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2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX – Tél. : 01 55 93 70 00 – Fax : 01 55 93 74 00 – http://www.has-sante.fr N° SIRET : 180 092 041 00011 – Code APE : 751 C

FERMETURE DU FORAMEN OVALE PERMÉABLE, PAR VOIE VEINEUSE TRANSCUTANÉE (À L’EXCLUSION DE LA

FERMETURE DE LA COMMUNICATION INTERAURICULAIRE : LIBELLÉ DASF004)

non codé - sous paragraphe : 04.06.01.01

JUILLET 2005

Service évaluation des actes professionnels

Fermeture du foramen ovale perméable

Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / juillet 2005 - 2 -

L’ÉQUIPE

Ce dossier a été réalisé par le Dr Denis Jean DAVID (chef de projet, service évaluation des actes professionnels, tél. : 01 55 93 71 19 ; courriel : [email protected]). La recherche documentaire a été effectuée par Mme Mireille CECCHIN, documentaliste, avec l’aide de Mme Sylvie LASCOLS. L’organisation de la réunion et le travail de secrétariat ont été réalisés par Mme Colette PERREVE (tél. : 01 55 93 71 20 ; fax : 01 55 93 74 35 ; courriel : [email protected]). --------------------------------------------------------------------------

Chef du service évaluation des actes professionnels : Dr Sun Hae LEE-ROBIN (tél. : 01 55 93 71 88, courriel : [email protected]). Chef du service documentation : Dr Frédérique Pagès.



TABLE DES MATIÈRES

L’ÉQUIPE.................................................................................................................................2

SYNTHÈSE...............................................................................................................................5

AVIS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ ....................................................................................8

INTRODUCTION.........................................................................................................................9

I. OBJECTIF........................................................................................................................9

II. SAISINE ..........................................................................................................................9

RECHERCHE DOCUMENTAIRE ....................................................................................................10

I. SOURCES D’INFORMATIONS ..............................................................................................10

II. STRATÉGIE ET RÉSULTATS DE LA RECHERCHE ...................................................................10

CONTEXTE...............................................................................................................................12

I. DESCRIPTION TECHNIQUE.................................................................................................12

II. PATHOLOGIE CIBLE ET STRATÉGIE DE PRISE EN CHARGE.....................................................12 II.1. Pour le cas de la platypnée-orthodéoxie ...............................................................................................12 II.1.1. Indication ....................................................................................................................................................12 II.1.2. Gravité de la pathologie .............................................................................................................................12 II.1.3. Données épidémiologiques ........................................................................................................................12 II.1.4. Place dans la prise en charge....................................................................................................................13 II.1.5. Alternatives.................................................................................................................................................13 II.2. Pour les autres cas (AVC/AIT cryptogéniques, migraines et accidents de décompression) ..........13

III. SITUATION ACTUELLE DE LA PRISE EN CHARGE DE L’ACTE EN FRANCE.................................13

IV. IDENTIFICATION DE L’ACTE DANS LES NOMENCLATURES ÉTRANGÈRES .................................13

ANALYSE CRITIQUE DES DONNÉES DE LA LITTÉRATURE ...............................................................14

I. PLATYPNÉE-ORTHODÉOXIE...............................................................................................14 I.1. Articles sélectionnés ...............................................................................................................................14 I.2. Efficacité....................................................................................................................................................14 I.3. Complications...........................................................................................................................................17



II. PRÉVENTION SECONDAIRE DES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX (AVC) ET/OU DES ACCIDENTS ISCHÉMIQUES TRANSITOIRES (AIT)...........................................................................18 II.1. Articles sélectionnés ...............................................................................................................................18 II.2. Efficacité de l’acte ....................................................................................................................................18 II.2.1. Revue systématique de Khairy et al...........................................................................................................18 II.2.2. Recommandations de l’American Academy of Neurology (AAN) ..............................................................19 II.2.3. Évaluation du National Institute for Clinical Excellence (NICE) .................................................................20 II.2.4. Étude comparative (sans tirage au sort) publiée après l’évaluation du NICE............................................21

III. TRAITEMENT DES MIGRAINES ............................................................................................23 III.1. Articles sélectionnés ...............................................................................................................................23 III.2. Lien entre FOP et migraine......................................................................................................................23 III.2.1. Prévalence du FOP chez les patients migraineux .....................................................................................23 III.2.2. Prévalence des migraineux chez les patients présentant un FOP ............................................................25 III.3. Efficacité de la fermeture percutanée du FOP dans le traitement de la migraine .............................26

IV. PLONGÉE SOUS-MARINE - ACCIDENTS DE DÉCOMPRESSION.................................................29 IV.1. Articles sélectionnés ...............................................................................................................................29 IV.2. Lien entre FOP et accident de décompression.....................................................................................29 IV.2.1.Études cas-témoins....................................................................................................................................29 IV.2.2.Calcul du risque relatif de survenue d’un accident de décompression chez les patients porteurs d’un FOP .............................................................................................................................................................31 IV.3. Efficacité de la fermeture du FOP dans la récidive d’accident de décompression...........................32

AVIS DU GROUPE DE TRAVAIL....................................................................................................33

I. FERMETURE DU FOP DANS LA PLATYPNÉE-ORTHODÉOXIE..................................................33

II. FERMETURE DU FOP DANS LA PRÉVENTION SECONDAIRE DES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX (AVC) ET/OU DES ACCIDENTS ISCHÉMIQUES TRANSITOIRES (AIT) .............................34

III. FERMETURE DU FOP DANS LE TRAITEMENT DES MIGRAINES ...............................................35

IV. FERMETURE DU FOP DANS LA PRÉVENTION DES ACCIDENTS DE DÉCOMPRESSION EN PLONGÉE SOUS-MARINE............................................................................................................35

ANNEXES ................................................................................................................................37

I. MÉTHODE GÉNÉRALE D’ÉVALUATION DES ACTES PAR LE SERVICE ÉVALUATION DES ACTES PROFESSIONNELS.....................................................................................................................37

II. MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL ET LISTE DES ACTES DISCUTÉS AU COURS DE LA RÉUNION39

RÉFÉRENCES...........................................................................................................................40



SYNTHÈSE

Libellé évalué : Fermeture d'un foramen ovale perméable, par voie veineuse transcutanée (à l’exclusion de la fermeture de la communication interauriculaire : libellé DASF004)

Demandeur : autosaisine relayée par les professionnels (Société française de cardiologie, Société française d’études des migraines et céphalées, Société française neurovasculaire)

DONNÉES RECUEILLIES 1. Contexte

Platypnée-orthodéoxie - à partir de revues générales récentes (méthode d’élaboration non précisée) ; - gravité de la platypnée-orthodéoxie : handicap fonctionnel important (dyspnée et hypoxémie en position

orthostatique) avec une qualité de vie altérée, évolution en général défavorable, souvent chez patient avec cancer pulmonaire ;

- épidémiologie : pathologie très rare (en 1999, 40 cas décrits dans la littérature) ; - place dans la stratégie : patient avec platypnée-orthodéoxie, sous oxygénothérapie, porteur d’un foramen

ovale perméable (FOP) ; - alternative : théoriquement fermeture chirurgicale mais le plus souvent patients non candidats à la

chirurgie. Prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux et/ou des accidents ischémiques transitoires, traitement de la migraine, accident de décompression en plongée sous-marine non renseigné vu le manque de donnée probante sur l’efficacité de la fermeture du FOP dans ces indications (cf. infra). 2. Analyse critique de la littérature

Platypnée - orthodéoxie - 5 séries de cas rétrospectives et 13 présentations de cas (58 patients au total) ; - dans tous les cas : augmentation de la SaO2 au-dessus de 0,90 ; - dans tous les cas quand mentionné : disparition de la platypnée-orthodéoxie (11 études), amélioration de

l’état général (8 études) et arrêt de l’oxygénothérapie (7 études). Prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux et/ou des accidents ischémiques transitoires - 1 recommandation de bonne pratique, 1 revue systématique, 1 évaluation et 1 étude comparative sans tirage

au sort ; - incidence à un 1 an de la récidive après fermeture du FOP : 1,3 % (pour 14 séries de cas, 2 270 patients

au total) ; - pas de donnée comparative avec les autres traitements, pas de donnée à long terme ; - conclusions de la recommandation et de l’évaluation : efficacité pas démontrée dans cette indication. NB : 3 études comparatives avec tirage au sort en cours dans le traitement des récidives d’AVC/AIT. Traitement de la migraine - 9 études rétrospectives : 564 patients au total dont 354 ayant eu 1 AVC/AIT ou 1 accident de

décompression ; - épidémiologie : % de FOP+ chez les patients migraineux avec aura (2 études de type échantillon représentatif, 2

études cas-témoins) : de 41 à 80 % (230 patients au total), supérieur (statistiquement significatif) au % de FOP+ chez les non-migraineux (23 à 61 %, 92 patients au total), OR de 3,53 à 3,76 (pas d’analyse des facteurs confondants) ; pas de différence statistiquement significative pour la migraine sans aura ;

- impact de la fermeture (5 séries de cas, 118 patients au total) : diminution (pas de définition) ou disparition de la migraine chez 50 à 81 % des migraineux avec aura (sur un total de 77 patients) et chez 0 à 81 % des migraineux sans aura (sur un total de 41 patients) ; disparition de la migraine chez 29 à 65 % des



migraineux avec ou sans aura (sur un total de 71 patients) ; suivi inférieur à 1 an le plus souvent ; pas d’étude comparative avec un autre traitement de la migraine.

NB : une étude comparative avec tirage au sort (étude MIST) en cours dans le traitement de la migraine en Angleterre. Accident de décompression en plongée sous-marine - épidémiologie (6 études cas-témoins, 290 patients) : % de FOP+ chez les plongeurs « accidentés » (37 à

77 %, médiane = 58 %) supérieur (statistiquement significatif) au % de FOP+ chez les non « accidentés » (11 à 36 %, médiane = 25 %) : OR de 2,22 à 8,79 (médiane = 4,27) ; pas d’analyse des facteurs confondants ;

- 2 revues générales : risque d’accident chez les plongeurs FOP+ estimé entre 0,63 et 5,3 pour 10 000 plongées (en fonction de la profondeur de la plongée et de l’origine géographique des données) ;

- impact de la fermeture (2 séries de cas - 7 patients) : pas de donnée sur l’efficacité de la fermeture (suivi inexistant ou court, fréquence des plongées et mode de remontée non précisés) ; pas de comparaison avec d’autres mesures préventives.

3. Nomenclatures française et étrangères - acte non inscrit à la CCAM. - acte non identifié dans les quatre nomenclatures consultées (Australie, Belgique, États-Unis et Québec). 4. Avis rendu par le groupe de travail

Platypnée-orthodéoxie - données indiquant un ratio efficacité/sécurité suffisant (arrêt quasi immédiat de l’oxygénothérapie, qualité

de vie radicalement améliorée, pas de complication spécifique) ; - gravité de la platypnée-orthodéoxie : dépendance à l’oxygénothérapie, risque de décès par hypoxie ; - pas d’alternative ; - nombre estimé : 50 par an en France ; - conséquence : arrêt de l’oxygénothérapie et des hospitalisations ; - conditions d’exécution : service de cardiologie interventionnelle. Prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux et/ou des accidents ischémiques transitoires - pas de consensus dans le groupe sur l’avis (1 moitié : acte en phase de recherche clinique, 1 moitié : acte

validé) ; - consensus pour dire que : présence du FOP est un facteur de risque, pas de preuve formelle de l’efficacité

de la fermeture (versus médicament), pas de complication spécifique, indication posée par un neurologue (indication = prévention d’une récidive d’accident ischémique cérébral ou transitoire, cryptogénique ou dû à une embolie paradoxale) ;

- autres données : grande hétérogénéité des pratiques en France, essais cliniques en cours (versus médicament), non-arrêt du traitement antiagrégant plaquettaire après fermeture.

Traitement de la migraine acte en phase de recherche clinique : pas de donnée formelle de l’efficacité de la fermeture (essais cliniques en cours), existence de traitement efficace (médicament). Accident de décompression en plongée sous-marine - avis en faveur car : FOP = seul facteur de risque, pas de risque spécifique à la fermeture, pratiques

françaises (FOP = contre-indication à la plongée, fermeture du FOP = levée de la contre-indication) ; - indication : prévention secondaire d’accidents de décompression neurologiques cérébraux ou

cochléovestibulaires en plongée sous-marine ; - nombre d’accidents de décompression neurologiques cérébraux ou cochléovestibulaires : moins de 100 ; - recueil de données : pour mesurer la récidive des accidents de décompression après fermeture ; - traitement des accidents de décompression neurologiques cérébraux ou cochléovestibulaires : traitement

hyperbare précoce qui entraîne le plus souvent une récupération totale mais il persiste fréquemment une hyporéflectivité pour les accidents labyrinthiques (cliniquement non significative).



