La Semaine Affoilante 12/13 et 14 juin 2015

FICHE D’INSCRIPTION COUREUR (Lire attentivement la notice d'information avant de la remplir)

À renvoyer avant le 25 mai 2015 à ENVSN La Semaine Affoilante - BegRohu 56510 SAINT-PIERRE QUIBERON

Nom: …………………………………………….. Prénom : ……………………………………… Date de naissance : …………………………..

Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tél. : ……………………………………………… Courriel : ……………………………………………………………………………………………………

N ° de licence FFV:……………………………………… ou N° de licence FFVL…………………………………………………………………….

Type de foiler : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Formule choisie (*cocher la case correspondante) :

Formule 3 jours les 12/13 et 14 juin 2015 : 77€ Inscription à La Semaine Affoilante et Challenge sportif

3 déjeuners : vendredi 12, repas chaud au self, samedi 13 et dimanche 14, panier repas froid.

Formule 2 jours les 13 et 14 juin 2015 : 66€ Inscription à La Semaine Affoilante et Challenge sportif

2 déjeuners : samedi 13 et dimanche 14, panier repas froid Acompte de 30 € à l’inscription, par chèque à l’ordre de l’ENVSN. Règlement du solde sur place. Réservations complémentaires (Déjeuner et dîner au self, panier repas froid et nuitée avec petit déjeuner) indiquez le nombre dans les cases correspondantes et le montant correspondant:

TARIFS 2015 Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Lundi Mardi Montant

Panier repas froid 8,10€ Inclus dans l’inscription formule 3 jours

Inclus dans l’inscription formule 3 jours

Déjeuner self 11,80 € Inclus dans l’inscription formule 3 jours

Dîner self 11,80 €

Nuitée avec petit-déjeuner

Régate 26,90 € Chambre simple

Croisière 35,20 € Confort **

Total

Participant adulte : J’accepte la prise de photographies et d’images vidéo dans le cadre de La Semaine Affoilante, à terre ou sur l’eau, et leur diffusion pour les usages de promotion ou d’information de l’ENVSN et team LSA. Je confirme, avoir pris connaissance de la notice d'information, et m'engage à respecter les règles édictées, notamment celles concernant la sécurité et la responsabilité des participants.

Participant mineur : Les participants mineurs doivent être impérativement accompagnés par un adulte disposant de l’autorité parentale. Compléter, signer et joindre l’imprimé « autorisation parentale »

A , le Signature du participant adulte (ou d’une personne disposant de l’autorité parentale si le participant est mineur) :