finitions, stabilité et harmonie - edp sciences · née par des études sur des populations...

Orthod Fr 2014;85:93–125c© EDP Sciences, SFODF, 2014DOI: 10.1051/orthodfr/2014002

Disponible en ligne sur :www.orthodfr.org

RapportArticle original

Finitions, stabilité et harmonie

Lucile FOURQUET, Magalie GÖTTLE, Guy BOUNOURE*

2 avenue Gambetta, 81000 Albi, France

MOTS CLÉS :Finition /Stabilité /Harmonie /Esthétique

RÉSUMÉ – La phase de finition, dernière étape du traitement orthodontique actif,permet de parfaire l’occlusion, en respectant les critères définis par les différentsauteurs et d’améliorer le résultat esthétique, jusqu’à atteindre les objectifs préalable-ment fixés. La pérennité des résultats de fin de traitement ne peut être assurée sansune analyse initiale et personnalisée des facteurs de risque de récidive propres àchaque patient. C’est à partir de cette étude que l’orthodontiste va pouvoir chercherà répondre aux critères de stabilité communs à tout traitement, et choisir individuelle-ment quels procédés stabilisants employer. La recherche de cette stabilité permettraaux patients orthodontiques d’accéder à une harmonie durable. Ce cheminementest le processus inévitable pour lui garantir un équilibre et une harmonie. Huit typesd’harmonies, souvent déjà décrits dans la littérature, sont ici exposés et analysés.

KEYWORDS:Finishing and detailing /Stability /Harmony /Esthetics

ABSTRACT – Finishing and detailing, stability and harmony. The finishing anddetailing phase, the last stage of active orthodontic treatment, makes it possible toperfect the occlusion, by adhering to criteria defined by various authors and to im-prove the esthetic result, while achieving the treatment objectives made during thepre-planning phase. The reliability of end of treatment results cannot be ensuredwithout an initial individualized analysis of the risk factors for relapse specific to eachpatient. It is only after this analysis, that the orthodontist will be able to determinehow to comply with these criteria for stability, common in any treatment, and to indi-vidually choose and implement reliable procedures. When planning for stability as thetreatment objective, orthodontic patients are able to achieve stable alignment. Thiscourse of action is the necessary process to help ensure equilibrium and alignment.Eight different methods of alignment, already frequently discussed in the literature,will be described and analyzed in this paper.

« Tout ce qui est beau est difficile autant querare. » Spinoza

1. Introduction

Les traitements orthodontiques ont pour but lacorrection des malocclusions, l’amélioration de l’es-thétique et la rééducation des dysfonctions. Une foisces objectifs atteints, commence alors la dernièrephase du traitement actif, la finition orthodontique.Elle est « destinée à parfaire les corrections obte-nues » [34]. La définition de l’occlusion « idéale »,l’objectif visé par les praticiens, repose sur plusieurs

* Auteurs pour correspondance : [email protected]

critères qui varient en fonction des auteurs et desécoles de pensée. Le respect de ces critères garantiraitune meilleure stabilité dans le temps et des résultatsplus esthétiques. Toutefois, aussi parfaite que soitl’occlusion obtenue, elle ne peut, à elle seule, suf-fire pour assurer cette stabilité. C’est ce qui a poussécertains auteurs, à l’instar de Ricketts et de ses « har-monies », à définir d’autres facteurs, en plus des cri-tères d’occlusion, et à considérer l’individu dans sonintégralité.

2. Les finitions orthodontiques

Une fois les décalages importants corrigés, com-mence la dernière phase du traitement actif, la

Article publié par EDP Sciences

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finition orthodontique. Elle est « destinée à parfaireles corrections obtenues » [34]. Cette étape indispen-sable demeure cependant délicate, d’un point de vuethérapeutique (mécanique) et psychologique. Inter-venant après plusieurs mois, voire plusieurs annéesde traitement, l’essoufflement de la coopération dupatient peut parfois se faire sentir lors de cette phase.Et ce, d’autant plus que ces résultats sont, aux yeuxde nos patients, moins spectaculaires que ceux de lapremière phase d’alignement par exemple.

Les finitions orthodontiques sont intimementliées au résultat esthétique final. Par conséquent,la recherche des objectifs esthétiques initialementfixés constitue un des buts de cette phase. Les cri-tères de fin de traitement influencent également lasanté et/ou la fonction dentaire [35], articulaire et/oumusculaire.

2.1. Les principaux concepts de l’occlusion prônéspar les différentes écoles orthodontiqueset leurs clés

2.1.1. Définition de l’occlusion fonctionnelle

La détermination de l’occlusion fonctionnelle etde ses « clés », c’est avant tout la définition de cequi est jugé « normal » et, par opposition, de ce quine l’est pas, la malocclusion. Or, cette définition va-rie d’une école de pensée à une autre, en particulierlorsqu’on s’intéresse au secteur incisif.

Obtenir cette occlusion fonctionnelle, objectif denos traitements, impose la réunion de plusieursconditions, une posture de repos équilibrée, unematrice fonctionnelle neutralisée, une position descondyles mandibulaires en relation centrée physiolo-gique, une occlusion de classe I à « six clés » (en ré-férence aux clés d’Andrews), un calage dentaire pos-térieur et un guide antérieur efficace [22, 33].

Parmi les concepts occlusaux « classiques », undes plus connus est sans conteste celui d’Angle. Cedernier a décrit trois classes en fonction des rap-ports entre la pointe cuspidienne mésio-vestibulairede la première molaire supérieure et le sillon mésio-vestibulaire de la première molaire inférieure. Ce-pendant, cette définition ne peut suffire, à elle seule,à caractériser une occlusion idéale.

2.1.2. Selon Tweed

La particularité de son concept est que l’occlusionde fin de traitement n’est pas une occlusion idéale

mais est une occlusion thérapeutique transitoire, hy-percorrection de la malocclusion initiale. Une foisle patient débagué, le traitement n’est pas entière-ment parachevé, un réaménagement occlusal, sousinfluence du système neuro-musculaire et de l’anato-mie dentaire, va intervenir. Ce phénomène est appelé« denture recovery ». Ce sont les facteurs environne-mentaux physiologiques, propres à chaque patient,qui, en période post-thérapeutique, vont finaliser etstabiliser l’occlusion. Selon Tweed, si des rapportsocclusaux sont « juste » corrigés en fin de traitement,le praticien s’expose à la récidive [14].

2.1.2.1. La zone postérieure

Les cuspides distales des premières molaires ainsique les secondes molaires sont placées légèrement ensous-occlusion. Cet aménagement permet de focali-ser les forces masticatoires sur la zone moyenne desarcades et, dans un second temps, une « rééruption »des molaires dans une position fonctionnelle évitanttoute prématurité traumatisante [14] (Fig. 1).

2.1.2.2. La zone moyenne

La cuspide vestibulaire de la deuxième prémo-laire supérieure est à l’aplomb du point de contactentre la première molaire et la deuxième prémolaireinférieure. L’importance de cette dent a été égalementsoulignée plus récemment, par différents auteurs, es-sentiellement du fait de son contact avec la premièremolaire mandibulaire [19] (Fig. 2).

2.1.2.3. La zone antérieure

Le surplomb et le recouvrement sont hyper-corrigés, dans le cas de classe II, le guide inci-sif est minimal avec des rapports en bout-à-bout.En post-thérapeutique, les rapports incisifs serontrapidement réajustés et récupèreront des valeurs« idéales » [14]. Radiographiquement, l’incisive cen-trale mandibulaire forme avec le plan mandibulaireun angle de 90◦ (±5◦). Cette valeur a été détermi-née par des études sur des populations blanches.Les canines maxillaires ont une angulation légère-ment corono-mésiale et sont fermement en contactavec les premières prémolaires mandibulaires pourasseoir les rapports de classe I.

Fourquet L., Göttle M., Bounoure G. Finitions, stabilité et harmonie 95

baFigure 1

Schémas représentant les rapports inter-arcades préconisés par Tweed en fin de traitement (a) et ceux obtenus après la phase de"denture recovery" (b), pour Decker (Lejoyeux, Flageul, Une approche bioprogressive, éditions Quintessence International [19]).

Figure 2

Schéma représentant les rapports inter-arcades entrela deuxième prémolaire et la première molaire maxil-laires avec la première molaire mandibulaire (Lejoyeux,Flageul, Une approche bioprogressive, éditions Quintes-sence International [19]).

2.1.2.4. L’occlusion dynamique

La protection canine est recherchée lors des mou-vements de diduction. Cependant, l’usure physiolo-gique de ces dents peut progressivement aboutir àune protection de groupe.

2.1.3. Selon Ricketts

Dans la deuxième moitié du 20e siècle,Ricketts [18, 24, 30, 32] a développé son conceptde « technique bioprogressive », épaulé par sescollaborateurs Bench, Gugino, Hilgers, Schulhof,pour ne citer qu’eux [24]. Ricketts, lui-même, ditde sa technique qu’elle « n’est pas une techniqueorthodontique, mais ce qui est plus important,elle sous-entend une philosophie orthodontique

totale » [24, 32]. Le patient est examiné dans sa glo-balité, afin d’adapter la technique à l’équilibre, l’har-monie du patient. Sur le plan mécanique, Rickettsrecommande la segmentation des arcades qui permetune réelle individualisation des traitements.

2.1.3.1. Les critères intra-arcades

Dans le sens sagittal, Ricketts reconnaît les clésd’Andrews, qui seront développées plus loin dans lasection 2.1.5.

Les critères intra-arcades mandibulaires sont :

– Un point de contact entre la cuspide disto-vestibulaire de la première molaire et le tiers etles deux tiers de la face mésiale de la deuxièmemolaire (disto-rotation de la première molaire).

– Une inclinaison linguale croissante de la partieocclusale des faces vestibulaires des canines, desprémolaires et des molaires.

– Une verticalité de l’axe des premières molaires etdes prémolaires, qui sont donc perpendiculairesau plan d’occlusion (la courbe de Spee ne se des-sine qu’à partir de la deuxième molaire) [18].

– Une angulation corono-mésiale des canines(Fig. 3).

– Un parallélisme entre les incisives qui sont,comme les prémolaires, perpendiculaires au pland’occlusion (Fig. 4).

– Une incisive inférieure plus vestibulée que pourTweed.

Un facteur antérieur important pour la stabilité selonRicketts est la localisation du point de contact entre

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Figure 3

Schéma (a) et photographie (b) représentant les orientations coronomésiales des dents maxillaires et mandibulaires (Lejoyeux,L’arc droit bioprogressif, éditions Quintessence International [18]).

Figure 4

Schéma représentant l’angulation coronomésiale des dentsantérieures mandibulaires et les points de contact entre in-cisive latérale et canine (Lejoyeux, L’arc droit bioprogressif,éditions Quintessence International [18]).

les incisives latérales et les canines : il doit être pluslingual pour les incisives et plus vestibulaire pour lescanines (Fig. 4). D’un point de vue radiographique,l’incisive centrale mandibulaire doit avoir son bordlibre situé 1 mm au dessus du plan d’occlusion et1 mm ± 3 mm en avant de l’axe de la denture A-Pog [20].

Les critères intra-arcades maxillaires, en vue sa-gittale, sont [18] :

– Une orientation coronomésiale des premières etdeuxièmes molaires (Fig. 3) et une position éva-luée par la distance au plan ptérygoïdien vertical(PTV) pondérée par l’âge du patient.

– Une position légèrement au dessus du plan d’oc-clusion des deuxièmes molaires maxillaires pouréviter les interférences en latéralité.

– Une inclinaison verticale ou légèrement radiculo-distale des premières prémolaires qui sont égale-ment perpendiculaires au plan d’occlusion.

– Une inclinaison corono-mésiale des canines.– Un parallélisme entre les incisives centrales supé-

rieures et l’axe facial, ce qui est un critère majeur.– Une variation de l’orientation sagittale des dents

antérieures en fonction de la typologie faciale(augmentation du torque pour les brachyfaciauxpar rapport aux dolichofaciaux).

Figure 5

Schéma représentant l’angulation corono-mésiale des dentsantérieures maxillaires (Lejoyeux, L’arc droit bioprogressif,éditions Quintessence International [18]).

Figure 6

Photographie représentant les rotations disto-palatines desmolaires et les rotations mésiopalatines des premières pré-molaires (Lejoyeux, L’arc droit bioprogressif, éditions Quin-tessence International [18]).

En vue frontale, les incisives présentent une légèreconvergence de leur axe vers le bas. Cette angulationest plus marquée pour les incisives latérales (de 8à 10◦) que pour celles centrales (3 à 5◦) [18] (Fig. 5).Les canines ont une orientation vestibulaire. Commeleurs homologues mandibulaires, le point de contactentre incisive latérale et canine doit être plus lingualpour l’incisive et plus vestibulaire pour la canine.

En vue occlusale, les premières molaires sonten légère rotation disto-palatine (environ 15◦) telleque la droite reliant les cuspides disto-vestibulaire etmésio-palatine coupe la partie distale de la caninecontrolatérale [18] (Fig. 6).


