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est le bulletin del’Association québécoise pour la réadaptation psychosociale

Siège social :AQRP, 184, rue Racine, Loretteville (Québec) G2B 1E3Téléphone : (418) 842-4004Télécopieur : (418) 842-4334Courriel : [email protected] : www.aqrp-sm.ca

Comité de rédaction : Véronique Bizier, Rosanne Émard, Michel Gilbert, Francis Guérette,Diane Harvey, Gilles Lauzon, Hélène Provencher

Édition : Diane Harvey

Conception et réalisation graphique :www.fleurdelysee.caImprimé à VictoriavilleRévision des textes et correction des épreuves :Dany Cloutier

ISSN 1188-1607

Carnet de l’éditrice

Le processus de remotivation : de la pratique à la théorie et de la théorie à la pratique

Le processus de remotivation de De las Heras et les personnes aux prises avec une

dépression majeure : une recherche exploratoire découlant de l’expérience clinique vécue

dans le programme-clientèle des troubles affectifs du Centre hospitalier Robert-Giffard

Nous avons lu pour vous… Guide de l’intervenant. Le processus de remotivation : continuum de

l’intervention auprès des personnes atteintes d’un trouble grave de la volition

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Créées par Anne-Sylvie Charest, Serg Demers et Caroline Ouellet, toutes des personnes utilisatrices de services desanté mentale, les œuvres proposées relèvent d’une interrogation et d’une remise en question de nos habitudes vestimentaires. Mis en scène lors de l’exposition Oripeaux de Folie Culture, ces mannequins, parés de leurs plusbeaux atours, illustrent l’émergence d’une deuxième peau, un oripeau, parfois résultat d’une soif de changement. Entransition de l’hiver au printemps, on se débarrasse de nos habits devenus trop lourds, on se dépouille de plusieurscontraintes, on revêt de nouvelles couleurs, des textures plus légères, on se lance vers une autre saison. On se sentprêt et disposé à changer!

le partenaire, vol. 13, no 2, printemps 2006

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our faire suite aux différentsconcepts liés à la motivationhumaine présentés dans le pre-

mier numéro portant sur la volition et lamotivation en santé mentale, le présentbulletin poursuit en vous proposantquelques exemples pratiques d’applica-tion. Un premier article de Carmen Gloriade las Heras nous amène à revoir lemodèle de l’occupation humaine (MOH)de Gary Kielhofner sous de nouveauxangles, dont plus particulièrement sonapplication dans une ressource d’inser-tion sociale située à Santiago, au Chili. LeReencuentros conjugue le MOH, celui dela réadaptation psychosociale d’Anthonyet Farkas et celui du Clubhouse (voir le Partenaire, vol. 5, no 4, hiver 1997).Carmen Gloria de las Heras, ergothéra-peute, candidate au doctorat et directricedu Reencuentros, nous fait part de sesrecherches sur le MOH et du processusde remotivation qu’elle a développé au cours de ses expérimentations. Plusieursvignettes permettent aux lecteurs de biensaisir les concepts explicités et les outilsd’évaluation du processus. Une collabo-ration hors frontières qui vaut vraiment lapeine d’être partagée.

Un deuxième article de Geneviève Pépin,Ph. D., Brigitte Lefebvre, Francis Gué-rette, tous ergothérapeutes, avec la colla-boration de Paul Jacques, médecin psy-chiatre, nous présente les résultats sommaires de leur expérimentation du

MOH de Kielhofner et du processus deremotivation de De las Heras dans le programme-clientèle des troubles affec-tifs du Centre hospitalier Robert-Giffard.On peut y découvrir une nouvelle façonde faire qui semble des plus prometteusespour les personnes ayant des troublesgraves de santé mentale et qui éprouventune certaine résistance face aux traite-ments plus conventionnels. Différentstémoignages illustrent les perceptions despersonnes utilisatrices de services etcelles des intervenants de la santé qui ontparticipé à cette expérience clinique. Finalement, la chronique Nous avons lupour vous… porte sur le livre de CarmenG. de las Heras et ses collaborateurs,actuellement sous presse. Phillipe Baruch,M. D., a lu et commenté Le Guide de l’in-tervenant, Le processus de remotivation :continuum de l’intervention auprès des per-sonnes atteintes d’un trouble grave de la voli-tion. Il souligne, entre autres, l’intérêtd’une intervention thérapeutique fondéesur la notion de volition, tout particuliè-rement pour les troubles de l’humeur.

