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Etat des lieux de la Médecine
générale universitaire
au premier janvier 2011
Sylvain Cazard, Vincent Renard
Thèse d’exercice soutenue en février 2014
à la faculté de médecine Paris Est Créteil
Collège National des Généralistes Enseignants. 3 rue Parmentier 93100 Montreuil-sous-Bois
Téléphone 01 75 62 22 90. Courriel [email protected] Site www.cnge.fr
2
TABLE DES MATIERES
Table des matières……………………………………………………………………… 2
Glossaire………………………………………………………………………………… 6
PREMIERE PARTIE – LA MEDECINE GENERALE A l’UNIVERSITÉ……… 8
INTRODUCTION...…………………………………………………………………… 8
I. Historique de la création de la filière universitaire de médecine générale ……... 9
II. Organisation de la FUMG ………………………………………………………… 14
II.1 Internes de médecine générale…………………………………………………....... 14
II.2 Maitre de stage – Enseignants cliniciens ambulatoires …………………………….. 14
II.3 Les chefs de clinique des universités de médecine générale ………………………. 15
II.4 Enseignants Associés et chargés d’enseignement ………………………………… 16
II.5 Enseignants Titulaires ……………………………………………………………… 17
III. La recherche et la publication …………………………………………………… 18
IV. Le collège national des généralistes enseignants ………………………………… 21
V. La médecine générale dans le cursus des études de médecine …………………… 21
V.1 Deuxième cycle d’études médicales (DCEM) ……………………………............... 21
V.2 Troisième cycle d’études médicales (TCEM)……………………………................ 22
V.2.1 Le stage de niveau 1 …………………………………………………......... 22
V.2.2 Le stage ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée ……… 23
V.2.3 Validation du D.E.S. de médecine générale …………………………........ 23
SECONDE PARTIE – ETUDE ……………………………………………………… 25
I. Matériel et méthode…………………….…………………………………………… 25
I.1 Mise en forme du questionnaire..…………………………………………………… 25
I.2 Description du questionnaire ……………………………………………………….. 26
II. Résultats…………………………………………………………………………….. 27
II.1. Etudiants………………………………………………………………………… 27
3
II.1.1 Etudiants indifférenciés inscrits en 2ème
cycle lors de la rentrée 2010… 27
II.1.2 Effectifs des étudiants en 3ème
cycle de médecine générale …………… 27
II.1.3 Total des étudiants inscrits dans le cursus au 1er
janvier 2011………… 27
II.1.4 Etudiants ayant validés leur DES ou leur thèse en 2010………………… 28
II.2. Stages……………………………………………………………………………… 28
II.2.1 Deuxième cycle d’études médicales……………………………………… 28
II.2.1.1 Stages de médecine générale au cours du DCEM……………… 28
II.2.1.2 Durée du stage long temps plein au cours du DCEM…………… 29
II.2.1.3 Durée du stage long mi-temps au cours du DCEM……………… 29
II.2.1.4 Nombre d’étudiants qui pourraient réaliser le stage long ……… 29
II.2.2 Troisième cycle d’études médicales……………………………………… 29
II.2.2.1 Stage obligatoire de niveau 1…………………………………… 29
II.2.2.2 SASPAS………………………………………………………… 29
II.3. Formation et Validation…………………………………………………………… 30
II.3.1 Deuxième cycle d’études médicales……………………………………… 30
II.3.1.1 Formation au cours du 2ème
cycle……………………………… 30
II.3.1.2 Type de formation au cours du 2ème
cycle……………………… 30
II.3.1.3 Existence d’une formation si proposition de stages courts……… 30
II.3.2 Troisième cycle d’études médicales……………………………………………… 31
II.3.2.1 Validation du stage de niveau 1………………………………… 31
II.3.2.1.1 Nécessité d’une production de traces pour la validation……… 31
II.3.2.1.2 Type de production de traces demandé pour la validation…… 31
II.3.2.2 Validation du SASPAS ……………………...………………… 31
II.3.2.2.1 Nécessité d’une production de traces pour la validation……… 31
II.3.2.1.2 Type de production de traces demandé pour la validation…..... 31
II.3.3 DES de médecine générale………………………………………………… 31
II.3.3.1 Type de mémoire demandé…………………………………........ 31
II.3.3.2 Le recueil organisé des traces d’apprentissage………………….. 32
II.4 Acteurs de la FUMG……………………………………………………………… 32
II.4.1 ECA……………………………………………………………………… 32
II.4.1.1 Nombre d’ECA ………………………..……………………… 32
II.4.1.2 Nombre d’ECA par poste pour un étudiant de 2ème
cycle…….. 32
II.4.1.3 Nombre d’ECA par poste par étudiant en stage de niveau 1…… 33
4
II.4.1.4 Nombre d’ECA par poste par étudiant en SASPAS……………. 33
II.4.1.5 Méthode de recrutement des ECA/MSU……………………… 33
II.4.1.6 Difficultés concernant le recrutement des ECA/MSU……….. 36
II.4.2 Tuteurs…………………………………………………………………… 34
II.4.2.1 Existence d’un tutorat individuel ……………………………… 34
II.4.2.2 Nombre de tuteurs investis et nombre de tuteurs formés……… 34
II.4.2.3 Nombre maximum d’internes par tuteur ……………………… 34
II.4.2.4 Nombre moyen d’internes par tuteur ………………………… 34
II.4.2.5 Rémunération des tuteurs ……………………………………… 35
II.4.2.6 Type de rémunérations ………………………………………… 35
II.4.3 CCU-MG………………………………………………………………… 35
II.4.3.1 Effectifs………………………………………………………… 35
II.4.3.2 Année de recrutement………………………………………… 35
II.4.3.3 Modalité d’exercice……….…………………………………… 35
II.4.3.4 Mode d’exercice des CCU-MG installés……………………… 35
II.4.3.5 Signature du contrat URCAM chez les collaborateurs libéraux… 36
II.4.3.6 Signature du contrat URCAM chez les installés………….…… 36
II.4.3.7 Titre universitaire acquis………………………………………… 36
II.4.3.8 Nombre d’heures d’enseignement……………………………… 36
II.4.4 Enseignants associés………….…………………………………………… 37
II.4.4.1 Effectif……………………..…………………………………… 37
II.4.4.2 Moyennes d’âge des enseignants associés…….………………… 37
II.4.5 Enseignants titulaires……………………………………………………… 37
II.4.6 Attachés et chargés d’enseignement……………………………………… 37
II.4.6.1 Chargés d’enseignement en 2ème
cycle………………………… 37
II.4.6.2 Attachés et chargés d’enseignement en 3ème
cycle……………… 37
II.4.7 Hospitalo-universitaires, praticiens hospitaliers et autres intervenants…… 37
II.5 Publications ………………………………………………………………………… 38
II.6 Recherche en médecine générale……………………………………….…………… 39
III. Discussion ………………………………………………………………………… 40
III.1 Résultats les plus significatifs……………………………………………………… 40
III.2 Comparaison avec la littérature et perspectives …………………………………… 42
III.2.1 Étudiants ………………………………………………………………… 42
5
III.2.1.1 Étudiant du DCEM……………………………………………… 42
III.2.1.2 Etudiant du TCEM……………………………………………… 44
III.2.2 Enseignants……………………………………………………………… 45
III.2.2.1 Enseignants titulaires et associés……………………………… 45
III.2.2.2 CCU-MG……………………………………………………… 47
III.2.2.3 Chargés d’enseignement………………………………………… 49
III.2.2.4 Perspectives………………………………………………………50
III.2.3 Stages de médecine générale au cours des études de médecine………… 51
III.2.3.1 Stages du 2ème cycle…………………………………………… 51
III.2.3.2 Stages ambulatoires du 3ème cycle…………………………… 52
III.2.3.3 Nouveaux stages ambulatoires validant le D.E.S……………… 52
III.2.3.4 Validation des stages…………………………………………… 53
III.2.4 Maitres de stage - Enseignants cliniciens ambulatoires………………… 53
III.2.5 Tutorats…………………………………………………………………… 55
III.2.6 Validation du D.E.S……………………………………………………… 55
III.2.7 Devenir des internes de MG……………………………………………… 56
III.2.8 Recherche………………………………………………………………… 57
III.2.9 Publications……………………………………………………………… 58
III.3 Forces et faiblesse………………………………………………………………… 59
CONCLUSION………………………………………………………………………… 60
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES…………………………………………… 61
ANNEXES……………………………………………………………………………… 69
6
GLOSSAIRE
ARS = agence régionale de santé
CCU-MG = chefs de clinique des universités en médecine générale
CES = certificat d’études spécialisés
CHU = centre hospitalo-universitaire
CNAMTS = Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés
CNGE = collège national des généralistes enseignants
CNI = commission national d’intégration
CNU = conseil national des universités
DCEM = deuxième cycle d’études médicales
DES = diplôme d’études spécialisées
DMG = département universitaire de médecine générale
ECA = enseignant clinicien ambulatoire = MSU
ECN = épreuves classantes nationales
FMC = formation médicale continue
FUMG = filière universitaire de médecine générale
INSERM = institut national de la santé et de la recherche médicale
JDB = journal de bord
JO = journal officiel
Loi HPST = Loi hôpital-patient-santé-territoire
MCA = maître de conférence associé
MCU-MG = maîtres de conférence des universités en médecine générale
MDS-ECA = maître de stage - enseignant clinicien ambulatoire
MESR = ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche
MG = médecin généraliste
MSU = maître de stage des universités = ECA
NC = numerus clausus
PA = professeur associé
PU-MG = professeurs des universités en médecine générale
RSCA = récit de situation complexe authentique
SASPAS = stage autonome en soins primaires ambulatoires supervisé
7
SFTG = société française de thérapeutique générale
SFMG = société française de médecine générale
TCEM = troisième cycle d’études médicales
URCAM = union régionale des caisses d’assurance maladie
UFR = unités de formation et de recherche
UFRM = unité de formation et de recherche médicale
UNAFORMEC = Union Nationale des Associations de Formation Médicale et d’Evaluation
Continues
WONCA = World Organization of National Colleges Academies and Academic Associations
of General Practitioners/Family Physicians
8
PREMIERE PARTIE – LA MEDECINE GENERALE A L’UNIVERSITÉ
INTRODUCTION
Plusieurs réformes ont permis l’émergence de la médecine générale universitaire,
essentiellement lors des 3 dernières décennies, aboutissant récemment à la création d’une
filière universitaire spécifique à la médecine générale.
Les étapes récentes les plus marquantes ont été la création du diplôme d’études spécialisées
en 2004, de l’option médecine générale au sein de la sous-section 53-01 du conseil national
des universités en 2006, du vote de la loi concernant les enseignants universitaires de
médecine générale en février 2008 et la publication de son décret d’application en juillet de la
même année.
De ces réformes ont découlé la nomination des premiers chefs de clinique en médecine
générale à partir de 2007 et l’intégration des premiers titulaires universitaires de la discipline
dès 2009.
La filière universitaire de médecine générale ainsi créée porte de nombreux espoirs quant à
l’amélioration de la formation des futurs médecins généralistes malgré la persistance de
nombreuses difficultés, et a comme vocation d’acquérir en matière de recherche les mêmes
critères de qualité que les autres disciplines médicales.
L’objectif de ce travail est de réaliser un état des lieux de la médecine générale universitaire
au 1er
janvier 2011.
9
I. Historique de la création de la filière universitaire de médecine générale
La loi du 10 Mars 1803 permet une reconnaissance du monopole d’exercice puisque le
médecin est le seul disposant d’un libre exercice en matière de soins. Avec cette loi, des
écoles de médecine sont instaurées avec une formation "générale". La pratique médicale se
diversifie avec un accroissement du nombre de spécialités, jusqu’au 6 octobre 1949, date à
laquelle un arrêté établit la liste des spécialités et les conditions de leur reconnaissance avec la
création des premiers certificats de spécialité. (36) (51)
L’ordonnance du 30 décembre 1958, élaborée sous la direction du professeur Debré, crée les
centres hospitalo-universitaires (CHU), permettant le développement de l’excellence de la
médecine grâce à son ancrage universitaire. Les facultés de médecine imbriquées aux CHU
ont dès lors une triple mission : enseignement, soins et recherche.
Le développement et le perfectionnement de cette approche au cours des 50 années suivantes
voient le triomphe des "médecines d'organes" et de leurs prouesses appuyées sur des
explorations biotechnologiques de plus en plus sophistiquées, plébiscitées par les médias et la
population, conduisant à une forte valorisation des différentes spécialités au cours des études
médicales. (21) (45)
Le principal inconvénient de cette approche a été d’écarter et d’isoler la médecine générale et
plus largement l’ensemble du secteur ambulatoire de l’université. La médecine générale s’est
donc trouvée exclue de l’enseignement et de la recherche française alors même que ceux-ci se
développaient dans les autres pays anglo-saxons.
L’institution universitaire de l’époque développe une approche élitiste visant à sélectionner
les meilleurs étudiants sur les critères de « la voie royale » de l’internat, et dans une moindre
mesure pour celle des certificats d’études spécialisés (CES), mais se désintéresse totalement
du sort des futurs médecins généralistes. (21) (24)
Durant les années 70, l’enseignement de la médecine générale connait de nouvelles ambitions
par l’intermédiaire de quelques praticiens militants et de la création des premières sociétés
savantes (Société Française de Médecine Générale (SFMG) en 1973 et Société Française de
Thérapeutique Générale (SFTG) en 1977) appuyées par les premières associations de
formation médicale continue (FMC), comme l’UNAFORMEC en 1978. (21) (47)
10
Ces résistances et ce militantisme trouvent un soutien décisif avec la commission Fougère qui
va recommander pour la première fois le 1er
avril 1975, la création d’un troisième cycle
spécifique à la médecine générale comprenant une formation obligatoire de deux ans, avec
des responsabilités hospitalières d'interne et un stage extra-hospitalier chez un praticien de
ville. (24)
Entre 1975 et 1977, les premières commissions ou Départements de Médecine Générale
(DMG) verront le jour dans certaines Unités de Formation et de Recherche (UFR) grâce
notamment à l’impulsion de médecins internistes universitaires et des premiers enseignants de
médecine générale, convaincus qu’il faut faire émerger une filière d’enseignement prenant en
compte la prise en charge globale du malade.
Pour mémoire, trois voies coexistent lors de cette période pour entrer en troisième cycle : le
concours d’internat réservé aux futurs hospitalo-universitaires, les CES aux non anciens
internes, et le stage interné en septième année de 6 mois à 1 an, sans réel contenu théorique ni
pratique, censé formé les futurs généralistes.
De ce constat, émerge progressivement l’idée qu’il faut former les médecins généralistes
autrement que par l’échec pour l’entrée en troisième cycle.
Dans le même temps, les colloques sur la formation des généralistes et l'avenir de la médecine
générale se multiplient, ainsi que les expériences pédagogiques. Grâce à la volonté de
quelques pionniers universitaires et généralistes, certaines UFR mettent en place des
enseignements de médecine générale et des stages (par exemple à Tours, Nancy, Bordeaux,
Bichat, Créteil, Bobigny). (24)
La réforme des études médicales par la loi n° 82-1098 du 23 décembre 1982, qui entre en
vigueur à partir de 1984, supprime les CES et rend l’internat obligatoire pour l’accès à toutes
les spécialités sauf pour la médecine générale qui dispose d’un troisième cycle spécifique : le
résidanat, d’accès direct (terme retenu après suppression du terme « internat en médecine
générale » utilisé dans un premier temps mais supprimé sous pression des internes et des
chefs de clinique de spécialité). (40)
11
Cette réforme a constitué pour la formation des futurs généralistes un changement radical par
rapport à la réglementation antérieure, avec l'allongement de la formation spécifique à deux
ans, le début de la mise en place de structures et de moyens, l'implication de médecins
généralistes dans la formation théorique, l'introduction d'un stage obligatoire chez le praticien
(d’une durée de 20 demi-journées), et surtout l'attribution aux étudiants de fonctions
hospitalières à temps plein. (24)
Cette implication des médecins généralistes dans la formation de leurs futurs confrères a
abouti à la création du Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) en 1983. Les
généralistes enseignants font le pari que la discipline se doit de devenir universitaire afin de
développer une formation adéquate de ses étudiants et de replacer la médecine générale dans
le système de santé.
