prise en charge des fistules digestives externes ...administration doyen : moussa traore -...

MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE REPUBLIQUE DU MALI **************************** UN PEUPLE—UN BUT—UNE FOI ANNEE ACADEMIQUE: 2005-2006 N0 …..../

Présentée et soutenue publiquement le …………2006 à ……….heures

devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie

Par MAÏGA Almahamoudou Mahamadou

Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine

(DIPLOME D’ETAT)

Président : Pr Sambou SOUMARE

Membre : Dr Zimogo Zié SANOGO

Codirecteur : Dr Diénéba DOUMBIA

Directeur : Pr Djibril SANGARE

Université de Bamako Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie

PRISE EN CHARGE DES FISTULES DIGESTIVES EXTERNES POSTOPERATOIRES DANS LE SERVICE DE REANIMATION DE L’HOPITAL DU POINT « G »

ADMINISTRATION

DOYEN : MOUSSA TRAORE - PROFESSEUR 1ER ASSESSEUR : MASSA SANOGO - PROFESSEUR 2eASSESSEUR : GANGALY DIALLO - MAITRE DE CONFERENCES AGREGE. SECRETAIRE PRINCIPAL : YE MENIGUE ALBERT DEMBELE - PROFESSEUR AGENT COMPTABLE : MADAME COULIBALY FATOUMATA TALL – CONTROLEUR DES FINANCES

LES PROFESSEURS HONORAIRES Mr Alou BA Ophtalmologie Mr Bocar SALL Orthopédie-Traumatologie - Secourisme Mr Souleymane SANGARE Pneumo-phtisiologie Mr Yaya FOFANA Hématologie Mr Mamadou L. TRAORE Chirurgie Générale Mr Balla COULIBALY Pédiatrie Mr Mamadou DEMBELE Chirurgie Générale Mr Mamadou KOUMARE Pharmacognosie Mr Ali Nouhoum DIALLO Médecine interne Mr Aly GUINDO Gastro-Entérologie LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR D.E.R. & PAR GRADE D.E.R DE CHIRURGIE ET SPECIALITES CHIRURGICALES 1. PROFESSEURS Mr Abdel Karim KOUMARE Chirurgie Générale Mr Sambou SOUMARE Chirurgie Générale Mr Abdou Alassane TOURE Orthopédie - Traumatologie, Chef de D.E.R. Mr Kalilou OUATTARA Urologie Mr Amadou DOLO Gynéco Obstétrique Mr Alhousseini Ag MOHAMED O.R.L Mme SY Assitan SOW Gynéco-Obstétrique Mr Salif DIAKITE Gynéco-Obstétrique Mr Abdoulaye DIALLO Anesthésie-Réanimation 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Djibril SANGARE Chirurgie Générale Mr Abdel Kader TRAORE Dit DIOP Chirurgie Générale Mr Gangaly DIALLO Chirurgie Viscérale Mr Abdoulaye DIALLO Ophtalmologie Mr. Mamadou TRAORE Gynéco-Obstétrique 3. MAITRES DE CONFERENCES Mr Filifing SISSOKO Chirurgie Générale Mr Sékou SIDIBE Orthopédie - Traumatologie Mr Abdoulaye DIALLO Anesthésie-Réanimation Mr Tiéman COULIBALY Orthopédie – Traumatologie Mme TRAORE J. THOMAS Ophtalmologie Mr Mamadou L. DIOMBANA Stomatologie

FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE

ANNEE UNIVERSITAIRE 2005 - 2006

4. MAITRES ASSISTANTS Mme DIALLO Fatimata S. DIABATE Gynéco-Obstétrique Mr Sadio YENA Chirurgie Générale et Thoracique Mr Issa DIARRA Gynéco-Obstétrique Mr Youssouf COULIBALY Anesthésie-Réanimation Mr Samba Karim TIMBO O.R.L. Mme TOGOLA Fanta KONIPO O.R.L. Mr Zimogo Zié SANOGO Chirurgie Générale 5. ASSISTANTS CHEFS DE CLINIQUE Mme Diénéba DOUMBIA Anesthésie-Réanimation Mr Nouhoum ONGOIBA Anatomie & Chirurgie Générale Mr Zanafon OUATTARA Urologie Mr Adama SANGARE Orthopédie – Traumatologie Mr Sanoussi BAMANI Ophtalmologie Mr Doulaye SACKO Ophtalmologie Mr Ibrahim ALWATA Orthopédie – Traumatologie Mr Lamine TRAORE Ophtalmologie Mr Mady MAKALOU Orthopédie – Traumatologie Mr Aly TEMBELY Urologie Mr Niani MOUNKORO Gynéco-Obstétrique Mr Tiemoko D. COULIBALY Odontologie Mr Souleymane TOGORA Odontologie Mr Mohamed KEITA O.R.L. D.E.R DE SCIENCES FONDAMENTALES 1. PROFESSEURS Mr Daouda DIALLO Chimie Générale & Minérale Mr Siné BAYO Anatomie-Pathologie-Histoembryologie Mr Amadou DIALLO Biologie Mr Moussa HARAMA Chimie Organique Mr Ogobara DOUMBO Parasitologie–Mycologie Mr Yénimégué Albert DEMBELE Chimie Organique Mr Anatole TOUNKARA Immunologie, chef de D.E.R Mr Bakary M. CISSE Biochimie Mr Abdourahamane S. MAIGA Parasitologie Mr Adama DIARRA Physiologie Mr. Massa SANOGO Chimie Analytique 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Amadou TOURE Histoembryologie Mr. Flabou BOUGOUDOGO Bactériologie-Virologie Mr Amagana DOLO Parasitologie 3. MAITRES DE CONFERENCES Mr Mamadou KONE Physiologie Mr Mahamadou CISSE Biologie Mr Sékou F.M. TRAORE Entomologie médicale Mr Abdoulaye DABO Malacologie, Biologie Animale Mr Ibrahim I. MAIGA Bactériologie – Virologie

4. MAITRES ASSISTANTS Mr Abdourahamane TUONKARA Biochimie Mr Moussa Issa DIARRA Biophysique Mr Kaourou DOUCOURE Biologie Mr Bouréma KOURIBA Immunologie Mr Souleymane DIALLO Bactériologie-Virologie Mr Cheik Boukadari TRAORE Anatomie-Pathologie Mr Lassana DOUMBIA Chimie organique Mr Mounirou BABY Hématologie Mr Mahamadou A. THERA Parasitologie 5. ASSISTANTS Mr Mangara M. BAGAYOGO Entomologie moléculaire Mr Guimogo DOLO Entomologie moléculaire Mr Abdoulaye TOURE Entomologie moléculaire Mr Djibril SANGARE Entomologie moléculaire Mr Mouctar DIALLO Biologie parasitologie Mr Boubacar TRAORE Immunologie Mr Bokary Y. SACKO Biochimie D.E.R DE MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES 1. PROFESSEURS Mr Abdoulaye Ag RHALY Médecine Interne Mr Mamadou K. TOURE Cardiologie Mr Mahamane Kalil MAIGA Néphrologie Mr Baba KOUMARE Psychiatrie, Chef de DER Mr Moussa TRAORE Neurologie Mr Issa TRAORE Radiologie Mr Mamadou M. KEITA Pédiatrie Mr Hamar Alassane TRAORE Médecine Interne Mr Dapa Aly DIALLO Hématologie Mr Moussa Y MAIGA Gastro-entérologie-Hépatologie Mr Somita KEITA Dermato-Léprologie 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Toumani SIDIBE Pédiatrie Mr Bah KEITA Pneumo-Phtisiologie Mr Boubacar DIALLO Cardiologie Mr Abdel Kader TRAORE Médecine Interne Mr Siaka SIDIBE Radiologie Mr Mamadou DEMBELE Médecine Interne 3. MAITRES DE CONFERENCES Mr Mamady KANE Radiologie Mr Saharé FONGORO Néphrologie Mr Bakoroba COULIBALY Psychiatrie Mr Bou DIAKITE Psychiatrie Mr Bougouzié SANOGO Gastro-entérologie

4. MAITRES ASSISTANTS Mme Tatiana KEITA Pédiatrie Mme TRAORE Mariam SYLLA Pédiatrie Mr Adama D. KEITA Radiologie Mme SIDIBE Assa TRAORE Endocrinologie Mme Habibatou DIAWARA Dermatologie Mr Daouda K. MINTA Maladies infectieuses 5. ASSISTANTS CHEFS DE CLINIQUE

Mr Kassoum SANOGO Cardiologie Mr Seydou DIAKITE Cardiologie Mr Mahamadou B. CISSE Pédiatrie Mr Arouna TOGORA Psychiatrie Mme DIARRA Assétou SOUCKO Médecine interne Mr Boubacar TOGO Pédiatrie Mr Mahamadou TOURE Radiologie Mr Idrissa A. CISSE Dermatologie Mr Mamadou B. DIARRA Cardiologie Mr Anselme KONATE Hepato-gastro-Entérologie Mr Moussa T. DIARRA Hépato-gastro-Entérologie Mr Souleymane DIALLO Pneumologie Mr Souleymane COULIBALY Psychologie Mr Soungalo DAO Maladies infectieuses Mr Cheick Oumar GUINTO Neurologie D.E.R. DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES 1. PROFESSEURS Mr Boubacar Sidiki CISSE Toxicologie Mr Gaoussou KANOUTE Chimie analytique, Chef de D.E.R. 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Ousmane DOUMBIA Pharmacie Chimique Mr Drissa DIALLO Matières Médicales 3. MAITRES DE CONFERENCES Mr Boulkassoum HAIDARA Législation Mr Elimane MARIKO Pharmacologie Mr Alou KEITA Galénique 4. MAITRES ASSISTANTS Mr Bénoît KOUMARE Chimie Analytique Mr Ababacar I. MAIGA Toxicologie Mr Yaya KANE Galénique Mme Rokia SANOGO Pharmacognosie 5. ASSISTANTS

Mr Saïbou MAIGA Législation Mr Ousmane KOITA Parasitologie Moléculaire

D.E.R. DE SANTE PUBLIQUE 1. PROFESSEURS

Mr Sidi Yaya SIMAGA Santé Publique, Chef de D.E.R. Mr Sanoussi KONATE Santé Publique 2. MAITRE DE CONFERENCES AGREGE Mr Moussa A. MAIGA Santé Publique 3. MAITRES ASSISTANTS

Mr Bocar G. TOURE Santé Publique Mr Adama DIAWARA Santé Publique Mr Hamadoun SANGHO Santé Publique Mr Massambou SACKO Santé Publique Mr Alassane DICKO Santé Publique 4. ASSISTANTS Mr Samba DIOP Anthropologie médicale Mr Seydou DOUMBIA Epidémiologie Mr Oumar THIERO Biostatistique CHARGES DE COURS & ENSEIGNANTS VACATAIRES Mr N’Golo DIARRA Botanique Mr Bouba DIARRA Bactériologie Mr Salikou SANOGO Physique Mr Boubacar KANTE Galénique Mr Souleymane GUINDO Gestion Mme DEMBELE Sira DIARRA Mathématiques Mr Modibo DIARRA Nutrition Mme MAIGA Fatoumata SOKONA Hygiène du Milieu Mr Mahamadou TRAORE Génétique Mr Yaya COULIBALY Législation Mr Lassina SIDIBE Chimie Organique

ENSEIGNANTS EN MISSION Pr. Doudou BA Bromatologie Pr. Babacar FAYE Pharmacodynamie Pr. Eric PICHARD Pathologie Infectieuse Pr. Mounirou CISSE Hydrologie Pr. Amadou Papa DIOP Biochimie

Je dédie : A Allah : Seigneur des cieux et de la terre. Au nom de Dieu, le tout miséricordieux, le très miséricordieux ! Dis : « Il est Allah, Unique ! Allah, le seul à être imploré pour ce que nous désirons! Il n’a jamais engendré, n’a pas été engendré non plus ! Et nul n’est égal à Lui ! » Merci d’avoir donné la vie, la santé et le courage nécessaires d’y arriver au bout de ce travail. A Muhammad (SAW), son envoyé, son messager. A mon père Feu Mahamadou Daoussaha. « Toute âme gouttera à la mort ». « Louange à Dieu, Lui qui donne la vie et la retire ». Père bien aimé, toi qui as œuvré de ton vivant pour que nous puissions être instruits. Tes conseils et le souci du travail bien fait ont fait l’homme que je suis. Je m’incline devant ta tombe pour te faire de bénédictions. Que la terre te soit légère !!!. Dors en paix cher père !!!. A ma mère Feue Ramatou Bossou. Tu as été arrachée à notre affection à notre bas âge. Nous aurions tout le temps souhaité bénéficier de ton affection mais Dieu en a décidé autrement. Nos bénédictions ne manqueront pas à chacune de nos prières. Que ton âme repose en paix chère mère et que le Tout t’accueille son paradis !!! A ma grand-mère Mariétou Hassane. Tu as été pour nous une mère plutôt qu’une grand-mère. Ton affection, tes conseils et bénédictions ont comblé le vide laissé par maman. Que Dieu prolonge ta vie dans un état de bien être. A mon oncle Abdourhamane Bossou. Ce travail est le fruit de ton soutien constant, de tes prières et bénédictions. Tu es pour nous un exemple de courage, de persévérance et d’honnêteté dans l’accomplissement du travail bien fait. Tu nous appris le sens de l’honneur, de la dignité et du respect du prochain. Retrouves ici, cher oncle toute ma reconnaissance et toute ma gratitude.

De mes grands parents : Daoussaha Koukkassou, Rabi Abdoulaye, Bossou Issa. De mes frères, sœurs et cousins (es) : Aminata M, Mariama Mahamadou, Alhassane Mahamadou, Mahamadou Elhadji, Ahmadou Moussa, Seybou Mahamadou, A.Hack. De mes oncles et tantes : Adama Daoussaha, Soumeilou Daoussaha, Housseini Daoussaha, Elhadji Daoussaha, Méitou Daoussaha, Soumana Bossou, Méra Djingarey, Zabba Bossou, Taya Bossou. De mon ami et son oncle : Mohamed Ag Lockmane, Almouner Ag Inabag. Dormez tous en paix au près de votre seigneur. Qu’Il ait pitié de vos âmes et Qu’Il vous accueille tous dans son paradis. Amen !

Au Professeur Abdoulaye Diallo Grâce à vous, nous avons pris le chemin des grandes batailles et nous sommes fiers de faire partir du cercle des Témoins de l’histoire. Nous ne saurons trouver les mots exacts pour vous montrer notre reconnaissance. Toutefois, nous sommes fiers de pouvoir répéter à vive voix : Puisse Dieu me donner : La faculté d’identifier et le courage de changer ce que je ne peux pas changer ; La sérénité de supporter ce que je ne peux pas changer ; La sagesse de comprendre la différance. A mes tantes : Adiza Daoussaha et Fanta Morou. Merci pour tout votre soutien et vos bénédictions. Que Dieu vous donne longue vie. A mes frère et sœur : Fatoumata Mahamadou, Adama Mahamadou. Votre amour et votre affection ne m’ont jamais fait défaut. Que nos liens fraternels se resserrent d’avantage. Ce travail est aussi le vôtre. A mes oncles et tantes : Douma Sadou, Mahamane Bossou, Sandari, Seyda Z (Tes conseils et ton encadrement m’ont guidé vers le sens du travail bien fait), Salou M, Seybo N, Abdramane I, Massaoud Z, Keila Dallo, Fata B, Bouba Zibeyrou, Issa Kadir, Mahamadou Zibo, Adiza B, Bibo B, Fata Youni, Adama Ali. Merci pour vos conseils et votre soutien. A mes cousins (es) : Douleye M, Ali M, Oumar M, Malick, Bouba D, Aliou D, Imirana, Illiassou, Houzey, Adama B, Souley B, Almahamoud B, Diafarou, Oumar S, Abdramane S, Hindou H, Adiza Moussa, Fanta M, Mariam Keila, Aïssa E, Salma H, Maman S, Maro S, Hadi, Zaratou, Katia, Hawa, Hadiara M, Bintou, Safaraou, Tandou. Sauvegardons nos valeurs et nos traditions. Le lien de parenté est sacré !! A mes neveux et nièces : Zabbou, Rabi, Sadou, Keila, Mazou. Essayez de suivre le chemin tracé par vos parents, tout en restant vigilant… A mes amis d’enfance : Tahir, Boncaney, Issiaka, Vieux, Douleye, Moussa, Soumma, Djibrilla, Mazou, Ziba M. A mes amis et compagnons de tous les jours : Mafizou, Faucher, Sidi Hassane, Mamma Amadou, Abdourhamane Dicko, Attacher Omorou, Ali Tiébory, Ibrahim Yoro. A mes aînés : Dr Youssoufa Mahamoudou Dr Soumeila Diarra, Dr Saka Diallo, Dr Seyba, Dr Alkamiss, Dr Diam’s, Aty, Ibrahim Alassane, Dr Halimatou, Dr Seydou, Dr Belco, Dr Diadié, Soumana Hamida. A mes collèges : Dr Sidi AA, Okass, Dr Youssouf A, Mamma Fonda, Dr Abdoulbaki, Dr Ahmadou H, Abouzeidi Y, Dr BH, Med Elmouloud, Abdoulaye Sidibé, Safiétou L, Zeinabou A, Chouchou, Kadidia B, Dr BOT, Dr Aliou Abdoulaye, Aliou Abdou, Alkaya B, Moulaye Djiteye, Alpha Sanogo. Merci pour les bons moments de collaborations passés ensemble. A mes Cadets : Dr Issa Amadou, Dr Moussa Sadou, Dr Moussa Soumana, Moussa Doumma, Hamsa, Fateye, Yehia, Daga, Sagaidou, Dr Moussa Salihou, Dally, Moulaye

O, Aziz, Abdourazack, Yanta, Fata, Zabba, Issouf I, Wahab, Ibba, MAO, Lemine D, Ali Guindo, Lamine Traoré, Soul Arouw. Au Docteur Youssouf Coulibaly et au Docteur Mohamed Keita Merci pour tous vos conseils, votre attention et la rigueur scientifique, indispensable pour notre carrière. Soyez rassuré de notre immense admiration et tout notre respect. Aux Docteurs Sangho K, Koné A, Sissoko M : Merci pour votre collaboration et pour votre patience. Aux majors Tidiani Diakité, Aliou Kaboré, Mamadou Samaké : Vous nous avez appris l’esprit d’équipe et de bonne organisation. A mes aînés du service : Dr Aliou Diallo, Dr Sadam, Dr Diabaté K, Dr Soumeila, Dr Pauline, Dr Pascale, Dr MKT. Vous m’avez montré le bon exemple et le chemin à suivre et pour cela je vous dis merci. A mes collèges du service : Dr Gilles Fotso, Dr Fernando Lepka, Dr Soudy Bakary, Dr Tégué Guindo, Dr Alassane Kaba, Dr Mirande Komguem, Dr Macki Traoré, Dr Moussa Konaté, Bakary Tangara, Yaya Diakité. Nous avons passé des moments inoubliables ensemble, partageons nos victoires et nos peines, assumant les critiques et les fautes. Je vous remercie pour la bonne collaboration. A mes cadets du service : Sadio D, Moussa D, Youssouf D, Félix S, Bouna S, Elisée Théra, Fatim K, Oumou S, Hamda Saloufou, Dramane D, Mariam Konaté, Mademba Koïta, Kaka S. Faites preuve de courage et de persévérance, la réussite sera au bout de l’effort. Au Pr Saharé Fongoro : Merci pour vos enseignements et conseils.

