financement de la santé : accomplir · 2ème partie: qu'est-ce que l'efficacité et...
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Financement de la
Santé : Accomplir
Davantage avec
les Ressources
Disponibles
Atelier des Pays du GFF28 janvier - 1er février, 2018
2
Comment le GFF catalyse-t-il des résultats
fina
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ting
Accélérer les progrès réalisés
dans le domaine de la
santé et du bien-être des femmes, des
enfants et des adolescents
Mener des changements
transformationnels, à long-
terme, particulièrement en matière de
financement
2. Coordinated
Ap
pro
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na
tio
na
les
► Identifier les investissements prioritaires requis pour atteindre des résultats de SRMNEA-N
► Identifier les reformes sanitaires prioritaires
► Mise en oeuvre coordonnée
► Réforme du système de financement:§ Financement
complémentaire
§ Efficacité§ Ressources
nationales§ Ressources du
secteur privé
► Renforcement des systèmes pour suivre les progrès réalisés, apprendre et prendre des mesures correctives
1. Priorisation
3. Apprentissage
2. Coordonnée
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3
Résultats
► Meilleurs résultats durables de SRMNEA-N§ Renforcement des systèmes qui assurent des
résultats de SRMNEA-N
► Meilleurs rapport qualité-prix et volume total des financements, à partir de:§ Ressources nationales
§ Financements de l’IDA et de la BIRD
§ Financements externes
§ Ressources du secteur privé
► Appauvrissement prévenu en cas de maladie
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Trop en faire pour quelque chose de cher
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Faire trop peu avec ce qui est abordable
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Programme: Efficacite
► 1ère Partie: Pourquoi l'efficacité est-elle importante pour le GFF?
► 2ème Partie : Qu'est-ce que l'efficacité et quelles sont les principales sources d'inefficacité?
► 3ème Partie : Mesurer l'efficacité
► 4ème Partie: Approche du GFF pour aider les pays à mesurer et à améliorer l'efficacité
§ Comment prioriser les réformes / domaines importants?
§ Comment les mettre en œuvre?
§ Comment les suivre?
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1ère Partie: Pourquoi l'efficacité est-elle importante pour le GFF?
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En améliorant l’efficacité, on libère des ressources importantes pour la SRMNEA-N
► L'OMS estime que 20 à 40 % des ressources sanitaires sont gaspillées en raison de l'inefficacité
§ L'élimination des inefficacités dans les pays du GFF libérerait de 12 à 24,1 milliards d’US$, soit 13,5US$ à 27US$ par habitant par année.
§ Ces ressources pourraient être réinvesties dans la SRMNEA-N
► Le fait de montrer que les ressources sont bien dépensées et qu’elles bénéficient principalement aux groupes les plus défavorisés constitue un argument puissant dans le cadre des négociations budgétaires entreprises avec le MF
§ L’amélioration de l'efficacité est essentielle pour la mobilisation des ressources nationales (financement « échelonné »).
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2ème Partie: Qu'est-ce que l'efficacité et quelles sont les principales sources d'inefficacité?
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Qu'est-ce que l'efficacité?
► L'efficacité consiste à maximiser les résultats par rapport aux intrants, c’est-à-dire à accomplir davantage avec les ressources disponibles
► L'analyse de l'efficacité vise généralement à répondre à deux questions:
§ Efficacité allocative – « faire ce qu’il faut »
§ Ressources allouées pour fournir la combinaison optimale de biens et de services qui maximise les avantages sociétaux ?
§ Efficacité technique – « faire les choses comme il faut »
§ Est-ce que les ressources sont utilisées de façon minimale afin de produire un mélange spécifique de biens et de services? Est-ce que ces ressources produisent le maximum possible ?
► Les interventions sont-elles fournies « là où il faut » ? (p.ex., soins primaires, communautaires, secondaires, ou tertiaires; p.ex., répartition géographique ; hospitalisation / ambulatoire ; secteurs social / sanitaire)
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Principales sources d'inefficacité
► Services de santé à faible impact vs. services à faible coût et à fort impact
► Déséquilibre entre les services préventifs et curatifs
Agir à mauvaisescient
► Prestation de services dans les formations sanitaires de niveau supérieur (ex., tertiaire) plutôt qu’inferieur (ex., communauté, niveau primaire)
► Absence de mécanisme permettant d’ assurer la continuité des soins
Agir au mauvaisendroit
Intrants
Médicaments : sous-utilisation des médicaments génériques ou dépenses excessives pour un médicament particulier
► Infrastructure et équipement : sous- ou surcapacité des formations sanitaires
► Personnel : éventail inadapté de cadres
► Mélange inapproprié
Produits et résultats
tests , procedures et visites inutiles
► Durée de séjour inadaptée
► Erreurs médicales et faible qualité des soins
Financement de la Santé et Organisation du Système de Santé
► Gâchis, corruption, fraude
► Fragmentation
► Inefficacité administrative
Mal agir
Banque Mondiale – Document d’Information pour le 1er Forum de la CSU sur le Financement de la Santé
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Qu’est-ce que ce type d’inefficacité?
