Ministère de l’Education Nationale République du Mali ********* ********** Université de Bamako Un Peuple - Un But - Une foi ********* Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie Thèse N°_______/

Année Universitaire 2005- 2006

ETUDE DES FISTULES VESICO-VAGINALES

OBSTETRICALES A L’HOPITAL NIANANKORO FOMBA DE SEGOU

THESE Présentée et soutenue publiquement Samedi le 18/03/2006 à 12 Heures devant la faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie

du Mali.

Par Mr. Moulaye Labass MARIKO

Pour obtenir le grade de docteur en Médecine (Diplôme d’Etat)

Jury

Présidente : Pr. Mme SY AÏDA SOW

Membre : Dr. ALY TEMBELY

Co-directeur : Dr. BREHIMA SAMAKE

Directeur : Pr. KALILOU OUATTARA

DEDICACES

Dédicaces

- A toutes les fistuleuses du Mali et d’ailleurs. - A tous ceux qui oeuvrent pour le bien-être des fistuleuses : le grand bénéfice que vous en tirez c’est le sourire si plein de sens d’une « fistuleuse sèche ». Je vous souhaite alors beaucoup de succès. - A mon père ; Feu Adama MARIKO ; la réussite Scolaire de tes enfants a toujours été pour toi la priorité. Ton sens du devoir, ta rigueur, ton humidité ont été pour nous les meilleures leçons. Tu n’as eu que le temps de savoir quelle carrière je veux embrasser. Si le destin très tôt t’a arraché à notre affection, ta présence se sent parmi nous en ce jour qui est le tien que Dieu me donne la force de tenir ma promesse. - A ma mère Madame MARIKO Lalaissa TRAORE quelle chance de t’avoir comme mère ! Ton amour de mère ne nous a jamais fait défaut. Le bonheur de tes enfants a toujours suffi au tien. Ton courage et ta combativité sont admirables. Nous voulons te rendre heureuse notre vie entière. Merci pour tout Maman. - A Pr. Aly GUINDO : vous avez suscité en moi l’amour des sciences et le sens du combat. Vos conseils précieux, votre soutien moral et matériel en aucun moment ne m’ont fait défaut. Trouvez dans ce travail l’expression de ma reconnaissance. - A mes sœurs et frères Mme Niaré Ramata, Mme Guindo Diariatou, Mme Touré Korotimi, Mme Daou Aminata, Mme N’Diaye Djénébou, Diarah, Mme Diarra Kadiatou, Mme Togora Adja, Mme Coulibaly Saran, Mme Sissoko Assétou, Bakary, Alou, Abba, Gaoussou, Djibril, Bouba, Souleymane ; Mohamed Massiré, Binafou, Hamidou, Yacouba ; tirons tout le bénéfice de l’éducation reçue. Seul le travail et l’amour mutuel seront notre force. Que Dieu nous bénisse !

REMERCIEMENTS

Remerciements

- A Dieu le tout puissant, qui me donne la force et qui éclaire mon chemin. - A mon pays le Mali, pour la qualité de l’enseignement reçu depuis l’école fondamentale. Mon désir est de te servir en retour de tout mon cœur et de toute ma force. - A ONG Benkadi, pour la prise en charge gratuite de tous nos malades - A Dr SAMAKE Brehima dit Kepler ; ce travail est le votre ; vous avez été tout pour moi, votre humanisme, votre souci de bien faire, votre courage font de vous un Maître exemplaire. Vous nous avez relevé l’intérêt de ce sujet pour votre attachement aux fistuleuses. Ceux qui vous ont connu comme encadreur ne peuvent oublier votre rigueur dans le travail et votre talent, votre loyauté dans vos rapports avec tous vos collègues, votre égalité d’humeur, votre bon sens et la rectitude de votre jugement. Il n’est pas toujours facile au disciple de répondre authentiquement son Maître, mais nous nous y efforcerons, Merci pour tout chef. - Aux Directeurs Généraux successifs de l’Hôpital Nianankoro FOMBA, Messiers Camara Mamarou, Sissoko Abdoulaye et le Directeur Général Adjoint Dr Doumbia Alioune. Vous n’assez ménagé aucun effort pour voir mener à bien ce travail. Soyez en remerciés. - Dr Berthé Honoré Jean Gabriel, vous avez guidé nos premiers pas en chirurgie, vous nous avez appris beaucoup de choses. Merci ! - A Dr Keita Lassina, merci pour votre encouragement, votre soutien moral, matériel et financier. - Aux Docteurs : Traoré Tiémoko dit Fah, Touré Abdrahamane, Koné Fatogoma, Traoré Zoumana, Traoré Bintou Tine, Banou Albert, Samaké Tiécoura, Coulibaly Manifa, Diarra Bah, Dembélé Badian Maïga Moustaphe, Dembélé Diakaria, Dembélé Moussa Flatié, Haïdara Ibrahim, Fofana Modibo, Moussa Modibo Diarra. - Aux Internes : Souleymane Guissé, Idrissa Maïga, Oumar O Traoré dit Betadine, Oumou Konaté, Moussa Somita Keita, Oumar Traoré, Mohamed Traoré (CDI), Cissé Bouaré, Hassane Daffé, Jean Pierre Diarra, Dramane Diarra, Mohamed Sallah Santara, Youssouf Diarra,

Korotimi Mallé, Mohamed Seyba Koné, Mamadou G Diarra dit Basile Gaoussou Théra, Youssouf Sidibé. Je vous souhaite bon courage et bonne fin de thèse. - A mes Cadets : Ousmane Koné, Modi Sidibé, Boubacar Barry, Zoumana Alpha Diallo, Gouro Dicko, Abraham Tiéfing Traoré. - A Mr Tahirou Bamba, votre collaboration était indispensable pour la réussite de ce travail. - A Monsieur Djéliboukary Kamissoko, votre courage, votre disponibilité constante et votre sérieux ont rendu ce travail rapide. Je n’oublierai jamais. - A Mme Daou Hawa Traoré, votre amour dans le travail et votre détermination m’ont beaucoup impressionné Merci. - Au personnel du service des urgences. - Au personnel du bloc opératoire. Il fait bon d’être votre coéquipier. Votre disponibilité constante et votre enthousiasme m’ont beaucoup marqué vous nous avez appris beaucoup de choses. - Au personnel du laboratoire. Merci pour le bon voisinage et la franche collaboration. - Au personnel du service de Stomatologie. - Au personnel du service ORL. - Au personnel de la Pédiatrie. - Aux Sages-femmes et à tout le personnel de la maternité. Vous avez été pour nous de bonnes mères. Merci pour toutes les longues nuits que nous avons partagées. - A tout le personnel de l’Hôpital Nianankoro FOMBA. - A mes Cousins : Abdoulaye, Yaya, Moulaye, Binafou, Bouya, Dally. - A mes amis : Amara Sanogo, Silly Sanogo, Mory Badian Kané, Ladji Berthé, Ibrahim Kanouté, Mourtala Sy. - Au personnel du service Chirurgie Générale. - A tous les étudiants de la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’OdontoStomatologie. Bon courage. - A tous ceux qu’on participé de près ou de loin à l’exercice de ce travail.

HOMMAGES AUX MEMBRES DU JURY

A notre Maître et Juge, la présidente du jury

Professeur Mme Sy Aïda SOW

Maître de conférence à la faculté de Médecine, de Pharmacie et

d’Odontostomatologie

Gynéco obstétricienne

Chef de service de l’unité de Gynécologie et Obstétrique au centre de Santé

de référence de la Commune II.

Cher Maître, votre abord facile, votre disponibilité et surtout votre

abnégation nous ont beaucoup impressionné.

Nous avons été témoin de vos qualités exceptionnelles d’une femme

modeste, rigoureuse, soucieuse de notre bonne formation et du travail bien fait.

Cher Maître, nous ne trouverons certainement pas la formule pour

exprimer notre reconnaissance et notre entière gratitude.

Que Dieu le tout puissant vous prête encore longue vie ! A Notre Maître et Juge Docteur Aly TEMBELY Assistant chef clinique en urologie Cher Maître Vous avez accepté de vous joindre aux membres du jury pour juger ce

travail malgré vos multiples occupations.

Votre intelligente ouverte sur le monde, votre vaste culture et votre talent

à transmettre le savoir à vos étudiants ont fait de vous un maître distingué.

Trouvez cher Maître dans ce travail l’expression de notre profond respect.

A notre Maître et juge, co-directeur de thèse Docteur Bréhima SAMAKE dit Kepler Spécialiste en Chirurgie Générale Chef de service de la chirurgie Générale de L’HOPITAL N.FOMBA de SEGOU Cher Maître ; vous nous avez révélé l’intérêt de ce sujet par votre attachement aux fustuleuses.Votre abord facile, votre courage,votre humanisme,votre égalité d’humeur, votre souci de bien faire en fait de vous un maître exemplaire. Veuillez trouver dans ce travail l’expression de nos sincères remerciements et

notre profonde reconnaissance.

A notre Maître et juge, Directeur de thèse

Professeur Kalilou OUATTARA

Professeur titulaire d’urologie

Chef de service d’urologie de CHU du Point G

Coordinateur des chirurgiens du CHU du Point G

chargé des cours d’Urologie à la FMPOS

Cher Maître

Nous nous souviendrons de la confiance que vous nous avez placée en

nous confiant ce travail.

Votre simplicité, votre abord facile, votre dynamisme et surtout la clarté

de votre enseignement font de vous un maître de qualité exceptionnelle.

Veuillez trouver ici l’expression de notre profonde reconnaissance.

