Colectomie gauche et droite

Staff +1G 25/03/2015

Introduction• Pathologies• Etiologie• Opération

• Techniques• Spécifique pathologie

• Suivi postopératoire• Complications

• Symptômes de danger• Discussion

• Questions

Pathologies• Cancer du colon

• Colon gauche / transverse / droit

• Maladie diverticulaire• Colon gauche• Rarement colon droit

• Occlusion aigue des gros intestins• Colon gauche / transverse / droit

• Volvulus• Colon gauche

Cancer colon(rectal)• Régions de forte incidence :

• Europe de l’Ouest• Amérique du Nord

(Augmente en Asie)

• Incidence : augmentation lente

• France :• Plus de 37 000 nouveaux cas/an• = 1 cancer sur 6 ; 3ème cancer le plus

fréquent• 2ème cancer chez la femme (derrière le

cancer du sein)• 3ème cancer chez l’homme (derrière le

cancer de la prostate et poumon)• 2ème cause de mortalité par cancer

Cancer Incidence Décès

Sein 41 845 11 637

Prostate 40 209 10 004

Colorectum 36 257 15 973

Poumon 27 743 27 164

Chiffres pour l’année 2000•Incidence = nombre de nouveaux cas annuels

D’où vient le cancer colorectal ?

Muqueusecolorectale(revêtement de surface interne) normale

Dysplasie modérée(de bas grade)

Dysplasie sévère(de haut grade)

Cancer colorectal

Séquence adénome adénocarcinome

Accumulation d’anomalies génétiques

D’où vient le cancer colorectal ?• Les cellules cancéreuses (malignes)

prolifèrent sans contrôle de l’organisme

• La tumeur se développe d’abord dans la paroi de l’intestin

• Puis les cellules cancéreuses migrent éventuellement :• Dans les ganglions lymphatiques (disposés

le long d’un vaisseau lymphatique)• Dans l’ensemble de l’organisme pour

constituer les métastases

Cancer colon(rectal)• Intervention

• Résection complète du tumeur et 5cm du colon normal de deux côtés

• +• Ganglions lymphatiques le long des vaisseaux• Métastases (hépatiques)

• Résection totale au niveau locale !

Cancer colon(rectal)• Intervention

• Dépend de la localisation et de la vascularisation (ganglions lymphatiques !)

Cancer du colon

• Ligation centrale des vaisseaux

Cancer du colon

• Ligation centrale des vaisseaux

Maladie diverticulaire • Pathologie colique plus fréquente• Le diverticule colique

• hernie acquise de la muqueuse et de la s/muqueuse, à travers la zone de faiblesse de la paroi musculaire du côlon que constituent les pts de pénétration des Vx coliques

• La diverticulose colique • présence de diverticules multiples• côlon sigmoïde +++, peut atteindre tous les sgts

côlon • La diverticulite aiguë (DA)

• l’inflammation et/ou l’infection d’un diverticule du côlon

• Complications de la diverticulose colique• Abcès • Fistules • Péritonites • Sténoses

Chirurgie curative de complications diverticulite

a) Abcès :Abcès pelviens mal limités : - si possible précédé d’un drainage percutané qui pourra retarder l’intervention et permettre sa réalisation en 1 temps- Résection sigmoidienne avec rétablissement immédiat de la continuité digestive ou ± protection par une stomie temporaire

Abcès mésocoliques de petite taille :traitement médical ou drainage percutané

b) Fistules: à distance- Résection sigmoidienne avec rétablissement immédiat de la continuité + cure de la fistule : selon l’organe concernéRésection segmentaire du grêle / Plicature vessie

c) Sténoses coliques: si significatives -L’intervention est réalisée au mieux a distance de l’épisode occlusif, après préparation colique- Résection sigmoidienne avec rétablissement immédiat de la continuité digestive ou ± protection par une stomie temporaire

d) Péritonite:- Exérèse d’emblée avec colostomie terminale type Hartmann suture et drainage au contact sans exérèse avec colostomie d’amont

Chirurgie prophylactique propositions actuelles :

1.Après une 2e poussée de DA traitée médicalement, quels que soient l’âge et les signes de gravité.

