examens dirigés metabolisme phosphocalcique 2010 - 2011 dcem 1 dr. cécile ingueneau

Examens Dirigés

METABOLISME PHOSPHOCALCIQUE

2010 - 2011

DCEM 1

Dr. Cécile Ingueneau

Si l'on suit le cycle du calcium, chez un adulte :

QCM 7

A) Le calcium est absorbé au niveau duodénal.

B) Au niveau sanguin, le calcium va se répartir entre calcium ultrafiltrable et calcium non ultrafiltrable.

Calcium lié aux protéines (40%)

ca++ ca++

ca++

ca++

« Ca ionisé » libre (50 %)

ca++

ca++

ca++

ca++

ca++ ca++

ca++

ca++ ca++

2HN COO-

albuminePh=7.4

Calcium non ultrafiltrable

Calcium complexé (10%)

Sels solubles CaHCO42- et CaHPO4

2-

Calcium ultrafiltrable

E) Cependant, en général, l'élimination fécale est supérieure à l'élimination urinaire.

C) Associé aux phosphates, il va précipiter au niveau du tissu ostéoïde, mais chaque jour il y a autant de calcium qui est fixé par accrétion que de calcium qui est remis en circulation par ostéolyse.

D) Ce calcium repassant dans la circulation générale est ensuite fixé au niveau du foie pour être éliminé par la bile.

Si l'on suit le cycle du calcium, chez un adulte :

QCM 7

(Ca10(PO4)6(OH)2)(Ca10(PO4)6(OH)2)• Calcium + Phosphates = cristaux d’hydroxyapatite

• Accrétion osseuse = Résorption osseuse

Ostéomalacie, OstéoporoseOstéomalacie, OstéoporoseDéséquilibre

X

I- METABOLISME DU CALCIUM

I.1- Répartition et cycle du calcium (sur 24h)

Alimentation

25 mmol

selles19 mmol

Pool échangeable 25 mmol

PLASMA

LIQUIDES EXTRACELLULAIRES

Calcium osseux 25 moles (1 kg)

hydroxyapatite

Urines0,1 mmol/kg/24h

10 mmol

4 mmol

8 mmol

8 mmol

Accrétion /Ostéoblastes

Résorption /Ostéoclastes

Ostéomalacie/rachitisme

Ostéoporose

99%


X

X

C) Une diminution du calcium ionisé.

QCM 12

Une alcalose entraîne :

A) Une diminution du calcium ultrafiltrable.

B) Une augmentation du calcium ionisé.

D) Une augmentation du calcium non ionisé.

E) Une diminution du calcium non ionisé.

Calcium lié aux protéines (40%)

ca++

ca++

ca++

« Ca ionisé » libre (50 %)

ca++ca++

ca++

ca++

ca++

2HN COO-

albuminePh=7.4

Calcium non ultrafiltrable

Calcium complexé (10%)

Sels solubles CaHCO42- et CaHPO4

2-


Alcalose = ↑ pH sanguinAlcalose = ↑ pH sanguin

2HN - Protéines – COO-

ca++

ca++ca++

Quelle(s) est (sont) l' (les) affirmation(s) juste(s) au sujet du calcium sanguin normal.

QCM 17

D Le taux du calcium ionisé est sensible au pH du sang.

A) Le calcium lié aux protéines est quantitativement le plus important.

B) Le calcium ionisé est physiologiquement le plus important.

C) Le calcium complexé est non ultrafiltrable.

E) Le calcium appelé « ionisé » est en fait le seul libre dans le plasma.

Calcium lié aux protéines = 40 % à pH =7,4

Calcium ionisé = 50 %

X

X Ultrafiltrable

Calcium ionisé↓ en cas d’alcalose crises de tétanie

↑ en cas d’acidose

X

E) Pour une calcémie élevée la moitié du calcium filtré est réabsorbée et l’autre moitié est éliminée.

QCM 18

Quelle(s) est (sont) l' (les) affirmation(s)juste(s) concernant l'élimination du calcium chez un sujet normal.

A) Plus de 95% du calcium filtré par le glomérule sont réabsorbés par le tube rénal pour une calcémie normale.