CONCLUSION SUR LE SERVICE ATTENDU ET SON AMÉLIORATION Platypnée-orthodéoxie

La fermeture percutanée du FOP est indiquée dans la traitement de la platypnée-orthodéoxie. Son intérêt thérapeutique est basé sur les résultats de séries de cas et de présentation de cas avec, pour l’efficacité, une augmentation de la saturation en oxygène (supérieure à 0,90), ainsi qu’une disparition des symptômes, une amélioration de l’état général et l’arrêt de l’oxygénothérapie. Les complications rapportées concernent 21 % des patients, la plus fréquente est l’apparition d’arythmies (5,3 %), la plus sévère le décès d’un patient par choc septique. Pour ce qui est de la place dans la stratégie de prise en charge, la fermeture du FOP intervient chez des patients avec platypnée-orthodéoxie (avec par définition des symptômes sévères) sous oxygénothérapie. Cet acte n’a pas vraiment d’alternative car l’état général des patients ne permet pas le plus souvent de fermeture chirurgicale (souvent patient avec cancer pulmonaire). L’impact de l’acte en santé publique est renseigné par des données sur la morbidité et la qualité de vie (disparition des symptômes, amélioration de l’état général) ainsi que sur le système de soins (arrêt de l’oxygénothérapie et retour au domicile). Par contre aucune donnée n’a été identifiée pour l’impact de la fermeture percutanée du FOP pour platypnée-orthodéoxie sur la mortalité et sur les politiques et programmes de santé publique. Au total, les données recueillies indiquent un service attendu suffisant pour cet acte. Cet acte n’ayant pas d’alternative dans la plupart des cas (patients non candidats à la chirurgie) et entraînant une amélioration importante sur le plan clinique et de la qualité de vie, l’amélioration du service attendu par cet acte peut être estimée comme importante. Prévention secondaire d’accident ischémique cérébral ou transitoire, traitement de la migraine, ou prévention secondaire d’accident de décompression

La fermeture du FOP n’ayant pas fait la preuve de son efficacité dans la prévention secondaire d’accident ischémique cérébral ou transitoire, le traitement de la migraine, et la prévention secondaire d’accident de décompression, le service attendu de cet acte dans ces trois indications n’est pas encore déterminé.



AVIS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ

Libellé proposé par la HAS : Fermeture d’un foramen ovale perméable, par voie veineuse transcutanée (à l’exclusion de la fermeture de la communication interauriculaire : libellé DASF004)

Classement CCAM : 04.06.01.01 Code : non codé

Date de l’avis : 6 juillet 2005

Platypnée-orthodéoxie Dans cette indication, le service attendu est considéré suffisant. Par conséquent, l’avis de la HAS sur l’inscription de l’acte à la liste des actes prévue à l’article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale est favorable avec les précisions suivantes : 1. Indication principale : platypnée-orthodéoxie 2. Gravité de la pathologie : risque vital (décès par hypoxie), comorbidité (cancer pulmonaire fréquent),

qualité de vie (handicap fonctionnel important, dépendance à l’oxygénothérapie) 3. Caractère préventif, curatif ou symptomatique de la technique : curatif et/ou symptomatique à visée

thérapeutique 4. Place dans la stratégie thérapeutique : platypnée-orthodéoxie, sous oxygénothérapie 5. Amélioration du service attendu : importante 6. Population cible : pathologie très rare, 50 fermetures estimées par an en France 7. Modalités de mise en œuvre : sans objet 8. Exigences de qualité et de sécurité : service de cardiologie interventionnelle 9. Objectifs des études complémentaires nécessaires et recueils d’information correspondants : néant 10. Réalisation de l’acte soumise à l’accord préalable du service médical en application des

dispositions prévues par l’art. L. 315-2. : la HAS ne se prononce pas sur ce point pour cet acte 11. Motif de proposition de modification de libellé : sans objet Prévention secondaire d’accident ischémique cérébral ou transitoire, traitement de la migraine, ou prévention secondaire d’accident de décompression Dans ces indications, le service attendu est considéré comme non encore déterminé. Par conséquent, l’avis de la HAS sur l’inscription de l’acte dans ces indications à la liste des actes prévue à l’article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale est : - pour la prévention secondaire d’accident ischémique cérébral ou transitoire chez les patients porteurs d’un

foramen ovale perméable et d’un anévrisme du septum interauriculaire, favorable en tant qu’acte en phase de recherche clinique (pouvant faire l’objet d’une convention HAS - UNCAM définie dans l’article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale) ;

- défavorable dans les autres situations.



INTRODUCTION

I. OBJECTIF

L’évaluation des actes a pour objectif de donner un avis sur leur inscription (et ses conditions éventuelles) à la classification commune des actes médicaux (CCAM). Cet avis doit tenir compte du service attendu ou rendu de ces actes, défini dans l’article R. 162-52-1 du Code de la sécurité sociale. L’avis émis ne concerne pas la décision d’admettre ces actes au remboursement. La méthode proposée par la Haute Autorité de santé (cf. annexe I) pour émettre un avis sur les actes de la CCAM est fondée sur : 1. les données scientifiques identifiées concernant l’efficacité et la sécurité des actes ; 2. les comparaisons avec les actes inscrits dans les nomenclatures d’autres pays ; 3. l’avis de professionnels réunis dans un groupe de travail.

II. SAISINE

L’évaluation de la fermeture percutanée du foramen ovale perméable (FOP) a été inscrite au programme car l’Anaes avait été alertée sur la réalisation de la fermeture du FOP dans des indications peut-être non justifiées. Ces indications sont : - le traitement de la platypnée - orthodéoxie ; - la prévention des récidives d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) et/ou d’accidents

ischémiques transitoires (AIT) cryptogéniques ; - le traitement des migraines ; - la prévention des accidents de décompression chez les plongeurs sous-marins. Cette autosaisine a été relayée par la Société française de cardiologie, la Société française d’études des migraines et céphalées et la Société française de neurovasculaire. Le but de ce dossier n’est pas d’évaluer l’efficacité (et la sécurité) de la fermeture percutanée de la communication interauriculaire (CIA), cela a d’ailleurs été réalisé en 2003 par l’Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé1 et en 2004 par le National Institute for Clinical Excellence en Angleterre2, mais d’apprécier la pertinence de la fermeture du FOP dans ces quatre indications. Les AVC/AIT cryptogéniques, les migraines et les accidents de décompression peuvent être liés à un FOP lors de l’inversion du gradient des pressions interauriculaires3-5 : - les AVC/AIT cryptogéniques pourraient être dus à un FOP non encore diagnostiqué, via

des embolies paradoxales ou d’autres mécanismes (formation de thrombus cardiaque, arythmies atriales)6 ;

- les migraines liées à un FOP pourraient s’expliquer par l’arrivée au cerveau de sang veineux donc peu oxygéné7 ou contenant des substances vaso-actives non filtrées par les poumons8 ou encore par des micro-embolies paradoxales9 ;

- les accidents de plongée liés à un FOP pourraient s’expliquer par les microbulles de gaz non éliminées par les poumons se formant dans les tissus, les lits veineux ou artériels lors de la manœuvre de décompression, et par leur accumulation provoquant alors des lésions ischémiques et/ou embolies.

Pour la platypnée-orthodéoxie, le shunt droit-gauche peut exister malgré un gradient normal.



RECHERCHE DOCUMENTAIRE

I. SOURCES D’INFORMATIONS

Bases de données bibliographiques : - Medline (National Library of Medicine, États-Unis) ; - Embase (Elsevier, Pays-Bas) ; - Pascal (Institut national de l’information scientifique et technique, France). Autres sources : - Cochrane Library (Grande-Bretagne) ; - National Guideline Clearinghouse (États-Unis) ; - INAHTA Database (International Network of Agencies for Health Technology Assessment).

II. STRATÉGIE ET RÉSULTATS DE LA RECHERCHE

La recherche a porté sur les types d’études et les sujets définis avec le chef de projet. La stratégie d’interrogation précise les termes de recherche utilisés pour chaque sujet ou type d’étude ainsi que la période de recherche. Les termes de recherche sont soit des termes issus d’un thesaurus (descripteurs du MESH par exemple pour Medline), soit des termes du titre ou du résumé (mots libres). Ils sont combinés en autant d’étapes que nécessaire à l’aide des opérateurs « ET » « OU » « SAUF ». Seules les publications en langue française et anglaise ont été recherchées. Le tableau 1 reprend les étapes successives et souligne les résultats en termes de nombre de références obtenues par type d’étude ou par sujet ; dans ce tableau lorsque le champ de recherche n’est pas précisé, il s’agit du champ descripteur.

Tableau 1. Stratégie et résultats de la recherche documentaire. Type d'études/sujet Termes utilisés

Période de recherche

Nombre De réf.

Recommandations

1994/ 12-04

20

Étape 1 (foramen...oval* OU closure...atrial...septum OU closure...atrial...septal OU inter-auricular...communication* OU interauricular...communication* OU inter-atrial...communication* OU interatrial...communication*)/titre, résumé OU heart septal defects, atrial OU atrial septal defect OU heart atrium septum defect

ET Étape 2 guideline* OU practice guideline OU health planning guidelines OU

guideline*/titre OU recommendation*/titre OU consensus development conference OU consensus development conference, NIH OU consensus conference/titre OU consensus statement/titre

Méta-analyses, revues systématiques

1994/ 12-04

8

Étape 1 ET Étape 3

meta-analysis OU meta analysis OU metaanalys*/titre OU meta..analys*/titre OU systematic review OU systematic*..review*/titre



Revues générales

1994/ 12-04

99

Étape 4 (closure...atrial...septum OU closure...atrial...septal OU closure...inter-auricular...communication* OU closure...interauricular...communication* OU closure...inter-atrial...communication* OU closure...interatrial...communication* OU closure…foramen...oval* )/titre, résumé OU heart septal defects, atrial/surgery OU heart atrium septum defect/surgery OU (atrial septal defect ET closure) OU (heart septal defects, atrial OU atrial septal defect OU heart atrium septum defect) ET (platypnea/titre, résumé OU cerebrovascular disorders OU cerebrovascular accident OU stroke OU heart failure, congestive OU congestive heart failure OU heart failure OU hypertension, pulmonary OU pulmonary hypertension OU arrhythmia OU heart arrhythmia OU migraine) OU [(diver* OU diving)/titre, résumé OU diving OU diver OU decompression/titre, résumé OU decompression OU decompression sickness OU pressure relief OU (migraine OU headache)/titre, résumé OU migraine OU headache OU headache disorders OU headache 'and' facial pain OU platypnea OU dyspnea OU hypoxemia OU orthodeoxia OU respiration disorders OU signs 'and' symptoms, respiratory OU respiratory function disorder ] ET [(atrial...septum OU atrial...septal OU inter-auricular...communication* OU interauricular...communication* OU inter-atrial...communication* OU interatrial...communication* OU foramen...oval*)/titre, résumé OU heart septal defects, atrial OU atrial septal defect OU heart atrium septum defect ]

ET Étape 5 review literature OU literature review OU review …effectiveness/titre

Études de cohorte

1994/ 12-04

25

Étape 6 [(diver* OU diving)/titre, descripteur OU decompression sickness OU pressure relief OU migraine OU headache OU (platypnea OU orthodeoxia)/titre, résumé OU (dyspnea OU hypoxemia)/titre, résumé, descripteur ] ET closure/titre, résumé ET [(atrial...septum OU atrial...septal OU inter-auricular...communication* OU interauricular...communication* OU inter-atrial...communication* OU interatrial...communication* OU foramen...oval*)/titre, résumé OU heart septal defects, atrial OU atrial septal defect OU heart atrium septum defect]

ET Étape 7

cohort…stud*/titre, descripteur OU cohort analysis OU longitudinal stud* OU follow-up studies OU follow up study

Études de cas

1994/ 12-04

52

Étape 6 ET Étape 8

case…stud*/titre, résumé OU case…report*/titre, résumé OU case report OU case study OU case reports [type de publication]

Epidémiologie – Platypnée-Orthodéoxie

1994/ 12-04

12

Étape 9 (platypnea OU orthodeoxia)/titre, résumé ET (epidémiol* OU prevalence OU incidence)/titre, résumé, descripteur

Epidémiologie – Accidents de décompression

1994/ 12-04

26

Étape 10

[(decompression…illness* OU decompression…incident*)/titre, résumé OU decompression…sickness*/titre, résumé, descripteur ] ET (epidémiol* OU prevalence OU incidence)/titre, résumé, descripteur



CONTEXTE

I. DESCRIPTION TECHNIQUE

Ce geste de cathétérisme cardiaque interventionnel se fait par abord veineux, en général fémoral, sous anesthésie locale. Un guide est introduit et monté jusqu’à l’oreillette gauche au travers de la communication interauriculaire. Le dispositif est constitué par deux disques (reliés par un moyeu central) qui s’apposent de chaque côté du septum interauriculaire ; le disque pour l’oreillette gauche est d’abord déployé. Le geste se déroule sous couverture d’anticoagulant et avec contrôle échocardiographique et guidage radioscopique. Une communication résiduelle peut persister ; le tissu endothélial recouvre le dispositif après quelques mois1,3,10,11.