Fin de la thématique de la motivation etde la volition en santé mentale! À sur-veiller, la participation grandissante desusagers à tous les niveaux au sein des ser-vices de santé mentale. L’embauche despairs aidants : une autre thématique endeux bulletins consécutifs. Le partenaire duprintemps!

Diane Harvey

Carnet de l’éditricetttt

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❂C’est avec plaisir que le Centre de référence sur le modèle de l’occupation humaine (CRMOH) annoncela parution de la traduction-adaptation du livre de

CARMEN GLORIA DE LAS HERAS ET COLL., Guide de l’intervenant, Le processus de remotivation : continuum de l’intervention auprès des personnes atteintes d’un trouble grave de la volition

Ce document s’adresse aux intervenants qui côtoient quotidiennement des personnes peu motivées àagir (volition). On y décrit les bases théoriques, les différentes étapes du processus de remotivation etdes exemples d’applications cliniques. Ce livre présente un nouveau regard sur les conditions de miseen œuvre des interventions auprès de personnes atteintes de troubles graves de la volition. En vente auprix de 39,95 $ à la librairie universitaire Zone de l’université Laval, à Québec. Il est aussi possible de sele procurer en ligne au

www.zone.ul.ca


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n des éléments essentiels dela pratique de l’ergothé-rapie touche sans contredit

la motivation d’un individu à « s’oc-cuper » (Florey, 1969; Fidler et Fidler,1978; Kielhofner et Burke, 1980;Burke, 1977; Kielhofner, 1982, 2002,2004; Reilly, 1966, 1974; De las Heras,

Llerena et Kielhofner, 2003). Le modèlede l’oc cupation humaine (MOH), quiprend racine dans les travaux de MaryReilly (comportement occupationnel),place la volition au cœur des com-posantes de l’être occupationnel. C’esten effet cette fonction qui doit être éva-luée et toujours prise en compte, tantpour amorcer que pour mener à bienune participation occupationnelle(Kielhofner, 2002; Jonsson, 2000; Hel-frich et coll., 1994; Helfrich et Kielhofner,1994; De las Heras et coll., 2003; De lasHeras, 1993).

Dans ce modèle conceptuel de pratique, lavolition se définit comme « la motivationqui pousse à agir, à faire ». Elle se com-pose de trois éléments : les déterminantspersonnels, les valeurs et les intérêts. Dela dynamique entre ces trois composantesdécoulent les décisions occupationnelles,les choix d’agir ou d’exercer des activitéset les objectifs occupationnels. On désignepar « déterminants personnels » la ma-nière dont une personne perçoit ses propres capacités et son efficacité dansl’action. Les valeurs représentent les con-victions et les sentiments relatifs à tout cequi revêt de l’importance aux yeux d’unindividu, ce qui détermine le sens dudevoir et de l’engagement dans le rende-ment. Quant aux intérêts, ils se définis-sent par la capacité de ressentir du plaisiret l’attrait éprouvé pour diverses acti-vités. La volition est un processus continuau cours duquel on expérimente, à diversdegrés, le plaisir, l’efficacité et la significa-tion des occupations. On interprète l’ex-périence grâce à la réflexion, on anticipele futur par ce qu’on a expérimenté etappris. Enfin, on choisit nos activités ouoccupations et la manière de les exerceren fonction de la façon dont on anticipel’expérience.

Ce processus est à la base de la volition etdu changement volitionnel. De nouveauxchoix qui engendrent de nouvelles expé-riences entraînent nécessairement unemodification de la vision de soi-même etde son environnement, d’où le déve-loppement de la volition (Kielhofner,2002). Une multitude de facteurs influ-ent sur la santé physique, sur les penséeset émotions, sur les composantes envi-ronnementales, ce qui confère à chaqueindividu un besoin unique d’agir etd’exprimer ce besoin. De la mêmemanière, la volition détermine le carac-tère unique de chaque être occu-pationnel; elle agit fortement sur le rendement, de même que sur leur façonparticulière d’agir et d’adopter un stylede vie. Ce qui, en bout de ligne, se traduitpar le rendement occupationnel dans lesrôles et l’organisation de la routine.