SOMMAIRE

I. Introduction……………….…………………. 1

II. Généralités …………………………………. 4

III. Méthodologie ……………………………. 41

IV. Résultats ………………………….……… 42

V. Commentaires et Discussions …………… 51

VI. Conclusion- Recommandations ….….… 53

VII. Bibliographie …………………..………. 56

INTRODUCTION

I- INTRODUCTION La fistule vésico - vaginale se définit comme une communication pathologique permanente entre la vessie et le vagin. Cette définition est restrictive, en réalité le cadre de la fistule obstétricale africaine incluse aussi des lésions acquises entre le col vésical et le vagin, par ailleurs entre l’urètre et le vagin [23]. Au total il s’agit en fait de fistule vésico - vaginale, de fistule cervico-vaginale et de fistule uréthro-vaginale acquises lors de l’accouchement, associées le plus souvent à une fistule recto -vaginale ou à des degrés divers de déchirure du périnée. Dans de très nombreux pays en voie de développement, en Afrique en particulier, un très grand nombre de femmes accouchent dans des conditions extrêmement primitives, à des dizaines ou des centaines de kilomètre de toute structure médicalisée et avec pour toute assistance celle des accoucheuses traditionnelles, qui ignorent en général tout de l’anatomie pelvienne, de l’obstétrique et bien sûr de dystocies [4]. Le mariage en règle précoce de ces filles fait que leur bassin encore immature et étroit va constituer une source de dystocie très fréquente. Ainsi au Nigeria F. Tahzib relève 80 cas de fistules chez des enfants de moins de 13 ans dont 48 sont obstétricales et 20 dues au Gishiri [4]. Les primipares mesurant moins de 1,5 m constituent un groupe à haut risque de fistule vésico- vaginale au Niger [4]. L’insuffisance du personnel sanitaire est malheureusement aggravée par sa mauvaise répartition, faisant qu’en ce qui nous concerne, une bonne partie des femmes vivent leur grossesse du début à la fin sans surveillance et sans assistance. Quand bien même les structures de santé et le personnel sont facilement accessibles, les pratiques coutumières, la négligence et la mauvaise sensibilisation font que les parturientes n’ont pas recours au centre de santé le plus proche. A l’O.M.S. on ne dispose quasiment d’aucune statistique précise sur l’incidence et la prévalence de cette infirmité. Cependant quelques données affirmatives sont annoncées ça et là

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Ainsi selon L. FALANDRY [10] l’incidence est estimée à 0,32% pour un accroissement annuel moyen de la population de 2,5%, le nombre de nouveaux

cas est d’environ 4.135 par an sur l’ensemble de l’Afrique Francophone. La population de fistuleuses pour les 13 pays de cette Afrique serait de 40 - 50.000 soit un taux de prévalence annuelle de 2,5%. De nos jours sous la direction du U.N.F.P.A, l’incidence de la population de fistuleuses est de 50 000 à 100 000. Beaucoup d’Etats ont fait l’état des lieux de la fistule vésico vaginale. Ainsi, des projets nationaux élaborés çà et là entraînent une grande mobilisation dans lesquelles sont impliqués : les gouvernements, les organisations non gouvernementales. La fistule vésico - vaginale est presque toujours sanctionnée de la naissance d’un enfant mort fréquemment le premier ; cette terrible infirmité est perçue comme une véritable malédiction. La femme devenue impropre à une nouvelle maternité est généralement répudiée, rejetée par la communauté familiale, cruellement exclue de la société condamnée à vivre en Parias ; Ces femmes sont sans ressources et ne peuvent se payer une intervention chirurgicale que pour combler de malheur, la plupart des chirurgiens considèrent le plus souvent vouer à l’échec [23]. C’est bien cet aspect social du problème qui nous a motivé à mener notre étude au niveau de l’Hôpital Nianankoro FOMBA de Ségou. Au Mali des études concernant les fistules vésico - vaginales ont été déjà menées. Ce sont :

- Quelques aspects statistiques de la fistule vésico- vaginale au Mali à propos de 134 cas [3].

- Traitement de la F.V.V. au Mali, expérience du service d’urologie de l’Hôpital du Point G.

- Les F.V.V. géantes, isolées ou associées aux F.R.V. et/ ou aux délabrements du périnée d’origine obstétricale à la maternité de l’Hôpital du Point G. choix tactiques et techniques à propos de 16 Observations.

- Etude critique de 220 cas de F.V.V, bilan d’activité du projet F.V.V. initié par les Médecins du Monde et le service d’urologie du Point G [23].

- Etude des fistules urogénitales dans le service d’urologie de l’Hôpital Nianankoro FOMBA de Ségou. A propos de 16 cas [3].

- Problématiques des fistules Vésico- vaginales au Mali [24]

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OBJECTIFS 1 Objectif Général : Etudier les F.V.V. Obstétricales à l’Hôpital Nianankoro FOMBA de Ségou. 2 Objectifs Spécifiques : → Déterminer la fréquence des fistules vésico-vagicales

→ Déterminer les facteurs de risque des F.V.V.

→ Déterminer la fréquence des F.V.V. par rapports aux autres uropathies dans

le service de chirurgie générale de l’Hôpital de Ségou.

→ Formuler des recommandations pour sensibiliser la population, le corps

médical et paramédical par rapport à cette infirmité.

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II - GENERALITES

RAPPELS ANATOMIQUES ETHIOPATHOGENIE DIAGNOSTIC CLASSIFICATION TRAITEMENT

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RAPPEL ANATOMIQUE DE L’APPAREIL URINAIRE ET DE L’APPAREIL, GENITAL FEMININ RELATIF A LA

FISTULE VESICO -VAGINALE La possibilité de survenue d’une fistule entre la vessie, le col, l’urètre et les organes génitaux de la femme en occurrence le vagin ; est due essentiellement aux liens anatomiques qui relient ses différents organes. La loge vésicale et la vessie. a) Située à la partie la plus antérieure du compartiment viscéral médian du pelvis, la loge vésicale est une loge fibro-péritonéale contenant essentiellement la vessie et ses vaisseaux ainsi que la partie terminale des uretères. Elle se trouve en arrière de l’arc antérieur de la ceinture osseuse pelvienne, au-dessus du plancher pelvien et chez l’homme de la prostate, en avant des organes génitaux internes et du rectum, au-dessous du péritoine. b) Occupant la quasi- totalité de la loge vésicale, la vessie est située dans la partie antérieure et médiane de la cavité pelvienne. C’est un réservoir musculo-membraneux où s’accumule dans l’intervalle des mictions, l’urine sécrétée de façon continue par les reins. Elle reçoit à sa partie postéro inférieure les deux uretères et donne naissance à sa partie antéro-inférieure à son canal évacuateur ; le canal de l’urètre. La vessie se caractérise par son extensibilité. Aplatie lorsqu’elle est vide, elle peut se distendre considérablement en se remplissant. Vide, la vessie est un organe purement pelvien qui se projette en avant au niveau de la ceinture pelvienne et du corps des deux pubis. Quand elle est pleine et distendue, elle remonte au-dessus du plan du détroit supérieur en arrière de la paroi abdominale antérieure, jusqu’au niveau de l’ombilic.

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Morphologie extérieure : Elle dépend de l’état de réplétion. A l’état de vacuité, la vessie se présente comme un réservoir à paroi épaisse, aplatie de haut en bas et d’avant en arrière, de forme prismatique triangulaire et présentant donc : - Une face postéro inférieure ou base vésicale, de forme triangulaire à sommet antéro-inférieure correspondant à l’orifice urétral et à base postérieure, recevant les uretères au niveau de ses angles latéraux. - Une face antéro-inférieure convexe en avant, également triangulaire à base inférieure et à sommet supérieur prolongé par le canal de l’ouraque. - Une face supérieure triangulaire à sommet antérieur se prolongeant également par l’ouraque et à base postérieure concave dans son ensemble en haut et en arrière ; - Un bord postérieur ; séparant la base de la face supérieure, dirigé transversalement, il est légèrement concave en arrière. - Deux bords latéraux séparant la face supérieure de la face antéro-inférieure. Lorsque la vessie est pleine, ses faces antéro-inférieures et supérieures se distendent. Elle prend alors une forme ovoïde globuleuse. Le sommet de sa face supérieure distendue pouvant monter jusqu’à l’ombilic. La base vésicale par contre garde une forme sensiblement constante. Dimensions Les dimensions de la vessie sont variables avec son état. Sa capacité est normalement de 250 à 300 CC. Du fait de son extensibilité, cette capacité peut atteindre 2-3 litres chez le vivant si la distension s’effectue progressivement. Structure La vessie a des parois épaisses de 8-15mm lorsqu’elle est vide. Elles sont formées de 3 tuniques :

- Une tunique externe ou adventice - Une tunique moyenne musculeuse - Une tunique interne muqueuse

La tunique externe ou adventice : forme la gaine allantoïdienne de Dellet. Au niveau de la partie supérieure, de la vessie, elle est doublée par le péritoine. La musculeuse ou detrusor : est formée de 3 couches - Une couche profonde plexi forme formée de fibres anastomosées entre elles, soulevant la muqueuse pour lui donner son aspect de colonne et de cellules. - Une couche moyenne de fibres circulaires formant à la partie inférieure le sphincter lisse au niveau du col vésical. - Une couche superficielle de fibres longitudinales descendant du sommet vers la base. 6

La muqueuse : lisse et unie, assez mince, très résistante, elle a une coloration rosée. Au niveau de la calotte vésicale, elle se décolle facilement de la couche musculaire sous-jacente à laquelle elle adhère par contre au niveau du trigone où son décollement est plus laborieux. Configuration intérieure : Elle peut-être étudiée à l’endoscopie, intérieurement, la vessie présente une muqueuse lisse chez le jeune, d’aspect alvéolaire au contraire chez le sujet âgé, présentant des saillies entrecroisées formant des colonnes qui délimitent des dépressions ou cellules vésicales. On distingue sur la face interne de la vessie plusieurs zones ; le trigone vésical, le bas-fond vésical, le dôme vésical.

Le trigone vésical se situe au niveau de la base de la vessie. Il est délimité par 3 orifices : en arrière les orifices urétéraux réunis entre eux par le bourrelet transversal inter urétéral sur une longueur d’environ 3cm (fig.1). En avant, l’orifice urétral correspondant au col vésical. Les orifices urétéraux se présentent habituellement sous la forme de deux fentes obliques en avant et en dedans d’environ 2-5 mm de longueur. Ces orifices s’ouvrent et s’arrondissent en devenant saillants dans la cavité vésicale au moment de l’expulsion de l’urine par l’uretère. Le col vésical : revêt chez l’adulte l’aspect d’une fente transversale avec une lèvre antérieure et une lèvre postérieure qui tend à s’hypertrophier chez le vieillard. Le bas-fond vésical : se définit comme la partie de la face postéro inférieure située en arrière du bourrelet inter urétéral. Sa profondeur augmente avec l’âge. Le dôme vésical : est formé par le reste de la vessie. Il ne présente pas de particularité notable. Ces organes proviennent tous des mêmes sources embryologiques, ce qui fait qu’ils ont des liens anatomiques étroits par leur situation, étant tous dans le pelvis, par leur vascularisation qui provient de la même source (artère hypogastrique interne), par leur innervation sympathique et parasympathique commune (nerfs hypogastriques et nerfs érecteurs) et enfin par leur cinétique, le mouvement des uns entraînant celui des autres (Figure N°2).