2.1.3.2. Les critères inter-arcades

Pour Ricketts, idéalement, la position d’inter-cuspidie maximale correspond à la position derelation centrée. Les rapports interarcades sontde type « cuspide-embrasure ». Les critères inter-arcades [18, 24] sont :

– Un contact entre le pan distal de la première mo-laire maxillaire et la cuspide mésio-vestibulairede la deuxième molaire mandibulaire (premièreclé d’Andrews).

– Un contact entre le versant distal de la cuspidevestibulaire de la deuxième prémolaire maxillaireet le versant mésial de la cuspide mésiovestibu-laire de la première molaire inférieure : pour as-surer ce contact, la première molaire maxillairedoit être en position un peu plus reculée quepour Angle (Fig. 2).

– Absence de contact sur la cuspide mésiolingualeet la fosse marginale mésiale de la première mo-laire mandibulaire pour augmenter la liberté descuspides palatines de la deuxième prémolaire etla première molaire maxillaire.

– Un contact entre la première prémolaire infé-rieure et la face distale des canines maxillaires.Ce contact conditionne le rapport intercanin.

– Un retrait de 3 mm du pan distal de la premièremolaire supérieure par rapport à celui de la pre-mière molaire inférieure.

– Un surplomb de la première molaire supérieured’1 mm par rapport à son homologue inférieure.

– Un angle inter-canin, dans le sens transversal, de143◦ ± 9◦, pour ne pas verrouiller les mouve-ments mandibulaires.

– Un surplomb incisif de 2 mm et un recouvrementdes incisives inférieures sur environ un tiers deleur hauteur, un recouvrement canin de 3 mm.

– Un angle inter-incisif de 130◦ dans le plansagittal.


Ricketts approuve le concept de désengrènementimmédiat des arcades dès les premiers déplacementsmandibulaires. Lors des mouvements de diduction,seule la canine côté travaillant conserve des contactsavec l’arcade antagoniste. Aucun contact controlaté-ral (non travaillant) ne persiste.

Figure 7

Schéma représentant l’axe charnière, défini par Slavicek(d’après Slavicek et Mack [38]).

2.1.4. Selon Slavicek

Selon cet auteur [24,38], compte tenu de la mor-phologie dentaire, l’obtention d’une fonction occlu-sale optimale n’est possible que par des rapportsinter-arcades de classe I d’Angle, avec une occlusionengrénante d’une dent avec deux antagonistes (à l’ex-clusion des troisièmes molaires maxillaires et des in-cisives centrales mandibulaires).

2.1.4.1. Le secteur antérieur

À l’instar de nombreux autres auteurs, l’incisivemandibulaire tient une position clé : son bord libredoit être, pour l’auteur, légèrement avancé par rap-port au plan A-Pog (4-5 mm) [24] et son axe doitêtre en adéquation avec le mouvement de l’axe char-nière mandibulaire. Radiographiquement, l’axe inci-sif doit être, pour un cas de classe I, perpendiculaireà la droite joignant son bord incisif à l’axe charnière(Fig. 7). Cette valeur théorique est cependant pondé-rée en fonction du décalage squelettique, du type fa-cial, des objectifs esthétiques et de l’équilibre neuro-musculaire [24].

Pour les incisives supérieures, le bord libre doitse situer entre 4 et 6 mm en avant du plan A-Pog.Leur inclinaison présente de grandes variations inter-individuelles, dépendantes de la morphologie, del’appartenance ethnique du patient et des compen-sations alvéolo-dentaires. L’inclinaison de leurs facespalatines est corrélée à celle de la pente condylienne.Slavicek souligne également le rôle compensateurdes décalages squelettiques par les procès alvéolo-dentaires incisifs. Les canines supérieures sont net-tement inclinées en version corono-vestibulaire et,transversalement, ont une surface guide angulée à48◦ par rapport à l’axe général de la dent.

Les dents constituant le segment antéro-inférieur(34 à 44) présentent une inclinaison corono-vestibulaire.

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En vue frontale, une courbe de compensation estdessinée avec une convexité supérieure.

2.1.4.2. Le secteur prémolaire

Les premières prémolaires inférieures ont une an-gulation corono-vestibulaire alors que les deuxièmesprémolaires sont verticales. Il n’y a pas, à ce niveau,de courbe de compensation sagittale.

Au maxillaire, la première prémolaire a une angu-lation corono-vestibulaire légère et une surface guideinclinée de 8◦ de moins que celle de la canine. Enocclusion, elles entrent en contact avec les cuspidesantagonistes par leurs crêtes marginales. En vue oc-clusale, la droite passant par leurs cuspides coupe lapremière molaire opposée, au niveau de son anglevestibulo-distal.

2.1.4.3. Le secteur molaire

À l’arcade inférieure, une courbe de compensa-tion sagittale à concavité supérieure se dessine à par-tir des deuxièmes prémolaires.

À l’arcade supérieure, la crête transverse et la cus-pide mésio-linguale de la première molaire doiventêtre localisées sur la ligne de fuite des prémolairescontrolatérales.

La courbe de Spee présente trois tracés différents,l’un vestibulaire, l’autre de l’occlusion centrée « pas-sive » et le dernier relatif aux cuspides « actives ». Lacourbe de Wilson est dessinée par les contacts cuspi-diens transversaux : elle est accentuée à partir de ladeuxième prémolaire. Du fait de l’anatomie des mo-laires, ces deux courbes s’accentuent au niveau de ladeuxième et de la troisième molaires.

2.1.4.4. Les courbes

En vue occlusale, les bords incisifs et les pointescuspidiennes vestibulaires des secteurs cuspidés des-sinent un arc de cercle qui a pour centre le milieu dusegment de droite reliant les points de contacts més-iaux des premières molaires.


Slavicek s’est également intéressé à l’aspect dyna-mique de son « occlusion fonctionnelle » et en a dé-crit quatre points :

– L’absence d’interférence occlusale, lors des fonc-tions dynamiques comme la phonation et la mas-tication. Il définit ainsi un angle d’ouverture

intra-coronaire, correspondant à l’espace libredélimité par l’inclinaison des faces vestibulairesdes incisives mandibulaires et les faces pala-tines des incisives maxillaires (en vue frontale).Cet angle doit être suffisant pour garantir unefonction mandibulaire libre, indispensable à cesfonctions.

– Un guidage par les dents antérieures des mouve-ments de proglissement.

– La présence de contacts dentaires, lors des mou-vements de latéralité, seulement du côté tra-vaillant (et à l’exclusion des molaires).

– L’absence de contact dentaire du côté balan-çant, lors des mouvements de latéralité et depropulsion.

2.1.5. Selon AndrewsDans ce contexte, Andrews [4] a observé et ana-

lysé les modèles de cent vingt patients présentantune occlusion « normale » et n’ayant pas été traitésen orthodontie. Il a inclus, pour son étude, les mou-lages de patients qui n’ont pas eu ou qui n’ont pasbesoin d’orthodontie, et qui ont les dents alignéesavec un aspect esthétique plaisant. Il a ainsi défi-nit six « clés », six critères définissant une occlusion« idéale » :

– Clé n◦ 1 : Les relations molaires (Fig. 2) :◦ La face distale de la cuspide disto-vestibulaire

de la première molaire supérieure est encontact avec le pan mésial de la cuspidemésio-vestibulaire de la deuxième molaire in-férieure (Fig. 8).

◦ La cuspide mésio-vestibulaire de la premièremolaire supérieure entre en contact dans lesillon séparant les cuspides mésio-vestibulaireet centrale de la molaire mandibulaire.

– Clé n◦ 2 : L’angulation coronaire mésio-distale(version, tip) : les couronnes ont une directionplus ou moins mésio-occlusale.

– Clé n◦ 3 : L’inclinaison vestibulo-linguale descouronnes : la valeur du torque varie en fonctiondes dents :◦ Au niveau des incisives : il conditionne le

surplomb et l’occlusion postérieure, il estcorono-vestibulaire pour les incisives maxil-laires, inexistant pour celles mandibulaires.Pour les secteurs latéraux maxillaires, il estcorono-lingual (similaire pour les canines etprémolaires, et augmenté pour les molaires),


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Figure 8

Schéma représentant l’importance de l’inclinaison mésiale dela première molaire supérieure sur l’occlusion avec ses anta-gonistes. (a) Classe I molaire avec grand axe vertical de lapremière molaire supérieure droite. (b) Classe I molaire avecinclinaison adéquate de la première molaire maxillaire, per-mettant l’apparition d’un contact avec la deuxième molairemandibulaire (d’après Andrews [4]).

à la mandibule, il est également corono-lingual et croissant des canines aux deuxièmesmolaires.

– Clé n◦ 4 : L’absence de rotations dentaires car ellesaugmentent l’espace mésio-distal nécessaire pourla dent.

– Clé n◦ 5 : La présence de points de contact car ilssont garants de la stabilité.

– Clé n◦ 6 : Le plan d’occlusion : la courbe de Speedoit être aplatie ou légèrement marquée.

2.2. Les critères et exigences de finitions

2.2.1. La stabilité occlusale

L’American Board of Orthodontics, lors du dévelop-pement de leur grille d’évaluation des résultats oc-clusaux en fin de traitement, a retenu comme cri-tères [2, 22] :

– L’alignement des dents.– Le nivellement des crêtes marginales de deux

dents postérieures adjacentes.– Le torque vestibulo-lingual des molaires doit être

approprié.– Une classe I d’Angle canine, prémolaire et mo-

laire (décalage de moins d’1 mm).– Des contacts occlusaux molaires et prémolaires

en occlusion d’intercuspidie maximale (O.I.M.).– La présence de contact entre les incisives et ca-

nines mandibulaires avec les faces palatines des

incisives et canines maxillaires et entre les cus-pides vestibulaires prémolo-molaires mandibu-laires et le centre des faces occlusales prémolo-molaires maxillaires.

– La présence de points de contacts proximauxentre chaque dent, maxillaires et mandibulaires.

– Un parallélisme des racines dentaires entre elleset une perpendicularité au plan d’occlusion.

Si les critères idéaux de fin de traitement sont biendéfinis et font consensus quand il s’agit de rap-ports statiques, ils sont bien moins précis quandils concernent le volet dynamique de l’occlusion oupire, le volet fonctionnel et esthétique [19]. Cetteconstatation se retrouve au niveau des tableaux 1et 2 : les parties synthétisant les critères statiquesde l’occlusion sont beaucoup plus complètes que ladeuxième partie du tableau 2 qui s’attache au versantdynamique de l’occlusion (Tabs. 1 et 2).

2.2.2. Les critères de finition en vue occlusale

L’alignement dentaire

C’est un des aspects que le patient peut lui-mêmejuger, particulièrement dans la zone antérieure, etpeut être motif de consultation. Les bords libres in-cisifs doivent être alignés au niveau antérieur. Dansles secteurs postérieurs, les fosses centrales des pré-molaires et molaires maxillaires doivent égalementêtre alignées, ainsi que les cuspides vestibulaires desprémolaires et molaires mandibulaires. Les dents lesplus fréquemment mal alignées sont les incisives la-térales et les secondes molaires [2].

La forme d’arcade (voir section 3.2.4.)

Il n’existe pas une seule et unique forme d’ar-cade, mais celle choisie comme objectif se doitd’être en adéquation avec l’anatomie et la phy-siologie du patient. Cette notion est retrouvéeen technique de Tweed, où l’arc est façonnégrâce à une charte individualisée respectant cetteforme d’arcade, et en technique bioprogressive,via le système pentamorphique (même si initia-lement Ricketts avait décrit douze formes d’ar-cades différentes) [23]. Une coordination dans laforme et dans les dimensions des arcades supé-rieure et inférieure est également nécessaire à l’ob-tention de rapports inter-arcades harmonieux. Entechnique Edgewise, différentes courbures doiventêtre pratiquées sur les arcs dans les trois ordres.

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102 Orthod Fr 2014;85:93–125

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104 Orthod Fr 2014;85:93–125

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Schéma représentant, à gauche, les déformations de premierordre préconisées au maxillaire et, à droite, les déformationsde premier ordre indiquées au maxillaire, ainsi que la coor-dination entre l’arc maxillaire et l’arc mandibulaire (documentpersonnel, J.-J. Aknin).

Figure 10

Photographies de deux arcs coordonnés avec les déforma-tions préconisées (document personnel, J.-J. Aknin).

Celles réalisées dans le premier ordre (vue occlu-sale) permettent d’idéaliser cette forme d’arcade [1].Les déformations classiquement effectuées sur l’arcmaxillaire sont : un in-set latéral, compensant la dif-férence d’épaisseur entre l’incisive centrale et l’in-cisive latérale, une bosse canine, un off-set molairesur la première molaire et un toe-in sur la secondemolaire. Sur l’arc mandibulaire sont incorporés unoff-set canin, un off-set prémolaire, un off-set molaireet un toe-in sur la seconde molaire (Figs. 9, 10 et 11).