II. PATHOLOGIE CIBLE ET STRATÉGIE DE PRISE EN CHARGE

II.1. Pour le cas de la platypnée-orthodéoxie Ce chapitre est basé sur 3 revues générales dont la méthode d’élaboration n’est pas précisée12-14 et sur un commentaire d’article15.

II.1.1. Indication

La platypnée - orthodéoxie se caractérise par une dyspnée et une hypoxie n’apparaissant qu’en position orthostatique ; la saturation en oxygène est le plus souvent inférieure à 0,8 ; la sévérité des symptômes oblige à une oxygénothérapie permanente en établissement ou à domicile. La principale étiologie de la platypnée - orthodéoxie est la présence d’un FOP. Dans ce syndrome, il existe un shunt droit-gauche (malgré un gradient de pression gauche-droit normal) lié à une horizontalisation du septum interauriculaire qui place ce septum face au flux de la veine cave inférieure. Cette horizontalisation du septum peut avoir plusieurs origines : pneumonectomie (cancer pulmonaire), dilatation de l’aorte, cyphoscoliose, etc.12-15

II.1.2. Gravité de la pathologie

La platypnée - orthodéoxie entraîne un handicap fonctionnel important avec une qualité de vie très altérée (position debout très pénible) ; l’évolution est en général défavorable. Dans le cas d’une platypnée - orthodéoxie apparaissant suite à une pneumonectomie, on a affaire à des patients cancéreux (adénocarcinome)12-14.

II.1.3. Données épidémiologiques

Il s’agit d’une pathologie très rare, touchant le plus souvent des patients âgés, décrite pour la première fois en 1949 et appelée platypnée - orthodéoxie en 1976. En 1999, 40 cas avaient été décrits dans la littérature ; les auteurs estiment que ce nombre est certainement très sous-estimé (pas de raison avancée)13,15.



II.1.4. Place dans la prise en charge

La fermeture percutanée du FOP est réalisée chez des patients présentant une platypnée-orthodéoxie et porteurs d’un FOP ; ces patients sont sous oxygénothérapie en établissement ou à domicile13,15.

II.1.5. Alternatives

La fermeture chirurgicale du FOP ne semble pas être une alternative : patients âgés et fragiles (cancer) récusés par les chirurgiens13,15. Trois cas de fermeture chirurgicale ont été identifiés16,17. L’oxygénothérapie ne peut pas être considérée comme une alternative car souvent la dyspnée persiste et les patients ne peuvent quasiment pas se déplacer13,15.

II.2. Pour les autres cas (AVC/AIT cryptogéniques, migraines et accidents de décompression)

Les résultats sur l’efficacité analysés à partir de la littérature identifiée (cf. infra) n’étant pas probants, ce chapitre n’est pas traité dans le dossier.

III. SITUATION ACTUELLE DE LA PRISE EN CHARGE DE L’ACTE EN FRANCE

La fermeture du FOP n’est pas inscrite à la CCAM.

IV. IDENTIFICATION DE L’ACTE DANS LES NOMENCLATURES ÉTRANGÈRES

Aucun libellé décrivant la fermeture d’un FOP n’a été identifié dans les nomenclatures américaine, australienne, belge et québécoise (tableau 2). Seule la fermeture de la CIA a été identifiée dans trois de ces nomenclatures (tableau 2).

Tableau 2. Identification de l’acte dans les nomenclatures étrangères.

Nomenclature Code Libellé

Américaine (CPT 2004)

93580 « Percutaneous transcatheter closure of congenital interatrial communication (ie, Fontan fenestration, atrial septal defect) with implant (Percutaneous transcatheter closure of atrial septal defect includes a right heart catheterization procedure. Code 93580 includes injection of contrast for atrial and ventricular angiograms) »

Australienne (MBS 2003)

non identifié

Belge (2004) 589455 -

589466

« Fermeture du defect du septum auriculaire, du defect du septum ventriculaire, du canal artériel persistant ou fenestration du septum auriculaire ou fermeture d’une fistule coronaire ou fenestration ou septation dans le septum auriculaire ou le septum interventriculaire ou dilatation de vaisseaux intra-thoraciques (sténose pulmonaire périphérique, voies veineuses péricardiques, coarctation de l’aorte), y compris les manipulations et contrôles pendant le traitement et les cathéters utilisés, à l’exclusion du ou des cathéter(s) de dilatation, du matériel d’occlusion, des implants et produits pharmaceutiques et de contraste, maximum par séance opératoire »

Québécoise (RAMQ 2005)

9419 Oblitération d’un canal artériel perméable ou d’un défaut septal par mise en place d’un parapluie inséré par voie artérielle ou veineuse incluant le cathétérisme fait le même jour



ANALYSE CRITIQUE DES DONNÉES DE LA LITTÉRATURE

I. PLATYPNÉE-ORTHODÉOXIE

I.1. Articles sélectionnés La littérature identifiée et analysée est constituée de 5 séries de cas rétrospectives18-22 et de 13 présentations de cas23-35, soit un total de 58 patients ayant eu une fermeture percutanée de leur FOP. Sur ces 58 patients, 37 présentaient un syndrome de platypnée - orthodéoxie, 10 une dyspnée associée à une hypoxémie, 9 une hypoxémie et 2 une orthodéoxie (tableau 3).

I.2. Efficacité Dans ces séries de cas et ces présentations de cas, la fermeture du FOP se traduit par une élévation de la saturation en oxygène qui pour toutes les études devient supérieure à 0,90 (tableau 4) ; il est précisé par certains auteurs que cette élévation est manifeste quelques heures après l’intervention. Les autres résultats les plus fréquemment rapportés dans les études sont (tableau 4) : - la disparition des symptômes de platypnée, dyspnée, hypoxémie ou orthodéoxie selon

les cas (11 études) ; - l’amélioration de l’état général (8 études) ; - l’arrêt de l’oxygénothérapie (7 études). Pour les 2 patients de ces études atteints de carcinoïde, l’état général après fermeture a permis l’intervention chirurgicale (hémicolectomie droite et résection hépatique) qui n’était pas envisageable avant (tableau 4). Il faut noter que le suivi des patients dans ces études est court, mais il est parfois limité par le décès consécutif à la résurgence du cancer (pulmonaire le plus souvent)18,21,24.



Tableau 3. Présentation des séries de cas et des présentations de cas sur le FOP et les troubles respiratoires.

N* G† Âge‡ Caractéristiques§ Origines probables des troubles respiratoires || CI à la chirurgie¶

Landzberg et al., 199518 8 5 H 64 (26 - 84) PO - thoracotomie (4 dont 3 pour lobectomie droite), sternotomie (3) - cancer du poumon (2), sarcome, carcinoïde, cancer du sein,

cyphoscoliose, sténose trachéale, dysplasie du ventricule droit, thymome, dilatation de l’aorte

état général

Godart et al., 200019 11 7 F 71 (59 - 78) H sévère (6 PO) thrombose veineuse profonde (2), pneumonectomie (2) NR**

Waight et al., 200020 4 2 F 59 - 87 PO carcinoïde, pontage et dilatation de l’aorte haut risque chirurgical

Piéchaud, 200121 12 8 H 66 (54 - 76) DH (6 PO) pneumonectomie pour cancer pulmonaire (6), paralysie du nerf phrénique droit (2), cyphoscoliose, dilatation de l’aorte

NR

Rao et al., 200122 10 6 F 71 (60 - 83) PO cyphoscoliose (2), embolie pulmonaire récurrente (2), paralysie de l’hémidiaphragme droit, dilatation de l’aorte thoracique, infarctus du myocarde, pneumonectomie pour cancer pulmonaire, fractures vertébrales ostéoporotiques

NR

Allan et al., 199723 1 H 43 DO cyphoscoliose maladie pulmonaire

Bombaron et al., 199724 1 H 62 DH pneumonectomie (carcinome bronchique) état général + fièvre

Godart et al., 199725 1 H 67 DH pneumonectomie (carcinome) NR

Vincent et al., 199826 1 H 50 PO pneumonectomie (adénocarcinome bronchique primitif) NR

Herry et al., 199927 1 F 76 DH cyphoscoliose, fractures vertébrales ostéoporotiques âge + tableau clinique

Nguyen et al., 199928 1 H 50 H sévère occlusion de pontage, ventricule gauche sous assistance attente de transplantation

Skulski et al., 199929 1 H 71 H sévère pontage coronarien et remplacement de la valve mitrale état général

Marenco et al., 200030 1 F 58 DH carcinoïde anesthésie générale CI

Ghamande et al., 200131 1 F 79 H sévère cancer du sein, mastectomie droite, ascension de la coupole diaphragmatique droite, atélectasie

NR

Varkul et al., 200132 1 F 79 PO cyphose, fractures vertébrales ostéoporotiques, dilatation de l’aorte NR

Haziza et al., 200333 1 F 68 PO thyroïdectomie (cancer) NR

Maniscalco et al., 200334 1 H 22 O NR NR

Bapat et al., 200435 1 F 60 H sévère transplantation cardiaque 3 jours après transplantation

* : N = nombre de patients ; † : G = genre, dans cette colonne, F = femme, H = homme, avec l’effectif pour les séries ; ‡ : âge en années, moyenne et extrêmes pour les séries ; § : dans cette colonne, P = platypnée, D = dyspnée, O = orthodéoxie, H = hypoxémie ; || : dans cette colonne, nombre de patients concernés entre parenthèses ; ¶ : CI = contre-indication à la fermeture par voie chirurgicale ; ** : NR = non renseigné.



Tableau 4. Impact de la fermeture percutanée du FOP sur les troubles respiratoires.

Résultats

Suivi* SaO2† Autres

Séries de cas

Landzberg et al., 199518

24 (3 - 63) - av : 0,75 (0,65 - 0,85) - ap : > 0,95

- arrêt de l’oxygénothérapie (5/8) - amélioration subjective des capacités d’exercice

Godart et al., 200019

max : 30 - av : 0,89 (0,79 - 0,93) - ap : 0,96 (0,90 - 0,98)

- disparition de la dyspnée et de l’hypoxémie

Waight et al., 200020

NR‡ - av : 0,70 - 0,90 - ap : 0,90 - 0,98

- disparition des symptômes de dyspnée (2/4) - état général suffisant pour hémicolectomie droite et

résection hépatique (1/4)

Piéchaud, 200121

12 (3 - 24) - av : 0,84 ± 0,09 - ap : 0,94 ± 0,02

- très nette amélioration clinique (11/12)

Rao et al., 200122

12 (1 - 36) - av : 0,78 (0,69 - 0,86) - ap : ≥ 0,92

- disparition des symptômes de platypnée - orthodéoxie

Présentations de cas

Allan et al., 199723

NR - av : 0,8 - ap : 0,9

NR

Bombaron et al., 199724

14 - av : 0,87 - ap : normale

- arrêt de l’oxygénothérapie - très nette amélioration de l’état général

Godart et al., 199725

6 - av : 0,87 - ap : 0,93

- disparition des symptômes de dyspnée et d’hypoxémie

Vincent et al., 199826

1,5 - av : < 0,85 - ap : 0,95

- arrêt de l’oxygénothérapie - disparition des symptômes de platypnée

Herry et al., 199927

6 - av : 0,84 - ap : 0,94

- disparition des symptômes de l’hypoxémie - retour à une vie normale

Nguyen et al., 199928

3 PaO2 : de 62 à 111 mmHg - disparition des symptômes de l’hypoxémie

Skulski et al., 199929

NR NR - arrêt de l’oxygénothérapie

Marenco et al., 200030

NR - av : 0,86 - ap : 0,95

- arrêt de l’oxygénothérapie - état général suffisant pour hémicolectomie droite et

résection hépatique

Ghamande et al., 200131

1 - av : NR - ap : 0,94

- arrêt de l’oxygénothérapie - bon état général

Varkul et al., 200132

NR - av : 0,80 - ap : NR


Haziza et al., 200333

2 - av : 0,76 - ap : normale


Maniscalco et al., 200334

NR PaO2 : de 72 à 92 mmHg - disparition des symptômes d’orthodéoxie

Bapat et al., 200435

18 - av : < 0,90 - ap : 0,99

- arrêt de l’oxygénothérapie - disparition des symptômes de l’hypoxémie - bon état général

* : en mois, médiane (moyenne pour la série de Piéchaud)21 et extrêmes pour les séries ; † : saturation en O2 - médiane et extrêmes (moyenne ± écartype pour la série de Piéchaud)21 - avant (av) et après (ap) la fermeture, valeurs en air ambiant dans la plupart des études ; ‡ : NR = non renseigné.