A Mr le surveillant général (Ousmane Maïga) de l’Hôpital du Point G. Merci pour vos

conseils et votre soutien matériel.

A tous les internes de la Néphrologie et de l’Hémodialyse.

A tout le personnel du service Anesthésie – Réanimation – Urgences.

A tout le personnel du bloc opératoire.

A tout le personnel de la Chirurgie (A, B), de l’Urologie et de la Gynécologie

A tout le personnel de l’Hôpital du Point G

A tous les ressortissants du Bourra

A tous les militants de la JOB

A tous les ressortissants du village de Tonditihio.

A tous les étudiants ressortissants du Bourra à la FMPOS : Souleymane Hassane,

Yacouba Hassane, Mahamadou Boubacar, Sagaïdou Ibrahim, Ramata Yéhia.

A tous les militants de GAKASSINEY, COLUMED, ASERT.

A tous les militants de l’ANOPHÈLE et du RHODAR.

A tous ceux qui n’ont pas retrouvé leur nom dans ce travail.

A NOTRE MAÎTRE ET PRÉSIDENT DU JURY Professeur Sambou SOUMARE

Professeur en chirurgie générale

Chef de service de la chirurgie A de l’Hôpital du Point G

Président de la société malienne de chirurgie endoscopique et

laparoscopique

Cher maître,

Vous nous faites un grand honneur en acceptant de présider ce jury de thèse

malgré vos multiples occupations.

Durant nos études, nous avons apprécié votre simplicité, votre enseignement

clair et précis, votre disponibilité.

Modèle d’un chirurgien exemplaire, votre travail, tant dans l’enseignement, dans

la pratique hospitalière que dans la formation postuniversitaire a contribué à la

promotion de la chirurgie au Mali.

Veuillez trouver ici cher Maître, l’expression de notre haute considération.

A NOTRE MAÎTRE ET JUGE Docteur Zimogo Zié SANOGO

Maître assistant en Chirurgie générale

Cher Maître,

Nous vous sommes très reconnaissants pour l’honneur que vous nous faites en

acceptant de faire partie de ce jury.

Votre simplicité, votre dynamisme, votre rigueur dans le travail et la facilité de

votre contact nous ont fortement impressionné.

Vos cours théorique et pratique nous ont guidé les pas au cours de notre

formation.

Veuillez accepter, cher Maître, nos sincères remerciements et notre profonde

gratitude.

A NOTRE MAÎTRE ET CO-DIRECTEUR DE THÈSE Docteur Diénéba Doumbia

Assistant Chef de Clinique en Anesthésie -Réanimation

Chef de service d’Anesthésie–Réanimation–Urgences de l’HPG

Cher Maître,

Nous ne saurions vous remercier assez pour nous avoir accepté dans votre

service avec beaucoup de considérations. Votre rigueur scientifique, votre

assiduité dans le travail bien fait, votre humanisme et votre disponibilité nous

ont profondément marqué.

Merci pour avoir guidé nos pas dans cette profession, merci pour tous vos

conseils, pour votre attention et merci pour votre patience face à nos multiples

sollicitations.

Soyez rassuré, cher Maître, de la marque de notre reconnaissance, de notre

admiration et de notre profond respect.

A NOTRE MAÎTRE ET DIRECTEUR DE THÈSE Professeur Djibril SANGARE

Maître de conférence agrégé en chirurgie générale

Colonel de l’armée malienne.

Cher Maître,

Vous nous avez entièrement honoré en acceptant spontanément de diriger ce

travail. Vos qualités d’homme de science, votre rigueur dans le travail, votre

modestie et votre disponibilité pour vos collèges et vos étudiants ont forcé

l’admiration de tous.

En témoignage de notre reconnaissance infinie, nous vous prions cher maître de

trouver en cet instant solennel, l’expression de notre dévouement absolue.

Abréviations.

AG : Anesthésie générale.

AL : Anesthésie locale

ALR : Anesthésie loco – régionale.

ASA: American Society of Anesthesia.

ATT : Anastomose termino – terminale.

CRP : C Reactive Protein.

DPC: Duodénopancréatectomie Céphalique

HELLP: Hemolysis Elevated Liver enzyme Low Platelet.

PG: Pancréatogastrostomie.

PJ: Pancréatojéjunostomie.

PVC: Pression Veineuse Centrale.

Sommaire. I. Introduction :……………………………………………………………………………..1

Objectifs :……………………………………………………………………………………….3

II. Généralités :………………………………………………………………………………4

A. Rappel anatomique sur le tube digestif :……………………………………….4

B. Processus de cicatrisation des lésions :……………………………………….14

C. Quelques facteurs influençant directement ou indirectement

le processus normal de cicatrisation :…………………………………………….15

D. Anatomopathologie :………………………………………………………………..18

E. Types de fistule :…………………………………………………………………….20

F. Histoire naturelle de la fistule :…………………………………………………21

G. Physiopathologie des fistules digestives :……………………………………..23

H. Bilan clinique et paraclinique :………………………………………………….26

I. Traitement médical :……………………………………………………………….28

J. Traitement chirurgical :…………………………………………………………..38

III. Méthodologie :…………………………………………………………………………39

IV. Résultats :………………………………………………………………………………45

V. Commentaires & Discussions :…………………………………………………….57

VI. Conclusion :…………………………………………………………………………….64

VII. Recommandations :………………………………………………………………..65 VIII. Bibliographie :…………………………………………………………………66

Fistules digestives externes postopératoires Introduction

Almahamoudou M. Maïga Thèse Médecine, Bamako 2005 16



I. Introduction. La fistule digestive est une communication anormale entre le tube digestif et

un autre organe et / ou la peau.

Elle est dite externe lorsqu’il y a une communication anormale entre le tube

digestif et le revêtement cutané. [8]

Toute intervention chirurgicale sur le tube digestif peut être susceptible

d’entraîner une fistule digestive.

Elle survient dans la majorité des cas dans la période postopératoire d’un

acte chirurgical ayant comporté sur une suture ou une exérèse avec

rétablissement de continuité par une ou plusieurs anastomoses. Cependant,

la fistule peut également survenir au décours d’une chirurgie de proximité,

vasculaire, abdominale, urologique ou gynécologique. [10]

Les fistules sont responsables de troubles hydroélectrolytiques, d’infections

et de dénutrition.

Grâce à la réanimation hydroélectrolytique et à l’assistance nutritionnelle,

le pronostic de ces complications est actuellement meilleur qu’il ne l’était il y

a quelques décennies. Cependant lors de suppuration péritonéale associée,

les moyens médicaux et l’assistance nutritionnelle ne sont que de peu

d’efficacité et le recours à un geste chirurgical précoce s’impose. [6]

Aux USA, en Europe et en Asie beaucoup d’auteurs ont travaillé sur les

fistules digestives postopératoires. Par :

Lévy E et collaborateurs trouvent que les fistules entéro-cutanées

représentent encore, dans les services de référence, près de 15% du

recrutement. [12]

Okabayaski T et collaborateurs, dans leur étude au Japon, sur 317 patients

ayant subi une gastrectomie pour cancer de l’estomac emportant la rate et la

queue du pancréas ont trouvé 9,5 % de fistules pancréatiques. [24]

Mabrut JP et collaborateurs, en France (Lyon), dans leur étude, après une

résection pancréatique distale par laparoscopie sur 10 patients, les

complications postopératoires ont été la fistule pancréatique (20 %) et la

collection péri pancréatique (13 %). [23]

Medeiros AC et collaborateurs, au Brésil (Natal), concluent que les faibles

et modérées fistules externes ont eu des meilleurs résultats (97 % fermées) ;



65 % des fistules seront fermées après 5 jours, 22 % après 10 jours, 5 %

après15 jours. [20]

Les travaux de Tremolières en France ont été à la base du traitement

médicochirurgical des fistules intestinales, en insistant, d’une part, sur

l’importance des soins sous forme d’irrigation-drainage à l’acide lactique

dans le but d’inhiber l’activité enzymatique des liquides digestifs s’écoulant

par la fistule et d’autre part, sur l’importance de l’alimentation de ces

malades dénutris. [7]

En Afrique, peu d’études ont été faites sur cette complication, cependant

certains auteurs ont abordé le sujet sur un plan étiopathogénique.

Parmi eux :

Soumaré S. dans son étude, en Algérie trouve que 12,12 % des ré-

interventions précoces après laparotomie sont dues aux fistules digestives et

biliaires. [5]

Kouamé BD. et collaborateurs trouvent 7,14 % de fistules digestives dans

leur étude portant sur 13 cas de complications postopératoires des

perforations typhiques de l’enfant. [14]

Diallo OA. trouve dans son étude, sur 2073 interventions abdominales, une

fréquence de 2,74 % de fistules digestives. [13]

Sidibé Y. dans son étude portant sur 140 cas de péritonites généralisées

opérés, a eu une fréquence de 7,8 % de fistules digestives. [11]

Traoré S. Trouve dans son étude portant sur 165 cas de complications

postopératoires précoces 0,6 % de fistules digestives. [19]

Palinacci C. et collaborateurs, à partir d’un traitement d’amoebicide, ont pu

obtenir la guérison d’une fistule chronique post-appendicectomie en milieu

africain. [1]

La survenue d’une fistule digestive demeure une complication redoutable et

redoutée de la chirurgie digestive et constitue l’une des urgences les plus

embarrassantes et les plus exigeantes de la pathologie abdominale

entraînant une triple urgence de réanimation générale, locorégionale, et

nutritionnelle.

Notre étude porte sur 11 cas de fistules digestives (9,09 %) dans le service de

Réanimation polyvalente de l’Hôpital du Point G.

Fistules digestives externes postopératoires Objectifs




Objectif général:

Etudier la prise en charge des fistules digestives externes post-opératoires

dans le service d’Anesthésie- Réanimation de l’Hôpital du Point G.

Objectifs spécifiques :

Déterminer la fréquence des fistules digestives externes ;

Identifier les différents facteurs de risque ;

Décrire les modalités thérapeutiques ;

Déterminer l’évolution.

Fistules digestives externes postopératoires Généralités


II. Généralités:

A. Rappel anatomique sur le tube digestif : [18-15]

Le tube digestif comprend :

1. L’oropharynx :

- La cavité buccale : est un espace recouvert de muqueuse, la tunique

muqueuse orale (tunica mucosa ori). On distingue trois parties situées l’une

derrière l’autre : le vestibule (vestibulum), la cavité buccale proprement dite

(cavita oris propria) ainsi que le gosier (fauces) qui communique avec le

pharynx par l’isthme du gosier (isthmus faucium).

- Le pharynx : est un conduit musculaire long de 12 à 15 cm, qui est fixé à la

base du crâne et se continue par l’œsophage à la hauteur du cartilage

cricoïde. Les parois postérieure et latérale du pharynx sont hermétiquement

closes ; en avant, le pharynx a des communications ouvertes avec la cavité

nasale, la cavité orale et le larynx. C’est pourquoi le pharynx est divisé en

trois étages :

bPartie nasale du pharynx (épipharynx ou nasopharynx) : elle communique

avec la cavité nasale par le choane.

bPartie orale du pharynx (mésopharynx ou oropharynx) : elle communique

avec la cavité orale par l’isthme du gosier. C’est au niveau de l’oropharynx

que se croisent les voies aérienne et digestive.

bPartie laryngée du pharynx (hypopharynx ou laryngopharynx) : elle s’ouvre

par l’aditus laryngé dans le larynx.

2. L’œsophage :

Il est un tube musculaire modulable, qui transporte le bol alimentaire depuis

le pharynx jusqu’à l’estomac. Il mesure environ 25 cm de long, commence au

bord inférieur du cartilage cricoïde à la hauteur des 6e – 7e vertèbres

cervicales et s’abouche dans le cardia à la hauteur des 10e - 11e vertèbres

thoraciques. Il parcourt ainsi différentes régions du corps et peut donc être

divisé en trois segments :

bPartie cervicale : Dans ce court segment, l’œsophage est adossé en avant

de la colonne vertébrale et limité en avant par la trachée.

bPartie thoracique : Dans cette partie thoracique de 16 cm de long environ,

l’œsophage s’éloigne progressivement du rachis. Il est accompagné



ventralement par la trachée jusqu’à la bifurcation trachéale à la hauteur de

la 4e vertèbre thoracique. C’est à cette hauteur que croise l’arc aortique. La

partie thoracique de l’aorte longe ensuite l’œsophage par la gauche et se

place progressivement vers le bas de plus en plus derrière lui. Dans ce

segment thoracique de l’œsophage, l’oreillette gauche du cœur est située

immédiatement devant l’œsophage.

bPartie abdominale : elle ne mesure pas plus de 1 à 3 cm de long et

comprend le segment situé entre le hiatus œsophagien du diaphragme,

auquel elle est fixée par du tissu conjonctif, et l’estomac.

bRétrécissements œsophagiens : l’œsophage présente trois rétrécissements.

• Le premier ou rétrécissement supérieur, la bouche œsophagienne, est situé

derrière le cartilage cricoïde et est constitué par les fibres circulaires de la

musculature de l’œsophage. A ce niveau, la lumière a une section

transversale qui ne peut pas dépasser un diamètre d’environ 14 mm et

constitue donc le niveau le plus étroit.

• Le second ou rétrécissement moyen, aortique, est situé à la hauteur de

l’arc aortique et est éloigné du premier d’environ 10 cm.

• Le troisième ou rétrécissement inférieur, diaphragmatique, est situé dans

le hiatus œsophagien du diaphragme. A ce niveau, la paroi œsophagienne

présente des faisceaux musculaires hélicoïdaux et des plexus veineux sous

muqueux qui, tous deux, participent à l’épaississement pariétal du cardia.

3. L’estomac :

C’est un organe creux, large, en forme de corne, intrapéritonéal. Il est situé

dans le haut abdomen sous la coupole diaphragmatique gauche, en partie

caché derrière le rebord costal gauche et s’étend largement de façon variable

en fonction de sa forme et de son contenu dans l’épigastre.

bAspect macroscopique :

Le segment abdominal de l’œsophage s’ouvre à travers un orifice cardial

dans l’entrée de l’estomac (cardia). C’est là que commence la grosse

tubérosité, ou fundus gastrique. Celui-ci est situé sous la coupole gauche du

diaphragme, forme la partie la plus haute de l’estomac et contient chez

l’homme en position debout de l’air (poche à air gastrique).



L’œsophage et le fundus gastrique sont séparés par un angle aigu, l’incisure

cardiale. La partie principale de l’estomac est le corps gastrique. Il se

continue par la partie pylorique, qui se divise en antre pylorique et canal

pylorique et s’ouvre dans le duodénum à travers l’orifice pylorique entouré

par le muscle du pylore.

On décrit en outre à l’estomac une face antérieure et une face postérieure.

Les faces gastriques sont séparées l’une de l’autre par les petite et grande

courbures et par les réflexions péritonéales qui y sont fixées. La petite

courbure se dirige vers la droite et vers le haut et à son point le plus profond

dans l’incisure angulaire, qui repère le début de la partie pylorique et est

souvent visible en radiologie sous la forme d’une coudure.

La grande courbure gastrique se dirige vers la gauche et le bas et comporte,

en regard de l’incisure angulaire, une convexité, que l’on décrit comme genou

de l’estomac. De la petite courbure prend naissance la plus grande partie du

petit omentum, en fait le ligament hépato-gastrique. De la grande courbure

sort le grand omentum, auquel appartiennent le ligament gastro-colique

compris entre l’estomac et le côlon transverse, le ligament gastro-phrénique

compris entre le diaphragme et le fundus gastrique et le ligament gastro-

splénique situé entre la grande courbure et la rate.

Structure microscopique de la paroi gastrique :

La structure des organes du tube digestif est globalement identique (tunique

muqueuse, couche sous muqueuse, tunique musculeuse, tunique séreuse,

tunique sous séreuse), de telle sorte que, lors de l’étude de chaque organe,

seules les particularités seront décrites.

- Lamina mucosa :

Partout dans l’estomac, la surface de la muqueuse et des cryptes est formée

d’un épithélium prismatique haut monostratifié, qui fait suite brutalement à

l’épithélium œsophagien au niveau du cardia. L’épithélium de surface de

l’estomac produit un mucus neutre, très visqueux, qui protège la paroi

gastrique des lésions. Le tissu conjonctif muqueux (lamina propria) est

traversé par des glandes gastriques tubulaires qui vont jusqu’à la lamina

muscularis mucose et se jettent dans les cryptes.



En fonction de leur situation dans l’estomac, de leur forme, de leur structure

cellulaire et de leur fonction, les glandes sont distinguées et décrites dans le

corps et le fundus comme des glandes gastriques propres, dans la partie

cardiale des glandes cardiales et, dans la partie pylorique, comme des

glandes pyloriques.

