FAUT-IL LE DIRE ?QUELS MOTS POUR LE DIRE ?

Docteur Mahmoud BOUDARENEPsychiatre

Docteur en Sciences Biomédicales

E-mail : dr.mboudarene@gmail.comWeb : www.docteurboudarene.unblog.fr

- Faut-il le dire ?- Comment le dire ?- Quand le dire ?- A qui le dire ?

Des questions cruciales que se pose tout médecin au moment où il doit annoncer le diagnostic fatidique : « vous avez un cancer »

Comment annoncer à son malade ce verdict?Un pronostic fatal,une condamnation ,la mort prochaine ,

Introduction

L’annonce est toujours un drame pour le patient et une épreuve pour le médecin

Introduction 2

- Commission d’orientation sur le cancer (Pr Lucien Abenhaïm), consultation d’annonce du diagnostic de cancer.

- Consultation de psycho-oncologie (en France)

Lacunes dans l’approche psychologique de ce moment crucial Il n’y a pas une seule vérité ni de « recette toute faite »

Une situation qui pose un double problème

Ethique Psychologie Médicale

Faut-il le dire ? Comment le dire ?

1 - Problème éthique

Faut-il laisser le sujet dans l’ignorance de sa maladie et de la gravité de celle-ci ?Faut-il passer outre son consentement pour les soins à lui donner ?

Lourdeur et pénibilité du traitement chimique et ou chirurgical

Peut-on prodiguer des soins aussi lourd sans en informer le malade ?

Est-ce que informer le sujet aura une influence sur l’évolution de sa maladie ?Aggravation ou au contraire amélioration?Quel impact sur son état psychologique ?

2 - Problème médical

Des questions opportunes qui guideront le choix de la décision

1 - Le point de vue de l’éthique

Le code algérien de déontologie médicale apporte des réponses (?) dans ses articles 43, 44, 46 et 51, paragraphe 3; devoirs envers les malades

« Pour des raisons légitimes que le médecin, chirurgien dentiste, apprécie en toute conscience, un malade peut être laissé en ignorance d’un pronostic grave; mais la famille doit être prévenue,à moins que le malade n’ait préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite. Ce diagnostic grave ou pronostic fatal ne doivent être révélés qu’avecla plus grande circonspection »

Art 51, paragraphe 3, devoirs envers le malade

S’il faut révéler le diagnostic,le faire avec la plus grande circonspection

ménagement, précaution, prudence, réserve, retenue

« Le médecin, le chirurgien dentiste ne doit jamais se départir d’une attitude correcte et attentive.Il doit respecter la dignité du malade ».

Art 46, paragraphe 3, devoirs envers le malade

Le principe est que

« Le médecin, le chirurgien dentiste doit s’efforcer d’éclairer son malade par une information intelligente et loyale sur les raisons de tout acte médical »

Art 43, paragraphe 3, devoirs envers le malade

C’est pourquoi

«Tout acte médical, lorsqu’il présente un risque sérieux pour le malade est subordonné au consentement libre et éclairé du malade ou celui des personnes habilités par lui ou par la loi.Si le malade est en péril ou incapable d’exprimer son consentement, Le médecin, le chirurgien dentiste , doit donner les soins ».

Art 44, paragraphe 3, devoirs envers le malade

En tout cas

Informer sur les raisons de l’acte médical, c’est parler de la maladie ,c’est aussi évoquer sa gravité et son pronostic

Le consentement éclairémais aussi le droit à l’information

« En réaction aux expérimentations cliniques menées par les nazis sur des prisonniers, apparait en 1947 dans le code de Nuremberg la notion de consentement éclairé du malade ».

pour mémoire mémoire

- sujet sans connaissance médicale

- mais capable d'évaluer l’impact de la décision médicale.

