M6decine et Maladies Infectieuses. 1975 - 5 - 11 - 530 b 535

Elude compar e de la sensibilil6 de 600 souches bacl riennes isol es au C. H. R. de Nantes, vis-a-vis du sullam lhoxazole,

de la lrim lhoprime el de leur association* par A.L. COURTIEU**, H. DRUGEON** et S. BILLAUDEL**

avec la col laborat ion technique de M. F L E U R ¥ et M.G. T H A R E A U

L'act ivi t6 des sulfamides sur les bact6ries est connue depuis longtemps. La p ropor t ion des sou- ches r6sistantes aux diff6rentes mol6cules de cet impor tan t groupe antibact6rien est stabilis6e de- puis de nombreuses ann6es. Leur uti l isation reste encore d ' indicat ions fr6quentes. La d$couverte de la potential isat ion de leur effet sur les .bact6ries par la t r im6thopr ime ne date pas mSme de dix ans. La facilit6 d 'ut i l isat ion de cette forme pharmaceu- t ique la rend d ' un emploi fr6quent.

Dans ce travail nous avons v o u h , en utilisant une m6thode de dilution en g61ose, comparer l 'activit6 des deux constituants de l 'association, t r im$thopr ime et sulfam6thoxazole avec l 'asso- ciation elle-mSme***.

MATI~RIEL ET TECHNIQUES

- - S o u c h e s m i c r o b i e n n e s .

613 souches, la p lupar t %cerement isol6es clans notre labora to i re au cours du second semestre 1973. La liste des bact6ries et leur nom bre f igurent sur les deux colonnes de gauche des tableaux I, I I et I I I .

- - P r o d u i t s ut i i is6s .

Nous nous sommes servis de poudre p~re de sulfam6thoxazole (fournie par les laboratoires Roche) et de t r im6thopr ime (fonrnie par les laboratoires We!lcome) .

* Manuscrit resu le 9 juillet 1975. ** Laboratoire de Bact6Fiologie A, C.H.R. de Nan-

tes, 44035 Nantes Cedex. *** Commercialis6 par les Laboratoires Roche sous

le nora de Bactrim (N.D.).

- - D i l u t i o n d e s p r o d u i t s .

Dans l 'Stude compara t ive entre eux les deux produits ont 6t6 $prouv6s vis-5-vis des .bact6ries pour des dilutions en s6rie de 0,25 ~ 128 ,~g/ml.

Dans une seconde 6tude afin de comparer notam- ment l ' ac t ion du sulfam6thoxazole seul ou associ6

la t r im6thopr ime, nous avons m61ang$ les deux produi:ts ~ raison d 'une par t ie de t r im6thopr ime pour 20 part ies de sulfam6thoxazole. En effet bien que les associations th6rapeut iques du commerce soient sous des proport ions respectives de 1 pour 5, les concentrations s6riques sont ne t tement dis- tinctes. Elles varient de 1 pour la t r im6thopr ime

20-40 pour le sulfam6thoxazole (1-2-6). Nous avons choisi 1 pour 20, en harmonisa t ion avee ]es disques que nous utilisons pour notre pra t ique d ' an t ib iog ramme (I .P . Product ion) .

- - M i l i e u d e c u l t u r e .

C'est le mil ieu g61os6 de Muel ler-Hinton, 6ven- tuel lement enrichi de 5 % de sang frais d6fibrin6 de cheval pour les streptocoques et Haemophilus influenzae.

- - T e c h n i q u e .

Nous avons utilis6 une technique de dilution en mil ieu g61os6 avec ensemencement 6 l ' a ide d 'un ensemenceur /~ sites mult iples d6riv6 de l ' appare i l de Steers (7), les sites ensemencent environ 5.103 ~ 104 bact6ries. Les boltes sont incub6cs 37 ° C pendant 24 heures. La lecture est alors effectu6e. La C.M.I. est donn6e par la plus :faible concentrat ion qui ne donne pas lieu au d6velop- pement de plus d 'une colonic microbienne au site d 'ensemencement .

530

TABLEAU I

Sensibilit6s compar6es ~ la trim6thoprime, au sulfa- m6thoxazole e[ '~ l'association de ces deux produits

(SMZ + TM) des cocci Gram positifs.