B) La calciurie des 24 heures est de l'ordre de 0,1 mmol/kg.

C) Elle est influencée, chez le sujet normal, par le calcitriol.

D) Seul le calcium lié aux protéines traverse le glomérule rénal

→ calcémie normale: 95 % du calcium filtré est réabsorbé5% est éliminé

→ calcémie basse: tout est réabsorbé

→ calcémie élevée: 1/2 est réabsorbée 1/2 est éliminée

= 0.1 mmol/kg/24h

X Non ultrafiltrable

Pas de régulation rénale du calcium par le calcitriol

C) au contraire de la parathormone.

QCM 26

Graphitez la (les) réponse(s) exacte(s) :

A) Une alcalose diminue le calcium ionisé.

B) La calcitonine est une hormone hypocalcémiante,

D) L'élimination journalière du calcium dans les urines correspond normalement à 50 mmol (à 20% près).

E) L'élimination journalière du phosphore dans les urines correspond normalement à 0,1 mmol/kg/j.

- parathormone (PTH) → HYPERCALCEMIANTE

- calcitonine →

réabsorption rénale →

réabsorption rénale → HYPOCALCEMIANTE

X 0.1 mmol/kg/24h

26 mmol/24h

X

A) Est beaucoup plus important quantitativement que celui des globules rouges, car ces deniers en contiennent très peu.

QCM 25

Le calcium plasmatique :

E) S'exprime par le même chiffre en mmo1/1 et en mEq/l.

B) Est approximativement pour 60% sous forme ionisée.

C) Peut filtrer dans sa totalité à travers les glomérules rénaux pour être réabsorbé ensuite à plus de 95 % chez un sujet normal.

D) Est constitué pour la majeure partie de calcium ionisé et de calcium fixé aux protéines.

50 %X

X

Uniquement l’ultrafiltrable filtre

D) La parathormone est responsable d'une diminution de la réabsorption rénale des phosphates.

QCM 1

Chez un sujet normal

A) La grande majorité du phosphore de l'organisme se trouve dans l'os sous forme d'hydroxyapatite.

B) Les phosphates sont surtout absorbés dans le duodénum.

C) Dans le taux de la phosphorémie ou phosphatémie rentrent les phosphates organiques de l'ATP et des phospholipides.

E) Le taux de la phosphorémie est compris entre 0,8 et 1,5 mmol/1.

(85 %)

jéjunum, iléonX

Phosphorémie ou phosphatémie = P inorganiques plasmatiquesPhosphorémie ou phosphatémie = P inorganiques plasmatiques

X

→ Phosphates organiques :

Phosphates liés aux protéines

ATP, phospholipides

H2PO4- HPO4

2-→ Phosphates inorganiques (Pi) :

parathormone (PTH) → HYPOPHOSPHOREMIANTEréabsorption rénale →

Phosphatémie =Phosphatémie =

A) Sous forme d'ATP, d'ADP et d'oses phosphates, il est couramment dosé sous l'appellation de phosphorémie.

QCM 9

Le phosphore est un élément qui se présente dans l'organisme humain au sein de molécules organiques ou inorganiques.

D) La parathormone permet la réabsorption rénale du phosphore.

B) Le terme de phosphatémie est réservé au dosage du phosphore organique.

C) Au pH du sang 85 % des phosphates sont disodiques et 15 % sont monosodiques.

E) La parathormone inhibe la sécrétion de la 1-alpha hydroxylase rénale.

X

Phosphorémie = Pi seulementPhosphorémie = Pi seulement

X

H2NaPO4-HNa2PO4

2- + H+85 % 15 %

Lutte contre l’acidose plus fréquente que l’alcalose

parathormone (PTH) → HYPOPHOSPHOREMIANTEréabsorption rénale →

X

XStimule l’activité de la 1-α hydroxylase

QCM 11

A supprimer

E) Après avoir été scindée dans le plasma, c’est la partie C terminale qui est active physiologiquement.

QCM 21

La parathormone :

A) Est synthétisée par la thyroïde.

B) Est stockée avant d’être libérée dans le sang.

