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Fragilité : Impact sur l'organisation des soins
Source HAS 2014
La Société française de gériatrie et de gérontologie (SFGG) a adopté en 2011 la définition suivante de la fragilité :
« La fragilité est un . Il reflète une
. Son expression clinique est modulée par les comorbidités et des facteurs psychologiques, sociaux, économiques et comportementaux. Le syndrome de fragilité est un , notamment d’incapacités, de chutes, d’hospitalisation et d’entrée en institution. L’âge est un déterminant majeur de fragilité mais n’explique pas à lui seul ce syndrome. La prise en charge des déterminants de la fragilité peut réduire ou retarder ses conséquences. Ainsi,
»
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Fragilité : Impact sur l'organisation des soins
Source HAS 2014
● qui évalue la présence chez
les personnes d’un âge ≥ 65 ans de 5 critères : perte de poids involontaire de plus de
4,5 kg (ou ≥ 5 % du poids) depuis 1 an, épuisement ressenti par le patient, vitesse de
marche ralentie, baisse de la force musculaire et sédentarité. Les patients sont dits
fragiles en présence de 3 critères ou plus. (Fried 2001)
● prend en compte des critères fondés
, regroupés sous le terme de «
fragilité multi-domaine » intégrant : cognition, humeur, motivation, motricité, équilibre,
capacités pour les activités de la vie quotidienne, nutrition, condition sociale et
comorbidités (Rockwood 2005)
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Fragilité : Impact sur l'organisation des soins
: Loi Hôpital Patient Santé et Territoires
: 1er avril 2010
: Organisation des soins hospitaliers et ambulatoires, Prévention et Autonomie
: Projet Régional de Santé
: 8 Parcours dont le Parcours de vie des Personnes Agées
: travaille avec les usagers, les collectivités territoriales, les institutions, les professionnels, les établissements....
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Do
mic
ile
Evénement aigu
Prise en charge en ambulatoire
(Médecin traitant, infirmière libérale,
kinésithérapeute)
service d’urgences
Stru
ctu
res d
e s
oin
s
service de court séjour
Suivi médical
SSR
Prise en
charge en
USLD
Prise en
charge en
EHPAD
Prise en
charge SSIAD
Prise en charge
médical HAD
Prise en
charge
médical HAD
Retour à domicile avec + / -
Prise en charge en ambulatoire Prise en charge en établissement
Aide à
domicile
CLIC
Equipe
Mobile de
Gériatrie
Personnes âgées à domicile
Absence d’information consolidée et
partagée sur l’état de santé de la personne à
domicile, alors que les intervenants sont
multiples
Peu de partage d’information sur la situation
de santé des personnes âgées entre le
médecin traitant et les établissements de santé
6 Recours systématique aux urgences
même dans les situations où cela n’est
pas nécessaire
8
Inadaptation des réponses aux
troubles du comportement chez la
PA
7 Prise en charge dans un service de
soins inadapté à l’état de la personne
Absence d’information consolidée et partagée
sur l’état de santé de la personne à domicile,
alors que les intervenants sont multiples
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Manque d’anticipation de
l’événement aigu
Légende
Points de rupture
X Lien avec les points de rupture
explicités dans les diapositives
suivantes
Aide à domicile
Aidants naturels ou
professionnels
Prévention et Promotion de
la sante
Médecin traitant
Vie sociale
Actions d’adaptation du
logement
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1
Insuffisance de proximité des actions de
prévention
Aide à domicile
Aidants naturels ou
professionnels
Prévention et Promotion de
la sante
Médecin traitant
Vie sociale
Actions d’adaptation du
logement
3
Réseaux
gérontol –
-logiques
Insuffisance d’éducation thérapeutique
spécifique aux personnes âgées 2
5
Parcours de vie des Personnes Agées: Points de rupture
4
Fragilité : Impact sur l'organisation des soins
Un concept central en Gériatrie qui fonde l’intérêt d’un
Parcours de vie de la Personne Agée dans le PRS
avec
● Une problématique de définition et de repérage
● Un enjeu de prévention
● Une enjeu de prise en soins 5
Fragilité : Impact sur l'organisation des soins
Une problématique de définition et de repérage
Du point de vue de l’ARS, c’est la « Fragilité multi domaine » qui doit être retenue parce que d’approche globale: sanitaire, médico-sociale et sociale
Intérêt d’un repérage de masse
● en situation de crise (hospitalisation)