L’année 1991 marque la nomination dans le corps des enseignants universitaires associés, des
premiers enseignants de médecine générale avec les 8 premières nominations (4 Professeurs
Associés (PA) : H. de Gabory, A. Hercek, JL. Moulin, JP. Voilquin, et 4 Maîtres de
Conférences Associés (MCA) : P. de la Selle, JF. Huez, E. Roubertie, JP. Wainsten) suivi par
5 nouvelles nominations en 1992 (4 PA : PA. Béfort, J. Biot, J. de Butler, C. Jean-Girard et 1
MCA : JP. Gaume). (27) (28)
En 1995, sur proposition du comité de coordination de l'enseignement médical (CCEM), il est
créé un service commun dénommé « Département de Médecine Générale » (DMG). Ces
DMG sont codirigés par un hospitalo-universitaire, le plus souvent interniste, officiellement
qualifié de « coordonnateur universitaire » et par un médecin généraliste (MG), nommé
maitre de conférences ou professeur associé de médecine générale à mi-temps, conservant une
activité clinique et assumant pour le reste l’organisation, la gestion des stages et la formation
des futurs généralistes. L’organisation en départements pérennes, dotés de locaux et d’un
minimum de moyens et de personnels propres, est progressivement étendue à toutes les
facultés, de manière timide et hétérogène. Cette réforme est l’occasion pour la médecine
générale de prendre véritablement pied à l’université. (47)
12
En octobre 1996, les professeurs Mattei et Etienne sont chargés d’une mission d’analyse de la
formation initiale des médecins. Le rapport publié dans le livre du Pr Mattei, évoquera pour la
première fois la création d’une filière de médecine générale au concours de l’internat. (44)
L'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996, porte le résidanat à 2 ans et demi avec
l’instauration d’un stage supplémentaire de 6 mois auprès de praticiens généralistes exerçant
en soins primaires et en ambulatoire, dont les modalités sont détaillées dans le décret n° 97-
495 du 16 mai 1997. (29) (46)
Enfin, l’arrêté du 19 octobre 2001, instaurera un nouveau semestre et allongera le résidanat à
3 ans. (3)
Concernant le deuxième cycle, un stage d’initiation est instauré par l’arrêté du 4 mars 1997.
La mise en place de ce stage d’initiation est détaillée en annexe 1. (1)
L’article 60 de la loi de modernisation sociale de janvier 2002 entraîne une réforme du
troisième cycle des études médicales et considère pour la première fois la médecine générale
comme une spécialité. (41)
Le décret n° 2004-67 du 16 janvier 2004 et l’arrêté du 22 septembre 2004 fixant la liste et la
réglementation des diplômes d'études spécialisées de médecine (et sa parution au Journal
Officiel (JO) du 6 octobre 2004), concrétisent cette avancée avec la création d’un Diplôme
d’Études Spécialisées (D.E.S) de 3ème
cycle accessible après les épreuves classantes nationales
(ECN) comme les D.E.S des autres spécialités. Le stage chez le praticien médecin généraliste
devient obligatoire et un autre stage facultatif de 6 mois est institué, le stage autonome en
soins primaires ambulatoires supervisé (SASPAS). (4) (30)
En 2006, l’ouverture de l’option médecine générale dans la sous section 53-01 du Conseil
National des Universités (CNU) constitue la première étape de la réelle reconnaissance
universitaire de la spécialité de médecine générale. (7)
Malgré plusieurs groupes de travail, malgré les demandes réitérées, aucune avancée ne permet
de définir entre 2004 et 2007 le statut des enseignants universitaires de médecine générale et
donc la constitution concrète de la filière universitaire. La valse hésitation des tutelles pour
13
faire rentrer ou pas ce statut dans le cadre du statut hospitalo-universitaire aboutit à
l’immobilisme. C’est ainsi qu’en 2007, la première cohorte d’étudiants spécialistes de
médecine générale est diplômée et les 16 premiers chefs de clinique en médecine générale
sont nommés sans que le cadre réglementaire, ni le statut juridique ne soient définis. Faute de
ce cadre, les premiers chefs de cliniques de médecine générale sont chefs de clinique associés
mais exercent bien leur activité de soins en médecine générale ambulatoire.
L’avancée décisive est permise par la loi sur les enseignants de médecine générale du 8
février 2008 qui permet de préciser le cadre législatif de la filière en affirmant trois points
essentiels (42) :
- le triptyque soins, enseignement, recherche de l’activité à l’instar des autres disciplines,
- le lieu ambulatoire de l’exercice des soins en médecine générale,
- la possibilité d’une intégration d’enseignants associés à titre transitoire à préciser par décret.
Le décret n° 2008-744 du 28 juillet 2008 portant dispositions relatives aux personnels
enseignants des universités, titulaires et non titulaires de médecine générale précise le cadre
réglementaire, le statut des différents personnels dont celui des chefs de clinique qui
d’associés peuvent devenir chefs de clinique des universités, ainsi que les modalités de la
phase transitoire d’intégration des enseignants associés ouverte jusqu’en 2015. (31)
D’autres textes de loi verront le jour et l’on peut citer notamment l’arrêté du 17 novembre
2008 qui crée la commission nationale d’intégration chargé de statuer sur les candidatures à la
titularisation des enseignants de médecine générale ainsi que l’article 47 de la loi du 21 juillet
2009, intitulé loi HPST qui précise un nombre minimal de postes d'enseignants de médecine
générale à créer chaque année en France pendant 4 ans : 50 Chefs de Clinique des Universités
(CCU-MG), 30 Maîtres de Conférence des Universités (MCU-MG) et 20 Professeurs des
Universités (PU-MG), chiffres qui n’ont jamais été respectés. (11) (43)
Le décret du 7 décembre 2009 concrétise la nomination des 10 premiers enseignants titulaires
de médecine générale par la voie de l’intégration. (32)
14
II. Organisation de la FUMG
II.1 Internes de médecine générale
Après les changements relatifs à l’organisation du troisième cycle par le décret du 29 juin
2010 et l’évolution de la maquette du D.E.S de médecine générale par l’arrêté du 10 Aout
2010, c’est le statut de l’interne qui est clarifié avec le décret n° 2010-1187 du 8 octobre
2010, faisant de l’interne un praticien en formation spécialisée et un agent public, plaçant
ainsi l’interne de médecine générale au même niveau que les internes des autres spécialités.
(15) (33) (34)
Parmi les autres nouveautés de son statut, on peut citer l’évolution positive de ces droits
sociaux (congés de présence parentale, congés de solidarité familiale, possibilité de temps
partiel thérapeutique..), le repos de sécurité étendu au stage ambulatoire, une indemnité de
sujétion pour les premier et deuxième semestres.
II.2 Maître de stage – Enseignants cliniciens ambulatoires
Les maîtres de stage, dénommés par le CNGE « Enseignants Cliniciens Ambulatoires »
(ECA), sont une pièce essentielle de la construction de la filière universitaire. Ils assurent
l’encadrement et l’enseignement sur les lieux de stage ambulatoire, en situation
professionnelle de médecine générale. Tout médecin généraliste pouvait être agréé comme
maître de stage par le directeur de l’unité de formation et de recherche médicale (UFRM) et
encadrer des internes, s’il exerçait son activité professionnelle depuis au moins trois ans, dans
un cabinet libéral, un dispensaire, un service de protection maternelle et infantile, un service
de santé scolaire, un centre de santé ou tout autre centre agréé dans lequel des médecins
généralistes dispensent des soins primaires, à l'exclusion des services hospitaliers. (5) (30)
L’agrément des maîtres de stage encadrant les internes est maintenant officiellement dévolu
aux Agences Régionales de Santé (ARS) depuis la loi Hôpital-Patient-Santé-Territoire
(HPST). Les DMG continuent à assurer leur recrutement et au plan local comme au plan
national, ils imposent autant que les financements le permettent, une formation pédagogique
préalable et continue afin d’assurer un recrutement pérenne et de qualité des maîtres de stage.
15
Leur rémunération était basée sur un forfait de 300 € par mois pour l’encadrement d’un
étudiant de deuxième cycle à mi-temps et de 600 € par mois pour l’encadrement d’un étudiant
de troisième cycle à plein temps.
Certains maîtres de stage ont reçu une formation à la fonction tutorale permettant un suivi
individuel et personnalisé de l’interne tout au long du D.E.S de médecine générale.
L’arrêté du 4 octobre 2011 permettra l’évolution de leur statut en praticien agréé-maître de
stage des universités. (18)
II.3 Les chefs de clinique des universités de médecine générale
A l’instar des autres spécialités, les chefs de clinique des universités de médecine générale
(CCU-MG) exercent un mi-temps universitaire et un mi-temps de soins. Leurs activités de
soins s’effectuent en médecine générale ambulatoire et leur activité d’enseignement et de
recherche s’exercent au sein du DMG.
Leurs missions sont d’approfondir leurs connaissances en médecine générale, de s’investir
dans des projets de recherche et d’enseigner aux étudiants du deuxième cycle et aux internes.
Les valences de l'enseignement et de la recherche, qui définissent la part universitaire, ont été
précisées par les textes sus cités. En revanche, la part soins n’a pas fait l’objet d’une définition
précise. Les CCU-MG n'ont donc eu aucun cadre réglementaire précis pour leur exercice
ambulatoire durant leur clinicat qui a fait l’objet de recommandations de la part du CNGE.
Ainsi, l’organisation de leur activité et de leur calendrier (nombre de journées de soins par
semaine, horaires, nombre de consultations assurées...), leur(s) lieu(x) et modalités d'exercice
ont été fonction d’arrangements locaux. (31) (42)
Ils sont recrutés sur dossier en post-internat. Pour postuler à ce poste, il suffit d’avoir validé
son D.E.S de médecine générale. Cependant, débuter un parcours de recherche au cours de
l’externat ou de l’internat, avec au minimum un Master 1, est recommandé. De plus en plus
de DMG demandent également d’avoir validé ou d’être inscrit en Master 2 pour postuler.
L’année recherche peut être une solution pour passer son Master 2 pendant l’internat. Les
modalités d’accès à ce poste sont fixées par l’arrêté du 29 avril 2009. (12)
16
Les CCU-MG sont rémunérés d’une part pour leur activité d’enseignement et de recherche
par la faculté, et d’autre part pour leur activité de soins selon leur activité (revenus libéraux,
salariat en centre de santé).
En cas d’activité libérale, un complément éventuel de revenu et un forfait pour les charges ont
été assurés à l’origine par la caisse primaire d’assurance maladie locale après signature d’un
contrat avec l’union régionale des caisses d’assurance maladie (URCAM). C’est maintenant
avec l’ARS que ce contrat est signé dont le but est que les CCU-MG ne soient pas pénalisés
par une activité à mi-temps débutante, et par les charges importantes liées au statut fiscal
libéral (l’éventuelle rémunération complémentaire contractuelle était prévue pour que leur
rémunération soit équivalente au salaire d’un chef de clinique hospitalier).
La prise de fonction s’effectue pour deux ans, renouvelable deux fois pour un an.
II.4 Enseignants associés et chargés d’enseignement
Les enseignants associés font partie des personnels enseignants non permanents, c’est à dire
non titulaires d’un poste au sein de la faculté. Ils effectuent un certain nombre d’heures de
cours, tout en gardant une activité professionnelle. Le statut d’enseignant associé existait dans
l’université et était souvent destiné à rémunérer des enseignants exerçant des fonctions
d’enseignement temporaires, par exemple des enseignants étrangers recrutés pour leurs
compétences spécifiques. Ce statut a été utilisé pour permettre aux enseignants de médecine
générale, dont le travail était essentiel pour structurer surtout le 3ème
cycle de médecine
générale, d’avoir un poste et une rémunération universitaires. Il existe des professeurs
associés (PA) et des maîtres de conférences associés (MCA).
Ils exercent leur fonction à mi-temps universitaire.
Pour un mi-temps plein au sens de la fonction publique, il faut annuellement 64 heures de
cours ou 96 heures de travaux dirigés ou 144 de travaux pratiques ou toute combinaison
équivalente.
Leur nomination est de trois ans, renouvelable sans pouvoir en théorie excéder six ans au
total.
17
Pour être recrutés comme MCA des universités à mi-temps, les médecins généralistes doivent
en outre avoir assuré, pendant au moins trois ans, des services d'enseignement rémunérés à la
vacation dans un établissement d'enseignement supérieur.
Pour être recrutés comme PA des universités à mi-temps, ils doivent justifier de trois années
de fonctions en qualité de MCA des universités à mi-temps. (26)
Le faible nombre d’enseignants associés a nécessité dès l’origine l’emploi d’enseignants
vacataires pour assurer les heures d’enseignement nécessaires notamment en 3ème
cycle de
médecine générale. Depuis mars 1986, certains d'entre eux ont pu bénéficier des titres de
"chargé" ou "attaché d'enseignement", accordés par le doyen après une décision du Conseil de
l'UFR. C’est parmi ces enseignants que le décret du 20 septembre 1991 a ouvert la possibilité
de recruter des enseignants associés, professeurs ou maîtres de conférences, nommés à mi-
temps par le CNU, les uns pour une durée de six ans, les autres pour une durée de trois ans
renouvelable une fois.
II.5 Enseignants Titulaires
Les maîtres de conférences des universités (MCU-MG) et professeurs des universités (PU-
MG), relevant de la loi du 8 février 2008, ont une activité de soins ambulatoires et sont
nommés par décret. (11) (42)
Ils forment un nouveau corps d’enseignants puisqu’ils ne relèvent pas des fonctions et des
statuts hospitalo-universitaires révisés en 1984.
Les MCU-MG sont des fonctionnaires titulaires nommés dans un établissement public
d'enseignement supérieur et de recherche. L’accès habituel au poste de MCU-MG se fait sur
concours, avec une première étape qui nécessite d’être qualifié aux fonctions de maître de
conférences par la sous-section 53.01 du Conseil National des Université (CNU).
Il faut se présenter au concours de recrutement ouvert par emploi dans chaque université.
L’attribution des postes est effectuée par les instances compétentes des établissements : le
conseil d’administration de la faculté et la commission de spécialistes.
Il est nécessaire de remplir certaines conditions afin d’avoir accès à ce concours :
18
- Être titulaire du doctorat ou d’un diplôme équivalent dont la liste est fixée par arrêté du
ministre chargé de l’enseignement supérieur ;
- Avoir exercé pendant au moins deux ans soit des fonctions de CCU-MG, soit des fonctions
de chef de clinique associé des universités dans la discipline médecine générale, soit des
fonctions de MCA à mi-temps de médecine générale ;
- Exercer une activité de soins en médecine générale et ambulatoire répondant aux missions
du médecin généraliste de premier recours définies dans le code de la santé publique.
Les PU-MG sont des fonctionnaires titulaires nommés sur un emploi dans un établissement
public d'enseignement supérieur et de recherche avec globalement le même rôle que les
maîtres de conférences. Les PU-MG sont recrutés par concours ouverts par établissement.
Comme pour les maîtres de conférences, les candidats doivent au préalable avoir été inscrits
sur une liste de qualification aux fonctions de professeur des universités, établie par le CNU.
Les conditions requises pour se présenter à ce concours sont :
- Être titulaires de l’habilitation à diriger des recherches ou du doctorat d’Etat, de diplômes
universitaires, qualifications ou titres équivalents, dont la liste est fixée par arrêté du ministre
chargé de l’enseignement supérieur ;
- Avoir exercé pendant au moins deux ans soit des fonctions de MCU-MG en position
d’activité, de détachement ou de délégation, soit des fonctions de MCA à mi-temps de
médecine générale, soit des fonctions de PA à mi-temps de médecine générale ;
- Exercer une activité de soins en médecine générale et ambulatoire.
Deux voies de nomination sont actuellement possibles : en dehors de celle du concours déjà
citée, il est possible pendant la phase transitoire fixée par le décret du 30 juillet 2008, d’être
nommé par intégration par le biais d’une commission nationale d’intégration (CNI)
permettant de nommer des membres titulaires lors de la création d’un nouveau corps de l’état.
Le CNI est en place depuis le 28 juillet 2008 pour une durée de 7 ans. (31)
III. La recherche et la publication
Les ordonnances Debré de 1958 ont rapproché la faculté de l’hôpital avec la triple mission sus
citée. La médecine générale, parent pauvre, était considéré à l’époque comme une discipline
19
d’exercice, pratique sans théorie, dont le but était de gérer les problèmes les plus simples de
chaque spécialité. La recherche en médecine générale n’était alors pas identifiée ni reconnue
contrairement à d’autres pays.
Le but de la recherche en médecine générale est de produire les connaissances opérationnelles
permettant aux médecins généralistes de prendre les meilleures décisions individuelles (face
aux patients) et collectives (dans l’organisation des soins) pour améliorer la qualité des soins
et la santé de la population.
Une prise de conscience a commencé au milieu des années 70, afin qu’une recherche
spécifique se développe devant la singularité et la complexité de la médecine générale. Ce
sont tout d’abord les FMC qui se développeront et il faudra attendre les années 90, pour voir
quelques appels à projets de recherche en santé publique, ouverts aux sociétés de médecine
générale, permettant de financer les premiers grands travaux en médecine générale.
En 1994, la Revue du Praticien-Médecine Générale met en place un prix annuel de recherche
en médecine générale.
