLE

Notez. La présence d’au moins une de ces pathologies est indispensable

Si au moins une de ces pathologies est présente : passez au critère 3

Critères DE NON INCLUSION 3. Le patient présente une des pathologies suivantes les autres co-morbidités

ne sont pas des critères d’exclusion. COCHEZ

Oui Non

a. Syndrome coronarien aigu (Angor instable)

b. Insuffisance cardiaque décompensée

c. Sténose aortique sévère

d. HTA non contrôlée ou sévère (TAS > 180 ou TAD >110)

e. Tachycardie de repos (FC > 100 au repos )

f. Incapacité majeure ne permettant pas une activité physique régulière

g. hyper ou hypoglycémies symptomatiques

Si au moins 1 oui coché : PATIENT NON INCLUABLE

60

A/ La situation

A1 - Date de la consultation |___|___| |___|___| 20|___|___| A2 - Nombre de patients déjà vus dans la journée : |___|___|

B/ Le patient

B1 - Sexe : M F

B2 - Age : |___|___|

B3 - Précisez la profession ou l’activité : …….…………………………………………….

B4 - Mode de vie Célibataire en couple

Nombre d’enfants à charge :

B5 – Fumeur nombre paquets/année* : non fumeur depuis > 3ans

B 6 - Plaintes ou motif(s) de consultation : 4 au maximum (en toutes lettres) ……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

C/ Notez quel est le motif principal de la consultation

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

D/Contexte médical associé : OUI NON (si oui plusieurs choix possibles)

Troubles musculo-squelettiques

Pathologies respiratoires chroniques

Pathologies cardiaques

Pathologies articulaires

(dégénératives ou inflammatoires)

Pathologies neurologiques

Autres

En cas de réponse positive, précisez la pathologie en cause :

………………………………………………………………………………………

* nombre paquets / jour x nombre d’années exposition

61

Dans le cas où la prescription de la pratique d’activité physique régulière

est acceptée par le patient, se rendre page 5.

Dans le cas où vous n’avez pas prescrit la pratique d’activité physique

régulière, se rendre page 7.

Dans le cas où la prescription de la pratique d’activité physique régulière

est refusée par le patient, se rendre page 9.

62

CAHIER N° 1

Le patient accepte de pratiquer une activité physique régulière 1 Qui a abordé en premier dans cette consultation la question de la pratique d’une activité physique régulière ?

Le patient vous

Notez ici précisément à votre avis les raisons profondes qui ont permis l’acceptation du patient ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2 Quel type d’activité physique régulière vous paraît-elle la plus adaptée pour ce patient ? Notez ici laquelle (Marche, natation, course à pied, cyclisme,

autres) …………………………………………………………………………….pourquoi ? ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………

3 Sur quels arguments avez-vous été amené à prescrire plutôt ce type d’activité physique régulière ?

En fonction des bénéfices attendus lesquels ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………

En fonction des pathologies et possibilités du patient lesquelles ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………

En fonction de l’environnement du patient lequel ? (ex : présence de structures sportives) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

63

4 Quel type d’activité physique régulière avez-vous finalement décidé ensemble ? …………………………………………………………………………………… Quelle fréquence/semaine :

1fois 2fois 3 fois 4 fois 5 Fois > 5 fois Quelle durée par jour :

10min 15min 30min 45 min > 45 min Quelle durée par séquence :

10min 15min 30min 45 min > 45 min Quelle intensité :

légère modérée intense mixte Notez ici si vous le pouvez précisément pour quoi ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5 Notez ici si vous le pouvez précisément comment le patient va s’organiser pour réaliser ses objectifs dans les mois à venir (vous pouvez le lui demander) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6 Pensez vous que le patient va suivre les prescriptions établies ?

Oui Non

Pourquoi…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 7 Le patient pense t il qu’il va arriver à suivre les prescriptions établies

Oui Non Pourquoi…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 8 Avez-vous prévu de revoir le patient ?

Oui Non

Dans combien de temps ?