C) Sa sécrétion est stimulée par la calcémie totale.

D) Sa sécrétion est inhibée par une concentration trop importante du calcium ionisé.

parathyroïdeX

X Calcémie ionisée

N-terminaleX

PTH = hormone hypercalcémiante stimulée par une hypocalcémie ionisée

III- REGULATION DU METABOLISME PHOSPHOCALCIQUE

III.1- PTH

Glandes parathyroïdes

Pré-pro-PTH31 841

16 84pro-PTH

115 aa

90 aa

Plasma 1 84PTH 84 aa2HN COOH

34

1 34

COOH8434

COOH84

COOH84

Protéolyses hépatique et rénale

Fragment N-terminal

T1/2 < 5min

Fragment C-terminal

Inactifs

Activité biologique Par l’intermédiaire de l’AMP cyclique

III.1.1- Synthèse

T1/2 < 5min

2HN

ACTIFS

C) Elle agit par l’intermédiaire de l'AMP cyclique.

QCM 14

La parathormone :

A) Provoque une hyperphosphatémie.

B) Elle permet une réabsorption tubulaire des phosphates.

E) Elle stimule la 1-alpha hydroxylase rénale.

D) Elle inhibe l'ostéolyse.

PTH = hormone hypophosphorémiante

X

PTH ↓ réabsorption rénale des phosphates

X

XPTH ↑ ostéolyse

PTH

• pas d ’action directe

• ↑ résorption ostéoclastique

•↑ réabsorption du calcium

•↓ réabsorption des phosphates

[Ca ionisé plasmatique]

III.1.2- Rôles et régulation

HYPERCALCEMIANTEHYPOPHOSPHOREMIANTE


III.1- PTH

PTH = hormone

C) Favoriser l'absorption intestinale du calcium.

QCM 22

L'action de la vitamine D est de:

A) Résorber l'os ancien.

B) Minéraliser l'os nouveau.

E) Diminuer la réabsorption rénale du calcium.

D) Inhiber l’absorption intestinale des phosphates.

CALCITRIOL • ↑ résorption ostéoclastique de l’os ancien

•↑ absorption du calcium•↑ absorption des phosphates

• ↑ minéralisation osseuseVitamine D3

X

X

QCM 6

D) Agit sur l'hyperostéoidose.

La vitamine D active:

A) Agit sous forme de 1-25 di OH D3.

B) Favorise l'absorption intestinale du Ca.

C) Est hypophosphorémiante.

E) Peut provenir du 7 déhydrocholestérol cutané.

= calcitriol

HYPERCALCEMIANTEHYPERPHOSPHOREMIANTECalcitriol = hormone

X

= Ostéomalacie/Rachitisme déficit en vitamine D

7-déhydrocholestérolde la peau

Synthèse du cholestérol colécalciférol ouvitamine D3INACTIVE

colécalciférol ouvitamine D3INACTIVE

FOIE 25-hydroxylase

25-OH-D3 CalcidiolINACTIF

REIN1-α-hydroxylase

1α,25-diOH-D3CALCITRIOL

ACTIF

1α,25-diOH-D3CALCITRIOL

ACTIF

UV


III.3- VITAMINE D3

Jaune œuf, poisson, lait

III.3.1- Synthèse

ALIMENTATION

BIOSYNTHESE

Huiles de foie de poissonProduits laitiers

QCM 5

La 25 OH-vitamine D3

B) grâce à l’activation par la PTH.

A) Doit subir une hydroxylation supplémentaire pour obtenir la molécule la plus active,

E) pour son action favorable sur l'absorption digestive du Ca.

C) Est un lipide.

D) Est utilisable en thérapeutique par voie buccale,

Par la 1-alpha hydroxylase rénale

La PTH active la 1-alpha hydroxylase

Vitamine liposoluble = dérivé isoprénique

Prophylaxie systématique chez la femme enceinte, allaitante, nourrisson

Traitement curatif du rachistisme, ostéomalacie, ostéoporose

E) Activée par une augmentation du calcitriol.

QCM 8

La 1-alpha hydroxylase rénale est :

A) Activée par l'hypercalcémie.

