flashmed n°10

Actualités 13

R e v u e t r i m e s t r i e l l e d e f o r m a t i o n m é d i c a l e c o n t i n u e

10N°

Dossier

Bulletin d’Ambroise Paré

CERVICALGIE ET NÉVRALGIE CERVICO BRACHIALEDIDIER PIERRON, PIERRE ANTONIETTI 3

DossierQUOI DE NEUF EN HEPATOGASTROENTEROLOGIE EN 2011 ?MICHEL CHARBIT 8

OCTOBRE ROSE A LA CLINIQUE HARTMANNMme D. BOULANGÉ 30

DECEMBRE2011

1Flashmed EPU - Tome 3 - N° 10 Décembre 2011

V oici le 10ème numéro deFlashmed EPU, depuis l’été2009, date de lancement de

cette publication nouvelle.

Les cervicalgies, un mal quotidienpour beaucoup d’entre nous, serontnotre dernier thème de l’année.

Les retours très positifs que nous rece-vont de beaucoup d’entre vous sont unencouragement à la poursuite de notrepublication sans but lucratif.

En effet cette revue trimestrielle estfinançée grâce à nos annonçeurs quenous remercions tout particulièrementde leur soutien et de leur fidélité.

Nous remercions tout particulièrementDominique Boulangé pour son aideprécieuse dans la réalisation de cejournal de formation continue.

Nous abordons l’année 2012 avecsérénité malgré l’ambiance de criseque vous connaissez et qui nemanque pas de retentir sur l’activitédes laboratoires, leurs moyens decommunication, sur la presse médi-cale en général.

Nous vous souhaitons de joyeusesfêtes et une très bonne nouvelleannée.

La rédaction

Editorial


Flashmed EPU : SARL au capital de 6000 eurosAdresse : 21, rue du Tunnel, 75019 PARISTéléphone : 06.42.93.05.05Adresse Email : [email protected] Web : www.flashmedepu.frDirecteur de la publication : Pierre ANTONIETTIRédacteurs en chef : Pierre ANTONIETTI, Didier PIERRONComité Scientifique : Stéphane ADJIMAN, UrologuePierre ANTONIETTI, Chirurgien orthopédisteDidier BOURGEOIS, Chirurgien cancérologueMichel CHARBIT, Gastro-entérologueClaude DUBOIS, CardiologueJacques FRICKER, Médecin nutritionnisteBertrand GACHOT, InfectiologueLotfi GHEBONTNI, RadiologueValéry GLEIZES, Chirurgien orthopédisteBertrand GOUDOT, Chirurgien cardiaqueElisabeth GRANGEON, RhumatologueFabrice LISOVOSKI, Neurologue - médecin de la douleurOlivier MARGUERY, Médecin de médecine physiqueArnaud OLIVIER, Chirurgien viscéralDidier PIERRON, NeurochirurgienHector RANDRIANANJA, NeurochirurgienVincent TRAVERS, Chirurgien orthopédisteJean Michel VANNETZEL, CancérologueAnne ZUBICKI, Anesthésiste-Réanimateur

Comité d’omnipraticiens : Philippe AUGEREAUChantal BRICHETPatrice CAPITANT Maylis CARREAU Edgar CHALET Solange CHAMBRIER Danielle COQUIL Gérard DEMESY Philippe DESRUES Fabienne DEVEEN Pierre Yves DEVYS Jean Pierre DUMEIGE Jacques FABY Dominique GAGNEUR Paul GUMY Claude JOBERT-RUFF

Stéphane JORDERY Chantal LALLIER Brigitte LE MORZADEC Gérard MOLKO Gérard NEGRET Jean Henry PUIRAVEAU Jean SAINT GUILY Philippe SAN JUAN Monique THERY Gérard THIRION

Maquette : ORBIEL Imprimerie : ROTIMPRES, C/ Pla de l'Estany, 17181 Aiguaviva (Girona), Espagne - Trimestriel gratuit routé en régionparisienne, consultable en ligne dans toute la France Tirage : 10.000 exemplaires. Dépôt légal 4éme trimestre 2011ISSN 2108-1123

La revue est consultable sur notre site internet

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CERVICALGIE ET NÉVRALGIE

CERVICO BRACHIALE

Dossier

CERVICALGIE ET NÉVRALGIE

CERVICO BRACHIALE

L es cervicalgies sont une pathologie degrande importance, une source d’invali-dité dont le coût est majeur, 30 à 50% de

la population chaque année est concernée ; 15%des sujets sont victimes de cervicalgies chro-niques supérieures à 3 mois dans leur vie ; 11 à15% de la population active est touchée chaqueannée ce qui occasionne un lourd retentisse-ment sur l’activité et un lourd tribut social ; lesfemmes sont plus concernées que les hommes ;il s’agit souvent d’accidents de travail, d’acci-dents de trajet.

D’où l’intérêt d’une prévention et d’une prise encharge rapide et efficace.

Quelle attitude du médecin généraliste face à une cervicalgieaiguë ?

La cervicalgie aiguë ou torticolis aun début brutal, survient souvent àla suite d’un faux mouvement,d’un coup du lapin, dans la viequotidienne ou lors d’un accidentde trajet ; l’examen retrouve unecontracture, un blocage, unemobilisation douloureuse de latête ; aucun bilan mise à part la cli-nique n’est nécessaire à ce stade,le plus important reste le traite-ment de première attention : antiinflammatoires non stéroïdiens,antalgiques et myorésolutifs doi-vent être associés, si possible avecle port d’un collier cervical pen-dant quelques jours ; si la sympto-matologie résiste, une corticothé-rapie à raison d’un demi mg/kg encourte cure devient nécessaire.On observe une cédation rapidede la symptomatologie doulou-reuse dans la plupart des cas maisdes récidives sont possibles.

Les causes habituelles sont la pro-trusion discale ou le syndromearticulaire postérieur avec unerétropulsion douloureuse, unedouleur projetée au niveau del’omoplate, un point douloureuxarticulaire postérieur à l’examen.L’imagerie est sans intérêt à cestade, ne retrouvant qu’une inver-sion de courbure, voire une disco-pathie ; elle ne s’impose que s’ils’agit d’un traumatisme relative-ment violent afin d’éliminer uneluxation ou une fracture.

Que faire en cas d’échec du traitement médical ?

Dans ce cas il faut savoir passer lamain au spécialiste ; en cas de syn-drome articulaire postérieur évi-dent, une infiltration radio guidéeau niveau de l’articulation respon-sable permettra le plus souventl’obtention d’une guérison rapide ;une autre rapproche est le portd’une minerve et une corticothéra-


Didier Pierron, Neurochirurgien,Pierre Antonietti, Chirurgien orthopédisteCentre du Rachis, CMC Ambroise Paré,92200 Neuilly-sur-Seine

pie dégressive ce qui permet unrésultat satisfaisant en quelquessemaines ; dans le cas contrairedes radiographies et une IRMdeviendront nécessaires.Dans tous les cas il est important

de prendre en considération le ter-rain (accident de travail, accidentde trajet, terrain dépressif,recherche de bénéfices secon-daires suite à un accident de la voiepublique…).

Dossier


Quelle peut être la place de l’ostéopathie ?

Cette technique peut rendre desservices mais doit relever d’unedémarche prudente car une mani-pulation peut occasionner un acci-dent sur une hernie discale sous-jacente ; elle est donc affaire despécialiste habilité et ce d’autantplus qu’il existe des problèmesmédico-légaux non négligeables(lésion médullaire suite à unemanipulation inappropriée dansun contexte de hernie discalesous-jacente).

Quelle peut être l’approche encas de cervicalgie chronique ?

Après quelques mois d’évolutionun bilan s’impose : des radiogra-phies dynamiques afin d’éliminerune instabilité, un scanner et/ouune IRM.C’est une affaire de spécialiste carle décryptage est difficile : ladécouverte d’une hernie discaleest relativement fréquente selonl’âge ; elle peut être asymptoma-tique et donc ne pas constituerautomatiquement la cause de lapathologie.Il s’agit le plus souvent d’un syn-drome articulaire postérieur dontle diagnostic repose sur une rétro-pulsion douloureuse de l’axe cer-vical, l’existence d’un syndromecelluloténomyalgique, une projec-tion de la douleur au niveau de

l’omoplate, un point douloureuxarticulaire postérieur précis àl’examen. Dans ce cas une infiltra-tion radio guidée permet le plussouvent une cédation rapide de ladouleur.La rééducation est primordiale :élongation, massage, assouplisse-ment.En cas de cervicalgie chronique ilest impératif de tenir compte duterrain : on retrouve fréquemmentune dépression sous-jacente, unerecherche de bénéfices secon-daires, des problèmes d’adaptation

Figure 1 : IRM : Sténose C3 C4 avec hypersignal centro médullaire.

Figure 2 : IRM : Discarthrose exubérante intra canalaire.

Figure 3 : Scanner : Discarthrose..

Figure 4 : IRM : Sténose cervicale arthro-

sique.

Figure 6 : Scanner : Uncarthrose évoluée.

Figure 7 : Scanner : Discarthrose réduisant

la taille du canal.

Figure 8 : IRM : Sténose monosegmentaire.