La symétrie et la coïncidence des milieux

Chaque arcade doit être symétrique, et les mi-lieux des deux doivent coïncider entre eux et avecla ligne médiane du visage [29]. En cas d’asy-métrie, si l’option orthodontique pure est retenue,des élastiques verticaux en « criss-cross », des dé-formations de premier ordre (off-set/in-set) et/ou untorque différentiel à droite et à gauche peuventaider à sa compensation. Les petits décalages des

Figure 11

Photographie d’un arc maxillaire avec les déformations depremier ordre : in-set latéral, bosse canine, off-set molaire(document personnel, O. Sorel).

milieux (inférieurs à 3 mm) peuvent être corrigésau moment des finitions par des mécaniques asy-métriques (tip-forward/tip-back des canines, tractionsinter-maxillaires de classe II ou de classe III) en pre-nant garde à une éventuelle bascule du plan d’oc-clusion dans le plan frontal. Une déviation impor-tante des médianes doit impérativement être prise encharge avant la phase de finition.

Les contacts occlusaux

En position d’intercuspidie maximale, les cus-pides palatines des prémolaires et molaires maxil-laires touchent celles vestibulaires mandibulaires. Lepraticien se méfiera spécialement des secondes mo-laires qui sont les dents qui ont le plus souvent uncontact intercuspidien inadéquat [2].

La prise en charge de la dysharmonie dento-dentaire

Si certaines formes peuvent être dépistées au pre-mier coup d’œil, d’autres peuvent facilement pas-ser inaperçues lorsque l’indice de Bolton n’a pas étécalculé. Une analyse minutieuse des incisives laté-rales maxillaires et des deuxièmes prémolaires, plusfréquemment dysmorphiques, est conseillée. Unedisproportion des dimensions entre les dents maxil-laires et les mandibulaires conduit à créer des dias-tèmes résiduels et/ou un encombrement à l’arcadeopposée. La fermeture « forcée » des diastèmes su-périeurs, alors que le surplomb ne le permet pas,risque de créer des interférences occlusales sur les

106 Orthod Fr 2014;85:93–125

dents antérieures, des « interférences antérieures »comme les nomme Sondhi, avec toutes les com-plications dentaires, parodontales et/ou articulairesqui en découlent [36]. Deux options s’offrent aupraticien, selon la localisation de la dysharmoniedento-dentaire : soit la réduction de la masse den-taire (réduction amélaire interproximale, voire avul-sion), soit l’augmentation des dimensions dentaires(par coronoplastie par addition ou par prothèsefixée). L’importance de ce critère pousse certains au-teurs à considérer l’équilibre des dimensions den-taires comme la « septième clé » d’une occlusionnormale [22].

Le contrôle des rotations

Pour le premier ordre, les appareils pré-ajustésont facilité le positionnement « idéal » des dentset le contrôle de leurs rotations. Pour amplifierl’information et donc faciliter leur correction, leboîtier peut être collé de façon légèrement décen-trée, dans la direction de la rotation. De même,la petite rotation disto-linguale donnée par le bra-cket pré-informé à la molaire maxillaire (10 à 15◦)permet un meilleur engrènement avec son anta-goniste (rotation disto-linguale moins importante,entre 0 et 12◦) et donc, d’asseoir plus fermementla classe I [18, 22]. Certains auteurs recommandent,pour améliorer l’engrènement prémolaire, de pla-cer la première prémolaire maxillaire en rotationmésio-palatine, position favorable à une occlusionde leur cuspide palatine avec la fosse distale de leurshomologues inférieures [18]. Inversement, d’autres,comme Mc Laughlin et Benett, préconisent, dans lescas de classe II par exemple, de coller le bracket à0,5 mm en mésial de sa position classique, pour in-duire une petite rotation distale des prémolaires su-périeures favorable à une occlusion de leur cuspidepalatine avec la fosse opposée et à une position enclasse I de leur cuspide vestibulaire [22]. Au niveauantérieur, la légère mésialisation du bracket canininférieur permet d’améliorer le point de contact del’incisive latérale et de la canine, comme décrit parRicketts.

Le maintien de la fermeture des espaces

Afin d’éviter la réouverture d’espace lors de laphase de finition, des « tiebacks », des ligatures en8 peuvent, par exemple, être utilisés. Selon l’Ameri-can Board of Orthodontics, la présence de diastèmene fait pas partie des anomalies majeures retrou-

vées lors de l’évaluation des résultats de fin detraitement [2], ce qui laisse à penser que ce cri-tère est, de façon générale, assez bien géré par lesorthodontistes.

Le torque molaire

Un torque molaire adéquat est primordial, enparticulier lors des mouvements mandibulaires dediduction, pour éviter des prématurités ou des in-terférences occlusales indésirables. Pour cela, l’an-gulation vestibulo-linguale des molaires ne doit pascréer de gros décalages entre la hauteur des cus-pides vestibulaires et celles des cuspides lingualesou palatines [2]. Ce décalage peut être visualisé àla mandibule en joignant par une surface plate lesdeux cuspides vestibulaires de deux molaires ho-mologues, les cuspides linguales doivent alors sesituer à moins d’un millimètre de cette droite, aumaxillaire, les cuspides palatines servent de réfé-rence et les cuspides vestibulaires doivent se situerà moins d’un millimètre de la droite [2]. Deux mal-positions sont fréquemment observées chez nos pa-tients : des cuspides palatines trop basses par rapportau plan d’occlusion et une linguoversion excessivedes molaires mandibulaires. Par conséquent, certainsauteurs recommandent l’ajout d’un torque correctifpour les molaires maxillaires et corono-vestibulairepour celles mandibulaires. Les dents qui ont le moinssouvent un torque adéquat sont les deuxièmes mo-laires [2]. Une des explications pourrait être, commele souligne Sondhi, que dans la plupart des métho-dologies, l’information de torque prescrite à la pre-mière et à la deuxième molaires supérieures est iden-tique, alors qu’à cause de la différence anatomiquede leur face vestibulaire, le torque est moins bienexprimé sur la seconde molaire que sur la premièremolaire. La conséquence clinique de cette impréci-sion pourrait être un positionnement plus bas descuspides palatines des deuxièmes molaires, et donc,une interférence occlusale. Pour pallier ce problème,certains auteurs recommandent un torque addition-nel sur les deuxièmes molaires supérieures, par rap-port aux premières, de 4◦ à 7◦ [35]. D’un point devue esthétique, l’inclinaison des secteurs latéraux in-fluençant la présence des corridors buccaux, certainsauteurs, à l’instar de Ricketts, ont individualisé letorque des canines, prémolaires et molaires maxil-laires, en fonction du schéma facial, pour améliorerl’esthétique du sourire.


L’inclinaison (tip)

En technique Edgewise standard, les courburesde deuxième ordre assuraient un double rôle : pla-cer la dent dans sa position finale souhaitée et com-penser les forces appliquées sur la dent (à l’instardu tip-back molaire dans le recul canin). Les forcesélevées entraînant des effets parasites plus sévères,une information d’« anti-inclinaison » quantitative-ment plus importante devait être transmise à la dent.Deux avancées ont alors facilité les finitions dans ledeuxième ordre : l’utilisation de forces plus légères(et donc moins d’informations anti-inclinaison né-cessaires, moins de perte d’ancrage et un meilleurparallélisme des racines) et l’apparition de bracketsquadriplots à base large.

L’inclinaison des incisives (tip)

Une légère convergence des couronnes des in-cisives serait recommandée pour plus de stabilité.En technique Edgewise, ces inclinaisons étaient gé-rées, sur les arcs de finition, par les courbures ar-tistiques (artistic bend). Ces plicatures s’opposaientà toute mécanique de glissement, parfois indispen-sable pour la fermeture d’un diastème résiduel. L’ar-rivée sur le marché des boîtiers pré-informés a, làaussi, grandement simplifié la gestion de ce critère.

Le parallélisme des racines

Lorsque les dents sont correctement inclinées,les racines se situent dans un volume osseux cor-rect, et de plus, reçoivent les forces masticatrices se-lon un vecteur qui se confond avec leur grand axe.Idéalement, les racines doivent être parallèles entreelles et perpendiculaires au plan d’occlusion [2]. Lagestion du parallélisme a aussi été largement faci-litée par les dispositifs pré-informés. Les informa-tions de deuxième ordre, de « tip » de ces boîtiersassurent assez bien ce parallélisme. Toutefois, des er-reurs de collage peuvent compromettre le résultat,ainsi il est recommandé de vérifier les axes dentaires,avant de déposer le dispositif, grâce à un orthopan-tomogramme. Une attention particulière doit êtreapportée aux incisives latérales, canines et secondesprémolaires maxillaires ainsi qu’aux premières pré-molaires mandibulaires, car ce sont les dents les plusfréquemment mal inclinées [2].

2.2.3. Critères de finition dans le sens vertical

- Critères de finition intra-arcade

La longueur coronaire, les relations entres lescrêtes marginales

Les crêtes marginales de deux dents adjacentesdoivent se situer au même niveau. Les erreurs lesplus fréquemment observées dans l’alignement deces crêtes se situent au niveau du point de contactentre la première et la deuxième molaire maxil-laire, puis entre la première et la deuxième molairemandibulaire [2]. Or, les relations entre les crêtessont conditionnées par le positionnement verticaldes brackets. En cas d’erreur de collage, il est préfé-rable de recoller le bracket ou de faire des déforma-tions de deuxième ordre dans l’arc, avant la phase definition, pour une meilleure stabilité du résultat [22].Les erreurs verticales de collage induisent des consé-quences dans le plan vertical, mais également dansles deux autres dimensions. Le positionnement ver-tical des boîtiers se doit d’être très précis, et en par-ticulier pour les dents avec une face vestibulaire for-tement convexe, pour lesquelles toute erreur, mêmeminime, aura des répercussions importantes [35].

Les points de contact

Ils doivent être serrés, sans diastème persistant,conformément à la cinquième clé d’Andrews.

Le recouvrement

Le recouvrement doit être compris entre 2 et3 mm (Tab. 1).

2.2.4. Critères de finition dans le sens sagittal

Les rapports de classe I canins et molaires ne se-ront pas détaillés de nouveau dans ce chapitre (voirsection 2.1).

Le surplomb

Dans les secteurs postérieurs, le surplomb esttel que les cuspides d’appui s’engrènent avec lafosse antagoniste. Là encore, les dents qui présententle plus souvent un surplomb inapproprié sont lesdeuxièmes molaires. Au niveau antérieur, les bordsincisifs mandibulaires doivent entrer en contact avecla face palatine des incisives supérieures en O.I.M.Ceci est contesté par certains auteurs, selon lesquelsce contact n’est pas retrouvé [28]. Les rapports inci-sifs sont influencés par le torque de ces dents.

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Le torque incisif

Ce critère est primordial car il conditionne l’ef-ficacité du guide incisif et le support labial. SelonSondhi, le contrôle du torque incisif supérieur etinférieur, et donc, de l’angle inter-incisif, permetd’éviter le risque d’une « interférence antérieure »néfaste pour la dent, son parodonte, et les articu-lations temporo-mandibulaires [36]. Malgré tout, ladétermination exacte de sa valeur « idéale » diviseles opinions. Ceci est la conséquence logique de ladifférence dans la définition de la « normalité » dela position incisive en fonction des auteurs (Tabs. 1et 2). Retenons, malgré tout, une valeur, celle de De-mange, qui évalue le torque incisif supérieur à 0◦par rapport à la verticale. Le « besoin en torque » va-rie d’un sujet à l’autre en fonction des philosophieset des techniques qui en dépendent, de l’apparte-nance ethnique du patient, de son décalage squelet-tique, des compensations alvéolo-dentaires initialesou souhaitées, etc. Il paraît donc utopique de vou-loir finir tous les cas avec une même contrainte detorque. En technique d’arc droit, le praticien devraalors jouer entre les différents modèles de boîtiers(c’est au niveau du troisième ordre en antérieur qu’ily a le plus de variations d’un boîtier à un autre),ajouter un torque unitaire ou sectoriel, des cour-bures, des ressorts de torque ou utiliser des tech-niques faisant appel à la segmentation d’arcade. Deplus, la valeur pré-informée est souvent insuffisante,et un torque additionnel s’avère fréquemment néces-saire. D’autre part, parce que des arcs pleine gorgesont rarement utilisés à cause de l’importance desforces de frottements développées, il y a une perted’information α qui découle du jeu entre l’arc etla gorge du bracket. Par conséquent, il est impé-ratif de différencier l’information pré-incorporée aubracket et celle exprimée par la dent, et ce parti-culièrement dans les techniques utilisant des arcsde finition sous-dimensionnés, comme la techniquebioprogressive [24].

La courbe de Spee

Le nivellement de cette courbe est toujours dis-cuté. Selon certains auteurs, ce nivellement permetd’éviter des prématurités occlusales lors des mou-vements d’excursion mandibulaire. Andrews, mêmes’il n’a pas, dans son étude, retrouvé une courbede Spee plate sur tous les moulages, pense toute-fois que sa mise à plat devrait être un objectif de

traitement, comme une sorte d’hypercorrection, carelle a tendance à s’approfondir avec le temps. Deplus, si elle est prononcée, elle empêchera l’établisse-ment d’une occlusion normale [4]. D’autres auteursnuancent en fonction du cas clinique. Selon Sondhi,dans les cas de courbe de Spee prononcée, associéeà une infraclusion latérale, la mise à plat complètede la courbe serait délétère à cause de l’égressiondes secteurs postérieurs, s’opposant à la fermeturede cette infraclusion [35]. Pour Philippe, sa suppres-sion risque de compromettre la stabilité des résultatsde fin de traitement, dans le sens où, si elle doit sereformer, les déplacements dentaires consécutifs neseront pas maîtrisés. Pour Ricketts, le nivellement dela courbe de Spee est progressif et doit être adaptéau type de cette courbe, en jouant sur la quantitéd’ingression des incisives et canines, de distoversionde la molaire mandibulaire et de l’égression prémo-laire [24]. Pour ce faire, la segmentation des arcadesmontre tout son intérêt.