- Tunique musculaire :

La tunique musculeuse se compose de trois couches. En plus des deux

couches habituellement retrouvées dans la paroi intestinale, la couche

longitudinale et la couche cellulaire, il existe une troisième couche, les fibres

obliques.

4. L’intestin grêle :

Il fait suite à l’estomac. Il se compose des segments du duodénum, du

jéjunum et de l’iléon, et s’abouche dans la fosse iliaque droite dans le côlon.

La longueur globale de l’intestin grêle est en moyenne d’environ 5 m.

Aspect macroscopique :

- Le duodénum :

Il se projette sur l’ombilic. Il a la forme d’un fer à cheval ou d’un C, repose

sur la paroi postérieure de l’abdomen, plutôt à droite du rachis, et encercle

la tête du pancréas. On distingue au duodénum quatre parties :

bLa partie supérieure est la partie initiale qui débute au pylore à la hauteur

de la 1ère vertèbre lombaire, monte légèrement d’avant en arrière et se

continue par la partie descendante à l’angle duodénal supérieur. La partie

initiale du duodénum apparaît dilatée sur la radiographie et est ainsi décrite

en pratique clinique comme le bulbe duodénal. La description anatomique

en est l’ampoule.

bLa partie descendante est dirigée vers le bas, à droite du rachis, jusqu’à la

hauteur de la 3ème vertèbre lombaire, où elle se continue au niveau de l’angle

duodénal inférieur par la partie horizontale.

bLa partie horizontale passe devant le rachis sous le corps du pancréas et

remonte à gauche du rachis en formant la partie ascendante jusqu’à l’angle

duodéno-jéjunal à la hauteur de la 2ème vertèbre lombaire. C’est là que le

duodénum se continue par le jéjunum.



La partie supérieure est intra péritonéale. Elle est mobile avec le foie auquel

elle est reliée par le ligament hépato-duodénal. La partie descendante du

duodénum et les parties sous-jacentes sont secondairement rétro

péritonéales. A partir de l’angle duodéno-jéjunal, l’intestin grêle est à

nouveau intrapéritonéal. Près de cet angle, le péritoine est le siège de plis et

de récessus. Un récessus duodénal supérieur est entouré par le pli duodénal

supérieur, un récessus duodénal inférieur par un pli duodénal inférieur. La

partie descendante du duodénum est fixée au tronc de l’artère mésentérique

supérieure par un faisceau de cellules musculaires lisses, le muscle

suspenseur du duodénum.

- Le jéjunum et l’iléon :

Au niveau de l’angle duodéno-jéjunal, commencent les circonvolutions du

grêle qui sont constituées par environ deux cinquièmes de jéjunum et trois

cinquièmes de l’iléon. Les anses grêles sont entourées par le cadre colique et

se placent dans la partie infracolique de la cavité péritonéale. Dans la fosse

iliaque droite, l’iléon s’abouche dans le côlon par l’ostium iléale. Distant d’à

peu près 50 à 100 cm en amont de cette valve, on peut trouver dans environ

2 % des cas un appendice borgne attenant au jéjunum, le diverticule iléal ou

diverticule de Meckel. Il s’agit alors d’un vestige embryonnaire du canal

vitellin.

Le jéjunum et l’iléon sont intrapéritonéaux et sont reliés à la paroi

postérieure par un méso, le mésentère. La racine du mésentère mesure

environ 15 à 18 cm de long et trace sur la paroi abdominale postérieure une

ligne étendue depuis l’angle duodéno-jéjunal jusqu’à la fosse iliaque droite.

La fixation du mésentère au grêle mesure environ 4 m de long et replie en

forme de « fraise ». Les parois du jéjunum et de l’iléon sont lisses en dehors,

tapissées de péritoine et ne peuvent pas être différenciées

macroscopiquement.

5. Le côlon :

Segments du côlon, vue générale :

Le côlon mesure à peu près 1,5 à 1,8 m de long. Il forme, dans la partie

infracolique de la cavité abdominale, un cadre autour des anses grêles et se

divise en quatre parties : le cœcum avec l’appendice; le côlon, comprenant le



côlon ascendant, le côlon transverse, le côlon descendant et le côlon

sigmoïde; le rectum et le canal anal. Sur le plan embryologique, toutes les

parties du côlon jusqu’au canal anal sont d’origine entodermique, sauf ce

dernier qui provient de l’ectoderme.

bSignes distinctifs :

- Le cœcum et le côlon

Ils présentent des signes distinctifs externes qui permettent d’identifier ces

parties du côlon par rapport au grêle.

Les ténias sont des épaississements de la couche musculeuse longitudinale

faisant environ 1 cm de large.

On les décrit en fonction de leur situation en ténia mésocolique, ténia

omental et ténia du bord libre. Toutes les couches pariétales du côlon

forment ensemble des plis de contraction inconstants, les plis semi-lunaires

du côlon, qui font saillie dans la lumière colique en demi-lune et

correspondent à des rétrécissements transversaux sur la paroi externe.

Entre deux plis semi-lunaires apparaissent en dehors, sur le côlon, des

haustrations. Les appendices graisseux pointus de la sous-séreuse sont

décrits comme appendices épiploïdes.

- Cœcum et appendice vermiforme :

• Cœcum : partie initiale du côlon, en forme de sac de 6 à 8 cm de long, se

situe dans la fosse iliaque ; sur sa face médiale s’abouche l’iléon. Le ténia

mésentérique est orienté en arrière et médialement, le ténia omental en

arrière et latéralement, le ténia du bord libre entre les deux. Il est visible d’en

avant.

• Appendice vermiforme : l’appendice prend naissance de l’extrémité postéro-

médiale du cœcum. Sa situation est très variable : dans environ 65 % des

cas, l’appendice est refoulé vers le haut derrière le cœcum (situation

rétrocœcale haute) ; dans 31 % des cas, il dépasse la linea terminalis dans

le petit bassin (situation basse) ; dans plus de 2 % des cas, il est horizontal

derrière le cœcum (situation rétrocœcale transversale); chez 1 % des

hommes, il est refoulé vers le haut, en avant de l’iléon (situation paracœcale,

pré-iléale montante) ; chez environ 0,5 % il est ascendant derrière l’iléon

(situation paracœcale, rétroiléale montante). Dans la position la plus



fréquente (rétrocœcale haute), la base de l’appendice vermiforme se projette

sur la paroi abdominale antérieure, au point de Mc Burney. Il se situe à la

jonction entre le tiers externe et le tiers moyen d’une ligne reliant l’épine

iliaque antérosupérieure et l’ombilic. L’appendice mesure en moyenne 10 cm

de long et 6 mm d’épaisseur. Les trois ténias du cœcum partent en étoile de

la base de l’appendice, dans la paroi duquel ils forment une couche

musculeuse longitudinale fermée.

hRapports péritonéaux : Ils sont variables. Le cœcum peut être recouvert de

péritoine de tous côtés, cœcum liberum, et possède parfois un méso propre.

Si le cœcum est soudé à la paroi postérieure, il est alors secondairement

rétropéritonéal, on parle alors de cœcum fixum. Au-dessus et au-dessous de

l’abouchement de l’iléon dans le cœcum, il existe en arrière deux plis

péritonéaux –plica cœcalis vascularis et plica ileocœcalis -, un récessus iléo-

cœcal supérieur et un récessus iléo-cœcal inférieur. Souvent, on trouve

également à droite, derrière le cœcum, un récessus rétrocœcal. L’appendice

vermiforme est intrapéritonéal et possède son méso propre, le méso

appendice.

hRelief muqueux : A l’intérieur du cœcum, on reconnaît déjà des plis semi-

lunaires. L’iléon s’invagine dans le cœcum à travers deux lèvres muqueuses,

les lèvres iléocœcale et iléocolique. Celles-ci délimitent un abouchement

transversal. Chez le vivant, ces lèvres s’enfoncent profondément dans le

cœcum, papilla ilealis, et limitent un abouchement plutôt étoilé. Les lèvres

muqueuses se réunissent sur le côté en un pli (frenulum ostii ilealis). Les

lèvres muqueuses et les plis fermés par l’invagination de la couche

musculeuse de l’iléon terminal empêchent ensemble le contenu colique de

repartir dans l’intestin grêle.

Un peu plus profond que l’iléon, l’appendice vermiforme s’abouche dans le

cœcum par l’ostium appendicis vermiformis.

bSegments coliques :

- Côlon ascendant : le cœcum se continue au-dessus de l’abouchement de

l’iléon directement dans le côlon ascendant. Celui-ci se situe dans la partie

droite de l’étage sous-mésocolique et s’étend jusqu’à l’angle colique droit qui



est placé le plus souvent entre le pôle inférieur du rein droit et le lobe droit

du foie. Le côlon ascendant est secondairement rétropéritonéal.

- Côlon transverse : il débute à l’angle colique droit, est intrapéritonéal et

d’une situation très variable. Il peut être à la hauteur de l’ombilic ou tomber

dans le petit bassin. Il est fixé à la paroi postérieure par le mésocôlon

transverse. D’autres connexions péritonéales le lient au foie par le ligament

hépato-colique et à l’estomac par le ligament gastro-colique.

- Côlon descendant : au niveau de l’angle colique gauche, situé sous la

coupole diaphragmatique gauche, le côlon transverse se prolonge en angle

aigu dans le côlon descendant. L’angle aigu est fixé dans sa position par le

ligament phrénico-colique et peut représenter un obstacle pour le passage

du contenu colique, le côlon descendant est situé dans la partie gauche de

l’étage sous-mésocolique et adhère à la paroi postérieure comme un organe

secondairement rétropéritonéal.

- Côlon sigmoïde : dans la fosse iliaque gauche, le côlon descendant se

prolonge par le côlon sigmoïde, qui est à nouveau intrapéritonéal et fixé à la

paroi postérieure par un méso-sigmoïde. Il peut exister à sa racine un

récessus péritonéal, le récessus intersigmoïdien. Le côlon sigmoïde a la

forme d’un S en direction de la ligne médiane, où il se prolonge à hauteur de

la seconde ou troisième pièce sacrée par le rectum.

Les segments coliques décrits présentant toutes les caractéristiques

coliques : ils ont donc trois ténias, dont seul le ténia du bord libre apparaît

d’emblée. Dans toutes les parties coliques secondairement rétropéritonéales,

les ténias mésocolique et omental sont dirigés vers la paroi postérieure ; sur

le côlon transverse, le ténia mésocolique est situé à l’insertion du mésocôlon

transverse et le ténia omental à l’insertion du grand omentum.

• Relief muqueux et structure : le relief muqueux est soulevé par des plis

semi-lunaires. La structure correspond à celle décrite pour le cœcum. Les

cryptes se font de plus en plus rares vers l’anus.

- Rectum et canal anal :

A la hauteur de la 2e ou 3e pièce sacrée, le côlon sigmoïde se prolonge par le

rectum. Ce segment colique fait environ 15 cm de long. Il se situe dans le

petit bassin dans la concavité de la colonne vertébrale formée par le sacrum



et le coccyx, concaves en avant. A la hauteur de l’angle ano-rectal, une

courbure convexe en avant, le rectum, se courbe vers l’arrière à la traversée

du diaphragme pelvien et se continue par le canal anal. En plus de

courbures dans le plan sagittal, le rectum présente également des courbures

dans le plan frontal. Il ne comporte plus les caractéristiques typiques du

côlon – haustrations, appendices épiploïques et ténias – et sa couche

musculaire longitudinale est continue.

Le canal anal est le dernier segment du côlon, d’une longueur d’environ 4

cm ; il est entouré d’un appareil sphinctérien complexe et s’abouche par la

marge anale, l’anus.

Dans son segment supérieur, le rectum est tapissé de péritoine sur sa face

antérieure. Il se réfléchit dans le bassin masculin sur la vessie par

l’intermédiaire d’un récessus péritonéal, le cul-de-sac recto-vésical. Le

rectum est, dans sa partie supérieure, retro-péritonéal puis, comme le canal

anal, extra péritonéal.

• Relief muqueux et structure : Au-dessus du canal anal, le rectum peut

s’élargir en ampoule rectale. Trois plis transversaux constants s’insinuent

dans la lumière rectale. Les plis supérieur et inférieur viennent de la gauche,

le pli moyen le plus important vient de la droite (pli de Kohlrausch). Celui-ci

est à environ 6 cm de l’anus et correspond dans le bassin féminin à la

hauteur du point le plus déclive de la cavité péritonéale, c'est-à-dire le cul-

de-sac recto-utérin.

La structure pariétale du rectum est analogue à celle du reste du côlon.



Figure 1 : Schéma du tube digestif de l’homme d’après Delabarre Brice

et Lemoine Pierre. [15]



B. Processus de cicatrisation et lâchage de suture : [12]

Le processus de cicatrisation des sutures comprend trois phases :

1. Phase exsudative initiale (3-4jours), durant laquelle démarrent le

processus d’adhérence des lèvres de la plaie et le stade d’induction

biochimique de la cicatrisation où la thrombine libère le fibrinogène en

présence d’ions calcium et où apparaissent les monomères réactifs de la

fibrine qui forment immédiatement des chaînes : l’anastomose du grêle, très

robuste lors de sa confection peropératoire devient fragile à la fin de cette

phase, vers le 4e jour postopératoire.

2. Phase proliférative, se développe entre le 4e et le 10e jour ; elle est dominée

par la multiplication rapide des fibroblastes dans la fibrine réticulée. C’est

dans les fibroblastes qu’est synthétisé le collagène, principal constituant du

tissu conjonctif, dont la qualité autant que la quantité garantissent la

cicatrisation et la solidité de la suture, qui, vers le 12e jour, peut dépasser

celle d’une anse normale.

3. Phase réparatrice terminale, celle de l’épithélialisation, s’étend du 11e au

21e jour environ. La cicatrisation des sutures et des anastomoses est un

processus complexe faisant intervenir les éléments cellulaires du tissu

mésenchymateux dont les programmes de biosynthèse débouchent sur la

production de quatre familles de macromolécules (collagène, élastine,

protéoglycanes, glycoprotéines de structure). Au cours du programme de

cicatrisation, qui répète celui de l’histogenèse normale, ces macromolécules,

dont les différents types dépassent la trentaine, interviennent sous

l’impulsion de très nombreux gènes de structure et de régulation, qui doivent

être activés dans un ordre et une coordination chronologique

rigoureusement programmés. Le déroulement normal du programme de

biosynthèse peut aboutir à deux résultats différents : - soit, dans les cas les

plus courants, à la restitution ad integrum, c’est à dire à la régénération

complète, sans discontinuité, des différentes couches de la paroi intestinale

après anastomose, la sous-muqueuse, la musculeuse et la sous-séreuse

étant parfaitement différenciées, chacune ayant recouvré sa structure

antérieure ; - soit dans d’autres cas à la cicatrisation simple et efficace,

mais exposant à une sténose ultérieure.



C. Quelques facteurs influençant directement ou indirectement la

survenue d’une fistule: [8-12-16]

1. Facteurs chirurgicaux :

Le plus souvent, la fistule siégera au niveau d’une anastomose. Elle peut

également survenir à distance sur une autre zone de l’intestin, ou au

décours d’une intervention non digestive. Les étiologies et les mécanismes

sont multiples et relèvent à la fois des difficultés opératoires, qualité des

tissus de l’intestin, conditions locales et enfin la technique chirurgicale.

1.1. Désunion anastomotique ou périanastomotique : les causes en sont :

intestin distendu et mal préparé, anastomose sous traction, paroi mal

vascularisée, tissus fragilisés par une péritonite antérieure. En fait, il n’est

pas exceptionnel d’observer l’apparition d’une fistule non pas sur la ligne de

suture, mais à petite distance de celle-ci.

1.2. Blessures peropératoires : Elles surviennent en règle au décours des

viscérolyses laborieuses dans des foyers inflammatoires et adhérentiels,

remaniés et dépourvus de tout plan de clivage : ouverture accidentelle d’une

anse immédiatement suturée, dépéritonisation des zones cruentées,

dilacération de la musculeuse, hématome périanastomotique, écrasement

des tranches intestinales. Il s’agit parfois des blessures peropératoires

minimes, sous-estimées voire méconnues, exceptionnellement de corps

étrangers oubliés au contact des anses intestinales.

- Les réinterventions, les laparotomies itératives rendent souvent la

dissection difficile ; elles exposent à la dépérinisation des anses et des

lésions accidentelles.

- L’existence d’un intestin grêle pathologique compromet la cicatrisation des

sutures et des anastomoses : maladies inflammatoires (Crohn, rectocolite

hémorragique), affections tumorales (carcinose péritonéale), tissus irradiés

(grêle radique) ou mal vascularisés.

- La confection de sutures digestives en milieu septique, d’anastomoses

sous tension, les entérotomies de vidange sont aussi de gestes dangereux à

proscrire.

- La mise en place de drainages agressifs pour les anses laissés en place

longtemps, la fermeture de la paroi sur des plaques en matériel synthétique



non résorbable ou par des points totaux traumatisants sont également à

éviter.

2. Facteurs généraux :

2.1 Age :

Dans la mesure ou près de 50 % des fistules surviennent entre 40 et 65 ans

- tranche d’âge subissant le maximum d’interventions chirurgicales – et où la

fréquence des tares organiques associées croît avec l’âge, il est difficile de

conférer à l’âge un rôle significatif dans le déterminisme des fistules

entérocutanées .

Il semble bien que la fistule entérocutanée du sujet âgé réponde davantage à

la lésion initiale (tumeur), aux facteurs adjuvants (athérosclérose), aux tares

médicales associées (cirrhose, diabète …) qu’au vieillissement proprement

dit. L’âge supérieur à 60 ans associé à un taux préopératoire de protéine

inférieur à 55 g/l serait responsable d’une augmentation de la fréquence de

fistules entérocutanées.

2.2. Désordres nutritionnels et carentiels :

La responsabilité éventuelle de certains troubles –hypoprotidémie,

hypoalbuminémie, dénutrition, carences en acides aminés essentiels …- a

été souvent invoquée mais rarement démontrée en clinique humaine – D’où

l’hypothèse séduisante de Moore selon laquelle le foyer lésionnel ou le foyer

opératoire obtiendrait de l’organisme une priorité absolue dans l’utilisation

des réserves protéiques ; expliquant ainsi les cas de cicatrisation

couramment observés chez les grands dénutris , les cachectiques et les

malades en balance azotée négative.