+/- 1 semaine +/- 15Jours +/- 1 mois +/- 3 mois +/- 6 mois autre : précisez

64

CAHIER N° 2

Vous n’avez pas prescrit la pratique d’une activité physique régulière car : (cochez que les items concernés plusieurs item sont possibles) 1 Vous pensez que la prescription de l’activité physique n’est pas le principal problème de la consultation. Précisez le contexte de la consultation

……………………………………...…………………………………… ……………………………………………………………………………

2 Vous avez du mal à évaluer les capacités physiques du patient en ce qui concerne la prescription de l’activité physique. Notez en quoi vous avez du mal ……………………………………...………………………………………… …………………………………………………………………………………

3 Le patient ne vous paraît pas capable de suivre une prescription d’activité physique. Notez les éléments qui sont à l’origine de cette impression ……………………………………...………………………………………… …………………………………………………………………………………

4 Vous pensez que ce patient a un risque particulier qui contre

indique l’activité physique. Notez lequel ……………………………………...………………………………………… …………………………………………………………………………………

5 Vous doutez de l’intérêt de la prescription de l’activité

physique pour ce patient. Notez dans le tableau clinique ce qui vous fait douter ……………………………………...………………………………………… …………………………………………………………………………………

6 Vous estimez nécessaire de réaliser un bilan complémentaire et/ou d’avoir un avis spécialisé avant de prescrire l’activité physique régulière. Notez quel type de bilan et les raisons de cette demande.

………………………………………...………………………………………… ……………………………………………………………………………………

65

7 Vous pensez que la prescription d’activité physique régulière vous fait courir un risque médico-légal. Lequel ?

………………………………………...………………………………………… …………………………………………………………………………………… 8 Vous préférez que la prescription d’activité physique régulière

se fasse au cours de consultations ultérieures. Notez les raisons de ce report

………………………………………...………………………………………… …………………………………………………………………………………… 9 Vous lui avez déjà prescrit d’activité physique régulière sans résultat. Notez quelle activité précisément et les raisons de l’échec si

vous les connaissez ………………………………………...………………………………………… …………………………………………………………………………………… 10 Autres raisons pour lesquelles l’activité physique n’est pas possible. Pouvez-vous la ou les décrire précisément

……………………………………...…………………………………………… ……………………………………………………………………………………

Pour l’ensemble des items que vous avez cochés Notez les raisons profondes de votre décision ………………………………………...………………………………………… …………………………………………………………………………………… ………………………………………...………………………………………… …………………………………………………………………………………… Décrivez votre attitude globale et les grandes lignes de votre

discours ? ………………………………………...………………………………………… …………………………………………………………………………………… ………………………………………...………………………………………… ……………………………………………………………………………………

66

CAHIER N° 3

Vous n’avez par prescrit d’activité physique régulière car le patient a refusé précisez les motifs de ce refus : (cochez que les items concernés)

1 Le patient refuse de façon explicite de pratiquer une activité physique pour les raisons suivantes : (plusieurs réponses possibles)

Fait déjà suffisamment d’efforts physiques dans son travail

Découragé par l’entourage

A peur de se blesser

Contraintes financières

Opposition de principe à l’activité physique Manque de disponibilités professionnelles

Manque de disponibilités familiales

Se sent fatigué Manque de confiance en soi Manque de motivation

Conditions météorologiques défavorables Lieu de vie peu propice ou l’absence de structures destinées à l’activité physique

Absence d’activité physique depuis longtemps

Se sent incapable de pratiquer une activité physique

Manque de temps pour pratiquer une activité physique Autres raisons

Commentaires

………………………………………...………………………………………… ……………………………………………………………………………………

2 Le patient fait référence à des expériences passées, considérées comme des échecs de tentative de pratiquer une activité physique régulière.

Décrivez cette situation passée ? ………………………………………...………………………………………… …………………………………………………………………………………… 3 Le patient dit avoir déjà pratiqué une activité physique et

avoir abandonné Notez les raisons de l’arrêt. ………………………………………...………………………………………… ……………………………………………………………………………………

4 Le patient évoque des circonstances difficiles personnelles

ou familiales. Précisez.

………………………………………...………………………………………… ……………………………………………………………………………………

67

Pour l’ensemble des items que vous avez cochés

Que Faites-vous maintenant avec ce patient ? Notez les éléments de votre décision ………………………………………...………………………………………… …………………………………………………………………………………… ………………………………………...………………………………………… ……………………………………………………………………………………

68

ANNEXE 3 : Questionnaire patient validé pour l’étude finale

N° Identification N° Médecin |___|___|

Initiales Med |___|___|

N° Patient |___|___|

Au cours de la consultation qui vient de se dérouler, votre

médecin vous a proposé de pratiquer une activité physique

régulière. Nous souhaiterions avoir votre avis.