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3ème Partie : Mesurer l'efficacité
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Mesurer l'efficacité
§ Efficacité d'un système de santé dans son ensemble
§ Comparer les intrants avec les résultats
MACRO-
EFFICACITÉ
MICRO-
EFFICACITÉ
§ Chaque indicateur saisit un aspect de l'efficacité
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Macro-efficacité
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Afghanistan
Burkina Faso
Cambodia
Central African
Republic
Cote d'Ivoire
Haiti
Indonesia
Madagascar
Malawi
Rwanda
Sierra Leone
United States
0
20
40
60
80
100
120
10 100 1000 10000
Tau
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(/1
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viv
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(log) Dépenses de santé par habitant en USD
Dépenses de santé par habitant par rapport au taux de mortalité infantile (en USD 2011)
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Analyse de micro-efficacité
Sur une base médicale, les taux d’accouchement par césarienne par 100 naissances vivantes devrait se situer entre 10% et 15%.
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Analyse de la micro-efficacité: La disponibilité des données et de comparaisons entre pays constituent des défis
1. Les systèmes de collecte de données de routine ne saisissent pas toujours des indicateurs permettant d'identifier les principales causes d'inefficacité
2. Les critères ne sont pas toujours clairement définis :
§ Il est difficile de déterminer ce qui est efficace (p.ex., % des dépenses de santé qui devraient être allouées aux soins de santé primaire)
3. La performance des pays n’est pas nécessairement relativement bonne ou relativement mauvaise pour tous les indicateurs
à Après avoir identifié les principaux obstacles à l'amélioration des résultats, il faut définir des indicateurs d'efficacité spécifiques aux pays et, les inclure dans les Dossiers d’Investissement et les Stratégies de Financement de la Santé
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1. Données déclarées de façon routinière sont éparses et dispersées
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46
40
14
2
29
27
27
0 10 20 30 40 50
Uganda (2013)
Togo (2013)
Tanzania (2014)
Senegal (2010)
Rwanda
Nigeria (2013)
Malawi
Madagascar (2016)
Kenya (2012)
Indonesia
Haiti
Cote D'Ivoire
Central African Republic
Cambodia
Burkina Faso
Afghanistan
Taux d’Absentéisme (%)
1.2
1.5
5.7
6.8
12.3
13.3
0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0
Central African Republic (no
data)
Cote D'Ivoire (no data)
Haiti (no data)
Malawi (no data)
Afghanistan (2014)
Madagascar (2012)
Cambodia (2013)
Indonesia (2012)
Rwanda (2010)
Burkina Faso (2012)
Ratio des Infirmières et des Sages-Femmes par rapport
aux Médecins
Source: Banque Mondiale, SDISource: Observatoire Mondial de la Santee
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Enseignements tirés en matière de mesure de l’efficacité
► La plupart des pays (du GFF) n’examinent pas systématiquement l'efficacité de leurs systèmes de santé ou l’évolution de cette efficacité au fil du temps
► La qualité des soins est souvent un facteur déterminant d'inefficacité, mais le processus de mesure constitue un défi
► Il est nécessaire de renforcer les données portant sur l'efficacité
► Pour ce faire, les pays (du GFF) doivent investir dans des systèmes de collecte régulière des données
► Les partenaires peuvent fournir un appui financier et technique précieux à ces systèmes
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Suivi de la qualité des soins dans le SGIS - Sénégal
► Le gouvernement a mis en place une Commission Nationale portant sur la Qualité des Soins (en relation avec le processus du DI)
► Le Sénégal est riche en données d'enquête (EDS, données des Evaluations de la Prestation de Services) à utilisées pour développer des fiches régionales de résultats à aide à prioriser pour le DI
► Peu de pays disposent de ces données d'enquête fréquentes
► Le SGIS (DIHS2) de routine peut également inclure la qualité des soins :
§ Taux de réussite du traitement pour les nouveaux cas de tuberculose pulmonaire confirmée bactériologiquement
§ Taux de réussite du traitement des patients tuberculeux multi-résistants
§ Enfants <1 an complètement vaccinés
§ Taux de césarienne
§ Taux de couverture des soins prénatals adéquats
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4ème Partie: Approche du GFF pour aider les pays à mesurer et à améliorer l'efficacité
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Accomplir davantage avec les ressources disponibles
« Les familles heureuses sont toutes similaires ; chaque
famille malheureuse est malheureuse à sa façon. »
Causes de l'inefficacité:• Agir à mauvais
escient• Agir au mauvais
endroit• Mal dépenser
1. Faire face à l'inefficacité de manière systématique:
2. Identifier les causes principales de l'inefficacité à travers des discussions structurées avec les parties prenantes
3. Examiner les données disponibles sur l'efficacité
4. Convenir des priorités nationales (en prenant en compte l’importance accordée, les considérations politiques, la faisabilité, etc.)
