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CNEDiMTS Du 23 avril 2019

ARGUS II – Système de prothèse rétinienne (5853) – Autosaisine HAS (TECHNO) – Acte associé à l’implant rétinien ARGUS II (689) – Demande

d’inscription (LPP)

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HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ

CNEDiMTS

Mardi 23 avril 2019

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1. ARGUS II – Système de prothèse rétinienne (5853) – Autosaisine HAS (TECHNO)

– Acte associé à l’implant rétinien ARGUS II (689) – Demande d’inscription (LPP)

Mme LE PRÉSIDENT.- Nous allons prendre notre temps pour ce dossier qui appelle plusieurs

commentaires.

Nous avons eu des rapports écrits et des parties prenantes : deux associations et un Collège de

professionnels.

Le CNP d’ophtalmologie va être représenté, mais il sera par téléphone et nous attendons les

autres parties prenantes dans la salle que sont les associations Rétina et SOS Rétinite France.

Cela permettra de démarrer.

Les représentants de Rétina et de SOS Rétinite rejoignent la séance

Bonjour, je vous laisse vous installer. Nous allons pouvoir démarrer.

Je vous souhaite la bienvenue dans cette Commission. Je suis à votre droite au milieu de cette

salle située en U. Vous avez dans la salle, des membres de la Commission à voix délibératives,

des membres de la Commission à voix consultatives, des chefs de projets et des représentants

de la Haute Autorité de Santé.

Marie-Noëlle Delyfer, la représentante de la partie prenante, le Collège national des

professionnels d’ophtalmologie est au téléphone.

Le choix a été fait que toutes les parties prenantes assistent à la présentation liminaire du chef

de projets. Ensuite, les membres de la Commission pourront poser des questions aux uns ou aux

autres. Enfin, nous délibérerons hors votre présence à tous.

Est-ce que tout est bien clair ?

Réponse affirmative

En tout cas, merci à chacun d’entre vous d’avoir consacré du temps à l’étude de ce dossier.

Le Chef de Projet, pour la HAS.- Bonjour. Nous avons une demande d’inscription sur la Liste des

Produits et Prestations Remboursables pour le dispositif ARGUS II, implant épirétinien

commercialisé par la firme américaine Second Sight Medical Products.

Avant de rentrer dans le vif du sujet, je vous propose de réaliser un bref rappel dans lequel

s’inscrit la demande de prise en charge de ce dispositif, et plus particulièrement le type de

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pathologies auquel s’adresse ce type de dispositifs. Il s’agit de patients ayant une rétinopathie

pigmentaire.

Les rétinopathies pigmentaires sont des pathologies rares et constituent un groupe hétérogène

d’affections héréditaires dégénératives de la rétine. Typiquement, l’atteinte est bilatérale et

débute en périphérie de la rétine puis s’étend à la macula et à la fovéa. En termes de

symptômes, la rétinopathie pigmentaire associe de manière progressive une hespéranopie –

une gêne à la vision nocturne -, une réduction du champ visuel menant à une vision tubulaire,

puis à une perte de la vision centrale.

Sur le plan cellulaire, ces symptômes sont corrélés au dysfonctionnement de l’épithélium

pigmentaire, associé à des dépôts cornéens visibles au fond d’œil et à la perte progressive des

photorécepteurs : les bâtonnets assurant la vision en ambiance nocturne et les cônes assurant

la vision centrale et la perception des couleurs.

À gauche, la photo d’une rétine normale et à droite la photo du fond de l’œil avec une

rétinopathie pigmentaire.

La maladie touche indifféremment les personnes des deux sexes, et ce quelle que soit leur

origine géographique. La vitesse de l’évolution et l’importance de la perte de la vision varient

selon l’étiologie de la rétinopathie pigmentaire, mais également du patient. La plupart des

patients atteints de rétinopathie pigmentaire sont diagnostiqués vers l’âge de l’adolescence et

sont considérés comme aveugles, selon la définition légale, dès l’âge de 40 à 50 ans suite à une

réduction importante de leur champ visuel. Évidemment, pour les cas extrêmes, cela peut

également aboutir à la cécité absolue.

Il n’existe pas, à l’heure actuelle, de traitement permettant de guérir de la rétinopathie

pigmentaire. Seul le conseil clinique génétique peut permettre l’évaluation du risque

transgénérationnel.

Le patient atteint de rétinopathie pigmentaire doit pouvoir bénéficier d’une prise en charge

globale avec l’implication d’une équipe multidisciplinaire. Dès le diagnostic de la maladie, les

patients doivent être informés de leur faible pronostic visuel. Les capacités visuelles restantes

doivent être optimisées avec l’organisation de consultations orthoptiques et de basse vision. La

prise charge actuelle s’articule autour du ralentissement du processus dégénératif, du suivi et

du traitement des complications oculaires ainsi que du soutien psychologique des patients.

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Quelques précautions peuvent ralentir la progression de la maladie : le port de verres

protecteurs et filtrants adaptés protégeant de la luminosité et des rayons ultraviolets. Leur

objectif est surtout de diminuer la sensation d’éblouissement.

Un apport en vitamine A et E pourrait ralentir l’altération des cellules impliquées, les cônes et

les bâtonnets, mais cet effet bénéfique reste encore controversé par la communauté médicale

et scientifique.

Malgré l’absence de traitements curatifs, diverses aides « basse vision » peuvent être proposées

lorsque la vision centrale est atteinte. En effet, la vision peut souvent être améliorée par des

appareils spéciaux. Il s’agit d’aides optiques comme des lunettes grossissantes, des loupes ou

des télescopes, mais également d’aides non optiques ou encore électroniques qui consistent en

un ensemble d’articles susceptibles de faciliter les activités de la vie quotidienne.

Évidemment à des stades plus évolués, seules des méthodes palliatives sont disponibles telles

que la canne blanche ou le chien.

Actuellement, les chercheurs visent à localiser tous les gènes responsables de la rétinopathie

pigmentaire et à mieux comprendre les mécanismes impliqués dans les manifestations de la

maladie afin d’en améliorer le traitement. En parallèle, de nombreux traitements préventifs ou

curatifs font l’objet de recherches cliniques ou expérimentales. De nouvelles approches

thérapeutiques ont été développées en fonction du stade de la maladie et peuvent être divisées

en 3 classes.

Pour les stades précoces, l’objectif est de stopper l’évolution naturelle de la maladie en

corrigeant les anomalies biochimiques en utilisant des thérapies géniques ou des traitements

pharmacologiques.

Une seconde approche vise à interférer avec la mort cellulaire en réduisant la production de

facteurs rétino-toxiques et en limitant le stress oxydatif en administrant des facteurs

neurotrophiques ou des molécules anti-apoptotiques.

Pour des stades plus avancés avec des photorécepteurs non fonctionnels ou en nombre

insuffisant, les stratégies à l’étude sont principalement les systèmes de stimulation neurale dans

lesquels s’inscrit la demande d’inscription de l’implant épirétinien ARGUS II, mais il existe

également des systèmes de substitution visuelle par électrostimulation linguale. Nous pouvons

également parler des nouvelles techniques issues de l’optogénétique.

Les dystrophies rétiniennes héréditaires constituent 8,4 % des causes de cécité. L’incidence des

nouveaux cas de dystrophies rétiniennes héréditaires reconnues chaque année en France est de

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330 nouveaux cas. Les données épidémiologiques disponibles mettent en évidence que 66 %

des dystrophies rétiniennes sont des rétinopathies pigmentaires dont la prévalence au niveau

national est d’environ 1/4000.

Par ailleurs, en France Métropolitaine, il est recensé 207 000 aveugles ou malvoyants profonds

parmi lesquels 61 000 sujets seraient aveugles complets.

Au total, la population atteinte de rétinopathie pigmentaire concernée par l’implantation d’un

implant épirétinien serait comprise dans une fourchette extrêmement large au regard des

données épidémiologiques disponibles, entre 3 400 et 11 500 patients, avec au grand maximum

– en sachant qu’ils ne répondront pas tous aux critères d’éligibilité de l’implant ARGUS II – 220

nouveaux cas par an.

Le dispositif ARGUS II est constitué de dispositifs implantables et d’éléments non implantables.

L’élément implantable est l’implant épirétinien avec le faisceau d’électrodes cloué à la surface

de la rétine et une bande sclérale sur laquelle apparaît une antenne réceptrice qui sera

implantée sur le globe oculaire.

Le patient va porter des lunettes sur lesquelles est montée une caméra vidéo. Ces lunettes

seront reliées à une unité de traitement vidéo portée à la ceinture du patient.

Sur la diapositive n° 9, une petite animation décrit un peu plus précisément le mode de

fonctionnement de ce dispositif.

Vous avez un sujet qui porte les lunettes et qui est face à une porte. Il va devoir scanner son

environnement de droite à gauche puis de haut en bas puisque nous sommes face à un faisceau

de 60 électrodes avec un champ visuel limité. La caméra vidéo qui est sur les lunettes va capter

l’environnement du patient ; les images vont ensuite être transmises à l’unité de traitement

vidéo portée à la ceinture du patient. Ces images seront traitées puis retransmises à l’antenne

externe qui est sur les lunettes que porte le patient. Cette antenne externe va communiquer

avec l’antenne interne montée sur la bande sclérale autour du globe oculaire. Enfin, la

transmission des signaux se fera vers le faisceau d’électrodes avec des impulsions électriques

qui seront retransmises au niveau des cellules fonctionnelles de la rétine, les cellules bipolaires

notamment.

Au total, la transmission du signal se fera vers le cortex visuel avec interprétation des sensations

lumineuses puisque ce sont véritablement des flashs que le patient va percevoir avec détection

de son environnement et éventuellement passage de la porte.

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Il s’agit d’une demande d’inscription sur la Liste des Produits et Prestations Remboursables. Les

indications revendiquées par le demandeur sont celles du marquage CE, à savoir : les adultes

d’au moins 25 ans souffrant de dégénérescence rétinienne externe à un stade avancé et

bénéficiant d’une perception résiduelle de la lumière. S’il ne reste aucune perception résiduelle

de la lumière, la rétine doit être capable de répondre à une stimulation électrique. Et

évidemment, dans le cadre de cette demande, les patients doivent avoir eu, au préalable, une

vision utile des formes dans le passé.

Le demandeur revendique une Amélioration du Service Attendu majeur, de niveau I, en

l’absence d’alternative. Les critères d’amélioration du Service Attendu évoqués sont

l’amélioration de la capacité des patients à réaliser des tâches de la vie quotidienne,

notamment des tâches d’interaction avec autrui, de mobilité ou d’orientation.

Le demandeur revendique également, comme critères d’amélioration du Service Attendu, la

satisfaction globale des patients vis-à-vis de cette technique et la durée d’utilisation

hebdomadaire de ce dispositif dans le cadre de la réalisation de tâches de la vie quotidienne.

Il ne s’agit pas uniquement d’une évaluation du dispositif médical, puisque évidemment les

actes aujourd’hui chirurgicaux ou de réhabilitation ne sont pas codés. Il s’agit d’évaluer

également l’acte d’implantation, de repositionnement et d’explantation, une prestation de

réglage et un acte pour les orthoptistes de rééducation en locomotion au domicile des patients.

La Commission avait déjà analysé ce dossier une première fois en 2012 et avait octroyé un

Service Attendu insuffisant au regard d’une étude de faisabilité. À l’époque, nous avions les

résultats d’une étude sur 30 patients, tous suivis au moins à 1 an.

Dans cette étude de faisabilité 2 implants étaient étudiés : l’implant ARGUS I et l’implant

ARGUS II. Les 15 premiers patients ont bénéficié de la 1ère génération ; les 15 suivants patients

de la 2nd génération.

La CNEDiMTS avait octroyé un Service Attendu insuffisant, mais avait néanmoins recommandé à

la HAS la mise en place d’un forfait innovation. Par conséquent, la HAS a recommandé la mise

en place d’un forfait innovation et d’une nouvelle étude. Les recommandations de la HAS

étaient de mettre en place une étude observationnelle, prospective, multicentrique visant à

évaluer l’implant ARGUS II allumé vs éteint.

L’objectif principal était l’évaluation de la capacité des patients à réaliser des tâches liées à la vie

quotidienne à l’état basal, mais également à chaque durée de suivi, et selon le questionnaire

Flora. Il s’agit d’un outil mis en place à l’origine en collaboration avec la FDA pour évaluer ce

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nouveau type d’implants, notamment le bénéfice de ce type d’implants chez des patients ayant

une si basse vision puisque à l’époque, il n’existait pas d’outils appropriés.

Le questionnaire Flora permet la réalisation de tests d’interaction avec autrui, de mobilité et

d’orientation dans un lieu connu ou inconnu, à l’intérieur ou à l’extérieur, avec le système

allumé ou éteint, avec ou sans aide à la mobilité, pour voir comment ARGUS II peut venir en

supplément des aides à la mobilité communément utilisées par les patients.

À la fin, un score est attribué par un évaluateur indépendant pour chaque tâche réalisée pour

savoir si elle est impossible à réaliser, possible, mais difficilement, possible, mais

raisonnablement ou possible facilement, et de décrire le mode de réalisation de ses tâches.

En critère secondaire, il était demandé d’évaluer :

▪ la sécurité et la tolérance du dispositif ;

▪ le nombre d’heures d'utilisation du système ARGUS II par jour ;

▪ l’impact de la stimulation électrique chronique sur l’acuité visuelle ;

▪ la sensibilité au contraste ;

▪ la satisfaction globale du patient à l’aide d’échelles validées ;

▪ la pénibilité de l’usage du dispositif dans la vie quotidienne des patients.

Cela s’est traduit en août 2014 par la publication d’un arrêté de prise en charge dérogatoire

limitant l’implantation du dispositif ARGUS II à 3 centres :

▪ l’Institut des Quinze-Vingts à Paris ;

▪ le CHU de Bordeaux ;

▪ le CHU de Strasbourg.

Cet arrêté permettait le financement d’une étude clinique portant sur 18 patients avec le

financement en plus d’une cohorte additionnelle de 18 autres patients. En novembre 2014, cela

s’est traduit par l’inclusion du premier patient ; 2 ans d’inclusion pour inclure les 18 patients et

2 ans de suivi de chacun des patients inclus dans l’étude.

Plusieurs éléments de preuve ont été fournis à l’appui de la demande. Ont été retenues :

▪ l’étude issue du forfait innovation ;

▪ une étude post-commercialisation américaine ;

▪ les différentes publications de suivi de l’étude de faisabilité.

A été également prise en compte l’étude de Rizzo et col., cohorte rétrospective de 277 patients,

portant sur l’évaluation des événements indésirables graves.

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La HAS a mené une petite recherche complémentaire sur les modalités de prise en charge du

dispositif ARGUS II à l’étranger en regardant, notamment, les évaluations technologiques les

plus récentes rendues.

N’ont pas été prise en compte :

▪ l’étude post-commercialisation européenne portant patients puisque nous ne disposons

pas de rapport d’étude ;

▪ l’étude de Gregori et col. puisqu’il s’agissait d’une étude portant sur des données d’imagerie

qui ne permettaient pas d’évaluer l’efficacité et la sécurité du dispositif ;

▪ la publication de l’étude de faisabilité Da Cruz et vol. de 2013 puisque ces résultats avaient

déjà été pris en compte dans notre évaluation de 2012 ; nous disposions à l’époque du

rapport d’étude clinique totalement complet.