En revanche, l’importance particulière de l’acide ascorbique dans la guérison

des plaies est largement admise.

Les troubles hydro-ioniques ne peuvent être incriminés directement dans la

désunion des anastomoses mais indirectement par leur retentissement sur

l’hémodynamique, la respiration, l’ischémie périphérique, l’œdème tissulaire

et l’iléus paralytique.

2.3. Anémie :

L’anémie aiguë retarde la cicatrisation par le jeu même de ses mécanismes

compensateurs qui engendrent une augmentation de la perfusion de certains



organes vitaux (cœur, cerveau) aux dépens des territoires splanchniques et

sous-cutanés, aboutissant souvent à une hypoxie tissulaire et à la formation

de microagrégats globulaires obstruant les capillaires de la zone

anastomotique.

L’anémie chronique, par ses spoliations sanguines mineures mais répétées

entraîne une hypoxie tissulaire et fait le lit des hypoprotidémies rebelles.

2.4. Tares médicales :

Ce sont les tares usuelles : obésité – diabète – artériopathie diffuse -

défaillance circulatoire – insuffisance respiratoire (avec toux) – alcoolisme –

déchéance hépatique (avec ou sans cirrhose) – insuffisance rénale –

hémopathies. Ces tares ont des mécanismes variés mais aux effets

biologiques nocifs : bas débit artériel, stase veineuse, ischémie, hypoxie

tissulaire, inhibition des défenses anti-infectieuses.

De près ou de loin, agissant isolement ou en association, tour à tour

auxiliaire puis dépendante de la fistule entérodigestive qui l’aggrave,

chacune de ces tares médicales est à l’origine des difficultés de cicatrisation

accroissant les risques d’anastomose sur ce terrain.

2.5. Traitement au long cours :

Les corticoïdes ont été, selon le cas, incriminés en raison de leur potentiel

anticicatrisant et préconisés pour favoriser la diffusion des antibiotiques

autour des foyers tissulaires œdématiés. La notion d’une corticothérapie

ancienne et prolongée, plus d’un mois, doit inciter à une grande rigueur

dans l’indication d’une anastomose non protégée.

Les traitements anticoagulants efficaces peuvent nuire à la formation des

réseaux de fibrine à la première phase de la cicatrisation et favoriser la

formation d’hématomes périanastomotiques ; on les retrouve dans près de

10% des cas de fistules entérocutanées.

Enfin, la radiothérapie (au-delà d’une dose absorbée de 10 Gy) et la

chimiothérapie anticancéreuse sont bien connues pour affaiblir les

processus de cicatrisation.



D. Anatomopathologie : [12]

La fistule comprend un orifice intestinal profond, afférent et un orifice

superficiel, efférent reliés entre eux par un trajet intermédiaire.

1. orifice afférent :

Il peut siéger en n’importe quel point de l’intestin grêle, de l’angle

duodénojéjunal à la jonction iléocœcale.

L’iléon est atteint dans 80 % des cas, le jéjunum dans 20 % des cas.

La fistule de la première anse jéjunale est d’une gravité particulière en raison

de sa profondeur, de sa fixité et de son débit.

Les fistules iléales terminales, par désunion d’une anastomose iléocolique

sont fréquentes (environ 15 %) et s’apparentent à une iléostomie terminale.

L’orifice afférent peut être unique (80%) ou multiple (20 %) ; dans ce cas, les

orifices sont - soit groupés dans un foyer apparemment unique, dont seule

une viscérolyse complète montrera qu’il s’agit en fait d’orifices appartenant à

des segments d’anses distinctes groupées jusque-là en un magma

inflammatoire, -soit étagés à distance au décours d’une péritonite

multiloculaire dont chaque foyer abcédé peut masquer un orifice intestinal

latéral.

L’aspect de l’orifice intestinal dépend du diamètre de la brèche, de sa

position latérale (fistule latérale) ou axiale (fistule terminale) et de sa

situation plus ou moins profonde du segment porteur de la lésion, que celle-

ci résulte d’une désunion d’anastomose ou d’une plaie latérale en amont ou

en aval de la ligne de suture. Le diamètre de l’orifice va du trou d’aiguille

repérable par l’écoulement de liquide à la béance intestinale et à la section

complète du grêle.

En règle générale, une petite brèche latérale entraîne une fuite partielle du

contenu intestinal et une section complète une fuite totale.

2. Orifice efférent, superficiel :

En surface, la fistule s’ouvre, dans près de 80 % des cas sur une cicatrice

opératoire, le plus souvent médiane, ou par un orifice latéral de drainage

dans les autres cas.

Les orifices externes peuvent être multiples et/ou étagés, d’apparition

synchrone ou métachrone. On admet que l’apparition secondaire de



nouveaux orifices, au cours de l’évolution est le témoin d’une aggravation de

la fistule.

Il n’y a pas de corrélation nécessaire entre le nombre d’orifices externes et le

nombre de brèches intestinales : plusieurs fistules intestinales afférentes

peuvent déboucher en surface par un orifice efférent unique, une fistule

intestinale afférente peut déboucher en surface par plusieurs orifices

efférents.

Il n’y a pas toujours de superposition topographique entre l’orifice afférent et

l’orifice efférent dont les sites réciproques peuvent être homo- ou

controlatéraux.

Comme l’orifice afférent, tous les intermédiaires peuvent se voir, entre le

petit pertuis cutané et la vaste brèche anfractueuse, mais ce qui domine le

pronostic, c’est qu’il s’agit toujours de lésions dynamiques, susceptibles

d’aggravation extrêmement rapide, mais aussi de régression spectaculaire.

3. Trajets Fistuleux :

Il en existe deux types bien différents.

3.1. Fistule avec trajet intermédiaire (80 %), dite aussi fistule indirecte :

séquelle du stade initial de péritonite localisée, ce trajet est plus ou moins

long, irrégulier, sinueux, bordé d’anfractuosités et de poches souvent

abcédées, l’écoulement du contenu intestinal et la suppuration s’entretenant

mutuellement, en interdisant tout processus cicatriciel.

3.2. Fistule sans trajet intermédiaire (20 %), dite fistule exposée du grêle

associant une éviscération d’au moins 20 cm2 et une fistule ; il en existe

deux types, selon leur circonstance d’apparition :

- Fistule exposée précoce : elle survient rapidement à la surface d’une

éviscération fixée découvrant un ou plusieurs orifices siégeant sur une ou

plusieurs anses exposées ;

- Fistule exposée tardive, dite secondairement exposée : elle survient

lentement, à l’issue d’une évolution locorégionale fréquente, qui

semblerait presque programmée, initialement inflammatoire,

secondairement cicatricielle.



E. Types de fistules : [3]

• Fistule (fistula : canal) : C’est un trajet congénital ou accidentel, livrant

passage à un liquide physiologique ou pathologique et entretenu par

l’écoulement même de ce liquide.

• Fistule gastrique : C’est un trajet faisant communiquer la cavité gastrique

avec celle d’un viscère voisin ou avec la peau. Elle peut être spontanée,

traumatique ou chirurgicale.

• Fistule jéjunocolique : C’est une ouverture par perforation dans le côlon

transverse d’un ulcère du jéjunum ou d’un ulcère peptique évoluant sur

l’anse jéjunale efférente après gastro-entérostomie.

• Fistule stercorale (stercoral fistula) : C’est une fistule mettant en

communication la lumière intestinale avec une cavité naturelle ou avec la

peau et laissant qu’une faible partie des matières. Elle peut être

traumatique, spontanée ou chirurgicale (iléostomie, cœcostomie).

• Fistule intra sphinctérienne ou sous muqueuse : C’est une fistule anale dont

le trajet est situé en dedans du sphincter.

• Fistulo-duodénostomie : C’est une opération qui consiste à aboucher une

fistule biliaire ou pancréatique dans le duodénum.

• Fistulo-gastrostomie : C’est une opération qui consiste à aboucher une

fistule biliaire ou pancréatique dans l’estomac.

• Gastroentérostomie : Opération chirurgicale consistant à relier directement

l’intestin grêle à l’estomac.

• Gastroduodénostomie : Abouchement chirurgical de l’estomac au

duodénum.

• Gastrojéjunostomie : Abouchement chirurgical de l’estomac au jéjunum.

Gastrostomie : Opération chirurgicale consistant à aboucher l’estomac à la

peau.

• Jéjunostomie : Opération chirurgicale consistant à aboucher le jéjunum

(deuxième partie de l’intestin grêle) à la peau.



F. Histoire naturelle de la fistule : [12]

On distingue cinq formes :

bforme ultra précoce : survenant avant la 48e heure, associée à une

péritonite diffuse dont la gravité même fait de la fistule un épiphénomène ;

bForme précoce : entre la 48e heure et le 5e jour, avec trois éventualités :

péritonite diffuse sur péritoine libre, péritonite multifocale, péritonite

localisée avec constitution d’une fistule organisée ;

bForme semi précoce : entre le 5e et le 15e jour, la fistule se développe, en

général, dans un péritoine cloisonné par la réaction inflammatoire au

contact des organes de voisinage en plusieurs phases. Elle est précédée par

une période d’incubation de plusieurs jours où elle se prépare sourdement

par des signes digestifs, obstructifs, infectieux et pariétaux.

Le péritoine a eu le temps de constituer des barrières d’adhérences

inflammatoires qui vont enclore cette fuite, le pus va suivre la ligne de

moindre résistance (plans de clivage naturels et chirurgicaux) et apparaître à

la peau par l’incision de laparotomie ou de drainage vers le 5e jour.

L’abcès révélateur va précéder l’issue du liquide digestif dans une

symptomatologie parfois très bruyante (« feu de paille ») parfois discrète.

Durant la phase d’état où s’organise la fistule entérocutanée, les signes

infectieux péritonéaux persistent en cas de poche résiduelle ou d’abcès mal

drainés, mais peuvent s’amender si le drainage spontané est efficace, le débit

fistuleux se stabilise, les pariétaux évoluent soit vers la cicatrisation

centripète , soit vers la désunion centrifuge .

Après cette phase d’état, en quelque sorte « septicodépendante », l’évolution

de la fistule conduit à trois éventualités :

- La cicatrisation : il s’agit : évacuation de la collection initiale et des poches

résiduelles, reprise du transit, cicatrisation, diminution et tarissement de la

fistule (3 à 6 semaines) ;

- L’aggravation : persistance du syndrome infectieux et des suppurations

intrapéritonéales, absence de reprise du transit, permanence de l’écoulement

fistuleux, dénutrition, complications chirurgicales et médicales diverses,

directement ou indirectement liées à l’infection ;



- La pérennisation : désunion pariétale cratériforme avec disparition

progressive du trajet intermédiaire et fixation ourlée à la peau avoisinante de

l’orifice efférent de la fistule (fistule dite labiée).

bForme tardive : entre le 15e et le 90e jour, la fistule se constitue lentement

dans un contexte clinique relativement discret, voire asymptomatique.

bForme ultra tardive : exceptionnelle après le 3e mois, aboutissant à une

fistulisation chronique de faible abondance par un trajet intermédiaire

filiforme.

Dans les cas rarissimes où la fistule survient des années après une

intervention jusque-là bien supportée, en l’absence de toute maladie

fistulisante, il s’agit de fistule de très faible débit précédée le plus souvent

par l’élimination d’un fil.

De nombreux facteurs sont évoqués dans la genèse de cette complication:

• Facteurs liés au malade : tares, traitements prolongés (corticoïdes,

anticoagulants …), interventions rapprochées, anastomoses sur le tube

digestif pathologique, maladie cancéreuse, radiothérapie, chimiothérapie,

mauvais état nutritionnel.

• Facteurs liés à l’opérateur : surtout la pertinence de l’indication opératoire,

la tactique chirurgicale, la technique opératoire.

• Facteurs liés à l’intervention : septicité de l’intervention, urgence de

l’intervention (occlusion aiguë, péritonite aiguë, infarctus mésentérique),

vascularisation et vitalité de l’intestin grêle laissé en place, capacité de

cloisonnement rapide du péritoine, nombre et nature des drainages, type et

qualité de la fermeture pariétale.



G. Physiopathologie des fistules digestives : [2-7-8-12]

1. Rappels physiologiques :

Les pertes hydroélectrolytiques et métaboliques sont fonction du niveau de la

fistule.

Les mouvements hydroélectrolytiques sont massifs tout au long du tractus

digestif. Au troisième duodénum, les débits sont de 8 litres d’eau et 600

mmol de sodium par jour. A la valvule de Bauhin, ils sont respectivement

1.5 litre et de 200 mmol par jour et à l’anus de 0.5 litre et de 5 mmol. Le

jéjunum absorbe l’essentiel des glucides, 70 % des lipides sont absorbés

dans le grêle proximal, par contre l’absorption protéique se fait sur une

grande partie de l’intestin. Les vitamines sont absorbées schématiquement

par la partie proximale de l’intestin sauf la vitamine B12 qui l’est par la

partie terminale de l’iléon. La dernière anse grêle est nécessaire à

l’absorption des sels biliaires.

2. Conséquences de la fuite liquidienne :

Selon le débit fistuleux, on distingue les fistules à bas débit inférieur à 500

ml par jour et les fistules à haut débit supérieur à 500 ml par jour.

L’importance des pertes hydro électrolytiques et métaboliques est fonction

du niveau de la fistule.

bQuantitativement :

Les pertes varient en fonction du siège, des segments exclus du tube digestif

et du caractère partiel ou total de la continuité digestive.

Elles sont maximales pour une perte totale de la continuité digestive, et si

l’orifice afférent est large et haut situé sur le tractus digestif.

Au niveau de l’iléon terminal, le côlon est exclu en totalité. Le débit fistuleux

quotidien peut atteindre 1500 à 2000 ml.

Au niveau du jéjunum terminal, le côlon et l’iléon sont exclus. Le volume des

pertes hydro électrolytiques est plus important, peut atteindre 2000 à 4000

ml par jour.

Au niveau du jéjunum proximal, le côlon, l’iléon et une grande partie du

jéjunum sont exclus. La surface d’absorption est très diminuée. Les

conséquences sont des pertes isotoniques au plasma d’un volume quotidien



initial de 3000 à 6000 ml. En l’absence de réanimation, la déshydratation et

la dénutrition évoluent rapidement.

D’autre part, le débit fistuleux est dépendant de facteurs mal connus qui

peuvent entraîner des variations horaires et journalières considérables.

On a pu incriminer :

L’apparition d’une collection abcédée sur le trajet intermédiaire ou à distance

de celui-ci.

L’alimentation qui stimule les sécrétions digestives et le péristaltisme

intestinal, surtout quand elle est orale et discontinue.

bQualitativement :

Le liquide fistuleux est un mélange de toutes les sécrétions d’amont, il

contient les éléments suivants : eau ; électrolytes (Na, K, Cl, Ca, Mg, CO3H,

PO4), oligo-éléments.

Différents tableaux de composition en électrolytes ont pu être dressés, mais

ils correspondent à des valeurs moyennes qui ne tiennent pas compte des

variations d’un individu à l’autre ni d’un jour à l’autre.

Nous retenons des chiffres moyens de 100 à 130 mmol de sodium, 5 à 10

mmol de potassium et 100 mmol de chlore par jour de liquide fistuleux.

Les pertes de bicarbonates, de calcium, de phosphore et d’oligo-éléments

sont à prendre en considération dès que la fistule dure plus de deux

semaines.

Le liquide fistuleux contient aussi de l’azote d’autant plus que la fistule est

basse.

Nous retenons, en l’absence de dosage, une perte azotée de 2g par litre pour

une fistule haute et 5 g par litre pour une fistule iléale terminale.

3. Le liquide fistuleux est corrosif :

L’action corrosive des enzymes protéolytiques du liquide fistuleux, enrichie

des multiples protéases des germes intestinaux ( duodéno-jéjunum : 102 à

104 par ml, l’iléon : 107 à 108 par ml sensiblement constante du jéjunum à

l’iléon, se manifeste tout au long du trajet fistuleux : en profondeur, elle

attaque et agrandit les berges de l’orifice afférent, elle enflamme le péritoine

et les viscères de voisinage qu’elle expose aux perforations ; en aval, elle

contribue, avec l’infection qu’elle stimule, à digérer les berges musculo-



aponévrotiques de l’orifice efférent en favorisant la déhiscence progressive de

la laparotomie. Mais c’est surtout en surface que la destruction tissulaire de

l’épiderme autour de la fistule provoque en moins de 24 heures, une dermite

érosive extensive, plus douloureuse encore que dangereuse, avec son risque

de suppuration pariétale.

4. Conséquences locales et générales :

Elles apparaissent rapidement :

bL’infection du trajet intermédiaire et des éventuels culs-de-sac est d’autant

plus grave que le drainage est mauvais. Elle favorise la désunion du trajet

intermédiaire. Les abcès associés peuvent entraîner une occlusion

réactionnelle, l’apparition d’une hémorragie digestive et à tout moment une

complication septique générale.

bEn mettant hors circuit une certaine longueur du tube digestif, la fistule

associe les pertes engendrées par la fuite de liquide digestif à celles qui sont

liées à la non absorption des éléments nutritifs et des vitamines (K1, B12).

bLa déperdition d’éléments nutritifs entraîne très rapidement un état de

dénutrition grave. L’infection aggrave cette dénutrition dans des proportions

telles qu’elle sera recherchée de parti pris devant tout catabolisme

disproportionné.



H. Bilan clinique et paraclinique : [8-9-12]

1. Clinique :

Dans les suites d’une intervention souvent difficile, qu’il s’agisse d’une

réintervention ou d’une intervention en urgence, trois types de signes

doivent être guettés qui prononcent la phase de constitution de la fistule ; ce

sont :

- Les signes infectieux : fièvre, sueurs, signes péritonéaux.

- Les signes d’occlusion : l’association d’une occlusion à un syndrome

péritonéal ou infectieux est évocatrice. A noter que l’émission d’une selle

diarrhéique précoce ou de rectorragie peut être constatée à cette phase.

