etat de l’art de la chirurgie des métastases péritonéales ... · invasion pleurale – stop ?...

Etat de l’art de la chirurgie des métastases péritonéales d’origine

colorectale

Marc Pocard Hôpital Lariboisière

Chirurgie carcinologique digestiveUnité INSERM 965 - Réseau RENAPE

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Paul Paul SugarbakerSugarbaker 1988 1988 :: Nouveau ConceptNouveau Concept

Maladie MACROscopique traitMaladie MACROscopique traitéée par exe par exéérrèèse chirurgicalese chirurgicale

Maladie MICROscopique rMaladie MICROscopique réésiduelle traitsiduelle traitéée par chimiothe par chimiothéérapie rapie intra.pintra.pééritonritonééale. immale. imméédiate (+hyperthermie)diate (+hyperthermie)

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Il faut chauffer le liquide ?

• L’hyperthermie en elle même est thérapeutique

• L’hyperthermie potentialise l’effet de la chimiothérapie

• Passer un certains seuil (44°C), elle brule l’intestin (fistule)

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La CHIP n’est plus expérimentale

0 6 12 18 24 30 36months from randomisation

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

prob

abili

ty

50 39 18 8 5 1 control53 37 26 20 11 7 4 HIPEC

control

HIPEC

EtudeProspectiveRandomiséeVerwaal et al

J Clin Oncol 2003

A 3 ans: 36% vs 10% (p< 0.01)

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La CHIP n’est plus expérimentale

691113151822232929305791111121416182730

0.000.100.200.300.400.500.600.700.800.901.00

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60Months

Overall survivalDisease free survival

Median follow-up : 55.03 months [30.33 , 84. ]

At risk

Survie de carcinoseColiques

CHIP Oxaliplatine

Elias - Pocard

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Une vingtaine de centres en FranceUne vingtaine de centres en France

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Cancer 2010

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J Clin Oncol

200827:681‐685

J Clin Oncol

200827:681‐685

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Quelle logique thérapeutique ?

• Aucune survie après 5 ans - autre qu’anecdotique - pour une carcinose d’origine colique sans :– l’exérèse macroscopique de toutes les

lésions– Une chimiothérapie intrapéritonéale– Une chimiothérapie systémique

Diag Chimio syst + Bio TT BilanCHIP

Chimio Syst + Bio TT

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La chirurgie de la carcinose péritonéale

• Tous les gestes qui ont été réalisés avant et qui ont lésés le péritoine vont rendre plus difficile et moins efficace la chirurgie de la carcinose

En cas de découverte Fortuite d’une carcinose

On fait le bilan – on biopsieEt rien de plus

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Pas si facile pour un Chirurgien !

• C’est un cancer du caecum chez une femme jeune …

• Vous voulez vous rendre utile

• Réséquer vous savez le faire …

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Pour quels malades ?

• Une Carcinose pas trop étendue

• Un patient capable de supporter une dizaine d’heures de bloc et une chimiothérapie dans le même temps

• Pas en dernier après l’échec de diverses chimiothérapie

• Pas après une réponse, puisrien et une nouvellerécidive moins chimiosensible

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440 patients avec exérèse CCR0 et chimio ip : colon – rectum – grêle et appendice

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Critères en cours d’évaluation• Aucun Critère présent : Indication – patient a

adresser dans un centre de référence – en cas de carcinose synchrone ne pas réaliser la colectomie

• Un critère mineur présent : Indication possible – contacter un centre de référence pour un avis dès le diagnostique de carcinose posé

• Un critère majeur ou deux critères mineurs : Indication possible mais peu probable – refaire un bilan dans trois mois – puis contacter un centre si réponse objective à la chimiothérapie ou modification des critères

• Plus d’un critère majeur ou de trois critères mineurs : Pas d’indication – traitement par chimiothérapie systémique

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Critères en cours d’évaluation

Critère majeur :

• Age physiologique de plus de 70 ans• Métastases hépatiques multiples et bilobaires• OMS 2 ou plus• Antécédents médicaux graves (ex : neurologique,

insuffisance rénale)• Aggravation clinique sous chimiothérapie IV• Dénutrition• Métastases pulmonaires

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Critères en cours d’évaluation

Critère mineur• Augmentation des marqueurs sous chimiothérapie• Obésité (BMI > 40)• Carcinose étendue au scanner ou cliniquement

importante• Ascite• Occlusion• Métastases ganglionnaires lombo-aortiques

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RésectionspéritonéalesLimitées

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Toujours le réséquer ?20/43

Derrière le foieLe long

de la veine cave

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Toujours faire une ovariectomie

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BAD SituationsAller d’abord la ou cela peu bloquer – Pas de R223/43

BAD Situations

invasion pleurale – stop ?

