FONCTION ENDOCRINE MYOCARDIQUE

LE PEPTIDE AURICULAIRE NATRIURETIQUE : MODE D’ACTION CELLULAIRE ET EFFETS PHYSIOLOGIQUES

I. INTRODUCTION

II. LE PEPTIDE AURICULAIRE NATRIURETIQUE

1) Sécrétion, devenir et mode d’action cellulaire:

2) Principaux effets biologiques : « natriurétique, diurétique, vasodilatateur, favorise les transferts

capillaires »

III. CONCLUSIONS

Effets rénaux « directs » de l ’ANP

Effets hémodynamiques Effets tubulaires

débit de fluides et solutés dans les tubules

réabsorption tubulaire

natriurèse et diurèse

- tubule proximal

- collecteur cortical

- collecteur médullaire

* Effets directs sur les tubules

1) Tube proximal

- bloque le transporteur Na+:H+

2) Collecteur cortical

- bloque le transporteur neutre Na+:Cl- sensible à la thiazide, de la membrane

apicale.

3) Collecteur médullaire interne +++

- bloque les canaux sodium de la membrane apicale, sensibles à

l’amiloride.

- stimule un flux sécrétoire de sodium et de chlore au niveau de la

membrane basolatéraleFigure 1

Effets rénaux (hémodynamiques et tubulaires directs) des peptides natriurétiques cardiaques.

Synthèse des effets rénaux directs de l ’ANP

Figure 1

Effets rénaux (hémodynamiques et tubulaires directs) des peptides natriurétiques cardiaques.

2) Principaux effets biologiques de l ’ANP: natriurétique, diurétique, vasodilatateur, favorise les transferts capillaires

b) Actions rénales de l ’ANP: indirectes

* hémodynamiques

* tubulaires

« l ’ANP s ’oppose à tous les systèmes de rétention d ’eau et de sel connus »

Effets rénaux « indirects »

Le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) :L ’ANP inhibe la sécrétion : de rénine par l ’appareil juxta-glomérulaired ’aldostérone par la zone glomérulée de la cortico-surrénale

L ’arginine-vasopressine : L ’ANP réduit sa synthèse par l ’hypothalamus et sa libération par la post-hypophyse

Le système sympathique :L ’ANP réduit le tonus sympathique au niveau du système nerveux central et du système nerveux périphérique (relargage des cathécolamines et modulation des barorécepteurs)

L ’endothéline:

• L ’ endothéline :

Indirect renal effects of ANP

Diuretic without sympathetic activation

PHYSIOLOGIE RENALE

I. ANATOMIE FONCTIONNELLE DU REIN ET DES VOIES URINAIRES

II. METHODES D’INVESTIGATION EN PHYSIOLOGIE RENALE

III. FORMATION DE L’URINE PAR LE REIN

III. FORMATION DE L’URINE PAR LE REIN.

Filtration glomérulaire / Réabsorption tubulaire

II. FORMATION DE L’URINE PAR LE REIN.

1) FILTRATION GLOMERULAIRE

1) Composition du filtrat glomérulaire ou urine primitive

2) Nature de la barrière glomérulaire aux macromolécules

3) Déterminants immédiats de la filtration glomérulaire

4) Facteurs physiologiques influençant le DFG

5) « Régulation » du DFG et du DSR

4) Facteurs physiologiques influençant le DFG

a) Débit plasmatique rénal +++

b) Résistances artériolaires rénales

c) Coefficient d’ultrafiltration

d) Pression artérielle systémique

III. FORMATION DE L’URINE PAR LE REIN.

1) FILTRATION GLOMERULAIRE

2) REABSORPTION TUBULAIRE

I. Tubule proximal

II. Anse de Henlé Tubule distalCanaux collecteurs

III. Organisation régionale du néphron

III. FORMATION DE L’URINE PAR LE REIN.

2) REABSORPTION TUBULAIRE

I. Tubule proximal

1) Rappel anatomiquea) Le néphronb) Les cellules

2) Fonctions principales: réabsorption !!

a) Aspect quantitatifb) Aspect qualitatif

3) Facteurs modulant l ’activité du tubule proximala) Facteurs luminauxb) Facteurs physiques péri-tubulaires