● hors situation de crise (réseaux, évaluations institutionnelles et tous professionnels de santé et médico-sociaux intervenants)
pour quantifier la charge et surtout pour agir
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Fragilité : Impact sur l'organisation des soins
Un enjeu de prévention
L’ARS encourage et soutient fortement les actions de prévention, en particulier :
● À domicile : Santé Seniors Bourgogne avec PEPS EUREKA, EQUILIBRE, ALIMENTATION, SOMMEIL, MEDICAMENTS, ATELIERS DU BIEN VIEILLIR
● En établissements : OMEGAH avec CHUTES, MEMOIRE, ALIMENTATION, DENTAIRE
● …
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Fragilité : Impact sur l'organisation des soins
Une enjeu de prise en soins
Un besoin d’accès
● d’abord à des soins primaires comme tout un chacun
● mais aussi à des soins spécialisés en gériatrie : Filière Gériatrique
● voir très spécialisés : psychogériatrie et oncogériatrie
Un besoin spécifique de soins coordonnés et de prise en charge globale décloisonnant sanitaire (hospitalier et ambulatoire) /médico-social/social
● Réseaux-Plateformes d’appui, Maisons de Santé
● Articles 70,
● PAERPA 8
Réseaux Gérontologiques et Plateformes Territoriales d’Appui
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Articles 70 de la Loi de Financement Sécurité Sociale 2012
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PAERPA : Personnes Agées En Risque de Perte d’Autonomie
Nature de l’action : PAERPA : expérimentation art 48 de la LFSS 2013
Date démarrage de l’action : à partir de 2014, pour 3 ans
Lieux : Bourgogne nivernaise et canton de St-Amand en Puisaye
Eléments d’évaluation et difficultés rencontrées : projet de 36 actions multi-partenarial
Objectifs principaux : Repérage de la fragilité, Coordination
Territoriale d’Appui articulée à la MAIA, Plans Personnalisés de
Santé et Système d’information
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Le dispositif PAERPA
Population ciblée :
personnes de 75 ans et plus autonomes ou non dont l’état
de santé est susceptible de s’altérer pour des raisons
d’ordre médical et / ou social
Les quatre facteurs majeurs d’hospitalisation/réhospitalisation
de la personne âgée :
Dépression
Problèmes liés aux médicaments
Dénutrition
Chutes
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Le dispositif PAERPA
Feuille de route : 7 axes, 36 fiches actions validées par la Direction de la Sécurité Sociale
Des acteurs mobilisés ( secteur sanitaire, social et médico-social)
Des fonctions supports : la CTA et le GISAPBN, les CCP
Un outil au cœur du dispositif : le PPS
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Le dispositif PAERPA : le PPS
Il s’agit d’optimiser la prise en charge de la personne en équipe
Pluriprofessionnelle (médecins, IDE, Masseurs-Kinésithérapeutes,
Pharmaciens…), avec des coopérations :
En priorisant les situations où une intervention est à la fois nécessaire et possible;
En recueillant et en tenant compte des préférences et attentes du patient
En négociant des objectifs communs avec le patient
Le PPS est construit autour de l’approche médicale et sociale
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Le parcours de la personne âgée attendu grâce à PAERPA
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SI SI
Repérage de la fragilité (SSAD, SSIAD, autre)
Transmission au PS, à la CTA +
MAIA
Articulation CTA - MAIA
PPS par la CCP – Santé : soin +
social
Mise en œuvre d’actions : HT, AT, Actions sociales, ergothérapeute …
Evaluation PPS (suivi / CTA)
MAINTIEN AU DOMICILE
Action n° 7 – 1 : Décliner une offre de formation à
destination des services à domicile
- Appel à candidature en avril 2015
- Organisation retenue : IREPS
- Formations de 33 aides à domicile de décembre 2015
à mars 2016
- Extension des formations en 2016 et 2017 pour 66
aides à domicile du territoire
- Financement ARS : 77 360 euros
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Parcours « Personnes Agées » - PAERPA 1/5 Axe de
travail Action Avancement au 30.09.2015
Gouvernance 1-1 Assurer la gouvernance du projet Table stratégique 08/07/2014, 10/12/2014 et
25/06/2015 (avec MAIA)
Table tactique : 10/07/2014, 29/01/2015,
11/03/2015, 29/04/2015 et septembre 2015 (avec
MAIA)
Communication 2-1
Communiquer sur le lancement du projet auprès de
l'ensemble des parties prenantes du PAERPA (partenaires,
acteurs)
Rencontres acteurs (MSP, EHPAD, P.Santé) sept.