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La vulnérabilité de la vessie lors de la cinétique utero - vaginale est liée au fait qu’anatomiquement la vessie et son appareil sphinctérien, l’urètre sont coincés entre l’appareil génital de la femme (utérus et vagin) et le cadre osseux du bassin et plus précisément de la face postérieure et le bord inférieur de la symphyse. Rappelons que la vessie est d’ailleurs immobilisée à la symphyse par les ligaments pubo-vésicaux au dessus et en avant du col et urètre par les ligaments pubo - urétraux. Par ailleurs la vessie peut être entraînée par l’utérus et le vagin par l’existence d’une cloison vésico-utérine et d’une cloison vésico - vaginale livrable. La partie antérieure de la base de la vessie répond au vagin par la cloison vésico - vaginale, la partie postérieure répond à l’isthme de l’utérus par l’intermédiaire du cul-de-sac vésico - utérin. En avant le col vésical et l’urètre sont intimement liés au vagin, c’est par l’intermédiaire du vagin que la vessie repose sur le périnée en particulier sur les releveurs de l’anus. Tout cela fait que la défaillance du système suspenseur de l’appareil génital féminin connue sous l’appellation de prolapsus génital entraînera la vessie. Par ailleurs tout contenu utérovaginal aura tendance à coincer la vessie contre la symphyse, toute déchirure ou ischémie de l’utérus (corps et col), du vagin aura tendance à se répercuter sur la vessie, et tout mouvement anormal utero -vaginal pourra arracher la vessie et provoquer une désinsertion vesico-cervico-urétrale touchant l’appareil sphinctérien vésico - urétral.

A cette particularité des rapports anatomiques il faut ajouter les changements en rapport avec la grossesse au niveau de la vessie et de l’urètre. Ces modifications sont toujours topographiques. Avant le travail, la grossesse n’a pas beaucoup d’influence sur le bas appareil, car le col vésical ne change pas de situation, il reste toujours à 3 cm en arrière de la symphyse. Seule la capacité vésicale est diminuée en raison de la pression qu’exerce l’utérus sur la vessie : miction fréquente. Pendant le travail l’engagement actif de la présentation va transformer les normes : - Allongement de l’urètre de 1 à 3cm ; - Le col se rapproche de la symphyse ; - La vessie est refoulée en haut et en avant et souvent est bilobée. La zone

rétrécie est plus exposée aux compressions. 9

En cas de dystocie longue, la présentation est bloquée dans l’excavation. Le col et le trigone, immédiatement retrosymphysaires sont amenés contre la paroi osseuse du pubis et comprimés. Cette compression constitue un garrot à la circulation. La compression ischémique explique toutes les lésions intra pelviennes : fistules et paralysies.

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Figure N°2

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ETIOPATHOGENIE

Actuellement rare dans les sociétés fortement médicalisées de l’occident, la fistule Vésico-vaginale est en Afrique et dans les payes «en voie de développement» fréquente et plus souvent d’origine obstétricale. Sur une série de 230 observations, de fistules vésico-vaginales, l’étude étiologique a permis à FALANDRY- L. de relever 93% de fistules obstétricales.

Selon Letac et Barroux, il faut opposer deux notions dans la genèse des fistules vésico-vaginales d’origine obstétricale : - La fistule vésico-vaginale obstétricale «Vraie», secondaire à l’ischémie vésicale provoquée par la compression prolongée de la vessie entre le pôle osseux fœtal et le pubis. Le facteur le plus incriminé est l’accouchement dystocique négligé ou mal suivi chez des parturientes le plus souvent jeunes au bassin étroit. - La fistule vésico vaginale relevant des manœuvres obstétricales traumatisantes intempestives (forceps, manœuvre de version). La manque de surveillance des grossesses et des accouchements dû à la sous médicalisation du monde rural est le principal facteur dans la genèse des fistules obstétricales.

Bien que les fistules vésico-vaginales compliquent plus souvent les accouchements dystociques de jeunes femmes ou de primipares, le caractère jeune ou primipare ne suffit pas pour faire une fistule. Les femmes d’un âge avancé et les multipares peuvent aussi être victimes de fistule vésico vaginale. C’est le bassin vicieux, rétréci ou aplati qui joue le rôle prépondérant. Si les fistules d’origine obstétricale constituent la majorité des cas en Afrique et dans les pays sous médicalisés, d’autres causes leur sont comme Dans les pays développés, ce sont : - Les fistules vésico-vaginales consécutives à la chirurgie gynécologique après hystérectomie pour rupture utérine, volumineux myomes utérins ou pelvipéritonite secondaire à des manœuvres abortives. - La césarienne et le forceps pratiqués dans des conditions souvent précaires.

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- Les fistules vésico-vaginales suites logiques de l’évolution naturelle de certaines tumeurs pelviennes,

- La radiothérapie, - Les violences sexuelles chez la jeune fille, - Les manœuvres d’avortement surtout clandestin, - Les corps étrangers intra vésicaux surinfectés, - Certaines parasitoses (Ex : bilharziose à S.HEMATOBIUM).

La fistule vésico- vaginale peut être congénitale. C’est une situation rarissime. Elle est le plus souvent liée à d’autres malformations sur l’arbre urinaire. Il semble que 4 (quatre) cas seulement aient été décrits dans la littérature.

Il n’est pas exagéré de parler dans l’étiologie des fistules vésico-vaginales «africaines». - Du bas niveau d’alphabétisation des populations en général et de la femme en particulier. - Du manque d’infrastructures sanitaires en zone rurale. - De la faible couverture sanitaire en personnels qualifiés. - Du bas niveau de vie économique

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DIAGNOSTIC

Le diagnostic de fistule vésico vaginale repose d’abord sur les donnés de l’interrogatoire et de l’examen physique. L’INTERROGATOIRE Il renseigne sur les circonstances d’apparition. La patiente se plaint d’incontinence urinaire totale et continue, dans les suites immédiates d’un accouchement dystocique, d’une hystérectomie ou autre intervention gynécologique, après une irradiation aux rayons X etc… Chez les patientes atteintes de fistule urétéro-vaginale isolée, l’écoulement d’urine et la persistance des mictions normales dominent le tableau. C’est le cas aussi de petites fistules vésico- vaginales. Les fistules vésico – utérines sont très rares ; elles succèdent habituellement à une césarienne. Il s’agit en fait le plus souvent de fistules utero - vésicales et non de fistules vésico - utérines. Leur symptomatologie particulière en témoigne, puisqu’elles comportent en règle une continence conservée, une aménorrhée et des hématuries cycliques. Ce trépied symptomatique ou syndrome de Youssef pathognomonique en rend le diagnostic facile. Néanmoins certaines fistules vésico - utérines perdent leurs urines par le col utérin. L’analyse des données de l’interrogation doit tenir compte du fait que l’association de différents types de fistules est possible. L’EXAMEN PHYSIQUE : Il se pratique chez une patiente en position gynécologique, dans une salle spacieuse bien éclairée. Il nécessite parfois le concours de l’anesthésiste. - A L’INSPECTION : les ulcérations de la vulve du périnée et de la face interne des cuisses dues à l’effet corrosif des urines attirent l’attention. - LA MISE EN PLACE D’UNE VALVE VAGINALE : permet bien souvent de remarquer une inflammation de la face antérieure du vagin, de repérer l’orifice fistuleux soit directement, soit par l’écoulement d’urines.

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Dans le cas des petites fistules se couchant derrière des replis de la muqueuse vaginale, l’instillation de colorant dans la vessie (Exemple : bleu de méthylène) permet de repérer le siège. Une fuite de colorant par le col utérin signe une fistule vésico – utérine. - LE TOUCHER VAGINAL : permet souvent de poser le diagnostic ; le doigt qui touche pouvant accéder à la cavité vaginale dans les cas de grande perte de substance.

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

- 1°) La cystoscopie : Elle est d’un grand apport car pouvant repérer l’orifice fistuleux et déterminer ses rapports avec le col vésical et les orifices urétéraux. L’injection simultanée d’indigo carmin en intraveineuse permet dans le même temps de vérifier l’absence de lésion sur les uretères. La mutité d’un méat urétéral suspecte une lésion sur l’uretère correspondant ; il permet en plus de cathétériser les uretères en préopératoire. La cystoscopie n’est pas réalisable dans les grands délabrements.

- 2°) L’Urographie intraveineuse (UIV) avec cliché de cystographie : Elle est essentielle car permettant d’apprécier l’état du haut appareil urinaire, de montrer une éventuelle lésion urétérale. Le cliché de ¾ en cystographie permet de visualiser le plus souvent la communication vésico - vaginale avec opacification du vagin. Le même cliché peut mettre en évidence une communication vésico – utérine si elle existe.

- 3°) L’Urétro- Cystographie Rétrograde : UCR Elle doit être réalisée lorsque le cliché de cystographie n’est pas satisfaisant à l’U.I.V. pour identifier le trajet de petites fistules. - 4°) L’Echographie : Elle permet d’apprécier le retentissement des lésions sur le haut appareil urinaire.

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5°) Le Diagnostic différentiel : Il peut se poser avec une incontinence d’effort, parfois résiduelle après traitement chirurgical « réussi » d’une F.V.V. ou la perte d’urine peut entraîner un inconfort proche de celui causé par les lésions initiales. On peut se demander dans certains cas s’il ne s’agit pas d’une fistulette résiduelle dissimulée dans un repli cicatriciel. Les fistules urétéro vaginales, bien que l’on sache qu’elles peuvent être associées à une F.V.V. se caractérisent par une épreuve au bleu de méthylène vésicale et une cystoscopie négative, une épreuve au bleu d’indigo carmin intraveineuse tardivement positive, l’équivoque sera levée. Dans tous les cas le diagnostic ne peut pas se limiter à affirmer la fistule mais il doit s’attacher à une description précise, quantitative et qualitative des lésions, à la base d’une classification typologique qui posera l’indication du type d’opération à réaliser.

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CLASSIFICATION

Les différentes classifications proposées par les chirurgiens dans l’étude des fistules vésico-vaginales sont presque toutes inspirées du siège anatomopathologique de la lésion (cf définitions) avec des variantes portant sur : - L’état général, - Le degré de perte de substance vésicale, - L’état anatomo-pathologique des tissus : tissus souple de bonne trophicité, sclérose ou brides vaginales, - Le degré de destruction urétrale. C’est ainsi que L. FALANDRY ajoute à propos des destructions urétrales, des degrés ou niveaux :

Degré I de destruction : Une partie seulement du col et de l’urètre est concernée. La pression urétrale maximale est estimée à 15 cm d’eau. Degré II de destruction : L’urètre proximal et la partie postérieure du col vésical sont presque totalement détruits. La pression urétrale est de 8,5 cm d’eau environ. Degré III de destruction : Destruction totale de l’urètre, du col et du bas-fond vésical, réalisant un véritable « extrophie vésico – vaginale » ou cloaque vésical.

- La Désinsertion Vésico–Urétrale : Rencontrée lors de l’accouchement dystocique ou plus souvent dans les traumatismes du bassin avec ou sans contre borgne. - A. Mensah et Col ont adopté une classification simple intégrant à la fois la topographie de la fistule, l’état des tissus péri fistuleux et du vagin, permettant, une étude parallèle des indications thérapeutiques :

a) LES FISTULES SIMPLES :

Elles s’ouvrent loin des orifices urétéraux. L’uretère est indemne et il n’y a pas de sclérose périe fistuleuse. Leur cure par voie basse aboutit presque toujours à une guérison de la première intervention.

b) LES FISTULES COMPLEXES :

Le col vésical est détruit, avec une atteinte partielle ou totale de l’urètre. La sclérose péri fistuleuse est limitée et leur cure par. Voie basse est encore possible au prix d’une incontinence urinaire quasi systématique.

