evaluation fonctionnelle cardio-respiratoire : quel bilan avant chirurgie thoracique ? 16 octobre...
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Evaluation Fonctionnelle Cardio-Respiratoire : quel bilan avant chirurgie thoracique ?
16 octobre 2010Dr Agnès Bellocq
Thorax chirurgical et traumatique pour le pneumologueSociété de Pneumologie d’Ile de France
Objectifs de l’évaluation fonctionnelle avant chirurgie thoracique
S’intègre dans le bilan d’opérabilité
Repérer les sujets à haut risque afin de réduire la mortalité et la morbidité post-opératoires pour :
récuser le geste opératoire autres traitements
développer une prise en charge adaptée de l’opéré
SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq
Seul le risque à court terme (30 à 60 jours) a été pris en compte dans la plupart des étudesToutefois cette évaluation devrait prendre en compte le risque à plus long terme (handicap, qualité de vie)
Mortalité et morbidité dans la chirurgie du cancer broncho-pulmonaire
SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq
48% complications
Ginsberg Surg Oncol 2002
Mortalité et morbidité dans la chirurgie thoracique
SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq
Facteurs prédictifs
- niveau d’activité de l’équipe chirurgicale
- étendue de la résection et pathologie
- âge et sexeAnalyse
multivariée
co-morbidités
Algorithme d’opérabilitéFacteurs et Outils Prédictifs
Outils d’évaluation du risque opératoire à court terme
Indices de risque opératoire (co-morbidités +++)Score de l’American Society of Anesthesiologists (ASA)Indice de risque cardiaque : Goldman, ACC/AHA, RCRI ..Indice de risque cardio-pulmonaire : Epstein
Mesures fonctionnelles pronostiques VEMS, DLCO, VO2maxcalcul de valeurs prédites postopératoires
Tests d’exercice de terrain (test de marche, test d’escalier)
SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq
Algorithme d’opérabilité
Algorithme d’opérabilitéFacteurs et Outils Prédictifs
Mesures fonctionnelles prédictives
- VEMS (travaux historiques …..faible valeur prédictive pour complications) degré d’obstruction bronchique
SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq
Algorithme d’opérabilitéFacteurs et Outils Prédictifs
- TL,CO (facteur prédictif indépendant de mortalité et morbidité)
capacité d’oxygénation (lésions emphysémateuses)
- VO2max (facteur prédictif de la mortalité et morbidité)
intégration des fonctions ventilatoire, cardiovasculaire et musculaire (âge « physiologique» et co-morbidités)
Calcul de valeurs prédites postopératoires
SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq
Pondération des mesures en fonction de l’étendue de la résection par le calcul de valeurs prédites post-opératoires But = évaluer la valeur résiduelle en estimant la participation de la zone à réséquer
Algorithme d’opérabilitéFacteurs et Outils Prédictifs
25% 75%
Méthode scintigraphique ( G-D, par lobe)
Place de la tomodensitométrie quantitative ? Wu MT Am J Roentgenol 2002
Méthode anatomique /19 (– segments obstrués)
Calcul : VEMS ppo = VEMSpreop x 1-volume de parenchyme fonctionnel à réséquer
volume total de parenchyme fonctionnel
Place des tests «low technology»
SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq
Tests de marche - de 6 minutes : non discriminant à ne pas utiliser
Alternative à l’EFX (matériel sophistiqué, personnel entraîné : pb accessibilité)
Première sélection des patients
Algorithme d’opérabilitéFacteurs et Outils Prédictifs
Test de montée d’escalier > 22 mètres (6,6 étages) : pic VO2 > 15 ml/min/kg
risque faible de complications < 22 mètres EFX Brunelli Ann Thor Surg 2004
problème de standardisation, à valider localement
