formes atypiques de la maladie coeliaque af boutaleb chu bab el oued première journée nationale de...
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FORMES ATYPIQUES DE LA MALADIE COELIAQUE
AF Boutaleb CHU Bab El Oued
Première Journée Nationale de Formation Continue en Hepatogastroenterologie
Institut Pasteur d’Alger
Jeudi 3 juin 2010
La maladie cœliaque ( MC ) est une maladie auto-immune unique dans son genre, cause : GLUTEN (1)
Intolérance permanente , touche aussi bien les enfants que les adultes ( HLA DQ 2 ou HLA DQ 8 )
L’ingestion de gluten entraine une inflammation chronique du grêle aboutissant aux lésions intestinales
Prévalence 1 % en Europe et aux USA(2) , Tunisie 1/355 (3), Sahraoui 5,6 %(4)
Clinique :typique, pauvre, trompeuse voire absente (difficulté et retard Dc )
TRT repose sur le régime sans gluten ( RSG ) d’une efficacité indéniable mais difficile à appliquer sur le plan pratique .
(1)PHR Green et C Cellier NEJM 2007;357:1731-1743
(2)PHR Green et al Am J Gastroenterol 2007;102:1461-1463
(3)M Benhariz communication orale JFGE 2006
(4)Catassi C et al Lancet 1999;354:647-648
INTRODUCTION
GENETIQUE
HLA DQ 2 (95% des cœliaques) ou DQ 8 intervient dans 50%(1)
D’autres gènes non HLA ?(1)
Parents du 1er degré ( risque de 2,8 % à 17,2% ) (2 ,3)
1) Greco L et al Gut 2002;50:624-6282) Vitoria JC et al J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;19:304-9
3) Book L et al Am J Gastroenterol 2003;98:377-81
PATHOGENIE (1)
Génétique(HLA DQ 2,DQ8)
Gluten
Maladie Cœliaque
Infections virales(rota virus)Diversification précoceAllaitement(protecteur)
Pathogénie ?
PATHOGENIE
Trans cellulaire , destruction lysosomiale , non immunogène
Para cellulaire , réponse immunitaire Ag spécifique ( gluten ) régulé par les protéines des jonctions serrées .
En cas de leur dysfonctionnement comme dans la MC , il y a réponse immunitaire contre l‘Ag : le Gluten
Enterocyte
Lumière intestinale Gluten
Perméabilité
Chiari Briani et al Autoimmunity Reviews Juin 2008
AGA ;Gastroenterology 2006;131:1981-2002
Forme Typique
Forme AtypiqueForme Silencieuse
Forme Latente
Histologie typique
Histologie normale
FORMES ATYPIQUES
Manifestations digestives frustes
Manifestations extra digestives
Maladies Auto-immunes associées
MANIFESTATIONS DIGESTIVES FRUSTES
Syndrome de l’intestin irritable (Rome II)
série de300 IBS : 4,6 % cœliaques (0,6 % ) (1)
132 IBS aucun cœliaque (2)
3,23 % (3)
Dyspepsie
série de 726 dyspeptiques ; 2 % cœliaques(4)
1,44 % série turque (5)
30 à 40 % des cœliaques ont une dyspepsie (6)
RGO, Constipation, ballonnement (1)Sanders DS et al Lancet 2001;358:1504-1508(2)Hin H et al BMJ 1995;318:164-167
(3)Jadallah KA et al WJGE 2009;15:5321-5325(4)Giangreco E et al WJGE 2008; 14:6948-6953
(5)Altintas E et al Turkish J Gastrol 2008;19:81-84(6)Ciacci C et al Scand J Gastrol 1995;30:1077-81
MANIFESTATIONS EXTRA-DIGESTIVES (1)
Anémie
Troubles hépatiques ( hypertransaminasémie,……cirrhose)
Rhumatologie: poly arthralgie, ostéoporose
Neurologie: Ataxie, Epilepsie, Neuropathie périphérique,
