faculte de medecine de tours -...
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Académie d’Orléans –Tours
Université François-Rabelais
FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
Année 2015 N°
Thèse
pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
Diplôme d’Etat
Par
LACOSTE ThomasNé le 16 Mars 1978 à Agen
Présentée et soutenue publiquement le 21 Mai 2015
TITRE
Quel est l'état des lieux des pratiques d'évaluation des compétences des internes de médecine générale en stage hospitalier dans les différentes facultés françaises ?
Jury
Président de Jury : Madame le Professeur Anne-Marie Lehr-DryllewiczMembres du jury : Monsieur le Professeur Daniel Alison Monsieur le Professeur Jean-Pierre Lebeau Monsieur le Professeur Alain Potier
1
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SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette Faculté,de mes chers condisciples
et selon la tradition d’Hippocrate,je promets et je jure d’être fidèle aux lois de
l’honneuret de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon
travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne
servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres,je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estimesi je suis fidèle à mes promesses.Que je sois couvert d’opprobre
et méprisé de mes confrèressi j’y manque.
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A Me Le Professeur Anne-Marie Lehr-Drylewicz
A Mr le Professeur Daniel Alison
A Mr le Professeur Jean-Pierre Lebeau
Qui me font l'honneur de participer à ce jury et de juger ce travail.
Veuillez trouver ici l'expression de ma sincère gratitude et de mon profond
respect
A Monsieur le Professeur Alain Potier
Merci d'avoir accepté de me guider dans ce travail, et pour votre patience et
votre bienveillance à mon égard tout au long de ces dernières années.
7
A mon Père
Pour son exemple et m'avoir donné l'envie de pratiquer cette belle profession,
pour son indéfectible gentillesse et son soutien.
A ma Mère
Pour son éternel soutien, dans les bons et les mauvais moments, et son amour
inconditionnel.
A Laetitia et Bertrand, A Matthieu et Sandra
Pour leur amour, leur disponibilité et leur support tout au long de ce travail et
depuis toujours.
A Jean-Baptiste, Hortense, Constance, Edouard et Cassandre
Pour leur bonne humeur, leurs rires et leur tendresse à mon égard.
8
A Claire et Matthieu, Amandine et Jérôme ; Alain
Pour leur éternelle amitié, m'avoir supporté depuis de si longues années, on
arrive enfin au but.
A Aurélie et Dick, Pauline et Pierre-Emmanuel, Caroline
Pour m'avoir fait me sentir aussi un peu chez moi en Touraine, merci pour
votre amitié sincère.
A Sophie et Arnaud, Julie et François
Pour m'avoir accueilli à bras ouverts à mon retour malgré les années
d'absence.
A mes autres amis d'ici et d'ailleurs
9
Résumé :
L'évaluation des compétences acquises par les internes de médecine générale lors
de leurs stages hospitaliers est difficile à réaliser. Elle est d'autant plus nécessaire
que depuis 2004 la médecine générale est une spécialité. Ainsi les Universités
doivent instaurer les modalités permettant de s'assurer que leurs étudiants ont
acquis les compétences nécessaires à l'exercice de cette discipline.
Nous proposons d'interroger les pratiques pédagogiques des facultés françaises, en
interpellant les responsables pédagogiques des départements de médecine générale
des différentes facultés françaises par la question:« Quel est l'état des lieux des
pratiques d'évaluation des compétences en médecine générale des internes en
stage hospitalier ?».
Nous avons réalisé une enquête qualitative par entretiens téléphoniques semi-dirigés
auprès de neuf facultés françaises parmi les plus impliquées dans l'approche par
compétences.
L'absence d'évaluation des compétences, l'élaboration d'un outil en cours,
l'importance des traces écrites d'apprentissage et de l'autoévaluation, les moyens de
maîtrise sur les stages proposés aux internes, ou encore les avantages d'une
harmonisation des pratiques, ont été les principaux résultats.
Bien que la technique d'entretien téléphonique comporte quelques inconvénients
(pas de face à face, brièveté des entretiens), les résultats obtenus on été riches et
parfois inattendus. Ils ont révélé l'intérêt que les facultés accordaient à la question,
une cohérence de points de vues sur le fond, mais quelques divergences sur la
forme des modalités d'évaluation à mettre en place. L'évaluation des compétences
en milieu hospitalier reste encore embryonnaire, et laisse le champ à une possible
mise en cohérence avec l'évaluation existante en stage ambulatoire.
10
Title : « What is the inventory of practices assessment of the residential student's
skills in hospital internships ? ».
Abstract :
The assessment of the residential student's skills acquired in hospital internship is
difficult to achieve. It is even more necessary that, since 2004, family practice is a
specialty. Then Universities have to establish the modalities allowing to ensure that
their students have acquired the skills needed for their future practice.
We offer to question the pedagogical practices of the french universities, by
interrogating the person in charge of pedagogical matters of the family practice
services of different french universities : « What is the inventory of assessment
practices of the residential student's skills in hospital internships ? ».
We have made a qualitative inquiry by semi-structured telephone interviews of nine
french faculties among the most involved in skills approach.
The absence of skills assessment, the planning of an assessment tool, the matter of
written learning marks and of self assessment, the means of control on the
internships proposed to the residential students, or the advantages of a practices
harmonization, have been the most revelant results.
Eventhough the phone interview technique has some inconvenients (no face to face,
shortness of interviews), the results have been substantial and sometimes
unexpected. They have revealed the interest that the universities allowed to this
matter, a consistency of point of vue about the content, but a few differences about
the form of the assessment modalities to establish.The skills assessment in hospital
environment is still embryonic, and allows a possible connection with the assessment
already existing in outpatient placement.
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Mots clés :
– Pratiques d'évaluation
– Compétences en médecine générale
– Internes en médecine générale
– Stages hospitaliers
– Médecine Générale
– Responsable pédagogique
Key words :
– Assessment practices
– Skills in family practice
– Residential students
– Hospital internships
– Family practice
– Person in charge of pedagogical matters
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TABLE DES MATIERES
I- INTRODUCTION.....................................................................................................15
II- MATERIEL ET METHODE.....................................................................................18
2.1- MATERIEL................................................................................................18
2.1.1-Les participants............................................................................18
2.1.2-Les facultés..................................................................................18
2.1.3-Le matériel utilisé lors des entretiens...........................................19
2.2- METHODE................................................................................................20
2.2.1-Recherche bibliographique..........................................................20
2.2.2-Prise de contact avec les participants..........................................20
2.2.3-Les correspondants contactés.....................................................23
2.2.4-Les participants............................................................................23
2.2.5-Durées des entretiens..................................................................24
2.2.6-Dates et lieux des entretiens........................................................24
2.2.7-Méthode.......................................................................................25
2.2.8-Procédure....................................................................................25
2.2.9-Le canevas d'entretien.................................................................25
2.2.10-La retranscription des entretiens................................................26
2.2.11-L'analyse des données recueillies..............................................26
2.2.11.1-L'imprégnation..............................................................27
2.2.11.2-Le classement des thèmes...........................................27
III- RESULTATS..........................................................................................................28
3.1- Les entretiens...........................................................................................28
3.2- Les thèmes abordés.................................................................................28
3.2.1-Absence d'outils d'évaluation des compétences spécifiques.......28
3.2.2-Élaboration d'un outil d'évaluation en cours et autres pistes.......30
3.2.3-Traces écrites d'apprentissage....................................................32
3.2.4-Importance de l'autoévaluation....................................................33
3.2.5-Difficultés rencontrées..................................................................34
13
3.2.6-Maîtrise sur les stages proposés.................................................36
3.2.7-Volonté d'harmonisation des pratiques........................................38
IV- DISCUSSION........................................................................................................40
4.1- Discussion de la méthode.........................................................................40
4.1.1-Choix d'une enquête qualitative par entretiens téléphoniques
semi-dirigés................................................................................40
4.1.2-Le canevas d'entretien.................................................................41
4.1.3-Méthode d'analyse des données.................................................41
4.1.4-Cohérence interne/cohérence externe.........................................42
4.1.5-Pourquoi 14 facultés ?.................................................................43
4.1.6-Les entretiens..............................................................................45
4.2- Discussion des résultats...........................................................................46
V- CONCLUSION.......................................................................................................50
VI- BIBLIOGRAPHIE..................................................................................................52
VII- ANNEXES............................................................................................................56
Annexe 1 : Bases légales du DES de médecine générale..............................56
Annexe 2 : Le canevas d'entretien téléphonique.............................................64
Annexe 3 : Les entretiens téléphoniques par ordre chronologique.................65
N°1 TOULOUSE....................................................................................65
N°2 ROUEN..........................................................................................69
N°3 ANGERS........................................................................................72
N°4 LYON..............................................................................................76
N°5 MONTPELLIER-NIMES.................................................................79
N°6 PARIS-DESCARTES......................................................................83
N°7 LIMOGES.......................................................................................87
N°8 NICE...............................................................................................90
N°9 POITIERS......................................................................................92
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I- INTRODUCTION
L'évaluation des compétences acquises par les internes de médecine générale
(IMG) au cours de leurs stages hospitaliers est difficile à réaliser. Les causes principales
évoquées sont le manque de disponibilité et de moyens des praticiens enseignants,
parfois même une absence de culture de l'évaluation des enseignants hospitaliers. Cette
difficulté à évaluer les internes s'est accrue depuis la création du diplôme d'enseignement
spécialisé de médecine générale (DES) en 2004. (1) (annexe 1)
Ainsi, la formation des futurs médecins généralistes était bien moins exigeante
auparavant. (2) (3) (4)
Les centres hospitaliers universitaires ont été créés en 1958, dans le but de regrouper
enseignement, recherche et soins. L'étudiant qui se destinait alors à la médecine générale
n'était que peu concerné par cette structuration des activités, ne faisant qu'un an de stage
hospitalier après sa sixième année d'étude.
En 1984, fût créé le troisième cycle d’études médicales. On proposa alors aux étudiants
un stage de 30 demi-journées auprès d'un omnipraticien ambulatoire, en plus des stages
hospitaliers, pour une durée totale de «résidanat» de 2 ans. (5) (6) (figure 1)
En 1997, la formation du futur médecin généraliste s'allongeait pour passer à une durée
de troisième cycle de 2 ans et demi, dont un stage obligatoire de 6 mois chez le praticien.
Le décret de 2001 met en place un cursus de six semestres avec création du stage
ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée (SASPAS).(7)
En 2004, le concours de l'internat est remplacé par les épreuves nationales classantes, et
l'arrêté du 22 Septembre 2004, qui fixe la liste des DES de médecine, ajoute la médecine
générale à la liste des spécialités médicales (6) (8) (figure 2)
Les futurs médecins généralistes voient alors leurs études validées par un DES. Cela
implique de nouvelles exigences en terme de formation et de validation d'acquisition de
15
compétences. (9) (10)
Cette réorganisation s’est produite alors que la pédagogie, et les moyens qui la servent,
définissait une nouvelle manière d’aborder les programmes d’enseignement. (11) (12)
Depuis plusieurs années l’enseignement se recentre sur l’apprentissage et met en avant
une approche par compétences, basée sur des référentiels métiers . (13) (14)
Le collège national des généralistes enseignants (CNGE) a défini comme objectif la
formation de professionnels réflexifs, experts en médecine générale (15). Ainsi les
universités doivent instaurer les modalités permettant de s'assurer que leurs étudiants ont
acquis les compétences nécessaires à l'exercice de la médecine générale. La formation
doit aussi aider les étudiants à s'auto-évaluer (16). Cette démarche répond à une
exigence déontologique et sociale, visant à améliorer la qualité des soins (17).
Les compétences nécessaires au futur médecin généraliste s'acquièrent principalement au
cours du stage en médecine générale de premier niveau ou en SASPAS (18). Cependant,
un interne en médecine générale passe les deux tiers de son cursus en stage hospitalier.
Le DES de médecine générale (MG) donne ainsi une place importante à l'apprentissage
en milieu hospitalier, et une responsabilité importante incombe aux seniors hospitaliers, en
termes d'apprentissage comme de contrôle.
Comment les services hospitaliers évaluent les compétences des futurs médecin
généralistes qui y effectuent leurs stages ?
Ce travail propose de réaliser un état des lieux des pratiques dans les facultés de
médecine françaises.
Ainsi la question « Quel est l'état des lieux des pratiques d'évaluation des compétences en
médecine générale des internes de médecine générale en stage hospitalier ?» a été
posée au responsable pédagogique des départements de médecine générale (DMG) de
différentes facultés françaises.
16
Figure 1 : Historique de la filière universitaire de médecine générale avant 2002 (6)
Figure 2 : Historique de la filière universitaire de médecine générale après 2002 (6)
17
II- MATERIEL ET METHODE
2.1- MATERIEL
2.1.1- Les participants
Des responsables pédagogiques , médecins généralistes, faisant partie d'un
département de médecine générale (DMG) ont été interviewés . Il pouvait s'agir des chefs
du département, professeurs de médecine générale, ou de docteurs en médecine
générale, mais toujours responsables pédagogiques du dossier des stages hospitaliers.
2.1.2 - Les facultés
Nous avons sélectionné 14 facultés de médecine, réparties sur l'ensemble du territoire.
Il s'agissait des facultés des villes suivantes :
ANGERS MONTPELLIER-NÎMES
BORDEAUX NANTES
BREST NICE
CLERMONT-FERRAND PARIS-DESCARTES
DIJON POITIERS
LIMOGES ROUEN
LYON TOULOUSE
18
2.1.3- Le matériel utilisé lors des entretiens
Les entretiens ont été réalisés à l'aide d'un téléphone portable de type smartphone
(Iphone ®) ou d'un téléphone fixe. Ils ont été enregistrés grâce à un dictaphone Sony ®
soit directement avec le smartphone mis en haut-parleur, soit avec une oreillette équipée
d'un micro branchée sur le dictaphone. Ils ont été retranscrits sur ordinateur portable Mac
Book Air ® avec le logiciel de traitement de texte Openoffice ® .
19
2.2- METHODE
2.2.1- Recherche bibliographique
Pour cette analyse thématique d'entretiens semi-directifs nous avions besoin
d'informations afin d'établir un canevas d'entretien à partir d'une recherche bibliographique
la plus complète et pertinente possible concernant notre question. Nous avons consulté
des bases de données en ligne telles que la banque de données de santé publique
(BDSP), le site de « Pédagogie Médicale », World Cat, le site de la BIUM, PubMed, et des
revues médicales telles que « La Revue du Praticien de Médecine Générale », « La
Revue Prescrire ».
Les mots-clés étaient : évaluation, internes de médecine générale, stages hospitaliers,
compétences.
Le logiciel Zotero ® a été utilisé pour le référencement et l'archivage de la bibliographie.
2.2.2- Prise de contact avec les participants
L'investigateur a pris directement contact par téléphone avec le secrétariat des
différents DMG, après avoir recherché leurs coordonnées sur les sites internet des
différentes facultés, ou en passant par le standard général des facultés.
Les secrétaires ainsi jointes ont soit donné directement l'adresse mail des personnes leur
paraissant les plus indiquées pour répondre à l'entretien, soit demandé de leur adresser
un mail récapitulatif de la demande d'entretien qu'elles étaient sensées transmettre à qui
de droit.
Il a parfois fallu adresser un mail de relance, voire un 3ème mail avec copie au chef de
service.
La plupart des correspondants indiqués et contactés étaient bien la cible recherchée, et
ont participé aux entretiens. L'un d'entre eux a refusé la démarche et n'a pas voulu
20
participer. Certains ont indiqué un autre interlocuteur privilégié, connaissant mieux le sujet
et correspondant plus à la cible recherchée. D'autres enfin n'ont jamais répondu.
Les participants ont répondu par mail pour fixer un rendez-vous pour l'entretien
téléphonique. L'investigateur les a appelé au moment convenu et enregistré la
conversation.
Le déroulement de ces différentes étapes est représenté sur la figure 3.