Pourriez-vous remplir ce questionnaire qui restera

anonyme : votre médecin n’aura pas accès à vos réponses.

Merci de préciser :

Age : ….. ans Sexe : M F

1. AVANT LA CONSULTATION DE CE JOUR

Dans le mois précédent la consultation : 1.1 Avez-vous effectué régulièrement, un trajet d’au moins 10 min

d’affilée à pied ou à vélo ou une activité physique durant au moins10 min et qui vous essouffle un peu :

OUI NON

Si oui :

1.1.1 Combien de jours par semaine : …… jours

1.1.2 Combien de temps environ par jour, en moyenne :

… heures …minutes

1.2 Combien de fois par semaine avez-vous pratiqué régulièrement une activité sportive (ex : course à pied) qui vous essouffle franchement et accélère nettement votre cœur pendant plus de 20 min :

Jamais 1 à 2 fois au moins 3 fois

69

Voici, quelques informations complémentaires pour vous aider à

remplir la suite de ce questionnaire :

Pour obtenir un bénéfice sur la santé, la pratique recommandée

d’activités physiques régulières est de :

- soit au moins ½ h par jour, 5 jours par semaine d’activités physiques

régulières modérées (c’est-à-dire qui vous essouffle un peu).

- soit au moins 20 minutes d’activités intenses (c'est-à-dire qui vous

essouffle franchement et accélère votre cœur) 3 fois par semaine.

- soit un mélange des 2 types d’activités (exemple : 1 jour d’activités

physiques régulières intenses et 3 jours d’activités physiques régulières

modérées).

Avant la consultation de ce jour :

1.3 Aviez- vous l’intention de pratiquer une activité physique régulière recommandée qu’elle soit modérée ou intense ? OUI à court terme (dans le mois) ?

OUI à moyen terme (dans les 6 mois) ?

NON

Au cours des 6 derniers mois :

1.4 Avez-vous pratiqué une activité physique régulière recommandée qu’elle soit modérée ou intense ?

OUI NON

Dans le passé, depuis votre enfance :

1.5 Avez-vous pratiqué une activité physique régulière recommandée qu’elle soit modérée ou intense ?

OUI NON

1.6 Précisez :

- le type d’activité……………………………………………………………......

- la fréquence ……………………………………………………………………

- il y a combien de temps ?...........……………………………………………

- quel âge aviez-vous ? ………………………………………………………

- pour quelle raison pratiquiez-vous cette activité ? ………………………

…………………………………………………………………………………..

- pour quelle raison avez-vous arrêté de pratiquer ? …………………….

…………………………………………………………………………………..

70

2. APRES LA CONSULTATION DE CE JOUR :

2.1 Avez-vous l’intention de pratiquer une activité physique régulière

recommandée qu’elle soit modérée ou intense?

OUI à court terme (dans le mois) ?

OUI à moyen terme (dans les 6 mois) ?

NON

2.2 Vous parait-il possible de pratiquer une activité physique régulière

au niveau recommandé ?

OUI NON

Si NON, à quel niveau vous parait-il possible de pratiquer tout de même

une activité physique régulière malgré vos contraintes:

o activité qui vous essouffle un peu : 2.3 Durée : ……. minutes par jour

2.4 Fréquence : ……. fois par semaine

o activité qui vous essouffle et accélère nettement votre cœur : 2.5 Durée : ……. minutes par jour 2.6 Fréquence : ……. fois par semaine

2.7 Quel(s) type(s) d’activité(s) physique(s) régulière(s) avez-vous

choisi(s) de pratiquer ? Pourquoi ?

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

2.8 Expliquez nous, comment vous comptez vous organiser pour

réaliser cette activité ?

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

71

2.9 Quels arguments avancés par votre médecin vous ont convaincu

ou ont renforcé votre idée d’essayer de pratiquer une activité

physique régulière (plusieurs réponses possibles)?

bénéfice sur votre santé

atout esthétique

bénéfice sur votre moral

aucun argument

autres arguments (précisez) ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

3. Pour quelles raisons vous parait-il difficile ou impossible d’avoir

une activité physique régulière qu’elle soit intense ou modérée?