III. FORMATION DE L’URINE PAR LE REIN.

2) REABSORPTION TUBULAIRE

I. Tubule proximal

1) Rappel anatomique

a) Le néphron

b) Les cellules

Vasculaire Urinaire

TP

LE NEPHRON

Cellules du tubule proximal

III. FORMATION DE L’URINE PAR LE REIN.

2) REABSORPTION TUBULAIRE

I. Tubule proximal

1) Rappel anatomique

2) Fonctions principales

réabsorption !!

a) Aspect quantitatif:(65% du filtrat)

b)Aspect qualitatif

I. TUBULE PROXIMAL

2) Fonctions principales

b) Aspect qualitatif

* Réabsorption massive d ’eau (passive) et d ’électrolytes

==> réabsorption de Na+ par un transport actif basolatéral

==> réabsorption de bicarbonate et de glucose

* Sécrétion de substances

==> sécrétions d ’ions H+ sous forme de NH4+

* Récupération des protéines par endocytose

* Transports trans. et para-cellulaires

« urine iso-osmotique au plasma »

III. FORMATION DE L’URINE PAR LE REIN.

2) REABSORPTION TUBULAIRE

I. TUBULE PROXIMAL

3) Facteurs modulant l ’activité du tubule proximal

a) Facteurs luminaux

b) Facteurs physiques péri-tubulaires

I. TUBULE PROXIMAL

3) Facteurs modulant l ’activité du tubule proximal

a) Facteurs luminaux

==> balance tubulo-glomérulaire

==> ajustement de la réabsorption proximale au débit de filtration glomérulaire

==> le rapport entre la quantité de substance réabsorbée et la quantité filtrée est constant

==> limite les apports d ’eau et de soluté

au néphron distal

dont les capacités de transport sont limitées

2) REABSORPTION TUBULAIRE

I. TUBULE PROXIMAL

3) Facteurs modulant l ’activité du tubule proximal

b) Facteurs physiques péri-tubulaires

==> habituels: P = (Pc-Pt) - (Pic-Pit) (-11 mm Hg)

==> passage d ’eau à travers les cellules

==> passage des solutés par les jonctions intercellulaires?

ECHANGES DE STARLING:

CAPILLAIRE TUBULAIRE RENALPôle artériel Pôle artériel 

Pression hydrostatique

P capillaire 45 15

P urinaire 10 6

Pression oncotique

capillaire 20 20

urinaire 0 0

Total + 15 - 11

REABSORPTION +++ ===> 120 l / 24 h

Débit anse de Henlé 45 ml / mn

Réabsorption

III. FORMATION DE L’URINE PAR LE REIN.

2) REABSORPTION TUBULAIRE

II. Anse de Henlé

1) Rappel anatomiquea) Le néphronb) Les cellules

2) Fonctions principales: réabsorption !!

a) Aspect quantitatif: concentration / dilution de l’urine (X4)

b) Aspect qualitatif: perméabilité à l’eau et/ou au soluté

Branche descendante: mécanisme de concentration de l’urine

Branche ascendante: mécanisme de dilution de l’urine

III. FORMATION DE L’URINE PAR LE REIN.

2) REABSORPTION TUBULAIRE

II. ANSE DE HENLE

1) Rappels anatomiques

a) Les néphrons: versant urinaire

* néphrons superficiels :

-br.desc.fine et br.asc.large

* néphrons juxtamédullaires :

-br.desc.fine très longue et br.asc. Fine

puis large ds la méd. Ext.

Urine

Concentration

Dilution

* néphrons corticaux superficiels (80%)

* néphrons juxta-médullaires (20%)

vascularisation particulière

- a éfférente ==> vasa recta

==> du cortex à la papille

==> maintien du gradient de

concentration cortico-papillaire

a) Les néphrons corticaux et juxta-médullaires: versant vasculaire

b) Cellules de l’anse de Henlé

2) Fonction principale de l’anse de Henlé : REABSORPTION

A. BRANCHE DESCENDANTE FINE.

Activité métabolique minime, diffusion

mécanisme de concentration de l’urine

1) Néphrons superficiels. Branche descendante fine et courte, située dans la médullaire externe.

* très perméable à l’eau* peu perméable aux ions

mouvements passifs, soustraction d ’eau car osmolalité interstitielle croissante.