PRODUZT CONCENTRATIONS DE CHAQUE" PRODU!T EXPRIMBS EN~g/mi

TRIMETH0- (T) 0,25 0,5 ~ 2 A S > 8 PRIME

SULFAMETHO- (S) 0,25 0,5 I 2 % 8 16 32 64 128 ~128 XAZOLE

~J/T+S ~ i T 0,072 0,025 0,05 0,10 0,21 0,42 0,84 1,68 3.36 6,7 ,6,7 S~-- 0 , 2 5 Or5 I 2 4 8 16 22 6 4 128 t128

Nom des Nbre de bactdries souches

T STREPTOCOQU~S 26 S DU GROUPE A

T+S T

STREPTOGOQUES 78 S DU GROUPED

T+S T

AUTRES 2O S

STREPTOGOQUES T+S

T Streptococcus 10% S pneumoniae T+S

T Staphylococcus 68 S aureus .... T+S

NOMBRB DE SOUCHES SENSIBLES AUX CONCENT

24 2 2 5 4 7 8 4 20 2

17 1

2 12 2 1 1 # 7 8 7

1 7 6 5 I 4 # ' 2 1 5 #

2 8 16 3 41 37 12 7 4

40 27 10 18

CONCENTRATIONS CI-DESSUS

18

2

1~4 ~4 12

TABLEAU II

Sensibilit6s compar6es h la trim6thoprime, au sulfa m6thoxazole et "~ l'association de ces deux produits (SMZ + TM) d'Ent6robact~ries (1 re s6He) (pour le3 Serr aHa, la souche r6sistante ~ 8 ~g/ml de trim6-

[hoprime est sensible h 64 ~tg/ml).

Nom des Nbre de bact6ries souches

E.'coli 68

Klebslella 3~

Enterobacter 34

Serratla 24

Levinea 8

PRODUIT CONCENTRATIONS DE CHAQUE PRODUIT EXPRIMES EN]4g/ml

T " ~ I I I I I o , 2 5 1 o , 5 h 1 2 14 I 8 1 > 8

( ' r+s ) ~ 28

NOMBRB DE SOUCHES SENSIBLES AUX. CONCENTRATIONS CI-DESSUS

--- mm~ ~ ~ r ~ ¢ T ¢ = . . . . . . . = I ~m~m

E I • -=-__=~-- •

.- -=Jm-= B m

._ . , m ~ = - - - , _ - - = = _ - - - - • lid

n, I m , •

~. -- • .~ =--z. • ~ I l l m l m m m m m I I

1 1 I 2 5

231

1 1 1 3

1 2 2

1 1 1 I 1

R l e S U L T A T S

Les r6sultats sont exprim6s dans les tableaux I, II et III. Voici leur modalit6 d'expression.

N0us avons choisi de comparer l'activit6 du sulfam6thoxazole isol6ment avec celle de son asso- ciation avec la trimSthoprime. Nous avons donc fait figurer dans la m~me colonne, les concentra- tions identiques de sulfam6thoxazole. Cette d6ci-

sion entrainait une cons6quence : eelle de devoir proc~der de la m~me fa~on pour la trimSthoprime. Aussi comme nous n'avons pas rechereh6 Faction de la trim6thoprime seule en dessous de la con- centration de 0,25 ~g/ml alors que dans l'asso- ciation ce produit est 6prouv6 jusqu'& la concen- tration de 0,01.2 ~g/ml, il y a donc une zone (figur6e en hachur6 sur les tableaux) pour laquelle nous ne dis posons pas de chiffre de sensibilit6 des bact6ries pour la trim6thoprime.

531

TABLEAU III SensibilitGs compar6es ~ la trimGthoprime, au sulfa- mGthoxazole et ~ l 'association de ces deux produits (SMZ + TM) ---- d'EntGrobactGries (2 e sGrie) et d'autres bacilles Gram nGgatifs. (Pour P. aeruginosa

14s 68 souches r6sistantes h 8 ~g/ml de trimftho- pr ime se r6partissent ainsi : 9 sont sensibles 32 ~g/ml, 24 sont sensibles h 64 ~g/ml, 23 sont sensibles & 128 ~g/ml et 12 r6sistent & cette derni6re

concentration),

Nom des iN Tore de bactGries souches

T SalmonAZla 34 S

T+S T

Shigella 25 S T+S

Proteus T ZNDOLE-NEGATZ9 53 S

T+S T

Proteus 15 S INDOLE-POSZTZF

T+S T

P.aeruglnosa 68 S T+S T

Haemophilus 14 S influenmae

T+S

PRODUZT

TR!METH0-

SULFAM~TH0

CONCENTRATIONS DE CHAQU-~

0,25

0,2.5 0 , 5 1 2 4.