2.3. Les finitions orthodontiques en pratique

2.3.1. Particularité de la technique en arc droit

En technique Edgewise, la phase des finitions né-cessitait des plicatures importantes des arcs et étaitune étape bien définie et individualisée du restedu traitement. Inversement, avec les appareils pré-ajustés, les dents commencent à se rapprocher de laposition souhaitée dès le début du traitement, le pas-sage vers les finitions est ainsi progressif [22].

La large utilisation des dispositifs pré-informéset des arcs continus a offert la possibilité de résul-tats rapides et efficaces. Toutefois ces méthodes pré-sentent des limites, en particulier en termes d’indivi-dualisation des finitions [29]. En effet, l’informationdélivrée par un même type de bracket (même fabri-quant, même méthodologie et même type de dent)est standardisée et sera toujours la même, pour tousles patients, quelles que soient, par exemple, leursorigines ethniques, leurs typologies ou leurs besoinsspécifiques. Il est également important de se rap-peler que les informations contenues dans les bra-ckets résultent de l’idéologie d’une école à pensée, etsont par conséquent parfois plus conditionnées parune différence dans la définition de la position « nor-male » d’une dent selon la philosophie choisie, quepar une différence correspondant à un réel besoindu patient. Ceci est particulièrement flagrant pourles incisives maxillaires.


En plus des informations délivrées à la dent parl’inter-relation boîtier/arc, un autre élément doit êtreconsidéré : le collage. Pour un même bracket avecla même information, le résultat exprimé par la dentdépendra de la position de ce bracket sur la surfacedentaire. Les informations incorporées dans les bra-ckets par les fabricants sont basées sur des étudesavec les normes moyennes de la morphologie den-taire et des malocclusions dites standards. Ainsi, endehors des erreurs de collage, l’expression des in-formations délivrées par deux brackets identiquescollés sur deux mêmes dents mais avec des morpho-logies très différentes aboutira à des résultats diffé-rents. Les finitions à réaliser ne seront, par consé-quent, pas les mêmes dans les deux cas. Ainsi, entechnique d’arc droit, il est indispensable de se rap-peler que « vous commencez à finir votre cas, le jouroù vous placez les brackets » [14] et que les valeursrecommandées sont des standards, qui ne tiennentpas compte des variations anatomiques, voire dys-morphiques des dents.

Un aspect assez peu discuté, mais important àprendre en compte en arc droit, est l’influence de laposition initiale de la dent sur son positionnementfinal. En effet, une même information sera expriméedifféremment pour deux dents dont la position ori-ginelle varie. Ce phénomène est lié à la perte d’in-formation résultant du jeu entre la gorge du boîtieret l’arc, et disparaît quand des arcs pleine gorge sontutilisés [35]. Par conséquent, c’est dans le troisièmeordre et, en particulier au niveau incisif, que la stan-dardisation des informations via des appareils pré-ajustés montre le moins son intérêt.

2.3.2. Moyens pour la phase de finition

Sur le plan pratique, pour aboutir à une occlusionremplissant les différents critères précédemment ci-tés, différents moyens s’offrent à nous. Si la modifi-cation à apporter est unitaire, deux solutions sontpossibles : soit recoller le bracket, soit incorporerune courbure sur l’arc à son niveau. Toutefois, recol-ler un bracket amène un certain degré d’imprécisiondans le sens où il peut être délicat de déterminer par-faitement la position que devrait avoir l’attache pourobtenir le résultat espéré. Une fragmentation d’un oudes deux arc(s) peut également être préconisée pour« libérer » certaines dents et laisser l’enveloppe mus-culaire ajuster l’occlusion et parfaire l’engrènement.Selon le même principe et dans le même but, l’arc

Figure 12

Photographie d’un mini-positionneur permettant d’assurer lesfinitions au niveau du bloc incisivo-canin mandibulaire (docu-ment personnel, G. Bounoure).

peut être soit complètement ôté soit remplacé par unarc rond moins rigide. Un des principaux reprochesfait à ces techniques est l’absence de contrôle desdéplacements dentaires par le praticien, et donc, lerisque d’en voir apparaitre certains, non désirables.Enfin, un « tooth-positioner » peut être utilisé, mais ilreste avant tout un moyen de contention mais pasvraiment de finition.

Enfin, il est important de noter que des dispo-sitifs amovibles peuvent aussi être utilisés pour as-surer les dernières corrections, une fois l’appareilmulti-attache déposé. Toutefois, quelque soit le typechoisi, positionneur, mini-positionneur ou gouttièrede repositionnement (avec set-up), leur indicationdoit être mûrement réfléchie car ils ne peuvent êtreconsidérés, du fait de leurs limites, comme la so-lution pour tous les cas cliniques (Figs. 12-14).Ainsi, le praticien peut obtenir avec ces dispositifsdes mouvements de version coronaire ou de rota-tion d’amplitude limitée, mais ne peut espérer unmouvement impliquant un déplacement radiculaire(gression ou torque) [12]. Ainsi, surestimer les ef-fets et l’action de ces dispositifs destinés à des dé-placements coronaires mineurs, par exemple pourfermer des espaces étendus notamment d’extrac-tion, même en multipliant leur nombre progressi-vement, est largement illusoire car ils n’agissent passur le mouvement de gression. Pour certains au-teurs, ces « tooth-positioners » restent avant tout unmoyen de contention mais pas réellement de fini-tion et d’autres moyens sont à leur préférer [11]. Lemoyen le plus précis pour ajuster finement l’occlu-sion reste le pliage du fil [11].

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a b c

Figure 13

(a) Représentation schématique d’un positionneur standard de laboratoire (courtoisie du laboratoire Rocky MountainOrthodontics r©). (b) et (c) Positionneurs réalisés sur les moulages de fin de traitement d’un patient (b : document personnel,G. Bounoure / c : document personnel, F. Frindel).

a b

Figure 14

Repositionnement de 12 (a) avec une gouttière monomaxillaire transparente (b) (document personnel, G. Bounoure).

La réalisation de déformations sur l’arc, commedéfini en technique Edgewise, assure le contrôledans les trois ordres du positionnement dentaire.Même en arc droit, ces déformations s’avèrentsouvent nécessaires pour s’adapter aux particula-rités anatomiques de certaines dents et aux dé-fauts de positionnement des attaches et demeurentdonc indispensables à l’achèvement d’une occlu-sion équilibrée et fonctionnelle. Comme précédem-ment dit, les courbures de premier ordre influentsur la forme d’arcade et permettent la compensa-tion des différences d’épaisseur vestibulo-lingualedes dents (Figs. 9 à 11). Ces pliures présententaussi comme intérêt de pouvoir régler les pointsde contact interdentaires, conformément à la cin-quième clé d’Andrews, en gérant la position rela-tive de deux dents voisines [37] (Fig. 15). Dans ledeuxième ordre, une plicature intéressante lors dela phase de finition est celle réalisée au niveau in-cisif, pour améliorer la convergence coronaire, enjouant sur l’angulation (tip) des incisives. Elle peutavoir la forme du classique « artistic bend » en tech-nique Edgewise (voir section 2.2.2.), ou une formede toit (Fig. 16). Lors de malposition isolée dans lesens vertical, une marche en mésial et une en distal

1 2

3 4 5

Figure 15

Exemple d’un arc droit (ou plat) de finition avec déformationsindividualisées, spécifiques à un cas clinique : 1. Off-set entre13 et 12 pour régler le point de contact entre ces deux dents,en jouant sur leur positionnement relatif. 2. Portion d’arc ho-rizontale au niveau de 12. 3. Courbure de deuxième ordre auniveau de 11 pour distaler son apex. 4. Portion d’arc horizon-tale au niveau de 21. 5. Marche d’égression sur 22 (commen-taires et document personnel, O. Sorel).

de cette dent permettent de parfaire le nivellement(Fig. 15). En technique d’arc droit, les informationsde troisième ordre sont également comprises dans lesattaches, l’arc est donc le plus souvent plat, c’est-à-dire que le grand champ de l’arc est horizontal.Ceci permet de faciliter grandement les plicaturesde finition. En effet, si la situation clinique nécessite


Figure 16

Déformation en toit au niveau du secteur incisif pour lecontrôle de l’angulation des incisives et du positionnementde leurs apex (légende et document personnel, O. Sorel).

la réalisation de courbure de premier ou deuxièmeordre, sur un arc plat, cette pliure n’entraînera pasd’effet parasite, alors que pour un arc préalablementtorqué, une déformation de premier ordre aura unerépercussion indésirable sur le deuxième ordre et ré-ciproquement [37]. Par conséquent, dans le cas oùune déformation de troisième ordre s’avère néces-saire, lors de la phase de finition, en plus de celle depremier ou de deuxième ordre, il faudra être parti-culièrement vigilant aux répercussions dans les troisdimensions de l’espace.

2.3.3. Proposition d’un protocole pour la phasede finition [11]

Une analyse précise de la malocclusion, à chaqueétape de finition, est un préalable indispensable àl’établissement d’un « plan de finition ». Une fois lesmodifications à obtenir déterminées, il faut les hié-rarchiser, c’est-à-dire déterminer l’ordre dans lequelil est préférable de les réaliser. Pour cela, trois prin-cipes sont à respecter : premièrement, débuter parles finitions mandibulaires, en général plus simples,afin de rapidement insérer un arc « full-size », oudu moins de forte section. Deuxièmement, il estconseillé de commencer par les courbures de pre-mier ordre puis de deuxième et enfin, de troisièmeordre. Troisièmement, la priorité est donnée aux cri-tères généraux puis, dans un second temps, les pro-blèmes unitaires ou localisés sont traités. De ces troisprincipes découlent la méthodologie suivante, trèsintéressante, proposée par J. Faure.

Dans une première phase, concernant l’arcademandibulaire, deux volets successifs sont décrits :un premier où les finitions générales sont réalisées(contrôle de la forme d’arcade et de la dimensiontransversale, contrôle de la courbe de Spee, etc.), et

un deuxième où sont corrigées les malpositions loca-lisées et les erreurs de collage. Un arc rectangulairede forte section, voire « full-size », est ensuite inséré.

Ensuite, le praticien s’attache aux finitions maxil-laires, dans le premier ordre, puis le deuxième et en-fin le troisième ordre. Pour le premier ordre, un arcrectangulaire .019 × .026 inches est utilisé. Les fini-tions d’ordre général (forme d’arcade, diamètres bi-canin et bimolaire) sont effectuées avant celles ponc-tuelles (exo ou endoalvéolie localisée, rotation den-taire). Pour pallier ces malpositions dans le senstransversal, le praticien peut incorporer des in-set oudes off-set sur l’arc.

Une fois les corrections maxillaires de premierordre achevées, l’attention se focalise sur les fini-tions de deuxième ordre. À l’instar du premier ordre,le praticien s’intéresse d’abord à l’arcade dans sonensemble (forme générale, courbe de Spee, infra-clusion ou supraclusion étendue...) puis au posi-tionnement individuel des dents (infraclusion ousupraclusion localisée, angulation inadaptée. . .). Làencore, il est préconisé d’utiliser un arc rectangu-laire de .019 × .026 inches. Cette dimension illustretrès bien l’importance de la distinction entre ce quirelève d’une « finition générale » et d’une « fini-tion localisée ». En effet, les solutions thérapeutiquesconseillées dans les deux situations ne sont pas lesmêmes : une infraclusion étendue, accompagnée parexemple d’une interposition linguale, sera plus ju-dicieusement traitée par une rééducation lingualeet des tractions intermaxillaires verticales que pardes step-down comme utilisés pour des infraclusionslocalisées.

Sur le plan technique, les déformations de pre-mier ou deuxième ordre peuvent être introduites surl’arc soit en une fois soit en deux, en fonction dujeu entre l’arc et la gorge du boîtier. Ainsi, sur unarc sous-dimensionné (en .019 × .026 inches), lescorrections peuvent être effectuées en une seule fois,sous réserve toutefois qu’elles ne dépassent pas unmillimètre. Quand un arc « full-size » est en place,l’arc épouse intimement la gorge interne du bracketet la perte d’information est minimale, les informa-tions doivent alors être intégrées progressivement àl’arc, afin d’éviter l’application de forces trop lourdes.Dans ce cas, si on souhaite mettre à terme une défor-mation à 90◦, il est recommandé lors de la premièreséance de plier le fil à 30◦ par rapport à l’axe de l’arc(Fig. 17).

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Figure 17

Schémas représentant les déformations progressivement in-corporées à l’arc : arc droit en début de phase de finition (arcdu bas), plicature à 30◦ réalisée à la première séance (arc dumilieu) et courbure finale (arc du haut) (document personnel,J. Faure).