(plusieurs réponses possibles) :

- 1 Je fais déjà suffisamment d’efforts physiques dans mon travail - 2 Mon entourage me décourage - 3 J’ai peur de me blesser - 4 Je n’ai pas les moyens financiers

- 5 Je suis, par principe, opposé à l’activité physique - 6 Je n’ai pas le temps (temps pris par mon travail) - 7 Je n’ai pas le temps (temps pris par ma famille) - 8 Je n’ai pas le temps (temps pris par mes loisirs) - 9 Je me sens fatigué(e)

- 10 Je n’ai pas confiance en moi - 11 Je manque de motivation - 12 L’air est trop pollué - 13 Je n’ai pas envie - 14 Avec le temps qu’il fait le plus souvent, cela me parait impossible - 15 Je n’ai pas à ma disposition de structures destinées à l’activité physique - 16 Je n’ai pas eu d’activité physique régulière depuis trop longtemps - 17 Je me sens incapable physiquement de pratiquer une activité physique - 18 Il ne me parait pas difficile d’avoir une activité physique régulière

- 19 Autres raisons : …………………………………………………………..

4. A quels mots associez-vous le plus la pratique d’une activité

physique régulière? (plusieurs réponses possibles) :

Plaisir Souffrance Douleur Bien-être Sueurs Santé Maladie Mort Vexation Beauté Force Faiblesse Compétition Performance Contact Solitude

72

ANNEXE 4 : Questionnaire patient à renvoyer un mois après la consultation

N° Identification N° Médecin |___|___|

Initiales Med |___|___|

N° Patient |___|___|

Votre médecin vous a proposé, il y a un mois, de pratiquer

une activité physique régulière, nous aimerions savoir ce

qui vous a été possible de réaliser.

Pourriez-vous remplir ce questionnaire qui restera

anonyme : votre médecin n’aura pas accès à vos réponses.

1. Depuis que votre médecin vous a proposé de pratiquer une activité physique régulière :

1.1 Avez-vous effectué une activité physique régulière qui vous essouffle un peu ?

OUI NON

1.1.1 Durée : ……. Minutes environ par jour

1.1.2 Fréquence : ……. fois par semaine

1.2 Avez-vous effectué une activité physique régulière qui vous essouffle franchement et accélère votre cœur ?

OUI NON

1.2.1 Durée : ……. Minutes environ par jour

1.2.2 Fréquence : ……. fois par semaine

1.3 Si vous avez répondu OUI aux questions 1.1 et/ou 1.2, quel(s) type(s) d’activité(s) physique(s) régulière(s) pratiquez-vous actuellement ?

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

2. Si vous avez répondu NON aux questions 1.1 et 1.2 avez-vous tout de même pour projet d’effectuer une activité physique régulière qu’elle soit modérée ou intense :

OUI à court terme (dans le mois) ?

OUI à moyen terme (dans les 6 mois) ?

NON

73

2.1 Si OUI, quel(s) type(s) d’activité(s) physique(s) prévoyez-vous de pratiquer ?

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

2.2 Expliquez nous, en quelques lignes, comment vous comptez vous organiser pour réaliser ce projet :

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

3. Pour quelles raisons vous parait-il difficile ou impossible

d’avoir une activité physique régulière qu’elle soit intense

ou modérée? (plusieurs réponses possibles) :

- 1 Je fais déjà suffisamment d’efforts physiques dans mon travail - 2 Mon entourage me décourage - 3 J’ai peur de me blesser - 4 Je n’ai pas les moyens financiers - 5 Je suis, par principe, opposé à l’activité physique - 6 Je n’ai pas le temps (temps pris par mon travail) - 7 Je n’ai pas le temps (temps pris par ma famille) - 8 Je n’ai pas le temps (temps pris par mes loisirs) - 9 Je me sens fatigué(e) - 10 Je n’ai pas confiance en moi - 11 Je manque de motivation

- 12 L’air est trop pollué - 13 Je n’ai pas envie - 14 Avec le temps qu’il fait le plus souvent, cela me parait impossible - 15 Je n’ai pas à ma disposition de structures destinées à l’activité physique - 16 Je n’ai pas eu d’activité physique régulière depuis trop longtemps - 17 Je me sens incapable physiquement de pratiquer une activité physique - 18 Il ne me parait pas difficile d’avoir une activité physique régulière

- 19 Autres raisons : …………………………………………………………..