I.3. Complications Seules les 5 séries de cas18-22 et 4 présentations de cas26,33-35 renseignent cet item. Les complications rapportées sont : - un décès par choc septique ; - arythmies (3 patients) ; - persistance d’un shunt important n’ayant pas entraîné de diminution des symptômes

(suivi par la pose d’un second dispositif, 2 patients) ; - embolisation du dispositif ayant nécessité son retrait suivi par la pose d’un second

dispositif, 2 patients) ; - échec d’implantation (1 patient) ; - hémorragie sévère au point de ponction (1 patient) ; - formation d’un thrombus sur le dispositif (1 patient) ; - accident vasculaire cérébral (pas de séquelle après 1 mois de traitement, 1 patient). Douze patients ont donc été concernés par ces complications (soit 21 %). En conclusion, pour le traitement de la platypnée-orthodéoxie (ou de la dyspnée - hypoxémie), seules 5 séries de cas rétrospectives et 13 présentations de cas ont été identifiées (58 patients au total). Ces études rapportent une augmentation de la saturation en oxygène (supérieure à 0,90) dans tous les cas, ainsi qu’une disparition des symptômes de platypnée, dyspnée, hypoxémie ou orthodéoxie selon les cas (11 études), une amélioration de l’état général (8 études) et l’arrêt de l’oxygénothérapie (7 études). Les complications rapportées concernent 21 % des patients, la plus fréquente est l’apparition d’arythmies (5,3 %), la plus sévère le décès d’un patient par choc septique.



II. PRÉVENTION SECONDAIRE DES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX (AVC) ET/OU DES ACCIDENTS ISCHÉMIQUES TRANSITOIRES (AIT)

II.1. Articles sélectionnés La littérature du plus haut niveau de preuve identifiée est composée : - d’une revue systématique de 2003 sur la fermeture percutanée et le traitement

médicamenteux des embolies paradoxales chez les patients présentant un foramen ovale perméable (FOP)36 ;

- des recommandations de 2004 publiées par l’American Academy of Neurology (AAN) sur les récidives d’AVC chez les patients présentant un FOP ou un anévrisme du septum interauriculaire (ASIA)6 ;

- de l’évaluation réalisée en 2004 - 2005 par le National Institute for Clinical Excellence (NICE) sur la fermeture percutanée du FOP en prévention d’AVC37,38.

Depuis l’évaluation du NICE, qui est le document le plus récent, une étude a été publiée en août 2004 ; elle a été intégrée dans notre analyse39.

II.2. Efficacité de l’acte

II.2.1. Revue systématique de Khairy et al.

Cette revue36 avait pour but d’évaluer l’efficacité et la sécurité de la fermeture percutanée du FOP et des traitements médicamenteux dans la prévention secondaire des embolies paradoxales. La méthode d’élaboration est expliquée dans l’article : recherche systématique dans Medline, sans restriction sur la langue utilisée (articles référencés jusqu’au mois de juillet 2003) et sélection des essais ayant inclus plus de 10 patients, avec un suivi de plus d’un an et rapportant les événements neurologiques (AVC, AIT) ; les études portant vraisemblablement sur les mêmes patients que les publications déjà retenues ont été exclues. Les listes bibliographiques des études retenues ont également été exploitées. Aucune étude comparative entre traitement médicamenteux et fermeture n’a été identifiée ; seules des séries de cas l’ont été : 10 sur la fermeture (soit 1 355 patients) et 6 sur le traitement médicamenteux (soit 895 patients). Les patients des séries de cas où un traitement médicamenteux avait été administré étaient en moyenne plus vieux, comportaient plus d’hommes et présentaient plus fréquemment des facteurs de risque pour l’athérosclérose (hypertension, diabète, tabac). Khairy et al.36 présentent l’incidence des événements à 1 an : - entre 0 et 4,9 % pour les 10 séries avec fermeture (médiane = 1,3 %) ; - entre 3,8 et 12 % pour les 6 séries avec traitement médicamenteux (médiane = 5,7 %). Les auteurs insistent sur le fait que ces résultats ne permettent pas de conclure à la supériorité de la fermeture versus le médicament : il s’agit ici de données provenant d’études distinctes, avec des définitions différentes des événements, des traitements médicamenteux variables (nature, posologie) et des patients différents. Les auteurs



rappellent ainsi que la fraction de risque d’AVC attribuable au tabac est estimée à 15 %, celle attribuable au diabète à 20 %. En ce qui concerne les événements indésirables liés à la fermeture percutanée, les auteurs les présentent en deux classes : - les événements indésirables majeurs (décès, hémorragie nécessitant une transfusion,

tamponnade, intervention chirurgicale de secours, embolie pulmonaire massive et fatale) dont la fréquence est de 1,5 % pour l’ensemble des 10 séries de cas ;

- les événements indésirables mineurs (hémorragie ne nécessitant pas une transfusion, arythmie atriale périopératoire, élévation temporaire du segment ST, recathétérisation, fistule artérioveineuse, hématome au niveau du point de ponction, embolie gazeuse symptomatique, thrombose asymptomatique au niveau du dispositif, embolie au niveau du dispositif évacuée avec le cathéter) dont la fréquence est de 7,9 % pour l’ensemble des 10 séries de cas.

II.2.2. Recommandations de l’American Academy of Neurology (AAN)

Ces recommandations6 avaient deux buts : - évaluer le risque de récidive d’AVC ou de décès chez les patients porteurs d’un FOP

et/ou d’un ASIA et ayant déjà présenté un AVC cryptogénique ; - déterminer l’efficacité des thérapeutiques (traitement anticoagulant, traitement anti-

agrégant plaquettaire, fermeture chirurgicale et fermeture percutanée) pour prévenir la récidive d’AVC chez ces patients.

La méthode d’élaboration de ces recommandations est précisée : revue systématique de la littérature puis rédaction des recommandations (classées suivant le niveau de preuve) par un comité d’experts de l’AAN. Pour la revue de la littérature, les bases Medline et Cochrane Library ont été interrogées (articles référencés jusqu’au mois de juin 2002) et seules les études comparatives (avec ou sans tirage au sort) ont été sélectionnées. Aucun article du niveau de preuve désiré n’a été sélectionné pour le second point (détermination de l’efficacité des thérapeutiques). La conclusion de l’AAN est : « Il n’y a pas assez de données pour évaluer l’efficacité de la fermeture (chirurgicale ou percutanée) du FOP » ; cette conclusion est affectée d’un niveau U (c.-à-d., « Les données sont insuffisantes ou discordantes. Avec les connaissances actuelles, l’efficacité du traitement n’est pas prouvée »). En ce qui concerne le lien entre FOP et récidive d’AVC/AIT, 4 études ont été retenues. La présentation des résultats étant homogène, une méta-analyse a été réalisée dont le résultat ne montre pas de différence significative dans la récidive d’un accident qu’il y ait ou pas présence de FOP : risque relatif = 0,95 (intervalle de confiance à 95 % de 0,62 à 1,4). Seule une étude présente des résultats pour les patients avec un FOP et un ASIA : la différence est statistiquement significative : risque relatif = 3,0 (intervalle de confiance à 95 % de 1,2 à 7,6).



II.2.3. Évaluation du National Institute for Clinical Excellence (NICE)

Le but de l’évaluation du NICE37,38 était de connaître l’efficacité de la fermeture percutanée du FOP sur la prévention secondaire d’AVC. Cette évaluation est basée sur un document de synthèse regroupant une revue de la littérature réalisée en 2004 et l’opinion d’experts désignés par des sociétés savantes : Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and Ireland, British Society of Interventional Cardiology, British Cardiac Society37. Le NICE a publié son avis en janvier 200538. La revue de la littérature a été conduite comme suit : recherche systématique dans les bases de données (Medline, Cochrane Library, Embase, etc.) sans restriction de langue (articles référencés jusqu’au mois de janvier 2004) et sélection des articles présentant des données cliniques d’efficacité et de sécurité (les résumés de congrès ont été exclus). La littérature identifiée est composée de la revue systématique de Khairy et al.36 (cf. supra) et de 5 séries de cas postérieures à cette revue systématique (ayant inclus entre 50 et 593 patients). Dans leur analyse, les auteurs rappellent les limites de la littérature identifiée : - absence de données comparatives entre la fermeture percutanée et les autres options

(traitements médicamenteux, fermeture chirurgicale) ; - absence de données à long terme ; - existence d’un traitement associé (antiagrégant plaquettaire, qui est l’un des traitements

de comparaison) à la fermeture percutanée pour la majorité des patients ; - chez certains patients, présence, en plus du FOP, d’un ASIA (et pas de distinction des

résultats en fonction de la situation) ; - présence d’autres facteurs de risque (e.g., diabète) que le FOP chez certains patients. Les données de la littérature et l’avis des experts sont résumés tableau 5. Le taux d’incidence à 1 an des récidives d’AVC/AIT des nouvelles séries de cas est comparable à celui retrouvé dans la revue systématique de Khairy et al.36 (cf. supra) ; la médiane de l’incidence pour les 10 séries de cas de la revue et les 4 nouvelles séries est de 1,3 %. À partir de ces études, le NICE38 conclut que l’efficacité de la fermeture percutanée du FOP dans la prévention de la récidive d’AVC n’est pas clairement montrée. Le document de synthèse du NICE37 précise que 3 essais comparatifs avec tirage au sort (fermeture percutanée versus traitement médicamenteux) sont en cours pour déterminer l’intérêt de la fermeture dans la prévention des AVC.



Tableau 5. Données collectées par le NICE, 200437.

Littérature Experts

Efficacité N* A† S‡ Incidence à 1 an (%)§

Khairy et al., 200336|| 0 à 4,9

Hong et al., 200340 50 41 1,4 0

Schräder, 200341 457 49 1,6 1,9

Braun et al., 200442 307 43 2 0,8

Schwerzmann et al., 200443 100 50 2 3

Krumsdorf et al., 200444 593 48 3 non renseigné

- pas de données à long terme

- sélection des patients pas toujours adéquate

Sécurité EI majeurs (%)¶ EI mineurs (%)¶

Khairy et al., 200336 1,5 7,9

Hong et al., 200340 2 16

Schräder, 200341 1,8 9,8

Braun et al., 200442 1 3,2

Schwerzmann et al., 200443 1 8

Krumsdorf et al., 200444 formation de thrombus : 2,5 %

- EI majeurs : rares (embolisation au niveau du dispositif, thrombo-embolie, épanchement péricardique)

- EI mineurs et transitoires (migraine, arythmie mineure, hémorragie au point de ponction)

* : N = nombre de patients dans les séries de cas ; † : âge moyen, en années ; ‡ : suivi moyen, en années ; § : incidence des AVC et/ou des AIT ; || : revue systématique, analysée infra ; ¶ : EI = événements indésirables.

II.2.4. Étude comparative (sans tirage au sort) publiée après l’évaluation du NICE

Cette étude de Windecker et al.39 est une étude rétrospective comparant 2 séries de cas, réalisée par une équipe de Berne en Suisse qui a publié d’autres séries de cas ; il n’est pas précisé si les patients inclus dans cette étude l’avaient été dans des études précédentes du groupe. Cette étude présente tous les patients avec un FOP admis dans le service pendant 6 ans et demi, pour AVC ou AIT et dont les auteurs pensent qu’il est lié au FOP (i.e., existence d’un shunt droit vers gauche - spontané ou provoqué - diagnostiqué par une échocardiographie transœsophagienne, ET AVC ischémique ou AIT confirmé cliniquement et radiologiquement, ET exclusion de toutes les autres causes d’AVC/AIT). Au total 308 patients ont été recensés : 150 ont été traités par fermeture percutanée, 158 par médicament (antiagrégant plaquettaire : 79, anticoagulant : 79) ; les auteurs précisent que le traitement était décidé en fonction du patient et de l’équipe médicale. Il n’est pas apparu de différence significative entre les deux groupes sur l’âge, le sexe, les risques cardio-vasculaires. Le suivi moyen des patients est de 2,1 ± 1,7 ans. Pendant ce suivi, les auteurs ont colligé les événements (décès, AVC ischémique et AIT) et avec la méthode de Kaplan-Meier ont calculé les risques relatifs à 4 ans de ces événements (seuls ou combinés). Il n’est pas mis en évidence de différence significative entre les deux traitements si les deux groupes entiers sont pris en compte (tableau 6) ; malgré cela, les auteurs ont ensuite procédé à des analyses en sous-groupes et alors seulement quelques différences significatives apparaissent (tableau 6). Le résultat en faveur de la fermeture le plus



intéressant semble être celui obtenu chez les patients ayant eu au moins deux événements avant le traitement.