En dernier lieu, le praticien procède aux finitionsmaxillaires de troisième ordre.

3. Les facteurs de la récidive, les critèresde stabilité et les procédésde la stabilisation

La fin du traitement orthodontique, c’est à direl’obtention des objectifs esthétiques et fonctionnelsfixés lors du diagnostic initial, n’assure pas la stabilitédes résultats. En effet, pour Bassigny [6] : « Le seulcritère de réussite à long terme d’un traitement orthodon-tique est la stabilité dans le temps des corrections effec-tuées. » Pour ce faire, l’orthodontiste doit connaîtrequels sont les principaux facteurs susceptibles deprovoquer une récidive, quels sont les critères de sta-bilité qu’il doit chercher à mettre en place et quelssont les procédés de stabilisation lui permettant d’as-surer au mieux la pérennité de ses résultats. En ef-fet, il ne peut être envisagé de stabilité à long termesans une étude, précise et initiale, des facteurs derisque de récidives, individuels et propres à chaquepatient [12]. Pour Zachrisson [39] : « Une réflexionpré-thérapeutique méticuleuse sur les objectifs thérapeu-tiques au niveau dentaire, squelettique et des tissus mousdonnera d’excellents résultats dentaires et faciaux à longterme. »

3.1. Les facteurs de la récidive

3.1.1. Le potentiel résiduel de croissance

Lors de la fin du traitement orthodontique, la ma-jorité des patients n’ont pas terminé leur croissance.

Figure 18

Schématisation du développement majoré du ramus durantla dernière phase de croissance mandibulaire selon Enlow(d’après Philippe [26]).

Ainsi, si le potentiel résiduel de croissance est défa-vorable, ou n’est pas équilibré entre le maxillaire etla mandibule, il peut contribuer à la déstabilisationde la situation de fin de traitement ou aggraver unemalocclusion. Il est, par exemple, établi que la crois-sance de la mandibule se poursuit après l’arrêt decelle du maxillaire. Si cette différence est un avan-tage dans le cas des classes II squelettiques, elle peutêtre problématique face à un patient présentant uneclasse III squelettique. De plus, lors de la fin de lacroissance mandibulaire, l’allongement de la branchemontante est deux fois plus important que celui ducorps de la mandibule, ce qui aura tendance à favo-riser la récidive de la supraclusion [16, 17, 19, 24].

Malheureusement, s’il est un devoir pour le prati-cien de connaître ces particularités de la fin de crois-sance osseuse, il est difficile d’anticiper les compli-cations d’une croissance défavorable. Dans ce cas, ilne pourra que les intercepter si celles-ci venaient àapparaître (Fig. 18).

3.1.2. L’équilibre musculaire

Selon Tomes (1873), cité par Philippe [26] :« Deux forces très puissantes travaillent constammentpour amener les dents à leur place. À l’extérieur, la mus-culature des lèvres et des joues exerce sans cesse sa pres-sion tandis qu’à l’intérieur, la langue fait de même, etavec une égale continuité. » Avant le début du traite-ment, les dents sont dans une position d’équilibre,dictée par les pressions musculaires. Cet équilibredépend de deux composantes. La première est gé-nétiquement déterminée et ne peut être modifiéeque par la chirurgie. Ce sont le squelette facial,


sa forme et ses dimensions, la longueur et l’épais-seur des muscles de la face, mais aussi le volumede la langue et l’anatomie des voies aérifères supé-rieures. Si une thérapeutique chirurgicale est effec-tuée, celle-ci devra se conformer à l’équilibre den-taire présent sous peine d’entraîner une remise encause de celui-ci [26].

La deuxième correspond aux pressions muscu-laires appliquées lors du déroulement des fonctionsoro-faciales par le sujet. Celles-ci modèlent les ar-cades et peuvent être modifiées par le biais d’unerééducation, d’une thérapeutique de kinésithérapie,ou simplement par la modification de la position desdents. Philippe cite par exemple le cas d’une vestibu-loversion de l’incisive supérieure associée à une in-terposition labiale inférieure. La correction des axesincisifs vers la normalité permet de lever l’interposi-tion et la lèvre pourra alors jouer le rôle de maintiendes axes incisifs [26].

Toute pression musculaire considérée commeétant anormale que ce soit dans sa position ou dansson intensité (hypo ou hyper), au repos ou en fonc-tion, doit être normalisée avant la fin du traitementafin d’assurer la stabilité de la position des dents danslaquelle elles ont été placées [26].

Dans le cas contraire, Zachrisson [39] expliqueque s’il ne parvient pas à déterminer la raison pourlaquelle une malocclusion s’est développée, il neprend pas le risque de modifier l’équilibre des forcesqui s’appliquent à la denture car pour lui : « Les dentssont exactement là où elles ont une bonne raison d’être. »

3.1.2.1. La langue

Le rôle morphogénétique de la langue a lar-gement été souligné par les différents auteurs, àl’instar de Couly pour qui l’action de cet organepeut être aussi bien bénéfique que néfaste sur lesstructures avoisinantes : « La langue, appareil natu-rel d’orthopédie dento-faciale, pour le meilleur et pourle pire. » Les paramètres linguaux susceptibles demettre en péril les résultats de fin de traitementsont multiples. En premier lieu, le volume lingualpeut, par son importance ou son manque, interfé-rer avec notre idéal de stabilité. Les macroglossiesvraies sont rares et font, le plus souvent, partie dutableau clinique d’un syndrome plus général [16].Le plus souvent, le praticien est confronté à desanomalies dans la posture et la fonction de la langue,les deux étant fréquemment liés, comme le souligne

Chateau [8, 9] dans sa triade (posture linguale-déglutition atypique-phonation). Les macroglossiesrelatives sont, elles, plus fréquentes [16].

Une microglossie, pouvant aller jusqu’à l’aglossie,entraîne les mêmes signes cliniques qu’une langue devolume normal en position basse et antérieure, c’est-à-dire un affaissement des arcades dentaires ainsiqu’un maxillaire étroit et profond. Si la microglos-sie est difficile voire impossible à corriger, face àune langue basse et antérieure, il est primordial des’attacher à l’obtention en fin de traitement d’une po-sition linguale corrigée en direction haute et en ar-rière, aussi bien au repos que lors de la mise en fonc-tion. Dans le cas contraire, les troubles, induits parune mauvaise position initiale, ne pourront être cor-rigés que transitoirement, notamment par la modifi-cation des axes dentaires compensant une dimensionmaxillaire transversale insuffisante. Cette correctionsera forcément instable et soumise à une récidiveplus ou moins marquée [16].

De même, un frein lingual trop court contraint lalangue à se maintenir en position basse, l’empêchantmécaniquement de s’élever au contact du palais etentraînant notamment un défaut de phonation, enparticulier des palatales. Une respiration buccalemaintient elle aussi la langue en position basse, etaboutit aux troubles cités précédemment [16].

Ainsi, quelle que soit l’étiologie de la rétentionlinguale en position basse, mécanique, fonctionnelleou constitutive, celle-ci doit être supprimée afin depermettre à la langue de s’élever pour se rapprocherdu palais [16].

C’est donc l’ensemble du « combiné volume-forme-posture » de Chateau qui devra êtreétudié [26].

3.1.2.2. Les lèvres

Par la pression qu’ils exercent sur les procèsalvéolo-dentaires, les orbiculaires des lèvres vontmaintenir, ou au contraire déstabiliser les résultatsde fin de traitement, voire même initier une réci-dive [16].

En effet, la tonicité naturelle, et au repos,des muscles labiaux varie d’un individu à l’autre.Lorsque celle-ci est anormalement importante, c’est-à-dire en cas d’hypertonie labiale, elle va exercer uneforce importante, perpendiculaire à la face vestibu-laire des incisives, notamment des incisives supé-rieures. Cette force va créer, ou aboutir à la récidive,

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d’une rétroalvéolie et/ou d’une linguoversion. Cecas est fréquemment retrouvé chez les sujets leuco-dermes, entraînant préférentiellement une évolutioncentripète de la denture. Au contraire, si la pressionmusculaire exercée est insuffisante, c’est-à-dire dansle cas d’une hypotonie labiale, la lèvre ne pourra pasjouer son rôle de « barrière antérieure ». Dans cecas, l’équilibre musculaire du couloir labio-lingualest alors déstabilisé en faveur de la langue, qui vapousser sur les faces linguales des incisives, abou-tissant à une proalvéolie et/ou une vestibuloversion,associées ou non à la création de diastèmes inter inci-sifs. Cette configuration est celle des mélanodermes,chez qui l’orbiculaire labial est hypotonique, et lalangue est elle, au contraire, hypertonique. Ici, l’évo-lution de la denture se fera donc dans la directiond’une dérive centrifuge.

De plus, certains auteurs soutiennent l’idée selonlaquelle la lèvre inférieure, correctement positionnéepar rapport au bord libre de l’incisive supérieure, vas’opposer au mouvement d’égression de celle-ci, etdonc à une éventuelle récidive d’une supraclusioninitiale.

Les freins labiaux peuvent aussi représenter unobstacle à la stabilité, notamment le frein labial supé-rieur en présence d’un diastème inter-incisif. D’aprèsBacon [5], ce sont les fibres oxytalanes constitutivesdu frein qui seraient à l’origine de la formation dudiastème. Cependant, il insiste sur l’importance dela prise en considération de l’éventuelle coexistenced’une dysharmonie dento-dentaire. En effet, celle-cidoit venir pondérer le diagnostic établissant l’entièreresponsabilité du frein labial supérieur. Néanmoins,lorsque la lèvre supérieure est étirée, le blanchimentdu frein a une valeur pronostique connue qui a étédécrite par Merle-Béral. Lorsque le frein labial supé-rieur est hypertrophique ou s’insère trop bas, c’est-à-dire sur la papille rétro incisive, il s’oppose à l’exis-tence d’un point de contact entre 11 et 21. Ainsi, s’iln’est pas désinséré par le biais d’une freinectomie, ilreprésente un obstacle anatomique à la fermeture del’espace inter-incisif et initiera sa récidive à supposerque le praticien soit parvenu à le fermer.

3.1.3. Le déséquilibre des fonctions

L’incontournable prérequis à la stabilité d’untraitement orthodontique est la suppression oula normalisation des dysfonctions et des para-fonctions. L’ensemble des fonctions de la sphère

oro-faciale peut potentiellement, si elles sont anor-malement exécutées, être à l’origine de troublesmorphologiques.

3.1.3.1. La déglutition

Sachant qu’un enfant de 12 ans déglutit entre800 et 1200 fois en moyenne par jour, il est aisé decomprendre qu’une position atypique de la langueau cours de cette fonction va entraîner des troublesmorphologiques initiaux, ainsi que leur récidiveaprès correction, si celle-ci n’est pas rééduquée [16].

La déglutition infantile, normale chez l’enfant enbas âge, devient atypique lorsque celui-ci grandit.Elle sollicite la contraction des lèvres, des joues etdu carré du menton, souvent associée à une interpo-sition labiale qui peut avoir lieu à différents niveauxde l’arcade dentaire (antérieure, latérale ou totale).Ainsi, elle s’accompagne notamment d’une absencede contacts occlusaux, circonscrite à la zone d’inter-position linguale. Si, lors de son avancée en âge, l’en-fant n’effectue pas la transition entre déglutition in-fantile et déglutition adulte, cette fonction est alorsconsidérée comme atypique. Elle devra être réédu-quée et normalisée avant la fin du traitement afin queles dysmorphies qu’elle cause, et qui auront été cor-rigées par le traitement, ne se voient pas déstabiliséeset à l’origine d’une récidive certaine.

3.1.3.2. La ventilation

La respiration considérée comme normale et phy-siologique est strictement nasale. Elle peut être,transitoirement, remplacée par une respiration buc-cale en cas de nécessité d’une majoration de l’apporten oxygène, à l’effort par exemple [16].

Cependant, certains patients présentent une res-piration buccale permanente, à la suite d’une obs-truction mécanique des voies nasales plus ou moinscomplète. Celle-ci peut être en lien avec la présencede végétations adénoïdes ou d’amygdales palatinesde volume important, un contexte de rhinites aller-giques chroniques, une déviation de la cloison na-sale, un frein lingual trop court maintenant la masselinguale en position basse, etc. Dans l’ensemble deces cas, le patient se présente avec une ouverturebuccale permanente, et donc une absence de contactlabial et du stomion, aboutissant à une protrusionincisive, ainsi qu’une langue en position basse sti-mulant la croissance transversale de la mandibule etnon celle du maxillaire.


Si les obstacles à la respiration nasale ne sont paslevés en cours de traitement, lorsque celui-ci seraterminé, il sera soumis à des risques de récidive,car la langue ne pourra pas monter vers sa positionpalatine normale, et emploiera le potentiel de crois-sance restant pour accentuer la dimension transver-sale de la mandibule. De plus, l’absence de contactlabial ne permettra pas aux lèvres de jouer leur rôledans le couloir linguolabial décrit précédemment,permettant ainsi une fuite des incisives en directionantérieure.