2014. Soirées sensibilisation PAERPA – PPS en
janvier-février 2015
Rencontres CTA avec chaque MSP – avril/mai
2015, puis avec professionnels de santé exercice
individuel
Journée d’information à Donzy : 15 octobre 2015
2-2 Création et coordination de documents socles pour la
diffusion par les partenaires
Adaptation PPS. Logigramme circuit PPS. Février
2015
2-3 Communiquer sur les actualités et les avancées du PAERPA
en Bourgogne Nivernaise
Projet de « News Letter » - Fin 2015
2-4 Promouvoir l’offre de prévention de la perte d’autonomie
des PA
Module de prévention « OMEGAH » chaque année
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Parcours « Personnes Agées » - PAERPA 2/5 Axe de
travail Action Avancement au 30.04.2015
Systèmes
d’informations
3-1 Développer la messagerie sécurisée auprès des acteurs du territoire En cours, pour T3-T4 2015
3-2 Déployer la Télémédecine au sein des EHPAD 2015
3-3 Concevoir et développer des solutions SI pour la CTA Solution temporaire 06-15 à 12-15 puis
logiciel spécifique
3-4 Favoriser la gestion des entrées en EHPAD par via trajectoire Personnes
âgées
Mise en place courant 2015
3-5 Extension du ROR au champ PAERPA et intégration éventuelle avec le SI
de la MAIA
Mise en place courant 2015-2016
Fonctions
d’Appui à la
Coordination
Territoriale
4-1 Appuyer l'activation des coordinations cliniques de proximité hors
exercice coordonné
Aide aux Professionnels de santé par la
CTA pour mise en place des CCP - 2015
4-2 Adapter les coordinations cliniques de proximité déjà existantes au sein
des MSP
Approfondissement des actions : recours
gériatrie, par ex. - 2015
4-3 Associer la CCP à la validation de l'outillage permettant la montée en
charge des PPS
Outils repérage fragilité - 2015
4-4 Assurer la montée en charge des Plans Personnalisés de Soins A partir de 2015
4-5 Généraliser l'implication de la CCP dans la fluidification de l'amont et
de l'aval de l’hospitalisation
Outils entrée/sortie d’hospitalisation,
2015/2016
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Parcours « Personnes Agées » - PAERPA 3/5 Axe de
travail Action Avancement au 30.04.2015
Déployer la
Coordination
territoriale d’appui en
s’appuyant sur les
fonctions d’appui pré
existantes
5-1 Organiser la remontée des difficultés des personnes
âgées au médecin traitant et aux composantes de la
CCP
CTA = pivot de l’information sur la fragilité.
Intervenants/Prof. Santé et aides à domicile.
5-2
Faciliter le recours aux avis gériatriques et à l'expertise
pour l'évaluation des personnes âgées
Recensement ressources. Organisation du
recours et évaluations gériatriques spécialisées.
Faciliter l’accès direct par tél. - 2015-2016
5-3 Appuyer le suivi de l'élaboration et de la mise en œuvre
des PPS
Soutenir l’élaboration des PPS et collecte des PPS
- A partir de 2015
5-4 Orienter les professionnels sur les ressources du
territoire
Annuaire - 2015
5-5 Renforcer l'information des personnes âgées et de
leurs proches
Mise en place informations valides et accessibles,
2015
5-5
Accompagner la sortie d'hospitalisation
Repérage risque de réhospitalisation +/-
intervention d’une IDE en sortie
d’hospitalisation, 2015-2016
5-7 faciliter l'évaluation des besoins d'adaptation du
domicile
Possibilité d’intervention d’un ergothérapeute
par la CTA – Fin 2015
5-8
Gérer les cas complexes Lien MAIA : gestionnaire de cas complexes – Fin
2015
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Parcours « Personnes Agées » - PAERPA 4/5 Axe de
travail Action Avancement au 30.04.2015
Déployer des
offres de services
et de prévention
complémentaire
6-1 Décliner une offre d’hébergement temporaire en sortie d’hospitalisation 2 places en HT aux Ocrières : 13.04.2015
6-2 Proposer une astreinte infirmière libérale de nuit/weekend Action à redéfinir en 2015
6-3 Décliner une offre de prévention bucco-dentaire en direction des personnes
accueillies en établissement
Formation des professionnels EHPAD en
2015 (début le 20 mai)
6-4 Renforcer l'offre de prévention bucco-dentaire à domicile Formation des professionnels des SSAD,
2016
6-5 Optimiser le rapprochement entre les SSAD - SSIAD dans une logique
SPASAD articulée à la CCP
Protocoles de coopération SSAD – SSIAD,
2016 ?
6-6 Dynamiser l’offre d’accueil de jour existante et mailler le territoire non
couvert par création d’un accueil de jour.
Appel à candidature en cours - 2015
6-7 Favoriser l'intervention de l’HAD en EHPAD pour certaines pathologies Mieux faire connaître HAD – CTA en relai.
SROS en révision 2016
6-8 Déclinaison ambulatoire de l'éducation thérapeutique du patient Formation PS puis ETP 2015-2016.
6-9 Renforcer les filières gériatriques existantes Temps de gériatre - 2015
6-10 Expérimenter la conciliation médicamenteuse de sortie en gériatrie pour
prévenir le risque d’iatrogénie médicamenteuse
Réunions en juin et septembre 2015 pour
mise en place 2016
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Parcours « Personnes Agées » - PAERPA 5/5
Axe de
travail
Action Avancement au 30.04.2015
Formation des
acteurs
7-1 Décliner une offre de formation à destination des
services à domicile + Formation au repérage précoce de
la dépression
Appel à candidatures le
14/04/2015.Formations à/c de novembre
2015
7-2 Décliner une offre de formation à destination des
professionnels de santé de ville
Réunion OGDPC 26/05/2015. DPC – Hiver
2015/2016
7-3 Décliner une offre de formation à destination des
professionnels de santé des EPS
Action conduite au niveau national en lien
avec les ARS et les responsables régionaux
des formations
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