Ouvrir le diaphragme 24/43

Deux ans après une colectomie pour cancer la dilatation de l’uretère c’est une carcinose

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La métastase ovarienne est un nodule de carcinose : cherchez‐la !

La métastase ovarienne est un nodule de carcinose : cherchez‐la !

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Ce n’est pas un défitPersonnel

Il faut une équipe

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Les indications : les maladies mortelles

• Cancer colorectaux• Carcinome appendiculaire

• Mésothéliome• Pseudomyxome péritonéaux

RENAPE

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Trois études - PhRC

• Etude Prodige 7 ACCORD 15 – Randomiser CHIP ou pas pour les carcinoses coliques

limitées après exérèse complète.

• ProphyloCHIP– Métastases ovariennes – perforation tumorale –

résection d’une très petite carcinose– Randomiser Surveillance – CHIP

• Ovaires : En cas de récidive carbosensible PHRC CHIPOR

• A venir : cancer de l’estomac prophylaxie

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Métastases ignorée par le TDM normal (A) visible sur l’analyse

rétrospective (B)

A

B

L’exploration chirurgicale est plus efficace que le TDM30/43

Lariboisière

• Un programme global de prise en charge des métastases péritonéales – Diagnostic : nouvelles techniques – expertise – RCP spécifique– Thérapeutique : chirurgie – CHIP – phases I – Phases III– Enseignement : Journée nationale – stages en interne– Recherche : Unité Inserm – 4 PHRC

• Centre RENAPE depuis 2007• Réseau national de prise en charge des cancers rares du

péritoine

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Quelques faux négatifs

Pas d’anomalie évidente du grêle en TDM

Le défaut de sensibilité pour l’analyse du grêle :

Présence de multiples nodules disséminés sur le grêle (exérèse impossible)

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Endoscopie Péritoneale Laparoscopique: nouveau concept

Ladjici Y – Ann Surg 2009;250: 255

Etude sur animaux Expérience au bloc opératoire

Dr Réa Lo Dico

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Présentateur

Commentaires de présentation

7. In our institution, we use single-incision laparoscopic peritoneoscopy (SILS). It consists of a single port where we can insert either a rigid camera or a flexible endoscope. A preliminary study has been already performed by our group on swines (pigs) and cadavers and we could demonstrate its feasibility. To acces to every part of the abdominal cavity without extensive dissection

Endoscope Flexible

• Facilité à contourner les adherences

péritonéales

• Accès aux zones non explorables avec la

camera rigide

• Analyse des images avec Flexible Spectral

Imaging Color Enhancement (FICE)

AVANTAGES:

Single Port

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Présentateur


8. Consecutively, we have been using this technique for the staging of patients with PC since 2009 (two thousand nine). Potential advantages of using a flexible endoscope are (1) the ability to get around peritoneal adhesions, (2) gain access to areas that can’t be explored using a single rigid camera and (3) use of Flexible Spectral Imaging Color enhancement which allows magnification of peritoneal lesions. (FICE) In this report, I’ll try to show you that the use of this flexible endoscope allows a comprehensive evaluation of the peritoneal cavity. Note MP: no extensive peritoneal dissection that can promote cancer sealing and tumor growth

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Présentateur


9.10.11.12.13.14. They are lesions of peritoneal carcinomatosis in the meso colon: the use of spectral color imaging flexible Enhancementcan to better locate targets through: to simultaneous analisys of the mucosa and vascular network to magnification of the imagings

Echec N = 3 ( 6%) Echec N = 3 ( 6%) Success N = 42 ( 94%)

Success N = 42 ( 94%)

N = 12 ( 27%)

Pas de difference

N = 12 ( 27%)