- navette : distance > 400 m : pic VO2 > 15 ml/min/kgsi > 400m opérable si < 400m risque élevé EFX Win Thorax 2006
Autres paramètres fonctionnels
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Algorithme d’opérabilitéFacteurs et Outils Prédictifs
- Gazométrie : pas de paramètre contre-indiquant à lui seul
TL,CO(70% pic exercice - repos)
seuil de 10% : 78% sensibilité et 100% spécificité
- Désaturation à l’exercice (>4%) devrait être corrélée à une diminution de la TL,CO Valeur pronostique retrouvée inconstamment
- TL,CO à l’exercice capacité de recrutabilité Wang AJRCCM 2000
n= 57 1998-1999 prédiction des complications
Algorithme d’opérabilité
SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq
Algorithme d’opérabilitéFacteurs et Outils Prédictifs
1ère étape = Evaluation cardiologique
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Car - Tabac = FDR commun au cancer et pathologies cardiovasculaires- Fréquence des complications cardiovasculaires
complications majeures
complications mineures
Evaluer le risque de complications cardiaques
Ginsberg Surg Oncol 2002
Algorithme d’opérabilitéFacteurs et Outils Prédictifs
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= Calcul du Revised Cardiac Risk Index (RCRI)
Chirurgie à haut risque (1 point)1 point systématiquement
intrathoracique, intrapéritonéale, vasculaire, supra-inguinale
Antécédent de maladie coronarienne (1 point) Infarctus, ECG effort positif, douleur thoracique évocatrice, prise de dérivés nitrés, ondes Q pathologiques sur l’ECG repos
Antécédent d’insuffisance cardiaque (1 point) Décompensation cardiaque, Œdème pulmonaire, Dyspnée paroxystique nocturne, Crépitants bilatéraux ou galop B3, Redistribution vasculaire pulmonaire à la radiographie
Antécédent d’AVC ou AIT ( 1 point)
Traitement par Insuline (1 point)
Créatininémie > 2 mg/dL soit 177 mol/L (1 point)
1ère étape = Evaluation cardiologique
Algorithme d’opérabilitéFacteurs et Outils Prédictifs
1ère étape = Evaluation cardiologique
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Revised Cardiac Risk Index (RCRI)(anamnèse, ECG, Créatininémie)
Risque de complication majeure RCCI = 0 : 0,4%, (IDM,OP, FV, arrêt cardiaque, BAV) 1 : 0,9%
2 : 6,6%3 ou + : 11%
Si RCRI 2 ouSi le patient est incapable de monter 2 étages ou
Si le patient a une pathologie cardiaque connue ou probable
Avis et Bilan cardiologique ±Traitement cardiologique
Algorithme d’opérabilitéFacteurs et Outils Prédictifs
SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq
Sujet à haut risque post-opératoire: Traitements non chirurgicaux
Risque persistant
Oui
Explo Card.
Tt
+
Risque Cardiaque
2 80 %ref
1 80 %ref
pic Vo2
75 %ref (20ml/min/kg)
35-75 %ref (10-20ml/min/kg)
VEMSppo, TL,COppo2 30%ref
35%ref10ml/m/kg)
VEMS, TL,CO
Non
Risque contrôlé
-
pic Vo2ppo
1 30%ref
35 %ref (10ml/min/kg)
35%ref
Algorithme d’opérabilitéFacteurs et Outils Prédictifs
SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq
Analyse rétrospective 2000-2008 STSGTS database : 13844 : 57% TL,CO
87% Lob, 6%biL,7% Pn , 35% BPCO, 13% complications pulm, 1,9% mortalité
Ferguson, J Thorac Cardiovasc Surg 2009
Algorithme d’opérabilitéFacteurs et Outils Prédictifs
Pourquoi associer la TL,CO au VEMS dès le bilan initial ? VEMS et TL,CO : facteurs prédictifs non corrélés
SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq
Ferguson M, Ann Thor Surg 2008
Analyse rétrospective 1980-2006 L 75%, biL 8% Pn 17% : n=1008 45% BPCO5,8% décès, 14% complications pulm , 31% toutes complications
TL,CO ppo puissant facteur prédictif de mortalité et des complications pulmonaires et chez BPCO de toutes complications
Pourquoi associer la TL,CO au VEMS dès le bilan initial ?