Un bref panorama de ce qui se passe à l’étranger : L’évaluation technologique la plus récente

est celle de l’INESS de 2019, une Agence de santé québécoise. Elle a réalisé une évaluation

technologique et une revue de la littérature qui a pris en compte plusieurs publications de

l’étude de faisabilité, 2 séries portant sur 6 et 11 patients ainsi que l’avis de patients et a mené

une analyse économique. En février 2019, l’INESS concluait qu’il s’agissait d’une technique

prometteuse, mais que le degré de maturité d’ARGUS II était insuffisant et que cela nécessitait

une démonstration plus robuste sur l’amélioration de la qualité de vie. À ce titre, elle ne

recommande pas la prise en charge sur le territoire québécois.

Plus précocement, en 2017, le Health Quality Ontario, Agence de santé canadienne, a mené une

évaluation technologique. L’année précédente, le Health Quality Ontario avait recommandé le

financement d’ARGUS II sous réserve d’une réévaluation précoce intervenant l’année suivante.

Dans cette nouvelle évaluation, l’Agence a pris en compte 4 publications de l’étude de

faisabilité. Elle note que ces publications sont de qualité modérée, mais que nous avons la

démonstration d’une amélioration de la fonction visuelle, des résultats fonctionnels dans la

vraie vie et de qualité de vie des patients. Selon le Health Quality Ontario, ARGUS II permet de

percevoir la lumière et l’obscurité ainsi que la forme des objets et que dans le cadre de la

rétinopathie pigmentaire, cela constitue un gain énorme pour la mobilité et la qualité de vie des

patients.

Encore plus précocement, Le NICE, l’Agence britannique, a réalisé en 2015 une brève revue de

la littérature, a pris en compte 7 séries de cas portant sur 129 patients. Il s’agit principalement

de l’étude de faisabilité portant sur 30 patients et prise en compte plusieurs fois au travers de

plusieurs publications.

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Mme LE PRÉSIDENT.- Vous donnez énormément d’informations avec un débit énorme. Pourriez-

vous ralentir un petit peu parce qu’il faut beaucoup de concentration pour absorber les

informations ?

Le Chef de Projet, pour la HAS.- Pas de souci !

Le NICE conclut que le niveau de preuve est limité en qualité et en quantité et recommande

l’utilisation d’ARGUS II uniquement dans le contexte de la recherche clinique pour évaluer

l’impact d’ARGUS II sur la qualité de vie, la réalisation de tâches de la vie quotidienne et la

durabilité de l’implant. Cela a permis au NHS, en 2017, d’approuver le financement du dispositif

ARGUS II pour 10 patients dans le cadre de la réalisation d’une étude.

En 2013, la FDA a recommandé la commercialisation d’ARGUS II sur le territoire américain au

regard de la même étude de faisabilité qu’on nous avait présentée en 2012. Elle avait

recommandé la mise en place de 2 nouvelles études :

▪ la poursuite de l’étude de faisabilité jusqu’à 5 ans de suivi ;

▪ la mise en place d’une nouvelle étude post-commercialisation portant sur 53 nouveaux

patients, comparant le dispositif ARGUS II allumé vs éteint. Au total, en 2016, le

remboursement de la prothèse et de l’acte s’est finalisé au travers des organismes assureurs

américains.

Pour votre totale information, en Allemagne ARGUS II est pris en charge au travers du

programme innovation NUB dans 15 hôpitaux depuis 2017. Cet implant est également pris en

charge en Italie, toutefois, je ne connais pas les modalités de prise en charge et ne peux donc

pas vous les décrire.

Étude « forfait innovation »

Il s’agissait de confirmer l’efficacité d’ARGUS II allumé vs éteint chez des patients ayant une

rétinopathie pigmentaire avec au maximum une perception résiduelle de la lumière et des

patients ayant eu une vision des formes utiles par le passé. Il s’agit d’une étude nationale,

prospective, multicentrique.

Le critère de jugement principal est un critère d’efficacité pour regarder l’impact sur la vie

quotidienne à 2 ans de suivi en utilisant le questionnaire FLORA. Le critère de jugement principal

de sécurité est le recensement des événements indésirables liés à la procédure ou au dispositif

à 2 ans de suivi.

Si vous le permettez, je vous présenterai tous les éléments de sécurité compilés en fin de

présentation. Je vais tout d’abord m’attarder aux résultats d’efficacité.

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Concernant les critères de jugement secondaire, il s’agissait d’évaluer :

▪ la satisfaction des patients ;

▪ la facilité d’utilisation d’ARGUS II ;

▪ la fonction visuelle des patients en réalisant des tests en laboratoire en conditions

contrôlées ;

▪ la vision fonctionnelle selon le questionnaire NEI-VFQ-25.

Les patients étaient composés de femmes et hommes, âgés en moyenne de ans, ayant

tous un diagnostic de rétinopathie pigmentaire et une perception résiduelle de la lumière à

l’état basal. Les patients avaient ans environ lorsque la vision s’est réduite à la perception

résiduelle de la lumière, donc presque ans d’antériorité avec cette acuité visuelle jusqu’à la

date de l’implantation.

Au total, l’implantation du dispositif ARGUS II a été réalisée avec succès dans tous les cas.

yeux droits ont été implantés vs yeux gauches.

La durée moyenne de la chirurgie était d’un peu plus de heures avec des extrêmes compris

entre heures et un peu plus de heures.

Conformément à l’arrêté de prise en charge dérogatoire, la procédure a été réalisée par un

binôme de chirurgiens à Paris et à Bordeaux.

Il est à noter que

Le critère de jugement principal était l’évaluation par un évaluateur indépendant du

questionnaire FLORA à 2 ans de suivi. Il est clairement noté que ce questionnaire a été réalisé

sans canne ni chien. Au final, l’évaluation s’est révélée :

▪ positive pour patients sur  ;

▪ légèrement positive pour sur  ;

▪ neutre pour patients sur  ;

▪ évaluation négative.

Si nous regardons plus précisément les 4 dimensions composant le score FLORA, sur la première

diapositive, vous avez les tâches d’orientation et de mobilité. Ce sont les résultats à l’état basal

à 1 an, à 2 ans : en ordonnées, la facilité de réalisation de la tâche avec le système éteint – en

rouge – ou allumé - en bleu.

Nous constatons qu’à chaque période de suivi, la réalisation des tâches d’orientation et de

mobilité est ainsi au niveau de la réalisation de

tâches de la vie quotidienne et des tâches d’interaction avec autrui.

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Concernant l’évaluation de la fonction visuelle, il s’agissait d’évaluer la fonction visuelle avec

notamment 3 tests en laboratoire :

▪ Le test de localisation du carré : Il s’agit de faire apparaître à un endroit totalement aléatoire

un carré blanc sur un écran noir ; l’objectif est de trouver où se trouve ce carré blanc.

▪ Le test de direction du mouvement : une ligne blanche va se promener de façon aléatoire sur

un écran noir ; l’objectif est de détecter la direction du mouvement.

À 2 ans de suivi au niveau du test de reconnaissance du carré, il est noté

des résultats, un gain au niveau de la discrimination du mouvement

et de l’acuité visuelle si celle-ci est mesurable.

Un questionnaire d’utilisation a été mis en place et testait 5 dimensions : des tâches

d’orientation, de plaisir, de mobilité, des activités de la vie quotidienne en intérieur et des

tâches d’interaction sociale.

Au final, à 2 ans de suivi, les patients utilisent principalement le dispositif ARGUS II pour :

▪ des tâches d’orientation : patients sur , de façon quotidienne pour des cas ;

▪ des tâches de mobilité : patients sur , de façon quotidienne pour des cas ;

▪ des activités de la vie quotidienne en intérieur pour patients sur avec une fréquence

d’utilisation plutôt hebdomadaire pour un peu plus de la moitié des cas.

Concernant le questionnaire de satisfaction, 3 questions ont été posées à tous les patients

▪ ARGUS II me donne une vision utile – nous n’avons pas les effectifs, mais uniquement des

pourcentages – : à cette affirmation, des patients sont en désaccord avec cette

affirmation. ont une attitude neutre et des patients sont d’accord.

▪ Dans quelle mesure le système ARGUS II répond-il à mes attentes ? : considèrent

qu’ARGUS II répond à leurs attentes ; des cas ont une attitude neutre et

considèrent qu’ARGUS II ne répond pas à leurs attentes.

▪ Quelle est la satisfaction générale à l’égard du système ARGUS II ? : des patients ne sont

pas satisfaits, ont une attitude neutre et des patients sont satisfaits.

Enfin, l’évolution de la vision fonctionnelle a été approchée par le questionnaire NEI-VFQ-25,

mais elle n’est pas significative. Cependant, j’apporte un gros bémol à l’évaluation de la fonction

visuelle par ce questionnaire dans la mesure où celui-ci n’est pas adapté à des patients ayant

une si basse vision. Depuis, de nouveaux outils sont apparus permettant de mieux

l’appréhender, notamment l’échelle ULV-VFQ.

Étude post-commercialisation américaine

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Cette étude visait à évaluer la fonction visuelle, la sécurité et la fiabilité d’ARGUS II chez 53

patients à 5 ans de suivi. Il s’agit d’une étude prospective, multicentrique portant sur centres

aux États-Unis.

À l’heure du rapport d’étude, patients avaient été implantés et bénéficiaient d’une période

de suivi d’environ mois, avec des extrêmes compris entre moins de mois suite à

l’implantation et presque ans d’implantation.

Durant cette étude .

yeux droits vs yeux gauches. La durée moyenne de la chirurgie était de heures avec

des extrêmes compris entre un peu plus de heure et un peu plus de heures.

femmes ont été implantées vs hommes, un peu plus âgés qu’en France : ans en

moyenne. Pour les patients dont nous disposions du diagnostic, 100 % des patients avaient

une rétinopathie pigmentaire.

Parmi les patients pour lesquels nous disposions de l’information, avaient une perception

résiduelle de la lumière et 1 patient n’avait pas de perception résiduelle de la lumière. La durée

entre le diagnostic de la pathologie et la date d’implantation était d’un peu plus de ans en

moyenne.

Les résultats du questionnaire FLORA étaient disponibles pour patients à 2 ans de suivi.

L’évaluation était :

▪ positive pour patients sur  ;

▪ légèrement positive pour patients sur  ;

▪ légèrement négative pour patient sur .

Un questionnaire d’utilisation a été mis en place a posteriori durant la réalisation de l’étude et

est disponible pour patients. Pour ces patients, ARGUS II permet de détecter et d’utiliser

une source lumineuse pour s’orienter, localiser des portes ou des fenêtres, se déplacer de façon

autonome à domicile et détecter le mouvement de personnes ou leur localisation, et ce dans

des environnements non encombrés.

La fonction visuelle a également été approchée par les tests en laboratoire, les mêmes que ceux

évoqués précédemment - discrimination du mouvement, test du carré. Ils rendent compte de

résultats absolument superposables à l’expérience française.

Plusieurs publications de l’étude de faisabilité ont été prises en compte. Pour rappel, l’objectif

de cette étude était d’évaluer la sécurité et l’efficacité d’ARGUS II chez 30 patients ayant une

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dégénérescence rétinienne externe avec au maximum une perception des mouvements de la

main. Il s’agissait d’une étude internationale, prospective, multicentrique permettant

l’évaluation de 2 générations d’implants.

Au final, tous les patients implantés avaient une rétinopathie pigmentaire et avaient une

perception résiduelle de la lumière. Dans le cadre de notre évaluation, je vous rends compte de

5 nouvelles publications depuis 2012.

Étude de faisabilité Ho et col. de 2015

Cette étude visait à rendre compte des résultats d’efficacité et de sécurité du dispositif ARGUS II

à 3 ans de suivi.

Pour l’évaluation de la fonction visuelle avec le test de localisation du carré, la direction du

mouvement ou la mesure de l’acuité visuelle, un pourcentage de meilleure réalisation avec le

système allumé vs éteint pour :

▪ 89,3 % des cas pour la localisation du carré ;

▪ 55,6 % des cas dans la direction du mouvement ;

▪ 33,3 % des cas pour la mesure de l’acuité visuelle.

2 nouveaux tests avaient également été mis en place en laboratoire. Il s’agissait de trouver une

porte ou de suivre une ligne. Lorsque le dispositif était éteint, 19 % des patients étaient

capables de réaliser cette tâche pour trouver une porte et 14,3 pour suivre une ligne. Le

pourcentage de succès était amélioré à 54,2 % pour trouver une porte et 67,9 % pour suivre la

ligne lorsque le système était allumé.

Au niveau du questionnaire FLORA, l’évaluation était :

▪ positive ou légèrement positive : 65,2 % des cas ;

▪ antérieurement positive ou neutre : 34,8 % des cas ;

▪ aucune évaluation négative.

Étude de faisabilité Gueruschat et coll. de 2016

L’objet de la publication était d’actualiser plus finement le questionnaire FLORA chez 26

patients avec durée moyenne de suivi de 36 mois, de regarder plus précisément les 35 tâches

composant ce questionnaire et de décrire la facilité de réalisation de ces tâches avec un score

de 1, rendant compte d’une grande facilité de réalisation et un score de 4, impossibilité de

réalisation de la tâche.

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Concernant les 4 dimensions du questionnaire FLORA – tâches d’orientation, de mobilité, de

réalisation de tâches dans la vie quotidienne ou d’interaction avec autrui – lorsque le système

est allumé, les scores sont > 3 avec une grande difficulté de réalisation de ces tâches ; lorsque le

système est allumé, ces scores diminuent rendant compte d’une facilité, d’une amélioration de

réalisation de ces tâches avec un pourcentage de changement le plus grand pour des tâches

liées à l’orientation.

Étude de faisabilité Da Cruz et col. de 2016

Cette étude rend compte des résultats d’efficacité et de sécurité d’ARGUS II à 5 ans de suivi. Les

résultats concernent 20 à 21 patients implantés sur 30 à la base. Le pourcentage de meilleure

réalisation avec le système allumé pour :

▪ le test de localisation du carré : 80,9 % des cas ;

▪ la direction du mouvement : 50 % des cas ;

▪ la mesure de l’acuité visuelle : 38,1 % des cas.

Pour les deux tests de laboratoire – test de la porte ou de suivi d’une ligne – lorsque le système

ARGUS II est allumé, il y a une plus grande facilité des tâches.

Étude de faisabilité Dagnelie et col.

L’objet de la publication était de réaliser des tâches de la vie quotidienne avec le système

ARGUS II allumé vs éteint en laboratoire. Il s’agissait d’assortir des chaussettes, de marcher le

long d’un trottoir et de discriminer le mouvement d’une tierce personne en laboratoire.

En ce qui concerne le test des chaussettes, il s’agissait d’assortir des chaussettes de trois

couleurs, blanches, grises et noires sur un fond noir ou blanc. Lorsque le système est éteint, 21

patients sur 28 étaient capables de réaliser la tâche vs 27 patients sur 28 lorsque le système

était allumé. Néanmoins, en tout état de cause, il y avait un meilleur pourcentage d’assortiment

correct lorsque le système était allumé. La meilleure discrimination des couleurs intervenait

lorsque les chaussettes noires étaient sur un fond noir.

Concernant les tests de marche le long d’un trottoir ou de discriminer le mouvement d’une

tierce personne en laboratoire, les résultats étaient totalement identiques : 7 patients sur 27

étaient capables de mieux réaliser cette tâche lorsque le système était éteint vs 18 patients sur

27 lorsque le système était allumé.

Étude de faisabilité Duncan et col.

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L’objet de la publication était de suivre l’évolution de la qualité de vie entre l’état basal et

chaque visite de suivi selon le questionnaire de qualité de vie VisQOL.