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c) LES FISTULES COMPLIQUEES OU F.V.V. « AFRICAINES » :

Elles réalisent de véritables délabrements périnéaux. Ce sont les classiques « fistules vésico - vaginales africaines ». Le col vésical est détruit de même que l’urètre. La sclérose périe fistuleuse est très étendue, pouvant obstruer l’un ou les deux méats urétéraux. Une fistule recto vaginale y est fréquemment associée avec ou sans lésion du sphincter anal. La cure de la fistule est rendue difficile par le caractère septique de cette association et la par la rétraction scléreuse des tissus péri fistuleux. Les tentatives de cure sont souvent vouées à l’échec, et chaque échec rend plus difficile les reprises ultérieures. R. COUVELAIRE simplifie encore plus en répartissant les fistules vésico – vaginales en deux groupes.

GROUPES I : F.V.V. simples.

Elles désignent un trou petit ou grand, faisant une communication entre

vessie et vagin. Ce sont essentiellement les fistules rétro- trigonales. La base de leur traitement est le dédoublement fermeture simple (Chassar-Moir) ou renforcée par une myoplastie (A. Le Guy Ader).

GROUPE II : F.V.V. complexes

Elles désignent des lésions dans lesquelles il y a deux ou Plusieurs éléments suivants : - Le trou jouxte l’orifice urétral - Le col vésical est perforé - La capacité du réservoir vésical est réduite ou alors la trophicité du

détrusor est anormale. - Il y a une perte de tout ou partie de l’urètre - Une sclérose importante accompagne la F.V.V. - Une fistule recto - vaginale accompagne F.V.V. - Présence d’une lésion du périnée ou du pelvis

La classification adoptée dans ce travail est celle en vigueur de l’Hôpital du Point G.

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Elle a été proposée par le Pr.K. OUATTARA et Col.

F.V.V. Sur Vagin Souple F.V.V. Sur Sclérose Vaginale F.V.V. + F.R.V. 1. Fistules de la cloison vésico - vaginale a) Rétro - trigonales b) Trigonales.

2. Fistules vésico – cervico - urétrales a) Avec désinsertion totale ou partielle de l’urètre (borgne ou perméable) b) Avec destruction totale de l’urètre ou de sa face postérieure

Cette classification est anatomo-clinique. Le résultat du traitement chirurgical dépend très souvent de l’environnement de la fistule (la possibilité de l’exposer).

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TRAITEMENT

Le secret de la cure des fistules Vésico-Vaginales tient eu peu de mots séparer largement deux cavités (Vésicale et Vaginale) par libération d’organes et non par timide libération du trajet, clore la Vessie avec la Vessie, affronter des tranches Vésicales souples (ablation du collus) bien Vascularisées et de trophicité normale.

Cette cure est un sujet de controverse entre les différents auteurs qui s’y sont intéressés. Les principales divergences ont trait à la voie d’abord haute (trans-vésicale ou trans-péritonéo-vésicale) ou basse, à la technique de réparation et même pour certains au délai d’attente avant intervention.

Cette diversité est à la hauteur des difficultés thérapeutiques faisant ainsi dire à Barroux : « S’il est une chirurgie individuelle, c’est bien la cure de la fistule Vésico-Vaginale. C’est d’une façon très personnelle et d’un point de vu subjectif que chaque chirurgien apprécie l’état des lésions et juge de l’intervention la plus opportune pour les traiter ».

Ainsi, dans ce chapitre, après avoir passé en revue quelques principes généraux, nous décrivons la technique la plus couramment utilisée (Chassar-Moir). Ensuite suivront les techniques de greffes ou plasties et de dérivation palliatives, valables dans les cas compliqués.

A) Quelques principes généraux : 1- Préparation de la malade : Le délai d’opération d’une fistule Vésico-Vaginale obstétricale pour la quasi-totalité des auteurs, ne doit pas être inférieur à 3 mois ; quoi que certains auteurs préconisent une prise en charge précoce (dès les premiers jours). Le traitement des infections se fera par désinfection locale des lésions, par irrigation antiseptique, antibiothérapie par voie générale et application locale. La présence d’une fistule Recto Vaginale peut nécessiter une colostomie de décharge. 2- L’Anesthésie : Comme dans la majorité des interventions en chirurgie urologique, notre préférence va à l’anesthésie locorégionale en absence de contre-indication.

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3- Installation de la malade et voies d’abord :

La voie d’abord vaginale qui a notre préférence, représente certainement la meilleure voie d’accès aux fistules vésico-vaginales pour les raisons qui suivent (COUVELAIRE R). a) Elle permet mieux que toute autre «de fermer la vessie avec la vessie ». Condition la plus sûre du succès de contrôler le col vésical, de réimplanter ou reconstituer l’urètre. b) Elle n’inflige pas une laparotomie itérative parfois difficile et souvent douloureuse avec de meilleures suites opératoires, courtes et plus confortables. Pour ce fait, la malade est installée en position de la taille, les fesses débordant légèrement la table. Une épisiotomie uni ou bilatérale peut être nécessaire pour mieux exposer les lésions. Les petites lèvres sont fixées à la face interne des cuisses et une valve à poids est mise en place. Par la même voie d’abord, certains auteurs préconisent la position ventrale dite du « Jockey ». Il semble que cette dernière offre une meilleure exposition des lésions. Dans la voie trans-vésicale ou trans péritonéo-vésicale, la malade est installée en décubitus dorsal. En cas de nécessité, les deux voies peuvent être utilisées. Quel que soit, les conditions du succès selon R COUVELAIRE sont les mêmes : - Séparer largement la vessie et le vagin, - Exciser sans égard à l’importance de la brèche les tissus fibreux ou

inflammatoires ischémies, jusqu’à obtenir l’affrontement de tranches souples et bien vascularisés,

- Drainer correctement la vessie. B) L’Opération de chassar- Moir : Il s’agit en fait d’un perfectionnement de la technique originale décrite en 1852 par Marions SIMS.

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Technique :

La malade est installée en position de la taille décrite ci-dessus. Une sonde est mise en place dans la vessie. Quatre pinces d’Allis, placées en losange autour de la fistule saisissent le vagin et l’abaissent à la vulve (fig.4) on peut aussi bien placer une sonde à ballonnet dans la vessie à travers l’orifice fistuleux. Une traction sur la sonde produirait le même effet. Les différents temps opératoires sont : a- Incision Verticale du Vagin : (fig.4) L’incision commence à 1 cm au dessus de l’orifice fistuleux, contourne l’orifice et se termine à 1 cm au dessous de lui. b- Décollement vésico-vaginal : (fig.5) Il est peu poussé, l’objectif étant d’éviter tout espace mort inter vésico-vaginal. Un décollement de 10 à 15 mm au pourtour de la fistule est un général suffisant et permettra un bon affrontement de la paroi vaginale. c- Fermeture de l’orifice vésical : (fig.6) Elle est réalisée en un seul place ou deux, de préférence extra muqueux en points séparés au vicryl 3/0. d- Vérification de l’étanchéité vésicale : (fig.7) Elle se fait par injection d’environ 150 cm3 d’eau distillée colorée en bleu de méthylène. Si la moindre fuite apparaît, on complète la suture. Cette vérification permet aussi de s’assurer qu’il n’existe pas un deuxième orifice fistuleux dont la méconnaissance compromettrait l’intervention. e- La suture vaginal : (fig.8 et 9) Les points sont passés en Blair- Donati au vicryl 3/0, pour affronter les lèvres vaginales jusqu’aux limites du décollement de sorte que l’on élimine tout espace mort entre vessie et vagin. Les fils sont noués lorsqu’ils ont été passés.

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C) Greffes ou Plasties : Les fistules dites « africaines » se font généralement avec une grande perte de substance. La réparation de telles lésions nécessite un apport de parties d’organes et de tissus voisins. Les éléments les plus sollicités par les auteurs sont : le Lambeau cellulo-graisseux de la grande lèvre (Opération de Martius), le Lambeau pédiculé cutanéo graisseux du même organe (7), l’épiploon (13), le Lambeau musculo-cutané du droit interne (6), la paroi antérieure du vagin et la vessie dans les plasties de l’urètre (8) la vessie dans les plasties urétérale. 1- L’autoplastie de la grande lèvre : Opération de Martius (21). Selon Steg-A, dans 30% des cas de fistules vésico-vaginales opérées par la technique de Chassar-Moir, la guérison définitive n’est assurée qu’au terme de deux interventions. La technique de Martius permet d’accroître considérablement le pourcentage de succès d’emblée. . Technique : Le premier temps de l’intervention est identique à celui de Chassar-Moir jusqu'à la fermeture de l’orifice vésical. Le deuxième temps de l’intervention est représenté par la plastie de la grande lèvre on pratique une incision verticale sur le versant externe de la grande lèvre (voir fig. 10 à 15). Un lambeau graisseux de 6-7 cm de long et 2-3 cm d’épaisseur environ est isolé, le lambeau à la fois graisseux et musculaire, car comportant des fibres du bulbo caverneux, est laissé adhérent à sa partie inférieure car c’est à ce niveau qu’il reçoit sa vascularisation à partir des branches de l’artère honteuse interne. Un tunnel est créé par dissection sous la paroi vaginale et réunit les deux incisions labiale et vaginale. Le lambeau graisseux est ramené à l’incision vaginale par ce tunnel. Il est alors interposé entre vessie et vagin au contact de la zone suturée. Il n’est pas toujours nécessaire de fixer le lambeau qui n’a pas tendance à se rétracter et qui occupe complètement le décollement vésico-vaginal. L’incision est alors suturée comme décrite dans la technique de Chassar- Moir.

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Une hémostase soigneuse est assurée dans le lit de prélèvement du lambeau. La peau est suturée en points séparés sur un drain de Redon qui sera retiré au troisième jour. La sonde urétérale reste en place 15 jours à 3 semaines. Fermeture de la grande lèvre : Après hémostase soigneuse, la grande lèvre est suturée au Nylon monobrin 3/0 en l’absence de tout drainage (fig. 23) Le drainage est urines est assuré par une sonde urétrale laissée en place 10-12 jours. Une cystostomie peut être envisagée pour éviter que le ballonnet ne traumatise installée en position gynécologique avec léger Trendelenburg. Exposition de la fistule : Le pourtour de l’orifice fistuleux est exposé à l’aide de pinces de Allis et d’un écarteur de Faraboeuf. La traction à l’aide d’une sonde préalablement gonflée dans la vessie n’est pas possible. Cependant, dans certains cas, celle-ci peut aider pour la réalisation du premier temps qui est celui de l’incision du pourtour de l’orifice. L’incision : au pourtour de l’orifice fistuleux est réalisée de la ligne séparant la muqueuse vésicale du vagin, de manière à permettre un décollement vésico-vaginal de quelques millimètres afin d’obtenir une bonne assise pour la pose du greffon (fig. 18). Aucune excision n’est réalisée : l’existence d’une large perte de substance interdit l’occlusion de l’orifice par simple suture (fig. 19). Le prélèvement du lambeau : se fait au niveau de la grande lèvre dans sa partie médiane son versant interne en zone glabre. Le site du prélèvement ayant été soigneusement préparé par désinfection, un lambeau correspondant à la taille de l’orifice fistuleux est prélevé du côté qui vient le mieux (fig. 20). Par dissection, on individualise un pédicule suffisamment épais et long, à la fois graisseux et musculaire, provenant des fibres du bulbo-caverneux et adhérent à la partie inférieure, préservant ainsi la vascularisation issue des branches de l’artère honteuse interne.