3.1.3.3. La phonation

Les désordres phonatoires, amenant de mauvaisappuis labio-linguaux lors de l’élocution, peuventpotentiellement être à l’origine de troubles alvéolo-dentaires. Ceux-ci ne peuvent être corrigés de façonstable et pérenne que si le problème phonatoire ini-tial a été levé [16]. Les troubles phonatoires sontparticulièrement à rechercher face à un trouble dela déglutition et/ou de la posture linguale (voir sec-tion 3.1.2.1)

3.1.4. La suppression des parafonctions

Les parafonctions peuvent globalement se résu-mer à la succion du pouce, de doigts ou d’une lèvre.En fonction du tic de succion, cette parafonctionpeut créer des troubles alvéolaires (pro et/ou rétroalvéolie supérieure et/ou inférieure) associés ou nonà une absence de contact occlusal antérieur ou la-téral. Dans le cas où ces tics de succion ne seraientpas amendés en fin de traitement, ils aboutiraient in-évitablement à une instabilité des résultats pouvantaller jusqu’à une récidive totale [16].

3.1.5. La fermeture des diastèmes et des espacesd’extractions

Si les diastèmes sont physiologiques en denturemixte, ils sont considérés comme étant « patholo-giques » en denture adulte. Ils peuvent être répar-tis sur toute l’arcade ou bien localisés en inter-incisifau maxillaire. Ils sont la conséquence d’une insertionpalatine du frein labial maxillaire ou de son hyper-trophie, d’une localisation atypique du frein lingual,d’un trouble lingual, ou sont simplement liés à laprésence d’une proalvéolie, une dysharmonie dents-arcades ou dento-dentaire (voir section 2.2.2.) [16].

La fermeture des diastèmes et son maintien aucours du traitement ont été préalablement évoquésdans le chapitre précédent (voir section 2.2.2.). Enpost-thérapeutique, et selon Biourge [16], quatre im-pératifs doivent être respectés pour assurer la stabi-lité de la fermeture d’un diastème inter-incisif :

– L’étiologie doit être supprimée.– Les dents adjacentes doivent assurer la continuité

de l’arcade (cinquième clé d’Andrews).– L’éventuelle supraclusion incisive doit être levée.– Il ne doit pas persister d’autre espace sur l’arcade.

Dans le cas où les diastèmes seraient la conséquenced’une vestibulo-version incisive, tous les facteurssusceptibles d’initier la récidive de celle-ci, devrontêtre contenus [16].

Les espaces liés aux extractions doivent aussi êtrepris en compte puisqu’ils peuvent, parfois, faire l’ob-jet d’une réouverture tardive, post-thérapeutique.Cependant, de simples moyens existent pour éviterce désagrément (voir section 2.2.2).

3.2. Les critères de stabilité

3.2.1. La position de l’incisivemandibulaire [16]

Comme indiqué dans la littérature sur le sujet, ladescription de la position optimale des incisives va-rie selon les auteurs (voir section 2.1). Ainsi, cellede l’incisive mandibulaire est tour à tour définie enfonction de l’angle que son grand axe doit formeravec celui de l’incisive maxillaire, celui qu’elle formeavec le plan mandibulaire ou le plan horizontal deFrancfort ou encore sa position dans la symphysementonnière et par rapport au plan A/Pog. Certainsauteurs estiment que sa position de début de traite-ment ne doit pas être modifiée, étant donné qu’elleest le résultat de l’équilibre des pressions musculairesqui sont exercées sur elle.

Tweed a été le premier partisan d’une position or-thogonale de l’incisive mandibulaire au sein de l’osbasal et par rapport au plan mandibulaire, interdi-sant tout mouvement en direction vestibulaire del’incisive, au risque de mettre en péril l’équilibre etla stabilité des résultats de fin de traitement. Il nuan-çait toutefois cette « position idéale » en fonction dela typologie du patient.

Pour Nance, le développement corono-vestibulaire des incisives mandibulaires est « suici-daire ». Selon lui, les dents mandibulaires doivent

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être positionnées correctement par rapport à l’osbasal [5]. Zachrisson évite lui aussi la vestibulover-sion des incisives inférieures si celles-ci sont déjàen avant de A-Pog en pré-thérapeutique [39]. Cetteprécaution représente pour lui une clé de la stabilitédes traitements orthodontiques.

3.2.2. Engrènement et fonction occlusale

Selon Kingsley : « L’occlusion dentaire est le fac-teur le plus important dans la détermination de la sta-bilité de la nouvelle position. » Bien que puisse êtrediscuté le fait qu’elle soit « le facteur le plus impor-tant », l’occlusion demeure un aspect indispensable àprendre en compte quand on s’intéresse à la stabilitéocclusale.

Le principe de l’équilibre occlusal, partie pre-nante de « l’harmonie dentaire et occlusale » est trèsjustement résumé par Lejoyeux, et al. [19] : « Les rap-ports dento-dentaires doivent garantir la meilleure stabi-lité possible en occlusion et, inversement, la plus grandeliberté lors des mouvements mandibulaires. » En finde traitement, la position d’intercuspidation maxi-male doit concorder avec celle de l’occlusion cen-trée [6]. La stabilité occlusale est assurée par descontacts dento-dentaires de type engrenant (voir sec-tion 2.1.4), les pointes cuspidiennes s’enchâssentdans la crête marginale ou, mieux, dans la fosseopposée. Ainsi, un affrontement des pointes cus-pidiennes conduit à une instabilité occlusale. Parleur morphologie, les prémolaires, et encore plus lesmolaires, jouent un grand rôle dans la stabilisationocclusale. De même, le parallélisme entre le pontd’émail de la molaire supérieure et le sillon distal decelle mandibulaire offre un engrènement parfait.

Sur le plan cinétique, le guide incisif doit assu-rer une désocclusion immédiate des secteurs laté-raux. En latéralité, aucun contact ne doit persisterdu côté non travaillant ; du côté travaillant, seul lecontact canin est maintenu en cas de protection ca-nine [6]. Les cuspides vestibulaires des secteurs laté-raux peuvent aussi être en contact si la protection degroupe est choisie.

Une occlusion de fin de traitement satisfaisanteimplique ainsi l’obtention d’un parfait engrènementdentaire avec des rapports cuspides/fosses et cus-pides/embrasures. Cet objectif majeur permet d’aug-menter la stabilité des résultats obtenus et passe parl’élimination de possibles interférences en occlusionstatique et dynamique, ainsi que par une répartition

homogène des points de contacts entre arcades an-tagonistes, notamment en intensité. De plus, la po-sition d’intercuspidie maximale doit se rapprocher,voire se superposer, avec la position des dents en re-lation centrée [16, 17, 19, 26].

En effet, un défaut d’engrènement placerait lesdents dans une position instable. Celles-ci entre-prendraient alors un déplacement incontrôlé versune situation d’équilibre non désirée, ne répondantpas aux objectifs initiaux [16].

La non-coordination entre les courbes de l’ar-cade maxillaire et de l’arcade mandibulaire est unedes causes de l’absence d’engrènement. Ce type desituation risque d’aboutir à une dérive de l’uneou de l’autre courbe d’arcade jusqu’à trouver lecontact de son antagoniste, ou bien à un déplace-ment de la mandibule dans une position lui offrantun plus grand confort, favorisant ainsi la survenuedes troubles articulaires ou le développement d’unbruxisme [26].

Ainsi, les rapports dento-dentaires entre antago-nistes doivent être précis avec un engrènement leplus profond possible. Certaines morphologies den-taires ne le permettent pas ; c’est pourquoi il est par-fois nécessaire de modifier les reliefs et dimensionsdes cuspides afin d’augmenter la stabilité et la pé-rennité des résultats. L’unique moyen de s’assurerque les rapports dentaires antagonistes sont entière-ment satisfaisants, c’est à dire correctement répartiset d’intensité égale, est de coupler l’examen cliniqueà un examen strict des moulages de fin de traite-ment, en particulier des côtés lingual et palatin, dontl’étude seule permet d’avoir une vision directe surles rapports des cuspides et des fosses palatines etlinguales [26].

3.2.3. Respect de la courbe de Spee et du pland’occlusion

L’obtention en fin de traitement de la normalisa-tion de la courbe de Spee est un objectif impéra-tif. Dans le cas contraire, elle évoluera naturellementvers une position d’équilibre par des mouvementsincontrôlés, entraînant les dents dans des positionsinsatisfaisantes [26].

De la même façon, la modification de l’orienta-tion du plan d’occlusion peut être un des objectifsdu traitement (tip-back bends, arcs inversés type re-verse, etc.). Lorsque ce changement est un effet para-site d’une thérapeutique, ce qui peut notamment être


le cas lors de l’emploi d’élastiques de traction intra-arcades de classe II, la récidive est souvent inévitable.C’est pourquoi, si l’inclinaison du plan d’occlusionnécessite d’être modifiée, cela doit être fait avec pré-caution et parcimonie [26].

3.2.4. Respect de la forme d’arcade

La forme de chaque arcade doit être en adéqua-tion avec le système musculaire du patient, les dentsdevant se trouver dans le « couloir neutre » défini parChateau. Le respect de la forme initiale de l’arcaden’est pas un gage de stabilité mais c’est la façon detraiter qui présente le moins de risque [26]. Ainsi, latendance actuelle de standardisation des formes d’ar-cade semble être une erreur puisqu’elle s’oppose à laforme originelle qui était le résultat de l’équilibre despressions musculaires et des fonctions. Si cet équi-libre n’a pas été modifié, il est aisé d’imaginer quecontraindre les arcades dans une nouvelle géométriedevrait conduire à une récidive ou tout du moins àune instabilité des résultats. De même, si une ex-pansion palatine est réalisée, elle doit être conte-nue à court terme par le maintien passif de l’appa-reil d’expansion, par exemple, et à long terme par lebon positionnement lingual et la réhabilitation d’uneventilation nasale optimale. Si l’expansion maxillairepeut s’avérer être stable dans le temps, la stabilité del’expansion mandibulaire est beaucoup plus incer-taine [26]. En effet, selon Strang cité par Boley [7],les largeurs canine et inter-molaire mandibulaires nedoivent pas être modifiées afin d’assurer un maxi-mum de stabilité. Le maintien d’une distance inter-canine mandibulaire « normale », c’est-à-dire de 24à 26 mm, et le respect de la forme initiale de l’arcademandibulaire, sont deux et le respect de la formeinitiale de l’arcade mandibulaire, sont deux clés dela stabilité post-thérapeutique pour Zachrisson [39].Selon lui, la modification de la forme d’arcade man-dibulaire, sans extraction, est peu stable.

De plus, il est primordial d’assurer une concor-dance entre les formes et largeurs d’arcades maxil-laire et mandibulaire car, dans le cas contraire, l’unedes deux arcades va tendre à se rapprocher de l’autre,entraînant aléatoirement avec elles les dents qu’ellesupporte [16] (voir section 2.2.2).

3.2.5. Parallélisme des racines

Le parallélisme des racines est un des paramètresqui doit être respecté afin d’augmenter les chances

de stabilisation du traitement. D’après Huggins [16],si la position des racines n’est ni correcte ni précise,il est impossible de conserver un alignement coro-naire. Ce parallélisme serait particulièrement impor-tant dans les zones jouxtant des extractions et danscelles de fermetures d’espaces. Les orientations ra-diculaires peuvent être appréciées lors de l’examenradiologique terminal [4,5,7,8] (voir section 2.2.2).

3.3. Procédés de stabilisation

La stabilité des traitements orthodontiques peutégalement être affectée par certaines décisions thé-rapeutiques, inhérentes au plan de traitement établi,comme les avulsions de prémolaires, l’expansion, ladistalisation molaire, les modifications de la formed’arcade ou de la distance intercanine. Chez certainspatients, des compromis à ce niveau semblent néces-saires pour améliorer d’autres critères, une conten-tion fixe et de longue durée s’impose alors [29].

3.3.1. La surcorrection

La surcorrection [16, 17, 19, 26] correspond à unexcès de correction des malpositions, dans les troissens de l’espace, à l’aide d’un appareil actif. Mainte-nues durant quelques semaines, les dents sont en-suite soit ramenées vers la position idéale avant ladépose de l’appareil actif, elle-même rapidement sui-vie par la mise en place d’une contention, soit lais-sées libres de se réagencer et de se réengréner sousl’influence du système neuromusculaire du patient,à l’instar du « denture recovery » de Tweed (voir sec-tion 2.1.2).

La surcorrection peut être réalisée en cours detraitement ou à la fin de celui-ci.

– La surcorrection en cours de traitement a été dé-fendue par Reitan et ses travaux sur les fibres des-modontales. En effet, selon ce dernier, les fibresdesmodontales des dents surcorrigées, ayant ététransitoirement détendues, voient leur tensiondiminuer, permettant ainsi de participer à la sta-bilisation des résultats de fin de traitement. Ce-pendant, ceci est difficilement réalisable en tech-nique d’arc droit. De plus, Philippe souligne lefait que ces résultats n’ont pas été confirmés parune autre étude et qu’il est délicat de surcorrigerla totalité d’une arcade.En 1997, Zachrisson pense que les rotations in-suffisamment corrigées peuvent potentiellement

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faire le lit de la récidive. Dans ce cas, la surcor-rection est, pour lui, indiquée.