- avec la possibilité d'exercer son jugement et d’accepter ou non le traitement qui lui est proposé

- pour exercer son jugement, le sujet doit avoir accès à l'information médicale 

Droit à l’information = DROIT HUMAIN(déclaration universelle des droits de

l’Homme,1948)

- le médecin doit laisser son patient prendre les décisions qui affecteront sa vie

EXERCICE DU LIBRE ARBITRE +++Initiative sur sa santé et sa

maladie

2 - Les considérations d’ordre médical

Informer, un droit

Est-ce pour autant qu’il faut informer le sujet de sa mort prochaine ?Quel impact sur l’évolution de la maladie ?Quel impact sur sa vie psychique?

Révéler la maladie mais ne pas suggérer son pronostic fatal, la mort

Comment dissocier la maladie cancéreuse de l’idée de la fin de la vie ?

EST-CE POSSIBLE ?

1 - Ne pas faire s’effondrer moralement le sujet

Objectifs

2 - Ne pas influencer (aggraver) l’évolution de la maladie

« Ne pas nuire » (Hippocrate)

3 - Communiquer la confiance et sauvegarder l’espoir

4 - Amener le sujet à s’investir dans la stratégie des soins et dans l’amorce de sa guérison

comment il sera entendu par le malade ou sa famille ?

Il n’y a pas une seule bonne façon de le dire Il n’y a pas de recette toute faiteChaque sujet est unique

donc il faut le dire mais ?

- Le savoir précipite chez certains l’évolution, chez d’autres au contraire une amélioration peut être constatée

- La personnalité, l’histoire, les croyances et certitudes qui organisent la relation au monde, le support social… autant d’éléments qui influencent l’impact psychologique de l’annonceet l’évolution de la maladie

Les individus sont différents face à la maladie

La qualité de la relation médecin-malade

- Capacité d’écoute du médecin- Densité des échanges- Rôle de l’échange/communication et de la parole

Le médecin doit la vérité à son maladeIl doit répondre sans se dérober aux questions posées, y compris les plus gênantes

Initiative sur sa santé

« le médecin doit garder à l’esprit que soigner ne signifie pas toujours guérir. Guérir une personne, c’est aussi l’accompagner, la soutenir et la soulager deses maux ».

(S. Consoli)

La qualité de la relation médecin-malade

- Le malade perd le sentiment de contrôle lorsque le médecin ne lui fournit pas des informations claires sur sa maladie ou emploie un jargon médical qu’il ne maitrise pas

- S’informer en dehors du cabinet médical (Internet) peut être positif mais il risque d’avoir une représentation approximative de la maladie.

Angoisse et effondrement psychologique

Le sentiment de contrôle

état de vulnérabilité

Sentiment de perte du contrôle en relation avec la survenue de maladiesou avec l’issue issue défavorable de celles-ci

(Rodin, 1989; Solomon et Smith, 1994)

Le sentiment de contrôle

Facteurs de prédiction

1 - vulnérabilité- événements antérieurs ou simultanés- personnes à risque (conditions sociales)

trait anxieuxpersonnalité A et CHSS ou LSSlieu de contrôlealexithymie

personnalité

2 - protection

- support/soutien social (affectif, matériel…)- information/accès à la connaissance- stratégies adaptatives* centrée sur l’émotion = régulation* centrée sur l’événement = gestion

Facteurs de prédiction

Support social et concentration sanguine de cortisolProtection contre la survenue de cancer

(Turner Cobb et al… 2000)

La présence de l’autre permet de rompre la solitude dans laquelle nous enferme la difficulté, la douleur ou encore la maladie

Soutien social

Soutien social

Soutien moral et affectifSoutien matérielHumanisation des hôpitaux et services de cancérologie

Personnalité du médecin

Interpelé dans sa propre angoisse de mortCapacité ou non à gérer de ses propres émotions

Influence directe ou indirecte sur l’évolution de la maladie

Froideur et désinvolture dans l’annonce de la maladie Non respect de la dignité du malade

Personnalité du médecin

Angoisse du médecin

Attitude de fuite - évitement

Le point de vue du médecin

L’annonce du diagnostic est toujours pénible pour le médecinquels que soient les mots ou la manière, c’est un moment terrible qui est infligé au patient.