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Le passage du Lambeau cutané : se fait par dissection sous la paroi vaginale, souvent réduite à un simple point fibreux. Un tunnel est créé pour permettre le passage du lambeau, on prend soin de ne pas faire de torsion sur le pédicule. La face cutanée est orientée vers le détrusor (fig. 21). Suture du lambeau : À l’aide de points séparés au vicryl 4/0, le lambeau est suturé sans tension au pourtour de l’orifice fistuleux en commençant du côté du prélèvement. La partie distale du lambeau qui viendrait à dépasser et dont la vascularisation serait précaire est réséquée (fig. 22). Vérification de l’étanchéité : à l’aide d’une solution bétadinée. En cas de fuite quelques points appuyés sur le pédicule et la muqueuse vaginale assurent une bonne étanchéité. Suture vaginale : Par points séparés autour du greffon au vicryl 3/0 (fig. 23). 3- Le Lambeau musculo-cutané du droit interne : (6). Ici, l’apport de greffe se fait aux dépens du droit interne qui emmène un tissu épais bien vascularisé au contact de la fistule. Un système de tunnel est établi comme dans les cas précédents sous la peau et la paroi vaginale. Peau et muscle permettent une suture en plusieurs plans. Le muscle droit interne est appliqué contre la vessie comme un « patch » et suturé de telle façon que toute la ligne de suture vésicale se trouve ainsi recouverte. Le lambeau cutané est suturé aux berges de la muqueuse vaginale, comblant ainsi la perte de substance vaginale. Une sonde est mise en place pour drainer la vessie. La plaie sur le lieu de prélèvement est réparée. 4- L’épiplooplastie (13) Elle a son indication dans les fistules vésico-vaginales traumatiques et surtout radiques et dans les fistules vésico-utérines. L’abord se fait par voie haute (incision pubo-ombilicale). L’épiploon est mobilisé chirurgicalement s’il n’est pas suffisamment, avec conservation de la vascularisation gastro-épiplooïque. On pratique une cystotomie postérieure large. Un espace de décollement est créé entre la vessie et les uretères d’une part et la paroi antérieure du vagin d’autre part.

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L’épiploon mobilisé est implanté dans cet espace ce fait détermine l’obturation de l’orifice fistuleux. Enfin, la cystotomie est suturée, l’abdomen est fermé après drainage du pelvis.

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5- Les plasties urétérales : (9) Elles sont utilisées dans les fistules urétéro-vaginales. Les lésions du 1/3 inférieur de l’uretère offrent plusieurs choix de traitement. Lorsqu’il manque un grand segment d’uretère, la réimplantation urétéro-vésicale anti-reflux, combinée à une plastie type Boari-Küss, utilisant un lambeau vésical tubulé fixé au psoas donne de bons résultats selon certains auteurs (fig. 24 et 25). 6- Les Plasties urétrales : Les traumatismes avec rupture de l’urètre (partielle ou totale) sont fréquents au cours des accouchements dystociques. Au cours des destructions totales, la plastie peut se faire aux dépens de la vessie (urètre en vessie) ou de la paroi antérieure du vagin (urètre en vagin). Urètre en Vessie : (Selon OTT) L’urètre artificiel est réalisé à partir d’un lambeau réalisé au niveau vestibule (fig. 26). Ce lambeau est formé à partie d’une incision en fer et à cheval qui a pour effet d’ouvrir le col et le bas fond vésical. Les bords du lambeau sont suturés l’un à l’autre et un tube est formé autour d’une sonde de Foley en utilisant du vicryl 00. L’autosphinctéroplastie se fait par rétrécissement du col vésical par deux ou trois points en utilisant le détrusor. Puis les muscles bulbo-caverneux sont mobilisés et fixés ensemble sous le néo-tube. Urètre en Vagin : Une incision en U est tracée sur la paroi antérieure entre clitoris et col vésical. La moitié du lambeau à l’intérieur de l’incision est détachée de la paroi vaginale pour fermer un lambeau et mobilisée en avant pour s’enrouler sur une sonde de Foley et former ainsi un nouveau tube (fig. 27). L’autosphinctéroplastie est réalisée comme précédemment. La fermeture vaginale est ensuite réalisée au vicryl 2/0.

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Fig 16 fistules Vésico –vagino –rectale d’origine obstétricale secondaires à une Nécrose par compression des tissus vaginaux antérieur et postérieur

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Fig 17 : Déchirure complète du périnée au 3éme degré.

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Fig19 Vaste perte de substance de la cloison vaginale antérieure avec méats urétéraux affleurant au pourtour de l’orifice fistuleux

Fig 20 : Prélèvement du lambeau myocutané et de son pédicule dans la partie médiane de la lèvre en zone glabre.

Fig 21 Tunnel créé par dissection sous la paroi vaginale de manière a permettre le passage du greffon.

Fig 22 :Suture de la partie cutanée du greffon au pourtour de l’orifice fistuleux non avivé, prenant assise au niveau du décollement vésico - vaginal

Fig 23 : Le lambeau myocutané en place, obture parfaitement la brèche de la cloison vaginale antérieure .le pédicule musculo –graisseux. Suturé au vagin assure l’étanchéité en même temps qu’une bonne cicatrisation

24 : Urétéro- vésicoplastie : implantation urétéro- vésicale anti- reflux à l’aide d’un lambeau vésical tubulé . A,B :Prélèvement d’un lambeau vésical demi-lune,taillé aux dépens de la face Antérieure de la vessie préalablement libéré. C ,D :Réimplantation urétéro- vésicale en manchette à la partie supérieure du lambeau Vésical. E : le lambeau vésical est ensuite tubulé puis fixé au fascia iliaca pour prévenir Toute traction au niveau de l’anastomose urétéro- vésicale.

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FIG : 25 :Urétéro- iléoplastie : A ,B :implantation urétérale anti-reflux,en manchette,à l’extrémité supérieure du greffon iléal Isolé. C : anastomose iléo- vésicale au niveau de la face antéro- supérieure de la

vessie. D :vésicoplastie bilatérale : confection de 2 lambeaux tubulés aux dépens de la face antérieure de la vessie. Implantation des uretères en anti –reflux (retournement en manchette de la muqueuse de l’extrémité de l’uretère

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D) Les dérivations Urinaires : Dans les grandes fistules vésico-vaginales, le délabrement du système uro-génital et du périnée est souvent tel que toute hypothèse de réparation est logiquement écartée. Pour améliorer le confort de la patiente, le chirurgien n’a alors d’autre choix, si les conditions techniques le lui permettent, que les solutions palliatives. Les dérivations urinaires peuvent alors être envisagées. Ces dérivations peuvent se faire avec ou sans poche continente. Quelque soit le type de dérivation, la décision est difficile à prendre. Ces difficultés sont : - pour le chirurgien : il s’agit d’une chirurgie bien souvent lourde avec des gestes

de réalisation difficile. Même réussies, certaines dérivations n’améliorent pas autant la qualité de vie de la patiente. D’autres menacent même à long terme le haut appareil urinaire à cause des reflux.

- Pour la patiente : il s’agit d’une grande épreuve qui aura des répercutions sur la vie de tous les jours. La réalisation d’un tel acte nécessite la formation d’une équipe pluridisciplinaire comportant le psychiatre ou le psychologue.

Nous présentons dans ce travail quelques possibilités de dérivations. 1- Les dérivations non continentes : - L’urétérostomie bilatérale : les uretères ici sont abouchés à la peau. Le confort de vie est sérieusement limité. - L’urétérostomie trans-iléale type Briker : il s’agit là d’une dérivation qui bénéficie de la faveur de beaucoup de chirurgiens. Cette méthode protège longtemps la fonction rénale, - L’urétéro-sigmoïdostomie trans-iléale : elle est proposée dans les fistules complexes (destruction urétrale, déchirure complète du périnée, vagin atrésique et scléreux etc.) Elle comporte 4 étapes : a) La première étape consiste à réaliser une dérivation urinaire de type Bricker. En

même temps on réalise une colostomie de propreté gauche ; b) 4 semaines plus on réalise une anosphinctéroplastie ; c) Le troisième temps consiste au rétablissement de la continuité colique ; d) Abouchement de la stomie urinaire au sigmoïdes après vérification de la qualité

du sphincter. 2- Les dérivations urinaires avec poche continente (2). Elles facilitent mieux que les précédentes la réinsertion socio- professionnelle des malades. La confection du système anti-reflux protège mieux le haut appareil urinaire. Plusieurs propositions ont été faites par des auteurs comme Benchekroun, Mitrofanaff, Mainz …

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Nous décrivons ici le système proposé par A. Benchekroun et Col. Selon beaucoup d’auteurs, ce système donne plus de satisfaction avec moins de complications. - La poche continente de Benchekroun : la dérivation nécessite la confection d’un réservoir interne relié à la peau par une stomie continente. Son succès est basé sur plusieurs conditions. Une bonne capacité avoisinant celle d’une vessie normale (300 à 500 cc) avec une parfaite compliance et une pression de remplissage inférieure à 40 cm d’eau. . La fiabilité du mécanisme de continence doit être de réalisation simple, . La protection du haut appareil urinaire, . L’absence des troubles métaboliques, . L’absence de troubles nutritionnels (exclusion du segment intestinal). * Techniques : - Confection de la valve hydraulique : elle nécessite l’isolement d’un segment iléal de 14 cm de long en préservant un méso bien vascularisé. Ce segment iléal est invaginé sur lui-même, entraînant une partie du méso en intra- luminal dans le sens antipéristaltique (fig. 29) Cette invagination est maintenue par un surjet hémi circonférentiel supérieur solidarisant les deux berges (Dexon 3/0). Un seul point médian solidarise les deux berges de l’iléon sur l’hémi circonférence inférieure. Ceci permet de ménager de part et d’autre du point médian, deux espaces assurant la libre circulation des urines et du mucus entre la double épaisseur iléale et l’intérieur du réservoir à urines, quand le réservoir est plein, le passage des urines dans l’espace ainsi aménagé de la valve aboutit à l’occlusion de la lumière de celle-ci, assurant la continence. - Les Réservoirs : la valve hydraulique peut s’adapter à tous les types de réservoir en fonction de l’indication et des patients. Dans notre cas c’est l’iléo-cæcal. Qui sera utilisé (fig. 30). La confection de la vessie iléo-cæcale continente se déroule en 5 temps : 1er temps : isolement d’un segment iléo-cæcal par section de l’iléon à 22 cm de la valvule de Bauhin et section de colon ascendant à 15 cm du bas-fond cæcal. Après appendicectomie, la continuité digestive est rétablie par anastomose iléo colique.