Pas de difference

N = 30 ( 67%)Identification des lesions non détectées par la camera rigide

N = 30 ( 67%)Identification des lesions non détectées par la camera rigide

N = 8 ( 17 %)Modifie la strategie thérapeutique

N = 8 ( 17 %)Modifie la strategie thérapeutique

Résultats :Résultats :Endoscopie Péritoneale N = 45Endoscopie Péritoneale N = 45

IPC = 17 vs 13NR = 9 vs 6Lésions tot = + 30%

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Présentateur


18. In 3 (three) patients, we did not managed to open the abdominal cavity due to extensive peritoneal adhesions. In 32 (thirty-two) patients, we could achieve both rigid peritoneoscopy and flexible peritoneoscopy. In eight of them, flexible peritoneoscopy provided no additional information and the stagging remained unchanged as compared with rigid endoscopy. In contrast, in 27 (twenty-seven) patients, flexible endoscopy depicted new lesions that were not identified with rigid endoscopy. Biopsies could be easily achieved without insertion of any additional laparoscopic tool. The message of this study is that in 6 patients, flexible endoscopy resulted in changes in the treatment regimen, which clearly shows the impact and usability of this innovative technique.

Pratico Pratique : Eviter de favoriser la survenue des

métastases péritonéales

Pratico Pratique : Eviter de favoriser la survenue des


Femme de 59 ans – Colo adénoK

colique – bilan RAS – y compris TDM : lésion isolée

‐Laparoscopie : tumeur T4

possible – lésion fixée sur la vessie

‐CAT : CONVERTION

immédiate Pas de dissection –‐Ne pas avoir honte – la chirurgie ce n’est pas un

challenge entre la tumeur et vous

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Pratico Pratique : Eviter de favoriser la dissémination des




Homme de 59 ans Colo adénoK

caecum

–

bilan RAS – y

compris TDM : lésion isolée‐Laparoscopie : petite carcinose

coupole droite‐CAT : Biopsie de la carcinose –

Ne pas

continuer – A Adresser sur un centre de traitement des métastases

péritonéales

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Femme de 66 ans Colo adénoK

colique –

bilan TDM

: 2 nodules ?

CAT : Chimio première et adresser sur un centre expert

pour 1 seule intervention : primitif et CHIP

NE PAS OPERER pour VOIRSi doute Coelio

explo

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métastases péritonéales lors des Coelioscopies


métastases péritonéales lors des Coelioscopies

Pour toute Coelioscopie exploratrice

ACE élevéAscite limitéeGros Ovaire

Doute sur Tumeur avancée

TROCARTS sur la ligne médiane

Traditional laparoscopy

Monotrocart

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Questions non résoluesQuestions non résolues

• Quelle chimiothérapie avant et pour quel risque et quel bénéfice ? Place du FOLFIRI Bevacizumab

• Métastases associées : foie Oui c’est possible mais jusque Ou ? Que faut‐il opérer en premier – le foie – en RF ou deux CHIP ou des CIPPI ?

• En dehors des essais que faire si il existe un risque de carcinose élevé

(métastases ovarienne – tumeur perforée –

exérèse de carcinose limitée …) ?• Quel coût pour une CHIP ? 20 000 €

‐

On rembourse ?

• La mortalité

actuelle est de moins de 2%, 2 semaines d’hospitalisation – pas de passage en réanimation ‐

donc ou

s’arrêter : 75 ans ‐

80 ans ?

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Take Home messagesTake Home messages

• Les métastases péritonéales sont comme les autres métastases des cancers colorectaux:

– Objectif Global de 30% de survie à 5 ans en cas de chirurgie d’exérèse complète et de chimiothérapie intra‐péritonéale

– Moins de 5% de survie à 3 ans en cas de chimio seule et moins de 14 mois de survie médiane (JCO 2012)

– Possiblement curable – survivants à 10 ans DF (IGR et Lyon)– Nécessitent des centres experts– Nécessitent des recherches spécifiques : cliniques et fondamentales– Prévenir c’est toujours mieux – Enseigner les chirurgiens– Pris à un stade précoce c’est toujours mieux – Enseigner les

radiologues et les oncologues

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En 2013En 2013• 2 Mai 2013First Peritoneal

carcinomatosis lab

research

Workshop

Paris Lariboisière U965

• 3 Mai 2013VII ème

journée francophone du traitement des carcinoses péritonéales par chirurgie et chimiothérapie intra‐péritonéale.

Paris Hôpital Saint‐Louiset• Première journée nationale des IBODE et IADE sur les CHIP.

• Clôturer les inclusions du premier PHRC sur les CHIP et carcinose colique

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etat de l’art de la chirurgie des métastases péritonéales ... · invasion pleurale – stop ?...

Documents