21
Recherche Coordonnées DMG Appel standard facultés sur site internet
Repérage des directeurs des DMG
Appel Secrétariat DMG
Mail aux secrétaires Mail à un correspondant indiqué
Réponse
Réponse
Non Oui
Non Oui
Mail de Relance
Mail de relance Bon interlocuteur
Réponse
Pas de réponse Réponse Non Oui
Non Oui
Relance Stratégique Mail transféré au bon Stratégie mise en place interlocuteur (copie au chef de service)
Pas de réponse Réponse =
Pas de réponse Réponse FIN = Prise de RDV Tél FIN FIGURE 3
22
2.2.3 – Les correspondants contactés
Les 14 correspondants potentiels qui ont été contactés sont les suivants :
– Pr J-F. HUEZ (ANGERS)
– Pr J.L DEMEAUX (BORDEAUX)
– Pr LERESTE (BREST)
– Pr P. VORILHON (CLERMONT-FERRAND)
– Pr J-N. BEIS (DIJON)
– Pr D. BUCHON (LIMOGES)
– Dr Y. ZERBIB (LYON)
– Pr P. LAMBERT (MONTPELLIER-NIMES)
– Pr R. SENAN (NANTES)
– Pr J-B. SAUTRON (NICE)
– Pr C. GHASAROSSIAN (PARIS-DESCARTES)
– Dr B. FRECHE (POITIERS)
– Pr J-L. HERMIL (ROUEN)
– Dr P. MESTHE (TOULOUSE)
2.2.4- Les participants
Les neuf correspondants qui ont accepté de répondre à l'entretien sont les suivants :
- Pr J-F. HUEZ (ANGERS)
- Pr D. BUCHON (LIMOGES)
- Dr Y. ZERBIB (LYON)
- Pr P. LAMBERT (MONTPELLIER-NIMES)
- Pr J-B. SAUTRON (NICE)
23
- Pr C. GHASAROSSIAN (PARIS-DESCARTES)
- Dr B. FRECHE (POITIERS)
- Pr J-L. HERMIL (ROUEN)
- Dr P. MESTHE (TOULOUSE)
2.2.5- Durée des entretiens
La durée de chaque entretien est précisée ci-dessous :
ANGERS:8 minutes 31 secondes
LIMOGES : 8 minutes 21 secondes
LYON : 7 minutes 25 secondes
MONTPELLIER-NIMES : 10 minutes 1 seconde
NICE : 5 minutes 24 secondes
PARIS-DESCARTES : 10 minutes 47 secondes
POITIERS : 11 minutes 58 secondes
ROUEN : 9 minutes 7 secondes
TOULOUSE : 14 minutes 32 secondes
Durée moyenne : 9 minutes 36 secondes
2.2.6- Date et Lieux des entretiens :
Le lieu d’entretien était laissé au libre choix du médecin interrogé, en lui recommandant un
lieu neutre et calme, et la date dépendait des disponibilités de chacun.
Les entretiens se sont déroulés entre septembre 2013 et janvier 2014.
Lors des entretiens téléphoniques, la plupart des interviewés se trouvaient dans les locaux
24
de leurs départements de médecine générale à la faculté (5/9), d'autres dans leurs
cabinets personnels (3/9), et enfin 1 en déplacement dans son véhicule.
2.2.7- Méthode :
Nous avons choisi, d’effectuer une étude de type qualitative transversale (19 à 23), par
entretiens téléphoniques individuels semi-dirigés. (24 à 29)
2.2.8.- Procédure
- Étape 1 : Prise de contact téléphonique avec la secrétaire, pour présentation du
sujet de thèse, du créneau nécessaire pour l'entretien et prise de rendez-vous
téléphonique.
- Étape 2 : Appel téléphonique direct avec l'interlocuteur, informé du sujet de
l'entretien mais auquel n'ont pas été transmis les questions ou thèmes spécifiques
à aborder.
- Étape 3 : Déroulement de l'entretien, qui débutait comme un entretien non directif,
par une question très large avec une attitude non directive : « Comment vous
débrouillez-vous? »
A la fin de cette phase, on effectuait une reformulation de synthèse, puis on
introduisait un nouveau sous-thème non abordé précédemment en repartant sur
une attitude de non directivité, et ainsi de suite.
- Étape 4 : Retranscription de l'entretien
2.2.9 - Le canevas d'entretien
Un canevas d'entretien a été préparé avant de commencer à réaliser les entretiens
(annexe 2) grâce à notre recherche bibliographique. Il était conçu pour structurer les
25
entretiens afin d'en tirer le meilleur parti et de pouvoir discuter des points importants sans
en omettre.
2.2.10 - La retranscription des entretiens
Il fallait en moyenne deux heures pour retranscrire 15 minutes d'entretien.
- Le niveau de précision :
La retranscription a été faite dans des conditions rigoureuses, afin d'être conforme aux
exigences de la méthode. Nous l'avons faite en assurant la restitution de l'intégralité du
discours de chaque participant et de l'enquêteur, ainsi que des pauses et hésitations.
- La technique d'écoute et de retranscription :
L'écoute s'est faite dans un endroit calme pour éviter les bruits parasites, avec un niveau
sonore suffisant pour comprendre facilement les discours. Les entretiens ont été
retranscrits directement sur l'ordinateur, en faisant des pauses régulières et des retours en
arrière sur le dictaphone. A la fin de la retranscription, l'enregistrement a été écouté dans
son intégralité tout en suivant attentivement le texte afin de corriger d'éventuelles erreurs
de retranscription ou oublis.
- La mise en page :
La mise en page de type dialogue a permis de retranscrire fidèlement les propos tenus
lors de la conversation téléphonique.
2.2.11- L'analyse des données recueillies
La méthode d'analyse réalisée était une analyse thématique de contenu, entretien
par entretien, en plusieurs étapes successives: l'imprégnation, puis le classement.
26
2.2.11.1- L'imprégnation
Cette méthode consistait à s'immerger dans les données brutes en écoutant les
enregistrements, en relisant les retranscriptions également appelées corpus, en étudiant
les notes prises au cours de l'entretien pour se donner une idée des mots clés et des
thèmes récurrents.
2.2.11.2- Le classement des thèmes
L’analyse recherchait une cohérence thématique entre les entretiens et l’apport de
nouvelles données au fil de l’enquête. Cette analyse était d’abord descriptive, afin de
poser des diagnostics sociaux et de donner lieu à l’élaboration de typologies (25).
Les thèmes ont été recueillis et hiérarchisés en thèmes principaux et secondaires.
27
III- RESULTATS
3.1- LES ENTRETIENS
Les verbatims des entretiens sont répertoriés par ordre chronologique en annexe 3.
3.2- LES THEMES ABORDES
L'analyse des données des 9 entretiens a permis d'individualiser 7 thèmes principaux.
Les propos recueillis lors de ces entretiens relatifs aux différents thèmes sont précisés en
italique.
3.2.1 ABSENCE D'OUTILS D'EVALUATION DES COMPETENCES
SPECIFIQUES :
La grande majorité des médecins interrogés ont reconnu l'absence d'outils permettant
l'évaluation des compétences des internes lors des stages hospitaliers.
A ce propos ils déclaraient :
(Propos extraits des entretiens numérotés)
« c'est vrai qu'on a pas d'outil spécifique » (n°1)
« il y a une fiche qui est utilisée quelque soit le lieu de stage, hospitalier ou ambulatoire »
(n°3)
« c'est une évaluation qui n'est pas du tout institutionnalisée...qui est laissée à
l'appréciation de chaque chef de service...il n'y a pas de document spécifique » (n°5)
« on n'a pas mis en place d'éléments spécifiques aux stages hospitaliers » (n°7)
« on évalue pas pour l'instant on a rien mis en place pour ça » (n°8)
28
Deux facultés disaient disposer d' outils d'évaluation spécifiques leur permettant de valider
l'acquisition des compétences, et qui les satisfaisaient.
La plupart des facultés déclaraient avoir un outil adapté à l'évaluation de l'acquisition des
compétences lors des stages ambulatoires de premier ou deuxième niveau, mais pas de
corollaire hospitalier.
« on commence à réfléchir à autre chose à partir du stage de médecine ambulatoire »
(n°3)
« on a un journal de bord autour du niveau 1 et du SASPAS ..on a pas fait le saut sur le
journal de bord hospitalier » (n°6)
La plupart des facultés déclaraient disposer essentiellement d'une fiche d'évaluation
standard jugée non satisfaisante, car elles ne permettaient pas d'évaluer l'acquisition des
compétences par leurs internes.
« pour ce qui est de la validation de stage à proprement parler on n'a pas de grille ou
d'outil vraiment satisfaisant » (n°1)
« c'est quelque chose de relativement formel, simpliste et peu axé sur la
pédagogie...extrêmement grossier...une appréciation qui n'a pas de finesse...pas au point
du tout, dans le cadre de l'approche par compétence ça répond à rien » (n°3)
« on a une fiche d'évaluation ..standardisée par la faculté qui ne nous satisfait pas ...ça
n'évalue pas de la compétence» (n°4)
« y'a une fiche standard...mais ce n'est pas une évaluation de compétences, c'est une
évaluation très formelle »(n°5)
De plus, il est apparu que les chefs de services avaient parfois le champ libre pour évaluer
29
leurs internes de la façon qui leur plaisait.
« chaque chef de service est totalement libre d'évaluer ses internes » (n°5)
Par ailleurs, certaines facultés ont déclaré avoir développé des outils concernant la
pratique hospitalière mais uniquement pour des stages bien précis, tels que gynéco-
pédiatrie ou médecine polyvalente, avec une grille d'évaluation dédiée à chaque service.
« un stage intitulé SAFE, stage ambulatoire femme enfant, dans lequel sont définies les
situations auxquelles doivent être confrontés les internes »(n°3)
« nous avons une grille d'évaluation des compétences... plus complète pour le stage de
médecine interne et de gynéco » (n°2) à mettre en opposition à la fin
3.2.2 ELABORATION D'UN OUTIL D'EVALUATION EN COURS ET AUTRES
PISTES
Le deuxième thème qui est le plus ressorti de ces entretiens était que beaucoup de
facultés travaillaient à l'élaboration d'un meilleur outil d'évaluation, permettant de
mieux apprécier l'acquisition des compétences.
Ainsi les médecins déclaraient :
« on est en train de réfléchir à d'autres formules » (n°3)
« on travaille ...pour essayer de construire une fiche d'évaluation qui permettrait
d'apprécier un peu mieux l'acquisition de compétences »(n°4)
« on est en train de mettre au point...une méthode d'évaluation des compétences »(n°7)
« on est en train de mettre des choses en route, de faire des réformes, on donne des
travaux »(n°8
30
Ces recherches prenaient des directions multiples. Il pouvait s'agir de :
– déterminer une liste des situations auxquelles devait être confronté l'interne lors
des stages, service par service.
– de déterminer un listing d'objectifs pédagogiques à atteindre, service par
service, afin d'en déduire l'acquisition des compétences.
– d' un journal de bord, tenu par l'interne.
« on va essayer de définir des situations auxquelles devront être confrontés les internes
pour pouvoir faire leurs apprentissages...qui sont des références pour le maître de stage
et pour l'interne des niveaux de compétence » (n°3)
« on a 2 ou 3 internes qui travaillent sur un listing d'objectifs pédagogiques, service par
service...t'as des objectifs prioritaires et des objectifs secondaires »(n°9)
Il y avait aussi l'élaboration d'un carnet de stages, regroupant pour chaque service une
« liste de compétences », à remplir par les internes et à faire valider par leur responsables
pédagogiques hospitaliers. Cependant cet outil ne devait pas servir à l'évaluation et à la
validation du stage, car il n'avait pas de caractère sanctionnant. C'était un outil
supplémentaire.
« nous avons instauré un carnet d'acquisition des compétences pendant les stages, un
peu basé sur le référentiel métier/compétences » (n°1)
« c'est un outil supplémentaire qui nous permettra... de recadrer auprès du chef de
service » (n°1)
Certains enfin disaient laisser le champ libre aux services afin qu'ils choisissent eux-
mêmes les modalités d'évaluation de leurs internes. Ainsi certains services avaient
instauré des groupes de pratique hospitaliers, ou bien des examens cliniques à objectifs
31
structurés (ECOS), mais ces initiatives restaient très sporadiques.
« un certain nombre... ont mis en place des équivalents d'ECOS...une excellente manière
de faire une évaluation formative, mais ...c'est des initiatives personnelles, c'est pas
quelque chose qui est systématisé »(n°5)
Il est apparu plusieurs fois que la méthode d'évaluation pouvait varier par la forme, mais
que le fond devait porter sur une problématique prépondérante en médecine générale,
c'est-à-dire :
« autour d'une problématique quand même prévalente en médecine générale »(n°6)
« il faut que ce soit en terme de prévalence, de pertinence en lien avec la médecine
générale »(n°6)
« à chacun sa méthode d'évaluation ...mais faut que ces objectifs soient pas inhérents à la
spécialité dans laquelle ils sont mais inhérents à la médecine générale »(n°9)
3.2.3 TRACES ECRITES D'APPRENTISSAGE
Un autre thème abordé à plusieurs reprises était celui des traces écrites d'apprentissages.
En effet de nombreuses facultés demandaient à leurs internes de produire des traces
écrites de leur apprentissage lors de leurs stages, hospitaliers comme ambulatoires.
Ainsi certains ont déclaré :
« on leur demande...pour leurs traces d'apprentissage d'avoir 6 mémoires à la fin de leurs
6 stages, en plus des récits et de tout le reste » (n°1)
« on demande à nos internes de fournir des traces...tout au long de leur cursus...2 traces
par semestre »(n°6)
32
Ces traces écrites pouvaient avoir plusieurs formes. Il pouvait s'agir de récits de situations
cliniques authentiques (RSCA) , plus ou moins formels et rigoureux, et plus ou moins
nombreux durant le cursus des internes.
Il pouvait également s'agir d'autres formes de traces d'apprentissage.
« la première c'est un RSCA, la deuxième c'est une autre trace d'apprentissage mais sur
un format plus libre...par exemple un staff de service ou un cas... »(n°6)
« on évalue les compétences par les RSCA et les RIC, les récits d'incidents critiques »
(n°7)
Ces traces pouvaient être portées par un portfolio ou un e-portfolio,et pouvaient servir de
base de discussion avec les tuteurs ou les référents pédagogiques des internes, afin
d'analyser et de discuter de l'acquisition de compétences.
Elles servaient ainsi à l'évaluation par les maîtres de stage mais aussi à l'autoévaluation
des internes.
Certaines facultés ne validaient pas les stages des internes qui n'avaient pas produit le
nombre suffisant de traces écrites d'apprentissage.
« votre stage ne sera pas validé si vous ne produisez pas les 2 traces »(n°6)
« on leur demande 3 traces en situation clinique...ça doit être validé par un référent
pédagogique … sinon le stage n'est pas validé »(n°8)
3.2.4 IMPORTANCE DE L'AUTOEVALUATION
La plupart des modes d'évaluation, utilisés ou à l'étude, accordaient une grande
importance à l'autoévaluation des internes. Les supports utilisés devaient servir de
repères aux internes pour l'acquisition de compétences,pour l'autoévaluation, une
33
autocritique, qui serait ensuite discutée avec le chef de service ou le référent hospitalier.
« cette grille d'évaluation leur sert à la fois en autoévaluation...il me dit voilà où je me
situe, et je lui dis voilà où je te situe toi » (n°2)
« on essaie de développer … l'autoformation...l'autonomie de l'interne »(n°4)
« l'objectif c'est d'en discuter avec le superviseur...et qu'ils puissent travailler autour des
situations rencontrées en stage »(n°6)
« cette grille peut servir d'auto-analyse, d'auto-évaluation par l'interne... et demander à
son responsable pédagogique de l'évaluer également pour que ce soit prêt à
discussion »(n°6)
3.2.5 DIFFICULTES RENCONTREES
Ensuite, il est souvent apparu que les facultés avaient des difficultés à mettre en place
une méthode d'évaluation formative.
Il était parfois difficile de faire adhérer l'équipe enseignante à l'évaluation centrée sur
l'apprenant. Par exemple parce que certains enseignants manquaient de temps, ou
n'étaient pas forcément familiers avec ce type d'approche Il fallait donc les former.
« une des grandes difficultés c'est d'abord... au niveau de l'équipe enseignante, entrer et
adhérer aux principes de l'évaluation centrée sur les acquisitions de l'apprenant »(n°4)
« le journal de bord n'a d'intérêt que si c'est un support pour prétexte à travailler entre
l'interne et son superviseur.... or on sait très bien qu'il y a pas toujours un superviseur
derrière l'interne »(n°6)
« on est en train de former des maîtres de stage... à la pédagogie »(n°9)
34
« c'est compliqué parce que personne n'a beaucoup de temps »(n°9)
Par ailleurs certains déclaraient que les services se désintéressaient tout à fait de ce sujet
et étaient réfractaires à l'instauration de nouvelles méthodes.
« il y a des chefs de services qui ne veulent pas en entendre parler...qui s'en foutent un
peu » (n°1)
« chaque chef de service est...libre d'évaluer ses internes, s'il veut les évaluer, et s'ils le
font ce qui n'est pas toujours le cas »(n°5)
Certains ont déclaré que les résistances étaient souvent plus fréquentes dans les CHU
que dans les hôpitaux périphériques.
« ils sont très à l'écoute...surtout ceux qui sont en périphérie »(n°9)
Il a aussi été dit qu'il était parfois plus facile de faire adhérer l'équipe enseignante
hospitalière lorsqu'au sein de chaque hôpital se trouvait un référent pédagogique
correspondant hospitalier, interlocuteur privilégié du DMG.
« dans chaque région sanitaire y'a un praticien hospitalier qui est notre référent
pédagogique... et qui les motive »(n°9)
Il y avait parfois des discordances entre les orientations pédagogiques souhaitées par les
DMG et des choix imposés par les facultés.