Malgré une abondante littérature sur lesujet, ce n’est qu’en 1993 que des métho-des d’acquisition de la motivation visantles personnes atteintes d’un déficit gravede la volition furent décrites pour la pre-mière fois (De las Heras, 1993). On y trou-ve des stratégies concrètes diverses : gestion du comportement, techniquescognitivo-comportementales et techni-ques d’entraînement aux capacitésd’adaptation (Care et Mac Rae, 1998),approches axées sur l’acquisition deshabiletés nécessaires à la réalisation desrôles (Schkade et MacClung, 2001), métho-des de gestion de l’environnement quiencouragent les activités et les tâches per-mettant d’améliorer le fonctionnement(Letts, Rigby et Stewart, 2003), un survoldes concepts reliés à l’amélioration de laqualité de vie par l’intégration des qua-lités personnelles et physiques, du milieude vie et des expériences vécues durant laparticipation aux activités (Csikszent-mihaly, 1997, 1990), méthodes de gestiondu comportement et de l’environnementafin de stimuler les personnes âgées àaccomplir leur routine de vie (Rossenfield,1993). On y trouve aussi des principesgénéraux et des lignes directrices surl’aménagement de l’environnement afinde faciliter la participation occupationnelle

des personnes atteintes de troubles psy-chosociaux (Barris et coll., 1983), et ainsi de suite.

Parallèlement, le modèle canadien du ren-dement occupationnel, le modèle aus-tralien et le Guide de pratique del’Association américaine d’ergothérapie,lesquels comptent parmi leurs concepts etprincipes la spiritualité et les com-posantes psychosociales (concepts consi-dérés par les ergothérapeutes comme lamotivation intrinsèque ou la volition),centrent leur processus sur l’atteinte desobjectifs de rendement occupationnel etde satisfaction du rendement sans vrai-ment décrire les méthodes employéespour stimuler la motivation des person-nes qui présentent de graves lacunes à cetitre. On y trouve l’analyse de l’activité etde l’occupation et une pratique axée sur leclient qui s’intéresse particulièrement àl’accomplissement des objectifs de rende-ment occupationnel et à l’aménagementde l’environnement (Chapparo, et Ranka,1997; Touwnsed et coll., 2002; AOTA,2002).

En fin de compte, ces modèles ne fontqu’orienter les ergothérapeutes dans laformulation d’objectifs occupationnelsauprès de personnes qui présentent uncertain niveau de volition leur permet-tant déjà de participer. Or, même pour cetype de clientèle, on dénote l’absence deméthode précise pour traiter en pro-fondeur le problème volitionnel, ce quilimite l’intervention au seul rendementoccupationnel et aux patterns de com-portement. D’où l’exclusion systéma-tique d’un grand nombre de personnesdont les besoins occupationnels ne sontpas comblés et, donc, l’absence d’un sou-tien adéquat à leur égard. Par con-séquent, elles ne peuvent pas bénéficierconcrètement d’une vie occupationnellesatisfaisante.

Par ailleurs, et cela est plus probléma-tique, les ergothérapeutes ont tenté derésoudre les problèmes de motivationchez des clients présentant de gravesdéficits volitionnels en adoptant des

Lepr

oces

sus de remotivation :

dela

prat

ique à la théorie et de la théorie à la pratique

U

Par Carmen Gloria de las Heras, ergothérapeute, candidate au doctorat,directrice de la ressource communautaire Reencuentros de Santiago, Chili1

Traduit par Monique Gillet, traductrice agréée, et Francis Guérette,ergothérapeute au Centre hospitalier Robert-Giffard

1 Madame Carmen Gloria de las Heras est également coauteure du Volitional Questionnaire et du livre Remotivation process : Progressive interventionfor individuals with severe volitional challenges, un nouveau guide à l’intention des intervenants, récemment traduit en français et dont la chroniqueNous avons lu pour vous du présent bulletin, en présente le point de vue d’un de ses lecteurs.