- Les signes pariétaux : ils peuvent d’emblée attirer l’attention alors que les

suites opératoires paraissent simples. Un abcès de paroi laisse craindre une

désunion de la cicatrice, les points totaux sectionnent la paroi ; un orifice de

drainage, alors que le drain est déjà retiré, devient inflammatoire et

productif.

Passé cette phase, la fistule s’extériorise. A noter que les fistules digestives

postopératoires externes peuvent donner des signes soit très bruyants

(infection urinaire, écoulement vaginal purulent, vomissements stercoraux,

fécalurie, diarrhées très abondantes), soit très discrets si elles n’entraînent

pas de complications physiologiques majeures (exemple: fistule iléo-cæcale ).

La fuite intestinale survient le plus souvent entre le 5ème et le 10ème jour mais

des dates extrêmes de survenue sont rapportées. Dans le cas où un abcès

fait issue à la peau, la production d’un liquide séro-purulent doit faire

suspecter une fistule digestive sous-jacente.

La fistule entre ensuite en phase de constitution. Les signes péritonéaux

peuvent s’amender en de l’évacuation de la collection. Il persiste cependant

souvent des poches péritonéales mal drainées qui entretiennent le syndrome

infectieux et gênent la reprise du transit. La restriction des plans pariétaux

aboutit à la constitution d’un cratère d’éviscération. Dans la fistule exposée,

une ou plusieurs anses perforées sont visibles au fond du cratère. C’est à ce

stade qu’apparaît la répercussion sur l’état général en raison de la

dénutrition et de l’infection.



2. Paraclinique :

Les investigations diagnostiques paracliniques ont pour but de préciser les

caractères anatomiques de la fistule (orifices afférents et efférents, trajet,

collections péritonéales associées).

bLe transit d’un produit hydrosoluble tente de visualiser l’orifice afférent et

la situation du trajet.

bLe transit d’un indice coloré, carmin ou bleu de méthylène : il permet de

confirmer l’existence d’une fistule lorsqu’un doute subsiste et en fonction

du temps de transit, une indication quant au niveau de l’orifice afférent.

bLa fistulographie : c’est un examen important, pratiqué par le chirurgien à

l’aide d’un produit de contraste hydrosoluble. Il permet au mieux de préciser

le trajet, les poches péritonéales en communication ainsi que le ou les

orifices afférents.

bLes examens endoscopiques : ils peuvent préciser le type terminal ou

latéral de l’orifice afférent, sa situation sur l’anastomose, l’importance des

phénomènes inflammatoires.

L’échographie, la tomodensitométrie, l’imagerie par résonance magnétique

nucléaire permettent de préciser l’existence de collections entre les anses.

Il comporte couramment les examens suivants à renouveler fréquemment

jusqu’à la période de stabilité où ils deviennent hebdomadaires :

hémogramme complet, ionogramme complet (sang, urines, liquide fistuleux ),

glycémie, bilan d’hémostase, bilan hépatique, protides, cholestérol, enzymes

pancréatiques (sang, urines, liquide fistuleux ), bilan azoté selon la méthode

de Kjeldahl, bilan phosphocalcique, recherche renouvelée de germes dans

tous les sites suspects (bactéries, champignons), antibiogramme,

hémocultures réitérées.



I. Traitement médical de la fistule : [2-4-8-10]

1. Traitement locorégional :

bAppareillage local :

Il convient de recueillir la totalité du liquide s’écoulant, tout en réalisant une

protection soigneuse de la peau et des tissus entourant la fistule. Cette

protection est un élément capital du traitement et rien ne doit être négligé

pour qu’elle soit parfaite.

Il faut impérativement aboutir à :

- un drainage externe efficace de la poche ou du trajet allant de la lumière

digestive vers la peau ;

- une connaissance parfaite des pertes quotidiennes tant dans leur

volume que dans leur composition ;

- une étanchéité difficile à obtenir mais nécessaire pour la protection de

la peau et le confort du malade ;

- une contention pariétale n’entravant pas le recueil du chyme ;

- une neutralisation rapide des effets toxiques, infectieux et enzymatiques

du liquide digestif tout au long du trajet ;

- un transit intestinal régulier.

bIrrigation drainage :

C’est la méthode décrite par Trémolières qui est utilisée. Le système est

installé le plus près possible de l’orifice profond par cathétérisation du trajet

intermédiaire ou directement à ciel ouvert au niveau de la fistule lorsque

celle-ci est exposée au sein d’une éviscération ou d’une laparotomie. Il

comporte une sonde amenant une solution d’irrigation au niveau de l’orifice.

Le drain d’aspiration placé 1 ou 2cm en retrait est chargé de recueillir à la

fois le liquide fistuleux et le liquide d’irrigation. Le drain est souple, non

traumatique, en élastomère de silicone, d’un calibre suffisant (8mm au

moins) et muni, d’une prise d’air, destinée à éviter tout ventousage par

l’aspiration. Cette aspiration sera douce (inférieur à 40cm d’eau), un bruit

caractéristique permet de juger du bon fonctionnement du système. Le

liquide utilisé est une solution d’acide lactique à 4,5 % et de pH 4.5 préparée

à la pharmacie. Cette solution acide a pour avantage de freiner l’activation

du trypsinogène en trypsine et donc de minimiser l’effet corrosif du liquide



de fistule. Elle a également un rôle antiseptique et par le lavage continu du

trajet entretient sa propreté. Une solution de liquide de dialyse peut

également être utilisée. La quantité administrée est également de 1litre

toutes les 8heures. L’irrigation-drainage doit faire l’objet d’une surveillance

attentive : détection des fuites, diarrhée liée à une perfusion de la lumière

digestive, trapping de liquide non réaspiré. Un bilan exact des entrées et des

sorties permettra de déterminer de façon précise le débit de la fistule, ce

bilan est indispensable pour la compensation hydroélectrolytique.

bProtection cutanée :

Elle doit être faite sur mesure car extrêmement variable d’un malade à

l’autre et d’un type de fistule à l’autre. Elle peut être réalisée :

- soit avec une plaque de karaya découpée aux dimensions exactes de

l’orifice fistuleux ou de la brèche pariétale, raccordée à une videngeable

laissant passer un tube d’irrigation fin ;

- soit lorsqu’il existe une éviscération médiane, avec un rouleau souple de

karaya placé sur les bords de l’éviscération qui réalise un barrage

cutané efficace et s’oppose à l’inondation permanente du patient ;

- soit avec des plaques synthétiques en carboxyméthylcellulose (type

Duoderm*) ;

Les pâtes des plaques synthétiques sont des présentations fluides des

ingrédients présentés en plaques. Elles se travaillent en couches minces avec

un doigt tiède. Elles contiennent de l’alcool et peuvent entraîner une

sensation de brûlure sur- excorcée ;

- les poudres sont plutôt destinées à combler les lésions profondes et

suintantes. Elles durcissent après mélange avec les sérosités cutanées ;

- l’éosine en solution aqueuse et la teinture de benjoin permettent

désinfection et tannage des surfaces cutanées lésées.

2. Traitement général de la fistule :

L’objectif prioritaire du traitement général est la correction rapide et

ininterrompue des désordres humoraux, métaboliques et nutritionnels

souvent considérables engendrés par la fistule, tout en cherchant

parallèlement à en réduire le débit.



Outre la prévention et/ou le traitement des complications communes à tous

les malades de réanimation, il convient d’insister sur :

bLa rééquilibration hydroélectrolytique :

Elle comprend la compensation stricte, tant dans leur volume que dans leur

composition des pertes fistuleuses.

La perte en eau et en électrolytes dépend essentiellement du débit de la

fistule et de sa situation sur le tube digestif. Elle est estimée au mieux par le

recueil intégral du liquide de fistule et par les bilans des entrées-sorties

effectués toutes les 4heures lorsque la fistule est irriguée.

. Elle se fait sur les quantités perdues par la fistule et non sur

l’ionogramme.

La composition moyenne en électrolytes du liquide digestif est connue :

Composition du

liquide digestif

N (g/l) Na+ (mEq/l) K+ Cl- CO3H-

1* 10-30 5-40 80-150 5-10 pH <4 Gastrique

70-140 5-40 40-120 5-15 pH >4

Gastrojéjunale 3.9* 125* 12* 95*

Duodénale 130-150 8-10 80-100 0

Iléale 1.45* 180* 11.8* 168* 20-40

Iléocolique 6.40* 129* 16.2* 92* 30-80

Biliaire 130-165 3-12 90-102 30-40

Pancréatique 120-150 6-9 15-129 25-150

* (cinq observations personnelles et des données de la littérature). [10]

Cependant, un ionogramme des pertes permet leur compensation au plus

juste. Cette compensation s’effectue avec des solutions cristalloïdes

équilibrées et par une voie périphérique spécifique, ceci, pour protéger le

cathéter central de nutrition parentérale si c’est ce mode d’alimentation qui a

été choisi.

Il est également possible de recueillir le liquide de fistule dans de la glace et

si l’on dispose d’un abord du tube digestif en aval, de le réinstaller en débit

continu.

bL’inhibition des sécrétions digestives :

De nombreuses substances permettent de réduire les sécrétions digestives :



Site d’action gastrique : anti-H2 et inhibiteurs de pompe à proton ;

antiacide ;

Site d’action sur l’ensemble du tube digestif : la somatostatine ou son

analogue de synthèse l’octréotide.

Ces substances inhibent toutes les sécrétions digestives et la motilité

intestinale, et diminuent le débit splanchnique. Des nombreuses études

européennes et anglo-saxonnes, il ressort que le débit fistuleux est toujours

diminué de manière importante, que le délai de fermeture spontanée est

réduit mais que le taux de fermeture spontanée est inchangé.

bTraitement des complications septiques :

Durant la période d’installation de la fistule, souvent en cas de réaction

obstructive sur un foyer infectieux agglutinant les anses autour de lui, ou

durant l’évolution ultérieure de la fistule entérocutanée compliquée de

manifestations septiques, dont le traitement chirurgical paraît prématuré, il

est nécessaire d’entreprendre une antibiothérapie.

Les souches les plus fréquemment en cause sont représentées par :

- Aérobies : E.coli, Streptococcus, Enterobacter, Proteus, Staphylococcus,

Klebsiella, Pseudomonas ;

- Anaérobies: Bacteroides, Clostrium, Streptococcus, Staphylococcus,

Corynebacterium, Fusobacterium.

Il peut s’agir le plus souvent d’associations mixtes aéroanaérobies.

Dans la mesure où l’infection intra-abdominale semble conditionnée par la

synergie microbienne aéroanaérobies, le choix des antibiotiques est guidé

par quelques critères essentiels : efficacité sur les germes anaérobies, sur les

entérobactéries et sur les cocci Gram positifs, capacité de pénétration dans

la cavité péritonéale pour atteindre la cible bactérienne, résistance aux

facteurs d’inactivation des produits par les microbes, activité en milieu

anaérobie, faible toxicité viscérale et sensorielle, absence d’effets

microbiologiques secondaires (émergence de bactéries résistantes ou des

champignons).

Les malades reçoivent une antibiothérapie par voie intraveineuse (modulée

selon l’état de la fonction rénale) :elle doit être efficace sur les germes

habituellement rencontrés ; c’est donc, au départ, une antibiothérapie



aveugle, véritable traitement empirique première intention d’une infection,

généralement plurimicrobienne, avant tout apport de documents

bactériologiques spécifiques : mais la connaissance des espèces bactériennes

les plus observées dans les services de réanimation digestive permet

néanmoins d’orienter l’antibiothérapie initiale avec une bonne probabilité

d’efficacité. L’antibiothérapie sera évidemment modifiée et ajustée les jours

suivants, surtout en d’inefficacité clinique, selon les isolements microbiens

aéroanaérobies provenant des prélèvements intrapéritonéaux, fistuleux, des

hémocultures, selon l’antibiogramme, la concentration minimale inhibitrice,

le pouvoir bactéricide du sérum vis-à-vis des germes isolés et le dosage du

taux sérique des antibiotiques.

La multiplicité des germes en cause impose, en règle, l’administration

d’associations synergiques d’antibiotiques bactéricides de familles

différentes, qui diminue parallèlement la probabilité de sélection d’un

mutant double résistant.

L’association bêta-lactamine-aminoside-nitro-imidazolé permet d’obtenir, par

voie parentérale, des taux sériques supérieurs à la concentration minimale

inhibitrice (CMI) de la plupart des germes rencontrés dans les infections

péritonéales.

Enfin, chez de nombreux malades hyperseptiques dénutris et

immunodéprimés admis tardivement en deuxième main après avoir subi

plusieurs interventions abdominales rapprochées et reçu des perfusions

parentérales prolongées par des cathéters périphériques puis centraux

fréquemment changés, il est souvent judicieux, de traiter d’emblée les

risques septiques.

Ce schéma thérapeutique d’assistance anti-infectieuse est appliqué de 7 à 10

jours en moyenne, plus longtemps encore, en de septicémie associée.

bPrévention des complications les plus probables :

Le risque thromboembolique est prévenu précocement par l’utilisation des

héparines de bas poids moléculaire : la nadroparine calcique et la

deltéparine sodique possèdent un effet anti-Xa puissant et un effet

antithrombine faible, avec une durée d’action prolongée près de 24 heures



(une seule injection sous-cutanée par jour, mais une surveillance régulière

des plaquettes).

Contre le risque d’ulcérations aiguës hémorragiques gastroduodénales, la

prévention repose sur l’éradication totale des foyers septiques, l’anti-H2,

l’inhibiteur de pompe à proton et la nutrition entérale continue aussi précoce

que possible.

Contre les escarres de décubitus, on recourt aux matelas à eau avec orifices

axiaux et latéraux d’éviscération pour éviter les souillures cutanées et à la

kinésithérapie active.

Contre l’anxiété et la douleur, on utilise les tranquillisants, sédatifs,

antalgiques et antispasmodiques usuels.

3. Traitement nutritionnel :

La dénutrition est fréquente en milieu hospitalier. Déjà présente dès

l’admission chez de nombreux patients, elle tend en l’absence de mesures de

prévention à aggraver durant l’hospitalisation. Il a été démontré que la

dénutrition augmentait de manière significative la morbidité et la mortalité

des patients hospitalisés.

La nutrition est un élément primordial dans la diminution de la morbidité et

de la mortalité des fistules.

Deux modes de nutrition sont possibles qui ne sont pas opposés mais

complémentaires : la nutrition parentérale et la nutrition entérale continue

développée en France sous l’impulsion d’Etienne Lévy.

En effet, avant que le tube digestif puisse être utilisé seul de manière

optimale, la nutrition parentérale exclusive puis la nutrition mixte entérale

et parentérale sont indispensables.

bBesoins nutritionnels effectifs :

Ils concernent les apports nécessaires à l’organisme, quelle que soit la voie

d’apport ; la perte énergétique de chyme par la fistule, en cas de nutrition

entérale, oblige en effet à augmenter les apports d’autant.

- Besoins énergétiques : la difficulté d’effectuer des mesures de calorimétrie

chez les patients de réanimation atteints de fistule entérocutanée et souvent

impossibles à déplacer, entretient les controverses sur leur niveau : ils

oscillent entre 40 et 55 Kcal/kg/j dont 50 à 60 % de calories glucidiques et



40 à 50 % de calories lipidiques (sous forme d’émulsions à part égale de

triglycérides à chaîne longue et à chaîne moyenne).

- Besoins azotés : plutôt qu’une estimation inexacte des besoins azotés sur le

seul niveau des pertes azotées urinaires, il faut apprécier les pertes azotées

par la méthode de Kjeldahl portant sur les entrées alimentaires et les sorties

marquées par des pertes extra-urinaires toujours élevées.

La plupart des solutés actuels offrent une formule équilibrée en acides L

aminés cristallisés, avec une teneur importante en acides aminés à chaîne

latérale directement métabolisés par le muscle, en acide glutamique

précurseur de la glutamine, substrat privilégié des cellules à renouvellement

rapide, en histidine et en arginine.

L’apport azoté va de 0.20 à 0.40g N/kg/j, soit 1.25 à 2.5g protides/kg/j.

Pour 1 g N, l’apport calorique glucidolipidique varie de 150 à 200.

- Besoins en oligoéléments et en vitamines : les neuf oligoéléments usuels

(cuivre, fer, manganèse, chrome, sélénium, iode, molybdène, fluor, zinc) sont

apportés par l’alimentation naturelle non dégradée ou par des solutés

commerciaux appropriés. Les besoins vitaminiques sont, en particulier en

vitamines liposolubles dont le déficit apparaît vite au cours des fistules du

grêle hyperproductives. Des préparations commerciales associent de façon

équilibrée l’ensemble des vitamines hydro- et liposolubles nécessaires

chaque jour, sauf la vitamine K qui est administrée séparément 2fois par

semaine (voie parentérale).

- Surveillance de l’état nutritionnel : elle se fait schématiquement par les

critères anthropométriques usuels (poids, plis cutanés, circonférence

musculaire…) et par les indices biologiques suivants : protides, albumine,

transferrine, protéines plasmatiques à demi-vie inférieure à 3 jours :

préalbumine, transferrine, « retinol-binding protein » (RBP) oromucoïde, « C

reactive protein » (CRP), cholestérol.



bNutrition parentérale :

La nutrition parentérale est indispensable à la phase initiale de la fistule et /

ou lorsqu’il existe une impossibilité d’utilisation du tube digestif : grêle court

(< 30cm) avec résection iléo-colique droite, occlusion, syndrome péritonéal...

Elle est administrée par l’intermédiaire d’un cathéter veineux central et selon

les modalités d’alimentation parentérale de tout malade grave de

réanimation potentiellement septique pouvant se complique.

Les risques d’infection et de thrombose sur cathéter sont élevés dans ce

contexte infectieux où les pertes digestives importantes, les difficultés

d’appareillage, les réfections de pansements parfois pluriquotidiennes

peuvent amener à des fautes d’asepsie malgré les précautions prises.

La nutrition parentérale ne modifie ni le débit ni le taux de fermeture

spontanée des fistules qui dépendent des caractères anatomiques, mais elle

permet de maintenir un état nutritionnel satisfaisant nécessaire à la

cicatrisation.