Tableau 6. Incidences des événements, risques relatifs et intervalles de confiance dans l’étude de Windecker et al., 200439.

Incidence des événements à 4 ans (%)

Événement Médicament Fermeture

Risque relatif et intervalle de

confiance à 95 %

Population générale (N = 158) (N = 150)

Décès 2,7 0,7 0,33 (0,03 - 3,2)

AVC 7,6 2,1 0,36 (0,08 - 1,7)

AIT 16 5,9 0,58 (0,23 - 1,4)

AVC + AIT 22 7,8 0,51 (0,23 - 1,1)

Décès + AVC + AIT 24 8,5 0,48 (0,23 - 1,01)

Patients chez lesquels la fermeture a été totale* (N = 158) (N = 122)

AVC + AIT 22 6,5 0,37 (0,14 - 0,99)

Patients ayant eu plus d’un événement*† (N = 44) (N = 59)

AVC + AIT 33 7,3 0,26 (0,08 - 0,81)

Traitement antiagrégant plaquettaire*‡ (N = 79) (N = 150)

Décès + AVC + AIT 28 8,5 0,43 (0,20 - 0,94)

* : pour les résultats en sous-groupes, seuls les résultats significatifs sont présentés, il n’est pas précisé si une correction du risque α a été réalisée lors de ces comparaisons multiples ; † : avant le traitement ; ‡ : acide acétylsalicylique (n = 77) et clopidrogel (n = 2). En conclusion, pour la prévention des récidives d’AVC/AIT par la fermeture percutanée, la littérature identifiée et analysée est composée d’une revue systématique, d’une recommandation de bonne pratique, d’un rapport d’évaluation et d’une étude comparative sans tirage au sort. Ces données permettent d’estimer à 1,3 % l’incidence de la récidive d’un AVC/AIT à 1 an après fermeture percutanée du FOP (valeur médiane des incidences de 14 séries de cas, pour un nombre total de 2 269 patients) mais ne permettent pas de comparer l’efficacité de ce traitement à celle des autres options thérapeutiques (médicament, fermeture chirurgicale). Les recommandations de l’AAN et l’évaluation du NICE concluent que l’efficacité de la fermeture percutanée dans la prévention secondaire des AVC/AIT cryptogéniques n’est pas démontrée (ni donnée comparative, ni donnée à long terme). Note : En 2002, l’Anaes a émis des recommandations de bonne pratique sur la « prise en

charge initiale des patients adultes atteints d’AVC »45. Dans le chapitre de l’argumentaire sur l’étiologie, on trouve que le FOP est classé dans les cardiopathies emboligènes à risque emboligène faible (c.-à-d., le risque absolu d’AVC est faible ou inconnu, et le lien de causalité est très incertain). En 2004, l’Anaes a émis des recommandations de bonne pratique sur la « prise en charge diagnostique et traitement immédiat de l’AIT de l’adulte »46. Dans le chapitre de l’argumentaire sur l’étiologie, on retrouve la même information.



III. TRAITEMENT DES MIGRAINES

III.1. Articles sélectionnés Aucun article du niveau de preuve le plus haut (revue systématique, rapport d’évaluation, recommandations de bonne pratique, etc.) n’a été identifié pour cette indication. Des revues générales récentes ont été identifiées mais aucune n’est systématique5,8,47,48. La littérature identifiée et analysée ici est constituée de 9 articles présentant des résultats sur le lien entre FOP et migraine, et/ou sur l’impact de la fermeture percutanée du FOP sur la migraine9,49-56, ainsi que 2 présentations de cas57,58.

III.2. Lien entre FOP et migraine Les 9 études traitant de ce sujet sont des études de type échantillon représentatif52-54, des études cas-témoins49,50 ou des séries de patients avec un FOP9,51,55,56 (tableau 7). Deux des 9 études ont été réalisées en population générale49,50, les autres l’ont été chez des patients présentant un AVC9,52,54-56 ou chez des personnes pratiquant la plongée sous-marine51,53 (tableau 7).

III.2.1. Prévalence du FOP chez les patients migraineux

Les 3 études de type échantillon représentatif et les 2 études cas-témoins permettent d’apprécier la prévalence du FOP chez les patients migraineux (tableau 8) ; dans ces études, elle se situe : - pour les patients non migraineux entre 10 et 52 % ; - pour les patients migraineux sans aura entre 23 et 61 % ; - pour les patients migraineux avec aura entre 41 et 80 %. Dans les 4 études distinguant migraine avec et sans aura, la prévalence du FOP est supérieure (statistiquement significatif) chez les patients migraineux avec aura par rapport aux patients non migraineux (odds-ratio compris entre 3,53 et 3,76). Par contre il n’apparaît pas de différence significative entre les patients non migraineux et les patients migraineux sans aura (3 études, tableau 8). Aucune analyse sur d’éventuels facteurs confondants n’a été réalisée.



Tableau 7. Présentation des études sur le foramen ovale perméable et la migraine*.

Type d’étude Nombre de patients Type de patients Âge† % H‡ Mesure du shunt droit vers gauche

Del Sette et al., 199849

cas-témoins (sans appariement)§ 44 (50 contrôles)

migraine avec aura, patients consécutifs

33 ± 12 23 Doppler transcrânien, en spontané (1 mesure) et en provoqué (Valsalva, 1 mesure), seuil = 3 signaux

Anzola et al., 199950

cas-témoins (appariement sur l’âge)

166 (25 contrôles)

migraine avec (n = 113) et sans aura (n = 53), patients consécutifs

35 20 Doppler transcrânien, en spontané (1 mesure) et en provoqué (Valsalva, 1 mesure), niveau 1 : signaux isolés, niveau 2 : signaux groupés

Wilmshurst et al., 200051

rétrospective : patients interrogés sur leur migraine (avant et après

fermeture)

21 (16 contrôles) (3 patients n’ont pas répondu à l’enquête)

patients avec fermeture pour accident de

décompression (78 %)||

36 (18 - 62)

62 non renseigné

Milhaud et al., 200152

rétrospective, de type « échantillon représentatif »

130 (1 195 contrôles)

patients consécutifs, avec AVC ischémique,

migraine avec (n = 47) et sans aura (n = 83)

45 32 non renseigné

Wilmshurst et Nightingale,

200153

rétrospective, de type « échantillon représentatif » : patients interrogés

sur leur migraine lors de la mesure du shunt

71 (129 contrôles)

accident de décompression

36 (18 - 60)

69 échocardiographie transthoracique, en spontané (1 mesure) et en provoqué (Valsalva, jusqu’à 5 mesures), FOP petit : < 6 signaux, moyen : entre 6 et 20, large : plus de 20

Sztajzel et al., 200254

prospective, de type « échantillon représentatif » : patients interrogés

sur leur migraine lors de la mesure du shunt puis suivis si fermeture

41 (23 contrôles)

AVC ischémique aigu cryptogénique

51 59 Doppler transcrânien, en spontané (3 mesures) et en provoqué (Valsalva, 3 mesures), FOP minime : < 10 signaux, moyen : de 10 à 50, important : plus de 50

Morandi et al., 20039

prospective : patients interrogés sur leur migraine lors de la

fermeture puis suivis

17 (45 contrôles)

patients consécutifs, ayant eu 1 AVC / AIT

48 ± 15 29 Doppler transcrânien, en spontané et en provoqué (Valsalva)

Post et al., 200455


fermeture)


patients avec fermeture pour AVC principalement

55 ± 10 35 non renseigné

Schwerzmann et al., 200456


fermeture)


patients consécutifs avec fermeture pour AVC

(81 %)¶

47 35 échocardiographie transthoracique

* : dans ces séries, la migraine était diagnostiquée grâce à la même classification : celle de l’International Headache Society59 ; † : âge moyen en années, avec écart-type ou extrêmes ; ‡ : % d’hommes ; § : il est précisé qu’il n’a pas été mis en évidence de différence statistiquement significative entre les 2 groupes sur l’âge, le diabète, la consommation d’alcool, l’usage de contraceptifs oraux et le tabagisme (il y a par contre plus de femmes chez les migraineux) ; || : autres origines : FOP hémodynamiquement significatif (11 %), AVC cryptogénique (11 %) ; ¶ : autres origines : accident de décompression (12 %), embolie périphérique (6 %).



Tableau 8. Prévalence d’un FOP chez les patients migraineux. Pourcentage de patients avec un FOP† Type d’étude* Population M- M+A+ M+A-

Del Sette et al., 199849 CT générale 16 % (n = 50) 41 % (n = 44)‡ p < 0,005, OR = 3,64

SO§

Anzola et al., 199950 CT générale 20 % (n = 25) 48 % (n = 113)‡ p < 0,05, OR = 3,66

23 % (n = 53)||

Milhaud et al., 200152 ER AVC+ 10 % (n = 1 195) 18 % (n = 130)‡ p < 0,01, OR = 1,91

Sztajzel et al., 200254 ER AVC+ 52 % (n = 33) 80 % (n = 20)‡ p < 0,05, OR = 3,76

52 % (n = 21)||

Wilmshurst et Nightingale, 200153

ER accident de décompression

52 % (n = 129) 79 % (n = 53)‡ p < 0,001, OR = 3,53

61 % (n = 18)||

* : dans cette colonne, CT = cas-témoins, ER = échantillon représentatif ; † : pour les groupes de patients non-migraineux (M-), présentant une migraine avec aura (M+A+) et une migraine sans aura (M+A-), n = nombre de patients dans les groupes ; ‡ : valeurs du p et de l’odds-ratio (OR) par rapport au groupe M- ; § : SO = sans objet ; || : différence non statistiquement significative avec le groupe M-.. Seules 2 études50,53 précisent la nature du FOP et donnent les prévalences correspondantes. Leurs résultats ne sont pas homogènes. Dans l’étude d’Anzola et al.50, il n’est plus mis en évidence de différence statistiquement significative dans la prévalence du FOP entre migraineux avec aura et non-migraineux si l’on sélectionne seulement les FOP spontanés ou les FOP importants. Ces différences sont par contre mises en évidence dans l’étude de Wilmshurst et Nightingale53 : 75 % de FOP spontanés chez les patients migraineux avec aura versus 36 % pour les non-migraineux (p < 0,001, OR = 5,37) (mêmes fréquences pour les FOP importants).

III.2.2. Prévalence des migraineux chez les patients présentant un FOP

Les 3 études de type échantillon représentatif et les 4 séries de cas de patients présentant un FOP renseignent sur le pourcentage de patients migraineux parmi les patients avec FOP (tableau 9) ; dans ces études, il se situe entre : - 13 et 43 % pour les patients migraineux avec aura (médiane = 27 %) ; - 5,1 et 25 % pour les patients migraineux sans aura (médiane = 15 %). Les 3 études de type échantillon représentatif donnent aussi le pourcentage de migraineux chez les patients sans FOP (tableau 9). Le pourcentage de migraineux avec aura est plus élevé (statistiquement significatif) chez les patients avec FOP que chez les patients sans FOP ; par contre il n’a pas été mis en évidence de différence statistiquement significative pour la migraine sans aura.



Tableau 9. Pourcentage de migraineux chez les patients présentant un FOP.

Pourcentage de patients M+A+† Pourcentage de patients M+A-‡

Type d’étude* Population FOP+ FOP- FOP+ FOP-


ER AVC+ 36 %§ (n = 44)

13 % (n = 30)

25 %|| (n = 44)

33 % (n = 30)


E AVC+ 13 % (n = 62)

SO¶ 15 % (n = 62)

SO

Post et al., 200455 E AVC+ 18 % (n = 66)

SO 21 % (n = 66)

SO


E AVC+ 17 % (n = 215)

SO 5,1 % (n = 215)

SO


E accident de décompression

43 % (n = 37)

SO 14 % (n = 37)

SO

Wilmshurst et Nightingale, 200153

ER accident de décompression

35 %** (n = 120)

14 % (n = 80)

9,2 %|| (n = 120)

8,8 % (n = 80)

Milhaud et al., 200152

ER AVC+ 16 %†† (n = 144)

9,1 % (n = 1 181)

« idem »††

* : dans cette colonne, ER = échantillon représentatif, E = série de cas de patients avec un FOP (E = exposés) ; † : pour les groupes de patients présentant un FOP (FOP+) ou pas (FOP-) chez les patients présentant une migraine avec aura (M+A+), n = nombre de patients dans les groupes ; ‡ : pour les groupes de patients présentant un FOP (FOP+) ou pas (FOP-) chez les patients présentant une migraine sans aura (M+A-), n = nombre de patients dans les groupes ; § : différence statistiquement significative (p < 0,05) avec le groupe FOP- ; || : différence non statistiquement significative avec le groupe FOP- ; ¶ : SO = sans objet ; ** : différence statistiquement significative (p < 0,001) avec le groupe FOP- ; †† : cette étude ne distingue pas les migraines avec aura des migraines sans aura, différence statistiquement significative (p < 0,01) avec le groupe FOP-.