– La surcorrection en cours de traitement repré-sente, pour la très grande majorité des auteurs,« une prudente anticipation d’une inévitable ré-cidive » [26].Ainsi, pour Tweed, une légère hypercorrection estsouhaitable dans la plupart des cas, en fonctiondu type de croissance.

Pourtant, d’autres pensent qu’elle est incompatibleavec la précision des critères occlusaux, indispen-sable à la stabilité de la correction.

Philippe soulève notamment l’opposition entre leprincipe de la surcorrection et l’établissement d’uneocclusion et d’une fonction normales, les deux étant« les buts essentiels du traitement orthodontique et le fac-teur de stabilité le plus efficace ». Selon lui, seuls lescas de classe III en cours de croissance peuvent justi-fier une surcorrection. En effet, dans les autres cas, ilsoulève la difficulté, voire l’impossibilité de quanti-fier l’importance de la surcorrection nécessaire maisaussi l’absence de connaissance quant à la durée dumaintien de celle-ci.

3.3.2. La diminution de l’angle interincisif

Pour certains auteurs, notamment Reidel, Burzinet Nanda [26], l’obtention d’un angle interincisifde faible valeur serait un facteur de stabilité de lacorrection d’une supraclusion incisive. Comme pré-cédemment énoncé, cet angle est sous l’influencedes informations de troisième ordre exprimées parles incisives mandibulaires et maxillaires (voir sec-tion 2.2.4). Et, avec Ricketts, on peut rechercher unaxe incisif supérieur maintenu parallèle à l’axe fa-cial si l’on veut assurer une bonne stabilité de fin detraitement.

Pour Philippe [26], ceci est un « faux débat »étant donné que le mouvement réalisé n’aboutit pas,dans la plupart des cas, à une modification de la po-sition du centre de résistance des dents. En effet,on assiste, le plus souvent, à une simple vestibulo-version des incisives créant une réelle diminutiondu recouvrement, mais seulement une impressiond’ingression, appelée « pseudo-ingression » par Burs-tone [26]. De plus, la vestibuloversion entraîneraune modification du profil et en particulier du sou-tien de la lèvre supérieure, qui peut être souhai-table ou non. L’obtention d’une véritable ingression

Figure 19

Représentation de la pseudo-ingression selon J.Philippe [26].

ne peut être réalisée que par l’application d’une forces’opposant à l’égression (Fig. 19).

3.3.3. La fibrotomie

La correction des rotations provoque un étire-ment des fibres desmodontales qui vont chercherà revenir vers leur position initiale, entraînant dansleur mouvement une récidive partielle voire totale dela rotation [16].

Selon Philippe [26], la fibrotomie correspond à« la section chirurgicale des fibres supracrestales [...]jusqu’à l’os alvéolaire ». Présentée en 1932 parSkasborg [26], elle a depuis été reprise par de nom-breux auteurs, dont Boese qui propose de l’associerà du stripping. En 1974, Pinson remarque que la fi-brotomie permet de diminuer considérablement larécidive des rotations (25 % de récidive de la rota-tion initiale avec fibrotomie, 56 % sans) [26].

Quelques années plus tard, Redlich [16] s’estpenché sur cette théorie selon laquelle l’étirementdes fibres de collagène desmondontales serait res-ponsable de la récidive des rotations. Ces travauxont conclu que ces récidives ne sont pas uniquementdues à la tension des fibres de collagènes, mais à l’im-plication de l’ensemble des tissus gingivaux du faitde leurs propriétés élastiques.

3.3.4. Les coronoplasties

La coronoplastie est un procédé consistant à mo-difier la forme et/ou les dimensions de la cou-ronne d’une ou plusieurs dents avec des instrumentsadaptés [18–34].


Figure 20

Exemples de coronoplasties réalisées sur les incisives man-dibulaires, selon J. Philippe [26].

Elle peut être réalisée par meulage et sera alorsdite « par réduction » ou « par soustraction », parajout de matériau : dans ce cas, on l’appellera coro-noplastie « par addition » ou « par apport » [26–34].

Les coronoplasties sont réalisées dans le casde dysharmonies dents-arcades, dento-dentaires, demicrodontie, de fractures, de dystrophies ou pourdes raisons esthétiques. Elles peuvent potentielle-ment intéresser les incisives, les canines, les prémo-laires et/ou les molaires [26].

Des coronoplasties par réduction peuvent êtreréalisées sur les incisives mandibulaires lorsquecelles-ci possèdent une couronne de forme triangu-laire en vue vestibulaire [26]. De plus, à la suite deleurs travaux, Peck et Peck [26] concluent qu’un im-portant diamètre mésio-distal associé à une racinede section ronde favoriseraient le risque de récidivede rotation. Selon Van der Linden, la transforma-tion de points de contact en surfaces permettrait unemeilleure stabilisation de la correction des malposi-tions incisives [26] (Fig. 20), ce qui est un argumenten faveur de la stabilité du stripping.

Contrairement aux coronoplasties effectuées surles incisives mandibulaires, celles réalisées sur les in-cisives maxillaires se font le plus souvent par addi-tion au niveau de leur face palatine. Elles ont pourobjet de stabiliser les corrections de la supraclu-sion par la mise en place de perles de composite,augmentant les dimensions du cingulum, sur les-quels viennent en contact les bords libres des in-cisives mandibulaires en position d’intercuspidationmaximale. À chaque rencontre entre cette butée decomposite et les incisives mandibulaires naissent desforces s’opposant à l’égression à la fois des incisivesmaxillaires et des incisives mandibulaires [26].

Tout comme les incisives maxillaires, surtout leslatérales dans les cas de dysharmonie dento-dentaire,la forme des canines maxillaires et/ou mandibulairespeut être retouchée par addition de composite.Cette adjonction est effectuée soit dans l’objectifde créer un contact entre les canines maxillaires

Figure 21

Schéma représentant les sept harmonies décrites parRicketts (Lejoyeux, Flageul, Une approche bioprogressive,éditions Quintessence International [19]).

et mandibulaires n’ayant pu être obtenu par le trai-tement orthodontique, soit afin de rendre une mor-phologie canine permettant un bon fonctionnementen latéralité [26].

Les coronoplasties réalisées sur les prémolairespeuvent être faites par addition ou par soustraction,tant au maxillaire qu’à la mandibule. Celles-ci serontréalisées pour parfaire l’occlusion statique, dyna-mique, assurer un engrènement profond et répartirles contacts occlusaux [26].

Enfin, les coronoplasties molaires sont réaliséesafin de palier à l’obtention de rapports molaires in-satisfaisants en fin de traitement. Différents moyenspeuvent être employés, allant de la simple ad-jonction de composite à la reconstitution corono-périphérique. Quelle que soit la solution choisie, elledevra assurer un parfait engrènement cuspide/fosseentre molaires antagonistes [26].

4. Harmonie

Selon Larousse [15], l’harmonie se définit comme« la qualité d’un ensemble qui résulte de l’accord deses parties ou de ses éléments et de leur adaptationà une fin » ou encore comme « le rapport heureuxentre les parties d’un tout ».

Selon Ricketts, sept harmonies définissant l’équi-libre du patient sont à considérer dans lediagnostic et le traitement orthodontiques [19].Pour symboliser ce concept, il a repris la célèbreillustration de Leonard de Vinci (Fig. 21).

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4.1. Harmonie faciale

Comme le rapporte Philippe, l’obtention d’uneesthétique agréable et de la beauté du sourire etdu visage ont été d’une telle évidence pour leschirurgiens-dentistes, qu’ils n’ont produit que peu detravaux à ce sujet. Le premier à aborder ce thème se-rait Farrar en 1888 [25].

Pour cette harmonie, empreinte de subjectivité, ladéfinition de la normalité relève d’un véritable défi.La notion de beauté universelle reste très délicate àdéterminer, et varie en fonction des individus, desorigines ethniques, de l’époque, des modèles et desstéréotypes.

Depuis toujours, quelles que soient l’époque etla civilisation concernées, les hommes et les femmesont cherché à embellir leur corps et leur visage. Ceprocessus d’embellissement est passé tour à tour parla modification des corps et des visages, ou par leport d’ornements [25].

L’apparence que nous renvoyons est d’une impor-tance primordiale puisqu’elle représente le premiermoyen de communication de l’homme avec ses sem-blables [25].

Qu’est-ce que le beau ? D’après le dictionnaired’Orthognathodontie de la Société Française d’Or-thopédie Dento-Faciale [34], le beau se définitcomme « ce qui provoque une émotion esthétique ».

Selon Philippe cité par Lejoyeux [19], la beauténe répond pas à des normes claires et précises. Pour-tant, certains sujets sont reconnus par les autrescomme ayant un physique agréable. Si ceux-ci créentl’unanimité, c’est qu’il existe des facteurs objectifs dela beauté, reconnaissables et identifiables [25].

Pourquoi certains visages sont ressentis commeétant beaux ? Dans son ouvrage, Lejoyeux [19] sou-ligne l’existence d’un « concept de forme » démontrépar des psychologues. Selon eux, nous ressentirionscomme beau « ce qui est conforme à ce qui est le plushabituel dans les relations quotidiennes ». À ce titre, lerôle des médias se doit d’être souligné. Ceux-ci véhi-culent l’évolution rapide des modes et les stéréotypesauxquels nos patients souhaitent ressembler [19].Pour Philippe [17], « sont beaux les visages normauxqui, par des variations de leur forme, de l’aspect de leursurface et de leurs mouvements expriment une idée quiéveille l’intérêt de l’observateur ». Nombreuses sont lescaractéristiques entrant en compte dans la beautéd’un visage : forme, bombés, saillies, proportions,teint, carnation, expressions, mimiques... Pour être

considéré comme beau un visage doit donc entrerdans la norme mais cela n’est pas suffisant. Il doitaussi susciter une émotion agréable auprès de celuiqui l’observe. À l’inverse, les visages s’éloignant de lanormalité seront ressentis comme laids, voire mons-trueux si la variation est très importante [17].

Définir cet aspect subjectif par des normes ob-jectives et précises est extrêmement difficile et sou-lève beaucoup de questions : sur quels critères fiablesse baser pour définir l’harmonie faciale ? Quelles va-leurs délimitent le champ de la normalité ? Commentdifférencier une variation interindividuelle « nor-male » d’une « anormalité » ? Qui peut être le jugede cette harmonie ?

À ces questions, peu de réponses précises sontapportées. Il existe bien des normes biométriquesmais celles-ci ne sont pas forcément en concordanceavec les attentes des patients et avec les objectifs despraticiens [3]. Or, le motif de consultation en ortho-dontie est fréquemment un contrôle et parfois aussil’apparence esthétique, l’un ne pouvant souvent êtredistingué de l’autre. Le praticien se doit d’identifierles attentes de son patient et le mettre en garde quel’orthodontie seule peut ne pas être suffisante pourobtenir une esthétique satisfaisante. Une prise encharge multidisciplinaire peut améliorer grandementles résultats sur ce plan : la parodontologie pourl’aspect des tissus mous, la symétrie des collets, laprothèse et l’odontologie conservatrice pour la cor-rection des anomalies de forme ou de structure, deteinte, de reflets [39]...

Un des aspects esthétiques important à considé-rer, et qui semble faire consensus entre les auteurs,c’est l’effet rajeunissant/vieillissant que peuvent avoirnos thérapeutiques.

Différents auteurs ont essayé de délimiter lechamp du « normal » en matière d’esthétique facialeen définissant certains critères. De face, la plupartdes auteurs s’accordent sur les principaux critères :symétrie, équilibre des étages faciaux.

Toutefois, de profil, les avis divergent, en partieà cause de différences dans la définition du beau, àl’instar de Tweed décrivant comme normal des pro-fils plats aux mentons proéminents, et de Rickettspréférant des profils avec un relief labial plus mar-qué. Cependant, tous s’accordent à donner une placedéterminante aux lèvres dans le profil.

L’analyse de Steiner donne une place importanteà la position des lèvres dans le profil et ce, par


Figure 22

Évaluation esthétique de profil et de face selon Ricketts(Lejoyeux, Flageul, Une approche bioprogressive, éditionsQuintessence International [19]).

rapport à la ligne de Steiner qui joint le menton àla columnelle [17].

Pour Ricketts, la relation entre les lèvres et lessaillies du visage, ainsi que la forme globale du profilsous nasal sont deux points primordiaux [17]. Ainsi,il définit deux lignes esthétiques de référence : laligne E (joignant la partie antérieure du menton etla pointe du nez) et la ligne C (tangente à la sailliedes joues et du menton). La ligne E détermine un es-pace contenant les lèvres, la lèvre inférieure devantêtre au contact de la ligne E, celle supérieure étantlégèrement en retrait. La ligne C permet d’estimerla longueur du nez, et donc de pondérer le rapportdes lèvres avec la ligne E en fonction de la projec-tion nasale [17]. Rapidement, Ricketts complète sonanalyse initiale par l’examen de face de la largeur dela bouche. Les commissures labiales doivent être, se-lon lui, idéalement chacune situées entre deux ver-ticales, l’une abaissée de la pupille, l’autre de l’ailedu nez [17]. Un peu plus tard, Ricketts reprendrala « divine proportion » reposant sur le nombre d’or,pour créer un compas qu’il utilisera afin d’évaluerles proportions de ses patients, notamment dans ladimension verticale [17] (Fig. 22).