Il était noté une absence de différence significative de l’évolution de la qualité de vie des

patients selon ce questionnaire. Toutefois, il est également à noter qu’à l’époque, il n’existait

pas d’outils dédiés pour des patients ayant une si basse vision et ce questionnaire n’était pas

approprié. Depuis lors, un nouvel outil est apparu, le questionnaire IVI-VLV.

Données de sécurité

Étude « forfait innovation » : événements indésirables graves ont été recensés chez patients

endophtalmie ;

▪ hémorragie vitréenne.

Lors du suivi des patients dans cette étude, aucun implant n’a été explanté et aucune

défaillance du dispositif n’a été recensée.

▪ Étude post-commercialisation américaine : événements indésirables graves ont été

rapportés chez patients :

érosions conjonctivales ;

hypotonies ;

hémorragies vitréennes ;

décollement de rétine ;

fuite d’humeur aqueuse

Aucune défaillance du dispositif n’a été recensée au cours de la réalisation de l’étude pour le

moment.

Étude de faisabilité : 24 événements indésirables graves ont été recensés chez 12 patients :

▪ 4 à 6 érosions conjonctivales – les chiffres varient selon les publications – ;

▪ 4 hypotonies ;

▪ 3 déhiscences conjonctivales ;

▪ 3 endophtalmies ;

▪ 3 décollements de rétine ;

▪ 2 recloutages ;

▪ 1 déchirure de la rétine ;

▪ 1 uvéite ;

▪ 1 kératite infectieuse ;

▪ 1 kératolyse cornéenne ;

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17

▪ 1 opacité cornéenne

Au cours de la réalisation de cette étude, 3 dispositifs ont été explantés et vers 4 ans de suivi,

ont été rapportées 2 défaillances du dispositif, à savoir un défaut de communication entre

l’antenne externe des lunettes et l’antenne interne à la surface de l’œil ; le dispositif n’était

donc plus fonctionnel dans ces deux cas de figure.

Étude de Rizzo et col. : il s’agissait de suivre rétrospectivement une cohorte de 274 patients

suivis entre 2 et 5 ans ; l’objectif était de mettre en parallèle les 30 premiers patients issus de

l’étude de faisabilité vs les 244 autres issus de la période post-commercialisation. Le

pourcentage de patients sans événements indésirables graves liés au dispositif ou à la

procédure dans l’étude de faisabilité était de 66,7 % à 1 an vs 63,3 % à 3 ans et 60 % à 5 ans ;

dans la période post-commercialisation, il était de 83 % à 2 ans. En post-commercialisation, il

est à noter malgré tout une diminution des événements indésirables graves liés, notamment, à

l’apprentissage de la technique par les équipes et à l’amélioration des techniques chirurgicales

au cours du temps.

Concernant le nombre d’événements indésirables graves, il est rapporté dans l’étude de

faisabilité 24 événements chez 12 patients jusqu’à 5 ans de suivi, dont une érosion conjonctivale

chez 6 patients, et 21 événements indésirables graves chez 14 patients jusqu’à 2 ans de suivi,

dont une érosion conjonctivale chez 14 patients dans la phase de post-commercialisation.

Une des complications les plus communes de l’implantation d’ARGUS II est l’érosion

conjonctivale, néanmoins une diminution de sa fréquence est à noter au cours du temps,

notamment par l’amélioration des techniques.

En ce qui concerne les données de matériovigilance sur la période 2013-2018, l’intégralité des

événements apparaît dans le document préparatoire qui vous a été envoyé. Le taux d’incidence

est de en France, de au niveau européen, et de au niveau mondial.

Nous avons également reçu un certain nombre de contributions externes notamment une

contribution spontanée d’une association de patients – la Fédération des Aveugles de France –

avec le rapport qui vous a été envoyé. Nous avons également contacté 3 parties prenantes que

nous auditionnons aujourd’hui et à qui nous avons également demandé un rapport qui vous a

été envoyé en vue de la préparation de la réunion de ce jour. Nous allons auditionner 2

associations de patients, Rétina France, SOS Rétinite, et Madame Delyfer, représentante de

l’Académie Française d’Ophtalmologie qui a eu la gentillesse d’être parmi nous par téléphone.

Mme LE PRÉSIDENT.- Merci pour cette présentation très exhaustive.

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C’est la première fois que nous voyons un forfait innovation en droit commun. C’est également

la raison pour laquelle il est important de prendre notre temps.

Nous allons passer à l’audition des parties prenantes.

Madame Delyfer, êtes-vous toujours au téléphone ?

Mme DELYFER, pour le CNP.- Oui.

Mme LE PRÉSIDENT.- Si vous en êtes d’accord, nous allons donner la parole aux associations de

patients. Je vais donner la parole – par ordre alphabétique – à Rétina France pour 10 mn

maximum dans un propos totalement libre, puis à SOS Rétinite dans la même configuration, et

enfin à Madame Delyfer, membre du CNP.

Pour finir, nous poserons des questions à l’ensemble - je préfère que les questions soient toutes

groupées.

Avant d’intervenir, pouvez-vous vous présenter s'il vous plaît ?

Rétina France, vous êtes une association agréée de patients.

M. MOSER, pour Rétina.- Tout à fait. Je suis Président de Rétina France et je suis atteint d’une

rétinite pigmentaire.

Notre association est reconnue d’utilité publique ; elle regroupe 20 000 membres, dont la

majorité est atteinte de rétinite pigmentaire. D’ailleurs, au départ en 1984, l’association a été

créée pour les patients concernés par la rétinite pigmentaire.

Notre objectif principal est de financer la recherche en ophtalmologie – « Recherche » avec un R

-, à savoir toute la partie biologique – la thérapie cellulaire, la thérapie génique, l’optogénétique

-, et maintenant, bien évidemment, nous nous tournons vers la partie hard de la recherche,

c’est-à-dire les implants. L’objectif, effectivement, étant de faire en sorte de trouver un

traitement – c’est notre objectif principal – pour nos patients.

Pour information, depuis un peu plus de 30 ans, nous avons financé plus de 35 M€ de projets en

ophtalmologie. Pour se faire, nous avons un Comité scientifique qui est l’un des plus fournis et

célèbre sur le plan national, composé de 25 chercheurs, dont le Professeur Dollfus à Strasbourg,

mais également des chercheurs de l’Institut de la vision, de Necker, de Montpellier, d’Angers, de

tous les coins de la France.

L’objectif est de lancer un appel d’offres chaque année pour des projets de recherche en

ophtalmologie, de les faire valider par ce Comité scientifique et nous en fonction de la collecte

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de fonds, de ce que nous possédons pour pouvoir financer les projets. En moyenne, chaque

année – et encore cette année – nous finançons 12, 13 ou 14 projets d’environ 60 000 €. Cela

fait presque 1 M€ puisque nous avons aussi un laboratoire de recherche basé à Orsay avec 5

chercheurs, toujours sur le thème, bien sûr, de l’ophtalmologie. C’est l’objectif principal.

Aujourd’hui, nous observons l’ARGUS II, c’est très important, et en tant qu’association – ceux

qui composent le Conseil d’Administration ou les membres de Rétina France ne sont pas des

scientifiques – l’important pour nous est le retour, la qualité. Nous avons des patients

implantés, des membres de notre association et d’ailleurs, nous savons bien comment cela se

passe. En effet, le Professeur Dollfus, la Présidente de notre Comité scientifique Strasbourg,

elle-même implante des patients avec ARGUS II.

Je me suis interrogé un petit peu sur le retour, la qualité ; j’ai interrogé certains membres de

notre association, des patients, pour savoir ce qu’ils percevaient. Effectivement, c’est beaucoup

plus sur un plan qualitatif, je vous parle de ce qu’ils ressentent. Il faut savoir – on l’a dit tout à

l’heure – que les gens implantés sont d’abord des quasi-non-voyants, on va dire, puisqu’ils ont

la possibilité de percevoir qu’un petit peu de lumière, donc c’est vraiment très peu. Lorsque

vous avez été voyant, par exemple, jusqu’à l’âge de 35 ans ou 40 ans, et que vous avez perdu la

vue pendant 10 ans, on dit souvent que de passer du noir au gris est un progrès immense,

quand nous savons qu’il n’y a pas de traitement aujourd’hui pour traiter la rétinite pigmentaire.

On travaille sur la thérapie cellulaire, notamment : des patchs cellulaires sont en essai clinique

actuellement, niveau II et III, toutefois, pour l’instant, il n’y a pas de traitement.

Quand on sait qu’une personne implantée peut récupérer un peu d’autonomie… Une mère de

famille me disait : mes enfants je les perçois ; je ne vois pas leur visage, mais j’arrive à les

distinguer par l’intermédiaire des contrastes. J’arrive à voir les voitures, j’arrive à avoir plus

d’autonomie parfois sans ma canne, parce qu’effectivement je connais les lieux. Tout cela

représente une qualité de vie, une valeur pour des gens qui sont encore en milieu de vie – 35-40

ans – qui travaillent aussi peut-être, et avoir cette autonomie en plus est quelque chose

d’important pour eux. Même si l’opération est de 5 ou 6 heures parfois – c’est très long -, avec

une formation derrière – on n’en a pas parlé – de plusieurs semaines, voire même parfois de

plusieurs mois.

Les patients implantés me disent également que cela évolue tout le temps. La première année,

ils observaient des contrastes, ils pouvaient suivre une ligne blanche, etc., mais chaque fois cela

s’améliore avec ce système ARGUS II d’aujourd’hui.

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Personnellement, ce qui me semble le plus important, c’est que la technologie évolue. Tout ce

qui est recherches cellulaires en thérapie génique, le problème est effectivement de maîtriser

les effets secondaires. D’une certaine façon, une fois que l’on est traité, il n’y a pas forcément

d’évolution, alors que dans ce cas là, cela me fait toujours penser au smartphone. Il y a 15 ans,

au niveau de la photo, nous étions à quelques milliers de pixels ; aujourd’hui, un smartphone,

c’est 12, 13 ou 14 millions de pixels. Maintenant, les photos faites par un smartphone sont

parfois plus performantes qu’un appareil téléphonique. Aujourd’hui, l’ARGUS II – demain

l’ARGUS III, l’ARGUS IV, etc. –on a parlé tout à l’heure de 60 électrodes parce qu’on met des

électrodes sur de l’infiniment petit donc il faut être capable d’en mettre 600, 2 000, 3 000 et cet

appareil évoluera de manière constante, chaque année. Il faut le prendre en considération.

C’est ce qui est important et je pense que c’est ce qu’il faut prendre en considération.

Je pense que si on ne permet pas à cette société d’implanter de plus en plus de personnes par la

facilité d’un remboursement, nous allons arrêter un espoir de technologie et je trouve qu’il

serait dommage de l’arrêter. C’est ce qu’il faut prendre en considération. C’est le futur, le

projet, l’évolution de cette technologie qui va tout le temps évoluer.

Si vous avez des questions.

Mme LE PRÉSIDENT.- Merci de votre intervention. Si vous voulez bien, nous allons grouper les

questions à la fin. Ce sera peut-être plus riche en questionnements.

Je vais maintenant passer la parole aux deux représentantes de SOS Rétinite. Une précision

Madame, nous vous avons écrit pour vous demander au niveau de votre association qui n’est

pas agréée…

Mme ROUX pour SOS Rétinite.- Elle est reconnue d’utilité publique depuis 2003.

Mme LE PRÉSIDENT.- Elle est reconnue d’utilité publique, mais non agréée, c’est cela. Cela ne

pose aucun problème, mais c’est simplement pour que les membres soient au courant. Du point

de vue du financement de votre association, avez-vous une idée plus précisément ? Nous

l’avons demandé par mail, et nous n’avons pas eu l’information. Si vous l’avez, vous la donnez,

sinon…

Mme ROUX pour SOS Rétinite.- Déjà, je voudrais me présenter. Je suis Monique Roux,

Présidente fondatrice de SOS Rétinite France depuis 1984 à Montpellier. Je suis atteinte de

rétinite pigmentaire en phase, maintenant, très sévère. L’évolution s’est faite au fil des années,

des décennies.

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Lorsque j’ai démarré l’association à Montpellier, c’était très peu connu puisqu’en ce qui me

concerne, l’ophtalmologiste que j’avais consultée pensait que j’étais un cas isolé. Que fait-on

lorsqu’on est un cas isolé ? Sur le moment, on apprend d’abord que l’on va devenir aveugle, que

l’on a une maladie grave, sans thérapie, évolutive, et qui mène inexorablement à la cécité.

Évidemment, lorsque vous avez ce diagnostic à 34 ans, vous êtes un petit peu foudroyé. Bien

sûr, vous avez un mari, une maison en construction et des enfants. Que fait-on dans la mesure

où on est un cas isolé ? J’avais une carrière dans le social dans l’administration, donc j’ai vécu

avec cette pathologie-là presque normalement pendant pas mal de décennies. Je n’ai jamais vu

la nuit, j’ai toujours été héméralope, très vivante dans la journée, mais à l’époque, nous

n’avions pas la possibilité d’avoir les diagnostics comme maintenant ; c’était totalement

inconnu. Je peux décliner mon âge, j’ai créé cette association il y a 34 ans, je vais avoir 84 ans au

mois de juin.

J’ai évolué avec cela. À l’époque, je lisais bien, je voyais bien. J’ai été mise en retraite anticipée

au sein de mon administration pour mal-vision. À ce moment-là, je suis allé fouiller à la

bibliothèque de la faculté de médecine de Montpellier pour me renseigner sur la rétinopathie

pigmentaire. J’ai lu, j’ai appris à ce moment-là, qu’il y a 75 ans – il y a donc déjà 34 ans – qu’une

thèse sur la rétinite pigmentaire avait été faite par un ophtalmologiste de Nîmes. Cela m’a

permis, par la suite, de demander aux ophtalmologistes ce qu’ils avaient fait depuis tout ce

temps puisque l’on prétendait que j’étais un cas unique.

Forte de ces éléments, je suis partie en guerre contre cette maladie parce qu’on accepte mal ce

diagnostic, évidemment, sans thérapie qui mène inexorablement à la cécité. Il faut rester

prudent parce que j’ai quand même l’âge que j’ai. Je devais être aveugle à 35 ans et je suis très

malvoyante maintenant, bien sûr, mais il y a quelques années encore, je pouvais lire. Par

conséquent, je voudrais dire quand même que chaque cas est un cas particulier. Nous avons

tous un vécu et un ressenti différents, nos gènes sont différents et les mutations de gènes

également en fonction de notre vécu et de notre ressenti. Donc, prudence !

J’ai pris mon bâton de maréchal et je me suis lancée comme une folle contre cette maladie.

J’avais la chance d’avoir une administration qui m’a beaucoup aidée – La Poste et France

Télécom – puisque j’avais, dès le départ, une ligne téléphonique gratuite par France Télécom et

la franchise postale. Évidemment, à l’époque, c’était totalement inconnu, j’ai dû envoyer 35 000

mails au départ ; ce n’était même pas des mails, mais vraiment des courriers. Puis,

progressivement, je n’étais plus un cas unique, car j’avais passé un appel à la télévision à

Montpellier et dans la semaine qui a suivi, j’avais 380 personnes qui étaient comme moi. Donc,

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on n’est plus seul et quand on n’est plus seul, c’est déjà formidable. Ensemble, nous pouvons

faire pas mal de choses. C’est à ce moment-là que j’ai démarré convenablement.