Le médecin est dans une double contrainte, une situation paradoxale:il annonce une maladie au pronostic fatal mais il doit maintenir l’espoir chez le malade. Une mission presqu’impossible (?)

obligation de moyens et non de résultats

Le souvenir des échecs passés… et celui qui s’annonce qui ravive sa propre impuissance devant la fatalité

Le médecin peut avoir peur de la réaction du maladeet les erreurs dans l’attitude qu’il adopte vis-à-vis de ce dernier sont normaleset excusables. La volonté de bien faire est l’essentiel de la démarche,notamment quand le médecin a de l’estime pour son malade, et qu’il veut lui consacrer du temps.Le reste vient naturellement tout seul

Le point de vue du médecin

- Se mettre dans la situation du malade- Comprendre ses sentiments et ses émotions- Etre capable de s'identifier et de ressentir ce que ressent le malade

« saisir avec autant d'exactitude que possible, les références internes et les composantes émotionnelles d'une autre personne et les comprendre comme si l'on était cette autre personne » 

(Carl Rogers)

La nécessaire empathie

Doser, avec intelligence et sagesse, le mélange savoir et connaissances scientifiques avec le magique d’une relation savamment pétrie tantôt d’empathie, tantôt de neutralité bienveillante, de paternalisme ou encore d’autorité… art de guérir 

La médecine est une science mais c’est aussi un art

C’est dans une relation thérapeutique, tissée patiemment au fil des consultations et du dialogue - un colloque singulier médecin - malade qui se nourrit de la conscience du premier et de la confiance du second -, que réside, sans doute, l’amorce de la guérison.

La relation médecin - malade

Des suggestions?

Les mots - Ils prennent une valeur considérables. - Attention à ceux utilisés dans l’annonce ou dans les correspondances écrites- Faire usage des mots qui permettent l’espoir et qui incitent à la projection dans l’avenir

Des suggestions?

Le temps - Réservé pour annoncer le diagnostic- Ne pas faire dans l’évitement- Ne pas se débarrasser du malade, donner l’impression de l’abandonner- Laisser la possibilité au malade de revenir en cas de besoin

Informer et communiquer

- Annonce du diagnostic, processus continu

- Information qui doit amener progressivement le sujet à comprendre par lui-même qu’il a un cancer

- Temps de la maturation psychologique nécessaire pour accepter la maladie

Des suggestions?

Quelques conseils à la famille

Eviter de se cacher derrière le silence, de minimiser ou banaliser la situationNe pas donner de messages d’espoir qui peuvent paraître artificielsParler de la maladie simplement, sans détourLaisser s’exprimer la peur et en parler sans tabou (peur de la mort)Eviter l ’effusion inutile de sentiments (pitié)Le silence aggrave la souffrance et accentue le sentiment d’isolement du maladeLe déni de la maladie conforte celui du malade qui refuse souvent son cancer

Quelques conseils à la famille

Inciter les familles à parler de la maladie et du traitement et à exprimer leurs sentiments. Ne pas changer le mode de communication habituelle sous le prétexte De la maladie. Maintenir les relations telles qu’elles étaient avant la maladie.

Il n’y a pas une seule bonne façon d’annoncer un cancer Il n’y a pas de recette toute faite

L’important est que le médecin se sente concerné par ce qui arrive à son patient, et qu’il soit disposé à lui donner du temps et de l’attention. Il doit se mettre à la place du malade et se demander comment il aimerait qu’on lui apprenne son propre cancer,le reste est affaire de bon sens

Conclusion

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Le patient a droit à la vérité.Mais quelle est la vérité ? Le médecin doit trouver l’équilibre entre celle de la maladie cancéreuse et cellequi ne lui interdit pas l’espoir.

Conclusion

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