VEMS et TL,CO : facteurs prédictifs non corrélés
Algorithme d’opérabilitéFacteurs et Outils Prédictifs
Pourquoi associer la TL,CO au VEMS dès le bilan initial ?
pas de corrélation dans la prédiction entre VEMS et TL,CO
Win T ERJ 2005
6ex VEMS (L) AUC 0.587
6ex VEMS ppo (L) AUC 0.587
4 VEMS % AUC 0,731
5 DLCO % AUC 0,701
2 DLCO %ppo AUC 0,772
3 VEMS %ppo AUC 0,752
Courbes ROC pour prédiction de complications sévères = (mortalité à 30 j + détresse respiratoire) 13% de 110 sujets (33%Pn, 59%L, 4%biL, 4% W)
1 DLCO%ppo x VEMS%ppo AUC 0,792
Algorithme d’opérabilitéFacteurs et Outils Prédictifs
Evaluation d’un algorithme de sélection des patients à haut risquen= 137
SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq
Sujet à haut risque post-opératoire
Oui
Explo Card.
Tt
+
VEMS, TL,CO
Non
Risque persistant
Antécédents Card ECG
Risque contrôlé
2 80 %ref
1 80 %ref
pic Vo2
75 %ref (20ml/min/kg)
40%ref10ml/m/kg)
40-75 %ref (10-20ml/min/kg)
VEMSppo, TL,COppopic Vo2ppo
35 %ref (10ml/min/kg)
-
35%ref
Bolliger Eur J Resp 1998 Wyser AJRCCM 1999
4%
1,5%
49%
49%
1,5% ECG+
37%
12%
0%
10%
2%
5 patients récusés
38 P 3 BiL 82 L 9 WS1,5% mortalité vs 3,8%11 % morbidité vs 20%
Algorithme d’opérabilitéFacteurs et Outils Prédictifs
Autres attitudes : Opérer les sujets à haut risque ?
Loewen J Thoracol Oncol 2007Etude prospective multicentrique (9 centres) 403 candidats
Risque FaibleVEMS>70% ou
VEMSppo > 900mL ou 33%
Haut RisqueVEMSppo 900mL ou 33%et VO2max 15 ml/min/kg
Très Haut RisqueVEMSppo £ 900mL ou 33%et VO2max < 15 ml/min/kg
254 63 86
Résection 227 (89%) 51 (81%) 68 (79%)13% pneumonectomie
Non opérés : 57 (16%) , Mortalité : 15 décès (4%) : 9Pn et 6LobSurvie à 5ans Non opérés
41% 34% 27% 7%
Intérêt de l’étude : « vraie vie » ( critères peu suivis !)mais DLCO, facteur prédictif le plus pertinent, non prise en compte
Médiane de Survie 30,9 mois 15,6 mois
Algorithme d’opérabilitéFacteurs et Outils Prédictifs
En cas de chirurgie de cancer broncho-pulmonaire, la survie à long terme est toutefois nettement dépendante du contrôle du processus cancéreux et le choix de la chirurgie est un des éléments déterminants de ce contrôle.
Pour certains patients, le dilemme est de prendre une décision thérapeutique qui n’entrave pas trop la qualité de vie, tout en sachant que pour parler de « qualité de vie » il faut qu’il y ait « survie » !
SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq
Pour certains sujets, l’établissement du risque d’une résection pulmonaire est un processus complexe devant intégrer les risques de :- mortalité et morbidité post-opératoires - handicap à long terme : tolérance à l’exercice
qualité de vieoxygéno-dépendance
Colice Chest 2007 132 :161S
SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq
Analyse prospective 1993-1998 : 398 candidats à résection avec EFX, surveillance jusque 2008294 décès, Médiane de survie 30,8 mois,
Jones Cancer 2010;116:4825
Pic VO2 : RR mortalité /<0.96 L/min 0.96 to 1.29 L/min : 0,64 [0,46-0,88] (p= 0,0037) >1.29 L/min1 0,56 [0,39-0,80]
Pic VO2 <0.96 L/min 0.96 to 1.29 L/min >1.29 L/min
Quelle attitude ?
1. Evaluation cardiaque préalable : calcul RCRI ( anamnèse, ECG)
2. L’évaluation initiale fonctionnelle doit comprendre une TL,CO
3. En seconde intention disposer d’une mesure de la VO2max (algorithme) + risque coronarien handicap et survie à lg terme ? guider la préparation de l’opéré (ré-entraînement à l’exercice )
3 catégories de sujetsRisque faible
Haut risque (encadrement péri-opératoire +++)Très haut risque Contre-indication opératoire
« Do what you and your center do best…but treat the patient »
Olsen, Chest 1998
Merci de votre attention