« cette fiche a été imposée par la faculté »(n°4)
Enfin le financement pouvait également être un frein à l'instauration de nouvelles
méthodes d'évaluation.
35
« la...difficulté c'est quand même le financement...faut avoir un contexte favorable » (n°4)
« les ECOS... c'est trop lourd, ça coûte trop cher... on a abandonné à mon grand
regret »(n°5)
3.2.6 MAITRISE SUR LES STAGES PROPOSES
Un autre thème abordé plusieurs fois était celui de la maîtrise des stages. En effet, de
nombreux interlocuteurs ont déclaré que les DMG avaient la maîtrise sur les stages
hospitaliers, en particulier via les commissions d'agrément.
Ainsi certains interlocuteurs ont déclaré :
« on a un regard très strict sur les agréments...et c'est nous qui faisons un peu la pluie et
le beau temps »(n°6)
« on a fait une charte...qui donne des obligations pédagogiques et organisationnelles pour
les services...le PH qui fera la demande d'agrément pour son service devra signer la
charte »(n°9)
Ces commissions rassemblaient des membres du DMG, de la faculté et des services
hospitaliers, et des représentants des internes. Elles avaient parfois lieu tous les ans,
parfois tous les 5 ans, et avaient pour but d'accorder ou pas un agrément à un service afin
qu'il puisse recevoir des internes en médecine générale. Pour être agréés, les services
devaient proposer un projet adapté et une activité cohérente avec la médecine générale.
« les chefs de service doivent tous les 5 ans faire une demande de renouvellement » (n°5)
« les agréments sont accordés aux chefs de service qui ont fait des projets thérapeutiques
adaptés en médecine générale » (n°1)
« si on décide que dans le stage...y'a pas de référent pédagogique, y 'a pas un projet
36
pédagogique autour de l'interne...et bien on donne pas l'agrément »(n°6)
Lors des entretiens il est apparu que certains DMG disposaient déjà ou travaillaient à
l'élaboration d'une grille critériée que devaient fournir les services afin d'obtenir leur
agrément.
« un interne fait une thèse sur l'évaluation des projets pédagogiques.. et on avait pas de
grille de lecture.... pour essayer d'être objectifs...là on essaie d'avoir quelque chose de
carré avec des critères bien établis »(n°9)
Parfois certains membres des DMG déclaraient aller visiter chaque centre hospitalier,
dans la mesure du possible, tous les ans ou à l'occasion des demandes de
renouvellement d'agrément. Ceci afin de réaliser une table ronde avec les chefs des
services qui recevaient des internes de médecine générale, et d'examiner les problèmes
éventuels rencontrés.
« le Dr O. fait le tour des services...dans toute la région, tous les ans...faire une réunion et
parler des différents problèmes rencontrés dans les services » (n°1)
« les chefs de service doivent tous les 5 ans faire une demande de renouvellement, et
c'est à cette occasion que l'on fait … des visites sur site, c'est pas toujours facile » (n°5)
Il est apparu que l'agrément pouvait être parfois retiré à certains services, par manque
d'encadrement de l'interne, ou par manque de renouvellement de malades, ou manque de
diversité des pathologies.
« il est arrivé qu'on retire l'agrément à certains services... parce qu'il n'y avait quasiment
pas de renouvellement … ou trop pauvres en pathologies » (n°1)
37
Enfin, il est souvent ressorti lors des entretiens que les internes évaluaient eux-mêmes
leurs stages et faisaient remonter l'information aux DMG.
« les internes envoient eux-mêmes une évaluation stage par stage, qui n'est connue que
par le coordonnateur et le doyen... après les chefs de services et les maîtres de stages
reçoivent une moyenne des notes sur leur stage » (n°1)
3.2.7 VOLONTE D'HARMONISATION DES PRATIQUES
Il est également apparu pour certains qu'il était préférable que les pratiques
d'évaluation soient harmonisées entre les facultés d'une même région . C'est ce qui
semblait être le cas pour la plupart des facultés de la région parisienne, et ce qui était en
discussion pour l'inter-région Lyon-Grenoble-St Etienne-Clermont.
« on est en train d'essayer d'élaborer un document commun sur l'inter-région Lyon-
Grenoble-Saint-Etienne-Clermont pour harmoniser déjà les pratiques entre nous»(n°4)
« s'il faut que ça colle, il faut que tout le monde ait à peu prés les mêmes procédures »
(n°6)
Ceci pouvait avoir pour but d'éviter que certains internes choisissent en priorité les facultés
ayant le niveau d'exigence le plus bas.
« si les autres n'ont pas le même niveau d'exigence, les internes le jour du choix... ils vont
pas choisir la faculté qui a le niveau d'exigence le plus fort » (n°6)
L'harmonisation des pratiques apparaissait également comme un moyen de franchir
certaines barrières, et de mettre en commun des forces de réflexion sur différents travaux
en cours
38
« on pense que si on a un consensus sur l'inter-région on pourra mieux l'imposer aux
facultés »(n°4)
« quand vous avez 7 facultés qui bossent ensemble ça permet de produire un peu de
choses »(n°6)
39
IV- DISCUSSION :
4.1 DISCUSSION DE LA METHODE :
4.1.1 : Choix d'une enquête qualitative par entretiens téléphoniques semi-
dirigés :
Afin de répondre de la façon la plus appropriée possible à notre question de recherche,
nous avons choisi d’effectuer une étude de type qualitative transversale (19 à 23), par
entretiens téléphoniques individuels semi-dirigés (24 à 29).
Les entretiens semi-dirigés nous ont semblé plus pertinents : ils favorisent l’échange,
l’évocation des représentations des médecins. « C’est la méthode privilégiée pour explorer
les faits dont la parole est le vecteur principal. Elle est particulièrement pertinente si l’on
veut analyser le sens que les acteurs donnent à leurs pratiques [...] mettre en évidence les
systèmes de valeurs [...] à partir desquels ils s’orientent et se déterminent » (20).
Cependant il est évident que la richesse des échanges par téléphone est moindre que
celle obtenue en face à face, car il n'y a pas d'éléments non-verbaux à associer au
dialogue.
Ces entretiens ont dû se dérouler par téléphone compte tenu des contraintes de temps et
d'espace. En effet, il s'agissait de s'entretenir avec des correspondants qui étaient répartis
sur l'ensemble du territoire français, et dont l'emploi du temps était très chargé. Il a
d'ailleurs été difficile d'obtenir des rendez-vous téléphoniques même en précisant lors de
la prise de contact que les entretiens seraient brefs (10-15 min).
Les conditions d'échange ont pu elles aussi influer sur le recueil de données. En effet
certains entretiens ne se sont pas déroulés dans des conditions optimales. Certains
interlocuteurs ont répondu depuis leur cabinet entre 2 consultations, et un interlocuteur a
40
appelé depuis son véhicule lors d'un trajet. Ceci a pu accentuer les contraintes de temps
accordé à l'entretien, et le discours s'est alors déroulé a flux tendu, laissant moins de
place à d'éventuelles relances.
4.1.2 : Le canevas d'entretien :
L’utilisation d’un canevas a pour but de garder une trame commune à tous les entretiens
afin d'en tirer le meilleur parti, et de pouvoir discuter des sujets importants sans en omettre
(23).
Nous avons fait en sorte de respecter avec rigueur les règles de l’entretien semi-dirigé. En
particulier, une fois la présentation de l’objectif de l’entretien précisée et la question initiale
posée, nous avons laissé l’informateur s’exprimer librement. Nous n’avons utilisé les
relances et les questions que dans le but de recentrer le propos autour des rubriques que
nous avions définies au préalable dans le canevas d’entretien.
Mais au fur et à mesure des entretiens, d'autres éléments sont apparus et ont changé la
nature du canevas. De plus, il est apparu que ce canevas n'avait pas toute l'utilité
escomptée. En effet, les entretiens avaient une forme assez libre et les interlocuteurs
avaient un discours spontanément riche en informations utiles.
D'ailleurs on peut dire que certains interlocuteurs se sont comportés un peu comme des
« bulldozers », en donnant d'emblée un maximum d'informations qui leur semblaient les
plus utiles.
Ainsi nous avons pu recueillir un maximum d'informations inattendues. Par contre cela a
pu occasionner des « trous » dans les thèmes supposés du canevas.
4.1.3 Méthode d'analyse des données
Nous avons choisi d’étudier les données par une analyse thématique car c’est la plus
41
abordable pour une première expérience de recherche en sciences humaines et sociales
(19, 20, 30).
L'analyse thématique a été débutée en cours de recueil des données. Nous avons suivi
une démarche de thématisation continue plutôt que séquencée. Cette approche permet
une analyse plus fine et plus riche du corpus, pour ne pas omettre de thèmes et pouvoir
rendre compte de la quasi-totalité du corpus (23).
4.1.4 Cohérence interne / externe :
Nous avons essayé au mieux de respecter les critères de cohérence interne et externe au
cours de cette étude, critères nécessaires à la qualité d’un travail de type qualitatif (20, 21,
31). Le plus important est la rigueur à tous les niveaux : de la méthode, à la présentation
des résultats, en passant par l’analyse complexe des verbatims.
4.1.4.1 Cohérence interne
La cohérence interne consiste à vérifier si les données recueillies sont effectivement
fidèles à la réalité ou crédibles. Il faut déterminer si ce que le chercheur observe est
vraiment ce qu’il croit observer (31).
La plupart des critères de cohérence interne étaient respectés dans notre travail (accès
direct à l'objet d'étude, faiblesse de l'impact de sa propre présence, validité référentielle).
Par contre d'autres critères étaient absents, comme la triangulation des sources et des
données, car nous n'étions qu'un seul chercheur, ou la réévaluation des observations par
retour, ou feed-back, des sujets interrogés, car il était déjà difficile d'obtenir un rendez-
vous pour les entretiens.
42
4.1.4.2 Cohérence externe
La cohérence externe recherche la possibilité de pouvoir généraliser les observations à
d’autres objets ou contextes (31).
Dans notre travail, nous avons respecté le fait que notre échantillon soit raisonné, en
rapport avec la problématique, avec une diversité suffisante de la population étudiée, ainsi
qu’une description la plus exacte possible du panel et du mode de recrutement.
Par contre nous devons reconnaître que nous n'avons malheureusement pas pu atteindre
une réelle saturation des données, le dernier entretien apportant des informations non
relevées jusque là. Nous pouvons par contre admettre qu'il était difficile d'atteindre cette
saturation, compte tenu de l'étude, des contraintes de temps et d'espace, et des difficultés
rencontrées pour l'obtention des entretiens.
4.1.5 Pourquoi 14 facultés ?
Pour les besoins de cette enquête, nous voulions obtenir un échantillon de facultés le plus
diversifié possible, caractéristique nécessaire à la validité d’une enquête qualitative (31).
Nous voulions recueillir un maximum de critères différents intervenant dans l'évaluation
des compétences des IMG lors de leurs stages hospitaliers. Il ne s’agit pas de chercher à
être représentatif ou d’extrapoler les résultats à l'ensemble des facultés, mais de tirer de
l’échantillon des informations pertinentes et valides. Nous avons pour cela décidé
d’effectuer un échantillonnage raisonné (19,20,21). C'est une procédure d’échantillonnage
non probabiliste consistant à sélectionner des participants considérés comme typiques de
la population cible. Le nombre de facultés nécessaires à l’enquête n’était pas déterminé à
l’avance. Nous avons donc sélectionné les facultés qui nous semblaient les plus à-même
de répondre à notre enquête.
Cette sélection s'est faite en se concentrant sur les facultés ayant publié sur des sujets
43
concernant la question de recherche, et également grâce aux relations inter-universitaires
du DUMG de Tours. Ces facultés nous paraissaient donc les plus impliquées dans
l'évaluation et l'approche par compétences, et donc les plus capables de nous fournir des
informations variées et pertinentes (23).
Par la suite certains des correspondants contactés n'ont pas souhaité participer a notre
étude, et ce malgré les relances. Sur les 5 correspondants dans ce cas, 1 seul nous en a
donné la raison, qui était qu'il souhaitait l'accord préalable du CNGE pour répondre à
l'enquête, ce que nous avons jugé difficilement compatible avec une libre expression
génératrice de richesse d'informations.
Ensuite, dans chaque faculté, nous devions choisir un interlocuteur privilégié. Nous avons
donc choisi de contacter le responsable pédagogique hospitalier de chaque département
de médecine générale. C'était à priori la personne la plus à même de répondre à nos
interrogations car en charge de l'enseignement et de l'évaluation des IMG en secteur
hospitalier.
Par ailleurs, il aurait été difficile de choisir d'autres interlocuteurs, comme les chefs de
services hospitaliers en particulier. En effet nous voulions faire un état des lieux des
pratiques pédagogiques réparties sur le territoire français. Or ces pratiques d'évaluation
peuvent aussi varier d'un service à l'autre dans une même région, comme ont pu le
montrer les résultats de notre enquête. Ainsi il aurait fallu contacter un panel de chefs de
services rattachés à chaque faculté sélectionnée, ce qui n'aurait sans doute pas été
réalisable.
Nous pouvons cependant penser que les résultats de notre étude renforcent les critères
de diversité du panel tel que nous l'avons conçu. En effet les médecins interrogés ont
révélé une grande hétérogénéité des pratiques. De plus, l’envie d’aborder ce sujet pouvait
autant se manifester pour des correspondants très impliqués dans la pratique ou la
44
recherche de méthodes d'évaluation des compétences, que pour des correspondants qui
ne faisaient pas de ce sujet une priorité. Les résultats confortent ainsi la qualité des
propos recueillis.
4.1.6 Les entretiens :
Les questions intégrées dans notre grille d’entretien pouvaient paraître parfois floues pour
certains correspondants. Cela nécessitait des explicitations qui n'étaient pas préparées.
D’autre part, nous avons fait face à un réel manque d’expérience dans cet exercice qu’est
l’entretien semi-directif, nos années d’études de médecine ne nous ayant jamais amené à
réaliser ce type « d’interview ». Cet exercice très particulier nous a posé quelques
difficultés. Cela a pu créer un trouble, retrouvé en cas d’intervention intempestive de
l’enquêteur dans le déroulé de l’entretien et dans le discours de l’interviewé. A la relecture
des entretiens, nous devons reconnaître que certaines de nos interventions ont été trop
directives et orientées, pouvant ainsi troubler les réponses et limiter l’expression
spontanée de l’informateur. Au fil de nos retranscriptions nous avons mis en évidence et
corrigé certaines de nos erreurs de relances ou de techniques verbales, ceci permettant
de nous améliorer progressivement.
Nous pouvons cependant admettre que le caractère impulsif de certains interlocuteurs, qui
avaient un discours spontanément riche sans nécessiter de relances ou de recadrage, a
pu compenser notre manque d'expérience.
45
4.2 DISCUSSION DES RESULTATS :
Le principal résultat de cette enquête est de mettre en avant l'intérêt des DMG
pour la question de l'acquisition des compétences et leur évaluation. En effet, lors de
la période de réalisation des entretiens, la plupart des DMG effectuaient des travaux de
recherches concernant cette question. Certains même mettaient en place de nouvelles
méthodes d'évaluation, axées sur les compétences, pour certains services hospitaliers.
Ces travaux de recherche avaient pour but d'établir une liste. Le nom de cette liste
pouvait varier (liste d'objectifs pédagogiques, liste de situations auxquelles doivent être
confrontés les internes, liste de compétences), mais les items concernaient toujours les
compétences de médecine générale.
Les items pouvaient être classés en objectifs principaux et objectifs secondaires. Il fallait
aussi qu'ils aient un lien avec une problématique prépondérante en médecine générale.
Ce qui était très variable d'une faculté à l'autre était le nombre des items sélectionnés,
ainsi que le fait que cette liste soit la même pour tous les services ou adaptée au cas par
cas.
Il ressort donc de notre enquête une certaine cohérence dans les recherches menées par
les différents DMG contactés, à savoir l'établissement d'une « liste des compétences » en
médecine générale que l'IMG se doit d’acquérir lors de ses différents stages. Si le « fond »
semble être le même, reste à savoir quelle en sera la « forme » (nombre d'items,
commune ou stage par stage) et le support (carnet de stage, journal de bord, grilles
d'évaluation...).
Il est à noter que seules 2 facultés ne menaient pas de recherches sur l'évaluation des
compétences, car elles disposaient déjà de grilles d'évaluation critériées des
compétences, et que ces grilles étaient jugées satisfaisantes.
46
Les autres facultés ne disposaient que de grilles ou fiches d'évaluation « standard » qui ne
les satisfaisaient pas car elles n'évaluaient pas ou très peu les compétences en médecine
générales. Ces facultés menaient donc des travaux de recherche afin de remédier à ce
problème.