Les nutriments de base enrichis en électrolytes, vitamines et oligoéléments,

sont perfusés dans le système cave supérieur par le jeu du cathéter central,

soit par flacons séparés de mélanges nutritifs ternaires équilibrés et prêts à

l’emploi apportant en moyenne 1 000Kcal pour 1litre d’émulsions d’acides

aminés (7 à 8g d’azote total), de glucoses et de lipides, soit par poches

nutritives uniques répondant aux divers besoins quotidiens (1 200 à 3 000

Kcal) et conservables à 4°c plusieurs semaines avant usage.

bNutrition entérale :

Elle a l’avantage, lorsqu’elle est réalisable, de l’efficacité, de l’innocuité et du

coût.

Elle est le plus souvent possible après une quinzaine de jours de nutrition

parentérale.

Lorsqu’elle est réalisable, l’idéal est d’utiliser la nutrition entérale à faible

débit continue qui entraîne un ralentissement important de la vitesse de

transit digestif, permet une absorption et une digestion des éléments

nutritifs dès le premier mètre de l’intestin grêle et de l’obtention de niveaux

caloriques élevés (jusqu’à 70 Kcal / kg / j) souvent nécessaires quand on

connaît la perte énergétique moyenne pour une fistule de 1 000 ml :



- 75 % à 50cm de l’angle de Treitz ;

- 60 % entre 75cm et 100 cm ;

- 30 % entre 125cm et 150cm.

L’augmentation de la viscosité du mélange limite les pertes par l’orifice

fistuleux.

La nutrition entérale augmente peu le débit des fistules situées à plus de

150cm de l’angle duodéno-jéjunal. Pour les fistules situées à moins de

150cm de l’angle duodéno-jéjunal, le débit augmente et ce d’autant plus que

la fistule est proche de cet angle.

h Sites d’apport :

Ils peuvent être :

- Gastrique par une sonde nasogastrique ou une gastrostomie

d’alimentation ;

- Jéjunal par une jéjunostomie d’alimentation ou par une sonde de Foley

intubant un orifice fistuleux latéral ou terminal.

h Mélanges nutritifs :

Il peut s’agir :

- soit de mélanges artisanaux préparés extemporanément et contenant des

aliments naturels non dégradés (c’est la solution la moins chère).Les

mélanges artisanaux doivent être apportés par une nutripompe réfrigérée ou

non mais dans ce dernier cas il faut conserver le mélange de 24heures au

froid et en instiller une fraction toutes les 4 heures afin d’éviter une

prolifération bactérienne liée à la chaleur ;

- soit de mélanges prêts à l’emploi et il existe de nombreuses préparations

commerciales ;

- soit de mélanges spécifiques plus élaborés contenant des nutriments

partiellement ou totalement dégradés (semi-élémentaires ou élémentaires).

Les préparations commerciales peuvent être apportées soit par simple gravité

soit par l’intermédiaire d’une minipompe d’un faible coût.

Les programmes nutritifs sont adaptés aux principales situations

anatomocliniques ; on utilise de préférence, des aliments naturels non

dégradés sous forme d’unité alimentaire artisanale simplifiée de 1 000Kcal, à

base de lait en poudre, viande de bœuf, saccharose, carottes et jaune d’œuf,



avec fibres végétales partiellement hydrolysés, l’ensemble broyé et

homogénéisé extemporanément (enrichissement éventuel en hydrolysats de

caséine et en émulsions lipidiques).

Les mélanges diététiques complets, prêts à l’emploi, en poudre ou en liquide

et les produits élémentaires ou semi-élémentaires complets, équilibrés et

prêts à l’emploi représentent les autres solutions.

Du tapioca ou de l’amidon de maïs sont souvent ajoutés aux mélanges pour

en augmenter la viscosité. Les mélanges sont propulsés, à la vitesse

constante de 1 à 3 ml /min, durant le nycthémère à l’aide d’une nutripompe,

réfrigérée ou non, pour les mélanges artisanaux, sans interrompre la chaîne

du froid plus de 4 heures, à l’aide d’une minipompe ou par gravité simple

avec régulateur de débit à molette pour les mélanges diététiques

commerciaux.

La nutrition entérale continue est instituée en moyenne entre le 7ème et le

12ème jour post opératoire, l’apport atteignant son niveau optimal

progressivement en trois à 6 jours, sur la base de 1 kcal/ml et d’une

osmolarité proche de celle du plasma.



J. Traitement chirurgical : [10]

La chirurgie est indiquée en cas d’échec du traitement médical. La solution

la plus satisfaisante est une résection anastomose en zone saine de l’anse

intestinale. Réalisée sur un patient en équilibre nutritionnel correct, elle

amènera le patient à la guérison.

1. Intervention de sauvetage :

Intervention de sauvetage devant une péritonite diffuse, une éviscération

brutale importante. Dans ce cadre, toute nouvelle anastomose sera proscrite

et des entérostomies réalisées. Ces stomies seront disposées à distance de la

cicatrice et suffisamment séparées pour être facilement appareillables. Tout

sera fait pour fermer la paroi, au moins la peau en s’aidant d’incision

latérale de relaxation.

2. Intervention de nécessité :

Devant une complication hémorragique ou septique, dans ce dernier cas,

tout sera fait pour limiter au maximum l’importance de l’acte (imagerie,

ponctions, drainage percutané).

3. Fistules exposées :

Les fistules exposées au sein d’une éviscération n’ont que des chances

minimes de fermeture spontanée et nécessite souvent des modalités

particulières de prise en charge. L’intervention de réparation est

pratiquement toujours nécessaire. Réalisée par un abord à distance de

l’éviscération et par une équipe entraînée et sur un patient en bon état

général, elle a toutes chances de succès. On sera parfois surpris du peu

d’adhérences, les anses seront mobilisées avec douceur et la réparation

digestive sera souvent plus simple que celle de la paroi.

Fistules digestives externes postopératoires Méthodologie


III. Méthodologie.

1. Cadre d’étude :

L’Hôpital du Point G (HPG), construit en 1906 sur une superficie de

25 hectares, à 8 km du centre ville (à G= point géodésique), est la dernière

référence de la pyramide sanitaire au Mali. Il a une capacité de 478 lits,

regroupant toutes les spécialités médicochirurgicales à l’exception de

l’ophtalmologie, la pédiatrie, l’odontostomatologie, la dermatologie, la

traumatologie et l’oto-rhino-laryngologie. L’accès y est facile par l’état de la

route mais les véhicules assurant la liaison sont des véritables épaves

circulant depuis l’indépendance.

Notre étude a été réalisée dans le service d’anesthésie- réanimation et

urgences de l’Hôpital du Point G. Ce service est composé de trois unités :

1.1 Unité des urgences :

Elle est la structure d’accueil, de tri et d’orientation de tous les patients

arrivant à l’Hôpital du Point G. Cette structure reçoit toutes les urgences

médicales et chirurgicales, exceptées les urgences gynéco-obstétricales et

psychiatriques. Elle comporte une salle d’hospitalisation de 6 lits et une

salle de premiers soins avec 4 tables d’examen. Ces deux salles sont

équipées de dispositifs pour oxygénothérapie. Quatre chariots mobiles sont

présents dans les couloirs ; ils sont utilisés comme table d’examen ou lit de

fortune lorsque les salles sont pleines. Un aspirateur de sécrétions mobile y

est disponible.

Le personnel comprend :

- Trois (3) médecins généralistes faisant fonction d’urgentistes ;

- un (1) infirmier anesthésiste réanimateur major du service ;

- Trois (3) infirmières ;

- six (6) agents de soutien.

1.2 Unité de consultation d’anesthésie et de bloc opératoire où s’effectue

l’examen clinique des patients devant subir une intervention chirurgicale et

l’analyse des données paracliniques et d’imagerie de ceux-ci. La consultation

a lieu dans l’unité d’Anesthésie.

Le bloc est composé de 6 salles d’opération dont une est consacrée aux

urgences, une pour la gynécologie (Salle 5), deux pour l’urologie (Salle 3-4),



une pour la chirurgie A (Salle 2) et une pour la chirurgie B (Salle 1) ; d’une

salle de réveil et d’une salle de stérilisation.

Chaque salle d’opération est équipée comme suit :

- Un aspirateur électrique ;

- Un physiogard ;

- Un aspirateur à vide ;

- Un scope ;

- Un normocap (salle 1).

La table d’anesthésie comprend : l’évaporateur d’halothane, l’évaporateur

d’enflurance, le bypass ou oxygène rapide, le cardioscope et l’assistant

respirateur.

Chaque intervenant en anesthésie a en plus à sa disposition, un

stéthoscope, un brassard manuel, un laryngoscope muni de lames, un

masque facial manuel, des sondes d’intubation et d’aspiration, des canules

de Guedel.

Le personnel du bloc est composé de :

- Huit (8) assistants médicaux spécialisés en anesthésie - réanimation ;

- Un (1) technicien de santé ;

- Quatre (4) aides-soignants ;

- Sept (7) agents d’entretien.

1.3 Unité des soins intensifs ou réanimation :

C’est une unité de réanimation polyvalente : médicale et chirurgicale, elle a

une capacité de 9 lits repartis entre 4 salles (une salle à 4 lits, deux salles à

2 lits et une salle à 1 lit) :

- La réanimation chirurgicale porte sur la prise en charge pré et post

opératoire des malades ayant subi une chirurgie lourde telle que :

• La gastrectomie, l’œsophagoplastie, la duodénopancréatectomie

céphalique (DPC) etc. ;

• La chirurgie urodigestive ;

• La chirurgie thoracique ;

- la réanimation médicale assure la prise en charge des pathologies comme :

• Les insuffisances circulatoires aiguës (arrêt cardio-respiratoire,

état de choc etc.) ;



• Les insuffisances respiratoires aiguës (asthme aigu grave,

œdème aigu pulmonaire etc.) ;

• Les AVC (ischémiques, hémorragiques) entraînant un coma

vasculaire;

• Les intoxications médicamenteuses aiguës ;

• Les envenimations (morsures de serpent) ;

• Les éclampsies et HELLP (Hemolysis Elevated Liver enzyme Low

Platelet) syndrome ;

• Les brûlures graves.

Cette unité de réanimation exploite de façon optimale les techniques et

thérapeutiques telles que : l’abord veineux central, la nutrition parentérale,

l’intubation trachéale, la ventilation artificielle, la trachéotomie, le

monitorage, le massage cardiaque externe, la défibrillation, choc cardiaque

externe, l’administration de catécholamines.

Le service dispose de matériel composé de :

- Moniteur dinamap compact PA.8103, dinamap plus critikon, dinamap

plus 8723, dinamap compact T, dinamap plus Oron-628, physiocard

SM-(784, 785), physiocard Oron-628 ;

- Pompe à perfusion P.3000B vital médical ;

- Respirateur logic 07 Monnal DCC, servo ventilator 900C ;

- Aspirateurs muraux et mobiles ;

- Oxymètre Nellcor Puritan Bennet-190 ;

- Défibrillateur Defigard (2000, 3000) ;

- Seringues autopousseuses SE.400 vital medical bectons Dickinson ;

- Boîte d’intubation ;

- Kits pour abord veineux central et colonnes à PVC.

Le personnel est composé de :

- Un professeur agrégé en anesthésie-réanimation ;

- Trois (3) médecins anesthésistes-réanimateurs dont le chef de

service ;

- Quatre (4) techniciens supérieurs de santé dont le major du service ;

- Trois (3) aides-soignantes ;

- Quatre (4) garçons de salle ;



- Neuf (9) étudiants en médecine en année de thèse (faisant fonction

d’interne).

2. Type et période d’étude : Il s’agissait d’une étude prospective portant

sur les patients présentant une fistule digestive postopératoire reçus dans

le service d’Anesthésie-Réanimation de l’Hôpital du Point G, de Janvier 2004

à Août 2005.

3. Echantillonnage :

a. Calcul de la taille de l’échantillon :

Elle est basée sur l’estimation du paramètre qui est la fréquence des fistules

digestives au service d’Anesthésie-Réanimation de l’Hôpital du Point G suite

à une intervention chirurgicale sur le tube digestif.

La taille de l’échantillon est calculée sur la base de calcul de taille maximum

qui est 50 % (estimation de la fréquence des fistules digestives) du fait de la

non disponibilité d’information antérieure dans les services d’Anesthésie-

Réanimation au Mali sur la fréquence des fistules digestives après une

intervention chirurgicale sur le tube digestif.

En assumant un risque d’erreur alpha de 5 % et une précision i de 9 %

(Wayne W 1987), un total de 119 sujets est nécessaire. Nous avons arrondi à

121 sujets pour tenir compte des perdus de vue ou de dossiers inexploitables

éventuels.

b. Echantillonnage :

Nous avons inclus de manière systématique tous les cas qui répondaient aux

critères d’inclusion sans avoir de critères de non inclusion.

4. Critères d’inclusion : Ont été inclus les patients ayant présenté une

fistule digestive postopératoire ou admis pour fistule digestive

postopératoire dans le service d’anesthésie – réanimation.

5. Critères de non inclusion : Les patients présentant une fistule digestive

spontanée ou traumatique reçus dans le service d’anesthésie – réanimation

n’ont pas été retenus dans l’étude.

6. Matériel et méthode :

6. 1. Support :



Notre support matériel était le registre d’hospitalisation et des dossiers des

malades hospitalisés, conforme à nos critères d’inclusion. Le recueil des

données a été effectué sur la fiche d’enquête individuelle dont le modèle est

porté en annexe.

6.2. Collecte des données :

C’est la fiche d’enquête individuelle qui nous a permis de regrouper les

informations suivantes :

6.2.1. Données administratives : fournissant des informations sur

l’identité du patient : age sexe, profession, provenance.

6.2.2. Données cliniques : elles consistaient à recenser les antécédents

médicaux et chirurgicaux, les signes fonctionnels et signes physiques.

La pression artérielle et la fréquence cardiaque étaient prises chez tous les

patients en peropératoire. En plus de celles-ci, la température, la diurèse

sont mesurées en post-opératoire ; l’appréciation de l’état général et des

conjonctives ; la recherche des signes de déshydratation, de dénutrition et de

septicémie. L’apparition d’une fistule et la topographie de celle-ci étaient

recherchées d’emblée.

La fistule est diagnostiquée soit par l’utilisation du bleu de méthylène soit

par l’observation directe des secrétions gastriques dans les drains ou sur la

peau. La topographie de la fistule est fonction de la partie réséquée.

6.2.3. Données anesthésiologiques :

Elles se rapportaient à l’indication opératoire, la nature de l’intervention, le

type de malade (programmé ou en urgence), la classification ASA (I, II, III, IV,

urgences), le type d’anesthésie (AL, ALR, AG) et les techniques opératoires

(résection + ATT, résection + iléostomie, résection + colostomie, gastrectomie,

DPC, appendicectomie, œsophagoplastie, cholécystectomie, cure herniaire,

etc.).

6.2.4. Données thérapeutiques :

Elles comprenaient :

a. Prise en charge médicale :

Elle était basée sur les apports hydroélectrolytiques (cristalloïdes, colloïdes) ;

l’antibiothérapie ; l’anti-H2 ; les suppléments (vitamines, oligo-éléments) ; la

prophylaxie antipalustre.



Une nutrition parentérale et une nutrition entérale avaient été faites chez les

patients présentant une fistule digestive associée à des signes de dénutrition

clinique. La nutrition parentérale était de première intention avant celle

entérale.

b. Prise en charge chirurgicale :

C’est la réparation chirurgicale ; soit par la fermeture de la fistule

(ravivement+anastomose termino-terminale) ; soit faire une stomie de

décharge pendant une certaine période avant d’en faire le rétablissement de

continuité (se fait dans un endroit aseptique).

7. Gestion et analyse des données :

La saisie et l’analyse des données ont été effectuées sur le logiciel SPSS 11.0.

Le test statistique utilisé a été le Khi2 avec un seuil significatif si p < 0,05.

Fistules digestives externes postopératoires Résultats


IV. Résultats : Nous avons colligé 121 cas de séjour en Réanimation suite à une intervention sur le tube digestif. Nous avons obtenu 11 cas de fistules digestives, soit une fréquence globale de 9,09 % avec une prédominance masculine (81,8 %). Tableau I : Répartition des patients en fonction du sexe. Sexe Fréquence % Masculin 9 81,82

Féminin 2 18,18

Total 11 100,0 Le sexe masculin était le plus représenté avec 9 cas sur 11 et un sex-ratio de 4,5/1. Tableau II : Répartition des patients en fonction des tranches d’âge.

La tranche d’âge de 0–15 ans était la plus représentée avec 45,45 %. La

moyenne d’âge était de 20,8 ans pour des extrêmes de 1 et 51 ans.

Age Fréquence %

0-15 ans 5 45,45

16-35ans 3 27,28

35-45ans 1 9,09

> 45 ans 2 18,18

Total 11 100,0



Tableau III : Répartition des patients en fonction de la profession. Profession Fréquence %

Cultivateur/commerçant/pêcheur

4 36,37

Elève 3 27,27

Sans profession 3 27,27

Ménagère 1 9,09

Total 11 100,0

Les commerçants, les cultivateurs et les pêcheurs constituaient 36,37% des cas. Tableau IV : Répartition des patients en fonction de la classification ASA. Classification ASA Fréquence %

Urgence 6 54,55

ASA II 4 36,36

ASA III 1 9,09

Total 11 100,0

Six patients (54,55%) étaient pris en urgence. Le rapport ASA/urgence est de 0,83.



Tableau V : Répartition des patients en fonction du type de chirurgie. Type de chirurgie Fréquence %

Urgences 6 54,55 Programmée 5 45,45

Total 11 100,0

Les urgences chirurgicales représentaient neuf (9) cas (soit 54,55 %) sur onze (11). Tableau VI: Répartition des patients en fonction de l’indication opératoire.

Indication opératoire Fréquence %

Péritonite 5 45,46 Maladie de Hirschsprung 1 9,09

Corps étranger intraœsophagien 1 9, 09

Tumeur gastrique 1 9, 09

Tumeur de la tête du pancréas 1 9, 09

Sténose oesophagienne 1 9, 09

Occlusion intestinale 1 9, 09

Total 11 100,0

La péritonite représentait la principale indication opératoire avec 45,46%.



Tableau VII : Répartition des patients en fonction de l’acte opératoire.