Mon objectif premier, bien sûr, était de pouvoir trouver une thérapie le plus rapidement

possible, c’est-à-dire de travailler pour la recherche. C’est donc en pionnier, à Montpellier, que

nous avons d’ailleurs eu le premier centre référencé de France par le Ministère de la Santé avec

un patron formidable, le Professeur Bernard Arnaud. Nous avons eu la première bande d’ADN

de France que l’association a payée. Nous n’avons pas de grands moyens, nous n’en avons

jamais eu de très grand, mais nous avons fait beaucoup de chemin parce que sur place, à

Montpellier – je suis désolée, je ne suis pas particulière chauvine, je suis originaire de la Vienne,

mais mon mari m’a transplantée à Montpellier –, nous avons formé cette équipe avec des

professeurs de renom et un bon travail avec l’INSERM, le Professeur Mireille Claustres, Marie-

Paule Lefranc, Gérard Lefranc et le Professeur Arnaud ; c’est à ce moment-là que Christian

Hamel est arrivé.

Nous avons vraiment fait un travail de fond remarquable. Le professeur Arnaud était le premier

à faire le premier certificat sur les basses visions à la faculté de Montpellier.

Chemin faisant, évidemment, nous avons eu des adhérents, peut-être moins que Rétina, mais il

n’empêche que nous avons financé notre association avec nos actions et particulièrement peut-

être les miennes – sans prétention. En effet, pendant 7 ans j’ai fait des relais pour la vue à

travers toute la France, 250 conférences à une époque où c’était très peu connu, jusqu’au

Conseil de l’Europe d’ailleurs. Nous avons fait des adhérents, bien sûr, nous avons fait des

émules et notre association, reconnue d’utilité publique, a financé 42 chercheurs à Montpellier,

a acheté du matériel de pointe, de haut niveau. Nous avons la première caméra rétinienne RTX

n° 1, c’est nous qui avons fait la première bande d’ADN ; c’est moi qui ai offert le premier OCT3

à l’hôpital de Montpellier. Et ensuite, chez le Professeur Mireille Claustres, des séquenceurs, des

robots qui servent encore après 30 ans qui permettent aux ingénieurs bien sûr d’avancer.

Le but – mon but, je dirais – était bien sûr de faire en sorte d’avancer et que la recherche

progresse. Vraiment, avoir vu et ne pratiquement plus voir est très douloureux, est très difficile

à vivre.

Bien sûr - je voudrais le signaler –, notre maladie ne se voit pas parce que nos yeux restent

vivants et il faudrait le dire. Il faut le savoir parce que l’on nous prend parfois pour des

personnes un peu bizarres : on ne rend pas la main que l’on nous tend, on heurte un objet

comme un éléphant dans un magasin de porcelaines ; on mange salement à table. C’est très

difficile à vivre ! Je peux vous le dire, vraiment. Je n’ai pas cessé mon combat depuis 34 ans au

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détriment de ma vie personnelle. J’ai un mari adorable et mes enfants, bien sûr, mais cela a été

un combat permanent.

Je voudrais dire également aux médias d’être prudents, car combien de fois, pendant plus de

trois décennies - j’ai vu : Ah ! on redonne la vue aux aveugles ! Non, il faut être prudent, car,

vraiment, lorsque l’on a l’espoir et que subitement, on se rend compte que c’est une mauvaise

nouvelle, il faut faire très attention ; le désespoir est pire par la suite. Alors, bien sûr, il y a des

avancées, même à Montpellier, bien sûr – je ne suis pas chauvine, je ne répète -, on travaille sur

la thérapie génique, sur la thérapie cellulaire ; 2 ou 3 implants ont été faits. Je reste très

prudente quant aux résultats ; je demande à « voir », justement. C’est très important !

Bien sûr, qu’il faut, mais en ce qui concerne les implants, c’est une opération lourde, très lourde

chirurgicalement. Ensuite, il faut une rééducation longue et importante. Le cerveau, lorsque

vous avez vu, c’est totalement différent. Moi non plus je ne suis pas une scientifique – j’avais

une carrière d’assistante sociale, c’est tout -, mais une patiente qui le vit au quotidien et avec

des adhérents qui le vivent au quotidien. Pas mal de nos adhérents à qui j’ai posé la question,

personne n’a voulu être implanté. C’est vrai qu’il est difficile de se lancer comme cela avec des

résultats assez récents. C’est lourd ! C’est lourd de conséquences. Moi, je voudrais être pleine

d’espoir, plein d’espérance.

En France, nous avons des scientifiques de haut niveau ; nous perdons quelquefois nos grands

cerveaux, c’est bien dommage. Il faut savoir les retenir, il faut les payer. Est-il normal que ce soit

les patients atteints, comme moi, à une phase sévère, qui financent des chercheurs sur place, de

leur acheter du matériel ? L’État ne doit pas tout, bien sûr, mais je pense qu’il faudrait que nous

ayons, en France, peut-être, une action nationale comme il en est pour le cancer, comme il en

est pour le sida, comme il en est pour pas mal de choses.

La vue est un bien très précieux. Je l’ai dit, je l’ai écrit : devenir aveugle ne vaccine pas contre les

autres maladies. Combien de chutes ? Je ne veux pas parler de moi, mais j’ai eu une double

fracture malléolaire ; on prend des portes en plein visage. Il est très difficile de vivre avec ce

handicap. Par contre, il n’y a pas suffisamment d’information, de sensibilisation, de

médiatisation. Il y en a un peu maintenant, mais au bout de combien de temps ? Et pour quel

résultat ?

Par conséquent, je pense qu’il faudrait donner des moyens suffisants, que nos équipes de

scientifiques se fédèrent. Elles se fédèrent un peu, mais vous le savez bien, pour exister, les

scientifiques sont obligés de publier. Alors, c’est vrai, j’ai connu pas mal d’équipes, bien sûr,

mais chacun travaille dans son coin, plus ou moins. Peut-être moins maintenant, mais tout de

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même, il faudrait vraiment que l’État fasse un effort considérable. Nous ne lui demanderions

pas d’argent, mais d’avoir cet argent pour la vue, pour stopper l’évolution. Je crois qu’il en est

un peu question dans certains cas, mais tellement de gènes sont en cause : chacun a des

mutations différentes et des gènes différents. Donc, il faut aussi entrer dans certains cadres

pour être accepté.

Je dis qu’à l’heure actuelle, il faut progresser, il faut informer, il faut donner les moyens et

vraiment faire en sorte que les Français soient informés qu’il existe des gens qui ont des yeux

vivants, mais qui sont aveugles ou presque.

Voilà ! Je voudrais encourager pour que nous ayons ensemble, peut-être, une action nationale

visant à donner des fonds.

Je vous remercie.

Mme LE PRÉSIDENT.- Merci infiniment de ce témoignage. C’est la même chose, nous allons

regrouper les questions après.

Madame Delyfer, vous êtes au téléphone.

Mme DELYFER, pour le CNP.- Oui, je suis là.

Mme LE PRÉSIDENT.- Nous vous entendons remarquablement bien. Prenez une dizaine de

minutes pour votre intervention.

Mme DELYFER, pour le CNP.- Je suis Marie-Noëlle Delyfer. Je suis Professeur d’ophtalmologie

au CHU de Bordeaux et un des deux chirurgiens-implanteurs sur Bordeaux. Il y a des centres qui

ont implanté aussi sur Paris et Strasbourg, évidemment.

Nous avons implanté ARGUS II ; nous avons fait 14 implantations sur Bordeaux. Entre-temps, il y

a eu d’autres essais en France sur d’autres implants, soit épirétiniens (inaudible) à Paris qui a

bénéficié du forfait innovation, mais qui a arrêté parce que l’implant n’était pas stable ; au bout

de 6 mois, la moitié des patients avait des courts-circuits. Il y a eu un autre forfait implantation

pour un autre implant sous-rétinien dans la même indication à Montpellier et à Poitiers qui

vient d’arrêter parce que ce n’est pas commercialement valable.

Actuellement, ARGUS II reste de manière générale – comme cela a été présenté au début – le

seul implant ayant un tel recul. Nous avons plus de 10 ans de recul sur l’implantation avec plus

de implantations dans le monde. En termes de recul sur la sécurité de l’implantation, je

pense que nous avons tout de même pas mal de données plutôt favorables. Sur les 36 patients

du forfait innovation, plus les 4 patients qui ont fait partie de l’étude princeps en France – nous

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avons 40 patients Français implantés – la tolérance est tout de même très bonne en termes

anatomiques.

En termes de fonction, on voit que c’est plus compliqué. Madame Roux parlait d’une chirurgie

lourde ; ce n’est pas une chirurgie lourde, clairement. Les patients ont 2 jours d’hospitalisation

et c’est une chirurgie extrêmement bien tolérée ; il n’y a pas de douleurs particulières. C’est très

technique, mais ce n’est pas une chirurgie lourde pour les patients. La rééducation, c’est autre

chose, mais la chirurgie en elle-même n’est pas lourde.

Par rapport à l’aspect du bénéfice, puisque c’est avant tout pour cette raison que nous

implantons les patients, en France il y a une restriction à l’implantation qui est que le patient

doit avoir une perception lumineuse ou moins. Cela restreint beaucoup les indications et le

nombre de candidats à l’implantation est assez faible. Heureusement ! Comme l’indiquait

Madame Roux, il y a différent degré de sévérité et beaucoup de personnes, heureusement,

peuvent avoir une activité professionnelle, même limitée, une bonne partie de leur vie. Il y a

malgré tout des patients très jeunes qui perdent la vue très vite et ils ne sont pas dans ce cas de

figure, mais n’avoir qu’une perception lumineuse ou moins est finalement assez rare. Par

conséquent, les patients implantés en France ou candidats à l’implantation sont peu nombreux ;

c’est certain.

En Italie, ils implantent beaucoup plus tôt. Une série a atteint les cas avec des bénéfices, mais

c’est assez compliqué et assez difficile percevoir. Il faut bien avoir en tête qu’en Italie,

l’indication est un petit plus précoce. Je ne sais pas si cela constitue un mieux ou pas, mais

actuellement, en France, les garde-fous qui ont été posés pour l’indication sont une perception

lumineuse ou moins. Cela permet d’assurer de manière certaine aux patients implantés de

récupérer au moins la perception des gros mouvements et des contours de manière, certes peu

définis, nous sommes d’accord, mais ils peuvent gagner en vision de manière un peu plus

certaine.

Cependant, c’est toujours en fonction de la motivation des patients, en fonction de leur énergie

pour la rééducation et de leur âge, clairement, il est certain qu’ils vont pouvoir avoir des

bénéfices parfois supérieurs, mais c’est incertain et c’est patient dépendant.

Dans notre expérience, les patients qui en tirent le plus de bénéfices sont ceux qui ont

développé des moyens complémentaires aux lunettes, comme la canne blanche. Les lunettes ne

donnent un champ de vision que de 20 degrés, sauf si on bouge le regard évidemment. Cela

permet d’avoir en même temps une perception de ce qui se passe au sol et donc de combiner,

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par exemple, sur un trottoir, la bonne perception d’un volume sur le trottoir – une voiture qui

serait mal garée – avec des obstacles sur le sol.

Parmi les critères de bonne sélection, avec le recul, c’est vrai qu’un patient déjà équipé d’une

canne blanche est un meilleur candidat parce qu’il a développé des éléments d’indépendance et

une énergie favorable pour cela, et cela va s’associer au bénéfice de la vision que donnent

actuellement les lunettes.

Pour revenir sur la première intervention de Rétina France, heureusement que nous avons ces

associations pour soutenir la recherche et la volonté de poursuivre. C’est de cette manière que

certaines technologies peuvent avancer. Malgré tout, l’objectif d’augmenter le nombre

d’électrodes n’est pas le bon. Nous l’avons vu, ce n’est pas connu, mais ARGUS II au départ a

essayé d’augmenter le nombre d’électrodes. Il y a 60 électrodes sur le dispositif implanté et ils

ont observé exactement ce à quoi s’est heurté PIXIUM. Avec ses 200 électrodes ils pensaient

faire beaucoup mieux et promettaient beaucoup aux patients, ce qui a été aussi à l’origine de

pas mal de désinformation par rapport aux candidats à l’implantation qui voulaient toujours

attendre plus tard pour avoir des implants de meilleure qualité ou avec meilleure performance.

C’est faux dans la mesure où lorsqu’il y a plus d’électrodes – à l’état actuel des connaissances –

il y a des courts-circuits. C’est la raison pour laquelle IRIS 2 a été abandonné. Il y a eu beaucoup

de publicité au départ, mais nous ne savons pas pourquoi cela a été abandonné. Chez 1 patient

sur 2, à 6 mois, les implants ne pouvaient plus fonctionner.

Par contre, dans l’objectif de l’amélioration de la qualité de vision, il est possible de créer des

électrodes virtuelles grâce au champ magnétique entre les électrodes. C’est ce vers quoi va

ARGUS, c’est-à-dire maintenir un implant à 60 électrodes ; on garde le même implant qui est

mis en place de manière chirurgicale. Grâce à l’amélioration de la technologie du traitement du

signal externe qui normalement est changeable de manière très simple une fois la technologie

acquise, on peut recréer de l’information entre les électrodes en traitant le signal acquis dans la

rétinite.

C’est une bonne promesse d’avenir. Actuellement, les patients implantés vont pouvoir

bénéficier d’une nouvelle génération de lunettes. On ne les implante pas une deuxième fois, on

garde le même implant qui est bien toléré avec un bon recul et nous allons pouvoir améliorer la

définition grâce à un changement d’équipement, etc.

Pour revenir sur la première présentation, les indications sont les dégénérescences de la rétine,

et il faut rajouter « externe », c’est-à-dire que l’on ne se substitue qu’au dysfonctionnement des

photorécepteurs, en aucun cas aux cellules bipolaires ou ganglionnaires, c’est-à-dire des

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dégénérescences de la rétine interne comme le diabète, le glaucome, etc. qui ne sont pas

candidats actuellement à ce type d’implantation. Ce sont vraiment sur des dégénérescences de

la rétine externe et là, nous limitons beaucoup le champ d’action : ce sont les rétinopathies

pigmentaires principalement, mais également quelques maladies émétiques apparentées et

avec une vision limitée, une perception lumineuse ou moins, mais la DLMA n’est pas candidate.

 

Par rapport aux autres questions que vous pourriez vous poser, je pense que ce serait peut-être

plutôt à vous de me les poser parce que je peux juste proposer notre expérience, qui malgré

tout est celle de 14 cas pour Bordeaux. Nous échangeons beaucoup avec Strasbourg et Paris sur

les différents cas que nous avons eu à traiter.

Pour revenir sur une thématique abordée par la Présidence de SOS Rétinite, il est vrai que le

nerf de la guerre est l’argent. Nous savons très bien que l’on ne peut pas tout financer avec

l’argent public, mais pour revenir en arrière, dans ce qui a été vécu et la manière dont cela s’est

passé dans le cadre du forfait innovation, chaque cas opéré a débloqué 96 000 € pour chaque

patient devant financer l’implant, c’est sûr, mais la chirurgie qui n’est pas versée directement au

chirurgien, mais à l’hôpital, le temps de rééducation, le temps de gestion de ces patients qui est

assez difficile, puisque l’on voit qu’il y a beaucoup d’affectif dans cette nouvelle expérience,

nous n’avons jamais vu la couleur de cet argent.