Une autre notion forte et commune à la plupart des facultés interrogées était
l'importance accordée aux traces écrites d'apprentissage. En effet elles semblent
omniprésentes, et peut être même davantage que les résultats ne le montrent, certains
interlocuteurs ayant préféré mettre l'accent sur d'autres sujets.
Ces traces écrites pouvaient varier sur la « forme » (RSCA, RIC...) et le nombre de traces
exigées, mais le « fond » devait toujours avoir un lien prépondérant avec la médecine
générale.
Le point fort de ces traces écrites d'apprentissage était de pouvoir servir de support à une
discussion entre l'IMG et son tuteur ou son maître de stage, afin que l'interne puisse
échanger sur ses pratiques et les difficultés rencontrées. D'ailleurs sans cet échange, les
traces écrites perdaient une grande partie de leur intérêt.
Ces traces servaient donc également de support à l'évaluation des compétences de
l'interne, mais aussi à son auto-évaluation, notion importante dans le cadre d'un
apprentissage.
C'est donc un outil d'évaluation des compétences complémentaire, utilisé par la plupart
des facultés.
47
Parmi les choses inattendues de notre enquête, il nous est apparu que
toutes les nouvelles méthodes d'évaluation n'étaient pas forcément faciles à mettre
en place.
Tout d'abord toute réforme des pratiques d'évaluation peut être confrontée à une certaine
réticence de la part des praticiens enseignants, et ce d'autant plus qu'ils ne sont pas
formés à la pédagogie médicale ou à l'évaluation centrée sur l'apprenant.
Mais ces réticences peuvent également venir des apprenants, comme cela est rapporté
dans l'entretien n°6, où les internes étaient hostiles à l'instauration des traces écrites
d'apprentissage.
Enfin, les difficultés peuvent être d'ordre institutionnelles et financières. Par exemple la
tentative d'ECOS généralisés (entretien n°5) qui, malgré son succès auprès des internes
et des enseignants, a dû être abandonnée faute de moyens financiers et car trop lourde à
mettre en place. Seuls quelques services poursuivent cette pratique.
Ainsi toute réforme du mode d'évaluation des compétences des IMG se doit d'être
acceptable en terme d’adhésion des enseignants et des apprenants, de lourdeur
administrative et de coût.
Enfin une autre idée intéressante et inattendue résultant de notre enquête
concerne l'harmonisation des pratiques. En effet le fait d'avoir les mêmes méthodes
d'évaluation entre les facultés d'une même région permettrait d'éviter certains problèmes.
Par exemple éviter le « nomadisme » de certains internes qui seraient tentés de choisir
des facultés où le niveau d'exigence en terme d'apprentissage et de fourniture de traces
serait moins élevé que dans les autres facultés.
De plus cette harmonisation aurait pour conséquence la mise en commun des moyens et
des « cerveaux » des différents DMG, ce qui faciliterait leurs travaux de recherches, et
48
leur donnerait plus de poids face aux institutions.
Pour l'instant seule la région Île-de-France bénéficie d'une harmonisation des pratiques, et
en semble très satisfaite. D'autres facultés, comme Lyon (pour l’inter-région Lyon-
Grenoble-St Etienne-Clermont-Ferrand), semblent intéressées par la question.
49
V- CONCLUSION
Cette enquête m'a ouvert les yeux sur l'importance que les différents DMG
accordaient à la question de l'approche par compétence en médecine générale, et à la
nécessité de trouver un outil adapté à l'évaluation de l'acquisition de ses compétences par
les IMG.
Tout au long de mon cursus d'internat, mes évaluations de stages hospitaliers en vue de la
validation se sont résumées, au mieux, à un très court entretien avec le chef de service
ou un de ses PH, afin de remplir une fiche de validation très sommaire. Bien souvent cet
entretien n'avait même pas lieu. Il en était tout autrement des stages ambulatoires, de
premier ou deuxième niveaux, où avaient lieux des réunions avec les différents maîtres de
stage, en milieu et fin de semestre, avec pour support à la discussion un référentiel de
compétences très détaillé.
J'ai donc été étonné de me rendre compte que la plupart des DMG des facultés française
avaient pour objectif de remédier au problème des stages hospitaliers.
Les travaux de recherche semblent tendre vers l'établissement de listes de compétences à
acquérir durant les stages (hospitaliers ou ambulatoires). Quel qu'en soit le support précis,
ces listes devraient servir de guide d'apprentissage aux internes, de support à leur
évaluation ainsi qu'à leur auto-évaluation.
Il serait peut être également souhaitable que les résultats des ces travaux de recherche
soient mis en commun afin d'aboutir à l'outil le plus adapté, qui pourrait alors être diffusé
et appliqué sur l'ensemble du territoire.
Cependant pour le moment nous avons vu que les méthodes d'évaluation des
compétences des internes en milieu hospitalier sont encore à l'état embryonnaire. Une
possible concordance, ou mise en cohérence, des outils existant déjà pour l'évaluation
50
des internes en stage ambulatoire avec les stages hospitaliers semble être une piste
prometteuse (35)
51
VI- BIBLIOGRAPHIE
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d’initiation à la recherche qualitative. Première partie: d’«Acteur» à
53
«Interdépendance. exercer 2009;87:74-9.
(20) Letrillart L, Bourgeois I, Vega A, Cittée J, Lutsman M. Un glossaire
d’initiation à la recherche qualitative. Deuxième partie: de «Maladie» à
«Verbatim». Exercer 2009;88:106-12.
(21) Aubin-Auger I, Mercier A, Baumann L, Lehr-Drylewicz AM, Imbert P,
Letrillart L. Introduction à la recherche qualitative. exercer
2008;84(19):142-5.
(22) Alami S, Desjaux D. Les méthodes qualitatives. Paris: Presses
universitaires de France, 2009.
(23) Bardin L. L'analyse de contenu. Paris : Presses Universitaires de
France, 2001.
(24) Pasquier E. Comment préparer et réaliser un entretien semi-dirigé
dans un travail de recherche en Médecine Générale. Mémoire Faculté Lyon
Nord, 2004.
(25) Blanchet A, Gotman A. L'Enquête et ses méthodes. L'entretien. Paris :
Nathan, 1992.
(26) Roussel P, Wacheux F. Management des ressources humaines :
méthodes de recherche en sciences humaines et sociales. Paris : De Boeck,
2005;101-37.
(27) Blanchet A. L'entretien dans les Sciences sociales. Paris : Dunod,
1995.
(28) Mucchielli R. L’entretien de face à face dans la relation d’aide. Paris :
ESF éditeur, 1998.
(29) Sibelet N, Mutel M, Arragon P, Luye M, Pollet S. L’entretien semi-
directif en sciences humaines. Montpellier : CIHEAM-IAMM, 2011.
54
(30) Paille P, Mucchielli A. L’analyse qualitative en sciences humaines et
sociales. Paris : Armand Colin , 2003.
(31) Lemercier X, Dujoncquoy S. Critères de validité en recherche
qualitative. Faculté de médecine de Poitiers ; 2013.
(32) Décret n° 2004-67 du 16 janvier 2004 relatif à l'organisation du
troisième cycle des études médicales – NOR : MENS0302822D – Version
consolidée au 02 novembre 2010, modifiée par Décret n° 2010-700 du 25
juin 2010 – Version en vigueur au 14/04/2011.
(33) Arrêté du 4 février 2011 relatif à l'agrément, à l'organisation, au
déroulement et à la validation des stages des étudiants en troisième cycle
des études médicales – NOR : ETSH1103816A – Version consolidée au 10
février 2011 – Version en vigueur au 14/04/2011.
(34) Arrêté du 4 février 2011 relatif à la commission de subdivision et à la
commission d'évaluation des besoins de formation du troisième cycle des
études de médecine – NOR : ETSH1103817A – Version consolidée au 10
février 2011 – Version en vigueur au 14/04/2011.
(35) Bamberger V. Elaboration et évaluation d'un référentiel de
compétences en médecine générale pour unue évaluation directe et
formative des internes en stage de premier niveau. Thèse de doctorat en
médecine générale. Tours: Faculté de médecine; 2009.
55
VII- ANNEXES
ANNEXE 1 : BASES LEGALES DU DES DE MEDECINE GENERALE.
1.Les textes légaux :
3 textes de lois régissent le fonctionnement structurel du DES de MG. Ces textes de loi
sont accessibles librement, et sont utilisés dans une version en vigueur au 14/04/2011.
Le premier document est le Décret n°2004-67 du 16 janvier 2004 relatif à l'organisation du
troisième cycle des études médicales, dans sa version consolidée au 02 novembre 2010
(32). Ce décret comporte 59 articles servant de base légale à l'organisation des différents
DES. Il y sera fait référence comme « Décret n°2004-67 ».
Le second document est l'Arrêté du 04 février 2011 relatif à l'agrément, à l'organisation, au
déroulement et à la validation des stages des étudiants en troisième cycle des études
médicales, dans sa version consolidée au 10 février2011 (33). Cet arrêté explicite,
notamment, le fonctionnement de l'agrément. Il y sera fait référence comme « Arrêté 16A».
Le troisième document est l'Arrêté du 04 février 2011 relatif à la commission de
subdivision et à la commission d'évaluation des besoins de formation du troisième cycle
des études de médecine, dans sa version consolidée au 10 février 2011 (34). Cet arrêté
crée et encadre les commissions de subdivision. Il y sera fait référence comme « Arrêté
17A ».
56
2.Les DES : généralités.
Le Décret n°2004-67 explicite, entre autres, les points suivants :
Chapitre premier, Titre premier (Dispositions Générales) : conditions d'accès au troisième
cycle des études médicales (TCEM)
– L'accès au DES de MG se fait, comme pour toutes les autres disciplines et
spécialités, en fonction du rang de classement lors des Epreuves Classantes
Nationales (ECN) (art 10).
– Le TCEM est organisé dans des circonscriptions géographiques dénommées
« inter-régions », comprenant au moins 3 centres hospitaliers universitaires
(CHU). Les subdivisions d'internat créées au sein de ces inter-régions
comportent au moins 1 CHU. La liste des inter-régions et des subdivisions
d'internat est arrêtée par les ministres chargés de l'enseignement supérieur et
de la santé (art 3).
– L'ensemble de la formation est assurée sous le contrôle des Unités de
Formation et de Recherche (UFR) de Médecine de la subdivision d'internat (art
3).
Chapitre second, Titre premier, Première section : organisation des stages et des
enseignements.
– Les internes reçoivent une formation théorique et pratique, à temps plein, de 3 à
5 ans selon le DES envisagé. Pour chaque DES, le programme des
enseignements, la durée et la nature des fonctions pratiques, ainsi que les
règles de validation applicables, constituent la maquette de formation. Cette
maquette est fixée par arrêté des ministres chargés de l'enseignement supérieur
et de la santé (art 13).
57
– - La formation pratique des internes s'effectue sur des terrains de stage (« lieux
de stages ») ou auprès de praticiens (« praticiens agréés-maîtres de stage »)
qui, pour accueillir des internes, doivent être agréés au titre de la discipline et/ou
de la spécialité visée (art 14).
– Les IMG doivent suivre au moins un semestre de formation au sein d'un CHU,
dans un lieu de stage agréé au titre de la discipline médecine générale (art 15).
– L'interne est sous l'autorité du responsable médical du lieu de stage agréé ou du
praticien agréé (art 16).
Chapitre second, Titre premier, Troisième section :organisation des DES et DES
Complémentaires (DESC).
– La coordination des enseignement et du contrôle des connaissances de chaque
diplôme est assurée conjointement par le collège des directeurs des UFR de
l’inter-région et la commission inter-régionale de coordination et d'évaluation du
diplôme.
– Parmi ces structures, le coordonnateur inter-régional élabore des propositions
définissant les critères d'encadrement, d'activité, et le cahier des charges
d'agrément, des lieux de stage ; ces propositions sont arrêtées par le collège
des directeurs d'UFR (art 23).
Chapitre second, Titre premier, Quatrième section :donne au directeur de l'Agence
Régionale de Santé (ARS) le pouvoir d'arrêter les décisions concernant les lieux de stages
agréés (et les praticiens agréés – maîtres de stage) ainsi que la répartition des postes
d'internes. Ces propositions lui sont faites par une commission de subdivision réunie dans
ce but.
58
3. Les commissions décisionnaires :
L'arrêté 17A décrit l'organisation et le fonctionnement des différentes commissions qui
sont impliquées dans notre sujet.
Par l'article 1, deux commissions sont créées dans chaque subdivision, l'article 2
définissant leur rôle :
– une commission d'évaluation des besoins de formation : cette commission a
pour unique mission de donner un avis au directeur de l'ARS concernant le
nombre minimum de postes à ouvrir, chaque semestre, par spécialité, pour tous
les internes de chaque discipline, afin de s'assurer du bon déroulement des
maquettes de formation.
– une commission de subdivision (conformément à l'art 30 du décret n° 2004-67)
qui va statuer en 2 formations :
→ une formation en vue de l'agrément : avise le directeur de l'ARS sur
l'agrément des lieux de stage pour la formation pratique en TCEM ; il y sera fait référence
comme « Commission d'agrément ».
→ une formation en vue de la répartition des postes :propose au directeur de
l'ARS la répartition des postes offerts aux choix des internes, en tenant compte de l'avis
donné par la commission d'évaluation des besoins de
formation.
Ces commissions sont créées pour une durée maximale de 5 ans, et leurs membres sont
nommés par arrêté du directeur général de l'ARS de la subdivision concernée (art 3).
La commission d'agrément se compose de (art 4 - III) :
– le directeur de l'UFR de Médecine, président de la commission
– le directeur général de l'ARS
– le (ou les) directeurs généraux des CHU de la subdivision
59
– un médecin des armées, si des hôpitaux des armées relèvent de la subdivision
– 2 enseignants, dont 1 de médecine générale, proposés par le directeur d'UFR
de Médecine de la subdivision
– 2 représentants des internes affectés dans la subdivision, dont 1 représentant
des IMG, nommés par les organisations représentatives des internes.
60
4. L'Agrément d'un service.
L'arrêté 16A explicite le fonctionnement de l'agrément.
– La commission d'agrément propose les agréments au directeur général de
l'ARS, qui prend la décision d'agréer ou non les lieux de stage (art 1).
– Un dossier de demande d'agrément (demande initiale ou renouvellement), est
déposé auprès de l'UFR de médecine de la subdivision de rattachement du lieu
de stage (art 1).
– Il existe 2 types d'agrément : au titre d'une spécialité, ou au titre d'une discipline
(art 2). La Médecine Générale est considérée comme une discipline.
– Le dossier examiné par la commission d'agrément doit comporter (art 3) :
. Description du lieu de stage : type d'activité (hospitalière et de
consultation), et équipement
. Description de l'encadrement assurant la continuité de la formation
. Description des moyens éducatifs, notamment la fréquence des «
réunions d'enseignement régulières durant lesquelles les dossiers doivent être discutés et
présentés de façon multidisciplinaire et contradictoire par les internes et le responsable
médical agréé »
. Description de l'activité de recherche et de publication, si elle existe
. Formulaire détaillé, rempli par le responsable médical du lieu de
stage demandant l'agrément, précisant notamment le nombre maximal d'internes pouvant
être accueillis et compatible avec un objectif de formation
. Rapport établi après une visite sous l'autorité du directeur d'UFR, par
une équipe comprenant un enseignant de la discipline (ou spécialité) concernée, un
praticien non universitaire désigné par le directeur d'UFR, et un représentant des internes
61
. Avis du coordonnateur local impliqué dans la discipline (ou spécialité)
. Avis du représentant des internes de la discipline (ou spécialité)
. Accréditation éventuelle
– Les grilles d'évaluation de fin de stage, remplies par les internes sortant,
étudient la qualité pédagogique du lieu de stage, et ces évaluations sont
présentées dans le cadre de la commission d'agrément (art 25). Le modèle de
cette grille est déterminé par arrêté ministériel.
– La commission propose (art 5) :
.soit un agrément sans réserve pour 5 ans
.soit un agrément conditionnel pour 1 an, avec recommandations
.soit un refus d'agrément, motivé et accompagné de recommandations
– L'agrément au titre d'une discipline est accordé de plein droit à tous les lieux de
stage agréés pour une spécialité de la discipline concernée (art 4).
.Par dérogation, entre autres, les lieux de stage agréés pour la
spécialité « gériatrie » sont agréés pour la discipline «médecine
générale».
. Les lieux de stage agréés pour un DESC de type 1 sont considérés
comme agréés au titre de toutes les disciplines.
. Après vérification auprès du secrétariat du DMG (qui a en charge la
gestion de la commission d’agrément), il s’avère donc que tout agrément au titre de la
médecine générale fait l’objet d’une demande spécifique, quel que soit le service et sa
spécialité, à l’exception des services agréés pour la Gériatrie.
– L'agrément est systématiquement réexaminé comme suit (art 7) :
62
. après 5 ans
. lors d'un changement de responsable médical du lieu de stage agréé
. sur demande motivée des représentants des internes
. sur demande des coordonnateurs locaux, ou du directeur d'UFR, ou
du directeur général de l'ARS.