Techniques opératoires Fréquence %

Résection + ATT 5 45,46

Résection+iléostomie 2 18,18

DPC 1 9, 09

œsophogoplastie 1 9, 09

Gastrectomie 1 9, 09

Thoracotomie +fermeture 1 9, 09

Total 11 100,0

La résection-anastomose termino-terminale était pratiquée dans 45,46% des

cas.

ATT : anastomose termino -terminale DPC : duodénopancréatectomie céphalique. Toutes les anastomoses sont fistulisées (gastrojéjunale, pancréaticojéjunale, jéjunojéjunale) sauf l’anastomose biliojéjunale. Tableau VIII : Répartition des patients en fonction du délai d’apparition de la fistule.

Délai d’apparition Fréquence %

J3-J5 3 27,27

> J5 8 72,73

Total 11 100,0

La fistule apparaissait après 5 jours dans 72,73% des cas.



Tableau IX : Répartition des patients en fonction du site de la fistule.

Site de la fistule Fréquence %

Grêle 7 63,64 Oesophage 2 18,18

Estomac 1 9, 09

Colon 1 9, 09

Total 11 100,0

La fistule siégeait au niveau du grêle dans 63,64 % des cas. Tableau X: Répartition des patients en fonction des signes fonctionnels.

Signes fonctionnels Fréquence %

Douleur+ Fièvre 4 36,37

Douleur 3 27,27

Fièvre 2 18,18

Fièvre+vomissements 1 9, 09

Douleur+hoquet 1 9, 09

Total 11 100,0

La fièvre (seule ou associée à d’autres signes) était présente dans 63,63 % des cas.



Tableau XI : Répartition des patients en fonction de l’état nutritionnel. Etat nutritionnel Fréquence %

Dénutrition 8 72,73

Etat nutritionnel normal 3 27,27

Total 11 100,0

Huit patients (72,73 %) présentaient des signes de dénutrition. Tableau XII : Répartition des patients en fonction de la nutrition entérale. Nutrition entérale Fréquence %

Voie orale 9 81,82

Gastrostomie 1 9, 09

Jéjunostomie 1 9, 09

Total 11 100,0

La voie orale était la plus utilisée, soit 81,82 % des cas. Tableau XIII : Répartition des patients en fonction de la nutrition parentérale. Nutrition parentérale Fréquence %

Oui 5 45,45

Non 6 54,55

Total 11 100,0

Cinq patients (45,45 %) avaient reçu une nutrition parentérale.



Tableau XIV : Répartition des patients en fonction des signes de septicémie. Signes de septicémie Fréquence %

Fièvre 3 27,27

Sueurs+troubles psychiques 2 18,19

Néant 3 27,27

Sueurs 1 9, 09

Fièvre+ Sueurs 1 9, 09

Fièvre+ troubles psychiques 1 9, 09

Total 11 100,0

La fièvre isolée ou associée à d’autres signes était présente dans 45,45 % des cas. Tableau XV: Répartition des patients en fonction de la durée de séjour en Réanimation. Durée de séjour Fréquence %

J5 – J15 7 63,64

> J15 4 36,36

Total 11 100,0

Le séjour en réanimation était inférieur à 15 jours dans 63,64 % des cas.



Tableau XVI : Répartition des patients en fonction de l’évolution. Evolution Fréquence %

Guérison (spontanée ou

reprise) 8 72,73

Décès 3 27,27

Total 11 100,0

La guérison était observée dans 72,73 % des cas. Tableau XVII: Répartition des patients en fonction du sexe par rapport à la fistule.

Neuf sur onze fistules surviennent chez des patients de sexe masculin. Il

n’existe pas de relation statistiquement significative entre la survenue de la

fistule et le sexe. Ch2 = 1,0935 ; p = 0,296

Sexe 4

Fistule 6

Masculin Féminin Total

%

Présence de fistule

%

9

81,82

2

18,18

11

100

Absence de fistule

%

73

66,36

37

33,64

110

100

Total

%

82

67,77

39

32,23

121

100



Tableau XVIII: Répartition des patients en fonction des tranches d’âge par rapport à la fistule. Age4

Fistule6

0-15ans 16-35ans 36-45ans >45ans Total

%


%

5

45,45

3

27,27

1

9,09

2

18,18

11

100

Absence de fistule

%

11

10,00

28

25,45

17

15,45

54

49,09

110

100

Total

%

16

13,22

31

25,62

18

14,88

56

46,28

121

100

La tranche d’âge 0-15 ans était la plus atteinte (45,45%), soit cinq patients

fistulisés sur onze. Les tranches d’âge 16-35 ans et plus de 45 ans étaient

représentées respectivement par trois patients fistulisés (27,27%) et deux sur

onze des patients fistulisés (18,18%) contre un patient sur onze pour la

tranche d’âge de 36-45 ans (9,09%). Il existe une relation statistiquement

significative entre l’apparition de la fistule et la tranche d’âge.

Fisher’s exact = 0,013



Tableau XIX: Répartition des patients en fonction du type de chirurgie par rapport à la fistule. Type de chirurgie4

Fistule6

Urgence Programmée Total

%


%

6

54,55

5

45,45

11

100

Absence de fistule

%

30

27,27

80

72,73

110

100

Total

%

36

29,75

85

70,25

121

100

Les fistules représentaient 16,67% sur trente six (36) interventions d’urgence

contre 5,88% sur quatre vingt cinq (85) patients programmés pour la

chirurgie digestive. Chi2 = 3,5588 ; p = 0,059



Tableau XX: Répartition des patients en fonction De l’indication opératoire par rapport à la fistule. Fistule4 Indication opératoire6


Absence de fistule

Total %

Péritonites

%

5

45,45

22

20,00

27

22,31

Occlusion

%

1

9,09

13

11,82

14

11,57

Tumeur gastrique

%

1

9,09

33

30,00

34

28,10

Cancer de la tête du pancréas

%

1

9,09

2

1,82

3

2,48

Sténose œsophagienne

%

1

9,09

2

1,82

3

2,48

Maladie de Hirschsprung

%

1

9,09

1

0,91

2

1,65

Corps étranger intraœsophagien

%

1

9,09

0

-

1

1,65

Autres

%

0

-

37

33,64

37

30,58

Total

%

11

100

110

100

121

100

Péritonite : Perforation iléale, gastrique, appendiculaire, colique Autres : Néo du sigmoïde, tumeur de l’angle duodénojéjunal, tumeur du colon, tumeur du tiers inférieur de l’œsophage, tumeur duodénale, appendicite, cholécystite. Les péritonites représentaient 45,45 % des fistules, soit cinq fistules sur

onze. Il existe une relation statistiquement signification entre l’indication

opératoire et la survenue de la fistule. Fisher’s exact = 0,001



Tableau XXI : Répartition des patients en fonction de l’évolution et des complications Evolution4

Complications6

Guérison Décès Total

%

Infectieuses

%

0

-

2

66,67

2

18,18

Dénutrition

%

2

25,00

0

-

2

18,18

Infectieuses+ Dénutrition

%

4

50,00

1

33,33

5

45,45

Cardiovasculaires+ Dénutrition

%

1

12,50

0

-

1

9,09

Pas de complications

%

1

12,50

0

-

1

9,09

Total

%

8

100

3

100

11

100

Deux décès sur trois sont dus à des complications infectieuses liées à la présence de la fistule. Il n’existe pas de relation statistiquement significative entre le taux de décès et les complications engendrées par la fistule. Fisher’s exact = 0,212.

Fistules digestives externes postopératoires Commentaires & discussions


V. Commentaires et discussions.

1. Méthodologie.

Notre étude prospective du 1er janvier 2004 au 31 août 2005, soit 20 mois,

concernait les opérés de l’abdomen hospitalisés en Réanimation et ayant

présenté une fistule digestive en postopératoire.

Les faibles moyens financiers de nos patients n’ont pas permis d’obtenir un

bilan biologique et d’imagerie complets. Ceci constitue une limite de ce

travail.

2. Résultats globaux.

2.1. Fréquence :

Pendant les vingt mois de notre étude, le service de Réanimation a reçu 121

patients après chirurgie digestive et 11 patients avaient présenté une

fistule, soit une fréquence globale de 9,09 %.

Cette fréquence est supérieure à celles observées par Diallo AO. [13] et

Amadou I. [21] avec respectivement 1,15 % et 4,61 %.

2.2. Age :

La moyenne d’âge était de 20,8 ans avec des âges extrêmes de 1 et 51 ans

par contre Diallo AO [13] avait trouvé une moyenne d’âge de 37,8 ans.

La tranche d’âge 0 et 15 ans était la plus représentée, soit cinq patients sur

onze (45,45%). Il existe une relation statistiquement significative entre la

tranche d’âge et la survenue de la fistule ; p = 0,013

Lévy E [12] trouve que 50 % des fistules surviennent entre 40 et 65 ans ;

tranche qui subissait le maximum d’interventions chirurgicales et/ou la

fréquence des tares organiques associées croit avec l’âge.

Dans notre étude la tranche d’âge de 0-15 ans était la plus représentée. Les

pathologies les plus représentées étaient les infections.

2.3. Sexe :

Le sexe masculin était prédominant, soit neuf patients sur onze (81,82 %)

avec un sex-ratio de 4,5/1. Cette prédominance pouvait s’expliquer par le

fait que les hommes consultent plus que les femmes dans notre série. Il n’y a

pas de relation entre le sexe et l’apparition de la fistule ; p = 0,296.

Diallo AO [13] avait obtenu une prédominance masculine (55,6 %) avec un

sex-ratio de 1,69/1.



2.4. Profession :

Les cultivateurs, commerçants, pêcheurs étaient les plus représentés avec

36,36% et les élèves représentaient 27,27 % des cas dans notre étude.

3. Résultats analytiques.

3.1. Aspects cliniques :

3.1.1. Facteurs prédisposants :

a. Type de chirurgie :

Trente six (36) urgences chirurgicales abdominales ont été enregistrées dont

six avaient fistulisé, soit 16,67 % des cas. Quatre vingt cinq (85) patients ont

été programmés dont cinq avaient fistulisé, soit 5,88 % des cas. Ce résultat

pouvait s’expliquer par l’absence de préparation des patients pris en urgence

(non correction des désordres hémodynamiques et nutritionnels, absence de

consultation préanesthésique).

Notre taux était supérieur à celui de Diallo AO [13] qui avait trouvé 1,4 %

des fistules après chirurgie d’urgence et 0,9 % après chirurgie programmée.

Cependant l’étude de Diallo AO concernait des patients dont l’état ne

nécessite pas un séjour en Réanimation.

b. Etat nutritionnel :

Huit (8) patients, soit 72,72 % des cas avaient un mauvais état nutritionnel

(œdème, mesure du périmètre brachial, pli de dénutrition). Ce taux pouvait

s’expliquer par le retard de cicatrisation que cet état peut engendrer

(hypoprotidémie, hypoalbuminémie…).

c. Indication et technique opératoires :

Les péritonites représentaient 45,45 % des fistules, soit cinq patients sur

onze. Quatre (4) péritonites sur cinq (5) étaient dues à une perforation iléale

(origine typhique), soit 80% des cas. Une péritonite sur cinq était due à une

perforation appendiculaire, soit 20% des cas. Les autres indications

opératoires (occlusion, tumeur gastrique, cancer de la tête du pancréas,

maladie de Hirschsprung, sténose œsophagienne, corps étranger

intraœsophagien) représentaient 54,55% des fistules, soit 9,09% par

indication opératoire.



Nous pouvons affirmer que le risque de faire une fistule digestive est plus

élevé en cas de péritonite que par rapport aux autres indications opératoires

dans notre série ; p = 0,001.

Lévy E [12] constatait que 60 % des fistules surviennent après une occlusion

intestinale ou une péritonite.

La résection -anastomose termino-terminale était la technique la plus

pratiquée avec 45,45 % dans notre série.

Nous avons observé une fistule digestive après duodénopancréatectomie

céphalique sans conservation du pylore.

Sastre B [25] a trouvé que la présence du pylore après

pancréatoduodénectomie réduirait la mortalité ou la morbidité des

techniques standard, par contre la pancréatogastrectomie ne réduirait pas

le taux de fistule pancréatique postopératoire et n’est pas supérieure à

l’anastomose pancréatojéjunale.

3.1.2. Diagnostic :

Dans notre série, le diagnostic de la fistule est basé sur l’examen clinique

(écoulement de selles ou de bile par les drains ou par l’incision de

laparotomie, état de dénutrition, hypovolémie, état infectieux) dans 81,82 %

des cas. L’ingestion du bleu de méthylène a permis de détecter deux cas de

fistules, soit 18,18 % des cas.

3.1.3. Date d’apparition et site de la fistule :

La date de survenue de la fistule est variable. Huit fistules sur onze (72,72%)

sont survenues après le 5e jour postopératoire contre trois fistules sur onze

(27,27%) entre le 3e et le 5e jour. Ce résultat est comparable à ceux de Lévy E

[12], de Gouin F [4] et de Bricard H [10] qui ont trouvé respectivement une

date de survenue de la fistule entre le 5e et le 15e jour et entre le 5e et le 10e

jour postopératoire.

La fistule siégeait dans la majorité des cas au niveau d’une anastomose. Le

siège au niveau grêle a été le plus fréquemment observé avec 63,63 % des

cas.



3.2. Traitement :

3.2.1. Traitement médical :

Le but de ce traitement est d’assurer:

- une rééquilibration hydroélectrolytique ;

- un maintien et une récupération d’un état nutritionnel satisfaisant ;

- une antibiothérapie efficace.

a. Rééquilibration hydroélectrolytique :

Tous nos patients (100%) ont reçu de solutés de remplissage constitués du

ringer lactate et de sérum glucosé 5%. Trois patients sur onze (27,27%) ont

reçu de colloïdes (Dextran, Haemaccel) et un seul patient a reçu en plus du

ringer et du sérum glucosé 5% du sérum salé 0,9%.

Bricard H [10] et Lévy E [12] ont corrigé la perte en eau et en électrolytes

par des solutés micromoléculaires et par des solutés de remplissage iso-

osmotiques macromoléculaires (type hydroxy-éthyl-amidon à 6%).

La vitaminothérapie était systématique chez tous nos patients (100%).

L’antisécrétoire (ranitidine injectable) était utilisé chez six patients sur onze

(54,55%).

b. Antibiothérapie:

Dans notre série tous les patients (100%) étaient mis sous une

antibiothérapie double ou triple. Quatre associations d’antibiotiques étaient

utilisées. L’association bêta-lactamine–imidazolé et bêta-lactamine–

aminoside–imidazolé étaient les plus utilisées, soit quatre patients sur onze

(36,36%) pour chacune de ces deux associations. Deux patients sur onze

(18,18%) ont reçu l’association bêta-lactamine–quinolone-imidazolé et

seulement un patient a reçu l’association aminoside–quinolone- imidazolé.

Lévy E [12] a utilisé l’association bêta-lactamine–aminoside-nitro-imidozolé

permettant d’obtenir, par voie parentérale, des taux sériques supérieurs à la

concentration minimale inhibitrice de la plupart des germes rencontrés dans

les infections péritonéales.

3.2.2. Traitement nutritionnel :

Tous nos patients (100%) ont bénéficié d’un traitement nutritionnel qui est

un élément primordial dans la réduction de la mortalité et de la morbidité



des fistules. Huit patients sur onze (72,73%) avaient un mauvais état

nutritionnel.

Cinq patients (5) ont bénéficié d’une nutrition parentérale (45,45 %) par

abord veineux central. Tous ces patients ont reçu de nutriments seuls

(Totamine*, Trophysan*, Nutriflex*) et/ou associés à du sérum glucosé 10%

dans notre série.

Un cas de fistule digestive post duodénopancréatectomie céphalique (9,09%)

a été traité par nutrition parentérale à la phase aiguë.

Tous nos patients ont reçu une nutrition entérale (100%). La voie orale était

la plus utilisée avec 81,83%, soit neuf patients sur onze dans notre série.

Une gastrostomie et une jéjunostomie d’alimentation ont été pratiquées chez

deux patients à cause de l’impossibilité d’utilisation de l’œsophage

(œsophagoplastie, fermeture d’une fistule œsopleurale). Ces deux types de

nutrition entérale ont été faits à l’aide d’une nutripompe réglée à faible débit

continu dans notre série.

Bricard H [7], Lévy E [12] et Marescaux J [9] pratiquaient la nutrition

entérale à faible débit continu à l’aide d’une sonde nasogastrique, une

gastrostomie ou une jéjunostomie puisqu’elle permet une absorption et une

digestion des éléments nutritifs commerciaux ou artisanaux.

3.2.3. Traitement chirurgical :

Neuf patients sur onze (81,82%) ont été repris pour en faire une iléostomie

ou une colostomie de décharge. Secondairement ces patients ont été pris

pour le rétablissement de continuité après un état nutritionnel satisfaisant.

Marescaux J [9] et Lévy E [12] ont montré que le type de réparation dépend

du siège de la fistule, l’idéal étant la résection du segment fistulisé suivie

d’emblée d’un rétablissement de continuité.

L’état de dénutrition et le manque de moyens financiers pour une nutrition

parentérale rendent le traitement chirurgical plus complexe et retardent la

guérison.

3.2.4. L’évolution :

Le taux de guérison a été de 72,73 %. La guérison était complète sans

séquelle dans 45,45 % des cas (n=5) et avec séquelle dans 9,09% des cas

(n=1). La guérison par la première intervention a été obtenue chez deux



patients, soit 18,18% des cas dont un patient (9,09% des cas) avec séquelle

(poumon).

D’après Lévy E [12], les séries anglo-saxonnes ont obtenu une guérison

médicale de 10 % des fistules jéjunales, de 70 % des fistules iléales

terminales.

Trois (3) patients sont décédés (27,27%) dont deux décès suite à des

complications infectieuses (péritonéales, pulmonaires, septicémie) et un

décès suite à des complications infectieuses et nutritionnelles, soit 33,33%

des cas.

Lévy E [12] et Duffas JP [22] ont respectivement trouvé un taux de mortalité

globale de 20 – 35% et de 11%.

Il n’y a pas de relation statistiquement significative entre les complications

et le taux de décès ; p = 0,212.