Lorsque nous avons demandé des comptes à nos Directions financières, je ne sais pas comment

cela se passe aux Quinze-Vingts, mais à Strasbourg et Paris, nous n’avons eu aucun moyen

supplémentaire pour un temps d’orthoptiste, un temps de secrétariat ou même un temps

médical. C’est ajouté à notre activité. Continuer dans ces conditions sans activité dédiée, sans

cotation et sans avoir eu cet argent qui était prévu ; il a été mal fléché et a comblé le déficit

hospitalier.

Je pense qu’au départ, le fléchage de l’argent du forfait innovation n’a probablement pas été

suffisamment orienté, en tout cas pas à l’échelle d’un CHU. Vraiment, pour l’avenir, pour nous,

si nous devons continuer à implanter, il est vrai que ce sera très compliqué si nous n’avons pas

le financement du temps dédié à la prise en charge de ces patients qui nécessite du temps de

rééducation, de suivi, de vérification de cicatrisation. Ce sont des patients rares ; l’expertise doit

s’entretenir et ne peut pas se démultiplier à l’infini. Si nous avons mis quasiment 4 ans à

implanter 36 patients, c’est qu’ils ne sont pas si nombreux que cela.

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C’est à la fois une expertise qu’il faut maintenir et en même temps qu’il faut valoriser. Sinon, le

temps nécessaire au bon fonctionnement et à la bonne adaptation à cette technologie qui a un

coût ne sera pas présent.

Mme LE PRÉSIDENT.- Merci infiniment de votre intervention.

Maintenant, nous nous donnons 15 minutes pour que les membres de la Commission puissent

poser des questions aux trois parties prenantes.

M. Le Pr LE FEUVRE.- J’aimerais savoir ce qu’apporte ARGUS en plus de la canne et du chien-

guide ? Dans le forfait innovation, d’après ce que j’ai compris, on a demandé la satisfaction des

patients à 2 ans sans canne ni chien. Or, dans le compte-rendu de la Fédération des Aveugles de

France, ils disent qu’ARGUS apporte moins que le développement des sens compensatoires. Ce

qui nous intéresse, c’est ce qu’apporte ARGUS en plus du développement des sens

compensatoires – j’ai bien entendu Madame Delyfer dire qu’en pratique, cela venait en plus.

Existe-t-il des études qui renseignent sur ce qu’ARGUS apporte en plus du développement des

sens compensatoires ?

Mme DELYFER, pour le CNP.- Non, il n’existe pas d’étude permettant de regarder cela. C’est

vraiment notre expérience des patients qui étaient équipés avec ou sans, et certains font des

choses extraordinaires grâce aux deux qui sont complémentaires. Néanmoins, nous n’avons pas

suffisamment d’effectifs pour pouvoir comparer les deux.

Les patients disent principalement que cela leur donne de l’autonomie dans un espace qui leur

est surtout inconnu. Dans un espace connu, comme cela prend du temps de scanner avec le

système visuel et qu’ils ont des repères tactiles importants dans leur quotidien sur place, chez

eux, ils ne l’utilisent pas toujours. Par contre, à l’extérieur, cela leur donne une visibilité des

obstacles qui est combinée simplement au repérage des sols avec la canne, et leur permet une

autonomie, une vitesse de déplacement bien plus importante.

Sur l’ensemble des patients implantés, tous n’en font pas la même chose en fonction, à la fois

des besoins et en fonction peut-être aussi de l’énergie que vont développer les personnes. Les

personnes implantées les plus âgées sont moins dynamiques dans le sens où elles ont moins

l’énergie de changer les habitudes – ce n’est pas du tout un reproche -, mais cela se comprend

assez facilement.

Mme LE PRÉSIDENT.- Monsieur Moser et Madame Roux, voulez-vous intervenir sur ce point-là ?

Mme ROUX pour SOS Rétinite.- Monsieur Moser certainement, mais personnellement non,

parce que sur Montpellier, nous avons les implants de Rétina. Personnellement, je suis allée

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pendant 5 ans à Tübingen dans l’équipe du professeur Drainer en thérapie génique ce qui n’a

rien à voir, mais il travaillait sur mon gène PDE6A. Pendant 5 ans, j’ai servi de cobaye et c’est là

que j’ai visité le laboratoire. À l’époque, c’était Monsieur Roumel que j’ai invité à Montpellier

lors d’une Assemblée générale. Nous avons fait une conférence de presse pour qu’il présente

ses implants ; ensuite, nous avons eu Monsieur Iller. J’ai donc essayé des petites lunettes qui

devaient stimuler la cornée et par cette voie, faire en sorte de stimuler également les

photorécepteurs qui restaient.

Je saute surtout ce qui bouge parce qu’évidemment, tout est bon à prendre, mais en ce qui

concerne les implants, je crois qu’ils ont, hélas, fait faillite puisque 2 de leurs partenaires se sont

désistés au dernier moment. Je ne peux pas en parler davantage.

Je sais qu’à Nîmes il y a eu 3 implants, à 40 kilomètres de Montpellier, et que cela a été stoppé

également. Les résultats sont faibles et par ailleurs, la rééducation – À Nîmes nous avons

l’ARAMAV, un centre de réinsertion des mal et non-voyants -, la réinsertion est très longue et

coûteuse aussi ; il n’y a pas que l’implant.

Mme DELYFER, pour le CNP.- Madame Roux, nous ne parlons pas d’ARGUS, mais d’implants qui

ont été arrêtés parce que mal tolérés. Si on veut parler ARGUS, on en parle ; on ne change pas

d’implant en cours de discussion pour dire que ce n’est pas efficace.

Mme ROUX pour SOS Rétinite.- Par conséquent, je ne peux pas en parler.

M. MOSER, pour Rétina.- Je n’ai pas grand-chose à ajouter aux propos de Madame de la CNP. Je

pense qu’il est très clair que l’ARGUS II, que l’on soit avec un chien ou avec une canne blanche,

apporte plus. C’est évident puisque nous avons dit tout à l’heure, par exemple, que pour les

trottoirs, pour suivre une ligne blanche, pour des contrastes et même au niveau de la sécurité

puisque cela permet de repérer les voitures – cela est très important. Sur un marché, par

exemple, des pommes de différentes couleurs ; j’avais un témoignage, quelqu’un me disait que

l’on arrive à voir, par les contrastes, au fur et à mesure, et presque repérer des couleurs.

Ce sont des plus que l’on peut avoir par rapport au premier équipement de canne blanche ou de

chien. Sinon, je n’ai pas grand-chose à ajouter.

Mme LE PRÉSIDENT.- Pour simplifier les questions et les réponses, si vous précisez auprès de qui

se porte préférentiellement la question, ce sera plus facile pour nos parties prenantes pour

répondre.

M. Le Dr FRANÇOIS.- J’ai une question à la fois pour les poseurs, les médecins et les malades qui

en souffrent. Au regard de ce que vous dites, j’ai l’impression qu’il faut vraiment une énorme

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participation du patient et qu’un certain nombre d’entre eux ne sont pas prêts à faire l’effort –

ce n’est pas du tout une critique –, mais c’est vraiment quelque chose qui n’est pas du tout

cuit ! Vous disiez qu’un tiers des patients à qui on le propose accepte. C’est cela à peu près ?

Mme DELYFER, pour le CNP.- Non, un tiers des patients qui remplissent les critères et qui

viennent pour être implantés sont volontaires pour le faire. Lorsque nous avons eu beaucoup de

patients en clinique, la majorité n’avait pas les critères ; soit un critère anatomique, soit un

critère de vision rétinienne n’étaient pas les bons. Ce n’est pas forcément un tiers ;

personnellement, un seul patient de SOS Rétinite est venu me voir, il avait les critères, mais il a

refusé. Il m’a dit qu’il voulait attendre que la définition et le nombre d’électrodes soient

supérieurs. Nous avons eu beau lui expliquer, il n’a rien voulu comprendre. Un seul, sur tous les

patients que j’ai vus – et j’en ai vu beaucoup – a refusé. Les principaux échecs de recrutement

étaient liés à des problèmes d’anatomie ou par rapport à un globe qui avait d’autres problèmes.

M. MOSER, pour Rétina.- Il faut également ajouter que lorsque vous n’avez pas vu, par

exemple, pendant une dizaine d’années, et que l’on vous dit que maintenant vous allez vivre

autrement, cela génère du stress. C’est comme changer de poste dans une entreprise ; même si

c’est une évolution, cela génère du stress donc, certaines personnes ne sont pas prêtes à faire le

pas. Ceci dit, il faut les informer, leur expliquer, les préparer à faire le pas et dans ce cas-là, cela

va beaucoup mieux. Ce stress-là, peut-être que quelques personnes, effectivement, disent :

non, je ne suis pas prêt parce que cela va changer ma vie.

Mme DELYFER, pour le CNP.- Ce stress a été relativement limité lorsque nous avons eu des

patients implantés et que nous avons mis des contacts entre des patients candidats et des

patients déjà implantés. Nous avons fait attention à ce qu’ils aient au moins 2 contacts, ou au

moins 2 visions différentes ; nous ne leur avons pas forcément donné les patients les plus

efficaces, mais des gens à peu près de leur âge. J’ai vu que cela limitait beaucoup le stress.

M. MOSER, pour Rétina.- Je parle de quelques personnes, notamment le retour de patients de

mon association qui ont été implantés, et c’est vrai qu’ils se retournent vers nous et nous

posent des questions. Comment cela va-t-il se faire ? Je ne suis pas encore prêt ; je vais

regarder, je vais observer, je vais interroger des gens autour de moi. Même s’il n’y en a pas

énormément, ces gens-là ne viennent pas vous voir parce qu’ils sont dans l’interrogation, ils

sont encore en retrait. Mais C’est normal ! Lorsque l’on va subir une opération qui va durer

plusieurs heures, avec une formation derrière… certains me disent, par exemple : je suis de

province, je dois aller au Quinze-Vingts pour suivre ma formation, cela prend du temps. À ce

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moment-là, ils sont encore un peu dubitatifs et ils se disent qu’ils doivent être convaincus pour

aller vers l’opération.

C’est complètement différent lorsque vous êtes atteint d’une maladie, d’un cancer et que vous

devez vous faire opérer parce que votre vie est en jeu ; là, il faut y aller parce qu’il n’y a pas

d’autres solutions, c’est différent. Ici, effectivement, les gens préfèrent rester encore en attente

pour voir s’il va y avoir éventuellement d’autres évolutions par rapport aux implants - nous

avons dit, effectivement, que ces implants évoluaient. Ils attendent peut-être la phase d’après

où ils ne seront peut-être pas en gris, mais avec des contrastes plus importants et peut-être un

peu plus.

Le Chef de Projet, pour la HAS.- Pour répondre à Monsieur François sur un aspect de sa

question, lors de ma présentation initiale, j’ai très peu insisté sur la réhabilitation des patients,

mais c’est une étape absolument cruciale et très importante, très lourde, avec des séances

nombreuses et longues. Il faut vraiment une bonne adhérence des patients sur ce point-là. Ils

doivent être vraiment compliants pour tirer au maximum le bénéfice de cette nouvelle vision

qui est sous forme de flash, pour vraiment apprendre à interpréter ces signes.

M. PELÉ.- Pour la réhabilitation – c’est un mot que nous utilisons de plus en plus – quelles sont

les compétences outre les orthoptistes ? J’ai eu connaissance d’autres compétences comme les

ergothérapeutes, largement présents sur les basses visions. Dans vos expériences, comment est

composée cette équipe pour la réhabilitation, s’il vous plaît ?

Mme DELYFER, pour le CNP.- Il s’agit d’orthoptistes formés pour les séances de test visuel et de

rééducation pour les 10 premières séances où l’on commence à faire les réglages.

Au départ, les réglages devaient également être réalisés par les orthoptistes, mais cela a été

trop compliqué donc les techniciens de Second Sight sont venus régler les électrodes, électrode

par électrode, jusqu’à ce que le signal soit supporté par le patient. C’est encore le cas

actuellement 4 ans après l’implantation du 1er patient. Si un nouveau réglage est à faire, c’est

toujours un technicien de Second Sight qui vient sur site.

Pour les séances à domicile ou avec l’ergothérapeute, ce sont des orthoptistes ou des

ergothérapeutes qui sont venus sur place à leur domicile pour finir d’adapter, faire les séances

de rééducation au domicile des patients. Cela permet d’adapter les apprentissages aux besoins

de chaque personne différente. En pratique, ce sont beaucoup les orthoptistes qui sont formés,

mais la formation est complexe, ce qui implique que nous avons implanté des patients venant

de Nice jusqu’à la Bretagne ; ces patients sont venus faire la rééducation initiale Bordeaux.

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M. MAZARS.- J’aurais une question pour Madame Roux. J’ai compris votre intérêt et toute la

contribution que vous apportez dans ce domaine, mais je voudrais reprendre la question de la

Présidente concernant le financement de votre association, et surtout comprendre un petit peu.

J’ai beau chercher votre association sur le Net, elle n’existe pas.

Le Chef de Projet, pour la HAS.- Si je peux me permettre, je ne sais pas si vous êtes au courant,

mais le site est en dysfonctionnement depuis une semaine. Il est en dysfonctionnement depuis

que je vous ai adressé le mail.

M. MAZARS.- J’ai l’explication. J’ai aussi cherché sur le site officiel de la liste des associations

reconnues d’utilité publique, vous n’y êtes pas non plus.

Mme ROUX pour SOS Rétinite.- Vous cherchez mal !

M. MAZARS.- C’est le site officiel. Je vous demande simplement de nous éclairer sur ces points.

Mme LE PRÉSIDENT.- Je précise que Monsieur Mazars est un des représentants des patients de

notre Commission.

Mme ROUX pour SOS Rétinite.- Oui, je veux bien, mais nous sommes reconnus d’utilité publique

depuis 2003. Le Professeur Mattei qui était ministre de la Santé m’avait reçue à ce moment-là.

Évidemment, tout est passé normalement puisque nous avions 10 000 adhérents à ce moment-

là. Nous avons été reconnus d’utilité publique ; c’est au Journal Officiel, je peux vous l’envoyer

lorsque vous le voulez, mon cher Monsieur.

Mme LE PRÉSIDENT.- Il n’y a pas de souci là-dessus, Monsieur Mazars.

Mme ROUX pour SOS Rétinite.- Sur le financement, je peux vous répondre. Je suis partie de

façon… comment dirais-je ? Je suis partie avec rien. J’ai mené mon association en mère de

famille. C’est au fur et à mesure que les gens ont eu confiance en moi et je reçois des dons, des

legs. J’ai fait des actions ; j’ai fait beaucoup d’actions. Pendant 17 ans, j’ai donné des départs sur

le circuit du Castelet et je revenais chaque fois avec des chèques différents. J’ai fait des opens

de golf, des concerts à Paris… j’ai fait tellement de choses ! avec des cuisiniers étoilés, enfin

bref, j’ai fait tellement de choses ! Pendant 7 ans, j’ai fait pendant des relais pour la vue à

travers toute la France, et 250 conférences, jusqu’au conseil de l’Europe où j’ai été reçue par le

Directeur de l’époque. Madame Beltenick m’a donné la parole pendant trois quarts d’heure. J’ai

eu les Rotariens à mes côtés, etc. J’ai fait en sorte qu’autour de moi, on me donne. On a

confiance, notre association est très transparente, car aucun argent liquide n’arrive chez nous.

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Mme LE PRÉSIDENT.- Madame Roux, il n’y a aucun doute là-dessus. La question n’est pas là ;

nous avons l’habitude, à la Haute Autorité de Santé – c’est la raison pour laquelle la question

vous a été posée – de savoir si des industriels entrent dans le financement des associations.