5. Élaborer une stratégie adaptée au contexte national et développer les objectifs requis pour réduire l'inefficacité
6. Mettre la stratégie en œuvre
7. Suivre les progrès réalisés de manière continue et modifier la stratégie le cas échéant
– Leo Tolstoy
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Retour en Sierra Leone - très faible rapport qualité-prix
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Taux de mortalité des moins de cinq ans vs. Dépenses de Santé Totales par habitant (GHED, WDI 2014)
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
20 30 40 50 60 70 80 90
Un
der
fiv
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ort
alit
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00
0 li
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Dépenses totales de santé par habitant, USD
= Éthiopie
= Mozambique
= Rwanda
= Ouganda
= Sierra Leone
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Malgré des gains impressionnants en matière de couverture des services
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Suggérer que la qualité constitue un problème
► Le pays a perdu une grande partie de son personnel de santé
qualifié au cours de la guerre
► Une très grande partie des accouchements est maintenant
effectuée par un personnel uniquement formé en matière de
supervision (infirmières communautaires, auxiliaires de santé
maternelle)
► Faible taux de rétention des humaines dans les zones rurales;
taux d'absentéisme élevé
► Nombre moyen de formations sanitaires primaires très élevé (20 /
100.000 pop) par rapport aux autres pays à les ressources sont
dispersées
► Ruptures de stock en médicaments et en fournitures à
beaucoup de dépenses directes pour des médicaments
achetés à travers le secteur privé
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Les fonds sont recueillis et dépensés de manière inefficace
► Très forte dépendance aux DD (données 2013)
► Répartition inéquitable: à Freetown, 20 à 30% de la population saisissent 70 à 80% des ressources sanitaires
► La mise en œuvre de l'Initiative pour des Soins de Santé Gratuits a été facilitée par le FBR, mais elle manque actuellement de financement pour pouvoir se poursuivre
► Régime d’Assurance de Santé Sociale en Sierra Leone (SLeSHI)
30
24%
62%
7%
7%
Donors OOP NGOs Government
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Programme de travail appuyé par le GFF
► Réviser et piloter le FBR
§ « mesurer adéquatement » le système de santé à travers un modèle de pôles et de rayons
§ Inciter la qualité
§ Intégrer les Agents de Santé Communautaire au sein du système formel
§ Utiliser cela comme tremplin pour l'achat du Régime d’Assurance de Santé Sociale en Sierra Leone
► Chaîne d'approvisionnement
§ Autoriser les formations sanitaires à obtenir des médicaments à travers une source (privée) agréée en cas de rupture de stock
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L'efficacité allocative constitue un problème dans beaucoup d'autres pays du GFF
► Large part du budget de la santé va aux soins secondaires/tertiaires, et cela, dans les zones urbaines
► Pourquoi est-ce si difficile d’accroitre les ressources pour les premières lignes?
§ RH
§ Infrastructure
§ Couts Opérationnels
§ Chaines d’Approvisionnement
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Comment transférer davantage de ressources vers les premières lignes ?
► Ethiopie: déploiement de l’assurance santé à base communautaire (qui à travers son mécanisme de rémunération à l’acte canalise les ressources vers les formations sanitaires)
► Vietnam: incitations à la performance pour augmenter les taux de contacts dans les formations sanitaires communautaires et, réduire les taux de contact dans les hôpitaux (en particulier pour les maladies non-transmissibles)
► Nigéria: Projet pilote du Fonds Provisionnel de Base pour les Soins de Santé visant à montrer comment le fait de canaliser des fonds vers les soins primaires peut être efficace afin d’accroître la couverture de services essentiels
► Libéria: Maintien des ressources humaines dans les zones rurales à travers un investissement dans l’Approche de Santé Communautaire
► Mozambique: les indicateurs liés aux décaissements encouragent les dépenses de santé dans les provinces et les districts mal desservis ainsi qu’un transfert des RHS vers les services de santé primaire
► Kenya: Incitations financières pour assurer que les comtés allouent suffisamment de financement à la santé et le dépensent de manière efficace
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Comment créer des incitations pour des réformes d'efficacité dans le DI?