0 , 0 1 2 0,02.510,0.5 0 , 1 0 0 t21 i

0,25 %5 I 2 4

NOMBRE DE SOUCHES S~NSZBL~S

6 22 6 2~

I

I r a |

L m ~ |

I m ll 14

5

PRODUZT EXPRIMES ~ g/ml

0,5 I 2 4 8 >8

8 16 32 64 128 ,128

0,42! 0,84 1,68 3,36 6, 7 >6,7 8 16 ,32 6~ 128 1 2 8

AUX CONCENTRATIONS OZ-D~SSUS

'm _ _ _ . , ,

) 11 4 6

4 • 18 21 9 1 2"I 6 6 1 19

8 ~ ..3 1 1 8 _3 '3

4 .3 3 z~ 1 2

68 1 5 62

2~ 12 ).5

2 2 8

Eu outre pour les bactSries 6tudiGes err hombre suffisant et pou r lesquelles l 'expression des rGsul- tats 6tait possible sous cette forme, nous avons 6tabli des courbes de sensibilit5 en pourcentage cumulGs (figures 1 et 2). Sur ces deux figures on t rouvera la compara ison entre, les actions isolGes de la t r imSthopr ime et du sulfamGthoxazole et celle de l 'association. L& aussi c 'est la concen- t ra t ion de sulfamGthoxazole qui est prise pour rGfGrence et non celle de la t r imGthoprime.

Le tableau I e t la f igure 1 sont consaerGs aux rGsuhats obtenus avec les cocci-gram positifs. Dans t o u s l e s cas l 'action, de l 'associat ion est ne t tement supGrieure A eelle du sulfamSthoxazole. Pou r les s treptocoques des groupes A e t D il n 'es t pas possible de savoir si l 'assoeiat ion est aussi supG- r ieure par r appor t A la t r imGthopr ime puisqu'A 0,25 ~,g/ml de ce produi t nous t rouvons la presque totalit$ des souches. Ceci suggSre que quelques- unes doivent ~tre se~nsibles & des concentrations ~nfSrieures. Pour les autres streptoeoques la sy- nergie est tr~s nette pnisque 14 souches sur 20 sont plus sensibles A l 'associat ion qt t 'aux concen- trations correspondantes de ehaque produi t .

La figure 1 pe rme t de bien object iver ce ph~- nomSne pour S. pneumoniae et S. aureus. Les courbes mont ren t une diffGrence r@uli~re d 'en- viron deux dilutions entre les concentrations de t r ime thopr ime et de 4 A 6 dilutions pour • les concentrations de sulfamSthoxazole vis-&-vis de S. aureus. Pour S. pneumoniae la diffGrence est encore plus marquGe. Si on prend comme l imite

de sensibilit6 thGrapeutique thGorique la concen- t ra t ion de 2 ~g /ml de t r imGthoprime obtenue par divers auteurs (1.2-6) en 6tude pharmacologique , tous nos cocci sont ne t tement sensibles & l ' excep- t ion d 'une s eule souche de S. aureus qui se trouve en zone limite.

Le tableau I I rGunit deux groupes d'entGrobac- tGries : les E. coli et Levinea d 'une par t et celles du groupe Klebsiella, Enterobacter, Serratla, (K.E.S.). Pour ees six genres Fact ion de l 'asso- ciation est tr~s net tement mei l leure que celle du sulfamGthoxazole. La diffGrence est p robaMement moins nette pour la comparaison avec la trimG- thopr ime. Pour les Klebsiella, m~me, on peut dG- celer un 16get antagouisme. Pour les Enterobacter et les Serratia la diffGrence favorable est insi- gnifiante.

Dans le tableau I I I se t rouvent les rSsultats con- cern.ant d ' au t res ent$robactGries ainsi que Pseudo- mar~as aerug~rtosa et H. infIuenzae. Pour P. aeru- ginosa ainsi que pour les Proteus indole-nGgatif les rGsuhats sont repris dans la f igure 2. Les Salmonella, Shigella e t ' H . influenzae sont proba- b lement trSs sensibles & la t r imGthoprime p,uisque toutes les souehes sont inhibGes par 0,25 ~tg/ml. De ce fait il est difficile d ' in te rpr~ter la tr~s bonne action de l 'associat ion sur Salmonella et Shigella. Pour H. influenzae il existe un anta- gonisme. Toutefois tous les bactGriologistes con- naissent les difficuhGs de lecture lorsque ce t te bactGrie est 6prouvGe vis-A-vis de certains anti- biotiques sur mil ieux gGlosGs. Ces constatations

532

suggGrent qu ' une 6tude, dans des conditions diffG- rentes, pourra i t se rGvGler utile. En effet H . in- fluer~zae peut 8tre en cause dans des infections tr~s frGquentes : bronchiques, naso-pharyngGes et otitiques, pa r exemple off la thGrapeutique par l 'associat ion $MZ + TM est souvent pratiquGe.