2) Fonction principale de l’anse de Henlé : REABSORPTION

A. BRANCHE DESCENDANTE FINE. 2) Néphrons juxtamédullaires.

a) dans la médullaire externe.

* très perméable aux solutés

soustraction d ’eau,

plus addition importante de

solutés venant de l ’interstitium.

b) dans la médullaire interne.

* perméabilité à l ’eau prédominante

réabsorption progressive d ’eau,

due à l ’hyperosmolarité croissante de l ’interstitium.

2) Fonction principale de l’anse de Henlé : REABSORPTIONA. BRANCHE DESCENDANTE FINE.

Au total : à la pointe de l’anse, l ’osmolalité de l ’urine est identique à celle de l ’interstitium, entre 800 et 1200 mosmol / kg d ’eau.

300

1200

B) BRANCHE ASCENDANTE FINE ET LARGE

mécanisme de dilution de l ’urine

1) Branche ascendante fine.

ascendante fine

dans la médullaire interne,

que néphrons juxta-médullaires.

* imperméable à l ’eau

* très perméable aux solutés

pas de transfert actifs

(Na tubule > Na interstitium) Passif

1) Imperméable à l’eau2) Très perméable aux solutés

B) BRANCHE ASCENDANTE FINE ET LARGE

mécanisme de dilution de l ’urine

1) Branche ascendante LARGE.

ascendante fine médullaire externe,

néphrons superficiels

juxtamédullaires.

* imperméable à l ’eau

* très perméable aux solutés

transfert actifs,

pompe à Na Na/K/ATPase

Actif

1) Imperméable à l’eau2) Très perméable aux solutés

B) BRANCHE ASCENDANTE FINE ET LARGE mécanisme de dilution de l ’urine

diminution progressive de l ’osmolalité du fluide tubulaire , inférieure à celle du plasma à l ’entrée du Tc distal par réabsorption de NaCl sans eau. (effet élémentaire)

Cette réabsorption passive ou active de NaCl non suivie d ’eau augmente la concentration de soluté dans le liquide interstitiel et constitue l ’effet élémentaire de création du gradient osmotique corticopapillaire.

III. ORGANISATION REGIONALE DU NEPHRON

L ’organisation architecturale du néphron permet le contrôle indépendant de l ’excrétion de l ’eau et des substances dissoutes +++

* Gradient osmotique cortico-papillaire concentre l ’urine.

* Dilution de l ’urine dans la branche ascendante de l ’anse de Henlé élimine beaucoup d ’eau

1) GRADIENT OSMOTIQUE CORTICOPAPILLAIRELes anses de Henlé fonctionnent comme un système de

multiplication de concentration à contre courant.

III. ORGANISATION REGIONALE DU NEPHRON

1) GRADIENT OSMOTIQUE CORTICOPAPILLAIRELes anses de Henlé fonctionnent comme un système de

multiplication de concentration à contre courant.

A) CREATION DU GRADIENTa) Modèle expérimentalb) Application au rein

B) MAINTIEN DU GRADIENT OSMOTIQUE CORTICO-PAPILLAIRE INTERSTITIEL

Membrane à perméabilité sélective

Effet élémentaire transversal

Effet élémentaire transversal+

Débit à contre-courant

Débit à contre-courant faible

Multiplication de l’effet élémentaire transversal

A B

Système à débit lent et à contre-courant

Effet élémentaire transversal C

C0 + C

C0 - CEffet de multiplication à contre-courant

C0 - 3C

C0 + C C0 + C

C0 + C C0 + C

C0 + C C0 + C

C0 + C

C0 + C

C0 + C

C0 - C

C0 - C

C0 - C

C0 + C

C0 + C

C0 + 2C

C0 + 2C

C0 + C

C0 - 2C

C0 - 2C

C0 + C

C0 - 3CC0 + C

C0 + 2C

C0 + 3C C0 + C création d'un gradient

dilution du contenu à la sortie

A) CREATION DU GRADIENT

b) Application au rein

* Deux mécanismes:

1) mécanisme de transfert dans le temps : effet élémentaire de réabsorption de NaCl sans eau ds la br. Asc. De Henlé = moteur !