En 2000, l’INSERM crée un comité d’interface réunissant à parité des représentants de
sociétés scientifiques de médecine générale et de l’INSERM (interface INSERM/MG).
En 2003, l’INSERM et la CNAMTS ont lancé une première action incitative, visant à financer
des postes d’accueil à temps partiel, sur 3 ans, dans des unités INSERM, pour des MG. Cette
action a été renouvelée en 2006 mais n’a pas été pérennisée.
Depuis 2005, la CNAMTS a proposé des bourses aux internes et jeunes MG qui souhaitaient
réaliser un Master 2 Recherche avec un projet de recherche en médecine générale.
En juin 2007, s’est tenue la première journée des jeunes chercheurs en médecine générale.
Actuellement, la recherche française est régulièrement présente dans les réseaux européens :
European General Practice Research Network (EGPRN), European Association for Quality in
General Medicine / Family Practice (EQUIP).
En 2006, le Ministre de la Santé et le Ministre Délégué à la Recherche ont chargé Gérard de
Pouvourville, à l’époque coordonnateur du comité d’interface INSERM/Médecine Générale
de rédiger un rapport sur le développement de la recherche en médecine générale et en soins
primaires en France. (25)
Ce rapport précise pourquoi il serait souhaitable de développer la recherche en MG :
20
- la médecine générale offre « un vaste domaine de soins (…) qui ne bénéficie pas ou peu
d’investigations scientifiques rigoureuses », alors que l’on demande aux praticiens de
mettre en œuvre une médecine fondée sur les preuves.
- il existe une nécessité de produire des connaissances scientifiques utiles aux professionnels
de santé qui sont en première ligne pour répondre aux besoins des patients, et dont l’activité
recouvre une part majeure des soins dispensés dans le système de santé.
Actuellement 3 lieux de productions, au sein desquels les MG jouent un rôle dominant,
peuvent être identifiés. (33)
- Les sociétés scientifiques de MG (SFTG, SFMG, CNGE) qui ont une double fonction de
formation continue et de recherche. Leur collaboration avec des équipes externes et de
nouveaux financements leur ont permis d’acquérir « une dynamique d’apprentissage, des
méthodes de recherche et une exigence plus élevée de rigueur scientifique ».
- Les DMG mobilisant enseignants et étudiants. Les thèses de 3ème
cycle sont le principal
support de production des connaissances scientifiques. Actuellement, il y a peu d’enseignants
généralistes titulaires d’une thèse de sciences, il n’y en a pas titulaires d’habilitation à diriger
des recherches et il y a peu d’étudiants qui s’inscrivent en master. Malgré cela, les DMG
peuvent cependant compter sur un soutien méthodologique d’autres disciplines dans certaines
universités.
- les réseaux locaux peinant à atteindre une taille critique tant en compétences
méthodologiques qu’en moyens matériels.
Mais toutes ces initiatives peinent à trouver une masse critique, en comparaison avec ce qui se
passe dans les pays qui ont investi dans la recherche en soins primaires et dans l’organisation
de la médecine en première ligne.
La production scientifique de recherche en médecine générale demeurait très modeste, surtout
domestique et était le fait d’un petit nombre d’auteurs. Les publications françaises dans les
revues internationales étaient rares.
Les facteurs contextuels étaient que jusqu’à présent, les médecins généralistes enseignants
n’avaient aucune formation spécifique à la recherche au cours de leur cursus, et n’avaient pas
d’environnement propice à la publication ni à la réalisation de projets ambitieux.
Aucune revue française publiant des travaux de recherche de médecine générale n’est à ce
jour référencée.
21
IV. Le collège national des généralistes enseignants
Le collège national des généralistes enseignants (CNGE), a œuvré depuis sa création en 1983
pour que la médecine générale soit authentifiée comme une discipline scientifique avec un
statut universitaire. Son activité s’articule autour de 3 pôles.
Un pôle régional, dont chaque collège, en lien avec les facultés de médecine, définit son
activité en fonction de ses priorités et du contexte.
Un pôle national travaillant en concertation avec les autorités de tutelle, que sont les
Ministères de la Santé et le Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche
(MESR). Ce pôle est impliqué dans la définition des programmes du 2ème
cycle des études
médicales afin d’y introduire des données de médecine générale et travaille à la certification
des compétences des étudiants à l’issue du D.E.S, fait de la recherche en soins primaires sa
priorité en initiant et développant des travaux de recherche en médecine générale et propose
des formations autour de la pédagogie et du soin en collaboration avec les collèges régionaux.
Un pôle international où il est membre de la WONCA Europe (World Organisation of
National Colleges and Associations of General Practitioners) et où il participe activement aux
réseaux Européens : EURACT (enseignement), EQUIP (Qualité des soins), EGPRN
(recherche) et EURIPA (médecine rurale).
Le CNGE publie la revue de recherche en médecine générale française de référence Exercer.
V. La médecine générale dans le cursus des études de médecine
V.1 Deuxième cycle d’études médicales (DCEM)
Vu l’absence de la filière universitaire de médecine générale, le DCEM s’est construit sans la
médecine générale ; aucun des 345 items des ECN n’est dévolue à l’enseignement des
médecins généralistes. Même l’enseignement relatif aux items concernant des pathologies
fréquentes en soins primaires est assuré par d’autres spécialistes que les généralistes.
L’évaluation aux ECN, qui guide le curriculum, est faite à partir de dossiers dits
« transversaux » élaborés sans les généralistes universitaires. On peut donc en déduire à la
22
fois la portion congrue de la médecine générale dans le DCEM, et l’absence de sens pour les
étudiants de cette discipline qui n’est ni enseignée ni prise en compte dans l’évaluation.
En revanche, depuis l’arrêté du 18 juin 2009, le stage de DCEM en médecine générale se doit
d’être effectué à raison d’un minimum de six semaines à temps plein, trois mois à mi-temps,
ou soixante demi-journées, selon l’organisation retenue pour ce stage. (13)
Ce stage obligatoire ne peut être organisé pour l’ensemble des étudiants étant donné les
effectifs d’étudiants d’une part, le nombre des maîtres de stage disponible et les faibles
moyens des DMG d’autre part.
V.2 Troisième cycle d’études médicales (TCEM)
Le D.E.S de médecine générale est structuré par une maquette d’une durée de 3 ans dont le
décret n° 2004-67 du 16 janvier 2004 relatif à l'organisation du troisième cycle des études
médicales définit une formation théorique de 200 heures d’enseignement facultaire minimum,
une formation pratique de six semestres de stage (Cf Annexe 1 Déroulement des stages du
3ème
cycle), d’une formation méthodologique avec la production de traces d’acquisition de
compétences, et d’une formation à la recherche par une thèse ou un mémoire déterminée
spécifiquement par chaque DMG. (30)
V.2.1 Le stage de niveau 1
Il consiste à accueillir un interne de médecine générale, le plus souvent en 3ème
ou
4ème
semestre. Ce stage obligatoire de 6 mois se déroule dans un ou plusieurs sites d’exercice,
à raison de 9 demi-journées par semaine, encadré par 1 à 3 maîtres de stage. Le maître de
stage doit être présent, à son cabinet ou dans le centre de santé, en même temps que l’interne
et organiser progressivement les différentes phases du stage. Trois périodes s’intriquent au
cours de ce stage, la première est une phase d’observation active au cours de laquelle le
stagiaire regarde, écoute et travaille à partir des éléments recueillis ; la deuxième semi active
au cours de laquelle le stagiaire peut intervenir en présence du maître de stage et enfin une
période active au cours de laquelle il pourra effectuer seul des actes sous la supervision de son
MDS-ECA. (22)
23
L’objectif principal de ce stage est la mise en autonomie de l’interne en contexte de médecine
générale ambulatoire.
V.2.2 Le stage ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée (SASPAS)
Ce stage organisé en 3ème
année du D.E.S reste pour l’instant facultatif. Il a pour objectif
principal de perfectionner l’autonomie de l’interne pour lui permettre d’exercer seul. Ce stage
de 6 mois se déroule à raison de 11 demi-journées d’activité par semaine, avec deux demi-
journées consacrées à la formation universitaire et neuf autres demi-journées consacrées à la
réalisation de 6 à 12 actes par demi-journée en autonomie. (23)
V.3 Validation du D.E.S de médecine générale
Le D.E.S de médecine générale est un cursus professionnel de trois ans. La commission
interrégionale propose la délivrance du D.E.S au cours du dernier semestre d’internat en se
référant à l’arrêté du 3 Mai 2011 modifiant l’arrêté du 22 Septembre 2004 fixant la liste et la
réglementation des diplômes d’études spécialisées de médecine (4)(16) :
« - la validation de tous les stages exigés pour le diplôme d’études spécialisées, attestée par
un carnet de stage ou, à défaut, par les fiches mises en annexe à l’arrêté relatif à
l’organisation, au déroulement et à la validation des stages des internes ;
- ce mémoire dont le sujet, en rapport avec la spécialité préparée, doit être préalablement
approuvé par le coordonnateur local, peut porter sur un thème spécifique de recherche
clinique ou fondamentale ou être constitué d’un ensemble de travaux relevant de la pratique
de la spécialité envisagée. Avec l’accord du coordonnateur local, la thèse peut, en tout ou
partie, tenir lieu de mémoire si elle porte sur un sujet de la spécialité,
- un document de synthèse rédigé par l’interne, portant sur les travaux scientifiques qu’il a
réalisés, notamment dans le cadre de la préparation d’un diplôme d’études approfondies ou
d’un master, sur sa participation à des congrès ou colloques, ses stages à l’étranger et toute
autre formation ou expérience complémentaires ;
- des appréciations annuelles de l’enseignant coordonnateur et, le cas échéant, des
enseignants coordonnateurs d’autres spécialités ;
24
- l’avis du directeur de l’unité de formation et de recherche dont relève l’interne. »
Au-delà des obligations formelles, l’enjeu du D.E.S est l’acquisition des compétences
nécessaires à l’exercice professionnel. A partir des travaux de la WONCA et de la définition
européenne de la médecine générale, le CNGE a produit des travaux sur ces compétences et
leur certification. Les méthodes et le montage pédagogiques ont pour objet de pouvoir
certifier les internes à la fin de leur D.E.S. (19)
Ainsi, la filière universitaire de médecine générale (FUMG) porte de nombreux espoirs quand
à la formation des futurs médecins généralistes, mais 4 ans après la nomination des CCU et 2
ans après celles des titulaires, nous manquons de données concernant le paysage de la
médecine générale universitaire.
L’enquête avait donc pour objectifs de préciser et de faire ressortir différents éléments, dont la
plupart n’étaient pas connus. Nous nous sommes intéressés notamment :
- Au nombre d’étudiants de 2ème
cycle, au nombre de postes d’accueil en stage et aux
modalités de ce stage ;
- A l’effectif et à la répartition des internes en D.E.S, à l’effectif des internes réalisant le stage
de niveau 1 et de SASPAS ;
- Au nombre de maîtres de stage, au nombre de postes d’accueil en stage en 3ème
cycle ;
- Aux travaux nécessaires à la validation de leur stage de niveau 1, de leur SASPAS et de leur
D.E.S ;
- Au nombre d’enseignants universitaires de médecine générale ;
- Aux publications de médecine générale relatives à l’année 2010.
25
SECONDE PARTIE – ETUDE
I. Matériel et méthodes
I.1 Mise en forme du questionnaire
Les travaux de notre thèse sont basés sur une enquête nationale auprès des 34 DMG
(Aix-Marseille, Amiens, Angers, Antilles, Besançon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont
Ferrand, Dijon, Grenoble, Lille, Lille catho, Limoges, les 2 UFR de Lyon, Montpellier,
Nancy, Nantes, Nice, Paris 5, Paris 6, Paris 7, Paris 11, Paris 12, Paris 13, Paris-île de France
Ouest, Poitiers, Reims, Rennes, Rouen, Saint-Etienne, Strasbourg, les 2 UFR de Toulouse, et
Tours). Nous n’avons pu comptabiliser les étudiants de l’océan indien.
L’enquête s’est déroulée en trois périodes :
- Dans la première période qui s’est déroulée en début d’année 2010, le CNGE a élaboré un
questionnaire dont l’objectif était d’établir un panorama de la médecine générale universitaire
au 1er
janvier 2011 ;
- Dans la deuxième période, qui s’est déroulée de janvier à mars 2010, ce questionnaire a été
amendé entre le Professeur Vincent Renard et moi, puis soumis pour avis aux membres du
bureau exécutif du CNGE avant d’aboutir à la version définitive en mars 2010 ;
- Dans la troisième période, le questionnaire a été transmis par courriel à au moins 2
responsables des 34 DMG en mars 2010 avec recueil des réponses jusqu’en septembre 2010.
J’ai relancé personnellement les DMG afin de recueillir leurs résultats, la deuxième relance a
été effectuée par le CNGE. Nous avons sollicité une nouvelle fois certains DMG pour
expliciter certains résultats et dans le cas de persistance d’une discordance, nous les avons
relancés une dernière fois afin d’obtenir des données cohérentes. Pour les données
manquantes, nous avons recoupé avec les données du CNGE.
Pour le recueil des données, nous avons utilisé un questionnaire qui sera développé dans le
paragraphe suivant. Toutes les réponses ainsi que les analyses statistiques ont été saisies dans
une base de données (Fonction Excel Windows Vista).
26
I.2 Description du questionnaire
Le questionnaire a été réalisé sur tableur Excel et comprend 9 onglets (Cf Annexe 2) :
L’onglet 0 comprend une brève explication avec mes coordonnées.
L’onglet 1 « étudiants » comprend 9 items en lien avec les effectifs et la répartition des
étudiants de 2ème
cycle et des internes de médecine générale.
L’onglet 2 « enseignants MDS » comprend 15 items et se compose de 3 parties :
- les effectifs totaux des ECA ;
- les effectifs des ECA et le nombre de chargés d’enseignement dans le 2ème
cycle, le nombre
de postes proposés aux étudiants pour l’année 2011 ;
- les effectifs des ECA et le nombre de chargés d’enseignement et autres intervenants dans le
3ème cycle, le nombre de postes de niveau 1 et de SASPAS proposés aux internes.
L’onglet 3 « stage » comprend 25 items et se compose de 2 parties :
- Les caractéristiques du stage de 2ème
cycle proposé au sein des DMG et les modalités de
formation facultaire associée ;
- Les caractéristiques du stage de niveau 1 et du SASPAS et les modalités de validation de ces
stages.
L’onglet 4 « Tutorat et validation du DES », comprend 10 items en lien avec le tutorat et les
modalités de validation du DES.
L’onglet 5-1 « Enseignants CCU » détaille les caractéristiques des CCU ainsi que le nombre
de thèse de science soutenu.
L’onglet 5-2 « enseignants associés » et l’onglet 5-3 « enseignants titulaires » détaillent leurs
caractéristiques.
L’onglet 6 « Recherche et publications » expose les axes et les projets de recherche du DMG
ainsi que les publications au titre de l’année 2010.
27
II. Résultats
Nous avons jugé préférable de ne présenter que les résultats les plus pertinents et les plus
significatifs.
En l’absence de précision dans le texte, les données se rapportent aux 34 DMG pour les
questions se référant au 3ème
cycle et aux 33 DMG pour celles du 2ème
cycle.
II.1. Etudiants
II.1.1 Etudiants indifférenciés inscrits en 2ème
cycle lors de la rentrée 2010
8103 étudiants étaient inscrits en DCEM2, 7699 étudiants en DCEM3 et 7768 étudiants en
DCEM4 au niveau national comme le montre le tableau 1.
Pour une cohérence des données entre les 3 années, les effectifs de DCEM3 et DCEM4 de
l’UFR de Strasbourg pour lesquelles les données étaient manquantes ont été considérés
comme équivalents aux effectifs de DCEM2.
II.1.2 Effectifs des étudiants en 3ème
cycle de médecine générale au 1er
janvier 2011
On comptabilisait 10163 internes inscrit en D.E.S de médecine générale. 3001 internes
s’étaient inscrits en TCEM1 (29,5 %), 2838 en TCEM2 (28 %) et 2954 en TCEM3 (29 %).
1370 internes au-delà de T3, soit 13,5 %, s’étaient inscrits mais n’avaient toujours pas validé
leur D.E.S comme le montre le tableau 1.
II.1.3 Total des étudiants inscrits dans le cursus de médecine générale
On comptabilisait au minimum 12153 étudiants dans la filière de médecine générale au 1er
janvier 2011, sans prendre en compte « le nombre d’internes au-delà de T3 n’ayant pas
soutenu leur thèse » des quatre UFR n’ayant pu répondre à la question (Strasbourg, Reims,
Nancy et Lille).