B) Activée par la parathormone.

C) Activée par l'hyperphosphatémie.

D) Inhibée par l'hypocalcémie.

1--hydroxylase

PTHhypocalcémie hypophosphatémie

+ + +

calcitoninehypercalcémie hyperphosphatémie

25-OH-D3 1,25-diOH-D3

___effet « feed back »

CalciDiol CalciTriol

_

X

X

X

X

X

QCM 4

Les statistiques de ces dernières années montrent que les hypercalcémies sont dues :

A) Aux cancers secondaires des os.

B) Aux myélomes multiples.

C) Aux hyperparathyroïdies primitives.

D) Aux intoxications par la vitamine D.

E) Aux hypersécrétions de calcitonine.

Calcitonine = hormone hypocalcémiante

D) Maladie osseuse de Paget.

QCM 13

Parmi les causes suivantes d'hypercalcémie, lesquelles associent hypercalcémie et hypophosphatémie

A) Hyperparathyroïdie primitive.

B) Ostéolyse cancéreuse.

C) Intoxication par la vitamine D.

E) Hypoparathyroïdie.

HYPERCALCEMIANTEHYPOPHOSPHOREMIANTE

PTH = hormone

X Phosphorémie normale

HYPERCALCEMIANTEHYPERPHOSPHOREMIANTECalcitriol = hormone

X

X

XBilan phosphocalcique normal, ↑↑↑ PAL

MALADIE DE PAGET

Remaniement osseux excessif et anarchique

Désorganisation de la structure et de la morphologie osseuse.

Phase de résorption osseuse Phase de formation excessive

Densification et hypertrophie osseuse

Etiologie inconnue : Virus?, prédisposition génétique?

≈ 7% des personnes > 60 ans

Clinique : Généralement asymptomatique. (découverte fortuite à la radio ou devant des PAL élevées).

- Douleurs osseuses dues aux complications (fissures)

- Augmentation du volume du crâne

- Déformation d’un membre

Extension variable (1 seul os ou multifocale mais jamais diffuse)

Biologie : Bilan phosphocalcique normal, ↑↑↑ PAL

X

X

L’exploration du métabolisme phosphocalcique, en première intention, peut comporter les dosages suivants :

QCM 23

E) Dosage du calcidiol.

A) Calcémie.

B) Phosphorémie.

C) Calciurie des 24 hs.

D) Dosage du P1CP.

QCM 28

Dans les propositions suivantes, cochez celle(s) qui est(sont) exacte(s) :

A) Une augmentation des phosphatases alcalines est le reflet d'une activité ostéoclastique importante

B) Une hyperhydroxyprolinurie signe une activité ostéoblastique considérable.

Hydroxyproline = Acide aminé constitutif du collagène libéré en cas de dégradation du collagène

MARQUEUR BIOCHIMIQUE DE LA RESORPTION OSSEUSE

Reflet de l’activité ostéoblastique

MARQUEUR BIOCHIMIQUE DE LA FORMATION OSSEUSE

PAL = Enzymes des ostéoblastes

→ Utilisées dans le diagnostic et le suivi de la maladie de Paget

X

X

D) Un pH alcalin est favorable pour l'absorption intestinale du calcium.

QCM 28

C) Une calcémie à 2,70 mmol/l peut être expliquée par un taux de protéines à 50 g/l.

E) Une acidose gazeuse peut faire cesser une crise de tétanie.

Calcémie = 2,70 mmol/L Hypercalcémie

Protidémie = 50g/L Hypoprotidémie

Une hypocalcémie pourrait être expliquée par une hypoprotidémie

X

Un pH acide ↑ l’absorption du calcium

X

Alcalose Hypocalcémie ionisée Tétanie

Acidose ↑ calcémie ionisée

X

QCM 29

A) Devant une hypercalcémie associée à une PTH élevée penser à une hyperparathyroïdie I.

B) Devant une hypercalcémie associé à une hypophosphorémie penser à une insuffisance rénale.

C) Devant une hypocalcémie associé avec une hypophosphorémie penser à un déficit en Vit D.