. le réexamen tient compte du dossier d'agrément, et implique une
nouvelle visite sur site.
– La table de codification des critères de refus d'agrément, fournie par l'ARS,
décrit 8 motifs de non agrément d'un service :
1: Dossier insuffisamment motivé
2: Encadrement insuffisant dans le service
3: Service très spécialisé et, de ce fait, insuffisamment formateur dans la
discipline pour laquelle est sollicité l'agrément
4: Activité insuffisante du service au titre de la spécialité
5: Changement récent du chef de service nécessitant un temps d'observation
avant un ré-agrément éventuel
6: Service extra-hospitalier n'offrant pas une formation clinique assez
générale et s'insérant mal dans le dispositif de formation au DES/DESC
7: Service ne répondant pas aux critères de formation retenus pour la
spécialité
8: Autres motifs
63
ANNEXE N°2- Le canevas d'entretien téléphonique
– Bonjour madame/monsieur...
– Présentation du sujet de thèse: quel est l'état des lieux des pratiques d'évaluation
des compétences en médecine générale des internes de MG lors des stages
hospitaliers dans les différentes facultés françaises ?
– Comment vous débrouillez-vous à ce sujet?
– Comment ça se passe en pratique pour évaluer vos internes ?
– Quel(s) outil(s) d'évaluation utilisez-vous ?
– Référentiel de compétence avec grille standardisée
– Examen Clinique Objectif Structuré (ECOS)
– Evaluation globale basée sur l'observation directe et/ou indirectement
– Présentation d'un cas clinique/dossier
– ...
– Que pensez-vous de cette façon de faire ?
– Quelle importance accordez-vous à cette évaluation au sein de votre DMG ?
– Quelles sont les difficultés que vous rencontrez ?
– Quelles seraient vos suggestions pour améliorer votre façon de faire ?
– Quels seraient vos besoin pour pouvoir y arriver ?
64
ANNEXE N° 3 -Les entretiens téléphoniques par ordre chronologique
Les propos du correspondant sont présentés en italique.
Entretien N°1 : TOULOUSE (Dr Mesthe)
� Bonsoir Dr Mesthe, je vous remercie d'avoir accepté de m'accorder cet entretien ce
soir
� Je vous en prie, qu'est ce que je peux pour vous ?
� Eh bien, c'est par rapport à mon sujet de thèse qui porte sur les pratiques
d'évaluation des internes de médecine générale lors de leur stages hospitaliers
dans les différents CHU français, donc je voulais savoir un petit peu comment vous
vous débrouillez à Toulouse
� Eh bien, déjà à Toulouse les internes font des stages dans les services qui ont reçu
un agrément
� C'est à dire ?
� Les agréments sont accordés aux chefs de service qui ont fait des projets
thérapeutiques adaptés en médecine générale, c'est à dire qu'ils ont une grille à
valider, qui existe depuis longtemps maintenant à Toulouse, et on vérifie qu'ils aient
dans leurs services une activité cohérente avec la médecine générale, et en terme
de lits, de turnover dans le service, de diversité des pathologies, etc...
� D'accord
� D'ailleurs il est arrivé qu'on retire l'agrément à certains de ces services, par
exemple un service qui était censé être un genre de soins de suites, mais qui en
fait était plus un long séjour parce qu'il n'y avait quasiment pas de renouvellement
des malades ou trop pauvre en pathologies ou … ; enfin c'est déjà arrivé
� OK
� Mais dans ce cadre là ici à Toulouse nous avons le Dr Oustric qui fait le tour des
services où vont nos internes, dans toute la région, et tous les ans, une fois par an,
il va donc convoquer les chefs de service dans les différents hôpitaux pour faire
une réunion et parler des différents problèmes rencontrés dans les services ou
ceux qui lui sont remontés par les internes, donc c'est assez fastidieux mais il le fait
tous les ans
� Très bien
� Par contre pour ce qui est de la validation de stage pour l'interne à proprement
parler, on n'a pas de grille ou d'outil vraiment satisfaisant, on a juste une grille, enfin
65
une fiche universitaire qui est assez basique et qui doit être la même à peu près
partout il me semble,
mais elle nous ne va pas vraiment, c'est juste une grille très simple où on demande
juste des choses comme la présence de l'interne en stage ou des items assez vagues
dans ce genre vous voyez ?
� Oui oui, je pense qu'on a à peu prés la même chose à Tours
� Et oui c'est assez standardisé je pense... Par contre à Toulouse nous avons depuis
2 ou 3 ans, depuis le nouveau décret je crois de 2011, le nouveau décret sur la
validation de DES, instauré un carnet de stage, ou plutôt un carnet d'acquisition
des compétences pendant les stages, un peu basé sur le référentiel métier-
compétences, ça nous paraissait plus intéressant
� Ca consiste en quoi ce carnet ?
� Eh bien, c'est un carnet ou pour chaque stage il y a une liste de compétences, et
les internes cochent en fait les compétences si ils pensent les avoirs acquises, et
puis ils font valider ça par le chef de service
� Très bien et ça fonctionne bien ?
� Eh bien, déjà il y a des chefs de service qui ne veulent pas en entendre parler de
ce carnet, ou qui s'en foutent un peu évidemment, m'enfin je pense que lors du
prochain tour de Mr Oustric ça va recadrer un peu les choses
� Ok
� Maintenant moi par exemple en ce moment j'ai une interne de premier niveau qui
vient de St Gaudens où elle était aux urgences, et si vous voulez, c'est un peu
subjectif évidemment, mais on voit qu'il y a eu beaucoup d'échanges avec son chef
de service, et elle a coché beaucoup d'items finalement, et donc je pense que c'est
un stage ou on s'occupe beaucoup de l'acquisition des compétences par les
internes
� D'accord
� Mais effectivement c'est vrai qu'on n'a pas de grille, on se sert de ça depuis …
euh... ben ce fait la 3ème année finalement. Autrefois on avait des grilles pour les
stages hospitaliers, mais plus tellement... après on a utilisé les mémoires de stage
quand même qu'écrivent les internes
� A chaque stage
� Oui, on leur demande quand même pour leur portfolio, pour les traces
66
d'apprentissage, d'avoir 6 mémoires à la fin de leurs 6 stages, en plus des récits et
de tout leur reste
� D'accord
� Et après l'autre élément que l'on a et qui est important, on a un site électronique sur
lequel toutes mes maquettes de stages sont installées, donc tous les stages
ambulatoires mais aussi tous les stages hospitaliers, donc si vous voulez on se
présente, bon moi je suis maitre de stage, donc on présente le profil de la
patientèle etc...
� Oui
� Et les internes envoient eux même une évaluation stage par stage, qui n'est
connue que par le coordonateur , Stéphane Oustric, et du Doyen, de manière
personnalisée, mais après les chefs de services et les maitres de stages reçoivent
une fois qu'ils ont reçus 3 internes, une moyenne des notes sur leur stage, si vous
voulez c'est pour pas savoir quel interne a saqué le stage, donc stage par stage le
coordonateur reçoit les évaluation, et les chefs ou maitres de stages connaissent
une moyenne à partir du moment ou ils ont reçus 3 internes
� Ok
� Mais si vous voulez c'est vrai qu'on n'a pas d'outil spécifique si ce n'est le carnet
maintenant, mais on sait quand même assez bien ce qu'il se passe dans les
stages, à la fois par les projets que les chefs ont donné, par les retours que les
internes font au département, et aussi par un autre retour spécifiquement à leur
association, qui peut être parfois un peu différente de celle officielle qu'ils mettent
sur le site, ça peut être parfois plus précis, donc de temps en temps il a pu y avoir
des gens qui peuvent être convoqués, bon c'est exceptionnel ce que je vous dis,
mais ça peut être par exemple des internes utilisés un peu comme des remplaçants
� Ok
� Voilà donc on a beaucoup travaillé pour l'évaluation des stages de niveau 1, mais
bon moi je suis un peu un des créateurs de ce carnet de stage donc je compte
beaucoup dessus, en sachant très bien que c'est pas fondamentalement objectif
mais ça donne une idée quand même, quand on a un carnet ou on n'a pas grand
chose de rempli c'est probablement qu'on ne s'occupe pas beaucoup de l'interne
� Mais à terme pensez vous que ce carnet va servir lui même d'outil pour
l'évaluation ?
67
� Non je ne pense pas, je pense que c'est un outil supplémentaire qui nous permettra
par exemple de recadrer auprès du chef de service si par exemple on voit que, je
caricature un petit peu, mais si on voit par exemple que chez un chef de service on
s'occupe que du diabète ou que de l'hypertendu, ça peut permettre aussi de
connaître un petit peu mieux les pathologies, donc ça nous permet de nous
renseigner un peu sur les acquisitions de l'interne mais aussi indirectement sur ce
qui peut se passer dans le stage
� D'accord
� Et donc ça on l'a installé depuis la rentrée 2011, voilà, et vous à Tours vous avez
quelque chose ?
� Non , pas pour les stages hospitaliers, on a quelque chose pour les stages prat de
niveau 1, mais pour les stages hospitaliers on a je pense comme vous une grille
très simple avec des questions sur la présence, les relations avec l'équipe, etc
� C'est ça, mais je crois que ça vient du journal officiel ça, donc on voudrait la
supprimer, mais sur le plan réglementaire je crois qu'on ne peut pas la supprimer,
c'est plus ou moins national je crois.
� Très bien d'accord, je vous remercie pour tout infiniment et bonne soirée à vous
� Au revoir
68
Entretien N°2 : ROUEN (Pr Hermil)
� Bonjour Mr le Pr HERMIL, excusez -moi de vous déranger, Thomas Lacoste, je
vous avais contacté pour un entretien téléphonique
� Oui, oui, allons-y
� Je vous rappelle le sujet de ma thèse qui concerne donc les pratiques d'évaluation
des internes de médecine générale lors de leurs stages hospitaliers
� D'accord
� Donc je vous appelais pour savoir un petit peu à Rouen comment vous vous
débrouillez
� Alors à Rouen nous avons une grille d'évaluation des compétences, une grille
d'évaluation générale, donc pour tous les services hospitaliers, et une plus
complète pour le stage de médecine interne et de gynéco
� Et vous l'avez mis en place depuis longtemps ?
� Oui pas mal de temps, plusieurs années en tout cas, pour celle commune à tous
les services ça fait environ 5 ans, et puis celle de médecine interne en 2009, et puis
la gynéco en 2010
� D'accord, et ça correspond à quelles compétences ? Ca reprend celles établies par
le CNGE ?
� Plus ou moins... euh...Attends je vais chercher...donc t'as efficacité en cas
d'urgence, prise en charge globale du patient, connaissances professionnelles,
éthique, relations humaines, … voilà quoi...tu vois quoi, globalement c'est pas... tu
sais le côté compétences c'est quand même une reverbalisation de choses qui
existaient déjà hein, c'est un regroupement floral de, d'éléments qui étaient déjà
faits, et quand tu fouilles n peu sur les indicateurs qui permettent d'évaluer les
compétences, globalement tu retombes sur des objectifs.. euh... voilà c'est une
reformulation un peu moderniste, un petit peu constructiviste mais bon voilà ça sert
de support constructiviste mais globalement si tu veux l'éthique professionnelle ça
existait déjà avant qu'on le fasse remarquer et donc tu vois à ce niveau là, euh...
parce donc on a bien sûr des éléments critériés, on a une grille de critères, et là je
vois par exemple dans la grille de critères au niveau éthique : « agit pour que son
action soit cohérente avec les autres démarches professionnelles » enfin tu vois ça
fait 15 ou 20 ans, 15 ans que ça existe, ça a pas, ça a pas changé quoi, que tu le
mette sous forme de grille de compétence ou de grille critériée pour évaluation, ça
69
revient au même
� D'accord
� La formulation n'est pas la même, c'est plutôt ça tu vois
� OK. Et c'est une grille qui sert de sanction pour le stage ? C'est à dire c'est en
fonction de ça que le stage est validé ou pas
� Oui tout à fait, c'est à dire après t'as 4 colonnes si tu veux, enfin t'as « insuffisant »,
« adapté », enfin etc... au-delà des critères qui te permettent de remplir la grille tu
as des notions de compétences insuffisantes, compétences acquises partiellement,
compétences acquises et compétences supérieures, et puis de là quand t'as pas
les compétences acquises obligatoirement tu te poses des questions, et à ce
moment là c'est cette grille qui sert à la validation, ce qui te permet d'avoir, voilà
c'est ça 15 items, plus 1 item un peu plus spécifique selon les stages.
� D'accord, et ce sont les chefs de services qui les remplissent à la fin du stage ?
� C'est les chefs de services qui les remplissent à la fin et qui les rediscutent
normalement avec les internes, et après c'est le système de validation classique,
c'est à dire que normalement les chefs de service ils ne valident rien, normalement
c'est le Doyen qui valide officiellement. Donc en pratique c'est nous qui validons au
Département de Médecine Générale, ça a dû nous arriver de valider quelqu'un
alors que le chef de service était pas tout à fait d'accord au début, à cause
d'absences syndicales, ou de personnalité un peu forte qui s'opposait un peu au
chef de service avec des raisons valides, ou inversement de ne pas valider un
stage de quelqu'un que le chef de service aurait validé. Ca peut arriver, c'est
exceptionnel hein, mais ça a pu arriver. Généralement si tu veux, moi les consignes
c'est qu'au bout d'un mois, un mois et demi, tous les chefs de service doivent
m'avoir prévenu s'il y a un problème. Qu'ils soient chefs de service hospitalier ou
qu'ils soient maîtres de stage. Au bout d'un mois tu sais à peu près si ton étudiant il
tourne ou s'il a un problème. Et s'il a un problème avant d'en arriver à ça, on va le
revoir, on va éventuellement le tutorer, enfin voilà
� Et cette grille est-ce qu'elle est parfois remplie ou pré-remplie en milieu de stage ?
� Ah oui oui, enfin cette grille elle leur sert à la fois en auto-évaluation, enfin
normalement tu sais y'a tellement de services et puis nous on a en plus 250
maîtres de stage donc plus les services, après normalement ils ont consigne
d'évaluer leurs étudiants en se servant de cette grille etc et de pouvoir justement
70
avec lui. Moi par exemple mon étudiant au bout de 2 mois 2 mois et demi de stage
tu sais il me remplit la grille, il me dit voilà ou je me situe, et je lui dis voilà ou je te
situe toi. Et puis comme ça on discute
� Très bien, vous voyez quelque chose à ajouter ?
� Non je crois avoir fait le tour
� Et bien je vous remercie pour votre temps
� Bonne journée et bon courage pour la suite
� Merci vous aussi au revoir
� Au revoir
71
Entretien N°3 : ANGERS (Pr Huez)
� Bonjour Mr le Pr Huez, excusez moi de vous déranger, Thomas Lacoste
� Oui oui oui ok
� Je vous rappelle le sujet de ma thèse
� Allez-y
� Ça concerne les pratiques d'évaluation des internes de médecine générale pendant
leurs stages, mais leurs stages hospitaliers, donc je fais le tour des différents
hôpitaux de France, et donc j'aimerai savoir comment vous vous débrouillez à
Angers
� Il y a une fiche qui, donc c'est pour l'évaluation si vous voulez terminale qui
renseigne légèrement, qui est utilisée quel que soit le lieu de stage, hospitalier ou
ambulatoire, et qui contient 10 questions qui sont, qui renvoient plus ou moins aux
compétences, et qui sont notées par le responsable du stage de 1 à 4, et et donc
là je suis en train de décrire la fiche d'évaluation
� D'accord
� Et donc voilà, avec une possibilité de commentaire, et comme on intègre
l'obligation de participer à au moins une journée de formation par semestre et au
moins une rencontre avec le tuteur, ça fait partie de la fiche d'évaluation du stage
quel qu’il soit
� D'accord
� Donc ça c'est quelque chose de relativement formel, simpliste et peu axé sur la
pédagogie, mais sur l'approche par compétence
� Et c'est quelque chose que vous utilisez depuis longtemps
� Ah ouais je sais plus mais ça fait 7-8 ans, on est en train de réfléchir à d'autres
formules mais pour l'instant on en a pas donc y'a rien d'autre à dire dans le cadre
de l'évaluation . Donc ensuite le maître de stage hospitalier fait un certain nombre
de commentaires, euh éventuellement sur les objectifs qu'ils se sont donnés dans
le stage, dans ce stage là, donc y'a un certain nombre de cases, ça dépend si c'est
rempli ou pas mais au niveau du DMG on a une fiche commune de tous les stages
qui est, je peux vous la décrire peut être
� Oui avec plaisir
� Ce que ça comportait donc y'a 10 rubriques, une qui concerne les connaissances
72
théoriques, les aptitudes cliniques, les aptitudes à l'urgence et les situations de
risque, l'aptitude aux relations humaines, à la coordination des soins, assurer le
suivi et continuité des soins, organiser la prévention et l'éducation du patient, la
gestion des problèmes administratifs et l'aptitude à se former et puis y'a un dixième
point qui concerne le respect de la vie humaine
� Donc effectivement ça ressemble à la liste des compétences établie par le CNGE
en fait
� Oui, mais c'est extrêmement grossier, c'est une appréciation qui n'a pas de finesse
� Et les internes connaissent bien tous les items de la fiche ?