III.3. Efficacité de la fermeture percutanée du FOP dans le traitement de la migraine Cinq des 9 études présentent également des résultats de la fermeture d’un FOP sur la migraine (tableau 10). Il s’agit uniquement de séries de cas dont certaines sont rétrospectives et dont les effectifs se situent entre 6 et 48 patients. Ces patients ne présentaient pas seulement des migraines, mais également un AVC/AIT ou un accident de décompression. Les suivis sont courts (inférieurs à 13 mois) ou non précisés. La synthèse des résultats de ces 5 séries (tableau 10) est malaisée car ils ne sont pas rapportés de manière homogène (patients migraineux avec et sans aura séparés ou mélangés, catégories « diminution » et « disparition » séparées ou mélangées) ; de plus la définition de la « diminution » n’est jamais donnée dans les articles. Pour résumer néanmoins, le pourcentage de patients dont la migraine diminue ou disparaît (4 séries) se situe (tableau 10) : - entre 50 et 81 % pour la migraine avec aura (sur un total de 77 patients) ; - entre 0 et 81 % pour la migraine sans aura (sur un total de 41 patients). Le pourcentage de patients migraineux (avec ou sans aura) dont la migraine a disparu se situe lui entre 29 et 65 % (sur un total de 71 patients, 4 séries).



Tableau 10. Résultats de la fermeture du FOP sur la migraine.

Patients* Résultat Remarques

- suivi variable (voir ci-dessous) A+ A-

perdus de vue 2 1

pas de changement 1 2

diminution 8 (17 mois) 0


- N = 21 - A+ = 16 - A- = 5 - fermeture après

accident de décompression (78 %)

disparition 5 (23 mois) 2 (16 et 18 mois)

- étude rétrospective†- traitement conco-

mitant non précisé

- suivi moyen : 13 mois A+ A-

2/4 : disparition 2/2 : pas de changement

AAP‡ 5/5 : pas de changement 6/6 : pas de changement



AVC ischémi-que aigu

AC‡ 5/6 : disparition 2/2 : pas de changement

- étude prospective§ - fermeture

chirurgicale - traitement conco-


- suivi : 6 mois A+ et A-

pas de changement 2/17

diminution 10/17



AVC ou AIT

disparition 5/17||

- étude prospective§ - traitement conco-

mitant par aspirine (300 mg/j, 6 mois)

- suivi : ≥ 6 mois A+ A-

Post et al., 200455


AVC

disparition 9 8


mitant par aspirine (faible dose)

- suivi : non précisé A+ A-

perdus de vue 4 1

pas de changement 7 1



AVC (81 %)

diminution / disparition 26 9¶



* : dans cette colonne, nombre de patients ayant eu une fermeture (N) et présentant une migraine avec (A+) ou sans (A-) aura ; étude rétrospective ; † : le questionnaire sur la migraine a été réalisé après la fermeture ; ‡ : d’autres patients de l’étude ont été traités par antiagrégant plaquettaire (AAP, 11 patients) ou par anticoagulant (AC, 7 patients) ; § : le questionnaire sur la migraine a été réalisé lors de la fermeture ; || : avec l’utilisation d’un score multicritère prenant en compte l’intensité de la migraine, sa durée, sa fréquence et la présence d’aura (pas de référence citée sur ce score), il y a une diminution statistiquement significative du score entre J0 et M6 pour les patients A+ (de 6,8 à 2,5) et A- (de 6 à 4,2) ; ¶ : cette étude rapporte également la fréquence mensuelle des épisodes migraineux avant et après la fermeture, il y a une diminution statistiquement significative pour les patients A+ (de 1,2 à 0,6) et A- (de 1,2 à 0,4). Il est à noter que des cas d’apparition ou d’augmentation de migraine suite à une fermeture percutanée d’un FOP ou d’une CIA ont été rapportés par 3 publications : - la série de Wilmshurst et al.51, dans laquelle 9 des 21 patients (43 %) ont eu une

augmentation de leur migraine (en fréquence et en intensité) au cours des premières semaines ;

- le cas publié par Rodés-Cabau et al.57 d’une patiente dont la CIA a été fermée car hémodynamiquement significative apport des pressions de 2,2) et qui a développé une migraine le deuxième jour et pendant 3 mois (tous les examens pratiqués excluant une origine thrombo-embolique) ;

- le cas publié par Yankovsky et Kuritzky58 d’un patient dont la CIA a été fermée car d’un diamètre de 26 mm et dont la migraine a augmenté, passant d’un épisode tous les 2-3 mois à un épisode quotidien (pendant les 6 premiers mois qui ont suivi la fermeture).



En conclusion, pour le traitement de la migraine par fermeture percutanée, la littérature identifiée et analysée est composée de 9 séries de cas (564 patients au total), dont la plupart sont rétrospectives et composées de patients ayant également présenté un AIT/AVC ou un accident de décompression. Concernant le lien entre FOP et migraine avec ou sans aura, 2 études de type échantillon représentatif et 2 études cas-témoins renseignent la prévalence d’un FOP ; elle se situe entre 41 et 80 % pour les patients migraineux avec aura (230 au total) et entre 23 et 61 % pour les patients migraineux sans aura (92 au total). Dans ces études, la prévalence d’un FOP est supérieure (statistiquement significative) dans le groupe des patients migraineux avec aura par rapport au groupe des patients non migraineux (odds-ratio compris entre 3,53 et 3,76). Aucune analyse sur les facteurs confondants n’a été identifiée. Concernant l’impact de la fermeture sur la migraine, seules 5 séries de cas ont abordé ce point (118 patients au total, suivi inférieur à 1 an dans la plupart des cas). Le pourcentage de patients dont la migraine diminue (pas de définition de la diminution) ou disparaît dans ces séries se situe entre 50 et 81 % pour la migraine avec aura (sur un total de 77 patients) et entre 0 et 81 % pour la migraine sans aura (sur un total de 41 patients). Le pourcentage de patients dont la migraine (avec ou sans aura) disparaît se situe lui entre 29 et 65 % (sur un total de 71 patients). Des cas d’apparition ou d’aggravation de migraine après fermeture ont été décrits. Aucune étude comparant la fermeture à un autre traitement de la migraine n’a été identifiée. Note : une étude prospective avec tirage au sort (fermeture percutanée contre placebo)

en insu est actuellement en cours de réalisation en Angleterre (étude MIST) ; elle inclut des patients présentant une migraine avec aura (population générale)60. Le suivi est mensuel et dure 6 mois.



IV. PLONGÉE SOUS-MARINE - ACCIDENTS DE DÉCOMPRESSION

IV.1. Articles sélectionnés Aucun article du niveau de preuve le plus haut (revue systématique, rapport d’évaluation, recommandations de bonne pratique, etc.) n’a été identifié pour cette indication. Des revues générales récentes ont été identifiées mais aucune n’est systématique4,5,8,47,48.

En ce qui concerne le lien entre FOP et accident de décompression, la littérature identifiée et analysée ici est constituée de 6 études cas-témoins61-66. Deux revues générales sont présentées67,68 car leurs auteurs ont calculé le risque relatif de faire un accident de décompression pour un plongeur porteur d’un FOP. En ce qui concerne l’impact de la fermeture percutanée chez des patients ayant eu des accidents de décompression, seules 2 séries de cas ont été identifiées69,70.

N’ont pas été retenues dans cette analyse : - les études de niveau inférieur : séries de cas de plongeurs ayant présenté, ou pas

suivant les séries, un accident de décompression71-76, et les présentations de cas77,78 ; - les 3 études de type échantillon représentatif79-81 car elles renseignent seulement sur le

lien entre FOP et microlésions cérébrales ischémiques ou zones de démyélinisation chez des plongeurs n’ayant pas eu d’accident de décompression.

IV.2. Lien entre FOP et accident de décompression

IV.2.1. Études cas-témoins

Ces études renseignent sur la prévalence d’un FOP chez les plongeurs ayant présenté un accident de décompression (les « cas ») et chez une population témoin constituée le plus souvent par des plongeurs n’ayant pas fait d’accident (tableau 11). Les définitions du FOP et de son importance ne sont pas toujours les mêmes suivant les études ; une seule a procédé à un appariement des cas et des témoins ; aucune analyse sur d’éventuels facteurs confondants n’a été réalisée. Pour les FOP détectés en spontané (4 études), leur prévalence est plus élevée (différence statistiquement significative) chez les cas que chez les témoins (tableau 11) : - elle se situe entre 25 et 57 % chez les cas ; - elle se situe entre 4,9 et 13 % chez les témoins ; - l’odds-ratio se situe entre 2,24 et 13,6.



Tableau 11. Études cas-témoins sur la prévalence du FOP chez les plongeurs ayant eu un accident de décompression (AdDc).

% des patients avec 1 FOP†

en spt en spt ou en pr important‡

Caractéristiques des cas (C)

et des témoins (T)* Mesure du FOP† C T C T C T

37 5,1 37 11 Moon et al., 198961

- 30 C : 26 A / 4 P, 23 H, 34 ans (de 12 à 48), 27 AdDc N

- 176 T - pas d’appariement

- échocardiographie transthoracique - en spt (1 m) et en pr (Valsalva, 1 m) - pas de précision sur la hiérarchisation des FOP

p < 0,001 OR = 10,7

p < 0,001 OR = 4,78

NR§

25 13 41 24 Wilmshurst et al., 198962||

- 61 C : 59 A / 2 P, 49 H, 53 AdDc N - 63 T : plongeurs A, 51 H - pas d’appariement¶

- échocardiographie transthoracique - en spt (1 m) et en pr (Valsalva, jusqu’à 6 m) - pas de précision sur la hiérarchisation des FOP

p < 0,05 OR = 2,24

p < 0,05 OR = 2,22

NR

59 36 51 25 Germonpré et al., 199863

- 37 C : AdDc N - 36 T : plongeurs - appariement sur l’âge, le genre, l’indice de

masse corporelle, le tabagisme, la condition physique, le nombre de plongées

- échocardiographie transœsophagienne - en spt (jusqu’à 2 m) et en pr (Valsalva, 1 m) - niveau 1 : de 0 à 19 S ; niveau 2 : 20 S et + (spt ou pr) - en insu de la survenue de l’AdDc

NR p < 0,05

OR = 2,60 p < 0,025 OR = 3,17

41 4,9 51 7,3 Wilmshurst et Bryson, 200064||

- 100 C : 91 A / 9 P, 66 H, AdDc N - 123 T : plongeurs - pas d’appariement

- échocardiographie transthoracique - en spt (1 m) et en pr (Valsalva, jusqu’à 6 m) - petit FOP : < 6 S ; FOP moyen : de 6 à 20 S ; FOP large :

21 S et + (spt ou pr) - en insu de la survenue de l’AdDc

p < 0,001 OR = 13,6

NR p < 0,001 OR = 13,2

57 11 77 28 67 7,3 Wilmshurst et al., 200165||

- 61 C : 57 A / 4 P, 39 H, AdDc avec éruptions cutanées

- 123 T : plongeurs - pas d’appariement

- idem article précédent p < 0,001

OR = 10,5 p < 0,001 OR = 8,79

p < 0,001 OR = 26,0

58 25 49 12 Cantais et al., 200366

- 101 C : consécutifs, 85 H, 35 ans (± 10) - 101 T : plongeurs militaires et A, 77 H, 33 ans

(± 9,3) - pas d’appariement**

- Doppler transcrânien - en spt (1 m) et en pr (Valsalva : jusqu’à 2 m ; toux : 1 m) - FOP mineur : de 5 à 20 S (spt ou pr) ; FOP majeur : 21 S et

+ (spt)

NR p < 0,001 OR = 4,27

p < 0,001 OR = 6,99

* : dans cette colonne, A = amateur, P = professionnel, H = homme, N = neurologique, l’âge indiqué est l’âge moyen ; † : dans cette colonne, spt = spontané, pr = provoqué, m = mesure, S = signaux (bulles) ; ‡ : de niveau 2, large ou majeur suivant les études ; § : NR = non renseigné ; || : le texte de ces articles ne permet pas d’exclure que des patients n’apparaissent pas plusieurs fois dans ces études de la même équipe ; ¶ : il est précisé qu’il n’a pas été mis en évidence de différence statistiquement significative entre les cas et les témoins sur le nombre de plongées, la profondeur maximale atteinte et la proportion de plongeurs effectuant des paliers ; ** : il est précisé qu’il n’a pas été mis en évidence de différence statistiquement significative entre les cas et les témoins sur l’âge et le genre.