Migraine)
Troubles de la reproduction: Stérilité, aménorrhée,
Avortements, Hypotrophie fœtale
MANIFESTATIONS EXTRA-DIGESTIVES (2)
ANEMIE
Sideropenique+++, carence en folate
ou vit B12 (1)
Déficit en fer chez 46% des formes
atypiques de MC (2)
Malabsorption du fer , saignement
occulte (3)
(1)TR Halfdanarson et al Blood 2007;109:412-421(2)Battaro G 1999;94:691-696
(3)C Hershko et al Hematologica 2008;93:1761-1765
MANIFESTATIONS EXTRA-DIGESTIVES (3)
OSTEOPOROSE
La prévalence de l’ostéopenie et de l’ostéoporose est de 30 et 40 % (1)
50 % des malades cœliaques de l’enfance, devenus asymptomatiques à
l’age adulte ont une osteopenie sévère (2)
Le risque fracturaire est plus important (3,4,5), site préférentiel poignet
DMO fait partie du bilan de la MC
Le maximum de résultat sur la DMO est observe au bout de 1 an de
régime sans gluten (6), meilleur chez l’enfant (7) 1) Meyer D et al Am J Gastroenterol 2001;96:112-119
2) Cellier C JFGE 19993) Cranney A et Al Gastroenterology 2005;128:S109-S120
4) Fickling WE et al Postgrad Med 2001;77:33-365) MorenoMC et al Clin Gastro Heptol 2004;2:127-134
6) Rea F et al J Pediatr Gastro Nutr 1996;23:408-4127) Rea F et al J Pediatr Gastroenterol Nut 1996;23:408-412
MANIFESTATIONS EXTRA-DIGESTIVES (4)
MANIFESTATIONS HEPATIQUES
Cryptogénétiques
Hypertransaminasémie
10 % des hypertrans ont une MC(1)
Disparaît sous régime sans gluten
Auto-immunes
CBP Prévalence de la MC en cas de CBP: 0 à 7 %(2)
Prévalence de CBP dans la MC : 0 à 3 % (2)
HAIPrévalence de la MC en cas de HAI : 4 %(3)Les MC ont 6 fois plus de risque de HAI(4)
CSP 2 à 3 % de MC ont une CSP(5)
Pas d’influence du régime sans gluten
1) Bardella MT et al Hepatology 1999;29:654-572) Cantarero MDV et al Rev Esp Enferm Dig 2007;99:648-52
3) Volta U et al Dig Dis Sci 1998;43:2190-54) Ludvingsson JF et al Clin Gastroenterl Hepatol 2007;5:63-9
5) Volat U Minerva Med 2008;99:619-29
MANIFESTATIONS EXTRA-DIGESTIVES (5)
MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES
ATAXIE au gluten , NEUROPATHIE PERIPHERIQUE , EPILEPSIE (1)
Malabsorption des vitamines B12, D, E ? (2)
Contradiction des études (fréquence de l’association, réponse au
régime) (3,4)
1) Bushara KO Gastroenterology 2005;128:592-5972) Kleopa KA et al Muscle Nerve 2005;31:260-265
3) Polizzi A et al J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:104-1054) Tursi A Dig Dis Sci ;2006:51:1869-1874
MANIFESTATIONS EXTRA-DIGESTIVES (6)
TROUBLES DE LA REPRODUCTION
Cause non négligeable de stérilité (1)
Complications de la grossesse (2) : avortements à
répétition, petit poids de naissance
Malabsorption de l’acide folique,fer, zinc ,selenium (3),
dysregulation du système immunitaire(4)
Bonne réponse au régime sans gluten(4)
1) Collin P et al Gastroenterology 2005;128:S104-82) Ciacci C et al Am J Gastroenterology 1996;91::718-722
3) Rostami K et al Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio 2001;96:146-1494) Tursi A et al Dig Dis Sci 2008;53:2925-2928
MALADIES AUTO-IMMUNES ASSOCIEES (1)