� Alors normalement le responsable du stage les connait, mais sur cette fiche, que
j'ai sous les yeux donc c'est pour ça que c'est facile de vous répondre, y'a le
tableau simple, et puis y'a possibilité de mettre des commentaires, et donc une
page de commentaires qui est souvent organisée comme ça, sous forme de points
forts et de ponts faibles
� Et donc c'est quelque chose qui ne vous satisfait pas totalement,
� Ah non c'est pas au point du tout, c'est... euh... dans le cadre de l'approche par
compétences , ça répond a rien quoi, on a commence à réfléchir à autre chose à
partir du stage de médecine ambulatoire qui concerne le stage de la femme et de
l'enfant, mais ça répond pas à votre questionnaire donc soit je vous en dis un mot
soit..
� Oui avec plaisir
� C'est … enfin.... vu le nombre d'internes, on a pas assez de stages en gynéco-
pédiatrie, donc depuis 3 ans on a créé d'abord de façon expérimentale et puis la ça
commence à bien se mettre en place un stage qu'on a intitulé SAFE, Stage
Ambulatoire Femme Enfant, qui concerne actuellement 8 ou 10 internes par
semestre et dans lequel sont définies les situations auxquelles devront être
confrontés les internes, pour pouvoir faire leurs apprentissages, et donc on a défini
les situations, peut être vous avez été un peu au courant de cette affaire là
� Non
� Non... parce qu'on a diffusé pas mal au niveau national et on va essayer, m'enfin
c'est un moteur intéressant quoi, et donc voilà, définition des situations, ensuite
écriture donc ce qu'on attend de l'interne, et qui sont des références et pour le
maître de stage et pour l'interne des niveaux de compétences et d'apprentissages
73
qu'il faut faire dans les situations indispensables auxquelles il faut être confronté.
� D'accord
� Donc ça c'est un peu la mécanique qu'on a mis au point par rapport au stage
femme-enfant, et puis c'est, on l'a ensuite, ça a été un peu travaillé au niveau
national, et là on a été un peu impliqué dans un groupe ou on a écrit les grandes
situations cliniques, la liste des 19 situations cliniques qui est parue dans
« Exercer » cet été, et donc on a pas mal travaillé sur ce qui va concerner le suivi
de... en gros ça peut être des choses qui se passent dans le stage de médecine
générale mais aussi dans les stages de médecine polyvalente, et donc ça donne
toujours un peu le même canevas sur les situations auxquelles doivent être
confrontés les internes et ce qu'on attend d'eux dans un certain nombre... voilà... et
donc à l'instar de ce qu'on a fait en ce qui concerne la médecine de l'enfant et de la
femme dans lequel on a transféré tous les médecins hospitaliers responsables des
services ce qu'on attendait, enfin les situations auxquelles doivent être confrontés
les internes et ce qu'on attendait dans ces situations, on compte faire la même
chose au niveau des services de médecine polyvalente
� D'accord
� Donc avec un peu ce modèle là, et puis pareil par rapport aux urgences, et je
pense qu'à partir de là on pourra dégager des indicateurs de compétences dans la
description de ce qui est attendu des internes. Voilà la dynamique dans laquelle on
est qui permettra je pense de donner une autre approche à l'évaluation que ce
qu'on fait
� Et vous l'avez instauré il y a longtemps ?
� Quoi donc ?
� Le SAFE
� Le SAFE donc il y a 3 ans, et puis c'était d'abord intégré avec le SASPAS et puis on
l'a désintégré, et puis ça a donné donc cette réflexion dynamique de l'approche par
compétences par rapport aux stages, donc avec la complicité des responsables
hospitaliers de gynéco-pédiatrie on a diffusé la liste dont je vous parlais tout à
l'heure, et on en est que là quoi, on a pas encore rédigé d'indicateurs précis qui
seraient utilisables dans les stages hospitaliers, qui permettraient de décrire un
niveau de compétence des internes quand ils sortent du stage.Voilà
� Bon, parfait, ça fait beaucoup d'informations je vous remercie beaucoup
74
� Eh bien, il n'y a pas de quoi, bonne continuation, il doit y avoir du boulot pour
passer dans toutes les facs
� Un petit peu oui, merci beaucoup en tout cas
� Bon courage
� Merci au revoir Mr le Pr
� Au revoir
75
Entretien N°4 : LYON (Dr Zerbib)
� Allo Mr Zerbib ?
� Oui bonjour
� Bonjour excusez moi de vous déranger, Thomas Lacoste
� Oui
� C'est pour un entretien concernant une thèse, je vous rappelle le sujet ?
� Oui
� C'est sur les pratiques d'évaluation des internes pendant leurs stages hospitaliers,
donc j'aurais aimé savoir comment vous vous débrouillez à Lyon... qu'est-ce-que
vous utilisez comme support
� Euh... on a une fiche d'évaluation qui est standardisée par la faculté, qui ne nous
satisfait pas mais qu'on utilise pour l'instant... euh... on parle bien des stages
hospitaliers hein ?
� Oui oui exactement
� D'accord... donc euh cette fiche a été imposée par... on avait une fiche à nous
avant mais qui a été imposée il y a déjà 5 ou 6 ans par la faculté avec une série
d'items qui sont côtés de A à E... euh qui sont remplies par les chefs de services ou
par les responsables pédagogiques dans les services hospitaliers, avec l'interne
� D'accord
� Donc il y a une dizaine d'items, que nous ne trouvons pas excessivement
pertinents, surtout dans le système de notation , et y'a 2 parties, une partie en texte
libre avec points positifs et difficultés rencontrées, et ensuite en bas y'a une partie
pour proposer la validation et y'a la durée effective du stage
� D'accord
� Ça c'est le mode d'évaluation actuel... euh...sachant qu'on travaille notamment en
commission inter-régionale actuellement pour essayer de construire une fiche
d'évaluation qui permettrait d'apprécier un peu mieux l'acquisition de compétences
par les internes et qu'on voudrait bien... et qu'on voudrait bien... comment dire...
suggérer, imposer à nos amis hospitalo-universitaires
� D'accord... parce que pour l'instant ce que vous avez ça correspond plus ou moins
aux compétences ?
� Non pas du tout, d'une part ça correspond pas aux compétences, et d'autre part, en
76
tout cas là je vais parler pour moi en tant que coordonnateur de Lyon, mais je sais
qu'il y a un accord entre nous, ça n'évalue pas de la compétence, ça ne permet pas
d'évaluer de l'acquisition de compétence, ça permet d'évaluer au mieux de
l'acquisition de connaissances ou de savoir faire mais encore tout juste. Donc
euh... bon par exemple dans les items y'a « Hygiène et propreté » donc je veux dire
avec A,B,C,D,E enfin c'est n'importe quoi, « Ponctualité » à la limite je veux bien,
ça permet de passer dans le professionnalisme, « Aptitude à l'urgence »,
« Connaissances théoriques », enfin ce sont des choses pas très claires, et qui
correspondent pas du tout à ce qu'on essaie de faire en tout cas à Lyon depuis 1
an et demi que je suis coordonateur, pour s'appuyer sur l'acquisition de
compétences
� Ce qui est en projet s'appuie plus donc sur l'acquisition de compétences
� On est en train d'essayer d'élaborer un document commun sur l'inter-région Lyon-
Grenoble-Saint-Etienne-Clermont, pour harmoniser déjà les pratiques entre nous,
et pour … et on pense que si on a un consensus sur l'inter-région on pourra mieux
l'imposer aux facultés
� Ça serait toujours sous la forme d'une grille dévaluation mais plus critériée ?
� Oui voilà, nous on voudrait plus partir sur euh... d'une part de l'apprenant, de faire
une évaluation de là où il en est, en début de semestre, et puis de refaire une
évaluation en fin de semestre, l'idéal ça serait début milieu et fin m'enfin faut pas
rêver, en fin de semestre où on pourrait essayer d'approcher un petit peu l'évolution
de l'acquisition de compétences, avec des critères et des indicateurs d'acquisition
quoi. Donc ça serait l'idéal quoi
� Ok. Et l'idée c'est aussi que cette grille serve d'auto-évaluation pour l'interne ?
� Ah oui oui tout à fait, l'idée qu'on essaie de développer c'est le principe
d'autoformation de l'interne aussi, développement de l'autonomie de l'interne, ça lui
permettrait d'avoir des repères dans l'acquisition des compétences sans que ce soit
sanctionnant d'ailleurs... euh ça lui permettrait de se dire là faut que je progresse, là
ça va pas mal donc je peux un peu le laisser de côté quelques temps, en sachant
qu'on met jamais complètement entre parenthèses les choses mais... ça lui
permettrait d'axer sa formation sur ses lacunes, en sachant que ça aurait quand
même un effet sanctionnant, enfin en tout cas d'évaluation sanctionnante parce que
de toute manière ça permettrait de certifier que son stage a été bénéfique pour lui
77
et compris et validé
� D'accord
� On est sur des réflexions qui nous sont personnelles, et qui sont un petit peu
idéalistes, mais je pense qu'on peut y arriver
� Oui bien sûr, mais ce sont des réflexions qui ont lieu ou qui ont eu lieu dans pas
mal de CHU j'ai pu voir
� Oui tout à fait, on ne revendique pas d'exception culturelle en la matière
� … Très bien, et vous pensez que vous arriverez à le mettre en place
prochainement ?
� Alors moi je suis encore coordonnateur pour 2 ans, dans l'hypothèse vache où je
m'en vais d'ici là j'aimerai bien que ça soit fait avant, dans l'hypothèse où je
reconduis mon mandat si je suis réélu par mes collègues ça me laisse un peu de
temps mais plus on se donne du temps moins on le fait donc je me dis que dans
les 2 ans à venir faudrait qu'on puisse le faire
� OK très bien, vous voyez quelque chose à ajouter ?
� Par rapport à l'évaluation ?
� Oui
� Ben moi je pense qu'une des grandes grandes difficultés qu'on a par rapport à ce
sujet là c'est de plusieurs ordres, c'est d'abord au niveau de l'équipe enseignant
euh... entrer et adhérer aux principes de l'évaluation centrée sur les acquisitions de
l'apprenant, sur l'acquisitions de compétences, mais ça au niveau lyonnais on a
bien progressé, et la 2ème difficulté c'est quand même le financement quoi, alors
bouger les facultés euh... faut avoir un contexte favorable on va dire et pour
l'instant à Lyon on se plaint pas, je pense que le Doyen est favorable à ça, donc je
pense qu'on va probablement avancer grâce à lui
� Parfait et bien merci beaucoup et bon courage alors
� Merci à vous aussi
� Au revoir
78
Entretien N° 5 : MONTPELLIER-NÎMES (Dr Lambert)
� Oui Dr Lambert
� Bonjour Professeur, excusez-moi de vous déranger, Thomas Lacoste, vous avez eu
la gentillesse de répondre à un mail que je vous ai envoyé
� D'accord ne quittez pas je raccompagne un patient et je vous reprend de suite hein
� Bien sûr
� Oui...
� Oui excusez-moi, c'était donc pour un entretien téléphonique, bref, pour faire l'état
des lieux des pratiques d'évaluation des internes de médecine générale lors de leur
stages hospitaliers
� Oui, d'accord je vous écoute
� C'est un entretien libre hein, donc je vais vous demander un peu comment vous
vous débrouillez à Montpellier pour évaluer vos internes pendant leurs stages ?
� Alors l'évaluation des stages euh chez le praticien ?
� Non, uniquement les stages hospitaliers
� Alors les stages hospitaliers y'a 2 types d'évaluation. Une qui est faite
systématiquement par les internes qui font leurs commentaires qui sont envoyés à
la faculté et que je reçois après. Donc c'est une évaluation par les internes des
stages hospitaliers dans lesquels ils vont et des euh y compris les stages chez le
praticien
� D'accord
� Le problème c'est que je reçois en général ces évaluations assez tardivement, en
général 8 à 10 mois après la fin des stages, donc voilà quand un stage se termine
là au mois d'octobre, je vais recevoir ça le temps que ça soit récolté et tout, je vais
le recevoir en avril-mai, voilà 6 mois disons, donc y'a ça.
� OK
� Et puis sinon donc il y a une évaluation qui est faite des étudiants de 2ème cycle en
stage puisqu'on a des externes, donc là euh ça vous intéresse les externes ?
� Disons que c'est un peu hors sujet
� Donc on va rester sur les internes, et ensuite c'est une évaluation qui est pas du
tout euh institutionnalisée, c'est une évaluation qui est laissée à l'appréciation de
chaque chef de service ou de chaque maître de stage, et y'a pas de document
spécifique sur Montpellier
79
� D'accord
� Et donc la 2éme façon que nous avons d'évaluer les stages c'est lors des
commissions d'agrément, et les chefs de service doivent tous les 5 ans faire une
demande de renouvellement, et c'est à cette occasion que l'on fait dans la mesure
du possible des visites sur site, c'est pas toujours facile
� OK, mais en tout cas pour ce qui concerne l'évaluation de vos internes par les chefs
de service ou les PH, y'a pas de document standard ou de grille d'évaluation
� Absolument pas, y'a pas de grille d'évaluation , y'a une fiche standard qui est
remplie dans le cahier de l'interne hein mais c'est toujours pareil, c'est une...j'en ai
pas une sous les yeux là.... c'est une fiche sur laquelle y'a la ponctualité, l'assiduité,
la présence, la participation, les horaires, mais ce n'est pas une évaluation des
connaissances, ce n'est pas une évaluation des compétences, c'est une évaluation
très formelle comme ça sur une dizaine d'items
� D'accord, et c'est quelque chose qui serait éventuellement en projet à Montpellier
d'avoir un outils qui serait peut être un petit plus adapté ?
� Alors, bon moi je peux répondre pour les internes en médecine générale pour ce
qui concerne leur formation à la médecine générale, nous sommes en train, j'ai
donc formatisé au sein du département de médecine générale un groupe de travail
qui a bien avancé puisque je pense qu'on va pouvoir le faire passer dans les
semaines ou dans les mois à venir pour la rentrée de novembre 2014, un e-
portfolio, c'est à dire un portfolio électronique hein sur internet et donc y'aura une
évaluation des internes qui se fera par ce biais là
� D'accord
� Mais à ce moment c'est pour nous une évaluation des internes sur l'ensemble de
leur cursus mais c'est pas une évaluation des stages hospitaliers. Chaque chef de
service est totalement libre d'évaluer ses internes s'il veut les évaluer et s'ils le font
ce qui n'est pas toujours le cas
� D'accord, c'est un peu laissé à l'appréciation des services
� Oui oui tout à fait.Alors après c'est vrai que c'est très difficile d'avoir une évaluation
standardisée, d'abord, et ensuite les seules évaluations qui seraient correctes
seraient des évaluations formatives et non pas normatives. Alors j'ai déjà puisque
moi je dirige un DU de Pédagogie Médicale et de bases de Communications à la
Fac, et donc j'ai un certain nombre de mes élèves depuis quelques générations qui
80
ont mis en place à l'intérieur des services, mais c'est très euh... c'est des initiatives
très ponctuelles, ont mis en place des équivalents d'ECOS.
� D'accord
� Alors ECOS je sais pas si vous voyez ce que c'est
� Oui oui
� Examen Clinique Objectif Standardisé. Ils ont mis ça en place dans des services, et
évidemment ils en sont extrêmement satisfaits et les internes aussi. Mais c'est très
très.. ce sont des initiatives tout à fait personnelles de certains MGU ou PU qui ont
fait le DU de Pédagogie et qui ont poursuivi l'expérience comme ça
� D'accord
� Et puis d'autres ont mis en place ce que nous avons mis en façon de façon officielle
et obligatoire pour l'interne de médecine générale de Languedoc-Roussillon, c'est
des groupes de pratique. Donc ils les font à l'intérieur des services et donc on peut
pense, on peut imaginer que c'est une excellente manière de faire une évaluation
formative. Mais là encore c'est des initiatives personnelles individuelles, c'est pas
quelque chose qui est systématisé
� Et c'est avec les médecins hospitaliers ?