2) déplacement du fluide tubulaire

A) CREATION DU GRADIENT* Deux mécanismes:1) mécanisme de transfert dans le temps : effet élémentaire de réabsorption de NaCl sans eau ds la br. Asc. De Henlé = moteur !

A) CREATION DU GRADIENT* Deux mécanismes:2) déplacement du fluide tubulaire

I. GRADIENT OSMOTIQUE CORTICOPAPILLAIRELes anses de Henlé fonctionnent comme un

système de multiplication de concentration à contre courant.

A) CREATION DU GRADIENT

* Deux mécanismes 1) déplacement du fluide tubulaire

2) mécanisme de transfert dans le temps : effet élémentaire de réabsorption de NaCl sans eau ds la br. Asc. De Henlé = moteur !

B) MAINTIEN DU GRADIENT OSMOTIQUE CORTICOPAPILLAIRE INTERSTICIEL

* Deux phénomènes majeurs :

1) Vasa recta,parallèles

aux anses de Henlé :

échanges à contre courant

d ’eau et de solutés

2) Faible débit sanguin dans les vasa recta.

PREVENTION DE L’ENDOCARDITE

POURQUOI UNE PROPHYLAXIE ?

• Malgré la rareté de cette pathologie (3 à 10 cas/100 000 personnes/an), la mortalité de l’endocardite infectieuse reste trop élevée (10-26% de mortalité hospitalière).

• Les bactériémies sont fréquentes après procédures invasives, surtout dentaires, et des études expérimentales ont montré que les antibiotiques pouvaient réduire ces bactériémies.

• Il est donc classiquement recommandé de donner une antibioprophylaxie lors de diverses procédures à risque chez tous les patients présentant une cardiopathie à risque moyen ou élevé.

POURQUOI REDUIRE LA PROPHYLAXIE ?

• Il n’existe pas de preuve scientifique de l’efficacité ou de l’absence d’efficacité de la prophylaxie antibiotique. Les études cas/témoins ne révèlent pas de bénéfice de l’antibioprophylaxie.

• Les bactériémies à risque sont probablement plus le fait d’un passage quotidien des bactéries de la cavité buccale dans le sang que de gestes bucco-dentaires invasifs occasionnels.

• L’utilisation trop large d’antibiotiques peut favoriser l’émergence de micro-organismes résistants aux antibiotiques.

• Le traitement antibiotique prophylactique est associé à un risque potentiel de réaction anaphylactique mortelle.

LA PROPHYLAXIE, CHEZ QUEL PATIENT ?

L’antibioprophylaxie n’est plus recommandée que chez les patients porteurs des cardiopathies les plus à risque d’EI, dans les situations les plus à risque d’EI.

Trois catégories de patients à risque :

• Prothèses valvulaires.

• Antécédents d’endocardite infectieuse.

• Cardiopathie congénitale cyanogène non ou incomplètement corrigée.

Une seule situation à risque :

• Les gestes dentaires touchant les gencives ou la région, péri apicale dentaire ou accompagnés d’une perforation de la muqueuse buccale.

QUELLE PROPHYLAXIE ?

Prophylaxie recommandée pour les interventions dentaires à risque.

Simple dose 30 à 60 min

Avant l’intervention

Situation Antibiotique Adultes Enfants

Pas d’allergieÀ la pénicilline

Ou l’ampicilline

AmoxicillineOu ampicilline

2g po ou IV50 mgkg po

Ou IV

Allergie à laPénicilline ouL’ampicilline

Clindamycine600 mg po

Ou IV20 mg/kg po

Ou IV

PROPHYLAXIE ? NON : PREVENTION

Si les nouvelles recommandations réduisent l’importance de l’antibioprophylaxie, toutes soulignent l’importance des autres mesures préventives.

• Bonne hygiène dentaire et suivi dentaire régulier chez les patients à risque.

• Eviter piercing et tatouages chez ces patients, particulièrement les piercings intéressant les muqueuses.

• Les EI nosocomiales représentent maintenant près de 30% des cas d’EI et sont le plus souvent en rapport avec un cathéter de dialyse ou de perfusion. Si l’antibioprophylaxie n’est pas recommandée avant un geste invasif potentiellement dangereux chez ces patients, les mesures d’asepsie rigoureuse sont recommandées lors de la manipulation des cathéters ou durant toute procédure invasive.