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2e temps : confection de la valve hydraulique décrite ci-dessus. 3e temps : implantation anti-reflux des uretères. Le principe est celui de la valve hydraulique de continence (voir description plus loin). 4e temps : apposition de la valve iléale sur la tranche colique après réduction du diamètre de cette dernière. L’hémi- circonférence de la valve entièrement refermée est suturée à la paroi cæcale par un hémi- surjet alors que seule la tunique externe de l’hémi- circonférence est suturée, ménageant ainsi des espaces de circulation des urines. Les sondes urétérales et une sonde de Foley sont extériorisées après traversée de la valve. 5e temps : extériorisation de la valve au niveau de la fosse iliaque droite. Elle est amarrée à la peau par 4 points ne prenant que la sérieuse (soi 4/0). Les sondes urétérales sont retirées au 8eme -10eme jour et la sonde de Foley au 21e jour post opératoire. - L’implantation urétérale : elle comporte 3 temps 1er temps : anastomose urétéro- urétérale, les deux bouts distaux des uretères sont fendus sur 2-3 cm ; puis anastomosés sur leur berges internes au surjet (Dexon 4/0 ou 3/0). 2e temps : anastomose urétéro- iléale. 3e temps : invagination. Une entérotomie est réalisée à 8cm de l’anastomose urétéro-iléale, puis invagination est réalisée et fixée à la lèvre proximale de l’iléotomie par un surjet. Fermeture ensuite de l’entérotomie par un surjet prenant la lèvre distale de l’entérotomie et la double épaisseur de l’anastomose urétéro- iléale. - La poche de Kock : C’est le procède le plus couramment employé. Le principe général reste le même que dans la poche de Bencheckroun à la différence que le réservoir est entièrement fait d’anse iléale épargnant les 20 derniers centimètres. Un segment iléal invaginé est interposé entre le réservoir et la stomie cutanée. Ce procède a été utilisé pour la première fois dans le cadre des iléostomies chez les malades ayant eu une coloprotectomie totale pour colite inflammatoire.

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Les soins post opératoires : La surveillance post opératoire est le point du crucial de la réussite de l’intervention. Il faut s’assurer toutes les 2 heures que le pansement périnéal reste sec et que l’écoulement de la sonde se fait normalement. La mèche vaginale est retirée dans 24 heures après l’intervention, et l’on fera des petites irrigations quotidiennes à la bétadine. Les sondes urétérales sont retirées au 10ème jour. La sonde vésicale est clampée au 13ème jour et réouverte toutes les 2 heures en s’assurant dans l’intervalle que le pansement périnéal reste sec. Si quelques fuites persistent la sonde est laissée en place jusqu’à la 3ème semaine, mais au-delà, il est illusoire d’en espérer une cicatrisation tardive. Nous préconisons de maintenir pendant une semaine l’antibiothérapie commencée dès avant l’opération.

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FISTULES SIMPLES

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FISTULES COMPLEXES

PHOTOS UROLOGIE / CHU POINTG

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III METHODOLOGIE

METHODOLOGIE

1.- Type de l’étude : Il s’agissait d’une étude prospective allant du 1er Novembre 2004 au 31 Octobre 2005. Elle a porté sur 30 patientes. 2.- Cadre de l’étude : Notre étude a été faite dans le Service de Chirurgie générale de l’Hôpital Nianankoro FOMBA de Ségou. 3.- Matériel Notre étude prospective a porté sur 30 patientes souffrant d’une fistule vésico- vaginale obstétricale. a) les critères d’inclusion Les patients souffrant d’une FVV, d’une FRVV, d’une fistule cervico- vaginale, d’une fistule urétro- vaginale opérées ou non opérées. b) les critères de non inclusion

⇒ Incontinence sphinctérienne ⇒ Incontinence d’effort ⇒ Incontinence post-opératoire après cure d’une FVV

4.- Méthode : Pour mener cette étude, nous avons analysé chaque dossier en tenant compte des données administratives para- cliniques, l’évolution au cours de l’hospitalisation et même après la sortie de la patiente de l’hôpital. Pour cela nous avons établi une fiche d’enquête sous forme de questionnaire. 5.- Supports : Une fiche d’enquête sous forme de questionnaire a été établie pour chaque malade.

⇒ Phase de confection de la fiche d’enquête. ⇒ Phase de collecte des données. ⇒ Phase de saisie et analyse des données statistiques sur Epi- Info 6. 1

Version Française.

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IV- RESULTATS

TABLEAU I : REPARTITION DES PATIENTES SELON LE CERCLE DE PROVENANCE

Cercle de provenance Nombre de cas Pourcentage (%) Ségou 7 23,4 Bla 2 6,6 San 3 10 Macina 9 30 Niono 7 23, Baraouéli 2 6,6

Total 30 100 30% des malades de notre série résidaient dans le cercle de Macina contre 23,4% dans les cercles de Ségou et de Niono. TABLEAU II : REPARTITION DES PATIENTES SELON LA TAILLE

Taille (cm) Nombre de cas Pourcentage (%) < 150 5 16,8 ] 150-155] 1 3,3 ] 155-160] 3 10 ] 160-165] 9 30 ] 165-170] 9 30 ] 170-175] 2 6,6 > 175 1 3,3

Total 30 100 16,8% des patientes ont une taille < 150 cm 60% ont une taille comprise entre 160 et 170 cm.

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TABLEAU III : REPARTITION DES PATIENTES SELON L’AGE

Tranche d’âge (ans) Nombre de cas Pourcentage (%) < 15 1 3,3 ] 15-20] 1 3,3 ] 20-25] 6 20 ] 25-30] 3 10 ] 30-35] 6 20 ] 35-40] 4 13,3 ] 40-45] 4 13,3 ] 45-50] 5 16,8

Total 30 100 20% de nos malades ont un âge compris entre 30 et 35 ans. TABLEAU IV : REPARTITION DES PATIENTES SELON LA PARITE RESPONSABLE

Parité Nombre de cas Pourcentage 1 18 60 2 6 20 3 3 10 4 2 6,7 > 4 1 3,3 Total 30 100 60% des patientes ont fait leur fistule vésico- vaginale au décours du tout premier accouchement ; 40% après le 1er ou le 2ème accouchement. 47

TABLEAU V : REPARTITION DES PATIENTES SELON LA SEXUALITE

Activité sexuelle Nombre de cas Pourcentage (%) Activité + 22 73,3

Activité - 8 26,4 Total 30 100

73,3% des patientes ont conservé de bons rapports avec leur mari malgré leur maladie. 26,4% des malades n’ont plus d’activité sexuelle depuis la survenue de la fistule.

TABLEAU VI : REPARTITION DES PATIENTES SELON LE STATUT MATRIMONIAL Statut matrimonial Nombre de cas Pourcentage (%) célibataire 2 6,6 mariée 22 73,5 Divorcée 4 13,3 Veuve 2 6,6 Total 30 100 73,5% de nos patientes ont conservé leur mariage malgré la survenue de la fistule vésico-vaginale. TABLEAU VII : REPARTITION DES PATIENTES SELON L’ÂGE AU MARIAGE AGE (ANNEES) Nombre de cas Pourcentage (%) [13-15] 16 53,3 ] 15-17] 11 36,8 ] 17-18] 2 6,6 >18 1 3,3 Total 30 100 90,1% de nos patientes se sont mariées avant 17 ans contre 9,9% après 17ans L’âge moyen au mariage était 16 ans.

48

TABLEAU VIII : REPARTITION DES PATIENTES SELON LA FREQUENTATION DES CONSULTATIONS PRENATALES Consultations prénatales

Nombre de cas Pourcentage (%)

Oui 7 23,4 Non 23 76,6 total 30 100 76,6% des patientes n’ont pas effectué de consultations prénatales.

TABLEAU IX : REPARTITION DES PATIENTES SELON LE MODE D’ACCOUCHEMENT Mode d’accouchement Nombre de cas Pourcentage (%) Spontané 3 10 Extraction manuelle 6 20 FORCEPS 14 46,7 Césarienne 7 23,3 total 30 100 76,7% des patientes ont été accouchée par les voies naturelles, contre 23,3% de césariennes. TABLEAU X : REPARTITION DES PATIENTES SELON L’ETHNIE Ethnie Nombre de cas Pourcentage (%) Bambara 15 53,3 Peulh 6 20 Dogon 2 6,6 Bozo 2 6,6 Senoufo 2 6,6 Minianka 2 6,6 somono 1 3,3 total 30 100 Les bambaras dominent avec 50,3%, suivent les peuhls avec 20%. 49

TABLEAU XI : REPARTITION DES PATIENTES SELON LE LIEU D’ACCOUCHEMENT Lieu d’accouchement Nombre de cas Pourcentage (%) A domicile 6 20 Centre de santé 24 80 total 30 100 80% des patientes ont eu leur fistule malgré leur accouchement dans une structure sanitaire. TABLEAU XII : REPARTITION DES PATIENTES SELON L’ETAT DE VIE DE L’ENFANT CAUSAL Etat de vie de l’enfant causal

Nombre de cas Pourcentage (%)

Vivants 4 13,3 Mort- nés 26 86,7 total 30 100 Ce tableau traduit tout le drame des fistules vésico vaginales.

Seulement 4 naissances vivantes sur 30 soient 13,3% contre 26 mort-nés soit

86,7%.

TABLEAU XIII : REPARTITION DES PATIENTES SELON LA DUREE DU TRAVAIL CAUSAL Durée du travail causal Nombre de cas Pourcentage (%) < 24heures 12 40 > 24heures 18 60 total 30 100 60% des patientes ne sont pas prises en charge avant 24 heures, après le déclenchement du travail d’accouchement.