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Exemple du Kenya
► Système de santé déconcentré
► Défis pour assurer que les comtés allouent
suffisamment du budget à la santé
► Le cadre d’investissement pour la SRMNEA-N
comprend les plans annuels des comtés
► Les partenaires externes alignent leurs avec ces plans
► Le Gouvernement utilise des incitations financières
afin d’assurer que les comtés dépensent au moins
20% de leur budget sur la sante
► Operations du GFF/BM utilisent des incitations
financières pour améliorer l’efficacité et l’équité des
dépenses35
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Exemple du Mozambique
► Espace limité pour la MRN
§ Potentiel limité pour une augmentation de l'espace fiscal, à court terme
§ Dépendance importante à l’égard des bailleurs (45% des DTS), principalement hors budget
► L'efficacité est essentielle
§ Gestion des Finances Publiques améliorée –budgétisation, planification et exécution
§ Faire face à la pénurie et à la mauvaise distribution des RH et, améliorer la capacité des formations sanitaires à intervenir
§ Améliorer les inégalités régionales
§ Déplacer les ressources vers les soins primaires
§ Améliorer la coordination des ressources externes
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Ressources par habitant (nationales et externes)
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Dépenses vs « Besoins »
ProvinceDépenses par
habitant 2015
Taux de Mortalité Maternelle
Malnutrition Chronique des
Nourrissons
Tete 269 272 48%
Maputo Province 269 331 28%
Zambézia 271 519 56%
Nampula 279 570 51%
Manica 304 389 48%
Niassa 380 383 45%
Gaza 395 388 34%
Cabo Delgado 415 822 56%
Inhambane 418 568 35%
Sofala 518 656 41%
Maputo City 545 364 25%
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Le DI au Mozambique
► Gouvernement développe le DI en mettant l'accent sur:
§ Ressources Humaines pour la Santé (RHS) –Augmentation des ASC et des agents de santé au sein des soins primaires
§ Financement de la Santé: augmenter la part du budget pour la santé sur 5 ans et, transférer les ressources vers les districts prioritaires
► Tous les DP sont alignés sur les priorités du DI.
► Financements mis en commun a travers des fonds fiduciaires a bailleur unique et a bailleurs multiples [incluant BM, GFF, Pays-Bas, USAID (AC), Canada (AC)]
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P4R du Mozambique
► Indicateurs liés aux décaissements (ILD) – objectifs à atteindre pour débloquer des tranches de financement (FBR)
► Améliorer l'efficacité allocative
§ ILD 6: Dépenses de santé réalisées dans des régions historiquement mal desservies (3 provinces et 28 districts identifiés)
§ ILD 7: Nombre de techniciens de la santé (Régime Spécial) affectés au réseau de soins de santé primaire
§ ILD 10: Nombre d'agents de santé communautaire (APE) formés et actifs
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Aborder l’inefficacité : Enseignements tirés et défis
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§ Le processus de priorisation redirige l’attention vers les zones géographiques aux besoins les plus importants ainsi que vers les interventions à fort impact
§ Une réponse multisectorielle peut avoir un meilleur rapport coût-efficacité
§ L’analyse des initiatives du secteur privé offre la possibilité d’un engagement stratégique plus important
§ Les doublons et les frais de transaction liés au financement externe diminuent
Processus du DI : moteur
essentiel de
l'efficacité
§ La réduction de l'inefficacité est hautement politique; il est essentiel d’être pragmatique et de travailler avec des « réformateurs »
§ Les réformes de l'efficacité sont essentielles pour augmenter le financement public de la santé
§ Les Ministères des Finances peuvent constituer d’excellents alliés pour faire progresser les réformes en faveur de l’efficacité
Il est essentiel de
travailler avec le MF
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Réflexions finales
► L'amélioration de l'efficacité est une composante essentielle du programme du GFF
§ Libérer davantage de ressources
§ Mieux plaider pour davantage de ressources en faveur du secteur de la santé
► Approche spécifique au pays
► Vous ne pouvez améliorer que ce que vous pouvez mesurer!
► Instruments pour réellement faire avancer le programme
§ Incitations financières (FBR, ILD)
§ Effets des projets pilotes
§ Assistance Technique
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GFF Partners
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