Pour les trois genres et esl~$ces de bactSries de la f igure 2, l ' associadon est considGrablement plus active que le sulfamGthoxazole.

Pour les P r o t e u s , i ndolog~nes ou non, ]a synergie d 'ac t ion de l 'associat ion est 6vidente vis,&-vis des deux prodnits isolGs. Pour les P r o t e u s non indo- log~nes qui sont en nombre plus impor tan t , cela

est b ien net sur la figure 2. Les diffGrences sont de trois ~ quatre dilutions de t r imGthoprime.

L ' ensemble de ces entGrobactGries, & l 'except ion de deux souches de P r o t e u s indolog~nes, et nne de P r o t e u s non indologbne se rGv~le sensible & l 'associat ion (toujours en considSrant 2 p,g/ml de t r imGthoprime, comme l imite) .

Pour les P . ae rug inosa si la synergie de l 'asso- ciation est 6vidente vis-&-vis des deux produits elle est toutefois insuffisante pon t les amener dans des zones thGrapeutiques valables. Nous n ' avons en effet aucune souche sensiJ~le & l 'associat ion off se t rouve 2 p,g/ml de t r im6thopr ime. La figure 2, illustre par ia i tement cette constatation.

FIGURE l

SensibilitGs comparGes ~ la trimGthoprime, au sulfa- mGthoxazole et ~ l 'associalion de ces deux produits,

de cocci Gram-positifs.

N O T E : Les concentrations de chaque produit mentionn6es en abcisse sont dGcalGes afin de se rapprocher le plus possible des proport ions retrou- vGes dans l 'organisme aprGs une prise orale de l 'association Sulfam6lhoxazole + TrimGthoprime.

100

90

LtJ 60

-r"

50

40

~ 3o

- ' " J s '~ ~ I / /

I # • " • ' ~ 1 / / / ~ Stveptococcu8 pne~onzae ! ~ :. I / J _ . ~ 1 ~ / )~ i , , / .... 5t~y~oooco~ ~

I i • " I ~ i // / ASULFA,4ETHOXAZOLE # # • ~, ~ / / , / f l ( ' / * A S S O C I A T I O N T + S

/ l / / " A,"

T M P SMZ-25 • .=5 .; ; ~ ~ ~ ~ s s 1 2 4 8 16 32 64 128 I L g

CONCENTRATIONS MINIMA INHIBITRICES

DISCUSSION ET CONCLUSION

Les t ravaux et rGsuhats publiGs sur l 'act ion bactGriostatique de SMZ + TM sont extr~mement nombreux et nous en avons relev$ plus d 'une t rentaine darts les cinq derni~res annGes en France.

Nous ne pouvons pas, dans le cadre de cette publi- cation, les analyser dans leur totali t& La p lupar t de ces rGsultats, certains sur plus de 10.000 sou- ches, sont obtenus par la mSthode de diffusion en gGlose, selon la prat ique habi tuel le de l 'ant ibio- g ramme.

533'

FIGURE 2

Scnsibilit6s compar6es h la trim6thoprime, au sulfa- m6thoxazole ct "~ l 'association de ces deux produis,

de bacilles Gram-n6gatifs. (Voir note au-dessus de la figure 1).

md

9 0

8 0

7O

u') 6 0

v% 5 o

4 0 -:c

LLJ

",o CL

2 0

10

T M P - 8 M Z - 2 5

/ / / i ' ,'.II /

? / ;,' • i i

/ ml

/ II

/ il ~P~ot~u8 i ndo le 0 I I I

/ / m,l .... Pseudomona8 aeruginosa / " # i i

• i i , I I • TRIMETHOPRIME

/ / H • SULFAMETHOXAZOLE / i I ...~!~ ~Ir'AsSOCIATION T+S /

/ ..-" i ..As" t . ~ . . . . . . . . . / / .