Figure 5 : IRM : Hernie discale à développe-

ment foraminal.


au poste de travail, des difficultéssociales ou familiales ; cela peutêtre la cause d’un échec du traite-ment médical, d’où l’intérêt que lepatient en prenne conscience afinde l’aider à trouver la solution.

Les problèmes soulevés par lanévralgie cervico brachiale sontils différents ?

La névralgie cervico brachiale a uneapproche beaucoup plus simple ;

après l’évaluation des antécédents,des circonstances favorisantes etde l’anamnèse il faut impérative-ment examiner le patient :- Systématisation du trajet doulou-reux au niveau de la main : pouceet index : C5 C6 ; majeur : C7 ;annulaire et auriculaire : C8 D1.- Présence d’un déficit moteur : élé-vateur de l’épaule C4, biceps C5 C6,triceps C6 C7, inter osseux C8 D1.- Présence d’une hypoesthésie(même topographie).- Diminution ou abolition d’unréflexe bicipital ou tricipital, encomparaison avec le bras controlatéral.Dès lors la mise en route du traite-ment s’impose : port d’une minerve,corticothérapie, soit en courte cure,soit dégressive sur une quinzaine dejours ; antalgiques et myorésolutifs.La guérison est le plus souventobtenue en une à deux semaines ;il n’est pas utile de pratiquer desradiographies au début qui danstous les cas mettront en évidencequelques anomalies en rapportavec l’âge.

Figure 9 : IRM : Volumineuse hernie discale refoulant la moelle. Figure 11 : IRM : Sténose centrale d’origine arthrosique.

Figure 10 : IRM : Uncarthrose fermant le foramen.


Que faire en cas d’échec du traitement médical ?

Savoir passer la main au spécia-liste dont le rôle sera de faire prati-quer une imagerie adéquate : plu-tôt un scanner quoique certainspréfèrent l’IRM ; le scanner metmieux en évidence les compres-sions de nature arthrosique, l’IRM,les compressions discales, et ellepermet d’étudier la moelle ; prati-quer des infiltrations : l’IPR (infiltra-tion péri radiculaire) sous contrôle

scopique est utile s’il existe unebonne corrélation radio clinque ;une ou deux IPR assurent en géné-ral la guérison ; il faut savoir quebeaucoup de radiologues refusentde recourir à cette technique, qui aété rendue responsable de compli-cations neurologiques graves quenous n’avons jamais rencontréesdans notre pratique ; en l’absencede bonne corrélation une épiduralehaute avec un basculage peut suf-fire ; plus rarement une HCIR (infil-tration intra-durale d’hydrocortan-cyl) s’impose.

Quelles sont les indications chirurgicales de la NCB ?

Soit d’emblée s’il existe une formeparalysante ou hyperalgique noncalmée par les morphiniques, soitplus tardivement en cas d’échec dutraitement médical bien conduit aumoins deux mois, ayant comportédes infiltrations.Il s’agit toujours d’une voie cervi-cale antérieure permettant la pra-tique d’une discectomie simple ouavec mise en place d’une cage intersomatique en fonction des écoles ;néanmoins aucune des deux tech-niques n’a pu démontrer sa supé-riorité à moyen et long terme et cemalgré un débat contradictoire quidure depuis des années entre lesdifférentes écoles.

Il peut s’agir d’une simple herniediscale, parfois d’un foramenrétréci qu’il faut alors réaléser ; lavoie postérieure est proscrite enraison du risque médullaire.Il s’agit d’une chirurgie simple,réalisée sous anesthésie générale,de courte durée (une heure selonla technique utilisée et la facilité del’abord chirurgical : patients mus-clés à cou court plus difficiles àopérer) ; le premier lever s’effectuele lendemain de l’intervention, lasortie au troisième jour ; l’autono-mie post opératoire est très satis-faisante, 15 à 30 jours d’arrêt detravail suffisent, selon la techniquechirurgicale utilisée, suivis d’unebonne rééducation. Les récidivessont très rares.

Que faire si aucune étiologie n’est retrouvée ?

L’EMG est la clé du diagnostic :- Soit il s’agit d’une radiculopathiecertaine, un myéloscanner s’im-pose.- Soit on retrouve une atteintetronculaire proximale, faisant évo-quer un syndrome du défilé cer-vico thoracique.- Soit l’EMG est normal, il fautalors rechercher une pathologieextra vertébrale : pathologie del’épaule, épicondylite, syndromede Pancost Tobias…

Dossier

Figure 12 (ci-dessus) et 13 (ci-dessous): IRM : Canal cervical rétréci par des lésions discar-

throsiques étagées.


Qu’est ce que le syndrome du défilé cervico thoracique ?

D’origine constitutionnelle ouacquise, le défilé cervico thora-cique peut être rétréci ; le plexusainsi que les axes artério veineuxpeuvent y être à l’étroit. Celadonne en général une cervico bra-chialgie mal systématisée avec unefaiblesse de la main, une lourdeur,des pesanteurs ; cliniquement onpeut retrouver une extinction dupouls radial à l’élévation du bras etune main qui devient froide,engourdie avec des paresthésies ;le diagnostic repose sur l’EMG etsur le doppler artériel positionnel.Le traitement doit d’abord faireappel à une rééducation très spé-cialisée, visant à élargir ce défilé. Lachirurgie peut être l’ultime solutionmais en toute dernière intention.

Comment ne pas confondre lanévralgie cervico brachiale avec lamyélopathie cervicarthrosique ?

L’interrogatoire et l’examen vontmettre en évidence des signes évo-cateurs d’une atteinte médullaire :- Engourdissement des mains,voire des membres inférieurs avecune difficulté à la marche.- Difficulté à utiliser les mains pourles gestes fins de la vie quoti-dienne.- Hypoesthésie mal systématiséebilatérale.- Irritation pyramidale plus oumoins étendue avec signe deBabinski et/ou de Hoffman.L’aggravation est souvent lente etchronique, sauf en cas de décom-pensation traumatique d’un canalcervical initialement étroit.Le diagnostic repose sur les PESqui retrouvent un retard de latenceau niveau médullaire cervical etsur l’IRM qui objective le rétrécis-sement avec effacement desespaces sous arachnoïdiens, voiremême l’existence d’un hypersignal centro médullaire d’assezmauvais pronostic ; le traitementrelève à terme, mais aussi le plustôt possible, d’une laminectomiecervicale étendue, permettant unrecul global de l’axe médullaire.Les opérations par voie antérieureavec corporectomie reconstructionsont plus dangereuses et plus déla-brantes, nous ne les retenons pas laplupart du temps, sauf lorsqu’unenévralgie cervico-brachiale estassoçiée.- Néanmoins rarement il existe unvrai tableau de myélopathie liée àune grosse hernie discale haute enC3 C4 ou C4 C5 dont le caractèreisolé permet une chirurgie par voieantérieure.- La récupération sensitive oumotrice est souvent longue, d’au-tant meilleure que l’opération a étéplus précoce. Au pire une simplestabilisation des signes neurolo-giques est observée ; le patient doiten être prévenu d’emblée avantl’intervention.

Qu’est-ce que le torticolis spasmodique ?Renaud Ceyrac, Masso-kinésitherapeute Centre du Rachis,92200 Neuilly-sur-Seine

Le torticolis spasmodique n'estpas une pathologie assimilableaux syndromes cervicaux décritsci-dessus, mais est une véritablemaladie neuromusculaire faisantpartie des dystonies focales, aumême titre que les crampes del'écrivain ou du musicien (dysto-nies de fonction). Le patient pré-sente des spasmes cervicaux plusou moins associés à des compen-sations scapulaires, focalisés surun ou plusieurs muscles faisantintervenir une fonction particu-lière, le plus fréquemment, le cou-ple musculaire rotateur cervical :splénius homolatéral et sterno-cléido-mastoïdien controlatéral.En dehors de cette forme spasmo-dique, il existe aussi une formetremblante à différencier sur leplan diagnostique, d'un tremble-ment essentiel du chef, qui n'estpas dystonique.La prise en charge médicale com-porte une consultation neurolo-gique éliminant toute autreatteinte neurologique centrale parun diagnostic différentiel (l'IRM nemontre aucune atteinte). Il s'agiten effet d'un dysfonctionnement

neurophysiologique des noyauxgris centraux perturbant la com-mande motrice volontaire et indui-sant des mouvements anormauxinvolontaires. Le traitement comporte en pre-mière intention une prescriptionde médicaments à base de benzo-diazépine ou/et d'antiparkinso-niens et/ou de puissants myore-laxants dérivés des antiépilep-tiques ; en seconde intention, leneurologue sera amené à ajouterdes injections de toxine botuli-nique sur les muscles responsa-bles des spasmes visibles. Maisces traitements doivent se conce-voir impérativement avec l'asso-ciation d'une rééducation confiéeà un kinésithérapeute spécialisédans les dystonies visant à renfor-cer les muscles antagonistes desspasmes tout en formant le patientau contrôle actif des spasmesinvolontaires. Il s'agit donc d'obte-nir un équilibre musculaire entreles agonistes et les antagonistes,afin de supprimer progressive-ment les spasmes cervicaux. Le rééducateur devra s'appuyertout au long du traitement, et par-ticulièrement avant les injectionsde toxine (environ tous les troismois), sur un bilan kinésithéra-pique neuromusculaire particuliè-rement précis : il s'agit d'un travailen synergie avec le neurologueafin de déterminer les muscles à

injecter, qui peuvent varier ou évo-luer au cours du traitement. Lerééducateur a un rôle pédago-gique et exige de son patient lapratique quotidienne d'exercicescorrectifs indispensables à sarécupération. Enfin, dans des cas rares et précis,on propose une intervention neu-rochirurgicale consistant en unedénervation motrice ciblée sur lesmuscles concernés. De nouvellesvoies chirurgicales stéréotaxiquessont à l'étude et semblent être pro-metteuses. Il existe parfois, associé à cettepathologie, un syndrome doulou-reux consécutif à ces altérationsde la posture cervicale sur unrachis déjà concerné par unesénescence arthrosique discaleet/ou articulaire. Il faut alors avoirrecours aux traitements classiquesdes syndromes cervicaux doulou-reux à l'exclusion des massagessur les muscles spasmodiques :physiothérapie, antalgiques, anti-inflammatoires, bloc anesthésiquearticulaire ciblé.Le caractère particulièrement inva-lidant, physiquement et sociale-ment, de ces dystonies amènebien souvent le patient à se faireaider d'une prise en charge psy-chologique ou/et médicamen-teuse.