28
II.1.4 Etudiants ayant validés leur D.E.S ou leur thèse en 2010
1619 internes ont validé leur D.E.S dans 33 DMG (donnée manquante pour Strasbourg) et
1683 internes ont soutenu leur thèse dans 33 DMG (donnée manquante pour Lille) comme le
montre le tableau 1.
Tableau 1 – Récapitulatif des effectifs des étudiants au 1er
janvier 2011
Effectifs
Nombre d’étudiants inscrit en DCEM 2 8103
Nombre d’étudiants inscrit en DCEM 3 7699
Nombre d’étudiants inscrit en DCEM 4 7768
Nombre d’interne inscrit en TCEM 1 3001
Nombre d’interne inscrit en TCEM 2 2838
Nombre d’interne inscrit en TCEM 3 2954
Nombre d’internes au-delà de T3 n’ayant pas validé leur DES 1370
Nombre total d’internes inscrits au DES de médecine générale
(T1+T2+T3+>T3) 10163
Nombre d'internes au-delà de T3 n'ayant pas soutenu leur thèse
ou perdu de vue 1990
Nombre d’internes ayant validé leur DES en 2010 1619
Nombre d’internes ayant validé leur thèse en 2010 1683
II.2. Stages
II.2.1 Deuxième cycle d’études médicales
II.2.1.1 Stages de médecine générale au cours du DCEM
15 DMG proposaient un stage long temps plein et 19 un stage long mi-temps. 8 DMG
proposaient un stage court et 3 le proposaient encore exclusivement.
Le stage court variait entre les DMG de 1 à 21 jours.
29
Les réponses quant à l’année du cursus de réalisation du stage étant trop hétérogènes pour être
exploitables, nous avons décidé de ne pas en faire état.
II.2.1.2 Durée du stage long temps plein au cours du DCEM
2 DMG proposaient un stage long temps plein inférieur à 6 semaines et 12 proposaient ce
stage pour une durée supérieure à 6 semaines (l’UFR de Toulouse n’ayant pu répondre).
II.2.1.3 Durée du stage long mi-temps au cours du DCEM
3 DMG proposaient des stages longs mi-temps de 2 mois et 14 DMG proposaient des stages
de 3 mois conformément à la réglementation (données indisponibles pour les UFR de
Grenoble et de Nancy).
II.2.1.4 Nombre d’étudiants qui pourraient réaliser le stage long en 2010/2011
Au moins 2485 étudiants pourraient réaliser le stage long en 2010/2011 (données
indisponibles pour les UFR de Nancy Montpellier et Reims) comme le montre le tableau 2.
II.2.2 Troisième cycle d’études médicales
II.2.2.1 Stage obligatoire de niveau 1
2480 internes ont réalisé le stage de niveau 1 de novembre 2009 à octobre 2010 dans 33 DMG
(donnée manquante pour Reims). Malgré des données incomplètes sur l’année de réalisation
(données indisponibles pour les UFR de Amiens, Brest, Lyon, Poitiers, Reims, Rennes et
Toulouse), on peut estimer que la majorité des étudiants réalisaient ce stage en T2 (54 %).
2801 postes seront disponibles au cours de l’année universitaire 2010/2011 comme le montre
le tableau 2.
II.2.2.2 SASPAS
944 internes ont réalisé le SASPAS de novembre 2009 à octobre 2010.
30
1102 postes seront disponibles au cours de l’année universitaire 2010/2011 comme le montre
le tableau 2.
Tableau 2 - Effectifs d’étudiants ayant réalisés ou qui réaliseront les stages de MG
Effectifs
Nombre prévisionnel d’étudiants qui réaliseront le stage long de
2ème cycle en 2010/2011 2485
Internes ayant réalisé le stage de niveau 1 en 2009/2010 2480
Postes d’internes de niveau 1 proposés pour 2010/2011 2801
Internes ayant réalisé le SASPAS en 2009/2010 944
Postes d’internes de SASPAS proposés pour 2010-2011 1102
II.3. Formation et Validation
II.3.1 Deuxième cycle d’études médicales
II.3.1.1 Formation au cours du DCEM
51,5 % des UFR (17 sur 33) proposaient une formation facultaire intégrée au stage de
médecine générale pour les étudiants de 2ème
cycle.
II.3.1.2 Type de formation au cours du DCEM
15 UFR proposaient un enseignement par groupe d’échange et/ou par interactivité. 6
proposaient un enseignement par résolution de cas, 4 un enseignement magistral, et 2 d’autres
types d’enseignement non précisés. Les données concernant le nombre de participant lors des
enseignements en groupe étaient trop hétérogènes pour en rendre compte.
II.3.1.3 Existence d’une formation si proposition de stages courts
37,5 % des UFR (3 sur 8) qui proposaient un stage court ne proposaient aucune formation
associée.
31
II.3.2 Troisième cycle d’études médicales
II.3.2.1 Validation du stage de niveau 1
II.3.2.1.1 Nécessité d’une production de traces pour la validation
Pour permettre la validation du stage de niveau 1, la production de travaux d’écriture clinique
était nécessaire dans 26 DMG.
II.3.2.1.2 Type de production de traces demandé pour la validation
10 DMG exigeaient un Journal De Bord (JDB) et un Récit de Situation Complexe
Authentique (RSCA), 6 exigeaient uniquement des RSCA, 3 exigeaient uniquement un JDB,
2 exigeaient un mémoire de recherche, 1 exigeait un RSCA et un mémoire de recherche, et
pour 4 DMG, les travaux n’étaient pas précisés.
II.3.2.2 Validation du SASPAS
II.3.2.2.1 Nécessité d’une production de traces pour la validation
Pour permettre la validation du SASPAS, la production de travaux d’écriture clinique était
nécessaire dans 21 DMG.
II.3.2.1.2 Type de production de traces demandé pour la validation
3 DMG exigeaient un JDB et un RSCA, 7 exigeaient uniquement des RSCA, 6 exigeaient
uniquement un JDB, 1 exigeait un mémoire de recherche, 1 exigeait un RSCA et un mémoire
de recherche, 1 exigeait un RSCA et un cas clinique et 2 DMG n’avaient pas précisé le type
de production.
II.3.3 D.E.S de médecine générale
II.3.3.1 Type de mémoire demandé
14 DMG exigeaient une recherche originale et une partie de thèse, 8 exigeaient un recueil
organisé des traces d’apprentissage, 4 exigeaient un recueil de travaux, une recherche
originale et une partie de thèse, 3 exigeaient un recueil de travaux et une recherche originale,
32
2 exigeaient seulement une partie de thèse, 1 exigeait un recueil de travaux et une partie de
thèse, 1 exigeait une recherche originale, une partie de thèse et un dossier de réussite (données
manquantes pour Nantes).
II.3.3.2 Précisions concernant le recueil organisé des traces d’apprentissage
Il était demandé un portfolio sans précision dans 7 DMG, un portfolio avec RSCA dans 5
DMG, un portfolio avec JDB, RSCA et travaux des autres modules dans 2 DMG, un dossier
de réussite dans 1 DMG, et pour 2 DMG la précision n’a pas été apportée.
II.4 Acteurs de la FUMG
II.4.1 Enseignants cliniciens ambulatoires (ECA)
II.4.1.1 Nombre d’ECA
Au moins 5388 ECA étaient agrées par les facultés au 1er
janvier 2011 et au moins 5073
étaient en fonction régulièrement dans 32 DMG (données manquantes pour Reims et
Poitiers).
Au moins 1479 ECA étaient en fonction dans le stage long du 2ème
cycle (données
indisponibles pour Reims et Montpellier) et au moins 4793 dans le 3ème
cycle (donnée
indisponible pour Reims) comme le montre le tableau 5.
II.4.1.2 Nombre d’ECA par poste pour un étudiant au cours du 2ème
cycle
Le nombre d’ECA par poste disponible pour un étudiant au cours du 2ème
cycle était variable.
7 DMG avaient 1 ECA pour un étudiant, 4 DMG avaient 1 ou 2 ECA pour un étudiant, 10
DMG avaient 2 ECA pour un étudiant, 3 DMG avaient 2 ou 3 ECA pour un étudiant, 6 DMG
avaient 3 ECA pour un étudiant, 2 DMG avaient 1,2 ou 3 ECA pour un étudiant et 1 DMG
avait 1, 2, 3 ou 4 ECA pour un étudiant.
33
II.4.1.3 Nombre d’ECA par poste pour un interne en stage de niveau 1
Le nombre d’ECA par poste disponible pour un interne en stage de niveau 1 était également
variable. 2 DMG avaient 1 ECA pour un étudiant, 2 DMG avaient 1 ou 2 ECA pour un
étudiant, 5 DMG avaient 2 ECA pour un étudiant, 11 DMG avaient 2 ou 3 ECA pour un
étudiant, 11 DMG avaient 3 ECA pour un étudiant, 3 DMG avaient 1, 2 ou 3 ECA pour un
étudiant.
II.4.1.4 Nombre d’ECA par poste pour un interne en SASPAS
Le nombre d’ECA par poste disponible pour un interne en SASPAS était là encore variable. 1
DMG avait 2 ECA pour un étudiant, 5 DMG avaient 2 ou 3 ECA pour un étudiant, 15 DMG
avaient 3 ECA pour un étudiant, 3 DMG avaient 1, 2 ou 3 ECA pour un étudiant et 5 DMG
avaient plus de 3 ECA pour un étudiant.
II.4.1.5 Méthode de recrutement des ECA
Les méthodes de recrutement étaient variées. Elles faisaient appel à la sensibilisation lors des
formations (proposées par les facultés, par le CNGE, lors des FMC, lors des groupes de
pairs), au bouche à oreille, aux relations, à l’envoi de courrier aux généralistes du secteur, au
soutien institutionnel (conseil de l’ordre, conseil général, syndicat, URCAM), aux courriels,
au téléphonage comme le montre le tableau 3.
II.4.1.6 Difficultés concernant le recrutement des ECA
L’acceptation de la formation, la faible rémunération des ECA, le manque de temps ou de
motivation, la difficulté de l’accès des internes aux cabinets excentrés étaient les barrières les
plus évoquées par les DMG.
34
Tableau 3 - Méthode de recrutement des ECA en 2ème
et 3ème
cycle
DCEM Niveau 1 SASPAS
Courriers/Appel/Courriel au MG du secteur ou CMS
du secteur
11 12 6
Lors des formations (facultés, FMC, CNGE, groupe
de pairs)
10 14 8
Soutien institutionnel 7 11 9
Bouche à oreille 7 9 9
Cooptation/relation/connaissance 6 6 3
Divers (réseau, volontariat, …) 4 4 1
II.4.2 Tuteurs
II.4.2.1 Existence d’un tutorat individuel
23 DMG proposaient un tutorat individuel, soit 67,5 % des DMG.
II.4.2.2 Nombre de tuteurs investis officiellement et nombre de tuteurs formés
688 tuteurs étaient officiellement investis dans ses 23 DMG. 497 Tuteurs sur 554 avaient reçu
une formation pédagogique d’au moins 48 heures (données manquantes pour Lille, Paris 7 et
Poitiers).
II.4.2.3 Nombre maximum d’internes par tuteur
La moitié des DMG proposait entre 5 et 9 internes maximum par tuteur. L’autre moitié en
proposait plus de 10 par tuteurs, dont 3 qui en proposaient plus de 21.
II.4.2.4 Nombre moyen d’internes par tuteur
Le nombre moyen d’interne est de 2 à 4 dans 9 DMG, de 5 à 8 dans 7 DMG, de 9 à 12 dans 3
DMG et de plus de 12 dans 3 DMG (données manquantes pour Paris Sud KB).
35
II.4.2.5 Rémunération des tuteurs
20 DMG sur 23 rémunéraient leurs tuteurs.
II.4.2.6 Type de rémunération
16 DMG rémunéraient en heures complémentaires et 4 en heures complémentaires et forfait.
Concernant le montant des rémunérations, les réponses étaient trop hétérogènes pour en
rendre compte.
II.4.3 CCU-MG
II.4.3.1 Effectif
L’enquête a comptabilisé 67 CCU-MG au 1er
janvier 2011 comme le montre le tableau 5.
Seul le DMG de Bordeaux n’en avait pas.
II.4.3.2 Année de recrutement
12 chefs de clinique ont été nommés en 2007 et 2009, 14 en 2008 et 25 en 2010. 4 n’ont pas
précisé leur promotion.
II.4.3.3 Modalité d’exercice
32 CCU-MG exerçaient en tant que collaborateur libéral (48 %), 14 en tant que remplaçant
(21 %) et 12 en tant qu’installé (18 %) comme le montre le tableau 4.
II.4.3.4 Mode d’exercice des CCU-MG installés
7 CCU-MG étaient installés en libéral (58 %), 4 étaient salariés (33 %) et un n’avait pas
précisé son mode d’exercice comme le montre le tableau 4.
36
II.4.3.5 Signature du contrat URCAM chez les collaborateurs libéraux
15 CCU-MG qui exerçaient en collaboration libérale n’avaient pas signé de contrat URCAM
(47 %), 11 l’avaient signé (34 %) et 6 ne l’avaient pas précisé (19 %).
II.4.3.6 Signature du contrat URCAM chez les installés
1 seul CCU-MG installé avait signé le contrat avec l’URCAM, 4 ne l’avaient pas fait et 6 ne
l’avaient pas précisé.
II.4.3.7 Titre universitaire acquis
8 CCU-MG avaient un master 1 (12 %), 15 avaient un master 2 (30 %), 16 n’avaient aucun
titre supplémentaire (24 %), 2 avaient un diplôme inter-universitaire (2 %) et nous n’avons
pas l’information pour les 21 restants (31 %).
II.4.3.8 Nombre d’heures d’enseignement
20 CCU-MG enseignaient moins de 50 heures, 6 entre 50 et 99 heures, 6 plus de 100 heures.
35 ne l’avaient pas précisé.
Tableau 4 - Modalité d’exercice des CCU-MG au 1er
janvier 2011
Nombre
Collaborateur libéral 32
Remplaçant 14
Installé 12
Libéral 7
Salarié 4
Non précisé 1
Collaborateur libéral et installé 1
Données non exploitables 8
37
II.4.4 Enseignants associés
II.4.4.1 Effectif
Il existait 163 enseignants associés au 1er
janvier 2011, répartis en 68 professeurs associés
(PA) et en 95 maîtres de conférences associés (MCA) comme le montre le tableau 5.
II.4.4.2 Moyennes d’âge des enseignants associés
Les MCA avaient une moyenne d’âge de 53,38 ans et les PA de 57,34 ans.
II.4.5 Enseignants titulaires
Il existait 20 enseignants titulaires au 1er
janvier 2011, répartis en 17 PU et 3 MCU comme le
montre le tableau 5.
II.4.6 Attachés et chargés d’enseignement.
II.4.6.1 Chargés d’enseignement en 2ème
cycle
On comptabilisait au moins 234 chargés d’enseignement en 2ème
cycle (données manquantes
pour Nancy et Reims) pour un total d’au moins 3655 heures annuelles (données manquantes
pour Poitiers et Reims) comme le montre le tableau 5.
II.4.6.2 Attachés et chargés d’enseignement en 3ème
cycle
On comptabilisait au moins 1095 attachés et chargés d’enseignement intervenant dans le 3ème
cycle (donnée manquante pour Reims) pour un total d’au moins 27933 heures annuelles
(données indisponibles pour Amiens et Reims) comme le montre le tableau 5.
II.4.7 Hospitalo-universitaires, praticiens hospitaliers et autres intervenants
38
82 hospitalo-universitaires, 144 praticiens hospitaliers et 218 autres intervenants participaient
à l’enseignement du 3ème
cycle, pour une durée totale annuelle de 2300 heures (données
manquantes pour Lille catho, Lille, Poitiers et Reims).
Tableau 5 - Nombre d’enseignants de médecine générale au 01 janvier 2011
Nombre
ECA agrées* 5388
ECA en fonction régulièrement* 5073
ECA en fonction dans le 2ème cycle** 1479
ECA en fonction dans le 3ème cycle*** 4793
CCU-MG 67
MCA 95
PA 68
MCU 3
PU 17
Chargés d’enseignement en 2ème cycle**** 284
Chargés d’enseignement en 3ème cycle*** 1095
* Donnée non disponible pour Reims et Poitiers.
** Donnée non disponible pour Reims et Montpellier.
*** Donnée non disponible pour Reims.
**** Donnée manquante pour Nancy et Reims
II.5 Publications
5 articles ont été publiés par des enseignants de médecine générale dans des revues
internationales avec un facteur d’impact > 1, dont 2 articles dans une revue généraliste
(Family practice et BMC Family Practice).
Parmi ces 5 articles, les enseignants de médecine générale sont auteurs en 1ère
, 2ème
ou
dernière position pour 3 articles et entre la 3ème
et 5ème
position pour 2 articles.