Pour les FOP détectés en spontané ou en provoqué (et quelle que soit leur intensité, 5 études), leur prévalence est plus élevée (différence statistiquement significative) chez les cas que chez les témoins (tableau 11) : - elle se situe entre 37 et 77 % (médiane = 58 %) chez les cas ; - elle se situe entre 11 et 36 % (médiane = 25 %) chez les témoins ; - l’odds-ratio se situe entre 2,22 et 8,79 (médiane = 4,27). Pour les FOP les plus importants (définition variable d’une étude à l’autre, cf. tableau 11), leur prévalence est plus élevée (différence statistiquement significative) chez les cas que chez les témoins (4 études, tableau 11) : - elle se situe entre 49 et 67 % chez les cas ; - elle se situe entre 7,3 et 25 % chez les témoins ; - l’odds-ratio se situe entre 3,17 et 26,0. Ces différentes prévalences sont homogènes avec celles trouvées dans les 5 séries de cas de plus de 10 plongeurs ayant eu71,73 ou pas72,74,75 un accident de décompression. À noter, les 9 cas de patients ayant eu un accident de décompression avec une atteinte au niveau de l’oreille interne rapportés par Klingmann et al.76 qui présentaient tous un FOP.

IV.2.2. Calcul du risque relatif de survenue d’un accident de décompression chez les patients porteurs d’un FOP

À partir de 3 séries de cas rapportant la survenue d’accident de décompression et la présence d’un FOP, Bové67 a calculé l’odds-ratio correspondant à ces 3 études : - pour les accidents de décompression de tout type, il est de 1,93 ; - pour les accidents de décompression de type II, il est de 2,52. Bové a ensuite calculé la fréquence (statistique bayesienne) de survenue des accidents de décompression dans la population générale des plongeurs à partir de bases de données de plongeurs amateurs, professionnels et militaires américains : - 2,8 pour 10 000 plongées pour les accidents de tout type ; - 1,9 pour 10 000 plongées pour les accidents de type II. Le risque de survenue d’un accident pour les plongeurs porteurs d’un FOP est donc estimé à : - 5,3 pour 10 000 plongées pour les accidents de tout type ; - 4,7 pour 10 000 plongées pour les accidents de type II. Germonpré et al. ont réalisé le même type de calcul et d’estimation à partir d’une série de cas de plongeurs belges et des bases de données européennes63,68. Ils ne distinguent pas les accidents de type II mais présentent les résultats en fonction de la profondeur atteinte (30 mètres) et de la taille du FOP (niveau 2a). Le risque de survenue d’un accident est donc estimé à : - 0,25 pour 10 000 plongées de moins de 30 mètres pour la population générale ; - 0,63 pour 10 000 plongées de moins de 30 mètres pour les porteurs d’un FOP ; - 0,80 pour 10 000 plongées de moins de 30 mètres pour les FOP de niveau 2 ; - 1,4 pour 10 000 plongées de plus de 30 mètres pour la population générale ; - 3,6 pour 10 000 plongées de plus de 30 mètres pour les porteurs d’un FOP ; - 4,6 pour 10 000 plongées de plus de 30 mètres pour les FOP de niveau 2.

a voir tableau 11 pour la définition



Le risque d’accident de décompression chez les plongeurs porteurs d’un FOP est donc estimé entre 0,63 et 5,3 pour 10 000 plongées par les 2 revues67,68 (0,63 : plongée de moins de 30 mètres, données européennes ; 3,6 : plongée de plus de 30 mètres, données européennes ; 5,3 : données américaines).

IV.3. Efficacité de la fermeture du FOP dans la récidive d’accident de décompression Seules 2 séries de cas de plongeurs présentant un FOP et chez qui une fermeture percutanée a été réalisée ont été identifiées69,70 (tableau 12).

Tableau 12. Fermeture de FOP chez des plongeurs.

Description des patients Résultat de la fermeture

Wilmshurst et al., 199669*

- 2 plongeurs professionnels (hommes, 30 et 31 ans) - accident de décompression neurologique - FOP spontané

- succès (pas de shunt résiduel) - pas de complication en aigu décrite - reprise de l’activité de plongée - pas de donnée sur le suivi

Walsh et al., 199970*

- 7 plongeurs (3 professionnels/4 amateurs ; 6 hommes ; entre 18 et 60 ans)

- accident de décompression neurologique (4 cérébraux 3 spinaux)

- FOP spontané (1 patient avec un anévrisme)

- succès (pas de shunt résiduel) - pas de complication en aigu décrite - reprise de l’activité de plongée - suivi entre 3 et 12 mois : pas de nouvel

accident de décompression

* : ces 2 séries ont été publiées par la même équipe et le texte de la seconde ne permet pas d’exclure que les 2 patients de la première série n’en font pas partie. Ces 2 études ne permettent pas de conclure quant à l’efficacité de la fermeture percutanée d’un FOP dans la récidive des accidents de plongée. En effet, la première série de cas n’apporte aucune donnée sur le suivi des patients après fermeture ; quant à la seconde, il est précisé qu’aucun accident de décompression n’a été rapporté par les 7 plongeurs mais : - le suivi est court : entre 3 et 12 mois (médiane non fournie) ; - la fréquence des plongées pendant ce suivi n’est pas précisée ; - il n’est pas précisé non plus si les protocoles de remontée ont été changés. En conclusion, pour la récidive des accidents de décompression par fermeture percutanée, la littérature identifiée et analysée est composée de 6 études cas-témoins (390 patients au total) ayant étudié la prévalence d’un FOP chez les plongeurs ayant eu ou pas un accident, de 2 revues générales ayant estimé le risque d’accident de décompression chez les plongeurs porteurs d’un FOP et de 2 séries de cas pour l’impact de la fermeture sur la récidive des accidents. Concernant le lien entre FOP et accident de décompression, les études cas-témoins montrent que la prévalence d’un FOP (quelle que soit sa nature, 5 études) est plus importante (différence statistiquement significative) chez les plongeurs ayant eu un accident (prévalence de 37 à 77 %, médiane = 58 %) que chez ceux n’en ayant pas eu (prévalence de 11 à 36 %, médiane = 25 % ; odds-ratio de 2,22 à 8,79, médiane = 4,27). Aucune analyse sur d’éventuels facteurs confondants n’a été identifiée. Le risque d’accident de décompression chez les plongeurs porteurs d’un FOP est estimé entre 0,63 et 5,3 pour 10 000 plongées par les 2 revues (en fonction de la profondeur de la plongée et de l’origine géographique des données). Les résultats présentés dans les 2 séries de cas ne permettent pas de conclure quant à l’efficacité de la fermeture sur la récidive des accidents de décompression (7 patients, suivi inexistant ou court, fréquence des plongées et mode de remontée non précisés). Il n’a pas été identifié d’étude comparant la fermeture à un autre moyen de prévention.



AVIS DU GROUPE DE TRAVAIL

Treize professionnels (7 cardiologues, 3 neurologues, 1 radiologue, 2 médecins de médecine subaquatique et hyperbare) ont participé au groupe de travail (cf. liste en annexe II) qui s’est réuni le 23 mars 2005. Le premier tour de vote n’est pas exploitable car une seule fiche avait été envoyée au groupe de travail ; les membres du groupe n’ont donc pas répondu à la même indication. En début de discussion, il a bien été précisé que les indications sur lesquelles la HAS doit se prononcer sont des indications de fermeture du foramen ovale perméable (FOP) et pas de fermeture de la communication interauriculaire.

I. FERMETURE DU FOP DANS LA PLATYPNÉE-ORTHODÉOXIE

Lors de la discussion, le groupe de travail a estimé que le ratio efficacité/sécurité de cet acte est suffisant : - il y a arrêt de l’oxygénothérapie dans les heures qui suivent la fermeture avec une

reprise d’une vie quotidienne quasi normale, la qualité de vie est donc radicalement améliorée ;

- il n’y a pas de complications de la fermeture spécifiques à cette indication. L’indication est la platypnée-orthodéoxie, dont les patients après pneumonectomie et ceux avec un syndrome carcinoïde. Les patients avec platypnée-orthodéoxie sont dépendants d’une oxygénothérapie et présentent un risque de décès par hypoxie. Pour ces patients, la fermeture par chirurgie n’est pas une alternative à la fermeture percutanée et il n’y a pas d’autre alternative. Le nombre de fermetures percutanées de FOP pour platypnée-orthodéoxie est estimé à 50 environ par an (maladie rare). Ce nombre pourrait être amené à augmenter car le FOP est peut-être insuffisamment recherché dans les services de pneumologie chez les patients présentant une platypnée-orthodéoxie. L’impact sur le système de soins est indiscutable avec arrêt de la dépendance en oxygène et/ou arrêt de l’hospitalisation (avant fermeture, ces patients sont sous oxygénothérapie à domicile ou à l’hôpital). Pour ce qui est des conditions d’exécution, le groupe a précisé que : - l’environnement nécessaire est celui habituel de la cardiologie interventionnelle ; - cet acte ne nécessite pas d’anesthésie (il est demandé au patient de réaliser une

manœuvre de Valsalva pour vérifier l’étanchéité de la fermeture) ; - une expérience en cardiologie interventionnelle est nécessaire, avec une formation

spécifique pour la pose de la prothèse ; - la présence d’un échographiste durant la réalisation de l’acte peut être utile (ce point a

fait débat dans le groupe et il y a variation des pratiques suivant les centres). Après cette discussion, le groupe de travail a émis un avis favorable quant à l’inscription de l’acte, dans le respect des indications et les conditions d’exécution discutées, et a voté en faveur de l’inscription de cet acte (tableau 13).



Tableau 13. Répartition des notes et médiane du 2nd tour.

NE PAS INSCRIRE INDÉCISION INSCRIRE Notation 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Médiane N = 12 9 2 1 7

N = nombre de répondants

II. FERMETURE DU FOP DANS LA PRÉVENTION SECONDAIRE DES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX (AVC) ET/OU DES ACCIDENTS ISCHÉMIQUES TRANSITOIRES (AIT)

Il n’y a pas eu consensus dans le groupe sur l’avis à rendre quant à la fermeture du FOP dans cette indication : une moitié des membres considéraient qu’il s’agissait là d’une indication en recherche clinique (pas encore de preuve de l’efficacité de la fermeture sur la récidive), l’autre moitié considérant qu’il est légitime de réaliser la fermeture car ainsi un des facteurs de risque de récidive est éliminé. L’ensemble du groupe a néanmoins été d’accord pour dire que : - la présence d’un FOP (en particulier si un anévrisme du septum interauriculaire

coexiste) représente un facteur de risque pour la récidive ; - les données actuelles sont encourageantes (comparaison avant/après dans des séries

de cas) mais il manque encore des preuves formelles de l’efficacité (par rapport au traitement médicamenteux antiagrégant et/ou anticoagulant, dans un essai comparatif avec tirage au sort) ;

- il n’y a pas de complications de la fermeture spécifiques à cette indication ; - l’indication doit être posée par un neurologue (prévention d’une récidive d’accident

ischémique cérébral ou transitoire, cryptogénique ou dû à une embolie paradoxale). Au cours de la discussion, il a été précisé les points suivants : - il existe une grande variabilité des pratiques selon les centres (même au sein d’un

même type de structure) : certains centres ne « ferment » pas du tout les FOP d’autres le font quasi systématiquement ;

- des études sont en cours pour comparer l’efficacité de la fermeture versus celle des traitements médicamenteux (antiagrégant plaquettaire et/ou anticoagulant) ;

- l’existence de complications des traitements médicamenteux à long terme n’est pas forcément un argument pour la fermeture car le type de traitement à long terme n’est pas aujourd’hui connu : il dépendra des résultats des études en cours ;

- le traitement par antiagrégant plaquettaire (acide acétylsalicylique) n’est pas arrêté actuellement par précaution lorsqu’il y a fermeture du FOP ;

- la position de la Société française neurovasculaire est que cet acte n’est pas validé mais du domaine de la recherche (études en cours).b

b Un membre du groupe de travail qui avait quitté la réunion lorsque cette indication a été débattue a rajouté, lors de la validation du

compte-rendu, que la non-fermeture du FOP pouvait être considérée comme une perte de chance chez les patients présentant un FOP et un anévrisme du septum interauriculaire (ASIA) au vu des résultats épidémiologiques associant FOP et ASIA d’une part à d’autre part une récidive plus élevée.