CONCENTRATIONS i~INIMA INHIBITRICES

Par contre on ne rencontre que peu de r6suhats avec des concentrations min ima inhibitr ices (C.M.I.) dStermin6es par la m6thode de dilution en g61ose. Nous avons pu consulter trois publica- tions r6centes (1974) fran~aises, mais elles ne comparemt pas les C.M.I. de l 'associat ion avec celle des deux produits s6par6s. D a m m r o n et Vin- cent (3) ainsi que Roux et col laborateurs (5) ont utilis6 l 'associat ion dans la p ropor t ion de 1 pour la t r im6thopr ime h 5 pour le sulfam6thoxazole. Aussi la comparaison avec nos r6snltats est diffi- cile puisqu'& chacune de leur dilution de sulfa- m6thoxazole la concentrat ion de t r im6thopr ime est quatre lois plus forte que dans notre exp6ri- mentat ion. Nos r6suhats se rapprochen t cependant plus de ceux de D a m m r o n que de ceux de Roux et col laborateurs dont le nombre de r6sistants est assez 61ev6. Ce dernier utilisait pour ses 200 sou- ches une technique de dilution en mil ieu l iquide, comme dans la troisi~me publ icat ion de Durosoir et Thabau t (4) oh les deux constituants sont utilis6s dans le r appor t 1 pour 19. Leurs rSsultats, avec

cette technique, sont ne t tement plus favorables que les nStres pour les souches les plus sensibles. Leur p ropor t ion de r$sistants par r appor t & la nStre est beaueoup plus impor tante . La dispersion de leurs souches est assez grande et pour la p lupar t des genres ou esp~ces d 'ent6robact6ries 6tudi6es il y a f r6quemment une r6part i t ion b imodale qui n 'es t pas manifeste avec nos souches. La diff6rence de technique peut expl iquer les variations, en plus ou en moins, entre les r6suhats. Pour la r6part i t ion il faut p robab lement invoquer la na ture m~me des souches qui doit ~tre fort diff6rente entre I 'H . I .A . B6gin et le C.H.R. de Nantes.

En conclusion, nous avons pu conf i rmer la bon~ne action, sur le p lan bact$riostatique, de SMZ + T M ainsi que la synergie par r appor t & ses constituants et sp6cialement au sulfam6thoxazole. La propor- t ion de souches r6sistantes, au C.H.R. de Nantes est tr~s faible : quelques Serratia, H. i~]luenzae et S. aureus pour les esp~ces g6n6ralement sen- sibles. Nos souches de P. aeruginosa, doivent &tre consid6rdes comme toutes rSsistantes.

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RE~SUMI~ Cet te ~ tude c o n c e r n e 613 s o u c h e s d i v e r s e s i so l~es d a n s u n l a b o r a t o i r e h o s p i - t a l i e r p e n d a n t le: s e c o n d s e m e s t r e 1974. On c o m p a r e F a c t i o n b a c t ~ r i o s t a t i q u e , p a r u n e t e c h n i q u e de d i l u t i o n en g~lose, de la t r i m e t h o p r i m e , d u s u l f a m e t h o x a z o l e et de l ' a s s o c i a t i o n de c e s d e u x s u b s t a n c e s d a n s la p r o p o r t i o n r e s p e c t i v e d e 1 p o u r 20.

P o u r les c o c c i G r a m p o s i t i f s et la p l u p a r t de s e n t 6 r o b a c t 6 r i e s la s y n e r g i e es t t rgs ne t t e , s a u f p o u r les Ktebsiella. Les P. aeruginosa d o i v e n t 8 t re c o n s i d 6 r 6 s c o m m e r 6 s i s t a n t s m a l g r 6 la s y n e r g i e d ' a e t i 0 n .

E n f i n la p r o p o r t i o n de s o u c h e s r 6 s i s t a n t e s ~ u n e c o n c e n t r a t i o n s u p 6 r i e u r e A 1 ,68 /32 ~g /ml es t t r b s f a i b l e ~t N a n t e s .

Mots-clef : Act iv i t~ a n t i b a c t 6 r i e n n e - S u l f a m ~ t h o x a z o l e - T r i m 6 t h o p r i m e .

S U M M A R Y This stuldg concerns 613 dif[erent strains' isolated in a laboratory of an hospi tal dur ing the second half-gear of 1974. The bacteriostatic action studied bg an agar d i f fus ion test, of t r ime thopr im, sulfamet'hoxazol e, in one part, and the association of both, in the respect ive proport ion of 1 to 20, in a~other part, is compared.

As far as the gram posi t ive cocci aad most of the E n t e e o b a e t e r i a e e a e are concerned, the sgnergg is v,erg evident , except [or K l e b s i e l l a . P. a e r u g i n o s a mast be cons idered as resistant in spite of the synergg of actfon.

Finallg, the proport ion of strain~ w h i c h are resis tant to a h igher concen- tration of 1 ,68 /32 ~g /ml is verg weak in Nantes

Key-words : Ant ibacter ia l ac t iv i ty - Su4Iamethoxazole - Tr ime thopr im .

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