3 articles ont été publiés par des enseignants de médecine générale dans des revues
internationales avec un facteur d’impact < 1. Parmi ces 3 articles, les enseignants de médecine
39
générale sont auteurs en 2ème
position pour 1 article et entre la 3ème
et 5ème
position pour 2
articles.
21 articles ont été publiés dans la revue française de médecine générale, exercer, qui est la
revue française de référence pour la discipline médecine générale.
6 publications ont été faites dans des revues françaises relatives en partie à la médecine
générale (la revue du praticien et le BEH).
La liste des publications est détaillée dans l’ANNEXE 3.
II.6 Recherche en médecine générale
Les données concernant les axes de recherche prioritaires des DMG et les projets de recherche
actuels n’ont pu être exploitées.
40
III. DISCUSSION
Ce travail de thèse est original dans la mesure où il porte sur des données exhaustives au 1er
janvier 2011 issus directement de l’ensemble des UFR et des DMG.
Notre discussion s’articulera en 3 parties. Dans une première partie, nous reprendrons les
principaux résultats qui se dégagent de cette enquête. Dans la deuxième partie, nous
analyserons ces résultats que nous comparerons avec la littérature et nous insisterons sur les
perspectives que cette lecture entraine. Dans la dernière partie, nous préciserons les forces et
les faiblesses de notre enquête.
III.1 Résultats les plus significatifs
III.1.1 Étudiants
Au 1er
janvier 2011, notre enquête a permis de dénombrer 8103 étudiants en DCEM2, 7699
étudiants en DCEM3 et 7768 étudiants en DCEM4. 10163 étudiants s’étaient inscrits au
D.E.S de médecine générale en comptabilisant les T1, T2, T3 et les étudiants au-delà de T3
n’ayant pas encore validé leur D.E.S. Cet effectif s’élevait à 12153 étudiants lorsqu’on
ajoutait les internes n’ayant pas soutenu leur thèse ou perdus de vus.
III.1.2 Enseignants
Au 1er
janvier 2011, 20 enseignants titulaires avaient été nommés, répartis en 17 PU et 3
MCU. 16 DMG n’avaient pas d’enseignants titulaires.
163 enseignants associés dont 68 PA et 95 MCA étaient en fonction, ainsi que 67 CCU-MG.
Pour la part recherche, parmi la quarantaine de CCU-MG ayant répondu, 8 avaient un master
1, 15 un master 2, 2 un diplôme inter-universitaire et 16 n’avaient aucun titre supplémentaire.
Pour la part enseignement, la très grande majorité des CCU-MG participait à l’enseignement
théorique ou au moins à l’aide méthodologique destinés aux internes et ce, de façon très
variable en fonction des DMG.
41
1095 attachés et chargés d’enseignement intervenaient dans le 3ème cycle avec un total d’au
moins 27933 heures annuelles de cours dispensés alors qu’en 2ème cycle, on comptabilisait
un minimum de 234 chargés d’enseignement avec au moins 3655 heures annuelles.
III.1.3 Stages et MDS-ECA
Concernant le stage de 2ème
cycle, 17 DMG proposaient un stage long conforme aux
exigences réglementaires et 5 DMG proposaient un stage long d’une durée inférieure à celle
imposée par les textes. Au moins 2485 étudiants devaient réaliser le stage long en 2010/2011.
Concernant le stage de niveau 1, 2480 internes l’ont réalisé entre novembre 2009 et octobre
2010, essentiellement en T2 (54 %). 2801 postes étaient disponibles pour la période
2010/2011. 26 DMG exigeaient la production de traces écrites d’apprentissage pour permettre
la validation de ce stage.
Concernant le SASPAS, 944 internes l’ont réalisé sur la même période. 1102 postes étaient
disponibles pour la période 2010/2011. 21 DMG exigeaient également la production de traces
pour la validation de ce semestre.
Concernant les ECA, 5388 ECA avaient été comptabilisés, dont au moins 5073 étaient en
fonction. Parmi eux, 1479 étaient en fonction dans le 2ème cycle et au moins 4793 dans le
3ème cycle.
III.1.4 Tutorat
Le tutorat individuel concernait seulement 23 DMG. 688 tuteurs étaient dénombrés et la
majorité d’entre eux avaient reçu une formation pédagogique d’au moins 48 heures. 20 DMG
rémunéraient leurs tuteurs pour l’essentiel en heures complémentaires.
III.1.5 Validation du D.E.S
Le type de mémoire demandé était très hétérogène en fonction des DMG.
1619 étudiants ont validé leur D.E.S en 2010.
42
III.1.6 Publications
En 2010, 5 articles avaient été publiés dans des revues internationales avec un facteur
d’impact > 1, 3 articles dans des revues internationales avec un facteur d’impact < 1 et 21
dans la revue exercer.
III.2 Comparaison avec la littérature et perspectives
L’Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS) a été créé en
2003. Il s’agit d’une instance qui propose au ministre chargé de la Santé et au ministre chargé
de l’enseignement supérieur le nombre et la répartition des effectifs de professionnels de santé
à former, par profession et par spécialité, au cours des cinq prochaines années. Cela permet
d’anticiper la montée progressive des quotas et d’anticiper les conditions de formation de
l’ensemble des spécialités médicales.
La Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) a été
mise en place par le décret du 30 novembre 1998. Sa vocation est de fournir aux décideurs
publics, aux citoyens, et aux responsables économiques et sociaux des informations fiables et
des analyses sur les populations et les politiques sanitaires et sociales. Elle développe une
expertise pour l’ensemble des professions de santé, comme en témoigne ses publications
annuelles ainsi que les projections d’effectifs qu’elle réalise régulièrement.
Il nous paraissait donc intéressant de comparer et de compléter nos données essentiellement
par rapport aux éléments publiés par ces 2 structures.
III.2.1 Étudiants
III.2.1.1 Étudiant du DCEM
Le JO du 23 Octobre 1971 a publié le premier des arrêtés annuels fixant le nombre
d’étudiants en médecine admis en deuxième année. Il s’agissait d’une mesure purement
43
technique destinée à s’assurer que tous les étudiants en médecine, nombreux après 1968,
puissent effectuer des stages hospitaliers. Ce nombre sera dès lors nommé numerus clausus
(NC).
En 1971, le NC était à son instauration de 8591. Il a été régulièrement diminué par les
gouvernements jusqu’à atteindre un nadir de 3500 en 1992. Une politique malthusienne a
longtemps prévalu, politique selon laquelle la réduction de l’offre de soins réduirait le coût de
la santé. Ce n’est que quelques années plus tard, que les pouvoirs publics ont pris conscience
des conséquences potentiellement délétères de cette politique sur l’organisation et l’offre de
soins, et ont décidé de relever progressivement le NC.
Le doublement du NC s’est produit en deux périodes distinctes, la période 1998-2004
marquée par une croissance de 67,6 %, et la période 2005-2009 par une hausse de 5,6 %. (50)
Depuis 2009, les NC se situent entre 7400 et 7500.
Nos résultats obtenus pour les effectifs de DCEM4, DCEM3 et DCEM2 sont sensiblement
supérieurs aux chiffres attendus, les prévisions basées sur les NC arrêtés cinq ans auparavant
s’avérant hasardeuses.
Nous avons comptabilisé 23570 étudiants pour la rentrée 2010, alors que les prévisions en
fonction du NC étaient de 21250 étudiants. (6) (9) (10)
La majoration des effectifs par rapport aux NC s’explique :
- par un nombre non négligeable d’étudiants non affectés après les ECN
(essentiellement des candidats n’ayant pas validé le DCEM, mais aussi des candidats
absents, démissionnaires ou n’ayant pas choisi de postes). Cette majoration correspond
à 1/6ème des effectifs environ ;
- par la majoration du NC pour les étudiants étrangers qui doivent être classé en rang
utile pour pouvoir passer en seconde année, c'est-à-dire classés avant le rang
éliminatoire déterminé par arrêté ministériel. Ils n’entrent cependant pas en compétition
avec les étudiants européens puisque la réussite d’un étudiant étranger libère une place
pour un étudiant européen dans la limite de 8 % du NC ;
- par la majoration du NC d’autant de places que d’élèves de l’école supérieure des
armées ayant obtenu une note au moins égale à celle du dernier étudiant civil reçu. Les
élèves reçus suivront les mêmes études et passeront les mêmes examens que les
étudiants civils, ils augmenteront ainsi les effectifs d’étudiant du 3ème cycle à former,
notamment les effectifs d’étudiants de médecine générale.
44
Il existe ainsi une incertitude concernant les effectifs d’internes à affecter aux différents D.E.S
pouvant prendre des proportions importantes dans certaines régions.
III.2.1.2 Étudiant du TCEM
Depuis 2006, les spécialités et filières bénéficient diversement de l’augmentation des flux
d’internes car la hausse des effectifs ne s’est pas faite de façon homogène selon les
disciplines.
Depuis les ECN 2007, la tutelle politique a pris l’orientation nationale de se rapprocher de 50
% des effectifs dans la filière médecine générale pour favoriser la formation de médecins de
premier recours. La médecine générale a alors bénéficié dès lors de plus de 50 % des postes
ouverts, avec un taux d’affectation pour ces postes de plus de 80 %. (39) Ce phénomène est
constant et se produit chaque année. Ces postes de médecine générale non pourvus sont pour
l’essentiel, le fait d’étudiants qui ont fait le choix de ne pas valider leur dernier année de
DCEM afin de tenter d’obtenir un meilleur classement aux ECN de l’année suivante avec
l’espoir de pouvoir choisir une autre spécialité ; ils sont également le fait à un moindre degré
du plus grand nombre de postes ouverts par rapport au nombre de candidats inscrits dans
certaines régions où la densité médicale est inférieure à la moyenne nationale.
Cet écart entre les postes ouverts et les postes pourvus constituent localement une source de
difficultés.
Les effectifs d’internes de médecine générale ont augmenté de 76 % entre 2006 et 2010
(passant de 4883 à 8593 étudiants) et les promotions de première année ont plus que doublé
entre 2005 et 2010 (passant de 1419 à 3006 soit une hausse de 112 %). (50)
Comme nous l’avons vu, nous avons comptabilisé 3001 étudiants inscrits en T1. Cet effectif
est comparable à celui de l’ONDPS qui était de 3006. Concernant les inscrits en T2, nous
avons comptabilisé 2838 étudiants. Cet effectif est sensiblement différent de la cohorte des T1
de l’année 2009/2010 de l’ONDPS de 2749 étudiants. Concernant les inscrits en T3, nous
avons comptabilisé 2954 étudiants. Cet effectif est différent de la cohorte des T1 de l’année
2008/2009 de l’ONDPS de 2570 étudiants. (50)
45
Notre enquête montre également que l’effectif des internes en médecine générale augmente
entre la 1ère
et la 3ème
année du D.E.S., coïncidant avec les données de l’ONDPS. (50)
L’ONDPS comptabilise donc 8593 étudiants dans le cursus de médecine générale pour
l’année 2010-2011, alors que nous en comptabilisons 8793, soit une différence de 200
étudiants.
Mais l’ONDPS ne prend jamais en compte le nombre d’internes au-delà de T3 n’ayant pas
validé leur D.E.S mais toujours dans le cursus, estimé à 1370 dans notre enquête, ni celui des
internes en attente de soutenance ou perdus de vus, estimé à 1990.
Ainsi au 1er
janvier 2011, nous obtenons un effectif de 10163 étudiants inscrit en D.E.S de
médecine générale, soit une différence de 1570 internes avec les chiffres de l’ONDPS et un
effectif d’au moins 12153 étudiants si nous comptabilisons les étudiants en attente de
soutenance de thèse ou perdus de vus, soit une différence de 3560 internes.
Comme nous l’avons dit précédemment, 50 % des postes post-ECN sont désormais alloués à
la médecine générale. Pour la période 2010-2014, l’arrêté du 12 juillet 2010 a fixé à 20644 le
nombre d’interne de MG à former, chiffre revu à la baisse par la proposition de l’ONDPS
l’estimant à 17950, ce dernier étant encore au-delà des propositions régionales des DMG de
médecine générale qui était de 15620. (14)
Pour la période 2011-2015, l’arrêté du 13 juillet 2011 a fixé à 20623 le nombre d’interne de
MG à former, chiffre revu à la baisse par la proposition de l’ONDPS l’estimant à 18821, ce
dernier étant encore au-delà des propositions régionales des DMG de médecine générale qui
était de 18321. (17)
La tutelle continue donc de choisir l’affichage d’une politique volontariste de formation des
futurs généralistes mais le contexte, estimé par l’ONDPS et a fortiori par les DMG des UFR
de médecine, ne semble pas permettre une adéquation avec cet affichage.
III.2.2 Enseignants
III.2.2.1 Enseignants titulaires et associés
Au 1er
janvier 2011, on comptabilise 20 postes temps plein et 163 postes mi-temps, soit 101.5
équivalents temps plein universitaire. La création de la filière universitaire et l’augmentation
46
des missions des enseignants de médecine générale ne s’est pas accompagnée d’une
amélioration des ressources universitaires compte tenu de l’augmentation du nombre
d’étudiants. En ne prenant en compte que les étudiants de 3ème cycle, l’augmentation du
nombre d’étudiants de 76 % entre 2006 et 2010 ne s’est accompagnée que d’une
augmentation équivalente du nombre de postes équivalents temps plein de +81 % (112
enseignants associés soit 56 postes équivalents temps plein début 2006). La situation « pré
universitaire » de 2006 reconnue comme ne permettant pas une réelle mise en place d’un 3ème
cycle n’a donc pas évolué sur les 5 dernières années.
L’article 47 de la Loi 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux
patients, à la santé et aux territoires décidait d’une forte augmentation des postes
d’enseignants titulaires de médecine générale : “A compter de la rentrée universitaire 2009-
2010 et pendant quatre ans, le nombre annuel d’emplois créés dans chacune des catégories
suivantes ne peut être inférieur à : Vingt pour les professeurs des universités de médecine
générale ; Trente pour les maîtres de conférences des universités de médecine générale ;
Cinquante pour les chefs de clinique des universités de médecine générale.” (43)
A la différence des personnels enseignants titulaires de médecine générale, aucun plan de
nomination des enseignants associés avec un budget dédié n’a été pour l’instant prévu. Or,
comme nous l’avons vu, ils demeurent indispensables pour permettre au DMG de faire face à
leurs missions. Le syndicat des enseignants de médecine générale suggère un plan de
nomination de 50 nouveaux enseignants associés par an, non accordé jusqu’à présent.
A l’origine, selon le MESR, la voie du recrutement des associés avait vocation à s’éteindre
progressivement avec l’émergence de titulaires universitaires, mais l’absence d’un corps de
titulaires en rapport avec les effectifs d’étudiants, le caractère indispensable de la mission
d’encadrement des internes des enseignants associés, a contribué à faire évoluer cette
doctrine. En accord avec les généralistes enseignants, l’ensemble des acteurs aujourd’hui
admet l’importance d’un recrutement pérenne des enseignants associés pour le 3ème
cycle de
médecine générale.
Ainsi, au 1er
janvier 2011, les 17 professeurs titulaires des universités, 3 maitres de
conférences titulaires des universités, 68 professeurs associés et 95 maitres de conférences
associés, équivalent à 101,5 postes temps plein universitaire.
47
En prenant l’ensemble des étudiants du cursus, soit 10163, le ratio enseignants temps plein/
internes s’élève à 1/100.
Ce ratio donne à réfléchir en comparaison avec les effectifs des autres spécialités médicales
et chirurgicales : ainsi en 2010 on comptait 4111 Professeurs des Universités - Praticiens
Hospitaliers (PU-PH) et 1635 Maîtres de Conférences des Universités - Praticiens
Hospitaliers (MCU-PH) soit 5746 postes temps plein universitaire. (35)
Pour mémoire, à partir des données l’ONDPS, le nombre d’internes hors MG est estimé pour
la période 2010-2014 à 17063 (35013-17950). (50).
Lors de notre enquête, il existait donc déjà un retard dans la création des postes prévue par la
loi HPST avec un déficit de 23 professeurs et 57 maitres de conférences titulaires.
Ces retards dans la nomination s’expliquent en partie par le fait qu’il ait fallu créer un corps
de titulaires dont le vivier de recrutement était constitué des enseignants associés dont tous ne
remplissaient pas les conditions d’intégration.
La carence des nominations s’explique par ailleurs pour des raisons budgétaires et
universitaires. Les créations de postes de titulaires de médecine générale le sont par
redéploiement de postes au sein des universités sans qu’aucune dotation spécifique n’ait été
attribuée pour la création de ce nouveau corps. Les arbitrages au sein des facultés ne sont en
générale pas favorables à la médecine générale, à partir du moment où les nominations
interviendraient au détriment de celles des autres spécialités.