III. FERMETURE DU FOP DANS LE TRAITEMENT DES MIGRAINES

Le groupe a rappelé qu’il n’y a pas encore de données formelles montrant que la fermeture du FOP diminue la migraine (avec aura), en particulier aucune étude n’a été publiée comparant cette fermeture aux autres traitements de la migraine (une étude comparative avec tirage au sort est en cours actuellement en Angleterre). Les seules données dont on dispose aujourd’hui sont des données épidémiologiques montrant une plus forte prévalence du FOP chez les patients migraineux ; des membres du groupe ont également rapporté des cas de patients chez lesquels le FOP ou la communication interauriculaire a été fermé pour une autre raison que la migraine et qui ont signalé incidemment la disparition de leur migraine. Au cours de la discussion, plusieurs points ont été rappelés : - l’importance des études comparatives avec tirage au sort et avec insu dans le traitement

de la douleur car dans cette pathologie l’effet placebo est très important : il peut se manifester chez plus de 50 % des patients ;

- le risque de dérive a également été signalé car la souffrance chronique de beaucoup de patients a un impact fort sur leur vie quotidienne ;

- l’existence de traitements de la migraine qui ont fait leurs preuves. Après cette discussion, le groupe de travail a émis un avis favorable comme acte de recherche clinique (tableau 14).


NON FAVORABLE INDÉCISION FAVORABLE Notation 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Médiane N = 9 5 3 1 7


IV. FERMETURE DU FOP DANS LA PRÉVENTION DES ACCIDENTS DE DÉCOMPRESSION EN PLONGÉE SOUS-MARINE

La situation actuelle en France est la suivante. Pour la prévention primaire : la recherche du FOP n’est pas actuellement pratiquée quelle que soit la situation (plongée de loisir, professionnelle civile, militaire). Une étude est actuellement en cours dans la Marine : le FOP est recherché lors de la visite d’aptitude initiale puis le plongeur reçoit la formation et l’entraînement habituel que le FOP soit présent ou absent (résultat non communiqué, ni au plongeur, ni à son entourage professionnel). Cette étude a pour but de quantifier le facteur de risque FOP pour la survenue d’un accident de décompression chez les plongeurs militaires. La plongée militaire est une pratique différente de la plongée civile (sélection physique et médicale, formation et entraînement, techniques de plongée, surveillance médicale) et très peu d’accidents surviennent. Pour la prévention secondaire : le FOP est recherché systématiquement si la clinique est évocatrice d’un accident de décompression cochléovestibulaire, cérébral ou cérébromédullaire. Si un FOP est découvert, l’autorisation de plongée est retirée. Pour la plongée de loisir, si le FOP a été fermé, l’autorisation peut être à nouveau délivrée au



bout de 6 mois (sous traitement anticoagulant ou antiagrégant) et après s’être assuré de l’étanchéité (échographie de contraste négative). Aux États-Unis, les plongeurs civils peuvent replonger après un accident sans fermeture mais il leur est recommandé de respecter les mesures de prévention (adaptation des paliers de décompression pour la remontée) ; en Allemagne, les deux attitudes coexistent. Le nombre d’accidents de décompression est estimé en France à : - 400 par an pour la plongée civile (loisir et professionnelle), dont ¼ d’accidents

neurologiques cérébraux ou neurologiques cochléovestibulaires ; - entre 5 et 10 par an pour la plongée militaire. Il a été précisé qu’il est difficile de déterminer si l’accident de plongée est dû au FOP car la preuve du respect des normes pour la remontée repose uniquement sur les dires du plongeur. Malgré le manque de données montrant l’efficacité de la fermeture du FOP sur la récidive d’un accident de décompression, le groupe a émis un avis favorable quant à l’inscription de cet acte dans cette indication (tableau 15) sur les arguments suivants : - le FOP est le seul facteur de risque associé à plus d’accidents de décompression par

embolie gazeuse artérielle : odds-ratio estimé à 10 (données scientifiques publiées dans des revues non référencées) ;

- la fermeture supprime donc ce facteur de risque ; - il n’y a pas actuellement de donnée montrant la diminution de la récidive des accidents

mais il n’y a pas de donnée non plus montrant des complications liées à la fermeture ; - la présence d’un FOP chez un plongeur déjà accidenté contre-indique la plongée mais

la reprise de la plongée est possible après la fermeture du FOP, suivie de 6 mois sous antiagrégant et l’étanchéité étant vérifiée par une écho de contraste négative.

Le groupe a également apporté les précisions suivantes : - indication : prévention secondaire d’accidents de décompression neurologiques

cérébraux ou cochléovestibulaires en plongée sous-marine ; - nombre d’accidents de décompression neurologiques cérébraux ou

cochléovestibulaires : moins de 100 ; - un recueil de données devrait être mis en place pour mesurer la récidive des accidents

de décompression après fermeture ; - les conditions d’exécution de l’acte sont les mêmes que dans les autres indications ; - le traitement des accidents de décompression neurologiques cérébraux ou

cochléovestibulaires est le traitement hyperbare précoce qui entraîne le plus souvent une récupération totale mais il persiste fréquemment une hyporéflectivité pour les accidents labyrinthiques (cliniquement non significative).


NE PAS INSCRIRE INDÉCISION INSCRIRE Notation 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Médiane N = 7 4 1 2 7




ANNEXES

I. MÉTHODE GÉNÉRALE D’ÉVALUATION DES ACTES PAR LE SERVICE ÉVALUATION DES ACTES PROFESSIONNELS

La méthode proposée par la Haute Autorité de santé pour émettre un avis sur les actes de la CCAM est fondée sur :

1. les données scientifiques identifiées concernant l’efficacité et la sécurité des actes ;

2. les comparaisons avec les actes inscrits dans les nomenclatures d’autres pays ;

3. l’avis de professionnels réunis dans un groupe de travail.

1. Les données scientifiques identifiées concernant l’efficacité et/ou la sécurité des actes Une recherche documentaire approfondie a été effectuée par interrogation systématique des bases de données bibliographiques médicales et scientifiques sur une période adaptée à chaque thème. En fonction du thème traité, la recherche bibliographique automatisée est complétée par l’interrogation d’autres bases de données spécifiques si besoin. Une étape commune à toutes les études consiste à rechercher systématiquement les recommandations pour la pratique clinique, conférences de consensus, revues systématiques, méta-analyses et autres travaux d’évaluation déjà publiés au plan national et international. Tous les sites Internet utiles (agences gouvernementales, sociétés savantes, etc.) ont été explorés. Les documents non accessibles par les circuits conventionnels de diffusion de l’information (littérature grise) ont été recherchés par tous les moyens disponibles. Par ailleurs, les textes législatifs et réglementaires pouvant avoir un rapport avec le thème ont été consultés. Les recherches initiales ont été mises à jour jusqu’au terme du projet. L’examen des références citées dans les articles analysés a permis de sélectionner des articles non identifiés lors de l’interrogation des différentes sources d’information. Enfin, les membres des groupes de travail et de lecture ont transmis des articles de leur propre fonds bibliographique. Les langues retenues sont le français et l’anglais. Le chapitre « Recherche documentaire » présente le détail des sources consultées ainsi que la stratégie de recherche propre à chaque acte ou groupe d’actes.

Chaque article est analysé selon les principes de la lecture critique de la littérature afin d'affecter à chacun un niveau de preuve scientifique figurant dans la classification proposée par la Haute Autorité de santé.

Niveau de preuve scientifique (niveau I à IV)

I Essais comparatifs randomisés de forte puissance, méta-analyse, analyse de décision. II Essais comparatifs randomisés de faible puissance ou non randomisés, études de cohorte. III Études cas-témoins. IV Études rétrospectives, séries de cas, études épidémiologiques descriptives. Études comparatives avec des biais.



Les documents sont analysés à l’aide de grilles de lecture, destinées à apprécier leur qualité méthodologique et leur niveau de preuve scientifique. Ils sont retenus ou non en fonction de ces critères.

2. Les comparaisons avec les actes inscrits dans des nomenclatures d’autres pays

Les données concernant les nomenclatures de quatre pays sont utilisées. Quatre nomenclatures ont une structure proche de celle de la CCAM, une codification et une tarification par acte :

o aux États-Unis, la Current Procedural Terminology (CPT) ;

o en Australie, le Medicare Benefits Schedule Book (MBS) ;

o en Belgique, la nomenclature des prestations de Santé (Institut national d'assurance maladie-invalidité) ;

o au Québec, la nomenclature québécoise.

Pour chaque acte, l’existence d’un libellé décrivant l’acte concerné (que la formulation soit identique ou approchante) est recherchée dans les nomenclatures américaine, australienne et belge. Les libellés identifiés sont recensés et retenus comme une information positive en faveur de l’inscription de l’acte.

3. L’avis de professionnels réunis dans un groupe de travail

Les sociétés savantes sont consultées pour connaître les travaux réalisés sur les actes et pour proposer des personnes susceptibles de participer au groupe de travail. Ce groupe de travail est composé d’une quinzaine de professionnels de différentes spécialités, de différents modes d’exercice (CHU ou CHG, spécialistes libéraux) et de différentes localisations géographiques. Ce groupe se réunit une fois et travaille en tenant compte des résultats de l’analyse de la littérature et des comparaisons internationales. L’avis du groupe est recueilli par une méthode de consensus formalisé d’experts réalisé en 2 tours de notation. Chaque professionnel, avant la réunion, note son avis sur une échelle de 1 à 9 (1, 2, 3 : acte à ne pas inscrire ; 4, 5, 6 : non-décision ; 7, 8, 9 : acte à inscrire). Lors de la réunion, la seconde cotation a lieu (sur la même échelle) après discussion. La médiane, les extrêmes des 2 tours de notation et la synthèse de la discussion sont intégrés dans le dossier d’évaluation après validation du groupe de travail.

Un chef de projet de la Haute Autorité de santé coordonne l’ensemble du travail et en assure l’encadrement méthodologique.

La Haute Autorité de santé, après examen et validation des dossiers par la commission d’évaluation des actes professionnels, émet un avis basé sur les données de la littérature, les comparaisons internationales et l’avis des professionnels de santé.



II. MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL ET LISTE DES ACTES DISCUTÉS AU COURS DE LA RÉUNION

Le groupe de travail s’est réuni le 23 mars 2005. L’avis du groupe de travail présenté dans ce dossier a été validé par chacun de ses membres listés ci-dessous : - Dr Didier BLANCHARD, cardiologie, clinique St Gatien, TOURS (37) - Dr Bernard CHEVALIER, cardiologie, centre cardiologique du Nord, SAINT-DENIS (93) - Pr Pierre COSTE, cardiologie, hôpital Haut-Lévêque, PESSAC (33) - Dr Patrick DUPOUY, cardiologie, hôpital privé d'Antony, ANTONY (92) - Pr Gilles GERAUD, neurologie, CHU Rangueil, TOULOUSE (31) - Dr Bruno GRANDJEAN, médecine polyvalente, médecine subaquatique et hyperbare,

centre hospitalier de la Miséricorde, AJACCIO (20) - Pr Marc HOMMEL, neurologie, CHU Grenoble Hôpital Nord, GRENOBLE (38) - Dr Michel HUGON, médecine de la plongée, CEPHISMER, TOULON ARMEES (83) - Pr Jean-Marc LABLANCHE, cardiologie, hôpital cardiologique - CHRU de Lille, LILLE

(59) - Dr Jérôme PETIT, cardiopédiatrie, centre chirurgical Marie-Lannelongue, LE PLESSIS-

ROBINSON (92) - Pr Christian REY, maladies cardio-vasculaires infantiles et congénitales, hôpital

cardiologique CHRU de Lille, LILLE (59) - Dr Jean TOURNIAIRE, radiologie, clinique Rhône-Durance, AVIGNON (84) - Dr France WOIMANT, neurologie, CHU Lariboisière, PARIS (75) Lors de la réunion les actes suivants ont été discutés : - « Recanalisation d’artère coronaire, par voie artérielle transcutanée » (code :

DDAF511) ; - « Injection intra-artérielle in situ d'agent pharmacologique dans une branche septale de

l'artère coronaire, par voie artérielle transcutanée - Réduction du septum interventriculaire par alcoolisation intra-artérielle » (code : DDLF511) ;

- « Fermeture d'un foramen ovale perméable, par voie veineuse transcutanée (à l’exclusion de la fermeture de la communication interauriculaire : libellé DASF004) » (non codé).



RÉFÉRENCES

La présentation des références a été établie avec le service documentation, selon l’application des règles de Vancouver et en deux colonnes. Littérature analysée 1. Office canadien de coordination de l'évaluation des technologies de la santé. La fermeture par cathétérisme cardiaque de la communication interauriculaire. Ottawa: OCCETS; 2003.

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fermeture du foramen ovale permÉable … · demandeur : autosaisine relayée par les...

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