ALIMA est une jeune organisation fondée en 2009 dont l’ambition est de placer la qualité médicale, l’innovation et le partenariat au cœur de l’action humanitaire. Afi n d’améliorer les soins destinés aux populations vulnérables et de faire évoluer la pratique médicale, elle privilégie les partenariats avec les acteurs locaux et nationaux dans ses pays d’intervention. ALIMA fédère et active ainsi un réseau compétent et innovant d’associations et d’organisations locales, de médecins et chirurgiens, implique les laboratoires de recherche comme les sociétés civiles pour offrir une médecine de qualité.

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QUOI DE NEUF EN HÉPATOGASTROENTÉROLOGIEEN 2011 ?

QUOI DE NEUF EN HÉPATOGASTROENTÉROLOGIEEN 2011 ?

Michel Charbit, Gastro-enterologueCMC Ambroise Paré,92200 Neuilly-sur-Seine


Dossier

BIPHOSPHONATES ET CANCER COLORECTAL

La chimioprévention reste unevoie de recherche séduisante dansla diminution de l’incidence ducancer colorectal( CCR) Des études précliniques avaient déjàsuggéré que les Biphosphonates(BP) puissent avoir une activité anti-tumorale directe contre le CCR.Une étude canadienne a étéconduite pour évaluer une telle pos-sibilité et publiée récemment dansCancer, périodique de l’AmericanCancer Society

Tous les cas de CCR enregistrés auManitoba entre 2000 et 2009 ontété revus et appariés chacun à 10témoins vivants également danscette province canadienne.Grâce aux registres enregistranttous les traitements de chaquepatient, tous les patients ayant ététraités par les BP ont pu être identi-fiés avec tous leurs antécédentsmédicaux.

Au total 5425 patients ont étéappariés avec 54 242 témoins.En analyse multivariée, un traite-ment par BP était associé à unediminution du risque de CCR quivariait avec la durée du traitement :risque réduit de 16% à 22% (résul-tats statistiquement significatifs).Dans les cas où il était possibled’identifier l’agent pharmacologiqueprescrit, l’effet protecteur significatifétait retrouvé avec l’acide risedro-nique uniquement. Les résultats de cette étude suggè-rent que le traitement par lesBiphosphonates est possiblementassocié avec une diminution durisque de Cancer Colorectal.

CLOPIDOGREL ET IPP

Une grande polémique est surve-nue à la suite d’études biochi-miques parues début 2011 mon-trant la compétition des métabo-lites du CLOPIDROGREL et des IPP,utilisant toutes les deux la voie du

cytochrome P450 pour leur dégra-dation et donc la possible inactiva-tion du clopidogrel par la copres-cription d’IPP.

Aucune des études cliniques réali-sées depuis la parution de ces tra-

vaux fondamentaux n’a permis demonter qu’il existait des signes cli-niques pouvant faire suggérer unediminution de l’activité du CLOPIDO-GREL, notamment sur l’incidencedes sténoses coronaires et desAccidents Vasculaires Cérébraux.

Cytochrome P450.


DossierCeci doit toutefois nous conduire àréfléchir, à interroger nos patientssur leurs différentes thérapeutiques,et à évaluer les risques et bénéficesdes associations thérapeutiques.

DIVERTICULITE ET AINS

La vérité nous vient des USA, dansune étude publiée dans GASTROENTEROLOGY en mai 2011, portantsur 47210 patients, 29% des partici-pants prenaient de l’ASPIRINE plusde 2 fois pas semaine, et 5% utili-saient des anti inflammatoires dansla même proportion.

Le suivi s’est effectué sur 22 ans,et les conclusions sont sans appel.

L’utilisation des anti inflammatoiresest associée de façon extrêmementsignificative avec la diverticulite(risque multiplié par 2,5 par rapportau témoin).

• Les AINS et l’ASPIRINE sont asso-ciés de façon extrêmement signifi-cative avec l’apparition d’hémorra-gie diverticulaire par rapport autémoin (risque similaire pour lesdeux thérapeutiques, soit augmen-tation de 1,7 fois par rapport autémoin).La prise d’ASPIRINE ou d’AINSdepuis plus de 10 ans, est un fac-teur de risque majeur de l’appari-tion de diverticulite et hémorragiediverticulaire.

• Le risque de diverticulite sousAINS est plus élevé que le risquede diverticulite sous ASPIRINE àforte dose.

• L’utilisation d’ASPIRINE pour seseffets cardiovasculaire protecteursà la dose de 80 mg/j augmente trèslégèrement le risque pour leshémorragies diverticulaires, maisn’augmente pas le risque de diverti-


culite ; il reste raisonnable de pour-suivre ce traitement pour ses vertuscardio protectrices.Il faut donc attirer l’attention denos patients sur l’utilisation desAINS et de l’ASPIRINE à forte doseen cas d’antécédent de diverticu-lite ou d’hémorragie diverticulaire,les résultats étant strictementcomparables quelques soit l’antiinflammatoire non stéroïdien uti-lisé.

Le scanner est l’examen clé dudiagnostic de sigmoidite diverticu-laire.

ŒSOPHAGE DE BARRET ET ADÉNOCARCINOME

Il est traditionnellement admis quel’œsophage de Barrett (métaplasieintestinale de la muqueuse œso-phagienne secondaire au refluxgastro-œsophagien) est un facteurde risque majeur de l’adénocarci-nome du cardia, et justifie une sur-veillance endoscopique parfois trèsrapprochée.

Une étude danoise portant sur11000 patients pendant 17 ans, per-met de chiffrer de façon enfin pré-cise, le risque annuel qui est de0,12% (plus élevé en cas de dyspla-sie de haut grade), par rapport aurisque qui était généralement admisde 0,5%.

Cette étude permet de préciser lerythme de surveillance, et surtoutde s’attacher à dépister les dyspla-sies de haut grade par des biopsiesmultiples répétées, effectuées defaçon systématique devant toutemétaplasie intestinale muqueuseœsophagienne.

CANCER DU COLONMÉTASTATIQUE : BISTOURI OU

CHIMIOTHÉRAPIE ?

Dans la prise en charge des cancersdu colon stade IV avec métastasesnon résécables, la chimiothérapieest progressivement devenue lapremière ligne de traitement ; sansque le rationnel de cette attitudesoit parfaitement établi. L’efficacitédes nouvelles drogues, y comprislorsque la tumeur primitive est enplace, et la morbidité de la chirurgiepour un bénéfice discutable, sontautant d’arguments avancés en réu-nion de concertation pour démarrerune chimiothérapie avant tout gestelocal. (à l’exception de la mise enplace d’un stent en cas d’occlusion).Cette étude rétrospective multicen-trique remet en cause cette attitude.

En 9 ans, 208 patients stade IV avecmétastases non résécables mais unétat général assez bien conservéont été étudiés dans 6 centres pari-siens. Les cancers du bas et moyenrectum étaient exclus. Les patientsse sont répartis en 2 groupes com-

parables : chirurgie première, chi-miothérapie première. Un tiers des patients étaient enocclusion, dont la moitié traitée effi-cacement par mise en place d’uneprothèse colique. Les protocoles de chimiothérapiedépendaient du centre mais dansplus de 80 % contenaient en pre-mière ligne de l’oxaliplatine ou del’irinotecan.Au terme du suivi moyen de 19.7mois, 61.5% des patients sontmorts. Le groupe colectomie pre-mière avait une survie moyenne de30.7 mois versus 21.9 (groupe chi-miothérapie première ; p = 0.031). En analyse multi variée les autresfacteurs positivement reliés à unemeilleure survie sont : une tumeurbien différenciée, des métastasesuniquement hépatiques, la possi-bilté d’une résection secondairecurative des métastases, l’utilisa-

tion de chimiothérapie ciblée (antiVEGF ou anti EGRF).

CANCER DU RECTUM

Radiochimiothérapie : des comprimés plutôt que des per-fusions !

La capécitabine (5 FU administréepar voie orale) associée à la radio-chimiothérapie des cancers du rec-tum ferait aussi bien que le 5-fluoro-uracile (FU) délivré en continu pen-dant la durée de l’irradiation.