50

TABLEAU XIV : REPARTITION DES PATIENTES SELON LE NOMBRE DE GROSSESSE SUR FISTULE VESICO-VAGINALE Nombre de grossesse sur F.V.V

Nombre de cas Pourcentage (%)

O 16 53,4 1 4 13,3 2 3 10 3 1 3,3 >3 6 20 total 30 100 46,6% des patientes ont eu au moins une grossesse sur la fistule non encore traitée. TABLEAU XV : REPARTITION DES PATIENTES SELON LE CYCLE MENSTRUEL Cycle menstruel Nombre de cas Pourcentage (%) Régulier 21 70,1 irrégulier 3 10 aménorrhée 5 16,6 Autres* 1 3,3 total 30 100 70,1% des patientes avaient un cycle menstruel régulier. Autres* nous avons reçu une patiente âgée de 50 ans déjà ménopausée, qui était porteuse d’une fistule Vésico-vaginale. TABLEAU XVI : REPARTITION DES PATIENTES SELON LE TYPE DE FISTULE Type de fistule Nombre de cas Pourcentage (%) Trigonales 10 33,3 rétrotrigonales 13 43,4 Cevico-uretro-vaginale 1 3,3 Cervico-vaginale 6 20 total 30 100 Les fistules rétrotrigonales 43,4%

Les fistules trigonales 33,3% ont été les types de fistules les plus rencontrées.

51

TABLEAU XVII : REPARTITION DES PATIENTES SELON L’AGE DELA FISTULE

Age de la fistule (ans) Nombre de cas Pourcentage (%) < 1an 11 36,6 ] 1-2] 2 6,6 ] 2-3] 2 6,6 ] 3-4] 1 3,3 ] 4-5 2 6,6 >5 12 40,3 total 30 100 40,3% des patientes ont consulté après 5ans d’évolution de la maladie par contre

36,6% ont consulté avant 1an d’évolution.

TABLEAU XVIII : REPARTITION DES PATIENTES SELON L’ETAT DU VAGIN

Etat du vagin Nombre Pourcentage (%) Vagin souple 24 80 Sclérose vaginale 6 20 total 30 100 80% des patientes ont un vagin souple.

L’état du vagin joue un rôle important dans la réussite du traitement des fistules

vesico-vaginales.

52

TABLEAU XIX : REPARTITION DES PATIENTES SELON LE

NOMBRE D’INTERVENTION

Nombre d’intervention Nombre de cas Pourcentage (%)

1 21 70,1 2 6 20 3 1 3,3 4 1 3,3 >4 1 3,3 total 30 100 70,1% des patientes n’ont subi qu’une seule intervention.

29,9% ont subi au moins 2 interventions.

Les 30 patientes ont cumulé 45 interventions soient 1,5 intervention par patiente.

TABLEAU XX : REPARTITION DES PATIENTES SELON LA VOIE D’ABORD

Voie d’abord Nombre de cas Pourcentage (%) Voie basse 22 73,4 Voie haute 4 13,3 Voie mixte 4 13,3 total 30 100 La voie d’abord basse a été la plus utilisée avec 73,4%. TABLEAU XXI : REPARTITION DES PATIENTES SELON LE TYPE D’ANESTHESIE

Type d’anesthésie Nombre de cas Pourcentage (%) Générale 4 13,3 Loco- régionale 24 80 mixte 2 6,7 total 30 100 L’anesthésie loco- régionale a dominé ce tableau avec 80% contre 13,3% pour l’anesthésie générale. 53

TABLEAU XXII : REPARTITION DES PATIENTES SELON LA DUREE D’INTERVENTION

Durée d’intervention (mN)

Nombre de cas Pourcentage (%)

< 15 1 3,3 ] 15-30] 6 20 ] 30-45] 10 33,4 ] 45-60] 9 30 ] 60-75] 3 10 ] 75-90] 1 3,3 total 30 100 86,7% des patientes ont eu une durée d’intervention < 60mn. TABLEAU XXIII : REPARTITION DES PATIENTES SELON LE RESULTAT DU TRAITEMENT CHIRURGICAL Résultat du traitement

chirurgical Nombre de cas Pourcentage (%)

Succès 26 86,7 Echec 4 13,3

Total 30 100 Notre travail s’est soldé par un taux de réussite à 86,7% contre 13,3% d’échec.

Le taux de réussite élevé est dû au faible taux de l’échantillon.

54

V- COMMENTAIRE S ET DISCUSSIONS

L’étude prospective entreprise dans le service de chirurgie générale de l’Hôpital Nianankoro FOMBA de Ségou du 1er Novembre 2004 au 31 Octobre 2005 a porté sur 30 patientes. L’âge moyen de nos patientes était de 33,41 ans avec des extrêmes de 15 ans et 50 ans. La tranche d’âge la plus affectée était de 30-35 ans. Le suivi post opératoire des patientes 3 mois après la clôture de l’enquête nous a permis d’estimer notre taux de réussite à 86,7% sur 30 cas ; ce résultat parait modeste comparé aux meilleures statistiques : Une étude du Pr. OUATTARA, a trouvé un taux de réussite de 85% (19) OB Loran et Col sur une série de 903 FVV ont eu un taux de réussite de 96,8% (14) Berthé Honoré a trouvé un taux de réussite à 68,75% sur 16 cas (3). Touré Harouna a trouvé un taux de réussite à 78,95% à propos de 220 (22). Notre taux de réussite se rapproche des précédents par la faible taille de notre échantillon. La technique exclusivement utilisée dans notre étude a été le dédoublement suture simple (CHASSAR- MOIR). Aucune technique d’apport de greffes n’a été utilisée. La voie d’abord la plus utilisée a été la voie basse avec 73,4%. L’anesthésie loco- régionale a été la plus dominante avec 80%. Les fistules rétro trigonales (43,4%), les fistules trigonales (33,3%) ont été les types de fistules les plus rencontrées. Cela pourrait s’expliquer par le blocage de la présentation dans la cavité pelvienne. Les résultats obtenus par les différents auteurs prêtent souvent a discussion : Au Sénégal, d’après une étude de A. Mensah et Col (15), 96% des F.V.V font suite à un accouchement, qui la plus part du temps s’est soldé par la mort de l’enfant. Dans notre série, 86,7% des patientes ont perdu leur enfant qui a généré la fistule. Selon Letac et Barroux (1) le facteur incriminé dans leur genèse est l’accouchement dystocique chez les parturientes jeunes au bassin étroit. Mensah (15) pense que ce facteur ne joue pas un rôle prépondérant dans la mesure où 70% ont dépassé 20 ans et 50% multipares. Il incrimine plutôt le manque de surveillance des grossesses et accouchements dû à la sous médicalisation de monde rural. Si les primipares et les grandes multipares sont exposées à la fistule au même titre, les causes en sont différentes.

55

Pour les primipares c’est en général l’immaturité gynéco- obstétricale qui est en cause, par contre chez les grandes multipares, la cause est généralement dynamique : l’utérus ayant été trop souvent sollicité se fatigue et on observe dans ce cas assez souvent un arrêt du travail Falandry –L (10) retrouve 65,5% des fistules obstétricales. Selon lui l’excision n’est pas un facteur négligeable dans la survenue de ces fistules. Au Burkina-Faso 97% des femmes qui avaient une fistule Vésico- vaginale étaient excisées (3). 1. La fréquence : Durant notre étude 180 pathologies urinaires ont été opérées, parmi elles 30 étaient des fistules vésico vaginales soient une fréquence de 16,66. 2. Caractéristiques socio- démographiques : a) Ethnie : L’ethnie la plus représentée était celle des bambaras avec 50,3% ; les peulhs suivent avec 20%. Ces résultats sont comparables à ceux de : Souleymane Seydou OUATTARA (18) qui trouvait 34% de Bambaras contre 16% de Peulhs. A. Saye qui dans une étude similaire au service de gynécologie de l’Hôpital Point G trouvait 34,3% de Bambaras et 25,7% de Peulhs. Le lieu d’étude a manifestement influencée sur nos résultats car l’étude s’est effectuée dans un milieu Bambara. b) La provenance : Le cercle de Macina a occupé la tête avec 30% contre 23,4% pour les cercles de Ségou et de Niono. c) La taille : Nous avons pu constater que la petite taille (160-170cm soit 60%) de la mère représentait un facteur de risque réel. Ainsi, au Nigeria pour J Docquier (4) les primipares mesurant moins de 150 cm constituaient un groupe à haut risque de fistules obstétricales. d) Le mariage précoce : Dans notre série 90,1% des patientes se sont mariées avant 17 ans contre 9,9% après 17 ans. L’âge moyen au mariage était 15,12 ans. Au Nigeria, F Tahzit (4) relevait 80 cas dont 48 obstétricales. Le mariage en règle précoce de ces jeunes filles faisait que leur bassin encore immature et étroit constituait une source de dystocie très fréquente.

56

3. Les facteurs Obstétricaux :

Sur le tableau VIII nous voyons que 23 patientes sur 30 n’ont pas fait de consultations prénatales soit 76,6% contre seulement 7 patientes sur 30 soit 23,4% qui ont pu bénéficier de l’aide d’une sage-femme. La fréquentation des consultations prénatales a un rôle capital dans la prévention des F.V.V. Par rapport au cadre de vie nous avons constaté que 73,5% de nos patientes vivaient encore au foyer conjugal. a) La parité : Dans notre série, nous avons une certaine uniformité des chiffres entre primipares et multipares. Il existe bien une corrélation de la fréquence de la F.V.V et la parité. En fait 18/30 soit 60 % des fistules sont survenues à la parité 1. En Inde, selon K. Bhaster (18) la primiparité atteint 60%, au Nigeria 61% pour K.Klaraldjik (18) ; au Sénégal 51% pour V.E. Aimokhu ; 50% pour S.M. Gueye ; selon A. Saye la F.V.V est bien la maladie des primipares 68,6% à la parité 1. [18]. b) Le mode d’accouchement : La grande majorité de nos patientes a été accouchée par voie naturelle avec 76,7% contre seulement 23,3% de Césariennes. Souleymane Seydou OUATTARA (18) a trouvé un taux d’accouchement naturel estimée 68,1% contre 31,9% de Césariennes. Beaucoup de ces patientes auraient pu être Césarisées ; ce qui allait baisser le taux de mortalité fœtale néonatale. c) La durée du travail : 60% de nos patientes ont une durée de travail > 24 heures contre 92,6% pour Souleymane Seydou OUATTARA (18). 2) Facteurs liés au traitement chirurgical : Nous avons un taux de réussite assez élevé pour les F.V.V de première main soit 70,1%. Cependant au delà de la 4ème tentative, les chiffres n’étant plus représentatifs, les résultats ne permettaient pas d’en juger. Il faut tout simplement avoir à l’idée que J.M. Sims n’a pu fermer sa première fistule qu’à la 33ème tentative.

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VI- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

Conclusion

« Etre sèche ou mourir » est la phrase historique lancée à Marion Sims par une fistuleuse, témoignant ainsi de la farouche volonté de guérir de ces femmes. Les fistules vésico- vaginales constituent un problème de santé très répandu. Elles demeurent encore dans nos régions une réalité n’ayant à notre avis aucune tendance sensible à la régression. La sous- médicalisation du monde rural, les difficultés en matière de transport, la sous- information des populations concernant les problèmes de santé conduisent bien souvent à ces situations catastrophiques, désastreuses sur le plan social, psychologique et familial. Des facteurs sociaux, traditionnels et économiques bien implantés contribuent ensemble à la survenue de cette affection chez ces femmes, véritables parias à cause de l’odeur des urines. Elles sont insupportables pour leur entourage, souvent négligées, abandonnées et même répudiées par leur mari. Cette situation est beaucoup plus dramatique, qu’il s’agit de femmes jeunes en période d’activité génitale. La mortalité maternelle n’est que le sommet de l’iceberg. Les estimations de la morbidité associée à la maternité se chiffrent en millions.