4. Pensez-vous que la pratique d’une activité physique

régulière soit en mesure de vous apporter quelque

chose (plusieurs réponses possibles)?

bénéfice sur votre santé

bénéfice sur votre moral

aucun bénéfice

autres bénéfices (précisez) ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

74

ANNEXE 5 : Questionnaire patient à renvoyer trois mois après la consultation

N° Identification N° Médecin |___|___|

Initiales Med |___|___|

N° Patient |___|___|

Votre médecin vous a proposé, il y a trois mois, de

pratiquer une activité physique régulière, nous aimerions

savoir ce qui vous a été possible de réaliser.

Pourriez-vous remplir ce questionnaire qui restera

anonyme : votre médecin n’aura pas accès à vos réponses.

1. Depuis que votre médecin vous a proposé de pratiquer une activité physique régulière :

1.1 Avez-vous effectué une activité physique régulière qui vous essouffle un peu ?

OUI NON

1.1.1 Durée : ……. minutes environ par jour

1.1.2 Fréquence : ……. fois par semaine

1.2 Avez-vous effectué une activité physique régulière qui vous essouffle franchement et accélère votre cœur ?

OUI NON

1.2.1 Durée : ……. minutes environ par jour

1.3.2 Fréquence : ……. fois par semaine

1.3 Si vous avez répondu OUI aux questions 1.1 et/ou 1.2, quel(s) type(s) d’activité(s) physique(s) régulière(s) pratiquez-vous actuellement ?

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

1.4 Pensez-vous pouvoir continuer à pratiquer une activité physique régulière à ce niveau dans les prochains mois ?

OUI NON

75

1.5 Pensez-vous que la pratique d’une activité physique régulière soit

en mesure de vous apporter quelque chose (plusieurs réponses

possibles)?

bénéfice sur votre santé

bénéfice sur votre moral

aucun bénéfice

autres bénéfices (précisez) ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

2. Si vous avez répondu NON aux questions 1.1 et 1.2 avez-vous tout de même pour projet d’effectuer une activité physique régulière qu’elle soit modérée ou intense : OUI à court terme (dans le mois) ?

OUI à moyen terme (dans les 6 mois) ?

NON

Si OUI, quel(s) type(s) d’activité(s) physique(s) prévoyez-vous de

pratiquer ?

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

3. Pour quelles raisons vous parait-il difficile ou impossible

d’avoir une activité physique régulière qu’elle soit intense

ou modérée? (plusieurs réponses possibles) : - 1 Je fais déjà suffisamment d’efforts physiques dans mon travail - 2 Mon entourage me décourage - 3 J’ai peur de me blesser - 4 Je n’ai pas les moyens financiers - 5 Je suis, par principe, opposé à l’activité physique - 6 Je n’ai pas le temps (temps pris par mon travail) - 7 Je n’ai pas le temps (temps pris par ma famille) - 8 Je n’ai pas le temps (temps pris par mes loisirs) - 9 Je me sens fatigué(e) - 10 Je n’ai pas confiance en moi - 11 Je manque de motivation - 12 L’air est trop pollué - 13 Je n’ai pas envie - 14 Avec le temps qu’il fait le plus souvent, cela me parait impossible - 15 Je n’ai pas à ma disposition de structures destinées à l’activité physique - 16 Je n’ai pas eu d’activité physique régulière depuis trop longtemps - 17 Je me sens incapable physiquement de pratiquer une activité physique - 18 Il ne me parait pas difficile d’avoir une activité physique régulière

- 19 Autres raisons : …………………………………………………………..

76

ANNEXE 6 : Fiche de renseignements médecin

ETUDE APSP

FICHE RENSEIGNEMENT MEDECIN

N° Identification |___|___| (à reporter sur la 1ere page des cahiers

d’observation)

Identité :

Nom : Prénom : Date de Naissance : Sexe : M F Année de thèse : Année d’installation :

Mode d’installation

Seul en groupe Secteur 1 Secteur 2

Activité

Avez- vous un diplôme de médecine du sport ? Réalisez- vous des consultations spécifiques de médecine sportive ? Etes- vous impliqué dans des activités sportives en tant que médecin ? Lesquelles ? : Comment ? :

Activité physique

Pratiquez-vous une activité physique régulière ? Oui Non Si oui Laquelle : Depuis combien d’année :