3.2.5. Prévention :

a. Mesures préopératoires : elles différent selon les circonstances opératoires

(chirurgie réglée, chirurgie d’urgence).

En chirurgie réglée, il faut :

- évacuer le colon par un régime sans résidus ;

- évaluer l’état nutritionnel à la recherche d’une dénutrition éventuelle ;

- faire une antibiothérapie prophylactique d’encadrement de 24 à 48

heures.

En chirurgie d’urgence, il faut :

- faire si possible une vidange gastrointestinale pour obtenir un intestin

vide et plat;

- faire une antibiothérapie curative « raisonnée » contre les germes

aérobies anaérobies.

b. Mesures peropératoires : elles sont basées sur :

- une technique chirurgicale atraumatique et méticuleuse ;

- une tactique chirurgicale judicieuse et prudente.

c. Mesures postopératoires : ce sont :

- maintien du traitement antibiotique adapté en cas d’intervention en

milieu septique ;

- administration d’antisécrétoires efficaces (oméprazole, ranitidine) ;



- retrait des drains en temps opportun ;

- nutrition correcte des patients ;

- surveillance attentive et réitérée d’un malade exposé, à la recherche des

premiers signes d’appel d’une fistule entérocutanée pour anticiper la

thérapeutique.

Fistules digestives externes postopératoires Conclusion


VI. Conclusion.

Les fistules digestives externes postopératoires sont des complications graves

de la chirurgie digestive. Dans notre série, elles touchent une population

relativement jeune avec une prédominance masculine.

Elles peuvent survenir après toute chirurgie digestive. Elles sont plus

fréquentes après une intervention chirurgicale d’urgence sur le tube digestif

dans laquelle une suture pour rétablissement de continuité ou fermeture

d’une perforation est pratiquée. Les péritonites par perforation iléale étaient

la principale indication chirurgicale.

Le traitement médical initial permet de corriger considérablement les

déséquilibres hydro électrolytiques liés à la fistule et d’assurer une

assistance nutritionnelle correcte et efficace des patients.

Le traitement médicochirurgical permet une réduction significative du taux

de mortalité liée aux fistules digestives.

L’évolution est favorable dans la majorité des cas. Les complications sont

surtout liées aux facteurs locaux, généraux et aux caractéristiques propres à

la fistule.

Fistules digestives externes postopératoires Recommandations


VII. Recommandations.

Aux autorités sanitaires :

- La dotation des services de chirurgie et de Réanimation en matériels

nécessaires pour la gestion des fistules digestives.

Au personnel sanitaire :

En chirurgie :

- Le respect des règles de la prophylaxie des fistules digestives.

En réanimation :

- Le dépistage systématique des fistules digestives ;

- L’instauration d’une collaboration pluridisciplinaire (réanimateurs,

chirurgiens, nutritionnistes) pour une prise en charge correcte des

fistules digestives.

Fistules digestives externes postopératoires Bibliographie




VIII. Bibliographie.

1. Palinacci C, Ramiara Y, LaRoche R. Un cas de fistules chroniques post appendicectomie guéries par un traitement amoebicide. Med. Tropicale 1972 ; 32 :755-7. 2. Scard A, Mialaret J, Roux M, Olivier Cl, Turcot J, Patel J et Leger L. Affections abdominales. Pathologie chirurgicale, Masson, Paris, New York, Barcelone, Milan 1978 ; 3ème édition: p 471-849. 3. Garnier M, Delamare V. Dictionnaire des termes de Médecine. Maloine, S.A., Editeur. Paris 1980. 4. Gouin F, Martin CI, Chevalier A et Igual JP. Traitement médical des fistules du grêle. Encycl. Méd. Chir., Paris, Anesthésie-Réanimation, 36880 – D10, 11-1981. 5. Sambou S. Ré – interventions précoces après laparotomie. Univ. d’Alger, Institut des sciences médicales. These Doctorat es-sciences., Alger 1984, 75p. 6. Auffray JP, Fulachier V., Hemon Y. et Gouin F. Anesthésie Réanimation dans la chirurgie du tube digestif. Encycl. Méd. Chir. (Paris, France), Anesthésie-Réanimation 1985 ; 36561-A10: 6-,18p. 7. Bricard H, Suisse A, Marchaud P. Prise en charge des fistules digestives

postopératoires.

Encycl. Med. Chir., estomac – intestin, Elsevier, Paris 1988; 9 - 067 – A-10: 2,

14 p.

8. Ollivier JM, Masini JP. Fistules digestives externes post opératoires. Masson, Paris 1989, P.1041-1048. 9. Marescaux J, Evrard S. Fistules digestives postopératoires. Pathologie Chir., chirurgie digestive et thoracique, Masson 1991, L. Faniez, D. Houssin: p 72 – 83. 10. Bricard H, Travero C. Fistules digestives. Anesth – Réa, Chir., Médecines – sciences, Flammarion 1995 ; 2ème édition : 1295 – 1304. 11. Sidibé Yacouba. Péritonites généralisées au Mali. A propos 140 cas opérés dans les hôpitaux Bamako et Kati. These Med, Bamako 1995.



12. Lévy E, Ollivier JM, Masini JP, Desnault H, Frileux P, Tiret E, Nordlinger B, Hannoun L, Parc R. Fistules entéro-cutanées postopératoires : Données actuelles. Encycl Med Chir, gastro-entérologie, Elsevier, Paris 1996; 9 - 067 – A-10 : 16 p. 13. Diallo OA. Les fistules digestives externes postopératoires à l’hôpital du Point G. These Med Bamako 2000; n°64: 91p. 14. Kouamé BD, Ouattara O, Dick RK, Roux C. Résultats du traitement des perforations typhiques de l’enfant à Abidjan (Côte d’Ivoire). Med. Afr. Noire 2000 ; 47 (12) : 508 – 511. 15. Delabarre B, Lemoine P. Tube digestif. http://www.ac-rouen.fr/colleges/corneille/ecole/le neubourg/le tube digestif.htm (Dernière modification : 07 avril 2001) 16. Roland E, et Jacob L. Anesthésie-Réanimation en chirurgie de l’œsophage. Encycl. Méd. Chir. (Editions scientifiques et médicales, Elsevier SAS, PARIS, tous droits réservés), Anesthésie-Réanimation 2002 ; 36-575-A10 :15p. 17. Comité de liaison alimentaire et nutrition (C.L.A.N.). Guide pratique de nutrition artificielle. CHU de Nice 2003 ; version-1 : 39p. 18. Helga P, Wolfgana K. Les viscères. Atlas de poche d’anatomie, Médecines – sciences, Flammarion 2003, 3e édition : 142 - 227. 19. Traoré S. Les complications post opératoires précoces en chirurgie générale et pédiatrique et aux urgences chirurgicales de l’hôpital Gabriel Touré. These Med Bamako 2003; n°69: 97p. 20. Medeiros AC, Aires – Neto T, Marchini JS, Brandao – Neto J, Valenca DM, Egito ES. Treatment of postoperative enterocutaneous fistulas by high – pressure vacuum with a normal oral diet. Dig Surg 2004; 21 (5 – 6) : 401 – 5. 21. Amadou I. Invagination intestinale de l’enfant à l’Hôpital Gabriel Touré. These Med Bamako 2005; n°169:108 p. 22. Duffas JP, Suc B, Msika S, Fourtanier G, Mascari F, Hay JM, Fingerhut A, Millat B, Radovanowie A, Fagniez PL, French associations for research in surgery. A controlled randomized multicenter trial of pancreatogastrojejunostomy after pancreatoduodenectomy. Am J Surg 2005; 189 (6): 720 – 9.



23. Mabrut JY, Boulez J, Peix JL, Gigot JF, Gouillat C, De La Roche E, Ducerf C, Baulieux J. Laparoscopic pancreatic resection : a preliminary experience of 15 patients. Hepatogastroenterology 2005; 52 (61): 230 – 2. 24. Okabayashi T, Kobayashi M, Sugimoto T, Okamoto K, Matsuura K, Araki K. Postoperative pancreatic fistula following surgery for gastric and pancreatic neoplasm, is distal pancreaticosplenectomy truly safe? Hepatogastroenterology 2005; 52 (61): 233 – 6. 25. Sastre B, Ouassi M, Pirro N, Casentino B, Sielezeneff I. Pancreaticoduodenectomy in the era of evidence based medecine.

Ann Chir. 2005; 130 (5): 295 – 302.

Fistules digestives externes postopératoires Annexes




SERVICE D’ANESTHESIE –REANIMATION ET DES URGENCES

N°_______/ Identité du Patient : Nom : Prénoms : Q-1 Age : (Années) (1 = 0 – 15 ; 2 = 16 – 45 ; 3 = 65 – 46 ; 4 >65) Q-2 Sexe : (1 = Masculin ; 2 = Féminin) Q-3 Profession : (1 = Cultivateur ; 2 = Berger ; 3 = ménagère ; 4 = élève ; 5 = Fonctionnaire ; 6 = commerçant ; 7 = Pêcheur; 8=Sans profession) Q-4 Provenance : ____________________ Q-5 Antécédents médicaux: (1 = Diabète ; 2 = HTA ; 3 = Tuberculose ; 4 = Ulcère gastrique ; 5 = Sans ATCD ; 6 = Autres) Q- 6 Antécédents chirurgicaux : (1= Appendicectomie ; 2= Gastrectomie ; 3 = Sigmoïdectomie ; 4 = cholécystectomie ; 5 = DPC ; 6= Oesophagoplastie ; 7= cure herniaire ; 8 = Sans ATCD ; 9 = Autres (à préciser) Q-7 Etiologie : (1 = UG ; 2 = UD ; 3 = Occlusion ; 4 = Péritonite ;

5 = Cancer gastrique ; 6= Autres)

Anesthésie - Réanimation Q-8 Indication opératoire : (1 = Sténose oesophagienne ; 2= Néo du cardia ; 3=Tumeur Gastrique ; 4= Tumeur colique ; 5 = Tumeur de la tête du Pancréas ; 6= cholécystite lithiasique ; 7= Péritonite ; 8= Occlusion ; 9= Appendicite ; 10= Autres (à préciser). Q-9 Type de malade : (1 = Programmé ; 2 = Urgences) Q-10 Classification ASA : (1 = ASAI ; 2 = ASAII ; 3 = 4 = ASAIV ; 5 = Urgence) Q-11 Type d’anesthésie : (1 = AL ; 2 = ALR ; 3 = AG) Q-12 Techniques opératoires : (1 = Résection + ATT ; 2 = Résection +iléostomie ; 3 = Résection + colostomie ; 4 = Appendicectomie ; 5 = DPC ; 6 = Oesophagoplastie ; 7 = Cholécystectomie ; 8 = Gastrectomie ; 9= autres

Etat clinique

En per-opératoire Q - 13 T° (°c) : (1= 36 – 37 ; 2= 38 – 39 ; 3 >39) Q – 14 PA (mm hg) : (1<100/60 ; 2= 100/60 – 140/100 ; 3> 140/100) Q – 15 FC (/mn) : (1<60 ; 2 = 60 – 100 ; 3 > 100)



En Post opératoire immédiat Q-16 T° (° c) (1 = 36 – 37 ; 2 = 38 – 39 ; 3 > 39) Q-17 PA (mm hg) (1 < 100/60 ; 2 = 100/60 – 140/100 ; 3 > 140/100) Q-18 FC (/mn) (1 < 60 ; 2 = 60 – 100 ; 3 > 100)

En Post opératoire tardif Q-19 Délai d’apparition de la fistule: (1 < 3j; 2 = 3 – 5j ; 3 > 5j)

Q-20 Site de la fistule : (1 = Œsophage ; 2 = Estomac ; 3 = Duodénum ;

4 = grêle ; 5 = Colon

Q 21-Signes Fonctionnels (1 = Douleur ; 2 = Hoquet ; 3 = Fièvre ;

4 = Vomissements ; 5 = Diarrhée ; 6 = 1 + 2 ; 7 = 1 +3 ; 8 = 1 + 4 ; 9 = 1 + 5 ; 10 = 2 +

3 ; 11 = 2 +4 ; 12 = 2 + 5 ; 13 = 3 +4 ; 14 = 3 +5 ; 15= 4 +5 ; 16= Néant ; 17= Autres)

Signes physiques.

Q-22 Etat général (1 = Bon ; 2 = Moyen ; 3 = Altéré)

Q-23 Déshydratation : (1 = Oui ; 2 = Non)

Q- 24 Dénutrition : (1 = Oui ; 2 = Non)

Q-25 T°c (1 = 36°- 37° ; 2 = 38° - 39° ; 3 > 39°)

Q-26 PA (mm hg) (1 < 100/60 ; 2 = 100/60 – 140/100 ; 3 > 140/100) Q-27 FC (/mn) (1 < 60 ; 2 = 60 – 100 ; 3 > 100) Q-28 Diurèse (ml/24 h) ( 1 < 500; 2 = 500 – 1500 ; 3 > 1500) Q-29 Conjonctives (1 = Colorées ; 2 = moyennement colorées ; 3 = pâles)

Q – 30 Signes de septicémie : (1= fièvre ; 2= sueurs ; 3= abcès ; 4= troubles

psychiques ; 5= hyperleucocytose ; 6= 1+2 ; 7= 1+3 ; 8= 1+4 ; 9= 1+5 ; 10= 2+3 ;

11= 2+4 ; 12= 2+5 ; 13= 3+4 ; 14= 3+5 ; 15= 4+5 ; 16= Néant ; 17= Autres)

Prise en charge

Peropératoire

Q-31 Solutés (1 = RL, 2 = SS 0,9% ; 3 = SG 5% ; 4= Macromolécules) Q-32 Transfusion (1 = Oui ; 2 = Non) Q-33 Antibiotiques (1 = Oui ; 2 = Non) Q-34 S.N.G. (1 = Oui ; 2 = Non)

Post Opératoire Q-35 Solutés (1 = RL, 2 = SS 0,9% ; 3 = SG 5% ; 4 = Macromolécules)



Q-36 Transfusion (1 = Oui ; 2 = Non) Q-37 Antibiotiques (1 = Oui ; 2 = Non) Q-38 Anti sécrétoires (1 = Oui ; 2 = Non) Q-39 S.N.G. (1 = Oui ; 2 = Non) Q-40 Autres (préciser) Survenue de la fistule Q-41 délai d’apparition de la fistule (1 < 3j ; 2 = 3j – 5j ; 3 > 5jours) Q- 42 Reprise chirurgicale : (1= Oui ; 2 = Non) Q- 43 Nombre de reprise : (1= 1fois ; 2= 2fois ; 3 >2fois) Q-44 Nutrition parentérale : (1 = Oui, 2 = Non) Q-45 Nutrition entérale (1 = S.N.G ; 2 = gastrostomie ; 3 = jéjunostomie) Q-46 Transfusion (1 = Oui ; 2 = Non) Q-47 Antibiotiques (1 = Oui ; 2 = Non) Q-48 Anti sécrétoires (1 = Oui ; 2 = Non) Q-42 Autres (1 = vitamines ; 2 = oligo-éléments ; 3= électrolytes ; 4=1+2 ; 5= 1+3 ; 6= 2+3) Q-43 Durée d’hospitalisation (1< 5j ; 2 = 5 – 15j ; 3 > 15j) Q-44 Complications (1 = Infectieuses ; 2 = Thromboemboliques ; 3 = Cardiovasculaires ; 4 = Pulmonaires ; 5 = 1+2 6=1+3 ; 7=1+4 ; 8=2+3 ; 9=2+4 ; 10=3+4 ; 11=Néant) Q-45 Evolution (1 = Guérison ; 2 = Décès).



Fiche signalétique.

Nom: MAÏGA Prénoms: Almahamoudou Mahamadou Année de Soutenance : 2004-2005 Ville de Soutenance : Bamako Titre de la thèse : Prise en charge des fistules digestives externes postopératoires dans le service d’Anesthésie – Réanimation de l’Hôpital du Point G. Lieu de dépôt : Bibliothèque de la faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie.

Résumé :

Objectifs : Etudier la prise en charge des fistules digestives externes

postopératoires dans le service d’Anesthésie–Réanimation de l’Hôpital du Point

G.

Méthodologie : Du 1er janvier 2004 au 31 août 2005, nous avons mené une

étude prospective dans le service de Réanimation. Nous avons inclus tous les

patients ayant présenté une fistule digestive externe postopératoire.

Résultats : Nous avons colligé 11 dossiers. La fistule digestive a été observée

dans 9,09 % sur 121 chirurgies digestives. Le sex-ratio était de 4,5/1 en faveur

des hommes, l’âge moyen des patients était de 20,8 ans pour des âges

extrêmes de 1 et 51 ans. Neuf patients (81,82 %) étaient dans la tranche d’âge

de 1–45 ans dont cinq patients (45,45%) étaient dans la tranche d’âge de 1–15

ans.

La péritonite par perforation iléale était la principale indication chirurgicale

(45,55 %). La résection-anastomose termino-terminale était la technique

opératoire la plus pratiquée (45,55%).

Huit fistules (72,73%) sont apparues après 5 jours en postopératoire. Sept

fistules (63,63%) sont localisées au niveau du grêle.

Tous les patients ont reçu un traitement nutritionnel (nutrition entérale et

parentérale). L’antibiothérapie a été systématique chez tous nos patients.

L’évolution a été favorable dans 72,73 % des cas.

Conclusion : La fistule digestive est une complication de la chirurgie sur le

tube digestif dont la prise en charge reste marquée par les apports

hydroélectrolytiques, la nutrition artificielle et l’antibiothérapie.

Mots clés : fistule digestive, chirurgie digestive, traitement nutritionnel, antibiothérapie.



SERMENT D’HYPPOCRATE

En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples,

devant l’effigie d’Hippocrate, je jure au nom de l’être suprême d’être

fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la

médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un

salaire au - dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage

clandestin d’honoraires.

Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y

passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état

ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de

race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon

devoir et mon patient.

Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes

connaissances médicales contre les lois de l’humanité.

Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs

enfants l’instruction que j’ai reçue de leur père.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes

promesses.

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y

manque.

Je le jure

prise en charge des fistules digestives externes ...administration doyen : moussa traore -...

Documents