� Oui oui c'est certains chefs de service qui ont fait ça comme ça
� Parce qu'on connaissait ça surtout avec des médecins généralistes jusque là
� Ah oui tout à fait les groupes d'échanges de pratiques, y'a bien une quinzaine une
vingtaine d'UFR qui font ça maintenant les groupes d'échanges de pratique et nous
ça fait, on en est à la 6ème année maintenant, et c'est obligatoire pour tous les
internes quels qu'ils soient ils sont obligés de faire 6 groupes d'échanges de
pratiques aux semestres d'hiver donc ça leur fait 18 séquences par cursus, et je
leur fait faire des démonstrations chaque fois au DU de Pédagogie et y'en a
certains qui adoptent ce système là, et là encore je vous dis y'en a peu
� D'accord très bien. Vous voyez quelque chose à ajouter ?
� Euh non là concernant la validation y'a rien qui me vienne à l'idée
� D'accord, alors juste concernant les ECOS, dans les quelques endroits ou ça existe
c'est quelque chose qui décide de la validation ou pas ?
� Je ne pense pas. Non non. Je pense que c'est simplement pour faire une
conclusion ou une synthèse du stage. Et de faciliter l'avancée de l'étudiant. Alors ils
font pas 20 stations hein ils font 2, 3 ou 4 stations au plus, et c'est moins formatisé
81
que les ECOS au sens dogmatique du terme hein d'après ce qu'ils nous avaient
décrit, 2 ou 3, mais c'est vrai qu'ils sont assez enthousiastes parce qu'ils peuvent
le faire sur des patients simulés ou sur des vrais patients en fin de cursus, enfin en
fin de séjour, et donc ils étaient tous très très contents de ça
� OK
� Nous on fait 2 fois les ECOS à Montpellier et Nîmes, mais c'est trop lourd et ça
coûte trop cher, et on a trop d'étudiants donc on peut plus le faire, c'est plus
possible. Donc on a abandonné à mon grand regret. Mais bon on a 150 étudiants,
2à stations, il faut faire 4 ou 5 circuits donc il faut 400 patients simulés donc enfin
c'est pas possible, c'est impensable
� D'accord. Et bien je vous remercie pour votre temps et je vous souhaite une bonne
soirée
� Merci bon courage pour la suite
� Merci à vous au revoir
82
Entretien N°6 : PARIS-DESCARTES (Pr Ghasarossian)
� Oui allo ?
� Allo Thomas Lacoste ?
� Oui
� C'est Christian Ghasarossian à l'appareil
� Oui ! Bonjour Professeur, je vous remercie de m'appeler
� Oui et bien je suis en voiture là et donc j'ai un petit peu de temps à vous consacrer,
alors dites moi ?
� Et bien c'était donc pour savoir un petit peu comment vous faites à Descartes pour
évaluer les compétences de vos internes pendant leurs stages hospitaliers ?
� Alors à Descartes on a 2 modes d'évaluation, enfin c'est commun à toute l'Ile de de
France ça, alors d'abord y'a une grille d'évaluation des compétences donc
commune à toutes les facs, et puis à côté on demande à nos internes de nous
fournir des traces d'évaluation tout au long de leur cursus, que ce soit en hospitalier
ou en stage ambulatoire, donc on leur demande 2 traces par semestre, la 1ère
c'est un RSCA, et puis la 2éme c'est une autre trace d'apprentissage mais sur un
format plus libre, ça peut être par exemple sur un staff de service ou un cas comme
ça..
� D'accord
� Alors par contre on s'est rendu compte qu'on avait un peu de mal à les obtenir ces
2 traces par semestre, ce qui est un peu bête parce que l'objectif n'est pas de
sanctionner hein, l'objectif c'est d'en discuter avec le superviseur, que ce soit
hospitalier ou son tuteur en médecin généraliste et qu'ils puissent travailler autour
des situations rencontrées en stage. Et du coup on avait voulu essayer de trouver
une espèce de côte mal taillée en disant si vous faites pas vos 2 traces, au
prochain choix votre rang de classement sera... vous serez rétrogradés, vous
perdrez votre rang de classement au choix et donc vous aurez de moins bons
stages, ce qui est un peu stupide mais on ne voulait pas ne pas valider
� D'accord
� Là dessus les consignes d'un syndicat d'internes l'ISNI voulant s'approprier les
internes de médecine générale, le représentant de l'ISNI parisien, grande gueule,
est monté au créneau en disant à la conférence des Doyens d'Ile de France, « mais
83
c'est complètement pas normal que les généralistes enseignants exigent ça », et ils
ont dit « vous avez tout à fait raison, dans les textes on n'a pas cette histoire de
rétrogradation », mais donc par contre ce qu'il y'a c'est la non validation du stage
parce que c'est les enseignants de la discipline qui choisissent les règles de
validation. Et donc du coup puisque vous manifestez comme ça, et ben en effet
votre stage ne sera pas validé si vous ne produisez pas les 2 traces. En gros ils
avaient perdu une occasion de se taire, parce que c'est complètement délirant je
trouve de ne pas valider un interne parce qu'il n'a pas fait sa trace à ce niveau là
mais du coup ça été la règle. Du coup depuis qu'y a ça les internes fabriquent leurs
traces en temps et en heure, sinon le coordonnateur inter-régional d'Ile de France
donne la liste aux dirigeants de faculté où les internes n'ont pas validé leur 2 traces
� D'accord
� Voilà un peu le côté un peu sanction, panpan culcul de cette histoire que j'aime pas
du tout mais voilà pour vous expliquer les retentissements de cette histoire. Alors
sinon l'objectif c'est que l'interne choisisse une situation hospitalière pour la
travailler avec son tuteur et son maître de stage hospitalier, qu'on veut identifier
puisque dans l'agrément ils demandent... On a par contre un avantage en IDF c'est
qu'on a un regard très strict sur les agréments en maîtres de stage et c'est nous qui
faisons la pluie et le beau temps quoi. Si on décide que le stage n'a pas de
superviseur désigné, y'a pas de référent pédagogique, y'a pas un projet
pédagogique autour de l'interne de médecine générale, et bien on donne pas
l'agrément, et du coup les chefs de service ils sont un peu malheureux quoi. Donc
ça au moins on a un pouvoir à ce niveau là. Euh... l'autre trace c'est une autre
situation authentique rencontrée, mais dans l'esprit on laisse liberté à l'interne,
autant y'a une exigence sur la forme pour les RSCA, autant on laisse liberté sur la
2ème trace en disant ça peut être autour d'un staff de service mais autour d'un
patient que vous avez eu dans vos lits, et autour d'une problématique quand même
prévalante en médecine générale, que ce soit pas sur une histoire de chasse quoi.
Donc il faut que ce soit en terme de prévalence, de pertinence en lien avec la
médecine générale, et alors y'a un guide des critères de traces, vous pouvez me le
réclamer par mail je vous l'enverrez, qui est le guide des traces sur qu'est-ce-qui
fait qu'une trace est pertinente ou pas
� Ok
� Sinon on est alors assez pauvres, on a une vision très parcellaire de ce qui ce
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passe en stage hospitalier , on en a conscience, euh alors certaines facultés...
alors là ça c'est commun à l'île de France. L'autre chose commune à l'île de
France, on a une grille de validation qui est centrée sur les compétences, avec une
grille critériée, qui a été piquée un peu ailleurs en région d'ailleurs, puisque c'est
tout le groupe d'IDF, et donc quand vous avez 7 facultés qui bossent ensemble ça
permet de produire un peu des choses. Donc on a constitué une grille de validation
critériée centrée sur les compétences aussi bien en ambulatoire qu'en hospitalier,
et cette grille peut servir également d'auto-analyse, d'auto-évaluation par l'interne,
et ce qu'on demande c'est aussi éventuellement à l'interne de faire une auto-
évaluation à mi-parcours, s'auto-évaluer et demander à son responsable
pédagogique du site de l'évaluer également pour que ce soit prêt à discussion sur
où vous en êtes dans vos différentes compétences
� D'accord
� Maintenant y'a des disparités. A Créteil par exemple qui est la fac qui a la
réputation d'avoir le niveau d'exigence le plus fort en terme de pédagogie
constructiviste, eux ils ont un journal de bord pour les stages hospitaliers, que nous
on a pas mis en place à Descartes, on a voulu procéder par étapes, on a mis en
place depuis 2 ans un journal de bord autour du niveau 1 et du SASPASS qui sert
de l'autre trace d'ailleurs, c'est l'autre trace toute trouvée pour les stages
ambulatoires. On n'a pas fait le saut sur le journal de bord hospitalier parce que la
problématique c'est que ce journal de bord on le sait ça n'a d'intérêt que si c'est
encore un support pour prétexte à travailler entre l'interne et son superviseur de
stage. Or on sait très bien malgré l'exigence qu'on a je vous dis sur l'agrément des
sites que y'a quand même malheureusement comme partout, à Paris comme à
Tours, j'ai vu votre Doyen d'ailleurs hier au ministère qui me parlait des sites de
stage, bon ben malheureusement y'a des sites hospitaliers où y'a pas toujours un
superviseur derrière l'interne quoi. Il est encore illusoire de vouloir faire un journal
de bord si tous les services ne sont pas impliqués dans le travail des compétences
avec les internes
� D'accord, et ça fait longtemps que vous avez instauré ce système ?
� L'histoire des 2 traces ça doit faire au moins 3-4 ans
� Ok et c'est un projet éventuellement d'intégrer un journal de bord dans les services
hospitaliers ou pas ?
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� C'est à voir. C'est à dire qu'on peut pas.. d'abord on voit bien que Créteil est en
souffrance, étant donné que si les autres n'ont pas le même niveau d'exigence, et
bien les internes le jour du choix pour Paris, ils vont pas choisir la faculté qui a le
niveau d'exigence le plus fort malheureusement. Donc si faut que ça colle, il faut
que tout le monde ait à peu près les mêmes procédures. Deuxièmement, le journal
de bord, bien sûr c'est dommage que les internes ne puissent pas, vous avez été
interne vous voyez bien les problématiques que vous avez c'est de jongler entre
l'organisation de fonctionnement des services et vos apprentissages. Or vous
savez bien qu'y a une hétérogénéité entre les services. Y'a des services où c'est
donnant-donnant, c'est à dire c'est des services où y'a du boulot mais vous avez
une supervision, vous avez un superviseur dédié, vous pouvez discuter avec lui
des situations, le pourquoi il faut faire comme ça, qu'est-ce-qui a fait qu'on a pris
cette décision, etc... Si y'a des services encore validants ou agréés et qui en
général y'a pas d'encadrement pédagogique et où l'interne est laissé à lui-même,
ça n'a aucun intérêt de lui dire « fais moi un journal de bord où tu vas noter tes
situations ». Et il est illusoire de penser que dans le boulot actuel des tuteurs, le
tuteur va s'occuper des situations hospitalières, alors qu'il a pas vu la situation, et
qu'en plus c'est un peu décalé quoi, le médecin généraliste n'a pas forcément
validité dans les savoirs procéduraux hospitaliers, c'est pas sa compétence. Donc
théoriquement pour mettre en place un journal de bord à mon avis, un journal de
bord autour du stage hospitalier aurait un intérêt si partout y'a un responsable
pédagogique qui accompagne l'étudiant, au moins une à deux fois par semaine, et
qui puisse passer 1h ou 1/2h à dire voilà « où tu en es ? Quelle situation t'a posé
problème ? Qu'est-ce qui t'a manqué? qu'est-ce que tu voudrais qu'on travaille
ensemble ? ». Mais ça vous le savez bien c'est quand même pas encore la
panacée
� Bon bien écoutez je vous remercie, ça fait pas mal d'informations
� Je vous en prie, et pensez quand votre travail sera terminé de me l'envoyer au
format PDF ce sera toujours l'occasion de le lire
� Avec plaisir, merci encore, bonne journée à vous
� Au revoir
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Entretien N°7 : LIMOGES (Pr Buchon)
� Oui allo ?
� Pr Buchon
� Oui bonjour excusez moi de vous déranger, Thomas Lacoste, vous m'aviez accordé
un rendez-vous
� Oui pas de problème je vous écoute
� Très bien alors je vous rappelle le sujet de ma thèse qui porte sur les pratiques
d'évaluation des compétences des internes lors de leurs stages hospitaliers, donc
j'aimerai savoir un petit peu comment vous vous débrouillez à Limoges ?
� Alors uniquement sur les stages hospitaliers on a pas d'éléments spécifiques, on a
une évaluation qui est donc globale, qui est portée donc par un portfolio, et dans ce
portfolio si vous voulez on a une liste d'objectifs qui sont donc pas des
compétences, ce sont des objectifs, c'est un petit peu différent, les compétences
étant évaluées d'une autre façon. Donc cette liste d'objectif elle est commune à
tous les services et elle est pas service par service et donc elle est très longue, et
elle peut être validée par l'interne sous la forme d'une auto-évaluation qui est
validée mais de façon facultative par le maître de stage ou le chef de service
� D'accord
� Alors ensuite les compétences elles-même on les évalue avec les RSCA et les
RIC, les récits d'incidents critiques et les scripts, mais on n'a pas d'élément
spécifique sur les compétences en stage, pas hospitaliers. On est en train de
mettre au point, mais ça va être valable bon je pense seulement au mois de Mai là
enfin au prochain semestre une méthode d'évaluation des compétences, mais qui
est pas du tout encore en place donc c'est à l'étude. Le projet a été présenté au
congrès à Clermont-Ferrand et ça a l'air d'être plutôt accepté par le CNGE, on est
en train de mettre ça en place mais on peut pas le mettre comme étant notre
méthode actuelle
� D'accord, et ça correspondrait à quoi ?
� C'est un système d'évaluation de compétences par euh comment dire... par une
évaluation validée là aussi par le maître de stage et ça sera commun à tous les
stages et pas seulement aux stages hospitaliers
� Ok
87
� Donc voilà mais pour l'instant c'est vrai qu'on a pas mis en place d'élément
spécifique aux stages hospitaliers
� D'accord donc pour l'instant vous utilisez une liste d'objectifs, qui correspondent à
quoi en pratique ?
� Ben c'est dans le portfolio donc par exemple, attendez je suis en train de sortir un
portfolio pour le lire donc cette liste d'objectifs elle comprend plein plein d'objectifs...
attendez je suis en train de lire... alors ces objectifs on été classées par
compétences, sur les compétences de la marguerite évidemment, c'est à dire que
on a par exemple les objectifs pour « 1er recours-urgences », voilà on a « mesurer
un DEP, faire un ECG, faire une glycémie capillaire, etc » et là on en a rien que
pour cette 1ère compétence, bon c'est vrai que c'est une grosse compétence, mais
là on en a 3 pages et demi quoi. Ensuite sur « continuité-suivi-coordination » on a
« prescrire une rééducation fonctionnelle, prendre en charge un insuffisant
cardiaque, prendre en charge une pathologie dégénérative etc.. » donc à chaque
compétence on a établi une liste d'objectifs qui sont proches de tâches en fait
� C'est assez biomédical en fait comme items
� Alors les items sont biomédical, mais on a aussi des items sur « relation-
communication » on a « répondre à une demande inappropriée, annoncer une
mauvaise nouvelle, négocier un contrat de soins » enfin tout y est hein. Sur le
« professionnalisme » y'a aussi « connaître la comptabilité professionnelle, gérer
l'entreprise médicale etc.. » Donc voilà... Alors évidemment vu comme ça, ça n'est
pas spécifique aux stages hospitaliers, bien des stages hospitaliers vont avoir une
connotation très biomédicale et voilà c'est « prendre en charge une infection
respiratoire basse » quand l'interne est en stage polyvalent ou en pneumologie il va
cocher ça et puis il va le faire vérifier par son maître de stage éventuellement qui va
dire « oui c'est vrai » ou « non c'est pas vrai ». Tout est possible. Là c'est « prendre
en charge un patient se plaignant de fatigue » et on a « faire une anuscopie », je
dis au hasard...
� Et ça fait longtemps que vous avez ce système là à Limoges ?
� Alors la liste d'objectifs y'a très longtemps qu'on l'a, on l'a réécrite à la lumière de
l'approche par compétence depuis l'année dernière. Donc elle a été reprise l'année
dernière quoi
� OK très bien
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� Voilà. Sinon l'outil d'évaluation qu'on est en train de mettre en place c'est un outil
par contre normatif, qui va être surtout utilisé par le tuteur, et donc là non plus c'est
pas spécifique puisqu'on a un système de tutorat permanent sur les 3 ans du DES,
et donc il va être évalué par les tuteurs sur des critères qu'on est en train de mettre
en place, mais c'est encore qu'un programme
� D'accord parfait
� Et vous ça avance votre travail ?
� Et bien oui ça avance, disons que les rendez-vous pour les entretiens sont plus ou
moins faciles à obtenir, mais ça avance
� D'accord bon courage alors
� Merci beaucoup vous aussi
� Au revoir
� Au revoir Professeur
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Entretien N°8 : NICE (Pr Sautron)
� Allo ?
� Allo ? Professeur Sautron
� Oui bonjour c'est Thomas Lacoste, je vous appelais concernant un entretien
téléphonique
� Oui c'est bon allez-y
� Donc c'était à propos des pratiques d'évaluation des compétences des internes
de médecine générale pendant leurs stages hospitaliers, donc je voulais savoir
comment vous faites à Nice ?