Le non respect des nominations prévues dans la loi n’a pas été compensé par une
augmentation significative de la nomination d’enseignants associés afin de développer la
filière universitaire et permettre le fonctionnement des DMG, ce qui aurait été cohérent avec
la volonté affichée de former plus d’internes en MG et avec un rattrapage d’une situation de
sous-effectifs majeurs. A travers cette absence de changement de moyens consacrés à la
formation en médecine générale et le maintien d’une situation de grande pauvreté, on imagine
que la conception hospitalière de la formation médicale héritée de 1958 n’a pas encore laissé
la place à une vision d’ensemble des nécessités pour le système de santé de demain.
48
III.2.2.2 CCU-MG
Nous avons comptabilisé 67 CCU-MG et seul le DMG de Bordeaux n’en avait pas. Ce
nombre rapporté à celui des internes en médecine générale met la MG au dernier rang de
toutes les disciplines médicales pour le ratio CCU-MG/internes.
En 2010, 3830 chefs de clinique assistant, assistant hospitalier universitaire et praticiens
hospitaliers universitaires étaient nommés selon les chiffres officiels. (35)
Les CCU-MG représentent ainsi moins de 2 % de l’ensemble des chefs de clinique alors que
les internes de médecine générale représentent la moitié des internes toutes spécialités
confondues.
Concernant la part enseignement, elle se fait de façon majoritaire en direction des internes
mais également en direction des externes (programme du certificat de MG, conférences
d’internat et lecture critique d’articles pour la préparation aux ECN). Au vu de leur
faible effectif, ils peuvent donc être confrontés à des charges lourdes d’enseignement et
d’encadrement.
Concernant la part soins, on constate comme nous l’avons vu, que le statut de collaborateur
libéral est privilégié par les CCU-MG dans 48 % des cas (statut créé par la loi n° 2004-810 du
13 août 2004, article L183-1-2 du code de la sécurité sociale) et seulement la moitié des
CCU-MG de notre enquête avait signé le contrat URCAM, permettant un mode de
rémunération dérogatoire s’alignant sur le salaire des autres chefs de clinique (hors prime
d’exclusivité du service public), et dont la gestion est désormais assurée par l’ARS depuis
Mars 2010.
Concernant la part recherche, parmi la quarantaine de réponses, seulement 15 CCU-MG ont
un master 2. Le rapport IGAS 2010 sur le post-internat complète nos informations puisque sur
les 46 chefs de clinique de l’époque, la très grande majorité des CCU-MG avaient une activité
de recherche en cours et environ les deux-tiers l’effectuaient dans une structure d’accueil.
(48)
L’application des objectifs de création de postes de CCU-MG prévus par l’article 47 de la loi
HPST devait ainsi aboutir à des effectifs de 100 CCUMG en 2010-2011 et de 150 en 2011-
2012. La réalité des nominations n’est pas en cohérence avec ce que prévoyait la loi, à l’instar
des postes de titulaires.
49
A moyen terme, ce sont pourtant ces CCU-MG qui constitueront l’essentiel du potentiel
humain parmi lesquels seront recrutés les maîtres de conférences puis les professeurs, comme
pour les autres disciplines médicales.
De plus, les CCU-MG ne relevaient pas, pour leur carrière universitaire, du même statut que
leurs homologues CCU-PH. Ainsi, pour accéder aux postes de MCU-MG, le pré requis pour
les candidats CCU-MG stipulaient qu’ils devaient être titulaires d’un doctorat d’université
alors que le master suffisait pour se présenter au concours de MCU-PH.
Cette exigence était cohérente avec un objectif d’excellence pour la FUMG, mais constituait
un frein à son développement. En effet, compte tenu à la fois des contraintes de la recherche
en médecine de premier recours et du caractère très récent de la création du statut de CCU-
MG, ces critères étaient difficilement atteints par les chefs de clinique en poste. Mais depuis
peu, compte tenu de ces incohérences, l’obligation d’avoir une thèse d’université pour
candidater à un poste de MCU-MG a été levée.
III.2.2.3 Chargés d’enseignement
Notre enquête a montré une grande hétérogénéité entre les DMG concernant les chargés
d’enseignement et le nombre d’heures de cours délivrées, en corrélation avec le nombre de
nommés au sein du DMG.
On comptabilisait au moins 234 chargés d’enseignement dans le 2ème cycle pour au moins
3655 heures dispensées et au moins 1095 attachés ou chargés d’enseignement intervenant
dans le 3ème cycle pour au moins 27933 heures dispensées.
La nécessité impérieuse de recourir à des heures de cours complémentaires pour assurer les
enseignements en 3ème
cycle est la conséquence directe de l’insuffisance majeure des effectifs
d’enseignants. L’hétérogénéité des moyens dévolus aux différents DMG traduit l’absence de
politique nationale concernant la formation des internes en MG. On peut considérer le recours
à des professionnels MG ayant un rôle d’enseignement comme souhaitable pour garder de
manière étroite le lien entre la réalité professionnelle et les internes en formation. Le total
d’heures complémentaires en 3ème
cycle équivaut pour une charge d’enseignement annuelle de
96 heures de cours effectifs, comprenant l’ensemble du travail d’encadrement nécessité par
ces cours, à 290 postes d’enseignants associés. Quand on rapproche ce chiffre du solde des
50
créations de postes d’associés depuis 2006 qui se monte à 51, il est frappant qu’un tel écart
persiste entre les nécessités de la formation et la politique de nomination d’enseignants.
III.2.2.4 Perspectives
En termes quantitatifs, la FUMG peine à se développer et la réalisation des objectifs fixés
par l’article 47 de la loi HPST connaît d’ores et déjà du retard alors que l’augmentation du
nombre d’internes en médecine générale à former est conséquente.
Un des facteurs limitant est que les nouveaux postes résultent d’un redéploiement entre
filières universitaires et non par la création de nouveaux postes ; les arbitrages intra facultaires
sont logiquement en faveur des spécialités plus anciennes que la MG, qui ont programmé un
prévisionnel des nominations sur plusieurs années, et qui bénéficient sur les critères de
recherche universitaire d’un avantage conséquent en termes d’équipes scientifiques et de
publications.
Il existe une tension entre une gestion pluriannuelle des postes de CCU-MG, que permet
théoriquement la loi HPST, et une gestion annuelle à la main de chaque UFR de médecine. Le
nombre de postes est ainsi décidé d’une année sur l’autre par le conseil de faculté et le doyen
dans le cadre de la dotation annuelle du ministère. Les responsables des DMG et les internes
déplorant le manque de visibilité de ce processus.
En termes qualitatifs, du fait de la titularisation universitaire, de nouvelles taches incombent
aux titulaires comme par exemple des interventions beaucoup plus importantes en 2ème
cycle,
une participation accrue à la vie des UFR, l’élaboration et la participation au jury de mémoire
de D.E.S ainsi que la tâche majeure de structurer la recherche universitaire en soins primaires
dans un champ jusqu’alors quasi inexistant.
Concernant les CCU-MG, la charge d’enseignement est souvent lourde face à l’augmentation
des effectifs d’internes et au développement de formes pédagogiques innovantes
(enseignement formalisé sous forme de séminaires, d’ateliers, de groupe d’apprentissage
à l’analyse de pratiques, de travaux d’écriture clinique), de la mise en place d’ateliers de
mémoire et de thèses apportant un soutien méthodologique à certains IMG, de la supervision
d’étudiants en stage, de tâches universitaires diverses (commissions, surveillance d’examens,
jurys …). Ils peuvent également participer à la formation des MDS-ECA dans certains DMG.
51
De plus, les CCU-MG peuvent exercer dans plusieurs cabinets afin d’avoir une activité
clinique suffisante, ce qui occasionne des contraintes organisationnelles très lourdes à répartir
entre la part soins, enseignement et recherche, ne contribuant pas forcément à de nouvelles
vocations.
Il est utile de préciser que la médecine générale est intégrée depuis 2006 au sein de la sous-
section 53-01 du CNU en tant qu’option, mais qu’aucun des titulaires de MG n’y siège.
Malgré une collaboration étroite et de très bons rapports avec la médecine interne qui préside
la sous-section 53-01, les débats et les arbitrages concernant les nominations d’enseignants de
MG échappent aux universitaires de leur discipline, ce qui là encore, fait de la MG une
spécialité à part, dont l’avenir universitaire ne peut pas être impulsé par ses enseignants.
III.2.3 Stages de médecine générale au cours des études de médecine
III.2.3.1 Stages du 2ème
cycle
Concernant les stages de 2ème
cycle, l’enquête se situait en pleine transition suite au
changement de réglementation puisqu’il persistait encore des stages courts dans certains
DMG. Depuis, le stage long temps plein ou mi-temps est la règle conformément aux
obligations réglementaires de l’arrêté du 18 juin 2009, par contre il n’est toujours pas
obligatoire dans certains UFR. (13)
Selon notre enquête, 2485 étudiants du 2ème
cycle devraient réaliser ce stage ambulatoire en
2010/2011. En 2010, le rapport Hubert précisait que seulement 37 % des étudiants en 2ème
cycle avaient pu bénéficier de ce stage d’initiation. (37) Cette situation ne permet pas aux
étudiants en médecine d’avoir un contact de terrain avec la spécialité de médecine générale
bien qu’un sur 2 soit appelé à exercer cette spécialité et en l’absence de modèle identitaire, la
référence du praticien hospitalier en CHU demeure la règle.
Tout comme le rapporte la mission Hubert, l’obligation de réaliser le stage d’initiation à la
médecine générale en DCEM doit devenir une priorité ; en effet, il est important de diversifier
les formes d’exercice par des stages hors CHU et l’enseignement de la médecine générale doit
être davantage intégré dans le 2ème
cycle. Malheureusement, comme nous l’avons déjà
évoqué, la pénurie d’enseignants généralistes ne permet pas d’entrevoir cette perspective tant
52
que le développement de la FUMG ne sera pas conforté et amplifié, avec une politique de
nomination d’enseignants associés et titulaires, ainsi que de CCU-MG.
III.2.3.2 Stages ambulatoires du 3ème
cycle
Les stages du 3ème
cycle sont jugés comme essentiel dans l’apprentissage du métier car ils
mettent l’étudiant en situation de soin, tout en étant accompagné, encadré puis supervisé. La
succession des stages permet l’acquisition d’une autonomie progressive par l’étudiant, or tous
les étudiants n’y auront pas accès faute de moyens nécessaires comme nous allons le voir.
Comme le souligne le rapport de l’IGAS sur le post-internat en 2007, il est désormais acquis
que le corpus des connaissances nécessaires à l’exercice de la MG n’est pas la simple addition
des connaissances minimales de chaque discipline médicale. La formation d’un MG nécessite
en effet l’acquisition de connaissances spécifiques en rapport avec les conditions même de
cette discipline. (48)
Actuellement, le stage de niveau 1 est obligatoire dans la maquette du D.E.S et est donc
réalisé par l’ensemble des internes. 2480 internes ont réalisé le stage de niveau 1 de novembre
2009 à Octobre 2010.
L’accès au SASPAS n’est, quant à lui, effectué que par 30 % des internes, ce qui fait
qu’environ 70 % des étudiants qualifiés en médecine générale n’auront effectué que 6 mois
sur 36 dans un cabinet de médecine générale. 944 internes l’ont réalisé en 2009-2010.
Ainsi, faute de lieux de stage et de MDS-ECA suffisants comme nous le verrons, les moyens
octroyés au stage du 2ème
cycle, pourtant indispensable, embolisent les moyens humains qui
pourraient être alloués aux stages de médecine générale du 3ème
cycle.
III.2.3.3 Nouveaux stages ambulatoires validant le D.E.S
L’arrêté du 10 Août 2010 a permis deux modifications majeures : l’ouverture de stages en
secteur ambulatoire en pédiatrie et en gynécologie obstétrique validant le stage « gynécologie-
pédiatrie » et la possibilité de réaliser le semestre libre dans une structure agréée non
53
hospitalière permettant à un interne de faire un semestre en ambulatoire chez des maîtres de
stage. (15) Son applicabilité sur le terrain est actuellement limitée par le manque de MDS-
ECA.
En pratique, cette maquette permettrait à terme de faire potentiellement 2 stages hospitaliers
(urgences et médecine adulte) et 4 stages ambulatoires (stage de niveau 1, SASPAS,
gynécologie et/ou pédiatrie et le stage libre) mais la priorité reste à ce jour de développer le
SASPAS à plus grande échelle avant de vouloir proposer un 3ème
stage chez le praticien à tous
les internes.
III.2.3.4 Validation des stages
Il n’y a pas de processus commun de validation des stages de niveau 1 et du SASPAS dans les
différentes facultés. Il serait intéressant d’harmoniser la validation des stages ambulatoires de
l’ensemble des DMG afin que les futurs professionnels spécialisés en médecine générale
soient évalués et donc formés d’une manière similaire.
III.2.4 Maitres de stage - Enseignants cliniciens ambulatoires
Malgré un recrutement important, le nombre de MDS-ECA ne permet pas à tous les externes
d’effectuer leur stage en médecine générale. De même, le SASPAS prévu pour les internes en
fin de cursus n’est accessible qu’à une minorité d’entre eux, comme nous l’avons vu
précédemment. Au 1er
janvier 2011, nous avons dénombré 5388 ECA.
Le rôle des MDS-ECA à l’encadrement des internes apparaît prioritaire dans la droite
ligne des conclusions des rapports de l’IGAS et de l’IGAENR. Compte tenu de l'importance
de l'implication pour le maître de stage, il est nécessaire que cette activité soit officiellement
reconnue et attractive et que la rémunération actuelle soit améliorée.
Il est également important d’évaluer la qualité des stages afin d’en diminuer l’hétérogénéité.
Il est à noter que certaines facultés bénéficient d’un nombre de MDS-ECA très supérieur aux
autres DMG, cette situation étant liée à plusieurs facteurs : l’implantation historique de la
formation en médecine générale dans la région, le militantisme actif d’un ou de plusieurs
praticiens implantés dans la région reconnus au plan professionnel, une approche favorable à
54
la médecine générale des responsables de l’établissement universitaire de rattachement, une
motivation accrue de professionnels en zone rurale pour assurer l’avenir de la profession dans
leur zone d’activité, etc.. .
Les enseignants de la FUMG ainsi que les représentants des maîtres de stage estiment qu’il
faut environ 2 MDS par interne. En effet, un interne doit pouvoir découvrir la diversité des
pratiques (de façon isolée ou en exercice pluri-professionnel, en rural ou urbain,…) et doit
avoir la possibilité de connaître les exercices de médecins généralistes différents. De
plus, l’accueil de l’IMG entraîne un temps d’apprentissage, qui, comme à l’hôpital, diminue
la productivité des soins, immédiatement répercuté sur les revenus dans le cadre du paiement
à l’acte.
Ainsi, comme nous l’avons montré, le nombre de maitre de stage pour un interne est fonction
du DMG. Ce nombre varie dans la grande majorité des cas entre 1 et 3 MDS pour un étudiant
de 2ème cycle ou interne, et parfois 4 ou plus.
Comme le rapporte la mission de concertation sur la médecine de proximité du Dr Hubert de
novembre 2010, les maîtres de stages représentent moins de 7 % des généralistes installés.
(37)
Dans notre enquête, les difficultés rencontrés par les DMG concernant le recrutement sont
essentiellement au nombre de quatre : l’acceptation de la formation, la faible rémunération
octroyée au regard des contraintes, le manque de temps ou de motivation et la difficulté de
l’accès des internes aux cabinets excentrés.
Il est donc urgent de se donner les moyens de recruter et de former de nouveaux MDS-ECA
afin d’encadrer les étudiants et internes. Il convient donc de faciliter leur prise de fonction
(qui pourrait se faire plus précocement après l’installation) et de valoriser leur fonction. A
cette fin, ils pourraient être intégrés à la vie de l’UFR, sous un statut à définir, et représentés
au conseil de gestion de l’UFR.
L’instruction N° DGOS/RH1/2011/101 du 17 mars 2011 relative à l'augmentation du nombre
de maîtres de stage en médecine générale, préconise un objectif à terme de 9000 maîtres de
stages en ambulatoire (y compris dans les autres spécialités que celle de médecine générale),
sans préciser la date du terme, mais préconise dors et déjà une augmentation de l’ordre de 20
% du nombre de maitres de stage avant la fin 2011. (38)
55
III.2.5 Tutorat
Le tutorat est une option pédagogique préconisé par le CNGE, qui permet un encadrement
personnalisé de l’interne durant les 3 années du D.E.S et parfois plus. Il permet
d’accompagner l’interne et de juger la trajectoire de développement de ses compétences, dans
un objectif de certification.
Les DMG étant autonomes dans la déclinaison de la maquette nationale du D.E.S, le tutorat
individuel ne concerne pas tous les DMG.