HYPERCALCEMIANTEPTH = hormone

Hyperparathyroïdies = 25 % des hypercalcémies

Insuffisance Rénale

Hypocalcémie :

Hyperphosphorémie : ↓ filtration glomérulaire des phosphates

• Déficit en 1 alpha hydroxylase• Précipitation de cristaux de phosphate de calcium

Calcitriol = vitamine hypercalcémiante et hyperphosphorémiante

Ostéomalacie ou rachitisme

E) Devant une hypercalcémie à PTH basse penser à une PTH like.

QCM 29

D) Devant une hypophosphorémie, une calcémie normale et une hyperphosphaturie penser à un diabète phosphoré.

• Calcémie normale

• Hypophosphorémie

• Hyperphosphaturie

Diabète phosphoré = syndrome de Fanconi

Trouble de la réabsortion des phosphates

Hypercalcémies paranéoplasiques par Sécrétion d’un peptide PTH-like

Sécrétion de Sécrétion par certains cancers d ’un peptide « PTH rp » ou «PTH like » qui a la même activité que la PTH

X

QCM 3

Chez un sujet présentant des douleurs osseuses, des géodes et des zones de condensation sur la radiographie du bassin, le diagnostic d'hyperparathyroïdie est probable. Il y a biologiquement .

B) Une hypophosphatémie.

A) Une hypercalcémie.

C) Une hypophosphaturie.

D) Une hypercalciurie.

E) Il peut y avoir une élévation de l'hydroxyproline urinaire.

Hyperphosphaturie par ↓ réabsorption rénale des phosphates

→ calcémie élevée: 1/2 est réabsorbée1/2 est éliminée / urines

Marqueur de la résorption osseuse PTH ↑ résorption ostéoclastique

Dans les urines :Calcium =12 mmol/24 heuresPhosphore = 47 mmol/24 heures (valeurs de références de 10 à 30 mmol/24 h.)

Parmi les diagnostics suivants, quel est celui qui vous paraît le plus vraisemblable.

QCM 10

Madame T. âgée de 59 ans, 60 kgs, présente le bilan suivant, en l'absence d'un syndrome inflammatoire :

Calcium = 2.9 mmol/lPhosphore = 0.65 mmoL/LProtides = 70 g/1

HypercalcémieHypophosphorémie

(2,20 – 2,60 mmol/L)(0,8 – 1,50 mmol/L)(60 – 75 g/L) Protidémie normale

(60 kg x 0,1 = 6 mmol/24h ) Hypercalciurie

Hyperphosphaturie

X

X

X

X

Parmi les diagnostics suivants, quel est celui qui vous paraît le plus vraisemblable.

QCM 10

Madame T. âgée de 59 ans, 60 kgs, présente le bilan suivant, en l'absence d'un syndrome inflammatoire :

E) Hyperostéoïdose.

A) Hyperparathyroïdie primitive.

B) Intoxication par la vitamine D.

C) Maladie de Kahler.

D) Métastases osseuses d'un cancer.

Hypercalcémie

Hypophosphorémie

Protidémie normale

Hypercalciurie

Hyperphosphaturie

Hypercalcémie et hyperphosphorémie

Phosphorémie normale et hyperprotidémie (Ig monoclonale)

Phosphorémie normale et syndrôme inflammatoire

= ostéomalacie : hypocalcémie et hypophosphorémie

X

X

X

X

B) Une insuffisance rénale.

QCM 15

Une femme de 50 ans, 50 kg, ayant subi une thyroïdectomie il y a six mois, présente le bilan biologique suivant ::- calcémie: 1, 78 mmo1/l-phosphatémie : 2,1 mmo1/1

- calciurie: 10 mmol/24 H- phosphaturie : 10 mmo1/24 H

Ce tableau clinique et biologique évoque pour vous :

A) Une hyperparathyroïdie.

C) Une ostéoporose.

D) Une ostéomalacie.

E) Une hypoparathyroïdie.