� Ben nous on n'évalue pas, pour l'instant on n'évalue pas, donc voilà, on est en
train de mettre des choses en route mais pour l'instant on n'évalue pas, donc de
toute façon comme je vous l'ai dit sur le mail on n'évalue pas, pour l'instant on
n'a rien mis en place pour ça, voilà donc j'ai fait faire un travail de thèse par
rapport à ce qui était fait dans les services, directement dans les services mais
bon c'était un état des lieux il y a 2 ans voilà, mais pour l'instant on n'a pas mis
en place, on est en train de faire des réformes, on donne des travaux, nous à
partir de maintenant on validera les stages que s'il y a des travaux qui sont faits
pendant les stages, à valider dans les 2 mois à la fin des stages mais on vient
de le mettre en route maintenant
� D'accord
� Donc voilà y'a des traces d'apprentissage etc... donc y'a des choses à faire à
valider pour valider les stages, avec un référent donc on vient de le mettre en
route cette année
� Et c'est sous quelle forme ces traces d'apprentissage ? Des RSCA ou... ?
� Non c'est beaucoup plus succinct que les RSCA, c'est 1 page ½, 2 pages quoi,
ça n'a rien à voir avec les RSCA, voilà
� Et donc pour l'instant ils doivent faire
� Ils doivent faire 3 traces d'apprentissage pendant le stage, ils doivent faire une
grille de communication
� C'est quoi ça ?
� C'est une grille de communication, c'est un dérivé de la grille de Calgary et
Cambridge qui a été retravaillé autour d'une thèse chez nous à Nice et qui est à
fournir voilà tous les 6 mois ils doivent faire ça et voilà
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� D'accord
� Et ils doivent faire aussi euh... attendez je vais voir les obligations... on a
travaillé là-dessus ce matin encore... j'ai le document sous les yeux... voilà ils
doivent donc faire 3 traces en situation clinique, ça doit être des traces
d'apprentissage à partir de situations cliniques, remplir une grille de
communication et de la discuter donc y'a une évaluation et voilà, ils doivent faire
absolument tous les mois un rapport mensuel de ce qu'ils ont fait pendant le
stage et remplir une étoile des compétences, qu'on voit l'évaluation de cette
étoile des compétences tous les mois, et voilà c'est ce qu'on leur demande de
faire et ça doit être validé par un référent pédagogique hospitalier et supervisé
par un 2ème pour valider le stage y'a un référent du DERMG, c'est un des
responsables du DERMG qui doit obligatoirement revalider ça dans les 2 mois
avant la fin du stage sinon le stage n'est pas validé
� D'accord
� Auparavant de tout ça c'était validé par l'université et tout mais on a mis la barre
un peu plus haute qu'avant, et un RSCA qui doit être fait, enfin un gros RSCA,
c'est des RSCA un peu consistant on va dire hein voilà, on a diminué le nombre
de RSCA on veut des choses un peu plus consistantes que ce qu'on a euh voilà
� C'est la même chose en hospitalier et en ambulatoire ?
� Oui voilà c'est ça on a tout mis aussi en ambulatoire
� D'accord parfait
� Alors je pense qu'il y a des chose si vous voulez regarder sur le site du collège
vous faite nice.cnge.fr il doit y avoir tout ça, il doit y'avoir le travail à faire pour le
stage
� OK parfait
� Voilà et bon courage pour votre thèse
� Merci beaucoup
� Voilà au revoir
� Au revoir
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Entretien N°9 : POITIERS (Dr Frêche)
� Allo Dr Frêche ?
� Oui bonjour
� Bonjour Thomas Lacoste, on s'était déjà parlé en début de semaine concernant un
entretien à propos de l'évaluation de vos internes pendant leurs stages hospitaliers
� Ah oui oui excuse moi
� C'est peut être pas le bon moment
� Si au contraire, je vais répondre à tes questions, tu m'as dit y'en a pour un dizaine
de minutes hein ?
� Oui oui c'est un entretien libre, j'ai pas toute une série d'items à vous poser
� Oui très bien, je suis à la fac avec un interne il va bosser un peu tout seul, alors dis-
moi ?
� Donc c'était pour savoir ce que vous avez mis en place à Poitiers pour évaluer les
compétences de vos internes pendant leurs stages hospitaliers ?
� Alors là c'est une vraie bonne question. Maintenant y'a des choses que je peux te
dire d'autres que je peux pas te dire parce qu'on va sortir des articles, on a
beaucoup avancé à Poitiers donc je peux pas encore tout te dire, ce qui est certain
si tu veux c'est que , en 2 mots c'est ce qu'on a présenté à Clermont-Ferrand, on a
travaillé sur les stages hospitaliers de la manière suivante. Premièrement on a
constitué, y'a un responsable qui a été nommé c'est moi, donc moi je m'occupe des
stages hospitaliers. Pour ça j'ai formé une équipe que j'appellerai, ce qu'on a
appelé une équipe de réflexion sur les stages hospitaliers, c'est à dire dans
l 'équipe y'a des PU-PH, y'a des nommés comme moi, donc des membres du
Département de Médecine Générale, y'a des PH qui sont au contact des internes
et y'a des internes. Ce qui fait à peu près 20 bonhommes. Et donc pendant 1 an on
a réfléchi d'une manière méthodique, avec des méthodes de recherche, à comment
on pourrait améliorer l'enseignement fait, les 2/3 d'enseignement fait on va appeler
ça au lit du malade, ou au moins en milieu hospitalier, pour les internes en
médecine générale. On a, issu de ça, on a utilisé d'abord une méthode qui
s'appelle un groupe nominal, pour lequel issu du groupe nominal on a fait une
charte qui va être publiée, une charte qui donne des obligations pédagogiques et
organisationnelles pour les services. Ca c'est de l'institution, c'est à dire on fixe les
choses.
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� D'accord
� Deuxièmement, on a fait une méthode qui s'appelle une méthode des
ambassadeurs pour étoffer un petit peu nos documents, c'est à dire on avait ce
qu'on appelle un petit peu un synopsis qui reprend un peu tout, donc on a
rassemblé tout le monde dans une salle, on a... bon tu regarderas un peu ça
s 'appelle la méthode des ambassadeurs, et on a pu extraire de ça des documents
qui sont le synopsis, et puis surtout grâce à cette méthode on a identifié ce qu'était
la maîtrise de stage
� Oui
� C'est à dire tous les PH qui sont au contact des internes on a voulu leur donner un
nom, pour les différencier de ceux qui ne sont pas en contact avec les internes. Et
pour leur donner une fonction universitaire d'enseignement, donc avec le futur
Doyen puisqu'à l'époque il était pas encore Doyen, on a défini ce qu'était la maîtrise
de stage hospitalier au même titre qu'il existe une maîtrise de stage ambulatoire
� D'accord
� Donc maintenant on sait qui c'est, d'ailleurs j'en avais parlé à Clermont-Ferrand, la
définition exacte c'est tout praticien hospitalier qui est au contact d'un interne de
médecine générale dans son service et qui participe à l'enseignement peut
prétendre avoir la notification de maître de stage hospitalier
� Ok
� Et on a dit, dans ce lot de PH, par exemple dans un service d'urgence il peut y en
avoir une dizaine quoi, et bien parmi eux ils vont identifier, notamment c'est le chef
de service qui le fait, il va identifier un maître de stage hospitalier correspondant
pédagogique, c'est à dire un d'entre eux, qui peut être le chef de service bien sûr,
qui est plus à même de donner des consignes d'ordre pédagogique et qui nous sert
de relai
� D'accord
� Donc si tu veux pendant 1 an on a fixé le cadre, qui existait pas jusqu'à maintenant,
et la charte et le PH référent pédagogique. Du coup c'est le PH correspondant
pédagogique qui pour son service fera la demande d'agrément et devra signer la
charte. Parallèlement à ça on a 2 internes même 3 internes qui travaillent sur un
listing d'objectifs pédagogiques que chaque service, en fonction de son style quoi,
c'est à dire que ça soit urgence que ça soit médecine ou gynéco ou autre, et que ça
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soit une sorte de canevas quoi, c'est à dire ils vont avoir un listing d'objectifs, en 2
mots si tu veux, t'as des objectifs prioritaires et des objectifs secondaires, par
exemple dans un service d'urgence, si les urgentistes nous disent « ben moi je
trouve que comme objectif pertinent y'a l'intubation », ben probablement les
maîtres de stage ambulatoire vont nous dire « nous on trouve que l'intubation ça
n'a aucun intérêt parce que moi de toute une carrière de généraliste j'ai jamais
intubé, j'ai jamais eu besoin d'intuber ». Et donc si tu veux on va faire une
priorisation de tout ça, et donc en fait c'est un gros boulot, on a un gars qui
s'appelle Eric Amel qui est en train de faire ça, qui va présenter dans peu de temps,
on a 280 objectifs, et on espère en tirer 40, pas plus. Alors bon ça c'est pour les
urgences. Normalement y'a quelqu'un qui s'occupe de la même chose en médecine
interne mais ça fait un petit moment que j'ai pas eu de nouvelles, et puis j'ai
quelqu'un qui fait ça aussi sur la gynéco donc voilà. Notre objectif c'est qu'en fin
d'année là dans 1 an on ait au moins une espèce de listing d'objectifs, qu'on pourra
filer aux services, en leur disant voilà ceux-là sont prioritaires après vous faites ce
que vous voulez, c'est à dire les autres c'est pas parce qu'ils sont pas prioritaires
qu'il faut pas les faire mais ceux-là sont là sont prioritaires, et surtout de ces
objectifs on en déduira des compétences, et des compétences on pourra évaluer
l'acquisition des compétences. Si je prend l'exemple évaluer... évaluer.... je sais pas
moi.... différencier une dyspnée … une étiologie cardiaque d'une étiologie
pulmonaire, si les hospitaliers urgentiste mettent ça dans les objectifs parce qu'ils
disent sur notre site ça peut arriver et bien de là on va dire la compétence c'est
faire la différence entre une étiologie cardiaque et pulmonaire devant une dyspnée.
Bon très bien. Et pendant le stage, le maître de stage pourra dire et bien moi je fais
une évaluation en milieu de stage, je demande à mon interne de …. j'évalue mon
interne devant une situation de dyspnée par exemple et je juge s'il est novice,
intermédiaire ou compétent
� D'accord
� Ca peut être sur interrogatoire, ça peut être sur QCM, ça peut être... à chacun ça
méthode d'évaluation mais en milieu de stage les maîtres de stage auront si ça
marche la possibilité d'évaluer sur certains objectifs leurs internes mais faut que
ces objectifs soient pas inhérents à la spécialité dans laquelle ils sont mais
inhérents à la médecine générale, puisque c'est des internes en médecine
générale. Et donc ça on espère que d'ici 1 an ou 2 on aura un truc comme ça
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� Ok
� Et la 3ème chose, c'est qu'on est en train de former les maîtres de stage, donc moi
je vais faire une formation là bientôt, on est en train de les former à la pédagogie, et
puis j'avais un autre truc à te dire... oui là j'ai aussi comme toi un interne qui fait une
thèse sur l'évaluation des projets pédagogique, c'est à dire que pour qu'un service
ait l'agrément il lui faut un projet pédagogique et on avait pas de grille de lecture
des projets pédagogiques pour essayer d'être objectif, on faisait un peu au feeling
c'est à dire.. bon voilà... et là on essaie d'avoir quelque chose de carré avec des
cotations de 0 à 10 par exemple des critères bien établis et voilà... Mais ta question
à toi c'était comment évaluer les internes pendant les stages, notre but c'est euh...
on attend avec impatience notre listing d'objectifs, si jamais on l'obtient pas avec
notre interne qui fait sa thèse et bien on l'obtiendra avec les praticiens, on
branchera les praticiens dessus et on leur demandera de nous le soumettre, et une
fois qu'on aura un listing de x objectifs, et bien ils pourront faire des évaluations en
début , en milieu et en fin de stage, en étant sur l'évaluation de l'acquisition des
compétences
� Ok et c'est pas compliqué de faire participer les praticiens à ça ?
� Ben non disons enfin si c'est compliqué parce que personne n'a beaucoup de
temps, mais avec un peu de persévérance et puis si tu veux on s'est aperçu d'un
truc c'est que premièrement ils sont très à l'écoute, ils sont ravis parce que, je parle
surtout de ceux qui sont en périphérique, parce que ils bossent tous seuls dans
leurs coins, ils ont pas de contact avec la fac et quand a un mec de la fac qui les
appelle et bien ils sont contents. Deuxièmement, ils cherchent à se former. Et puis
y'a autre chose, c'est qu'au final ils savent que ils sont contents d'avoir des
internes. Donc si la fac leur dit vous réfléchissez avec nous etc... s'ils disent non ils
prennent le risque de plus avoir d'internes donc ils sont quand même ravis et puis
ils sont motivés quoi. En tout cas la grande majorité ils sont motivés, moi j'ai pas de
problème. Alors attention on a créé un organigramme hein, c'est à dire moi je suis
généraliste et maître de conf mais je bosse avec un chef de clinique mais, on a
identifié, on avait déjà ça en conseil de fac, on avait identifié dans chaque région
sanitaire, c'est à dire on a 5 régions sanitaires dans 4 départements, dans chaque
région sanitaire y'a un praticien hospitalier qui est notre référent pédagogique.
Donc si tu veux on a un organigramme, on a le DMG, on a 1 référent dans chaque
région sanitaire dans un hosto et ce référent il a sous lui tous les maîtres de stage
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correspondants pédagogiques, et sous les maîtres de stage correspondants
pédagogiques t'as les maîtres de stage. Donc t'as cet espèce d'organigramme qui
fait que par exemple pour motiver les maîtres de stage correspondants
pédagogiques, c'est le correspondant pédagogique qui lui même est hospitalier qui
les motive.Donc ça se fait d'hospitalier à hospitalier, donc ils sont d'accord ils sont
très contents
� OK
� Est-ce que j'ai répondu à tes questions ?
� Grandement
� Je pense qu'on est largement en avance sur les autres à Poitiers. Parce que bon je
sais pas si t'étais là à Clermont-Ferrand mais on a fait d'autres publications pour le
CNGE et la on va continuer. On a des études d'impact qui se font sur la charte et
bon voilà on est en train de faire exposer ça, et on est les premiers à faire des
formations pour les maîtres de stage, avec le CNGE. Voilà
� Et bien merci encore pour votre temps et bon courage pour la suite
� OK au revoir
� Au revoir
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Vu, le Directeur de Thèse
Vu, le Doyende la Faculté de médecine de TOURS
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Académie d’Orléans – ToursUniversité François-Rabelais
Faculté de Médecine de TOURS
LACOSTE THOMAS Thèse n°
98 pages – 3 figures –
Résumé :
L'évaluation des compétences acquises par les internes de médecine générale lors de leurs stages
hospitaliers est difficile à réaliser. Elle est d'autant plus nécessaire que depuis 2004 la médecine générale
est une spécialité. Ainsi les Universités doivent instaurer les modalités permettant de s'assurer que leurs
étudiants ont acquis les compétences nécessaires à l'exercice de cette discipline.
Nous proposons d'interroger les pratiques pédagogiques des Facultés françaises, en interpelant les
responsables pédagogiques des départements de médecine générale des différentes facultés
françaises :« Quel est l'état des lieux des pratiques d'évaluation des compétences en médecine générale
des internes en stage hospitalier ?».
Nous avons réalisé une enquête qualitative par entretiens téléphoniques semi-dirigés auprès de neuf
facultés françaises parmi les plus impliquées dans l'approche par compétences.
L'absence d'évaluation des compétences, l'élaboration d'un outil en cours, l'importance des traces écrites
d'apprentissage et de l'autoévaluation, les moyens de maîtrise sur les stages proposés aux internes, ou
encore les avantages d'une harmonisation des pratiques, ont été les principaux résultats.
Bien que la technique d'entretien téléphonique comporte quelques inconvénients (pas de face à face,
brièveté des entretiens), les résultats obtenus on été riches et parfois inattendus. Ils ont révélé l'intérêt que
les facultés accordaient à la question, une cohérence de points de vues sur le fond, mais quelques
divergences sur la forme des modalités d'évaluation à mettre en place.
L'évaluation des compétences en milieu hospitalier reste encore embryonnaire, et laisse le champ à une
possible mise en cohérence avec l'évaluation existante en stage ambulatoire.
Mots clés :
Pratiques d'évaluation - Stages Hospitaliers
Compétences Médecine générale -
Internes de médecine générale - Responsable pédagogique
Jury :
Président : Madame le Professeur Anne-Marie Lehr-Drylewicz
Membres : Monsieur le Professeur Daniel Alison
Monsieur le Professeur Jean-Pierre Lebeau
Monsieur le Professeur Alain Potier
Date de la soutenance : 21 Mai 2015
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