C’est juste cette question-là. Le reste ne nous regarde pas.

Mme ROUX pour SOS Rétinite.- Si ! Tout est transparent chez moi. Je voudrais guérir aussi et que

plein de gens guérissent.

Un laboratoire nous a versé 50 000 € l’année dernière. J’ai des legs aussi bien sûr. J’ai donné

200 000 € l’année dernière en matériels et en hommes. L’année précédente, j’ai acheté à la

faculté de science de Montpellier, une visiobox, unique en France, à 4 mobiles : un pour

l’audition – puisque le syndrome d’Usher est une rétinite pigmentaire -, l’autre pour la vision ;

un autre reste à disposition des ingénieurs du coin ; et le quatrième pour le cerveau. Tout est

occupé en permanence au travail sur ces 4 modules-là. Par conséquent, j’ai offert énormément

de choses par mes actions, Monsieur, par mes actions.

M. Le Pr SEMAH.- J’aurais une question sur la position de la FDA. Vous avez dit tout à l’heure

qu’elle avait approuvé le dispositif. J’ai l’impression qu’elle l’avait approuvé pour des études

cliniques et non pas commercialement en termes de soin. Est-ce la réalité ?

Le Chef de Projet, pour la HAS.- Il a le statut de (intervention en anglais), c’est un dispositif pour

des pathologies rares, mais elle a accepté la commercialisation sous le statut HDE pour un faible

nombre de patients. Il s’agit bien de la commercialisation avec, en plus, la mise en place

d’études post-commercialisations pour suivre les 53 nouveaux patients implantés dans la

nouvelle étude. En 2016, le remboursement – je ne parle pas de la mise sur le marché – par les

organismes assureurs s’est finalisé à la fois pour le dispositif et les actes chirurgicaux, suite à

l’avis de la FDA de 2013.

Mme LE PRÉSIDENT.- Je vais prendre deux ou trois questions.

Le Chef de Projet, pour la HAS.- J’aurais une question à l’attention de Madame Delyfer au sujet

des indications revendiquées concernant les dégénérescences rétiniennes externes sévères à

profondes. Dans les études, il s’agit quasi exclusivement de la rétinopathie pigmentaire. Faut-il

garder le libellé revendiqué par le fabricant ou limiter à la seule rétinopathie pigmentaire ?

Seconde question : perception résiduelle de la lumière ou pas ? Dans les études, c’est

principalement « perception résiduelle de la lumière ». Faut-il inclure également les patients qui

n’ont pas de perception résiduelle de la lumière ?

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Enfin, en termes de chirurgie, au niveau du forfait innovation, il était effectivement que l’acte

soit réalisé par 2 chirurgiens. Cela a bien été le cas à Paris et Bordeaux et non à Strasbourg.

Faut-il maintenir cette condition ?

Mme DELYFER, pour le CNP.- Concernant le nombre de chirurgiens, effectivement, c’était 2 à

Paris, 2 à Bordeaux et 1 à Strasbourg. Ce n’est pas limitant en termes de chirurgie ; c’est

simplement un confort sur une chirurgie qui est assez longue. Et puis, je trouve qu’il est

judicieux d’avoir la vigilance de 4 yeux expérimentés plutôt que 2 plus un aide qui risquerait, par

ses gestes, de mettre en péril le dispositif électronique qui est extrêmement fragile. Dans les

milieux hospitaliers, on a l’habitude de travailler avec des internes en formation. À Strasbourg,

les chirurgies ont été faites avec le chef de clinique, ce n’était pas quelqu’un de trop

inexpérimenté. Malgré tout, on n’opère pas à 4 mains, il n’y a que 2 mains qui opèrent, mais

avoir la vigilance d’un œil expérimenté à côté est extrêmement précieux. Pour nous, en tout

cas, cela a été extrêmement précieux.

Ce facteur doit-il pour autant être totalement limitant ? Il faudrait poser la question à l’équipe

de Strasbourg donc, le Docteur Gaucher qui a été le seul à implanter sur site. Il n’a pas eu l’air

de s’en plaindre outre mesure.

Votre deuxième question était de savoir si les indications étaient : « rétinite pigmentaire » ou

« dystrophie de la rétine externe ». Pour moi, c’est à peu près la même chose : les rétinopathies

pigmentaires constituent un groupe très vaste des dégénérescences de la rétine externe liées à

250 mutations différentes. Par conséquent, nous parlons à peu près de la même chose, si ce

n’est qu’après le terme « dégénérescence de la rétine », il faut ajouter « externe ». Cela ajoute

d’autres pathologies voisines qui pourraient être éligibles à cette implantation, mais qui restent

des rétinopathies pigmentaires light. De toute façon, même si ce terme est conservé, je ne

pense pas que ces patients seront exclus. Personnellement, je préfère le terme

« dégénérescence de la rétine externe », associé au critère de la vision, cela exclut la DMLA qui

pourrait éventuellement être candidate. Il n’y a pas de pathologies exclusivement de la rétine

externe ; cela n’existe pas. Par conséquent, je serais plutôt favorable au terme

« dégénérescence de la rétine externe » en sachant que cela ne changera pas tellement les

candidats.

Par rapport à l’indication des chiffres d’acuité visuelle, faut-il les patients avec perception

lumineuse ou sans perception lumineuse ? Avant de commencer les implantations ARGUS, pour

nous, l’ensemble des patients avec perception lumineuse était homogène alors qu’il est très

hétérogénéité. Lorsque les patients sélectionnés ont fait les tests pour confirmer l’existence

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d’une perception lumineuse supérieure ou inférieure aux critères, ils étaient parfois au-dessus

et parfois au-dessous. Il faut grader cette perception lumineuse pour pouvoir rentrer dans les

clous actuels de l’indication.

Pour la perception lumineuse, il y a des variations entre les différents patients. Lorsque la

perception lumineuse est négative, là encore, il faut que ce soit une perception lumineuse

négative sous forme de flash, ce qui en fait des perceptions lumineuses limites. Ce ne sont pas

des gens qui n’ont absolument aucune perception ; ils sont faits dans le noir en l’absence de

conditions, de stimulations très intenses, mais ils peuvent voir des flashs lumineux.

Dans le cadre du forfait innovation, j’avais un candidat volontaire pour être implanté que nous

n’avons pas implanté parce que la perception des flashs n’était pas suffisante. Cela permet

d’offrir une possibilité à ces patients qui ont une vision très basse. D’autres patients ont été

implantés, dans les et quelques patients déjà implantés, avec des résultats qui ont apporté

satisfaction aux candidats. Donc, personnellement, je garderais cette limite d’acuité visuelle.

Le Chef de Projet, pour la HAS.- Très bien. Merci.

M. Le Pr LE FEUVRE.- Je souhaiterais des précisions sur la sécurité de l’intervention, peut-être

plutôt à Madame Delyfer. J’ai vu qu’il y avait des risques de décollement de rétine et d’érosions

conjonctivales. Ces complications risquent-elles de compromettre l’accès à d’autres

thérapeutiques génétiques ou cellulaires ?

Mme DELYFER, pour le CNP.- Déjà, dans ce type de chirurgies, que ce soit la cataracte, une

chirurgie rétractive ou une chirurgie d’implant, on peut clairement perdre un œil. En fonction du

geste, nous avons heureusement une très bonne tolérance, mais on peut perdre un œil sur une

chirurgie dite simple, donc on peut déraper sur une chirurgie un petit peu plus compliquée. Les

risques opératoires existent. Ils sont relativement contrôlés dans notre expérience, et nous

n’opérons toujours qu’un œil. Cela signifie que si un jour, on veut éventuellement que l’autre

œil bénéficie d’une autre thérapeutique, nous n’en soyons pas interdits.

Dans mon expérience, les yeux ne sont pas du tout abîmés par l’implantation – un peu de

fibrose se crée à l’interface entre l’implant et la rétine -, mais il me semble compliqué – c’est

une impression théorique personnelle – d’envisager de faire une thérapie génique sur un œil

ayant déjà eu un implant. Je ne sais pas ; ce n’est pas que c’est impossible, mais cela changerait

techniquement. S’il faut créer un décollement de rétine, tel que nous le faisons dans les

hématomes ou dans les thérapies géniques en cours, que ce soit les mutations PDE6B ou autre,

pour la thérapie génique, cela va poser un problème parce que l’implant est sur la rétine, il est

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cloué sur la rétine. Effectivement, par rapport à cela, si le mode d’administration est sous-

rétinien, nous ne pourrons pas ; si le mode d’administration est intravitréen, nous pourrons.

Cependant, cela n’exclut pas l’autre œil de la thérapie génique.

Mme LE PRÉSIDENT.- Finalement, mes questions n’ont plus d’objet puisque vous avez répondu

les uns et les autres aux questions au gré de celles qui ont été posées.

Reste-t-il une question résiduelle ?

M. Le Dr BÉNEZET.- Madame Delyfer, vous avez parlé de l’expertise nécessaire pour la chirurgie

et de son maintien dans le temps pour les praticiens. Imaginez-vous ou avez-vous une idée sur

un seuil d’interventions nécessaires pour maintenir cette expertise ?

Mme DELYFER, pour le CNP.- Nous avons été dans ces 3 centres ; pour être validés comme

centres-implanteurs selon leurs 3 premières implantations – lorsqu’il y a 2 chirurgiens, cela fait

6 – c’est fait par un senior extérieur au centre. Un Londonien et une personne qui avait

l’expertise sur Paris sont venus assister aux chirurgies et vérifier la bonne compréhension et le

déroulement des chirurgies.

Nous avons fait 14 implants en 4 ans et il faut bien penser que chaque chirurgien doit être sur

les 3 premières chirurgies, donc déjà, c’est très lourd à mettre en place. Il faut un minimum de

volume et après, pour maintenir l’expertise, il faut en faire de temps en temps, mais c’est à la

fois l’expertise des chirurgiens et de toute l’équipe derrière. Les orthoptistes, les gens qui sont

impliqués, s’ils n’ont pas régulièrement à faire les choses, c’est chaque fois un nouvel

apprentissage. Tout est possible.

Néanmoins, si nous voulons assurer la qualité d’un geste, il faut le faire relativement souvent.

Une filière de soins, il ne faut pas découvrir chaque fois comment les patients découvrent leur

nouvelle vision, leur nouveau type de vision, de perception sensorielle. Je pense que nous

pouvons guider au mieux les patients qu’en en faisant un minimum pour l’entretien, mais pour

pouvoir ouvrir un centre, il faut déjà mobiliser des équipes extérieures à la formation de chaque

chirurgien.

Mme LE PRÉSIDENT.- Une dernière question de ma part, Monsieur Moser et Madame Delyfer,

vous avez évoqué, finalement, le peu d’évolution, ce qui est tout de même étonnant sur le

nombre d’années du dispositif ARGUS. Nous avons compris que le nombre d’électrodes pour

l’instant pose problème et ce n’est pas sur ce chemin-là que nous pouvons aller pour des

problèmes de court-circuit que vous évoquiez. Que connaissez-vous de l’horizon de ce

dispositif ?

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Mme DELYFER, pour le CNP.- Un nouveau dispositif de lunettes et de traitement de

l’information externe est normalement au point ; il est censé être distribué et à tout patient

implanté dès qu’il sera au point. Apparemment, les performances sont meilleures puisque cela

recrée des électrodes virtuelles face à des champs magnétiques entre les électrodes physiques

déjà présents avec de bons résultats. Cependant, pour l’instant, je n’ai pas vu arriver le dispositif

auprès de mes patients ; en tout cas, je ne suis pas au courant, mais c’est en train de sortir.

L’innovation actuelle est là et est accessible à tous les patients déjà implantés.

M. MOSER, pour Rétina.- C’est tout l’intérêt de l’implant. Puisque c’est scientifique, il va y avoir

l’évolution contrairement, malheureusement, à la biologie ou lorsque l’on a un traitement ; le

traitement est là, il est biologique. C’est d’ailleurs pourquoi nous avons dit ARGUS I, ARGUS II,

demain, il y aura l’ARGUS III. Tout à l’heure, je parlais de pixels ou électrodes, mais c’est une

image en quelque sorte. Notre objectif est de passer de l’image floue à une définition beaucoup

plus précise, beaucoup plus importante et nous allons y arriver. Si la question est de savoir

quand, nous sommes dans un domaine de recherche donc, il est très difficile d’y répondre, mais

en tout cas, il y a une orientation ; c’est ce que nous venons de dire. Je pense que l’évolution –

et c’est tout l’intérêt de ce dispositif – est obligatoire ; on y va.

Mme DELYFER, pour le CNP.- Je suis d’accord, mais pas sur tout. ARGUS I et II, il y avait eu un

changement de nom parce qu’il y avait eu un changement d’électrodes donc le système va

changer uniquement avec le système externe, cela reste l’ARGUS II puisqu’il est défini par la

partie implantée dans l’œil. En tout cas, je n’ai pas l’impression que le nom va changer vers

l’ARGUS III. Par contre, le traitement externe des images va être différent avec la recréation de

l’électrode virtuelle.

De plus, nous ne sommes pas tellement dans le domaine de la recherche en ce qui concerne

ARGUS II. Certes, cela reste de la recherche dans la mesure où il y a peu de cas, mais nous

sommes quand même en approbation post-market. Nous sommes en amélioration de service

rendu sur quelque chose qui a bien les marquages et qui a été validé. Nous parlons de

recherche, peut-être, mais ce n’est pas un nouveau dispositif. La tolérance a été établie, mais je

ne pense pas que la recherche porte sur un changement de l’implant.

M. MOSER, pour Rétina.- Lorsque je dis « recherche », je parle d’évolution. La recherche

consiste à se dire qu’aujourd’hui, nous ne savons pas et demain nous allons trouver une

nouvelle opportunité pour faire évoluer le système. Tout à l’heure, je parlais d’électrodes, mais

si c’est autre chose, peu importe, le fait est que nous travaillons dessus chaque jour, et nous

voulons faire évoluer le système pour plus arriver, je dirais, à plus de performances.

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Le Chef de Projet, pour la HAS.- Pour information, il est vrai qu’entre 2012 – la première fois

que nous l’avons vu – et aujourd’hui, sauf erreur de ma part, que ce soit sur l’implant ou sur le

système de traitement de l’image, il n’y a eu aucune modification du système ARGUS II.

Mme LE PRÉSIDENT.- Je pense que nous pouvons arrêter maintenant le questionnement et que

les membres vont pouvoir délibérer. Vraiment, merci à vous trois, Madame Roux,

Monsieur Moser et Madame Delyfer pour votre intervention qui a vraiment éclairé les membres

de la Commission. Nous allons pouvoir délibérer. Je vous souhaite et nous vous souhaitons un

bon retour, et merci de nous avoir consacré tout votre temps.

Les représentants de Rétina et de SOS Rétinite quittent la séance.

Nous allons reprendre maintenant par nos propres questions et entre nous pour en arriver au

vote. Nous avons pris beaucoup de retard, mais il fallait prendre du temps pour écouter toutes

ces parties prenantes. Je laisse le temps aux questions avant peut-être que vous ne refassiez un

bilan.

En tout cas, c’est un souhait que les parties prenantes aient assisté à la totalité de la

présentation. C’était plus simple comme cela, sinon ils auraient pu reprendre eux-mêmes des

éléments et cela aurait été moins clair. Du moins, c’est ce qu’il nous semblait.

M. Le Dr FRANÇOIS.- Une toute petite question qui nous aidera à avancer, me semble-t-il,

avons-nous le droit de limiter le nombre d’implants que l’on accepte de faire dans les 5

premières années ? Il n’y en a eu que donc peut-on dire : on va partir pour avoir 50

implants ou 40 implants ; un nombre limité.