Le tutorat souffre de ne pas être systématiquement reconnu, ni rémunéré dans le cadre de droit
commun des vacations payées par les universités, alors même que les professionnels qui
encadrent les étudiants ont une vraie fonction d’enseignement.
III.2.6 Validation du D.E.S
Tout comme les stages de niveau 1 et du SASPAS, la validation est fonction de chaque DMG
qui doit se référer à l’arrêté du 3 Mai 2011 modifiant l’arrêté du 22 Septembre 2004 comme
nous l’avons vu précédemment. (16)
Le mémoire, qui est un des éléments permettant la validation du D.E.S, peut porter sur un
thème spécifique de recherche clinique ou fondamentale ou être constitué d’un ensemble de
travaux. Avec l’accord du coordonnateur local, la thèse peut, en tout ou partie, tenir lieu de
mémoire si elle porte sur un sujet de la spécialité.
L’enquête a montré que le type de mémoire était très hétérogène en fonction des DMG et que
beaucoup d’entres eux ne suivaient pas les textes officiels.
Le Référentiel métier et compétences des médecins généralistes, élaboré en 2009 dans le
cadre d’une mission du Ministère de la Santé (Pr Y.Matillon) sous la direction du CNGE,
définit et illustre le contenu du métier grâce à des situations prototypes. Il peut contribuer à
améliorer la formation initiale. Il peut en effet être utilisé dans le choix des thèmes prioritaires
de formation et permet d’élaborer des critères d’évaluation homogènes en rapport avec les
compétences attendues des futurs professionnels. (19) C’est dans ce cadre que se dessine la
volonté de plusieurs facultés de passer d’un mémoire de recherche à un mémoire permettant
56
de certifier des compétences professionnelles. Cette tendance ne se traduit pas à l’heure
actuelle dans la nature du mémoire nécessaire à la validation du D.E.S.
Il est important de garder à l’esprit que l’enjeu de la validation du D.E.S et donc de ses
procédures de validation est la formation de professionnels et non la formation d’enseignants
chercheurs.
De nombreux étudiants sont actuellement en attente de soutenance de mémoire, du fait
notamment du nombre restreint d’universitaires de médecine générale qui doivent encadrer,
superviser et évaluer ces mémoires, et constituer les jurys de soutenance. 1619 internes ont
validé leur D.E.S en 2010 mais l’on constate que le flux entrant est deux fois plus important
que le flux sortant. Cette tendance est très inquiétante car elle implique une accumulation
d’étudiants toujours dans le cursus après leurs 3 premières années de D.E.S. La question reste
posée des conditions et des possibilités de validation de ces étudiants, et des risques que fait
peser une telle tendance si elle se confirme avec l’augmentation du nombre d’internes entrant
en D.E.S.
III.2.7 Devenir des internes de MG
L’atlas de la démographie médicale présenté par le CNOM en 2011 confirme que l’activité
libérale reste peu attractive auprès des nouvelles générations. Au 1er
janvier 2011, parmi les 5
392 médecins nouvellement inscrits au tableau de l’Ordre, 70 % ont privilégié l’exercice
salarial tandis que seulement 9,4 % ont choisi un mode d’exercice libéral.
Les diplômés de médecine générale choisissent pour une grande majorité un autre mode
d’exercice que celui de la médecine de premier recours comme le montre les conclusions du
rapport annuel ONDPS de 2006-2007. (49)
De multiples possibilités de formation sont ouvertes aux diplômés de médecine générale et
l’on peut citer l’accessibilité aux DESC qui constitue une opportunité de spécialisation, dès la
fin du cursus initial de la spécialité de MG.
Selon une enquête réalisée par le syndicat ISNAR-IMG en 2007, 25,2 % des IMG présents
dans la filière souhaitaient réaliser un DESC (médecine d’urgence pour 44,5 % d’entre eux,
gériatrie pour 13,5 %, médecine du sport pour 8,3 %, médecine vasculaire pour 5,7 %,
57
pathologie infectieuse et tropicale pour 5,2 % et nutrition pour 3,6 %). Les principales raisons
avancées étaient la diversification de l’activité ainsi que le désir de formation. (20)
Par ailleurs, en plus des médecins généralistes qui choisissent un mode d’exercice particulier
s’éloignant d’une médecine de premier recours (comme par exemple pour l’homéopathie,
l’acupuncture, la médecine esthétique…), il persiste des passerelles hospitalières nombreuses
grâce auxquelles un médecin spécialisé en médecine générale peut exercer à l’hôpital au
bénéfice de dérogations accordées pour passer le concours de praticien hospitalier comme par
exemple en médecine d’urgence, en gériatrie, en psychiatrie. L’attrait pour le salariat et pour
un exercice ne correspondant pas à la formation initiale ne peut que s’en retrouver renforcé.
Ces différentes stratégies d’évitement du métier de médecine généraliste de premier recours
entrainent une forte déperdition d’effectif, notamment chez les jeunes diplômés de MG.
Ainsi, il devient nécessaire de se poser la question de la filiarisation de certains DESC qui
permettrait à la fois une régulation plus adaptée du flux de généralistes mais permettrait
surtout de libérer davantage de moyens humains à la formation des futurs médecins
généralistes qui exerceront une médecine de premier recours.
III.2.8 Recherche
Les axes et projet de recherche étant trop hétérogènes, nous n’avons pu exploiter les données
recueillies. Mais faire de la recherche universitaire suppose équipes, partenariats, statuts,
moyens, ce qui nécessite un processus long et complexe de mise en place et de structuration.
Or, la recherche en soins primaires reste peu soutenue, les appels à projets spécifiquement
dédiés quasiment inexistants. Les activités de recherche en médecine générale sont difficiles à
mettre en place face à un environnement en voie de constitution et des possibilités
d’encadrement limitées. La FUMG étant récente, les universitaires de MG n’ont pas
d’habilitation à diriger la recherche, limitant fortement les capacités d’encadrement de cette
activité, rendant obligatoire les collaborations parfois difficiles en pratique, pour la conduite
de projets disciplinaires.
En 2004, lors du colloque de Tours, le CNGE avait précisé les freins et les difficultés relatifs
à la recherche en MG :
- champs considérés comme économiquement peu rentables,
58
- manque de temps,
- activité non reconnue et non rémunérée dans le contexte actuel,
- absence de véritable politique de recherche spécifique en soins primaires,
- financeurs publics ou privés peu motivés,
- formation des généralistes à la recherche insuffisante,
- recueil de données difficile (sites éclatés)
Pourtant, la reconnaissance institutionnelle de la médecine générale comme discipline
universitaire à part entière passe nécessairement par une production de recherches théoriques
et pratiques propres au champ d’exercice de la médecine de soins primaires.
De nombreuses difficultés existent comme on l’a vu précédemment, mais c’est désormais le
rôle des DMG d’aller au devant de ces difficultés en développant des projets de recherche en
soins primaires dans le cadre du D.E.S et des diplômes de 3ème
cycle. En encourageant le
recueil de données en soins primaires, en facilitant l’accès au financement, en favorisant le
travail entre les différentes disciplines, en développant les thèses de médecine générale et en
favorisant leur diffusion et leur publication (la revue exercer notamment), l’objectif est d’être
utile aux patients mais aussi de pérenniser la FUMG et donc la médecine générale dans le
système de santé.
L’obtention de postes de titulaires à temps plein devrait permettre aux médecins généralistes
universitaires de dégager un temps de recherche qui est très réduit aujourd’hui, compte tenu
de charges d’enseignement importantes comme nous l’avons vu précédemment.
III.2.9 Publications
Pour que la recherche en médecine générale existe à grande échelle, il est nécessaire d’une
part d’avoir des productions scientifiques concernant la médecine générale et les soins
primaires, et d’autre part des espaces de publication reconnus favorisant la diffusion des
connaissances et leur appropriation par la communauté.
Actuellement, il n’existe aucune revue française de recherche en médecine générale indexée.
La revue exercer a pour objectif de répondre aux critères d’indexation dans un futur proche.
Il existe par ailleurs 11 revues de médecine générale indexées (Annals of Family Medicine,
British Journal of General Practice, Journal of the American Board of Family Medicine,
Scandinavian Journal of Primary Health Care, The Journal of Family Practice, Family
59
Practice, American Family Physician, Biomed Central Family Practice, Family Medicine,
Canadian Family Physician, Primary Care) dont les facteurs d’impact sont peu valorisés par
rapport à d’autres disciplines.
La FUMG étant en train de se constituer, il ne ressort que 8 articles publiés dans des revues
indexées et 27 dans des revues non indexées, ce qui est très peu, mais l’année 2010 constitue
en quelque sorte une année zéro de la publication universitaire de médecine générale.
La production scientifique française reste encore quantitativement modeste, reflet d’une
absence de démarche structurée et d’un morcellement des initiatives qui n’ont pas permis
jusqu’ici de créer un environnement propice à la recherche en médecine générale. Il sera utile
d’évaluer si la création de la FUMG, la nomination d’enseignants chercheurs titulaires, et la
poursuite du cursus des CCU-MG permet de modifier cette situation.
III.3 Forces et limites de l’étude
Il s’agissait de la première enquête avec des données réelles colligées sur le terrain, et
conduite par les universitaires de la discipline. Nous avons donc des données comptabilisées
dans chaque UFR, examinées au plan national, vérifiées et recoupées en cas de discordance.
Les faiblesses devront être prise en considération lors de la prochaine enquête nationale afin
d’avoir des données beaucoup plus précises.
Tout d’abord, malgré de nombreuses relances, il persiste de nombreuses données manquantes
qui nous ont contraints à solliciter d’autres sources. Le questionnaire à destination des DMG
était très vaste nécessitant un délai important pour un recueil le plus exhaustif possible.
Quelques données étaient trop hétérogènes pour être exploitées, comme pour les axes et projet
de recherche. Certaines questions étaient mal formulées, source d’imprécisions.
Il sera donc important d’alléger le questionnaire, de reformuler et de supprimer certaines
questions.
60
CONCLUSION
Les besoins de santé de la population et les enjeux de la démographie médicale sont tels que
le ministère de la santé admet la nécessité que 50 % des internes soient des médecins
spécialistes de médecine générale. Malgré cela, les étudiants choisissent peu la médecine
générale et ceux qui sont formés s’installent en nombre limité. La Médecine Générale est
statutairement au même rang que toutes les autres spécialités, mais sa composante « discipline
universitaire » au sens académique du terme, est naissante et se construit progressivement.
Il est connu depuis longtemps que les orientations professionnelles spontanées des étudiants
médecins sont largement influencées par les enseignants des disciplines qu’ils ont eu
l’occasion d’approcher et avec qui ils ont travaillé durant leur cursus. C’est dans ce contexte
que les chiffres concernant les enseignants universitaires de médecine générale impliquent
actuellement que le choix de cette spécialité soit délaissé par les étudiants, indépendamment
des contextes professionnels ultérieurs. Il serait ainsi nécessaire que l’enseignement de la
médecine générale soit plus présent dès le deuxième cycle des études médicales, et dispose de
plus de moyens au cours du troisième cycle de médecine générale.
De la même manière, la recherche en médecine générale, et plus généralement en soins
primaires, a besoin d’être développée. C’est le gage de la qualité de la prise en charge des
patients et de la santé globale de la population.
Mais comme nous l’avons constaté, les départements de médecine générale sont en sous
effectifs majeurs et le nombre croissant des effectifs des étudiants nécessiterait une
augmentation très significative du nombre d’enseignants universitaires.
A travers cet état des lieux, on peut mesurer ce que nécessiterait la poursuite de la mise en
place de la filière universitaire de médecine générale.
Il sera intéressant dans les prochaines années de refaire cet état des lieux afin de mesurer et
d’évaluer les évolutions concernant la filière universitaire de médecine générale.
61
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
(1) Arrêté du 4 mars 1997 relatif à la deuxième partie du deuxième cycle des études médicales
[en ligne]. In Journal Officiel, n°72 du 26 mars 1997, p. 4684. Disponible :
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AD203.tpdjo03v_2?cidTexte=JORFTEXT000000565003&categorieLien=id
(2) Arrêté du 10 octobre 2000 modifiant l’arrêté du 4 mars 1997 relatif à la deuxième partie
du deuxième cycle des études médicales [en ligne]. In Journal Officiel, n°241 du 17 octobre
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http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000767663&dateText
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(3) Arrêté du 19 octobre 2001 modifiant l’arrêté du 29 avril 1988 modifié relatif à
l’organisation du troisième cycle des études médicales [en ligne]. In Journal officiel, n°250 du
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http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000773722
(4) Arrêté du 22 septembre 2004 fixant la liste et la réglementation des diplômes d'études
spécialisées de médecine [en ligne]. In Journal officiel, n°233 du 6 octobre 2004 p.
17076. Disponible :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=52766455874EB781CA7A692732F
AD203.tpdjo03v_2?cidTexte=JORFTEXT000000807238&categorieLien=id
(5) Arrêté du 22 septembre 2004 relatif à l'organisation, au déroulement et à la validation des
stages des étudiants en troisième cycle des études médicales appelés internes ou résidents.
Article 12 [en ligne]. In Journal Officiel, n°240 du 14 octobre 2004, p. 17511. Disponible :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000628724
(6) Arrêté du 19 avril 2006 fixant le nombre d'étudiants de première année du premier cycle
des études médicales autorisés à poursuivre leurs études en médecine à la suite des épreuves
terminales de l'année universitaire 2005-2006 [en ligne]. In Journal Officiel, n°96 du 23 avril
2006 p. 6129. Disponible :
62
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000267404
(7) Arrêté du 25 octobre 2006 modifiant l’arrêté du 29 juin 1992 fixant la liste des sections,
des sous-sections et des options ainsi que le nombre des membres de chaque sous-section des
groupes du Conseil national des universités pour les disciplines médicales et odontologiques
[en ligne]. In Journal officiel, n°249 du 26 octobre 2006, p. 15819. Disponible :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000458860
(8) Arrêté du 23 novembre 2006 pris en application de l’article 8 de l’arrêté du 4 mars 1997
modifié relatif à la deuxième partie du deuxième cycle des études médicales [en ligne]. In
Journal Officiel, n°273 du 25 novembre 2006 p. 17696. Disponible :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000276576&dateText
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(9) Arrêté du 26 mars 2007 fixant le nombre d'étudiants de première année du premier cycle
des études médicales autorisés à poursuivre leurs études en médecine à la suite des épreuves
terminales de l'année universitaire 2006-2007 [en ligne]. In Journal Officiel, n°107 du 8 mai
2007 p. 8199. Disponible :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000820655
(10) Arrêté du 17 janvier 2008 fixant le nombre des étudiants de première année du premier
cycle des études médicales autorisés à poursuivre leurs études en médecine à la suite des
épreuves terminales de l'année universitaire 2007-2008 [en ligne]. In Journal Officiel, n°0025
du 30 janvier 2008 p. 1757. Disponible :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000018036556
(11) Arrêté du 17 novembre 2008 fixant la composition, les attributions et les règles de
fonctionnement de la Commission nationale d’intégration des enseignants associés de
médecine générale dans les corps d’enseignants titulaires de médecine générale [en ligne]. In
Journal Officiel, n°0272 du 22 novembre 2008, p.17838. Disponible :
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63
(12) Arrêté du 29 avril 2009 fixant la procédure de recrutement des professeurs des
universités de médecine générale et des maîtres de conférences des universités de médecine
générale et les modalités de constitution des dossiers et de dépôt des candidatures pour le
recrutement des chefs de clinique des universités de médecine générale [en ligne]. In Journal
Officiel, n°0173 du 29 juillet 2009, p.12584. Disponible :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000020910667&dateText
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(13) Arrêté du 18 juin 2009 modifiant l’arrêté du 4 mars 1997 relatif à la deuxième partie du
deuxième cycle des études médicales [en ligne]. In Bulletin Officiel Santé – Protection sociale
– Solidarités n°2009/7 du 15 août 2009, p. 134. Disponible :
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(14) Arrêté du 12 juillet 2010 déterminant pour la période 2010-2014 le nombre d’internes en
médecine à former par spécialité et par subdivision [en ligne]. In Journal Officiel, n°0165 du
20 juillet 2010 p. 13372. Disponible :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000022497449&dateText
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(15) Arrêté du 10 août 2010 modifiant l'arrêté du 22 septembre 2004 fixant la liste et la
réglementation des diplômes d'études spécialisées de médecine [en ligne]. In Journal officiel,
n°0199 du 28 août 2010, p. 15668. Disponible :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000022747156&dateText
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(16) Arrêté du 3 mai 2011 modifiant l’arrêté du 22 septembre 2004 fixant la liste et la
réglementation des diplômes d’études spécialisées de médecine [en ligne]. In Journal officiel,
n°116 du 19 mai 2011 p. 8733. Disponible :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=52766455874EB781CA7A692732F
AD203.tpdjo03v_2?cidTexte=JORFTEXT000024028053&categorieLien=id
64
(17) Arrêté du 13 juillet 2011 déterminant pour la période 2011-2015 le nombre d’internes en
médecine à former par spécialité et par subdivision [en ligne]. In Journal Officiel, n°0167 du
21 juillet 2011 p. 12468. Disponible :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000024382271
(18) Arrêté du 4 octobre 2011 modifiant diverses dispositions relatives aux praticiens agréés-
maîtres de stage des universités durant les études de médecine [en ligne]. In Journal officiel,
n°0240 du 15 octobre 2011, p.17418. Disponible :
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(19) Attali C et col. Guide pratique du MSU ECA volume 3. Certifier les compétences
nécessaires à l’exercice de la médecine générale, Edition L&C Paris 2012
(20) Baude N et col. Désirs et attente des internes de troisième cycle de médecine générale.