2.Après une première poussée de DA avec critères TDM de gravité chez les malades « à risque » : malades de moins de 50 ans, immunodéprimés, trt immunosuppresseur, corticothérapie prolongée

Maladie diverticulaire• Intervention

• Colectomie gauche par coelio ou tomie pour chirurgie profylactique

• Hartmann en urgence ou colectomie gauche par tomie

Occlusion aigue des gros intestins• Définition: arrêt du transit intestinal• Diagnostic positif:

• Douleur, vomissement tardif, arrêt des matières et gaz précoce.• Signe physiques:

• Distension abdominale, borborygmes, silence abdominale• Signes radiologiques:

• AAB (niveau hydro-aérique)• CT abdominale (diagnostic topographique et état de lieux sur les

complications)• Lavement opaque aux produits hydrosolubles (niveau de l’obstacle

et nature)

Occlusion aigue des gros intestins • Causes:

• Mécanique:• Obstruction (+valve iléocæcal incompétent):

• Néoplasme 65-70 %(bénin ou malin)• Maladie diverticulaire 20%,

• Strangulation (+ valve iléocæcal compétent ): • Volvulus sigmoide,• Volvulus caecum ou colon droit.

• Fonctionnelle:• Pseudo-obstructions coliques aigües (Syndrome d’Ogilvie)

Volvulus • 10-15% des occlusions coliques • Site: Sigmoïde >>>>> caecum >> CT• Population :> 60 ans, fragilisés, alités • Facteur favorisant: constipation chronique, modification du

rapport de longueur entre le méso-sigmoïde et sa racine,• Bilan radiologique: AAB et lavement aux produits de contraste • Traitement endoscopique

• Si réussite-> Résection anatomique avec anastomose• Si échec+ strangulation-> Colectomie segmentaire ou subtotal avec anastomose protégée

Suivi postopératoire + complications • Suivi postopératoire

• Paramètres• T° ?

• Poussée de (sub)-T° soir J0 ou J1 réaction post-opératoire• T° J2-J3 +/- baisse saturation O2 ? Pneumonie ? Atelectase• T° J4-J5 +/- douleur ventre ? Fistule • T° J4-J7 +/- suintement pus plaie ? Infection plaie• T° J5-J10 +/- dysurie ? Infection urinaire• T° J6-J10, typiquement > 38,7° ? Voie centrale +/- rougeur entrée

• Saturation O2• Baisse en saturation et T° +/- glères ? Pneumonie ? Embolie • Prévéntion patients à risque

• Atrovent• Kine respi et mobilisation• Mobiliser au fauteil plus vite possible• Enlevement rapide PCEA• Trombexine bas

Suivi postopératoire + complications • Suivi postopératoire

• Paramètres• Tachycardie

• +/- débit urinaire limité et extremités secs ? Déhydratation• Irregulier et pas dehydraté ? AF ? • Regulier et pas dehydraté ? Médicaments à domicile ?

• Débit urinaire• > 1,5 l par 24h• ! Patients ileostomie risque déhydratation ! À correler débit ileostomie• Couleur ? Trouble ? Sanguinolent ?

Suivi postopératoire + complications

•Lamelle• Sanguinolent ? >200 cc par 4h ou > 1l par 24h avec hypotension et

tachycardie => ? Hemorraghie !• Trouble ? Pus ? Collection intra-abdominale ?• Verdâtre ? Lachage anastomotique au niveau de l’intestine grêle ?• Fecaloîde ? Lachage anastomotique colique ?• Séreux ? Plus de > 1l ? Ascite ?

•Suivi selles et gaz• Pas de selles jusqu’à J3 ‘normale’, mais gaz J2• Pas de selles après J4-J5 +/- nausées / vômissements ileus postop

• SNG prolongée• Motilium / Erythromycin / Telebrix / Mobilisation • Exclure complication postoperatoire ? Collection ? Fistule• Rx abdomen à blanc ? Niveau ? Méchanique ? Passage après Telebrix ?• Avantage chirurgie en coelio et mobilisation rapide !

Discussion

• Colectomie• Chirurgie complexe pour différentes pathologies• Travailler en equipe meilleurs soins !!

• Salle d’op• Anesthesiste• Chirurgien• Infirmières • Diétiticienne• Stomathérapie• Kinesiste

• Différents complications possible• Standardisation et ‘roadbook’ pour suivi postop

ensemble

Merci !