Le Chef de Projet, pour la HAS.- Pour votre information, dans son rapport, Madame Delyfer

estime, au regard de son expérience et des critères drastiques de sélection des patients, entre

15 et 20 le nombre de patients par an, en France, susceptibles de bénéficier d’ARGUS II.

Mme LE PRÉSIDENT.- Nous procéderons par ordre. Nous donnerons soit un avis suffisant soit un

avis insuffisant – je ne préjuge pas – et si l’avis est suffisant, nous passerons tous les points en

revue, dont la population cible que nous pouvons effectivement restreindre.

M. Le Dr FRANÇOIS.- Le nombre de centres également.

M. le Pr JUILLIÈRE.- Non, on ne peut pas limiter.

Mme LE PRÉSIDENT.- Si l’avis était suffisant, derrière il y a des actes, l’encadrement. Si

l’indication est restreinte au niveau que souhaite la Commission et qu’elle a donné au préalable

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un avis suffisant, le niveau d’encadrement des centres restreint ne peut pas se faire au coin de

la rue. J’exagère exprès.

M. Le Pr LE FEUVRE.- Si le service est suffisant et que nous souhaitons faire EPI, je trouve qu’il

serait intéressant d’évaluer la satisfaction des patients par ARGUS, en plus de la canne et du

chien puisque nous ne l’avons pas dans l’étude actuelle.

Mme LE PRÉSIDENT.- Si nous donnons un avis suffisant, nous nous pencherons sur ces points-là

avec précision.

Avez-vous des questions en dehors de cela ?

Le Chef de Projet, pour la HAS.- Je vais faire une rapide synthèse. Concernant les données

d’efficacité, au regard des données disponibles, nous en avons sur 100 nouveaux patients. Pour

rappel, les évaluations technologiques que je vous ai énoncées jusqu’à présent portaient sur la

seule étude de faisabilité. Ce sont vraiment de nouveaux patients et c’est la première fois que

nous les étudions d’une certaine manière.

Nous avons :

▪ l’étude de faisabilité avec 2 générations d’implant concernant 30 patients sur 5 ans

▪ l’étude du forfait innovation concernant 18 nouveaux patients suivis 2 ans ;

▪ l’étude post-commercialisation américaine en cours de réalisation concernant patients.

Les résultats ont montré que les performances étaient meilleures lorsque le système était

allumé vs éteint, mais que finalement, nous avions peu d’informations sur l’apport du dispositif

ARGUS II en sus des autres aides visuelles communément utilisées par le fabricant.

Et puis, nous avons effectivement une incertitude quant au nombre d’heures d’utilisation

quotidienne du dispositif et à la pénibilité à l’usage du dispositif puisqu’il y a tout de même une

unité de traitement connectée aux lunettes en filaire que vous portez à ceinture, etc. Au niveau

de la pénibilité, nous avons quelques zones d’ombre.

Au niveau de la sécurité des patients, nous avons des données jusqu’à 274 patients ainsi que

des données de matériovigilance. Nous avons également la contribution de 3 associations de

patients que vous avez pu entendre ainsi que du CNP d’ophtalmologie.

M. SELLIER.- Dans la mesure où la technique consiste en des flashs qui se succèdent, la

pénibilité ne viendrait-elle pas également de là ? Nous le voyons dans les rapports, les sujets

plus jeunes s’adaptent beaucoup mieux. Effectivement, avoir des flashs qui se succèdent, il faut

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reconstituer donc un effort considérable doit être fait, ce qui peut également engendrer de la

pénibilité.

Le Chef de Projet, pour la HAS.- Par ailleurs, comme cela a été précisé, le champ visuel est de 20

degrés donc si vous voulez vraiment avoir l’intégralité de votre environnement, il faut scanner

de gauche à droite et de haut en bas. Tout cela, oui, rentre dans la pénibilité.

M. PELÉ.- Pour m’être renseigné un peu là-dessus, nous ne pouvons pas dissocier les éléments

compensatoires et l’adaptation du domicile par rapport à ces flashs et ces apparitions, etc. Il y a

un balayage, une habituation à faire.

Et en dehors d’une habituation qui peut être faite avec ce dispositif et ces flashs, nous ne

pouvons pas ne pas nous orienter sur la vie réelle. Personnellement, je me pose la question des

actes très basiques du quotidien – se laver, etc. – avec ce dispositif, et majoritairement, il n’est

pas ou peu utilisé pour ces éléments-là.

Par conséquent, lorsque les parties prenantes interviennent sur l’orthoptiste et

l’ergothérapeute, cela me semble fondamental. Les équipes sont en effet, d’un point de vue des

compétences, très claires, mais surtout vont systématiquement au domicile parce que sinon,

cela n’est pas fait. On ne peut pas simuler, habituer sur une structure d’implantation.

Le Chef de Projet, pour la HAS.- Il est vrai que le principal apport montré par les études touche

principalement les tâches d’orientation et de mobilité. Il est utilisé dans la tâche de la vie

quotidienne, mais moins que ce que nous aurions pu penser.

M. SELLIER.- Pour compléter ce que vient de dire Guillaume, il est évident qu’avec cette

technologie, prendre une douche, par exemple, et les difficultés à sortir de la douche, à

retrouver une serviette, etc. me semble extrêmement compliqué. De surcroît, le système est

connecté avec un fil, il est porté à la ceinture donc tout cela fait qu’en intérieur, c’est très limité,

à mon avis. En revanche, dans la vie extérieure, voir qu’une porte est ouverte plutôt que

fermée, c’est un avantage, mais encore par flashs successifs. Nous pouvons comprendre les

réticences d’un certain nombre de personnes à être opérées par rapport au gain qui leur est

promis.

Mme LE PRÉSIDENT.- La question n’est pas claire. Si nous donnons un avis suffisant, que les

choses soient claires, ce n’est pas pour autant que les personnes ont l’obligation de se faire

équiper - c’est une possibilité, mais pas une obligation. Si nous donnons un avis insuffisant, nous

donnons un avis insuffisant ; je ne veux préjuger de rien.

Sauf s’il y a encore une question...

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M. MAZARS.- J’aurais simplement une question par rapport au suivi justement.

Mme LE PRÉSIDENT.- Si je peux me permettre, nous allons voter pour savoir si nous donnons un

SA suffisant ou pas.

Vous êtes-vous fait votre opinion pour la question du Service Attendu suffisant et insuffisant

sachant qu’au préalable, il y a la question des indications ?

Quelles sont les indications revendiquées ?

Le Chef de Projet, pour la HAS.- Les indications sont identiques à celles octroyées dans le cadre

du marquage CE. Elles concernent les adultes d’au moins 25 ans souffrant de dégénérescence

rétinienne externe à un stade avancé ; bénéficiant d’une perception résiduelle de la lumière. S’il

ne reste aucune perception résiduelle de la lumière, la rétine doit être capable de répondre à

une stimulation électrique et ayant eu une vision utile des formes dans le passé.

Mme LE PRÉSIDENT.- Au regard de ce qu’a dit Madame Delyfer tout à l’heure ?

Le Chef de Projet, pour la HAS.- Cela correspond bien.

Mme LE PRÉSIDENT.- Elle a bien dit qu’il n’est pas nécessaire de changer quoi que ce soit, mais

elle ne voulait surtout pas que ce soit étendu pour que la DMLA soit bien exclue.

Cela n'appelle pas de questions ?

Réponse négative

Sur cette indication, êtes vous prêts à voter ?

Qui est pour un Service Attendu suffisant ?

Il est procédé au vote à main levée.

SA suffisant : 17 voix

SA insuffisant : 2 voix

Abstention : 1

Puisque le Service Attendu est suffisant, nous passons aux différentes questions sur

l’encadrement, la durée d’inscription, l’étude post-inscription. Avant cela, nous allons voir le

niveau d’Amélioration du Service Attendu.

Le comparateur revendiqué est l’absence d’alternative. Prenons-nous un autre comparateur,

c’est-à-dire ce qui est utilisé dans la compensation du handicap : chien et canne seuls. D’un

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côté, ce sont les aides à la compensation du handicap, et l’appareil comparé au chien et la

canne seuls.

Le Chef de Projet, pour la HAS.- Pour votre information, il est vrai que le demandeur

revendique l’absence d’alternative. Il décrit bien également dans son dossier médico-technique

qu’il vient en sus des aides visuelles communément utilisées par le patient. Cela ne se

substitue en rien à ces aides visuelles.

Mme LE PRÉSIDENT.- C’est bien clair. Personne n’arrêtera les aides de compensation que ce soit

la canne ou le chien s’il a l’appareil.

M. PELÉ.- Les aides à la compensation ne résident pas uniquement la canne et le chien ; il y a les

contrastes, les repères visuels, tactiles, partout. Beaucoup de gens chez eux n’utilisent pas la

canne blanche ou le chien, ils ont d’autres repères et d’autres moyens techniques et

technologiques.

Mme LE PRÉSIDENT.- Nous sommes d’accord, c’est en sus de ce qui existe déjà au préalable.

Nous sommes d’accord.

M. SELLIER.- Et de tout ce qui peut être mis en place. Lorsque je vois que La RATP met enfin du

braille sur les rampes de certaines stations de métro, cela arrange bien la vie des aveugles.

Mme LE PRÉSIDENT.- Comme comparateur, mettons-nous « absence d’alternatives » ?

M. Le Pr LE FEUVRE.- Je suis un peu gêné. Ne pourrions-nous pas trouver ARGUS avec

développement des sens compensatoires vs développement des sens compensatoires ? C’est ce

qui se passe en réalité et ce que revendique l’industriel.

M. PELÉ.- Se pose la question de la définition du « sens compensatoire » ? Qui fait quoi, où et

sous combien de temps ?

Mme LE PRÉSIDENT.- La question est entendue, il n’y a pas de débat là-dessus. De toute façon,

ces personnes ont des aides compensatoires préalables et les garderont ou en prendront

d’autres, etc. ; le système vient en sus.

Le Chef de Projet, pour la HAS.- Si les personnes n’ont pas ARGUS, elles utilisent les aides

visuelles ; elles ne sont pas sans rien.

Mme LE PRÉSIDENT.- Nous n’avons pas d’étude qui compare suffisamment, c’est la raison pour

laquelle nous sommes ennuyés. Je comprends le terme « absence d’alternative » et d’un autre,

il est difficile de dire « absence d’alternative » puisqu’il y en a, même si ce ne sont pas les

mêmes. C’est l’absence d’alternative thérapeutique.

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Le Chef de Projet, pour la HAS.- Oui, mais là, nous arrivons sur la compensation du handicap.

M. le Dr TAUPENOT.- Les alternatives ne sont pas nécessairement médicales dans ce cadre-là.

Mme LE PRÉSIDENT.- Oui, justement, il existe des alternatives autres de compensation du

handicap.

M. Le Pr LENOIR.- C’est un peu ce que je voulais dire : l’absence d’alternative n’existe pas. Il y a

toutes les alternatives, tout ce qui a déjà été mis en œuvre depuis des années. Ce n’est pas une

absence d’alternatives, mais éventuellement un plus donc il y a forcément un comparateur.

C’est le mieux de la mise en route de toutes les autres alternatives. Le bénéfice n’est que par

rapport à cela. Mettre un dispositif ARGUS chez quelqu’un qui n’est pas habitué, qui n’a pas été

rééduqué ou pris en charge de manière classique, risque d’être une catastrophe parce qu’il

n’aura pas les aides visuelles classiques antérieures.

Mme COSTAGLIOLA.- D’un point de vue théorique, si vous voulez A + B vs B ou A vs rien, cela

revient au même d’un point de vue logique.

Mme LE PRÉSIDENT.- C’est pour cette raison que, personnellement, je mettrais « absence

d’alternatives thérapeutiques ». Cela me paraîtrait plus clair.

M. Le Dr FRANÇOIS.- Oui, mais faire de l’ergothérapie, de la rééducation, c’est bien quelque

chose de thérapeutique. Ce traitement n’est pas pathogénique, mais…

Le Chef de Projet, pour la HAS.- Pour moi, c’est de la compensation du handicap, mais pas de la

thérapie. Rien ne soigne la rétinopathie pigmentaire surtout à un stade aussi évolué.

Mme LE PRÉSIDENT.- C’était dans ce sens-là que je mettais le terme « thérapeutique ». De toute

façon, nous devons nous décider.

Qui serait pour adopter le comparateur revendiqué, c’est-à-dire absence d’alternatives ?


Qui serait pour « absence d’alternatives thérapeutiques » ?


Qui serait pour les autres aides seules pour la compensation du handicap ?


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M. le Pr JUILLIÈRE.- Si nous voulons évaluer une canne pour les aveugles et que nous comparons

avec le chien, cela ne se compare pas ; on peut avoir les deux. Ici, nous retrouvons le même

problème : on peut avoir une canne, un chien et ARGUS. La question est là.

En fait, il n’y a pas de comparateur ; nous ne pouvons pas parler de comparateur puisque nous

n’en avons pas. Je ne vois pas comment on peut dire qu’un comparateur est revendiqué. Rien

n’est revendiqué ; il n’y a rien. Ce n’est rien.

Mme LE PRÉSIDENT.- C’est cela, cela a du sens.

M. PELÉ.- Le seul qui a du sens serait le patient lui-même.

Mme LE PRÉSIDENT.- Quels sont les votes avec « absences d’alternatives » et/ou « absence

d’alternatives thérapeutiques » ?

Mme LUZIO.- Il y avait égalité entre les 2 dernières propositions.

Mme LE PRÉSIDENT.- Il y en a qui ont voté pour « absence d’alternative » donc les deux.

Je soumets au vote le comparateur : « absences d’alternatives thérapeutiques ».

Sur ce comparateur-là, l’industriel a revendiqué une ASA I. Je procède au vote de I jusqu’à V et

abstention.

Mme COSTAGLIOLA.- Pourriez-vous nous repréciser, puisque nous partons rarement de ce

niveau-là, les qualificatifs de niveau ?

Mme LE PRÉSIDENT.- Il n’y a pas de qualificatifs au sens qualificatif du terme. Le I est absolument

majeur, mais nous n’avons pas de critères pour dire que cela sauve des vies. Par exemple,

j’entends dire souvent : le niveau I sauve des vies – je ne parle pas de ce dispositif -, mais dans

ce cas, par définition, tout ce qui améliorerait de manière vraiment manifeste ou qui n’engage

pas la vie – l’audition, etc. – n’aurait jamais d’ASA I. C’est pour cette raison que nous n’avons

pas d’escalier, ou ce genre de critères.

Personnellement, on m’avait toujours dit « sauve des vies », mais pour moi, ce n’est pas cela. Le

niveau I, c’est majeur par définition. Généralement, il y a une notion d’importance dans l’apport

et une question d’évaluation du niveau de preuve. Vous faites un mixte entre tout cela.

Nous y allons.

Vous vous souvenez que nous adoptons le nouveau Règlement Intérieur - Stéphanie y veillera.

Comme les votes vont forcément se partager, si besoin – à moins que ce soit pour un niveau,

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nous reprendrons les 2 votes qui ont embarqué le plus de solutions pour que tout le monde se

retrouve sur ces 2 votes-là.

Qui est pour une ASA I ?


ASA I : 1 voix

ASA II : 1 voix

ASA III : 9 voix

ASA IV : 6 voix

Abstention : 3

Mme LE PRÉSIDENT.- Une ASA III est clairement qui est octroyée.