Enfin, Burstone écarte le nez de son analyse pourse concentrer, comme les autres auteurs, sur la si-tuation des lèvres. Dans ce cas, la ligne de référencechoisie s’étend du menton au point sous-nasal. Lesdeux lèvres la débordent, de 3,5 mm ± 1,4 mm pourla lèvre supérieure, et de 2,2 mm ± 1,6 mm pourl’inférieure [17].

Les facteurs influençant l’harmonie faciale sontmultiples et vont des proportions du visage

(symétrie, hauteur de l’étage inférieur de la face,équilibre sagittal des bases maxillaire et mandibu-laire) au modelé du profil en passant par la souplessedes contours [17].

La symétrie du visage, qui n’est jamais parfaite,s’étudie par rapport à différents plans verticaux ethorizontaux, dont le principal est le plan sagittal mé-dian. Les deux côtés du visage ont, normalement,un développement équivalent dans les dimensionstransversale et verticale [17].

La hauteur de l’étage inférieur de la face joueun rôle majeur dans l’équilibre et l’harmonie d’unvisage, et a notamment un retentissement sur lecontact des lèvres. La dimension verticale constitueun indice de pronostic et de difficulté du cas [17].

L’équilibre sagittal des bases maxillaire et man-dibulaire détermine le profil du patient allant de laconcavité à la convexité en passant par le profil rec-tiligne, aussi dit droit [17].

Le modelé du profil est constitué par une succes-sion de concavités et de convexités donnant au profilson caractère. Ainsi, les contours seront différents enfonction du sexe du patient. Chez l’homme, le profillabial recherché sera plus rectiligne, avec une pro-éminence plus accentuée du nez et du menton, ainsique des zones de jonctions nasolabiale et nasomen-tonnière plus aiguës que chez la femme. A contrario,chez celle-ci, le profil labial sera plus protrusif, avecune proéminence plus faible du menton et des anglesde jonctions plus ouverts [17] (Fig. 21).

La souplesse des contours est un élément majeurde l’harmonie du profil, celle de la succession desconcavités et des convexités donne une impressionde douceur et de féminité. Au contraire, les anglesvifs créent un sentiment de vivacité et d’énergie. Ilssont particulièrement appropriés aux visages mascu-lins auxquels ils confèrent de la virilité [17].

Le concept d’harmonie faciale ne concerne pasuniquement le visage de face et de profil mais aussile sourire et donc l’exposition de la denture. Lespatients ayant une large bouche découvrent forte-ment les secteurs latéraux lors du sourire. Afin quecelui-ci soit esthétique, il ne doit pas y avoir dezones d’ombres dans les angles, celles-ci doivent êtreparfaitement comblées par les dents. Ceci est d’au-tant plus valable si les incisives supérieures du su-jet sont, ne serait-ce que légèrement, inclinées endirection palatine [19]. De la même façon, l’indi-cation d’extraction des premières prémolaires devra

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être précisément réfléchie. Cette dernière assure unetransition douce entre la canine et la première mo-laire, que ce soit du point de vue de son anatomie oude l’alignement des collets [17].

4.2. Harmonie fonctionnelle [18]

Il est indéniable que la matrice fonctionnelle in-flue les structures alvéolo-dentaires et squelettiquessous-jacentes (voir sections 3.1.2. et 3.1.3). L’en-veloppe musculaire cranio-faciale délimite un cou-loir, une zone d’équilibre entre les forces centri-fuges et centripètes dans lequel les dents doiventse situer et, même si les dents ne sont pas parfai-tement alignées, elles n’en demeurent pas moins,naturellement, dans un équilibre relatif avec le sys-tème musculaire. De plus, cet équilibre est égalementperturbé lorsqu’il existe des dysfonctions. L’évalua-tion précise de l’équilibre musculaire au repos etlors des fonctions est un pré-requis indispensableà la détermination des objectifs thérapeutiques. Undiagnostic précis est, toutefois, difficile à établir.Lejoyeux et Flageul recommandent, pour cela, des’intéresser particulièrement à trois critères princi-paux : les rapports labiaux, la typologie et les formesd’arcades [18].

Une seconde difficulté « diagnostique » vients’ajouter : l’évolution de l’équilibre musculaire aufil du temps, sous l’influence des phénomènes decroissance, de vieillissement et des thérapeutiques.Les objectifs thérapeutiques doivent également inté-grer cette donnée, car ce qui est à l’heure du débutde traitement, en adéquation avec le fonctionnementmusculaire, le sera moins dans dix ans.

De ces principes découlent deux impératifs thé-rapeutiques : rééduquer les fonctions et respecter ce« couloir neutre » à court, moyen et long terme, lorsdes choix d’objectifs de traitement, en particulier desformes d’arcades.

4.3. Harmonie occlusale

Les contacts dento-dentaires doivent assurer enposition d’intercuspidie maximale une stabilité et,inversement, une liberté des mouvements mandibu-laires excentrés [18].

Parallèlement aux critères occlusaux, un équilibremusculaire doit également être recherché. En effet,

si les forces occlusales ne sont pas réparties égalitai-rement le long des arcades, des déplacements den-taires post-thérapeutiques apparaitront certainementet imposeront une contention permanente [21].

L’évaluation de la santé des articulations temporo-mandibulaires est également un aspect à prendreen compte ; le praticien, en fin de traitement, re-cherchera des signes de dysfonctions (claquement,déviation, etc.) et une éventuelle symptomatologiedouloureuse [29].

4.4. Harmonie squelettique

Cette harmonie est appréciable par examen di-rect du visage du patient et par analyse de clichésradiographiques. Sur ces derniers, Ricketts effectueune première appréciation visuelle, sans mesure, del’aspect général des tissus durs et des tissus mous aupremier coup d’oeil, l’« eye-ball ». Ensuite, une ana-lyse céphalométrique basée sur des valeurs linéaireset angulaires est menée en début de traitement (àvisée diagnostique), en milieu et/ou en fin (pourvisualiser les modifications physiologiques et thé-rapeutiques). Les différentes valeurs obtenues sontcomparées à des normes moyennes qui « décriventles conditions morphologiques les plus probablesd’un résultat esthétique et fonctionnel idéal » [18],permettant ainsi de définir la typologie du patientet de caractériser les rapports des bases osseuses.Les valeurs sont présentées, le plus souvent, avec unécart type, définissant une marge où les données cor-respondent à une réalité clinique acceptable.

Les rapports et/ou les proportions des différentespièces osseuses peuvent ne pas être conformes à cesnormes « idéales », des compromis s’avèrent alorsnécessaires [30].

4.5. Harmonie psychologique

Dans le cadre d’une prise en charge globale dupatient, il est nécessaire de prendre également enconsidération l’aspect psychologique [18]. Le mo-tif de consultation, le contexte socio-familial et lapersonnalité sont des données importantes qui ren-seignent le praticien sur la motivation et la com-pliance future du patient.

Une fois le diagnostic posé et le plan de traite-ment défini, il est nécessaire de faire comprendreau patient et à son entourage, ce qu’il a, commentet pourquoi il sera traité. Cette prise de conscience,


« l’awarness training » de Ricketts est un préalable in-dispensable au traitement, pour espérer la coopéra-tion du patient.

L’aspect psychologique est également important àétudier face à des praxies. Par exemple, une succiondigitale persistante peut être liée à la conservationd’une simple habitude ; l’enfant, une fois informé,arrêtera assez facilement. Inversement, cette praxiepeut être également la conséquence d’une immatu-rité affective, la suppression de cette succion pourraêtre source de frustration et cause d’échec.

L’orthodontie touchant à l’esthétique du visagepeut avoir des répercussions en termes d’image desoi ; il est impératif de discerner précisément les at-tentes du patient, en particulier en cas de traitementorthodontico-chirurgical chez l’adulte, afin d’éviterune insatisfaction du patient face à un résultat quipourrait être considéré, du point de vue du théra-peute, comme une réussite.

4.6. Harmonie nutritionnelle

L’harmonie nutritionnelle [18] est nécessaire à labonne santé, au bon développement et au bien êtredu patient. Associée à l’harmonie psychologique, ellepermet un « meilleur équilibre fonctionnel ». Cesdeux harmonies sont également très imbriquées dansle cadre des troubles nutritionnels tels que les ano-rexies mentales.

4.7. Harmonie temporelle

L’harmonie temporelle [18] est assurée, chez l’en-fant, par une coïncidence entre l’âge civil et les âgesbiologiques (âge dentaire, âge osseux, capacités in-tellectuelles).

Une grande difficulté à laquelle l’orthodontisteest confronté lorsqu’il désire traiter un enfant ouun adolescent, c’est l’anticipation des modificationsmorphologiques et fonctionnelles sous l’impact de lacroissance cranio-faciale. Ces variations imposent aupraticien d’intégrer lors du diagnostic et du traite-ment, une « quatrième dimension » : le temps. C’estpourquoi, Ricketts a développé des Objectifs Visua-lisés de Traitement (VTO), qui permettent d’objecti-ver les modifications alvéolo-dentaires, squelettiqueset esthétiques intervenant chez le patient, qu’ellessoient physiologiques ou thérapeutiques.

L’adulte, « qui a grandit », continue d’évoluer aufil du temps, sous l’impact des phénomènes de ma-turation. Un autre aspect est alors indispensable à

prendre en compte : le vieillissement. Cependant, lesstigmates du temps ne se dessinent pas toujours surune même localisation et avec la même intensité surle visage de toutes les personnes d’un même âge :certains paraissent plus jeunes, d’autres plus âgés.La notion seule du temps ne peut donc pas, à elleseule, expliquer les répercussions visibles du vieillis-sement sur l’esthétique d’un visage. Une « huitièmeharmonie », reliant le temps (vieillissement) et l’es-pace (affaissement des tissus, par exemple) pourraitêtre décrite : l’harmonie spatio-temporelle.

4.8. Harmonie spatio-temporelle

Cette huitième harmonie, qui relie le vieillisse-ment à ses conséquences visibles, n’a pas été en-visagée par d’autres auteurs. Cependant, elle faitappel à des notions connues, qui avaient été trai-tées jusqu’à présent isolément. Or, il existe une véri-table interdépendance entre la dimension « temps »et la dimension « espace ». Ainsi, la manifestationdes marques du vieillissement n’est pas la mêmed’un sujet à l’autre, ni en localisation, ni en inten-sité ou en quantité. C’est cette notion qui a pousséun nombre croissant d’auteurs à s’intéresser aux ca-ractéristiques morphologiques qui « vieillissent » età celles qui « rajeunissent » : qu’est-ce qui fait quecette personne paraît plus jeune, alors qu’une autreparaît plus âgée ? La réponse à ces interrogations estnécessaire pour définir les objectifs esthétiques d’untraitement, en particulier chez l’adulte, où toute in-tervention orthodontique « vieillissante » est à éviter,voire à proscrire.

À la suite de Ricketts [31], Danguy (congrèsHammamet, 2014) et Crétot [10] insistent sur l’im-portance de la dimension verticale des incisives in-férieures dans le vieillissement du sourire et dansl’affaissement des tissus faciaux. Danguy a cherchéà relier ce vieillissement à des valeurs céphalomé-triques. Frindel [13] s’appuie sur les références his-toriques du nombre d’or et de la proportion divinepour montrer l’importance jouée par les proportionsrelatives des différentes parties du visage dans l’âge« apparent » d’un individu. Pour ce faire, il décritdes méthodes d’évaluation de l’équilibre du souriredans la face, de son implication artistique et émo-tionnelle. Il insiste, en particulier, sur le positionne-ment de ce sourire dans le visage, en se référant àdes proportions d’équilibre et d’harmonie, propres àchaque patient. À partir de ces données, il réfléchit

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à une ligne de conduite thérapeutique permettant deconstruire le sourire tant désiré et de parvenir à cetéquilibre facial du sourire. Il a effectué la premièreétude connue à ce jour sur le vieillissement cutanédu sourire en dynamique, avec un recul de plus dedix ans, permettant ainsi d’affiner encore la méthodethérapeutique, avec cette méthode propre à l’auteur.

5. Conclusions générales

La qualité d’un traitement orthodontique nes’évalue pas tant sur les résultats occlusaux de finde traitement que sur la stabilité de ceux-ci et l’ob-tention d’une harmonie globale, à la fois esthétique,occlusale et fonctionnelle. C’est le point majeur quicontribue à faire la différence entre la valeur des or-thodontistes qui, pour la majorité d’entre eux, ontsuivi une formation de qualité, et dont les résultatssont proches.

L’obtention de ces objectifs passe par l’utilisationde procédés de stabilisation, le respect et l’obtentionde différents critères de stabilité relevant de la phasede finition du traitement. Cette étape fait suite auxcorrections des troubles majeurs et se traduit parl’information donnée par le praticien aux arcs. Lesdéformations, pliures et plicatures se doivent d’êtreuniques et adaptées en fonction du cas cliniqueprésenté par chaque patient, afin d’individualiserprécisément les finitions, assurant ainsi la stabilitédes résultats.

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