HypocalcémieHyperphosphorémie

(2,20 – 2,60 mmol/L)(0,8 – 1,50 mmol/L)

(50 kg x 0,1 = 5 mmol/24h ) HypercalciuriePhosphaturie limite normale(10 à 30 mmol/24h )

Hypercalcémie, hypophosphorémie

Hypocalcémie, hyperphosphorémie

Hypocalciurie, hypophosphaturie

Bilan phosphocalcique normal

Hypocalcémie, hypophosphorémie

Secondaire à la thyroïdectomie

X

L'ostéomalacie :

QCM 2

A) Est caractérisée par une calciurie constamment effondrée.

C) Est caractérisée par une calcémie augmentée.

B) Est caractérisée par un organisme déficitaire en calcium.

E) Correspond à un défaut de minéralisation de la trame protéique osseuse.

D) Se rencontre au cours des grandes carences vitaminiques D.

Os normal Os ostéoporotique Os ostéomalacique

cavité de l'os

Tissu ostéoïde

Tissu calcifié

Coupe histologique d ’un os

Coupe histologique d ’un os

Volume absolu osseux

Volume absolu osseux

Os normal Os ostéomalacique = Hyperostéoïdose

cavité de l ’os

tissu ostéoïde

tissu calcifié


cavité de l'os

Tissu ostéoïde

Tissu calcifié

X

C) Hyperphosphatasémie alcaline.

QCM 19

L'ostéomalacie s'accompagne d'une :

A) Hypocalcémie.

B) Hypophosphorémie.

E) Hypercalciurie

D) Hypocalciurie.

X

A) Le diagnostic évoqué est celui d'hyperostéoïdose.

QCM 27

Chez une personne de 65 ans présentant des douleurs du bassin et du rachis lombaire, on observe sur les radiographies une déminéralisation diffuse et des stries de Looser-Milkman.

D) La quantité de tissu osseux minéralisée est normale.

B) La calcémie sera très abaissée, inférieure à 2,10 mmo1/l.

C) La phosphorémie également inférieure à 0,7 mmo1/l.

E) Les phosphatases alcalines sériques peuvent être très élevées.

X

X

X

X

D) Souvent il y a une augmentation des phosphatases alcalines,

QCM 16

Une ostéoporose possède les caractéristiques suivantes:

A) Elle survient souvent chez une femme ménopausée.

B) Elle entraîne une hypercalcémie,

C) Elle se caractérise par une hyperphosphorémie.

E) et une diminution de l'hydroxyprolinurie.

Bilan phosphocalcique normal

PAL normales

↑ hydroxyprolinurie

accélération du remodelage osseux en faveur d’une résorption osseuse


cavité de l'os

Tissu ostéoïde

Tissu calcifié

Os normal Os ostéoporétique

= Hypo-ostéoïdose

cavité de l ’os

tissu ostéoïde

tissu calcifié


cavité de l'os

Tissu ostéoïde

Tissu calcifié

X

A) Une hypercalcémie franche.

QCM 20

Une ostéoporose peut être caractérisée sur le plan biologique par les signes suivants :

C) Une augmentation des phosphatases alcalines sériques.

B) Une diminution des peptides d’extension C terminaux (P1CP).

E) Une augmentation des pyridinolines

D) Une augmentation de l'hydroxyprolinurie des 24 heures.

X Bilan phosphocalcique normal

Marqueurs de la formation osseuse ↓

Manque de sensibilité

Marqueurs de la résorption osseuse ↑

X

XC) Le tissu osseux est plus abondant que la normale.

QCM 24

L'ostéoporose commune se caractérise par les notions classiques suivantes :

A) Elle est liée, principalement chez la femme, à la carence oestrogénique post ménopausique.

B) Elle s'accompagne d'une atrophie du tissu osseux par perte protéique et excédent calcique

E) Elle peut passer inaperçue cliniquement.

D) Elle se traite par de fortes doses de vitamine D.

Pertes protéiques et calciques proportionnelles

Moins abondant

Associée avec du calcium en prévention et ralentissement de l’ostéoporose chez les femmes ménauposées et à risque élevé de fracture

examens dirigés metabolisme phosphocalcique 2010 - 2011 dcem 1 dr. cécile ingueneau

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