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approches axées sur le développement de lamotivation extrinsèque tirées du monde dela psychologie (Mosey, 1981). Le condi-tionnement opérant, par exemple, a été uti-lisé jusqu’à présent par de nombreuxergothérapeutes en milieu hospitalier.Plusieurs ouvrages ont même été consacrésà cette méthode reconnue comme uneapproche ergothérapique (Bruce et Borg,1987; Christiansen et Baum, 1991; Neidast etCrepeau, 1998). Ces deux stratégies présen-tent des divergences marquées quant à leursprincipes, à leurs buts et à leurs méthodes.De plus, selon les principes de l’ergo-thérapie, on ne voit pas comment envisagerréellement le conditionnement opérant,même conjugué à la motivation intrinsèque(De Charms, 1968; Mc Celland, 1988; De lasHeras, 1993) (voir les figures 1, 2, 3, et 4)

Le présent article se penche sur les grandeslignes du processus de remotivation, sonélaboration, sa pratique fondée sur des don-nées probantes et ses effets sur une participa-tion occupationnelle satisfaisante et durable.La stratégie est basée sur les valeursergothérapiques et un modèle conceptuel del’ergothérapie, le modèle de l’occupationhumaine (Kielhofner, 2002, 1995, 1985).

LE PROCESSUS DE REMOTIVATIONLe processus de remotivation a été élaboré etétudié cliniquement pendant plusieursannées par Carmen Gloria de las Heras. Il aété créé en réponse à un manque flagrant destratégies d’intervention auprès de person-nes atteintes d’un déficit volitionnel grave,en prenant en considération le fait quemême si l’on peut régler spontanément cer-tains problèmes motivationnels d’autresrequièrent l’application de stratégies d’in-terventions. De las Heras s’est intéressée à lamotivation intrinsèque des personnesatteintes de schizophrénie chronique, dedéficience intellectuelle profonde, de démen-ce et d’autres affections dont les effets sur lamotivation sont dévastateurs. S’appuyantsur l’analyse de documents portant sur cer-taines approches thérapeutiques, ses obser-vations personnelles et l’étude minutieusede l’influence de l’environnement, CarmenG. de las Heras a commencé à élaborer desstratégies d’intervention en volition. Sestravaux sont inspirés du modèle de l’occu-pation humaine (Kielhofner, 2002, 1995,1985). À l’aide du MOH, de témoignages etd’études de cas directs ou indirects, CarmenG. De las Heras a commencé à dresser untableau du processus de rétablissement de lavolition en recourant à certains modes d’in-tervention (De las Heras, 2004, 1999, 1996).La figure 5 présente un résumé des travaux derecherche de Carmen G. de las Heras (voir pagesuivante).

MOTIVATION INTRINSÈQUE›But : Donner un sens à sa vie par l’atteinted’objectifs personnels (centrée sur le client).

›Le plan d’intervention est élaboré en collaboration avec le client.

›L’intervention comprend l’exploration deshabiletés et de l’environnement, l’appren-tissage et l’application des mécanismesconduisant aux habiletés.

›L’accent est mis sur le potentiel de la per-sonne et sur son épanouissement dans desmises en contexte et dans des environne-ments banalisés où le client subit lesconséquences de ses actes.

›La réévaluation des objectifs est effectuéeavec le client. L’approche est ouverte etsouple. Les changements se produisentdans différents environnements.

›Les principes d’exploration sont appliquéstout au long du processus.

›Les relations avec la personne concernéedemeurent ouvertes et spontanées.

FIGURE 2 - COMPARAISON ENTRE LES DEUX STRATÉGIES D’INTERVENTION

MOTIVATION INTRINSÈQUE›Basée sur la participation active du clientdans la prise de décision.

› Suppose la liberté et les choix personnels.› Donne le contrôle au client.›Suppose la recherche du point de rupturequi permet au client d’évoluer.

›Suppose la découverte de sens dans lesactivités de la vie quotidienne.

›Perçoit le client comme un « systèmeouvert ».

›Désigne par compétence, non seulement leniveau de fonctionnement optimal duclient, mais aussi sa satisfaction et le sentiment de réussite.

MOTIVATION EXTRINSÈQUE›Perçoit la personne comme un patient, soitun individu passif influencé par les forcesde cause à effet et répondant passivementaux situations.

›S’intéresse aux influences et aux objectifs del’environnement plutôt qu’au processusdécisionnel. La liberté de choix est illusoire.

›Contrôles échappent au client.› Accent mis sur la réduction de la tension.›Privilégie la modification du comportementpar rapport aux motivations internes.