Etude allemande sur 392 patients.

Amélioration de la toxicité par rap-port au 5 FU en perfusion avec lesmêmes résultats cliniques voirelégèrement supérieurs.

TRAITEMENT DE L’HÉPATITE B

Les recommandations del’Association française de l’étudedu foie

Indications de traitement dans l’in-fection par le VHB

Qui traiter ?

Les patients avec multiplicationvirale : ADN du VHB>2000 Ul/ml(>10000 copies/ml) et/ou des ALAT>normale

• Evaluée de façon dynamique • Responsable d’une maladie signi-ficative• Evaluation par PBH (et/ou testsnon invasifs) avec A > 1 ou F >1

Les patients avec une cirrhose et unADN du VHB positif

Qui ne pas traiter ?

Les patients immunotolérants pourle VHBLes patients avec une atteintemodérée :ALAT < 2 fois la normale et ponc-tion-biopsie hépatique < A2 et < F2

Suivi régulier

Une des nouveautés des recom-mandations de l’EASL était l’indica-tion de l’entécavir (ETV), analoguenucléosidique de deuxième généra-tion, en monothérapie dans le trai-tement de première ligne de l’infec-tion par le VHB.Avec le ténofovir (TDF), analoguenucléotidique également indiqué enpremière ligne, ce sont des médica-ments qui allient puissance antivi-rale élevée et faible risque de muta-tions de résistance.Cela a valu au TDF d’être classé parla Food and Drug Administration encatégorie B de risque en cas d’admi-nistration au cours de la grossesse.En revanche, la survenue d’uneéventuelle néphrotoxicité spéci-fique par atteinte tubulaire et lerisque de déminéralisation osseuseà long terme sont à prendre encompte avec le TDF.La fonction rénale doit être suiviechez tout patient traité par ana-logues pour adapter la posologiequotidienne à la clairance de lacréatine.

Comme avec le PEG-IFN, le contrôlede la perte de l’AgHBs est vérifiétous les 6 à 12 mois.

LA TRITHÉRAPIE DANSL’HÉPATITE C

• Chez les malades atteints d’hépa-tite chronique C de génotype 1, latrithérapie associant l’interféronpegylé et la ribavirine avec le bocé-previr ou le télaprevir est devenu letraitement de référence avec uneaugmentation d’environ 30% dutaux de réponse virologique prolon-

Œsophage de Barret.

Cancer du colon.


gée (RVP) par rapport à la bithérapiepermettant d’atteindre des taux deRVP de l’ordre de 65-75%.• La trithérapie permet de racourcirla durée de traitement à 24-28semaines chez plus de la moitié desmalades “naïfs”.• Chez les malades ayant déjà reçuune bithérapie, le retraitement partrithérapie permet d’obtenir environ60% de RVP. La probabilité d’obtenirune RVP est plus élevée chez lespatients rechuteurs (75-80%) ourépondeurs partiels (50-55%) quechez les répondeurs “nuls” (30%).• La trithérapie nécessite un bilan

pré-thérapeutique soigneux à larecherche de contre-indications etde prises de médicaments pouvantinteragir avec le bocéprevir ou letélaprevir et une surveillance cli-nique étroite pour prendre encharge précocement les effetssecondaires.

• La trithérapie nécessite un suivivirologique rigoureux afin de dépis-ter précocement la survenue d’unerésistance au bocéprevir ou au téla-previr et d’adapter la durée du trai-tement ou arrêter le traitement enfonction de la réponse virologique.

Qui on ne peut pas traiter ?

- Contre-indications formelles àl’IFN PEG, la RBV ou aux anti-pro-teases (patients naïfs).- Effets secondaires grave sousmonothérapie IFN ou bithérapieIFN+RBV (patients non naïfs).- Patients naïfs avec hépatiteminime (F0-F1).- Patients non naïfs avec hépatiteminime.- Patients avec hépatite minimesans facteur de risque.- Patients non motivés avec hépa-tite modérée (F2) sans facteur derisque.

TABAC, ALCOOL ET PANCRÉATITE CHRONIQUE

L’alcool est habituellement reconnucomme cause principale de la pan-créatite chronique calcifiante.

Une étude américaine menée sur539 patients avec 700 témoins, mon-tre de façon statistiquement signifi-cative que la consommation detabac supérieure à 20 paquets/annéemultiplie par 2 par rapport à untémoin, la survenue d’une pancréa-tite chronique calcifiante, en dehorsde toute consommation alcoolique.

Dossier


ATTENTION AU DOPAGE A LA LEPTINE

L a leptine est une hormone peptidique issue surtout du tissu adipeuxblanc, mais elle est aussi secrétée au niveau de l’estomac, du pla-centa et du muscle. Son action au niveau cellulaire se fait par liaison

à un récepteur apparenté à la classe I de la famille des cytokines et se tra-duit par une diminution de la prise alimentaire. Un accroissement des réserves adipeux entraîne une production importantede leptine, induit une lipolyse, inhibe la lipogénèse et augmente la sensibi-lité à l’insuline.Si les réserves adipeuses diminuent, la sécrétion de leptine diminue aussi,entraînant une reprise de l’alimentation et une diminution des dépensesénergétiques.

Effets de l’exercice sur la leptine :- chez les sportifs entraînés (coureurs de longue distance, par ex.), le tauxde leptine est bas, en rapport avec le taux de masse grasse ;- si un entraînement de courte durée ne modifie pas les concentrations deleptine tant qu’il n’y a pas de diminution de la masse grasse, on assistecependant à une réduction de la résistance à la leptine ;- un accroissement des récepteurs à la leptine est observé dans les musclessubissant une charge physique régulière (bras des tennismen, par ex.). Il est

probable que ceci facilite la croissance musculaire, soit sous l’action de laleptine, soit sous celle de l’IGF-1 (insulin-like growth factor 1).

C’est ce qui explique que certains sportifs aient quelquefois recours à laleptine :- pour diminuer la masse graisseuse ;- pour contrôler leur appétit ;- pour stimuler la biogenèse musculaire.

Pour le moment la leptine n’est pas classée comme anabolisant et n’estdonc pas interdite. Mais il y a toujours un risque pour la santé, du fait desinteractions entre la leptine, les hormones gonadotropes et les hormones decroissance à potentiel carcinogène majeur.

Univadis 18/10/2011

Calbet J et coll.:A-Z of nutritional supplements, sports nutrition and ergo-genic aids for health and performance: part 24 ; Br Sports Med 2011 ; 45(9) : 1005-7

ACTUALITÉS...


Actualités

L’ avortement constitue souvent une épreuve très pénible avec desrépercussions psychologiques importantes, voire psychopatholo-giques.

Aux Etats-Unis, où la pratique de l’avortement est pourtant légaliséedepuis 1973, elle continue de faire l’objet d’un large débat de société. “Aumoins la moitié des grossesses chez les adolescentes et plus de 75% desgrossesses chez les femmes de plus de 40 ans sont considérées comme nondésirées”. Une étude menée aux Etats-Unis par Coleman PK & coll. s’est donnéepour but d’évaluer l’incidence éventuelle d’un avortement sur la santémentale. Il s’agit d’une méta-analyse de 22 études publiées entre 1995 et2009, concernant 877.181 femmes (dont 163.831 avec un antécédentd’avortement). Cette recherche épidémiologique constituerait dans la litté-rature mondiale “la plus vaste estimation quantitative des risques de santémentale liés à l’avortement”.

Résultats- Les femmes ayant subi un avortement ont “un risque de troubles men-taux accru de 81%” et, - “près de 10% de ces pathologies psychiatriques sont directement liées àl’interruption de la grossesse”.

- Ce rapport est d’autant plus marqué quand on compare les groupes defemmes qui ont eu un avortement et celles qui ont mené leur grossesse àterme, ou quand il s’agit de femmes confrontées à des problèmes d’addic-tion ou à comportement suicidaire. Par exemple, le risque suicidaire estquatre fois plus important (Odds Ratio ; IC 95% :1,82-9,31).- En ce qui concerne la proportion des cas qui seraient évités en l’absencede facteur de risque considéré (“risque attribuable”, dit encore “fractionétiologique”) ou PAR (Population-attributable risk), l’impact de l’avorte-ment concerne surtout les suicides [PAR=34,9%], les tentatives de suicide[PAR=20,9%], et certaines addictions, cannabis [PAR=26,5%] et alcool[PAR=10,7%]. Dans une moindre mesure les troubles de type dépressif[PAR=8,5%] ou anxieux [PAR=8,1%].Cette étude semble donc bien confirmer que l’avortement peut constituerun facteur de risque très important pour la santé mentale des femmes quiy ont recours.

JIM 14/10/2011

Coleman PK et coll: Abortion and mental health : quantitative synthesisand analysis of research published 1995-2009. Br J Psychiatry 2011;199:180-186

AVORTEMENT ET RÉPERCUSSIONSPSYCHIATRIQUES


S elon des études épidémiologiques récentes, la consommation de caféserait bénéfique pour la santé. Mais la plupart de ces études ne s’in-téressent qu’aux rapports café-maladies cardiovasculaires ou café-

cancers. Quid du rapport café-risque de dépression ?

Une étude observationnelle portant sur plus de 50.000 femmes de lacohorte des infirmières américaines (NHS study) s’est penchée sur laquestion.