58

Recommandations Au terme de notre étude nous avons formulé les recommandations suivantes : - aux autorités Politiques afin que des mesures adéquates puissent être prises : * Former plus de cadres médicaux ; en mettant particulièrement l’accent sur la formation des spécialistes urologues, chirurgiens et gynécologues obstétriciens. * Doter les hôpitaux de plus de blocs opératoires * Assurer une aide obstétricale de qualité et cela à tous les niveaux et singulièrement en campagne. * Améliorer les moyens de transport des malades et de l’état des routes. * Encourager et soutenir la scolarisation des jeunes filles. - Au Personnel socio- sanitaire * Procéder à une sensibilisation soutenue des femmes, afin qu’elles fréquentent les centres de santé pour y suivre régulièrement les consultations prénatales et accoucher en milieu spécialisé. * Informer les populations sur les méfaits du mariage précoce et les mutilations sexuelles.

59

VII- BIBLIOGRAPHIE

VII- BIBLIOGRAPHIE 1°) BARROUX P. Les types anatomocliniques des fistules Vésico-Vaginales. J. Urologie 1956, 62, 592 – 617. 2°) BENCHEKROUN- A ; FAIK- M, MARZOUK- M. : Les dérivations continentes J. Urologie. 1991, 97, n°4 -5, PP 167 – 177. 3°) BERTHE- HONORE JEAN. GABRIEL

Etude des fistules Uro-génitales dans le service d’urologie de l’Hôpital

Nianankoro FOMBA de Ségou.

A propos de 16 cas thèse médecine, Bamako 1999, N°61.

4°) CAMEY. M

Les fistules Obstétricales 1998 (PP3).

5°) COUVELAIRE. R

Techniques chirurgicales Tome XX Urologie

6°) DESBELE G. GERGES, WEREDE MESFEN réparation d’une fistule

Vésico-Vaginale complexe grâce à un lambeau musculo-Cutané de droit interne.

J. Urologie 1984, 90, n°7, PP. 491 – 493.

7°) FALANDRY-C ; LAHAYE- F, MARARA -C

Le lambeau pédicule cutanéo-graisseux de la grande lèvre dans le traitement des

fistules Vésico-Vaginales complexes. J Urologie, 1990, 96, n°2, PP 97 – 102

8°) FALANDRY-L ; Réparation des grandes nécroses Uro-Génitales d’origine

Obstétricale par plastie muyo-cutanée pédiculée de la grande lèvre. Techniques

et résultats. J. chir (Paris), 1991, 128, n°3PP 120 – 126.

60

9°) FALANDRY-L ; les fistules Urétéro-Vaginales : diagnostic et tactique

Opératoire. A propos de 19 cas personnels. J. Chir. (Paris), 1992, 129, n° 6 – 7,

PP 309 – 316.

10°) FALANDRY-L ; la fistule Vésico-Vaginale en Afrique, 230 observations,

la presse médicale, 15 few 1992, 25, n°6.

11°) GATTEGNO-B ; CORTESSE- A, COBBY- P, MICHEL- F ;

PONSOT- Y, TIBAULT- PH , Position opératoire en décubitus ventral dans la

chirurgie du bas appareil urinaire féminin.

La presse médicale, 10 Septembre 1983, n° 31

12°) L’HERMITE J. ; PELLERON- B, HUBERT- J, AMIRABI LE- C,

CORROPY- J.S. Cure des fistules Uro-Génitales complexes post-radiques. A

propos de 2 cas

ann-Urologie 1989, 23 n°5, 412 – 416.

13°) KIRICUTA-I ; T. BERARIU . La technique simplifiée de traitement par

épiplooplastie de grandes fistules Vésico-Vaginales radiques et traumatiques à

propos de 130 cas opérés

J. UROL. 1988, 94, n°4, PP 205 – 209

14°) LORANEO.B ; D.O. PUSHRAR. Le traitement des fistules Vésico-

Vaginales simples ou compliquées de destruction Urétrale. Notre expérience à

propos de 903 cas.

J. Urol. 1991, 97, n°6, PP 253 – 259.

15°) MENSAH-A ; B.A. DIAGNE, les fistules Vésico-Vaginales, aspects

étiopathogéniques et thérapeutiques au Sénégal.

J. Urol. 1992, 98, n°3 PP, 148 – 151

16°) NAUDEJ.H. Réparation des fistules Vésico-Vaginales par voie

transpubienne avec Vésicostomie continente.

Ann. Urol. 1983, 17, n°2, 80 – 82.

61

17°) OMS : La santé des femmes à travers l’âge et les frontières. 18°) OUATTARA SOULEYMANE SEYDOU MEMOIRE DE FIN

D’ETUDE DU C.E.S. DE CHIRURGIE GENERALE :

Problème du traitement de la fistule Vésico-Vaginale au Mali (À propos de 94 cas). 19°) OUATTARA.Z. La fistule Vésico-Vaginale. Aspects thérapeutiques à

propos de 21 cas. Mémoire.

20°) RABELSIN ; MARNIM.Y, GUERMAZI ; BOUJNAH ; ZMER LIS.

Les fistules Vésico-Utérines. A propos de 5 cas.

Ann. Urol. 1989, 23, n°2, 113 – 116

21°) STEG-A., CHICHIE- R., Traitement des fistules Vésico-Vaginales par

autoplastie de la grande lèvre (Opération de Martius) à propos de 14 cas.

Ann. Urol, 1983, n°2, 83 – 86

22°) STAG-A ; VIALATTE-P. OLIER- C. Le traitement des fistules Vésico-

Vaginales par la technique de CHASSAR- MOIR.

J. Urol. 1997, 11, (2), 103 – 107

23°) TOURE.H. Etude critique de 220 cas de fistules Vésico-Vaginales. Bilan

d’activités du projet FVV initié par les médecins du Monde et le service

d’Urologie de l’HPG. Thèse médecine, Bamako 1995, N°4.

24°) TRAORE OUMAR MARIAM,

Problématiques des fistules Vésico-Vaginales au MALI thèse Médecine Bamako

1991.

25°) ZERBIB M ; CHICHIE-R.; STEG- A.

Traitement en décubitus ventral des fistules Vésico-Vaginales par suture simple

ou avec autoplastie de la grande lèvre. J. Chir. (Paris), 1988 ; 20 ; n°3, 193 –

194.

26°) ZERBIB M ; STEG-A, cure par voie ventrale des fistules Vésico-

Vaginales, A propos de 10 cas.

J. Urologie. 1984, 90, n°5 P 483– 484.

62

27°) ZIMMERNPH.E ; HADLEYH.R. RAZ-S. La voie d’abord vaginale des

fistules Vésico-vaginales non irradiées

J. Urologie. 1984, 90, n° 5, P 355 – 359.

63

ANNEXES

ABREVIATIONS

- FVV = Fistules Vésico-vaginales

- FRV = Fistules Recto vaginales

- N° = Numéro

- UIV = Urographie Intraveineuse

- UCR = Urétro-cystographie Rétrograde

- OMS = Organisation Mondiale de la Santé.

FICHE D’ENQUETE

Q 1 = Numéro d’enregistrement : Q 2 = Prénom : Q 3 = Nom : Q 4 = Age : Q 5 = Ethnie : Q 6 = Cercle de Provenance : Q 7 = Taille : Q 8 = Parité Responsable : Q 9 = Activité Sexuelle : Q 10 = Statut matrimonial : 1 = Célibataire ; 2 = Mariée ; 3 = Divorcée ; 4 = Veuve. Q 11 = Age de mariage : Q 12 = Fréquentation des consultations prénatales : 1 = Oui ; 2 = Non Q 13 = Mode d’accouchement :

1 = Spontané; 2 = Extraction manuelle ; 3 = FORCEPS ; 4 = Césarienne

Q 14 = Lieu d’accouchement :

1 = A domicile ; 2 = Centre de Santé Q 15 = Enfant causal : 1 = vivant ; 2 = Mort-né

Q 16 = Durée du travail causal : Q 17 = Nombre de grossesse sur F.V.V. Q 18 = Cycle menstruel 1 = Régulier ; 2 = Irrégulier ; 3 = Aménorrhée ; 4 = Autres * Q 19 : Type de fistule : 1 = Fistule trigonale ; 2 = Fistule retro-trigonale ; 3 = Fistule cervico-uretro- vaginale ; 4 = Fistule cervico-vaginale ; 5 = Fistule uretro-vaginale ; 6 = Fistule recto-vaginale ; 7 = Fistule vésico-vaginale + Fistule recto-vaginale. Q 20 = Age de la fistule : Q 21 = Etat du Vagin : 1 = Vagin souple ; 2 = Sclérose vaginale Q 22 = Nombre d’intervention : Q 23 = Voie d’abord : 1 = Voie basse ; 2 Voie haute ; 3 = Voie mixte Q 24 = Type d’anesthésie : 1 = Générale ; 2 = Loco – Régionale ; 3 = Mixte Q 25 = Durée d’intervention Q 26 = Résultat du traitement chirurgical :

1 := Succès ; 2 = Echec ; 3 = Décès

FICHE SIGNALETIQUE

Auteur : MARIKO Moulaye Labass

Titre de la thèse : Etude des fistules Vésico- vaginales Obstétricales à

l’hôpital Nianankoro FOMBA de Ségou

Année : 2005-2006

Pays d’origine : Mali

Ville de soutenance : Bamako

Lieu de dépôt : Bibliothèque FMPOS BP : 1805

Secteur d’intérêt : Urologie, Gynécologie- Obstétrique Résumé : Au cours de notre étude, du 1er Novembre 2004 au 31 Octobre 2005, nous avons colligé 30 cas de fistules vésico vaginales.

� La fréquence des FVV par rapport aux autres uropathies a été 16,66%. � 86,7% des patientes ont perdu leur enfant qui a généré la fistule � La voie d’abord basse a été la plus utilisée avec 73,4% � L’anesthésie loco- régionale a été la plus dominante avec 80% � Les fistules rétro trigonales (43,4%), les fistules trigonales (33,3%) ont été

les plus rencontrées � Les 30 patientes ont cumulé 45 interventions avec une moyenne de 1,5

interventions par patiente. � Notre taux de succès a été de 86,7%.

Mots clés Fistules vésico vaginales, dystocie, trigonales, rétro trigonales.

SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’Etre Suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires. Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui se passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime. Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient. Je garderai le respect absolu de la vie humaine dés la conception. Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l’humanité. Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leur père. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque. Je le jure !