›Perçoit le client comme un « systèmefermé ».

›La compétence est vue comme une capacitépersonnelle de s’adapter à l’environnementou de satisfaire à ses besoins internes selondes normes socialement acceptées.

FIGURE 1 - PRINCIPES DES APPROCHES DE MOTIVATIONINTRINSÈQUE ET EXTRINSÈQUE

MOTIVATION EXTRINSÈQUE›But : modifier les comportements et lesapprentissages erronés (centrée sur le thérapeute).

›Le plan d’intervention est élaboré par lesintervenants (thérapeutes et le personnel).

›L’intervention se limite aux phases d’apprentissage.

›L’accent est mis sur la modification decomportements inappropriés. Utilisationdes environnements expérimentaux permettant l’apprentissage ou le réap-prentissage des comportements attendus.

›Utilisation des techniques visant à modeler ou à modifier le comportement.

›La réévaluation des objectifs est effectuéepar les intervenants. Approche rigide quel’on ne peut généraliser à tous les environnements.

›La relation entre le thérapeute et son clientest hiérarchisée et n’existe que dans lecadre de l’application des techniques thérapeutiques. Il n’y a aucune validationpossible : la spontanéité et l’ouvertured’esprit n’ont pas lieu d’être.

FIGURE 3MOTIVATION EXTRINSÈQUE

Passif dans la prise de décisions

Influences de l’environnement (cause à effet)

Contrôle externe

Réduction de la tension

Manquede concept

de soi

Centré sur les

comportements

Compétence (adaptation)

FIGURE 4MOTIVATION INTRINSÈQUE

Selon le dynamismedans la prise de

décisionLiberté

Prise de contrôle

(Déterminantspersonnels)

Recherche dedéfis àrelever(exploration)

Concept de soi

Compétence personnelle (fonctionnement maximal,

satisfaction maximale)Résultats concrets


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FIGURE 5 - RECHERCHE SUR LE PROCESSUS DE REMOTIVATION1982-1985 Santiago, Chili – Pratique clinique

› Recherche sur l’application clinique de l’approche de motivation intrinsèque auprès de personnes atteintes de schizophrénie chronique et de déficience intellectuelle profonde.

› Hôpital psychiatrique El Peral.

1987-1993 Massachusetts, États-Unis – Pratique clinique› Poursuite de la recherche clinique amorcée au Chili selon le MOH.› Pratique clinique enrichie par la création du QV.› Études de cas : 50 personnes présentant le même diagnostic, plus d’autres atteintes de démence, de problèmes physiques et

d’autres troubles psychiatriques (2e et 3e versions du QV).› Systématisation de la phase d’exploration.

1993-1999 Pratique clinique hispano-américaine› Révision et achèvement de la phase d’exploration, développement initial des phases de compétence et d’accomplissement.

2000-2003 Amérique du Sud – Pratique clinique› Élaboration des phases de compétence et d’accomplissement.› Approfondissement des phases compte tenu des recherches sur le QV et de la recherche clinique dans une ressource

communautaire.› Première publication de l’ouvrage intitulé Remotivation Process : Progressive Intervention for Individuals with Severe Volitional

challenges (De las Heras, Llerena et Kielhofner, 2003).

2003 et après Incidence du processus de remotivation sur la participation occupationnelle› Recherche clinique internationale.› Études de cas, pratique fondée sur des données probantes.› Utilisation systématique du QV et de l’autoévaluation occupationnelle (AUTOC).› Groupes-discussion.

Le processus de remotivation désigne unestratégie d’intervention qui facilite etstimule l’acquisition de la volition au fildes étapes naturelles du développementvolitionnel. Ce processus se déroule entrois phases – exploration, compétence etaccomplissement – qui ont été définiespar Mary Reilly (1974) dans son étude surl’évolution du comportement ludiquechez l’enfant. Kielhofner (2002) fait appelà ces mêmes phases dans sa descriptiondu continuum de changement occupa-tionnel. Le processus de remotivations’intéresse à ce continuum, et plus parti-culièrement au processus volitionnel con-nexe. Il se fonde sur une collaborationentre le client et son thérapeute dans unenvironnement pertinent.Chacune de ces trois phases comporteune description des stades, des objectifs