Pour l’encadrement des centres.

Le Chef de Projet, pour la HAS.- Globalement, je pense que nous sommes tous d’accord pour

dire qu’il faut réserver ce type d’implantations à des centres-experts. L’outil qui le permet est la

mise en œuvre de l’article L.1151 du Code de la santé publique.

Il est à savoir que dans l’arrêté de prise en charge dérogatoire publié en 2014, un certain

nombre de conditions en termes de plateau technique et de compétences ont été décrites ; il

est proposé de les reprendre. En parallèle, il y a la question de la nécessaire information des

patients avant l’implantation pour qu’ils puissent éventuellement rencontrer des patients

implantés pour discuter du bénéfice de la technique et de ses contraintes.

Mme LE PRÉSIDENT.- Si dans l’avis nous reprenons les termes exacts de l’arrêté, à titre

personnel, certaines choses me paraissent étranges. S’il faut un anesthésiste diplômé d’État,

cela laisse supposer que des anesthésistes sont non diplômés d’État pour d’autres choses. Je ne

sais pas comment cet arrêté a été fait !

Ensuite, il est partout noté que la firme Second Sight – la firme d’ARGUS – réalise une procédure

de qualification, etc. ; cela me gêne tout de même que l’industriel se mette partout.

Le Chef de Projet, pour la HAS.- Ce serait reprendre la philosophie de l’arrêté tout en adaptant

selon vos souhaits.

Mme LE PRÉSIDENT.- Ce qu’il y avait dans l’arrêté était suffisamment contraint, tout en pouvant

en enlever.

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Il y avait une autre question : « Il est réalisé dans un centre-implanteur au sein duquel chaque

binôme de chirurgiens – Madame Delyfer a dit que c’était mieux à 4 yeux – réalise au moins 3

procédures par an ».

Ces questions de seuil sont toujours problématiques.

M. Le Dr FRANÇOIS.- Avons-nous le droit de dire que nous limitons à 3 ou 4 centres en France ?

Mme LE PRÉSIDENT.- Nous avons le droit.

M. Le Dr FRANÇOIS.- Je trouve qu’il y a peut-être déjà assez de centres lorsque l’on sait que

c’est quelque chose de rare. Par conséquent, j’aimerais savoir si nous pouvons limiter le nombre

de centres et le nombre total que nous allons assurer dans les années futures nous permettant

une analyse.

Mme LE PRÉSIDENT.- Si la question est de limiter, oui, mais nous n’allons pas dire à 4 ou 5 sans

donner des éléments pour dire que c’est plutôt l’un ou l’autre. C’est la question est là. Il faut

donner des éléments d’encadrement pour réduire mathématiquement.

Mme le Pr DULY-BOUHANIK.- Les patients pourront-ils être éduqués ailleurs ? J’ai vu que

l'éducation pouvait durer rudement longtemps. On ne peut pas imaginer qu’ils reviennent dans

le centre-implanteur pour le faire.

Le Chef de Projet, pour la HAS.- C’est justement l’objet de la création d’un acte de réhabilitation

par des orthoptistes et/ou ergothérapeutes en basse vision au domicile des patients.

Mme LE PRÉSIDENT.- Nous venons de donner un avis suffisant à la technique. Globalement,

entre les personnes qui acceptent et les candidats, etc., nous devrions arriver à peu près à 40

patients par an. C’est qu’avait dit Madame Delyfer.

Le Chef de Projet, pour la HAS.- Madame Delyfer l’estime entre 15 et 20 par an, je crois. Entre

20 et 40, c’était l’estimation de l’industriel.

Mme LE PRÉSIDENT.- Cela signifie qu’il y en aura très peu. Nous pourrions mettre dans l’avis de

le laisser là où les forfaits innovation avaient été retenus. Nous pouvons le faire. C’était

Strasbourg, Paris et Bordeaux. Est-ce que c’est ce que vous souhaitez ?

M. Le Dr FRANÇOIS.- Cela n’augure pas de l’endroit où se fera la rééducation.

Mme LE PRÉSIDENT.- Bien sûr. Est-ce que vous êtes d’accord ?


Nous restreignons donc aux centres bénéficiant du forfait innovation.

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Les conditions ont beaucoup moins d’importance puisque, par ce biais-là, nous contraignons.

Par contre, êtes-vous d’accord pour ajouter que le centre organise obligatoirement un temps

d’échanges avec des patients déjà implanté ? Cela paraissait important.


Nous traiterons la question de la durée d’inscription après celle de l’EPI. Pour l’EPI, nous devons

bien définir ce que nous demandons. Que souhaiteriez-vous ? Tout à l’heure, j’ai entendu

Monsieur Le Feuvre dire que c’était la vraie vie. C’est-à-dire, avec les aides visuelles diverses et

variées – vous rappeliez, Monsieur Pelé, combien elles étaient nombreuses – ce qu’apporte le

système ARGUS en sus. Cela ne serait pas une étude on/off, mais une comparaison des aides

visuelles seules vs des aides visuelles + ARGUS.

Mme COSTAGLIOLA.- Je ne suis pas sûre de comprendre ce que signifie ce qui vient d’être

proposé. Voulons-nous une étude comparative de gens implantés qui ont des aides – j’ai cru

comprendre que ce n’était pas absolument le cas de tout le monde – vs des gens non

implantés ? Ou bien, allons-nous regarder chez un individu donné, comment c’était avant

l’implantation et après l’implantation ?

Le Chef de Projet, pour la HAS.- Ce serait plus la deuxième proposition effectivement : l’état

basal vs le suivi selon des outils depuis validés pour les patients en basse vision. Il y a le

questionnaire IVI-VLV pour l’évaluation de la qualité de vie et le ULV-VLQ au niveau de la vision

fonctionnelle, également pour les patients ayant une si basse vision. Effectivement, ce serait

plus l’évolution par rapport à l’état basal.

Mme COSTAGLIOLA.- Dans la mesure où il y a deux alternatives, nous devons être précis pour

récupérer des données analysables.

D’autre part, dans la mesure où nous avons dit que nous limitions à 3 centres, il me semble qu’il

faut exiger que l’étude soit systématiquement proposée à toutes les personnes qui seront

implantées. Nous ne pouvons pas exiger qu’ils acceptent. Ils auront le droit de dire qu’ils ne

veulent pas, mais l’étude doit être systématiquement proposée à toutes les personnes

implantées, me semble-t-il. Il n’y en aura déjà pas beaucoup, donc si nous voulons pouvoir

interpréter les résultats, il faut tout de même que ce soit relativement systématique.

Cependant, dans 3 centres, c’est faisable. S’il y en avait eu 20 ou plus, cela aurait été plus

compliqué, mais dans 3 centres, c’est faisable.

Mme LE PRÉSIDENT.- Exhaustivité, sous réserve, bien sûr, du recueil de consentement du

patient.

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M. PELÉ.- Des outils durs sur l’évaluation du rendement occupationnel et de l’autonomie

existent. Ils peuvent être utilisés dans les études.

Mme LE PRÉSIDENT.- Comme le disait Madame Costagliola, nous devons bien déterminer

l’objectif principal et les objectifs secondaires. Nous devons être plus clairs maintenant pour

avoir moins de problèmes ultérieurement.

L’objectif principal est bien la vraie vie, c’est-à-dire ce qui se passe lorsqu’ils ont ARGUS. Dans

une étude observationnelle de vie réelle, parce que nous ne pouvons pas la comparer au sens

de « randomiser » ; c’est avant/après.

Avec l’exhaustivité sous réserve du recueil du consentement.

Dans les critères secondaires, il avait été soulevé la question de la durabilité, de la pénibilité.

Le Chef de Projet, pour la HAS.- Pour la durabilité, je peux proposer aux membres de la

Commission d’avoir des données sur la durabilité pas forcément avec la mise en place de cette

nouvelle étude, sur les patients ayant déjà bénéficié d’ARGUS II. En effet, nous voyons que les

premières défaillances du dispositif sont intervenues au-delà de 4 ans d’implantation. Par

conséquent, il faudrait demander 2 choses : la mise en place d’une nouvelle étude, et par

ailleurs, demander au fabricant de nous apporter des données de durabilité.

Mme LE PRÉSIDENT.- Oui, de ceux qui sont déjà implantés pour voir si cela ne tombe pas en

panne.

M. Le Pr LE FEUVRE.- Parmi les critères secondaires, il me semblerait intéressant d’avoir des

données de sécurité sur l’étude prospective, en plus des nouveaux questionnaires sur la qualité

de vie.

Le Chef de Projet, pour la HAS.- Oui, bien sûr, cela paraît logique.

Mme LE PRÉSIDENT.- Avons-nous suffisamment de données sur la question du suivi ? Le nombre

de séances de rééducation, etc., en moyenne. Normalement, cela avait déjà été réglé ; j’avais vu

qu’il fallait une bonne vingtaine de séances.

Le Chef de Projet, pour la HAS.- Effectivement, de 2 heures chacune. Nous avons un total 10

sessions espacées de 2 à 3 semaines, mais ce sont des sessions de 2 heures chacune.

Ensuite, il y avait également la question des réglages. Le fabricant revendiquait que ce soit un

acte créé, mais il n’était pas clair si c’était sur NGAP pour les orthoptistes ou CCAM par des

professionnels de santé. En tout cas, il faisait le parallèle avec les implants cochléaires pour

lesquels il existe un acte CCAM à l’intention des ORL. Néanmoins, il dit clairement que ce sont

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des techniciens de Second Sight qui réalisent ces réglages et que, finalement, il n’y a pas de

compétences médicales particulières à avoir pour réaliser ce réglage. Il n’y aurait donc pas

d’acte à créer pour le réglage, mais la firme doit s’occuper du bon fonctionnement du dispositif.

Pour boucler avec l’intervention de Monsieur Pelé, effectivement, au niveau de la réhabilitation,

le fabricant revendiquait uniquement un acte sur la NGAP à l’intention des orthoptistes. Au

regard de ce que j’ai compris au travers des échanges, faut-il l’ouvrir également aux

ergothérapeutes ?

Mme LE PRÉSIDENT.- Est-ce que nous mettons ce point-là dans l’étude ?

M. PELÉ.- Sans vouloir être corporatiste, cela me semble inévitable, mais ce qui m’intéresse le

plus est de savoir où elles sont réalisées. Les orthoptistes vont beaucoup réaliser les sessions en

cabinet ou sur le lieu d’implantation, mais quid de la transposition ?

Le Chef de Projet, pour la HAS.- L’acte revendiqué par le demandeur se déroule au domicile des

patients.

M. PELÉ.- D’accord, donc l’ergothérapie, oui, bien sûr.

Mme LE PRÉSIDENT.- Avant de parler de l’acte, je reste sur l’étude post-inscription. Pour

résumer : avant/après est l’objectif principal. En critères secondaires, les notions de durabilité

sur ceux qui ont déjà été implantés, une exhaustivité sous réserve du recueil du consentement

du patient.

Quelle durée d’inscription envisageriez-vous ? 3 ou 5 ans.

Mme le Pr DULY-BOUHANIK.- Au regard de la durée et de la difficulté de recruter, 5 ans.

Mme LE PRÉSIDENT.- Est-ce que tout le monde est d’accord pour 5 ?


Il nous reste les actes. Quels sont les actes qui ne sont pas à la CCAM ?

Le Chef de Projet, pour la HAS.- L’acte d’implantation, de repositionnement et d’explantation.

Mme LE PRÉSIDENT.- C’est pour les professionnels.

Le Chef de Projet, pour la HAS.- Pour les ophtalmologistes, effectivement.

Mme LE PRÉSIDENT.- Ensuite, il y a la question du suivi. Cela fait déjà trois actes.

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Le Chef de Projet, pour la HAS.- Le suivant était la réhabilitation qui était revendiquée pour les

orthoptistes. Le réglage l’était également, mais se pose la question de savoir s’il faut créer un

acte.

M. CARBONNEIL, pour la HAS.- Pour les actes de CCAM, il n’y a pas de problèmes particuliers, ils

ont été très bien décrits dans le dossier pour la partie ophtalmologique.

Sur la partie réglage, nous évacuons effectivement la question puisque l’on est plutôt sur une

intervention – savoir si c’est une prestation haute est un autre élément.

Il reste le suivi sur lequel nous avions des interrogations sur l’opérateur – orthoptistes et/ou

ergothérapeutes – et sur les données de suivi – le nombre de séances. Des réponses ont été

apportées sur le contenu des séances en question. Sur les opérateurs, en première intention, ce

serait les orthoptistes. Nous allons devoir vérifier avec l’assurance maladie si nous pouvons

étendre aux ergothérapeutes puisque pour le moment, il n’y a pas encore de convention signée

entre les ergothérapeutes et l’Assurance maladie pour avoir des actes à la NGAP. C’est en cours

de discussion donc en évolution puisque nous travaillons notamment avec la NFE sur ce sujet.

Nous allons vérifier s’il y a une problématique de faisabilité par rapport à cela et nous devons

voir la DGOS par rapport au décret de compétences des spécialités en question.

A priori, cela ne poserait pas de problème pour les orthoptistes, nous allons simplement vérifier

si nous sommes dans les clous par rapport à l’éligibilité de la NGAP pour les ergothérapeutes.

Nous pourrons le faire d’ici l’examen en Collège.

Le Chef de Projet, pour la HAS.- Néanmoins, nous devons l’écrire dans l’avis CNEDiMTS qui sera

adopté dans 15 jours.

Mme LE PRÉSIDENT.- 4 actes : l’implantation, l’explantation, le repositionnement, le suivi.

Le Chef de Projet, pour la HAS.- Que voulez-vous voir apparaître dans l’avis dans 15 jours ?

Orthoptiste et/ou ergothérapeute ?

Mme LE PRÉSIDENT.- « À domicile », c’est certain. Pour le reste, vous mettez « professionnel

autorisé ». C’est plus simple dans la mesure où il faut vérifier que ceux qui pourraient le faire

puissent le faire. Vous mettrez orthoptiste et/ou professionnel autorisé.

Cela vous convient-il ?


M. Le Dr BÉNEZET.- Le terme de « réhabilitation » a été utilisé à plusieurs reprises. Est-il

spécifique de cette prise en charge ? Habituellement, en France, nous utilisons plutôt le terme

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de « réadaptation ». Réhabilitation est un peu synonyme, mais c’est un terme plutôt anglo-

saxon.

Le Chef de Projet, pour la HAS.- La firme étant américaine, je pense qu’il s’agit d’une

transposition.

M. Le Dr BÉNEZET.- Je pense que « Réadaptation » conviendrait mieux pour la Haute Autorité de

Santé.

M. SELLIER.- « Réhabilitation » signifie revenir à l’habilité et à mon avis, nous n’y sommes pas

tout à fait.

M. le Dr TAUPENOT.- Pour le suivi à domicile, pourquoi l’orthoptiste serait-il limité à une

intervention à domicile ?

Mme LE PRÉSIDENT.- Non, qu’une partie se fasse à domicile.

M. le Dr TAUPENOT.- Ce n’est pas obligatoire ; il a tout de même le choix ?

Mme LE PRÉSIDENT.- Oui, une partie se fait sur place.

M. le Dr TAUPENOT.- Sur place à son cabinet ; ce n’est pas à la place, mais en plus.

Mme LE PRÉSIDENT.- Une partie à domicile, une partie sur place.

Ce dossier est terminé. Merci de votre attention.

ii (689) – demande d’inscription (lpp)...3 cnedimts du 23 avril 2019 argus ii – système de...

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