Un questionnaire semi-quantitatif relevant la consommation de café maisaussi d’autres boissons contenant ou non de la caféine doit être rempli. Lesapports en caféine eux-mêmes ont été évalués. L’existence d’un syndromedépressif est attestée soit par un médecin (selon la déclaration des volon-taires), soit par la prise de médicaments antidépresseurs.

Résultats

- Les infirmières qui prenaient deux à trois tasses par jour (consomma-trices modérées), avaient 15% de moins de risque de dépression que cellesqui n’en consommaient pas (moins d’une tasse par semaine).

- Chez celles qui en consommaient plus de quatre tasses par jour, ce risqueétait diminué de 20%.

- Des apports élevés en caféine (> 550 mg/j) diminuaient de façon signifi-cative l’incidence des dépressions (-20%), comparativement à un apportfaible (<100 mg/j).

- Par contre la prise de café décaféiné ne semblait pas influer sur le moral.

Ces informations sont donc plutôt rassurantes, confortant les résultatsantérieurs sur l’absence d’effet néfaste du café et de la caféine sur lesmaladies cardiovasculaires.

Ils auraient même une action anti-inflammatoire, voire anticancéreuse.

Mais comme il s’agit d’étude observationnelle, on ne peut recommanderla consommation de café pour des raisons de santé et encore moins à viséeantidépressive.

Par contre on ne pourra donc pas interdire à un gros buveur de café d’endiminuer sa consommation, dans la mesure où elle n’apporte pas un excèsde sucre ou qu’elle n’entraîne pas, comme cela peut se voir chez certainespersonnes, anxiété ou trouble du sommeil.

JIM 13/10/2011

Lucas M et coll.: Coffee, Caffeine, and Risk of Depression AmongWomen. Arch Intern Med. 2011; 171: 1571-1578. Doi:10.1001/archin-ternme.393

CAFÉ ET MORAL


Actualités

P rincipale cause d’invalidité chez les personnes âgées, l’arthrose estpourtant encore actuellement d’étiopathogénie non parfaitementconnue. On évoque des facteurs génétiques, des théories bio méca-

nistiques, un processus inflammatoire, un dysfonctionnement du métabo-lisme lipidique ou des altérations vasculaires…La prise en charge actuelle a plutôt un effet modéré, elle consiste en larééducation, une adaptation de l’habitus, et des traitements médicamen-teux symptomatiques.Or on sait que les statines ont des effets biologiques intéressants :- en abaissant le taux circulant de LDL cholestérol ;- anti-inflammatoires par action sur différents types cellulaires ;- anti-oxydants ;- en freinant la production de métalloprotéases matricielles et d’interleu-kine ;- en augmentant la production de l’aggrécane et du collagène de type IIdans les chondrocytes.Dans les cellules synoviales les statines diminuent également la productionde métalloprotéases matricielles, d’interleukine, et induisent l’aptoptosedes fibroblastes.

Une étude s’est donc penchée sur l’effet possible des statines sur l’ar-throse.Il s’agit d’une étude prospective incluant 2.921 sujets de plus de 55 ans,chez qui des radiographies du genou et de la hanche ont été réalisées audébut de l’étude et après en moyenne 6,5 ans.La progression globale de l’arthrose a été comparée entre les utilisateurs

et les non utilisateurs de statine en utilisant le score de Kellgren etLaurence.

Résultats- Une progression de la gonarthrose a été constatée dans 6,9% des cas.- Et de la coxarthrose dans 4,7%.- L’odds ratio ajusté pour la progression de l’arthrose du genou chez lesutilisateurs de statines était de 0,43 (IC à 95% : 0,25-0,77, p=0,01).- Il n’a pas été trouvé de corrélation entre prise de statines et évolution dela coxarthrose.

En conclusionLe traitement par statines réduit la progression globale de la gonarthrosemais n’a pas d’effet sur la coxarthrose.Les statines pourraient donc éventuellement être proposées dans le traite-ment de l’arthrose du genou sous réserve de confirmation des résultats pardes études complémentaires. Il serait par ailleurs également intéressantd’étudier leurs effets sur l’arthrose des mains, sur la douleur ou l’invali-dité.

Univadis 21/10/2011

Clockaerts S et Coll.: Statin use is associated with reduced incidence andprogression of knee osteoarthritis in the Rotterdam Study. Ann Rheum Dis.2011; publication avancée en ligne le 11 octobre

DES STATINES POUR LA GONARTHROSE ?

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I l semblerait que l’exposition prolongée aux analgésiques augmenteraitle risque de cancer rénal à cellules claires (CRC). Seules deux étudesde cohorte prospectives, la Nurses’Health Study et la Health

Professionals Follow-up Study apportent des données intéressantes.L’exposition à l’aspirine, aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)et à l’acétaminophène a fait le sujet de deux évaluations en 1990 et 1986puis tous les deux ans.

77.525 hommes ont été suivis pendant 16 ans et 49.403 femmes pendant20 ans.

Résultats

- 333 cas de CRC ont été dénombrés. La prise d’aspirine ou d’acétamino-phène n’a eu aucune incidence sur le risque de cancer à cellules claires.Par contre la prise régulière d’AINS a été associée à un risque relatif (RR)de CRC élevé, soit 1,5 en analyse multivariée dans un collectif regroupantles deux études évoquées. En valeur absolue, le risque exprimé pour 1.000patients-années a été estimé à 9,15 chez les femmes et à 10,92 chez leshommes.

- Une relation dose-effet significative (<0,001) a été mise en évidenceentre la durée d’exposition aux AINS et le risque de CRC, avec un RRvariable, toujours en analyse multivariée, comparativement aux sujetstémoins (qui sont peu ou pas exposés). Durée < 4 ans : RR=0,81 ; entre 4 et 10 ans RR=1,36 ; > 10 ans RR=2,92

Certes ces études sont plus fiables que les cas-témoins. Néanmoins ellesdoivent être considérées avec précaution, notamment elles proviennent duregroupement de deux cohortes, même si elles tendent à prouver qu’il y aréellement relation entre la durée d’exposition aux AINS et le risque deCRC.

JIM 21/10/2011

Eunyoung C et coll: Prospective Evaluation of Analgesic Use and Risk ofRenal Cell Cancer. Arch Intern Med 2011; 171: 1487-1493.

IMPACT DES ANALGÉSIQUES SUR LE REIN


L’ Académie nationale de chirurgie vient de donner des informationsprécises sur la taille supposée “normale” du pénis, ce vendredi 21octobre 2011.

Au repos, la longueur moyenne du pénis se situe entre 9 et 9,5 centimè-tres.En érection elle peut atteindre entre 12,8 et 14,5 centimètres.

Cette mise au point est faite pour répondre à des demandes croissantesd’hommes pour augmenter la taille de leur attribut, ignorant qu’elle sesitue en fait dans les limites de la “normale”.

L’Académie nationale de chirurgie souhaiterait souligner l’importance de“sensibiliser le public à l’inutilité et au risque de toute chirurgie sur unpénis de dimension normale et physiologiquement actif ”.

JIM 21/10/2011

TAILLE DU PÉNIS

Actualités


L es KCAP sont des tumeurs rares (1% des cancers pancréatiques) déri-vés du pancréas exocrine, diagnostiqués seulement à l’histologie(biopsie ou pièces de résection) : tumeur solide avec une importante

cellularité et raréfaction du stroma fibreux, avec parfois une composantecanalaire ou endocrine et exprimant la cytokératine 18 en immunohisto-chimie.

Douleurs et amaigrissement sont les signes d’appel les plus fréquents etl’élévation de l’alpha-foetoprotéine et de la lipase les meilleurs marqueursbiologiques.

Deux grandes études récentes incluant 865 et 672 cas ont changé la som-bre réputation du pronostic des KCAP : le taux de survie à 5 ans atteint 36et 72% après résection.

Ces cancers sont plus souvent vus à un stade où la résection est possible,contrairement aux adénocarcinomes du pancréas (KP), de mauvais pronos-tic.

La présence de métastases lymphatiques, hépatiques ou pulmonaires nedoit pas être considérée comme une contre-indication à l’exérèse.

Une équipe allemande a étudié de 2001 à 2009, le cas de 17 patients (13hommes et 4 femmes), porteurs de KCAP (1% des KP), tous suivis jusqu’àleur mort ou jusqu’en mai 2010 ; un cas a été prouvé par biopsie et les 16autres ont été opérés.

Les KCAP intéressaient la tête du pancréas chez 10 patients, le corps oula queue chez 7 et leur taille va de 2 à 8 cm.

Lors du diagnostic 5 tumeurs étaient localisées, 7 avaient une extensionlocale (T4) ou régionale (N1), et 5 avaient essaimé à distance (M1).

Dans un cas une carcinose péritonéale a contre-indiqué la résection, les 15autres patients ont eu une pancréatectomie partielle (13) ou totale (2).

Chez les 5 patients ayant présenté une métastase à distance (M1), 4 ont euune résection, hépatique (3) ou épiploïque (1) synchrones.

A deux reprises il y a eu des résections hépatiques métachrones (7 et 9mois) pour des métastases apparues secondairement. 14 opérés ont eu untraitement adjuvant.