14 % des cœliaques ont une pathologie AI associée (vs 2,8 %) (1)
Etude Turque : 1,9 % (2)
Implication du HLA DQ 2,DQ8 dans certaines pathologies AI associées
Diabète (3), Thyroïdite (4), La maladie d’Addison (5)
Associées aux formes silencieuses et atypiques
RSG est il protecteur ? oui (6)
NON (7)1) Ventura A et al Gastroenterology 1999;117:297-303
2) Demir H et al Pediatr Int 2000;42:483-4873) Rostom A et al Evid Rep Technol Assess 2004;104:1-6
4) Segni M et al J Clin Endocrinol Metab 2002;87:3779-37825) Myhre AG et al J Clin Endocrinol Metab 2002;87:618-623
6) Cosnes J et al Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:753-7587) I Nion Larmurier et al Poster JFGE 2005
MALADIES AUTO-IMMUNES ASSOCIEES
Diabète type I: prévalence de la MC 2,4 à 10 ,4% (1) ,16,4 % à Oran (2)
Thyroïdite Auto-immune : prévalence de la MC : 3,3 % (3)
Hépatite Auto-immune
Cirrhose biliaire primitive
Arthrites Juvéniles
Sjogren : prévalence de la MC
Macroamylasemie
Cardiomyopathie dilatée idiopathique
Urticaire Auto-immun
Ataxie au gluten
Alopécie
Maladie d’Addison
Dermatite Herpétiforme: 80 % ont
une MC ,RSG+++ (4)
1) Barera G et al Pediatrics 2002;109:833-382) Boudraa G et al Meta Res Rev 2003;19:69-75
3) Valentino A et al Horm Res 1999;117:287-3034) Gregory B et al Am J Acad Dermatol 1992;26:371-81
DIAGNOSTIC POSITIF
CRITERES D’ESPGHAN ( European Society of Pediatry
Gastroenterology,Hepatology and Nutrition ) :
Histologie
Réponse au RSG
Working group of ESPGAN Arch Dis Child 1990;65:909-911
Dépistage par la SEROLOGIE
ASPECTS ENDOSCOPIQUES
NODULES
Nodules
Mosaïque
Effacement des plis
ASPECTS HISTOLOGIQUES
Horvath K Recent Advences in Pediatrics 2002
Normal : 0
Infiltrative : 1
Hyperplasique :2 2
AV partielle : 3 a
AV subtotale:3b
AV totale : 3 c
2
Sensibilité %
Spécificité %
AGA-IgG 69-85 73-90
AGA-IgA 75-90 82-95
EMA ( IgA ) 85-88 97-100TTG ( IgA ) 90-98 94-97
SEROLOGIE
Farrell RG et Kelly CP Am J Gastroenterol 2001; 96: 3237-46
FINALEMENT
Présentation trompeuse ; signes digestifs frustes associes ou non à
des manifestations extra intestinales
Méconnaissance des praticiens de ces formes (11% DC médecin
généraliste)* : FORMATION
Retard diagnostique +++
TRAITEMENT : Régime sans gluten
Améliore le statut nutritionnel, bénéfique pour l’os
Protège des complications ?
Zipser DZ et al J Gen Inter Med 2005;20:644-646
CAS CLINIQUE(1)
JF 31 ,célibataire, médecin
Ant : dystrophie ovarienne depuis une dizaine d'années Anémie chronique sideropenique
Symptômes cliniques:
Ballonnement occasionnels ,sans troubles du transitQuelques douleurs abdominales vaguesAsthénie +++ (physique et intellectuelle)
FOGD: Aspect très évocateur de la MC
Histologie: Atrophie villositaire subtotale Sérologie: AGA +, ENDO +
Biologie Anémie 10g/dl microcytaire normo chrome Le reste du bilan normal
DMO en cours
RSG débuté fin Février 2010Quelques semaines : prise pondérale de 2 Kg, régression des signes digestifs ,et surtout de l’asthénieAmélioration de l’Hb ( 11,8 g:dl)
ANEMIE MALADIE COELIAQUE
CAS CLINIQUE(2)