Octobre 2007. Disponible http://www.legeneraliste.fr/PDFs/Autres/2425-etude-827-
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(21) Beylot J. Médecine générale, médecine interne. Des combats aux enjeux partagés. Rev
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(22) Circulaire n° 97-620 du 24 septembre 1997 relative au stage pratique des résidents auprès
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(23) Circulaire DGS/DES/ 2004 / n° 192 du 26 avril 2004 relative à l’organisation du stage
autonome en soins primaires ambulatoire supervisé [en ligne]. Disponible :
http://www.cnge.fr/media/docs/cnge_site/cnge/Circulaire_DGS-DES-
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(24) Comité national d'évaluation des établissements publics à caractère scientifique, culturel
et professionnel. Rapport d’évaluation sur le 3ème
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universités françaises ; 1998 [en ligne]. Disponible : https://www.cne-
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(26) Décret n°91-966 du 20 septembre 1991 relatif aux personnels associés des centres
hospitaliers et universitaires dans les disciplines médicales et odontologiques [en ligne]. In
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(27) Décret du 5 novembre 1991 portant nomination de professeurs associés de médecine
générale (enseignements supérieurs, disciplines médicales). In Journal Officiel, n°263 du 10
Novembre 1991. Disponible :
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(28) Décret du 15 juillet 1992 portant nomination de professeurs associés de médecine
générale. In Journal Officiel, n°167 du 21 juillet 1992. Disponible :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000176027
(29) Décret n° 97-495 du 16 mai 1997 relatif au stage pratique des résidents auprès des
praticiens généralistes agréés [en ligne]. In Journal Officiel, n°115 du 18 mai 1997, p. 7538.
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(30) Décret n°2004-67 du 16 janvier 2004 relatif à l’organisation du troisième cycle des
études médicales [en ligne]. In Journal officiel, n°15 du 18 janvier 2004, p. 1394. Disponible :
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66
(31) Décret n° 2008-744 du 28 juillet 2008 portant dispositions relatives aux personnels
enseignants des universités, titulaires et non titulaires de médecine générale [en ligne]. In
Journal Officiel, n°0176 du 30 juillet 2008, texte 35. Disponible
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=52766455874EB781CA7A692732F
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(32) Décret du 07 décembre 2009 portant intégration (enseignement supérieur) [en ligne]. In
Journal officiel, n°0285 du 9 décembre 2009, texte 79. Disponible :
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(33) Décret n° 2010-735 du 29 juin 2010 relatif au contrat d'engagement de service public
durant les études médicales [en ligne]. In Journal officiel, n°0150 du 1 juillet 2010, p. 11932.
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(34) Décret n° 2010-1187 du 8 octobre 2010 modifiant le statut des internes et relatif aux
étudiants en médecine, en odontologie et en pharmacie et aux stagiaires associés [en ligne]. In
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(35) Gaillard R. Rapport remis au Ministre de l'enseignement supérieur et de la recherche :
Mission sur l'évolution du statut hospitalo-universitaire, mai 2011. Disponible :
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(36) Guillaume P, Hoerni B. 1803 : le consulat organise la médecine. Une célébration oubliée.
Rev Prat 2003 ; 53 : 1619-21.
(37) Hubert E. Rapport remis au président de la république : Mission de concertation sur la
médecine de proximité. Novembre 2010
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(38) Instruction n° DGOS/RH1/2011/101 du 17 mars 2011 relative à l'augmentation du
nombre de maîtres de stage en médecine générale. Bulletin Officiel Santé – Protection sociale
– Solidarité n° 2011/4 du 15 mai 2011, Page 76. Disponible
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(39) Les affectations des étudiants en médecine à l’issue des épreuves classantes nationales en
2010. Études et résultats N° 767, juin 2011. Disponible :
http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/er767-2.pdf
(40) Loi n° 82-1098 du 23 décembre 1982 relative aux études médicales et pharmaceutiques
[en ligne]. In Journal Officiel du 26 décembre 1982, p. 3861. Disponible :
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(41) Loi n° 2002-73 de modernisation sociale du 17 janvier 2002. Article 60 [en ligne]. In
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(42) Loi n° 2008-112 du 8 février 2008 relative aux personnels enseignants de médecine
générale JORF n°0034 du 9 février 2008[en ligne]. In Journal officiel, n°34 du 9 février 2008
p. 2454. Disponible
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(43) Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à
la santé et aux territoires [en ligne]. In Journal officiel, n°0167 du 22 juillet 2009 p. 12184.
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(44) Mattei JF, Etienne JC, Chabot JM. De la médecine à la santé. Pour une réforme des
études médicales et la création d’universités de santé, Paris : Flammarion-Médecine ; 1997.
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(45) Ordonnance n°58-1373 du 30 décembre 1958 relative à la création de centres hospitaliers
et universitaires, à la réforme de l’enseignement médical et au développement de la recherche
médicale [en ligne]. In Journal Officiel du 31 décembre 1958, p. 12070. Disponible :
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(46) Ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses
de soins [en ligne]. In Journal Officiel, n°98 du 25 avril 1996, p. 6311.
Disponible :
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(47) Rapport IGAS RM-2007-030P/IGAENR 2007-016. Création de la filière universitaire de
médecine générale ; 2007 fév [en ligne]. Disponible : http://media.enseignementsup-
recherche.gouv.fr/file/10/5/7105.pdf
(48) Rapport IGAS N° 2010-088P / IGAENR N° 2010-046 : Le post-internat. Constats et
propositions. 2010
(49) Rapport 206-2007 de l’ONDPS, TOME 1 intitulé « la médecine générale ». Disponible :
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_ONDPS_-_2006_2007_-_tome1.pdf
(50) Rapport 2010-2011 de l’ONDPS, TOME 3 intitulé « des professions de santé en
évolution : pharmaciens, orthophonistes, médecins en formation ». Disponible :
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Le_Tome_3_sur_Des_professions_de_sante_en_evolution
pharmaciens__orthophonistes__medecins_en_formation.pdf
(51) Schweyer F.X. Histoire et démographie médicale. L’essor de la profession médicale en
France : dynamiques et rupture. Actualité et dossier en santé publique 2000 sept ; 32 : 16-19.
69
ANNEXES
ANNEXE 1 Stages du 3ème
cycle
Le décret n° 2004-67 du 16 janvier 2004 relatif à l’organisation du troisième cycle des études
médicales précise que l’interne de médecine générale doit réaliser deux stages de 2 semestres
dans des services hospitaliers agréés au titre de la médecine générale dans un service d’adulte
(médecine interne, gériatrie aiguë ou médecine polyvalente) et dans un service d’urgence, un
stage dans un service de pédiatrie ou de gynécologie, agréé au titre de la médecine générale,
un semestre obligatoire : le stage de niveau 1 dans le cadre de la médecine ambulatoire auprès
d’un médecin généraliste agréé « maître de stage » , et en fin de troisième cycle, pour leur
dernière année d’internat, ils peuvent effectuer un stage en situation de responsabilité
professionnelle dans un cabinet de médecine générale : le Stage Autonome en Soins Primaires
Ambulatoires Supervisée (SASPAS). A défaut, ce semestre est effectuée en établissement
hospitalier (stage « libre ») ou dans une structure médicale agréée par le responsable du
département universitaire de médecine générale.
L’arrêté du 10 Août 2010 a permis deux modifications majeures : l’ouverture de stages en
secteur ambulatoire en pédiatrie et en gynécologie obstétrique validant le stage « gynécologie-
pédiatrie » et la possibilité de réaliser le semestre libre dans une structure agréée non
hospitalière permettant à un interne de faire un semestre en ambulatoire chez des maîtres de
stage. (15)
70
ANNEXE 2 Enquête envoyée au DMG
Onglet 0
Onglet 1
71
Onglet 2
Onglet 3
72
Onglet 4
73
Onglet 5-1
Onglet 5-2
74
Onglet 6
75
ANNEXE 3 Publications effectives de l’année 2010
* Enseignants de médecine générale
5 publications dans des revues internationales avec facteur d’impact > 1 :
1) Binder P.*, Caron.C., Jouhet V., Goasdoué E., Marcelli D., Ingrand P. Adolescents
consulting a GP accompanied by a third party: comparative analysis of representations and
how they evolve through consultation. Family Practice (2010) 27(5): 556-562. IF=1,709
2) Trivalle C, Cartier T*, Verny C, Mathieu AM, Davrinche P, Agostini H, Becquemont L,
Demolis P, IMEPAG Group. Identifying and preventing adverse drug events in elderly
hospitalised patients: a randomised trial of a program to reduce adverse drug effects. J Nutr
Health Aging. 2010 Jan;14(1):57-61. IF=2,484
3) Blain H, Bonnafous M, Grovalet N, Jonquet O, David M*. The Table Maneuver: A
Procedure Used with Success in Four Cases of Unconscious Choking Older Subjects. Am J
Med. 2010 Dec;123(12):1150.e7-9. IF=5,115
4) Meyer G, Roy PM, Gilberg S*, Perrier A. Pulmonary embolism. Brit Med J. 2010 Apr
13;340:c1421. IF=13,471
5) Kringos DS, Boerma WG, Bourgueil Y, Cartier T*, Hasvold T, Hutchinson A, Lember M,
Oleszczyk M, Pavlic DR, Svab I, Tedeschi P, Wilson A, Windak A, Dedeu T, Wilm S. The
European primary care monitor: structure, process and outcome indicators. BMC Fam Pract.
2010 Oct 27;11:81. IF=1,467
3 publications dans des revues internationales avec facteur d’impact < 1 :
1) De Col P, Baron C*, Guillaumin C, Bouquet E, Fanello S. Le tabagisme des médecins
généralistes a-t-il une influence sur l’abord du tabac en consultation en 2008 ? Enquête auprès
de 332 médecins généralistes du Maine et Loire. Rev Mal Respir 2010;27(5):431-40.
IF=0,426
2) Bertin-Steunou V, Bouquet E, Cailliez E*, Tanguy M, Fanello S. Le médecin généraliste et
l’oubli de pilule. J Gynecol Obst Bio R 2010; 39(3):208-17. IF=0,588
3) Bigot P, Vannier F, Orsat M, Lebdaï S, Huez JF*, Fanello S, Azzouzi AR. Evaluation des
pratiques des médecins généralistes du Maine et Loire concernant l’hypertrophie bénigne de
prostate. Prog Urol 2010;20(1):65-70. IF=0,481
76
21 articles originaux dans la revue exercer
8 articles de recherche
1) Lehr Drylewicz AM, Lebeau JP, Michel V, Denis G, Diot P. Nouvelles recommandations
pour la vaccination par le BCG. Evaluation des pratiques en région Centre. exercer
2010;90:4-9.
2) Barbeau L, Renoux C, Barbeau H, Schuers M, Thueux MT Recommandations AFSSAPS
pour la prise en charge des infections urinaires de l'enfant. Le point de vue des médecins
généralistes. exercer 2010;91:36-40.
3) Kellou N, Frappé P, Barral C, Letrilliart L. Prescription des arrêts de travail en médecine
générale : description des critères fonctionnels et contextuels. exercer 2010;92:68-74.
4) Canuet H, Belin I, Henry G.Prise en charge de la femme victime de violences conjugales
par les médecins généralistes : une étude qualitative. exercer 2010;92:75-81.
5) Gelly J, Seif A, Chandemerle C, Le BEl J, Lepoutre B, Nougairède M. Etude de l'impact
sur le taux de remplissage des dossiers médicaux d'une formation couplée à un audit clinique
sur les pratiques préventives en soins primaires. exercer 2010;93:98-103.
6) Rat C, Nguyen JM, Canévet JP Renouvellement des benzodiazépines au-delà des durées
recommandées. exercer 2010;93:104-10.
7) Lehr Drylewicz AM, Renoux C, Savan L, Lebeau JP. La prise en charge du surpoids en
médecine générale : mission impossible ? exercer 2010;94:130-5.
8) Cadier S, Hummers-Pradier E, Bail P, Le Reste JY. Transmission des données cliniques et
paracliniques concernant les patients souffrant de démence lors de leur institutionnalisation.
Exercer 2010;94:136-41.
6 articles didactiques
1) Huas D, Rueff B. Le repérage précoce et l'intervention brève sur les consommateurs
excessifs d'alcool en médecine générale ont-ils un intérêt ? exercer 2010;90:20-3.
2) Dibao-Dina C. Qualité de la mesure de la pression artérielle : chercher l'erreur ! exercer
2010;90:24-7.
3) Martinez L, Pouchain D, Renard V, Arnould P, Druais PL. Grippe A/H1N1 et antiviraux :
quelle stratégie de santé publique ? exercer 2010;91:52-7.
4) Berkhout C, Bergeron C, Le Roux G. Recommandations du NHG pour la prévention et le
diagnostic précoce du cancer cervico-utérin, deuxième révision. exercer 2010;92:88-91.
77
5) Bernard E, Druais PL. Prise en charge de la dyslexie : les thérapies visuelles sont-elles
validées? Exercer 2010;92:92-4.
6) Pouchain D, Lebeau JP, Berkhout C, Le Reste JY, Moreau A, Wilmart F Les objectifs
préconisés dans la recommandation française sur le traitement médicamenteux du diabète de
type 2 sont-ils encore d’actualité ? exercer 2010;94:145-54.
7 articles pédagogiques
1) Robert J, Garceran N. Evaluation des facteurs de décompensation des internes en région
centre. exercer 2010;90:10-4.
2) Renoux C, Potier A. Former les internes à la médecine générale : un long fleuve tranquille
? exercer 2010;90:15-9.
3) Frappé P, Attali C, Matillon Y. Socle historique des référentiels métier et compétences en
médecine générale. Exercer 2010;91:41-6.
4) Maincion-Jacques V, Gras D. Les mémoires de stage sont-ils un atout pour la recherche ?
exercer 2010;91:47-51.
5) Cussenot A, Renoux C, Potier A. Que pensent les maîtres de stage de la faculté de
médecine de Tours du stage expérimental d'externe en médecine générale ? exercer
2010;92:82-7.
6) Aubin Auger I, Stalnikiewicz B, Mercier A, Lebeau JP, Baumann Coblentz L. Diriger une
thèse qualitative : difficultés et solutions possibles. exercer 2010;93:111-4.
7) Buchon D, Buisson JG. Un ECOS formatif. exercer 2010;94:142-4.
6 Publications dans des revues de médecine générale :
1) Di Patrizio P*, Houille S, Schwan R, Boivin JM*. Buprénorphine haut dosage et
benzodiazépine, une association à risque. Rev Prat Monographie suppl. Vol 60.déc.2010.
p:29-34
2) Aubert JP*, Catrice M, Bouée S, Di Pumpo A, Santana P, Gervais A, Wajsbrot A, Gelly
J*, Nougairède M*. Prévac B: prévention de l’hépatite B dans les populations migrantes
originaires de zones de forte endémie, Afrique subsaharienne et Asie, Rev Prat 2010;60:13-20
78
3) Gilberg S*. Vaccination des adultes contre la coqueluche. Rev Prat 2010 ; 60 : 1371 – 1372
4) Covi-Crochet A, Cittee JC*, Letrilliart L*. Fréquence, modalités et déterminants de
l’éducation nutritionnelle des patients en médecine générale : l’étude Nutrimège. Rev Prat
2010; 60: S4-S8.
5) Hullar J, Vespignani H, Fay R, Boivin JM*. [Impact of group therapeutic education in the
management of adult sleep disorders. Prospective study conducted from September 2007 to
March 2008 by a group of general practitioners]. Rev Prat. 2010 Jun 20;60(6 Suppl):21-6.
French.
6) Bouée S, Detournay B, Balkau B, Blicklé JF, Attali C*, Vergès B, Avignon A, Halimi S.
Les pratiques d’intensification thérapeutique dans le diabète de type 2 en France chez les
médecins généralistes en 2008-2009. BEH 2010;42-43: 436-40.