Le taux de survie globale à 3 ans a été de 47%. La survie à 2 ans a été lamême après résection chez les malades avec ou sans métastases. Trois desmalades ayant eu une hépatectomie partielle sont encore en vie (après 47,39 et 9 mois), le 4ème est décédé à 39 mois.

Au total : la présence de métastases limitées ne doit pas constituer unecontre-indication à une exérèse des KCAP.

Univadis 21/10/11

Hartwig W. et coll. : Acinar cell carcinoma of the pancreas : is resectionjustified even in limited metastatic disease ? The American Journal ofSurgery 2011; 202: 23-27

FAUT-IL OPÉRER LES CANCERS A CELLULES ACINEUSESDU PANCRÉAS (KCAP) ?


HTA ET CAFÉ

I l est de notoriété que la consommation de café chez le sujet normotenduaugmente de façon aiguë les pressions artérielles systolique (PAS) etdiastolique (PAD).

Et chez l’hypertendu, quels sont les effets du café (et de la caféine) sur laPA et les maladies cardio-vasculaires ?

Une méta-analyse récente s’est penchée sur la question.

- Cinq études (toutes effectuées en cross-over et trois randomisées) mon-trent une élévation de la PA dans la première heure et qui persiste au moinstrois heures en moyenne. La PAS augmente en moyenne de 8,14 mm Hg etla PAD de 5,75 dans les minutes et les heures qui suivent la consommationde caféine (200 à 300 mg, correspondant à 1,5 à 2 tasses de café).

- Six études (toutes randomisées, et au moins cinq étaient menées en dou-ble-aveugle) ont étudié l’effet retard du café chez les sujets hypertendus, onne note pas d’élévation significative de la PA chez ces sujets (sous ou sanstraitement antihypertenseur). Le café à teneur réduite en hydroxyhydroqui-none, consommé régulièrement, semble même réduire la PAS, voire laPAD.

- Dans les sept études de cohorte sélectionnées on ne met pas plus de pro-blèmes cardio-vasculaires en évidence, chez l’hypertendu. A noter cepen-dant une augmentation du risque d’AVC thromboembolique chez les trèsforts consommateurs de café (> 20 tasses /jour), dans l’un des travaux, mais

une autre étude a mis en évidence une association négative entre laconsommation de café et le risque d’AVC ischémique cérébral.

Au total : chez l’hypertendu, la consommation de café entraîne une éléva-tion immédiate des PAS et PAD : ceci est confirmé. Par contre en dehorsde cet effet aigu on ne peut affirmer que sa consommation régulière ait unimpact négatif sur la PA. Dans ces conditions, on ne peut, de façon objec-tive, demander au sujet hypertendu de diminuer sa consommation decafé… sous réserve qu’il n’ajoute pas systématiquement du sucre !

Univadis 07/11/11

Eumann Mesas A. et coll.: The effect on blood pressure and cardiovascu-lar disease in hpypertensive individuals: a systematic review and meta-ana-lysis. Am J Clin Nutr., 2011; 94: 1113-1126. doi: 10.3945/ajcn.111.016667

Actualités

Actualités


On a associé la consommation de produits laitiers (lait, fromage,beurre) à un risque majoré d’accidents coronariens, d’AVC et demortalité toute cause confondue. La présence importante de

graisses saturée dans ces aliments a été évoquée.

Par contre un effet protecteur de ces mêmes produits a également été sou-ligné, en raison de la teneur élevée en calcium, en certains tripeptides(pour les produits fermentés) et du faible taux de graisses saturées dansles versions allégées en matière grasse (MG).

Alors que faut-il en penser ?

Une nouvelle étude hollandaise s’est donc donnée pour but d’évaluer uneassociation éventuelle entre consommation de produits laitiers (PL) etrisque de mortalité dans une population de 120.852 sujets issus de laNetherland Cohort Study (NLCS).La Hollande est l’un des 5 plus gros consommateurs mondiaux de PL partête d’habitant.

La cohorte d’étude est composée de 58.000 hommes et de 62.000femmes, âgés de 55 à 69 ans, soumis à un questionnaire alimentaire en1986, et répartis en 5 quintiles en fonction de leur consommation quoti-dienne de PL (allant crescendo du 1er au 5ème quintile). Ce questionnairedonnait des informations détaillées sur la consommation de lait et dérivés(yaourt, fromage blanc, crème et produits finis en contenant), de fromageet de beurre.

Au cours des 10 ans de suivi, 16.136 décès ont été recensés. Une analysemultivariée a été réalisée après les ajustements habituels (âge, niveaud’éducation, statut tabagique, niveau d’activité physique, IMC, consom-mation d’alcool, de fruits et légumes).

Résultats

- Aucune association significative n’a été retrouvée entre consommationde PL (que ce soit dans leurs versions standard, allégée ou à 0% de MG)et risque de mortalité.- A noter cependant : la consommation de beurre chez les femmes étaientassociée à un risque faiblement accru de mortalité (RR 1,04, IC 95% :1,01-1,06 par 10g par jour), donc à impact marginal.- La consommation de PL sous toutes ses formes aurait donc un effet neu-tre sur la mortalité. En effet, ni l’effet “délétère” des graisses saturées, nil’effet “protecteur” des produits allégés ou fermentés ne semblent modi-fier le risque.

Univadis 06/10/2011

Goldbohm RA et coll. : Ddairy consumption and 10-y total and cardio-vascular mortality : a prospective cohort study in the Netherlands. Am JClin Nutr., 2011; 93: 615-27

LES PRODUITS LAITIERS EN QUESTION


L a mort subite du nourrisson se définit comme étant le décès soudainet inattendu (MSI) d’un enfant de moins d’un an, et qui reste inex-pliqué malgré des investigations complètes, un examen pédiatrique

et une autopsie.

On en connait les facteurs de risque qui sont le sexe masculin, la préma-turité, la position couchée sur le ventre, le drap et le tabac, et les facteursqui protègent : l’allaitement maternel, le partage de la chambre, la posi-tion sur le dos et la tétine.

Une étude a été menée au Pays-Bas où l’incidence des MSI est la plus fai-ble des pays occidentaux (0,078/1000 naissances vivantes en 2007), grâceà des programmes de prévention, mais malgré cela avec encore 15 décèspar an).

Il s’agit d’une étude cas-témoins menée de 1996 à 2005, incluant unique-ment des MSI avec autopsie, à l’âge de trois semaines à un an, à l’exclu-sion des causes métaboliques et des aspirations et incluant les infections(MSI catégorie II). 142 enfants ont été retenus, les parents ont été interro-gés sur les facteurs d’environnement et les circonstances, en moyennedans les 42 jours suivants le décès.

2.841 nourrissons bien portants, d’âge comparable, avec le même rapportgarçons/filles, la même répartition de niveau d’éducation, d’ethnie etd’absence d’alimentation au sein, ont servi de groupe de référence.

Résultats- 2.841 nourrissons en bonne santé, d’âge comparable, avec le même rap-port garçons/filles, la même répartition du niveau d’éducation, d’ethnie etd’absence d’alimentation au sein.

- Les facteurs de risque significatifs étaient la position sur le ventre(p<0,001), l’Odd ratio variant de 14,4 à 174 selon les facteurs covariablesen particulier le tabagisme d’un ou des deux parents.

- Les autres facteurs étaient la prématurité (OR 2,5) et le tabagisme paren-tal : (OR 2,5) en cas de tabagisme d’un parent, ou des deux (OR 5,8). Encas de tabagisme de l’un des parents, la responsabilité du père (OR 2,4p=0,006) et de la mère (OR 2,7 p=0,004) était finalement assez similaire.

- En analyse multi variée incluant la position du sommeil, le tabagismematernel anténatal, le tabagisme parental postnatal, la prématurité, lesexe, l’absence d’allaitement maternel et le statut socio-économique, plu-sieurs facteurs de risque demeuraient évidents. Parmi ceux-ci le tabac res-tait significatif : un parent OR 2,5 (IC 1,2-5), 2 parents OR 5,77 (IC 2,2-15,5), maternel OR 2,7 (IC 1-6,4), paternel OR 2,4 (IC 1, 3-4,5). La posi-tion demeurait un facteur de risque majeur : mise sur le ventre pour dor-mir OR 21,5 (IC 10,6-43,5), mise sur le ventre pendant le sommeil OR100 (IC 46-219). La prématurité restait un facteur significatif OR 2,4 (IC1,2-4,8).

Au finalLe tabagisme parental constitue un facteur de risque majeur de MSI, endeuxième position après la position couchée sur le ventre ;

JIM 07/10/2011

Liebrechts-Akkerman G et coll.: Postnatal parental smoking: an impor-tant risk factor for SIDS. Eur J Pediatr 2011; 170: 1281-91

MORT SUBITE DU NOURRISSON ET TABAGISME PARENTAL


Actualités

M algré une abondante littérature traitant de la prévention desdémences type Alzheimer (DTA), il semble pour l’instant, qu’au-cune n’ait fait ses preuves.

Le NIH (National Institutes of Health) a estimé que les données actuellesn’étaient pas suffisantes pour inciter à modifier de façon drastique les fac-teurs de risque cardiovasculaire dans le but de diminuer le risque de DTA.

Et pourtant le contrôle de ces facteurs de risque avait constitué un espoir.

Arguments de la NIH ?

Une analyse soigneuse et systématique de la littérature internationaleparue entre 1984 et octobre 2009 a été réalisée à partir des bases de don-nées MEDLINE et Cochrane.

Il a été tenu compte des avis des experts et des discussions publiques.

Les critères d’inclusion des travaux ont été les suivants :- Participants âgés d’au moins 50 ans.- Population générale des pays développés.- Effectif minimal de 300 participants pour les études de cohorte et de 50dans les essais randomisés.- Délai d’au moins 2 ans entre l’exposition aux facteurs de risque cardio-vasculaire et l’évaluation finale des résultats.- Recours à des critères diagnostiques des DTA. L’éligibilité des études a

été appréciée avant d’extraire les données adéquates et de les résumer entenant compte de la qualité des informations.

Résultats

- Il semble exister une élévation significative du risque de DTA en rapportavec le diabète, les dyslipidémies de l’âge moyen et le tabagisme chro-nique.- Par contre, un régime de type méditerranéen, des apports suffisants enacide folique, une consommation faible ou modérée d’alcool, des activi-tés mettant en jeu les fonctions cognitives et des exercices physiques régu-liers semblent diminuer le risque de DTA. Mais ces associations se sontavérées de qualité et de constance médiocres. - Ainsi donc, en l’état actuel des connaissances, aucun facteur de risquemodifiable de DTA n’est formellement identifié.

JIM 11/10/2011

Daviglus ML et coll.: Risk Factors and Preventive Interventions forAlzheimer Disease : State of the Science. Arch Neurol 2011; 68: 1185-1190

MALADIE D’ALZHEIMER : PAS DE PREUVE POUR LA PRÉVENTION


T roisième cause de mortalité chez les 15-24 ans et quatrième chez les25-44 ans d’après The American Journal of Psychiatry, le suicideaffecte 12 personnes sur 100.000 habitants aux Etats-Unis, et en pre-

mier lieu, les dépressifs qui ont un risque de suicide “environ vingt foisplus élevé” que le reste de la population générale.

Ces estimations sont probablement très en deçà des chiffres réels car cer-tains suicides peuvent être confondus avec des accidents, et chez lesjeunes le diagnostic de dépression peut ne pas avoir été posé avant lesdécès.

Il est à remarquer que peu d’études se sont intéressées au traitement pré-ventif de ces suicides. En effet, dans ce but, on n’a retrouvé “qu’une seuleétude contrôlée” comparant l’efficacité de deux molécules avant 2011.

Si la dépression est au suicide ce que les dyslipidémies sont à l’infarctusdu myocarde, c’est un peu, d’après l’auteur, “comme si la littérature car-diologique ignorait l’impact des traitements sur les risques d’accidentsvasculaires et d’infarctus du myocarde, pour ne considérer que l’hyperten-sion et l’hyperlipidémie !”

Et paradoxalement, poursuit-il, les publications en psychiatrie paraissents’attarder volontiers sur les “défis des évolutions meilleures”, alors quel’issue pourtant la plus radicale, la mort par suicide, demeure “totalementnégligée !”

Alors, n’y aurait-il rien à faire pour prévenir le suicide ?

Le seul fait de poser la question au moins permet déjà de pointer du doigtla carence des études et essais cliniques. De tels essais rigoureusementcontrôlés pourraient aider les prescripteurs à choisir le meilleur traitement(ou association thérapeutique) pour prévenir le risque de suicide, en atten-dant d’avoir des études “randomisées”.

JIM 24/11/2011

Perlis RH.: Hard outcomes: clinical trials to reduce suicide. Am JPsychiatry. 2011; 168: 1009-1011.

PRÉVENTION DU RISQUE DE SUICIDE


Actualités

Classiquement le traitement des fibromes utérins symptomatiquesétait la chirurgie : hystérectomie ou myomectomie. Mais depuis1995 une autre alternative peut être proposée : l’embolisation des

artères utérines (UAE).

Une comparaison des résultats à 6 mois de l’UAE et de la myomectomieou de l’hystérectomie avait montré une réduction du temps d’hospitalisa-tion, un retour au travail plus rapide et des complications mineures aprèsUAE.

Une récente revue de la littérature a étendu l’étude de la comparaison deces traitements jusqu’à 5 ans. Les bases de données MEDLINE,EMBASE et CENTRAL ont été utilisées pour identifier les études rando-misées publiées entre 1995 et 2010 et comparant l’UAE avec l’hystérec-tomie/myomectomie. Les résultats et la méthodologie des études ont étévalidés par des auteurs indépendants.

515 patientes issues de quatre études randomisées ont été incluses pourl’étude. La durée de l’intervention est plus courte dans groupe UAE, parrapport à l’hystérectomie (79 vs 95 mn, P=0,009) et à la myomectomie(59 vs 109 mn, P=0,0001). Les saignements per-opératoires sont signifi-cativement plus faibles en cas d’UAE, vs l’hystérectomie (31 vs 436 ml,P=0,00001).

A court terme dans le groupe UAE le temps d’hospitalisation est pluscourt et le retour au travail plus rapide, mais il y a eu plus de ré-hospita-lisations, pour des douleurs et de la fièvre.

A moyen et long terme il n’y a pas de différence dans la qualité de vie etle taux de satisfaction, mais le taux de ré-interventions est plus importantdans le groupe UAE (OR= 5,41 ; IC 95%, 2,48-11,81 ; p=0,0001) vs hys-térectomie.

Au total

L’UAE présente seulement des avantages à court terme par rapport à lachirurgie, mais à moyen et long termes, les résultats sont superposables,hormis un taux plus important de nouvelles interventions après l’UAE.

JIM 14/10/2011

Van der Kooij SM et coll.: Uterine artery embolization versus surgery inthe treatment of symptomatic fibroids: a systematic review and metaana-lysis. Am J Obstet Gynecol. 2011; publication avancée en ligne le 16 mars.

QUEL TRAITEMENT POUR LES FIBROMES UTÉRINS SYMPTOMATIQUES ?

Flashmed EPU - Tome 3 - N° 10 Décembre 2011 27

Idéal pour un séjour découverte de la Médina de Fès :

le JNANE SOUAFINE

www.riadsouafine.comtel : + 212 535 63 86 86

O n nous rappelle souvent qu’il faudrait pratiquer 150 minutes parsemaine d’exercice physique d’intensité modérée. Force est dereconnaître que ces recommandations sont difficiles à suivre en

pratique.Alors, que penser de la pratique d’une activité physique encore plus fai-ble ? C’est le but d’une vaste étude observationnelle dans une population taï-wanaise réputée sédentaire, incluant plus de 416.000 hommes et femmes,suivis entre 1996 et 2008, en moyenne pendant huit ans. Les sujets sontrépartis en fonction d’une part, du volume d’exercice réalisé (cinq catégo-ries : inactivité, volume faible, moyen, élevé ou très élevé) et d’autre part,selon l’intensité des exercices effectués (modérés ou vigoureuse), aprèsqu’ils aient répondu à des questionnaires auto-administrés sur les “activi-tés physiques de loisirs”.

Résultats- 90 minutes par semaine, soit un peu moins de 15 minutes/jour d’uneactivité physique modérée réduisent de 14% le taux de mortalité de ceuxqui la pratiquent, par rapport aux sujets inactifs.- L’incidence des cancers et la mortalité par cancer était également plusfaible chez les sujets faiblement actifs, par rapport aux inactifs. (-15% et13% respectivement).

- Chaque augmentation de 15 mn de la durée des activités physiques (au-delà du minimum de 15 mn) réduit de 4% la mortalité.- Ces résultats persistent après les ajustements habituels, quels que soientle groupe d’âge, le sexe et le niveau de risque cardiovasculaire initial. Comme il s’agit d’une étude observationnelle, on ne peut pas conclure àla causalité des relations observées. Il ne s’agit pas de remettre en ques-tion le grand message de santé publique de “trente minutes d’activité phy-sique par jour”, mais d’inciter les professionnels de santé à prescrire chezles patients sédentaires, un volume plus faible d’activité physique, de l’or-dre de 15 mn/jour, au moins 6 jours par semaine, au moins dans un pre-mier temps. Il faudra veiller lors de la prescription, sur le caractèremodéré (ou vigoureux quand cela est possible) de l’exercice, à la limite del’essoufflement, selon l’étude taïwanaise. “Quinze minutes par jour, c’est déjà bien, mais plus, c’est encore mieux”

JIM 14/10/2011

Wen CP et coll.: Minimum amount of physical activity for reduced mor-tality and extended life expectancy: a prospective cohort study. Lancet,2011; 378: 1244-1253.doi:10.1016/S0140-6736(11)60749-6

QUINZE MINUTES PAR JOUR, C’EST DÉJÀ BIEN !


Actualités

L es sujets malades de schizophrénie et de troubles bipolaires meurentplus précocement (et pas seulement par suicide), par rapport à lapopulation générale ? Pourquoi ?

Une étude anglaise réalisée entre 1999 et 2006 a comparé la mortalité deces patients dans l’année suivant une sortie d’hospitalisation avec celle dela population générale.

Résultats

- Le taux standardisé de mortalité des patients schizophrènes ou bipolairesest le double par rapport à la population générale, à âge égal, et avec letemps cet écart se creuse. Pour les patients souffrant de schizophrénie, leratio est de 1,6 en 1999 (IC 95% : 1,5-1,8) et de 2,2 en 2006 (2,0-2,4)(p=0,006 pour la tendance).

- Le ratio est plus important pour les morts non naturelles.

- 3 patients sur 4 décèdent de mort naturelle, en rapport avec des patholo-gies circulatoires ou respiratoires.

Quelles sont les causes possibles de cette différence de mortalité ?

Si les maladies mentales peuvent être à l’origine d’une augmentation dela mortalité par suicide ou morts non naturelles, on ne peut leur imputerla cause directe des morts naturelles.

Il semble que ce soit plutôt une mauvaise hygiène de vie et les facteurssociaux souvent associés à ces pathologies qui expliqueraient ce surcroîtde mortalité (habitat insalubre, tabac, alcool, drogue…) éventuellementcombinés à de effets secondaires indésirables des médicaments anti-psy-chotiques.

Les auteurs estiment urgent la réalisation de travaux qui pourraient expli-quer cette surmortalité, et qui incluraient les 6 facteurs de risque listés parl’OMS (hypertension, diabète, tabac, sédentarité, surpoids et hypercholes-térolémie).

JIM 05/10/2011

Hoang U et coll. : Mortality after hospital discharge for people with schi-zophrenia or bipolar disorder: retrospective study of linked English hos-pital episode statistics, 1999-2006. BMJ 2011; 343: d5422 doi:10.1136/bnj.d542

SCHIZOPHRÈNES ET BIPOLAIRES : D’OÙ VIENT LEUR DÉCÈS PRÉMATURÉ ?

Flashmed EPU - Tome 3 - N° 10 Décembre 2011 29

L e vieillissement s’accompagne d’une perte progressive et inéluctablede la masse musculaire et de la force associée. C’est la sarcopénie.Malnutrition, anorexie et diminution du taux de vitamine D sont sou-

vent également retrouvées chez ces personnes âgées.Des études ont montré qu’avec l’âge également diminuait l’expressiondes récepteurs à la vitamine D (VDR) dans le tissu musculaire squelet-tique. Marantes et coll. se sont attaché à étudier les relations entre taux sériquede 25-hydroxyvitamine D (25(OH)D), 1,25-dihydroxyvitamine D(1,25(OH)2D), hormone parathyroïdienne (PTH) et masse musculairesquelettique.311 hommes de 23 à 91 ans (âge moyen 56 ans) et 356 femmes de 21 à97 ans (âge moyen 57 ans), tirés au hasard dans la population générale ontservi de base pour l’étude.Moyens d’évaluation : absorptiométrie à rayons X pour la masse muscu-laire squelettique, force de préhension et moment de force isométriquelors de l’extension du genou pour la force musculaire.

Résultats

- Aucune association entre taux sériques de 25 (OH)D ou de PTH et lesmesures de la masse musculaire ou de la force, que ce soit chez leshommes ou chez les femmes n’a été retrouvée.

- Chez les sujets de moins de 65 ans il existe une relation statistiquementsignificative entre faible taux de 1,25 (OH)2D et faible masse musculaire

dans les deux sexes, et un faible moment isométrique de l’extension dugenou chez les femmes, après ajustements.

Sarcopénie ou faiblesse musculaire chez l’adulte ne semblent donc pas enrapport avec un faible taux de 25 (OH)D ou élevés de PTH. Les résultatsd’études ayant associé taux bas de 25 (OH)D et risque de chute majorésont peut-être à attribuer à des facteurs qui affectent la fonction neuro-musculaire plutôt que la force musculaire.

D’autres études supplémentaires sont nécessaires pour expliquer l’asso-ciation entre faible taux de 1,25(OH)2D, masse musculaire basse et faiblemoment d’extension du genou, en particulier chez les sujets jeunes.

JIM 20/10/2011

Marantes I et coll.: Is vitamin D a determinant of muscle mass andstrength? Journal of bone and mineral research. Published online on sept.13, 2011

VITAMINE D ET SARCOPÉNIE

Pour la seconde année, le 18octobre dernier, la CliniqueHartmann a organisé une

manifestation “Portes Ouvertes”dans le cadre de l’opérationOctobre Rose.

La lutte contre le cancer du seinest un des engagements majeursde cet établissement dans lequel,la prise en charge des cancers adébuté il y a de nombreusesannées.

Les équipes médicales et para-médicales sont extrêmementmobilisées pour apporter dessoins de qualité aux patientes.

Claire Chazal, marraine de l’opéra-tion, a accompagné nos équipeslors des communications aupublic venu nombreux.

Cinq tables rondes ont étémenées :

- Imagerie “Du diagnostic à lasurveillance” présentée par DrRotenberg (Radiologue).

- Cancer du sein “La décisionthérapeutique partagée” présen-tée par Dr Vannetzel (Oncologue- Radiothérapeute).

- Cancer du sein “Limiter lesséquelles de la chirurgie” présen-tée par Dr Bourgeois et Sebban(Chirurgiens gynécologique etmammaire).

- Prise en charge globale dupatient “Mieux vivre son can-cer” présentée par Dr Benkaci(Médecin Interniste), et Mesda-mes D. Bethemont (Psycho-logue), A. Couteau (Onco-estéti-cienne), C. Fontaine (Nutrition-niste – Tabacologue), H. Kapr(Infirmière d’annonce).

- Gynécologie et cancer du Sein“Rester une femme avant tout”présentée par Dr Rochard(Chirurgien gynécologique etmammaire).

La qualité des présentations alargement contribué au succèsde cette manifestation.

Les nombreux échanges entreles praticiens et le public sesont révélés être des momentsforts, parfois émouvants.

La présence de nombreusesassociations très investies dansla lutte contre le cancer du seina permis au public d’échangeret de recueillir de nombreusesinformations dans l’accompa-gnement des patientes.

Le premier numéro du maga-zine “ROSE” (exclusivementconsacré au cancer du sein) aété distribuée à cette occasion.

L’ensemble des acteurs deproximité, gynécologues, mé-decins généralistes, pharma-ciens, kinésithérapeutes, ontlargement diffusé le program-me de la manifestation dansleurs salles d’attente.

De nombreuses municipalitésont également relayées l’infor-mation auprès de leurs habi-tantes.

Mme Boulangé, Présidente dela Clinique Hartmann, dans sonmessage de clôture, a réaffirméla poursuite de son action dansla lutte contre le cancer du sein.La Clinique Hartmann est mem-bre du groupe CMC AmbroiseParé, Pierre Cherest.

Pour obtenir plus d’informationsur cette après midi (photos,résumé, vidéos), vous pouvezconsulter le site Internet :www.octobrerose-hartmann.fr

D. BOULANGÉ


Madame Boulangé


OCTOBRE ROSE À LA CLINIQUE HARTMANN

Merci à notre réseau, SCOP, et à l’ensemble des associations qui ont participé à ce projet

Association SCOPPrésident : Dr GINESTON

(Soins Continus de l’Ouest Parisien)2 rue Gaston Paymal - 92110 Clichy

Tél : 01 47 15 09 76 - Fax : 01 47 15 09 82Email : [email protected]

www.reseauscop.org

Le réseau SCOP regroupe les compétences professionnelles tantmédicales que psychologiques et sociales en oncologie (soins de

support et soins palliatifs) pour vous assurer une prise en charge glo-bale, tenant compte de tous les aspects liés à votre état de santé.

Europa DonnaPrésident : Nicole Zernik

14, rue Corvisart - 75013 ParisPermanence téléphonique au : 01 44 30 07 66

du lundi au vendredi de 8h à 20hwww.europadonna.fr

Europa Donna Forum informe, rassemble, soutient les femmes dansla lutte contre le cancer du sein. Elle privilégie l’information sur le

dépistage, les traitements, le suivi psychologique et social, la qualitéde vie des femmes face à la maladie.

ÉtincellePrésident : Amélie Bertin-Mourot

27 bis, avenue Victor-Cresson - 92130 Issy-les-MoulineauxOuverture : mardi, jeudi, samedi de 10h à 13h30 et de 14h30 à 18h

Tél : 01 44 30 03 03E-mail : [email protected]

www.etincelle.asso.fr

Étincelle est un espace d’accueil et de bien être pour les femmesatteintes d’un cancer. Des ateliers (peinture, écriture, soins esthé-

tiques, etc…) sont proposés.

La Vie de plus belle :Président : Róisín DOCKERY20 rue Surcouf - 75007 Paris

Atelier une fois par mois à la cliniqueTél : 01 45 51 20 14

E-mail : [email protected]

La Vie, de plus belle…. travaille depuis octobre 2010 en partenariatavec la clinique. L’association met en place des ateliers de 2 heuresde soin et de maquillage réunissant une douzaine de patientes enca-

drées par des esthéticiennes bénévoles.Ces moments d’échanges permettent de donner des conseils aux

femmes atteintes du cancer afin qu’elles puissent retrouver estime etconfiance en soi pendant leur traitement.

Les ateliers ont lieu une fois par mois, pour les inscriptions contacterle secrétariat de chimiothérapie aux 01.47.58.50.00

Objectif Cambodge:Président : Isabelle HUA

132 Avenue Victor Hugo 75116 PARISAtelier une fois par mois à la clinique

Tél : 09 66 83 96 49www.objectifcambodge.org



flashmed n°10

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