et des méthodes. Elles sont agencéesselon des stratégies d’intervention dontles étapes et les stades suivent uneséquence logique correspondant à l’ac-croissement volitionnel, qui évolueselon la progression de la confiance ensoi du client dans divers environ-nements. Le processus de remotivationest basé sur la compréhension des carac-téristiques volitionnelles propres àchaque individu. Il faut pour celarecueillir les données sur les antécédentsrelatifs au rendement occupationnel duclient, notamment à propos de sonprocessus volitionnel, avant de com-mencer l’intervention. Lorsque c’est possible, il est préférable d’obtenir cesrenseignements de la bouche même duclient. Le processus de remotivation estguidé, évalué ou supervisé par un

ergothérapeute membre d’une équipemultidisciplinaire qui comprend la familleet le réseau social.

La thérapie par le processus de remotiva-tion peut commencer à n’importe quelstade ou à n’importe quelle phase selonles résultats de l’évaluation préalable. Lesphases et les stades peuvent se recouperou se chevaucher à n’importe quelmoment, ce qui indique que le continuumvolitionnel est dynamique et non figé ouimmuable. Dans le même ordre d’idées, letemps nécessaire pour évoluer d’unephase et d’un stade à l’autre ou pouratteindre la fin du processus dépend durythme de progression du développe-ment volitionnel de chaque client. Lesfigures 6, 7, 8 et 9 donnent un résumé desphases, stades, objectifs et stratégies.

LE PROCESSUS DE REMOTIVATION AU CENTRE HOSPITALIER ROBERT-GIFFARD

Qu’est-ce qui motive une personne à agir?

Comment favoriser un processus de remotiva-tion afin qu’elle retrouve le goût de reprendreses activités quotidiennes?

Une expérimentation clinique de l’applicationdu PROCESSUS DE REMOTIVATION DE

DE LAS HERAS et du MODÈLE DE L’OCCUPATION HUMAINEDE KIELHOFNER au programme-clientèle des troubles affectifsdu Centre hospitalier Robert-Giffard.

L’équipe de chercheurs et de cliniciens sera présente pour échan-ger leurs points de vue sur leurs expériences cliniques quant auxdiverses applications de ces deux modèles traitant de l’occupa-tion humaine et de la motivation. Héros du rétablissement, JoséeGosselin, témoignera de l’impact de cette nouvelle approchedans son processus de rétablissement.

Vous avez apprécié cette thématique sur la motivation en santé mentale…VENEZ RENCONTRER LES EXPERTS EN LA MATIÈRE AU COLLOQUE DE L’AQRP


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FIGURE 7 - STADES, OBJECTIFS ET STRATÉGIES DE LA PHASE D’EXPLORATION

STADE OBJECTIFS STRATÉGIES

1› Validation › Développer l’estime de soi. › Accueil chaleureux.› Acquérir un premier niveau de confiance › Introduire des éléments significatifs dans l’environnement immédiat du client.

en ses capacités. › Exercer des activités dignes d’intérêt pour le client en restant à › Créer une zone de confort dans son proximité de lui.

environnement. › Susciter des interactions.2› Découverte de › Découvrir des intérêts dans de nouveaux › Changer de lieu pour l’application des routines familières.

l’environnement contextes. › Aller observer d’autres personnes dans des activités qui intéressent le client.› Susciter l’initiative personnelle dans la › Encourager la participation du client en faisant des choses avec lui.

réalisation d’une occupation.› Acquérir la confiance en soi dans

l’expérimentation.3› Prise de décision › Entretenir la curiosité. Comme au stade 2.

› Enclencher un processus d’autovalidation › Faire plus de place à la nouveauté (aménagement de l’environnement, qui permet au client de découvrir ses personnes, etc.).propres valeurs et intérêts par l’exercice › Inciter plus souvent le client à participer aux activités.d’activités.

› Renforcer l’acquisition de l’estime de soi et de la confiance en soi en offrant au client la possibilité de choisir ses activités.

4› Plaisir et › S’engager progressivement dans des rôles › Encourager le client à raconter sa vie pour lui donner un sens.efficacité afin de stimuler le goût de la découverte, › Commencer à formuler des commentaires au client.dans l’action l’estime de soi et la confiance en ses › Encourager la participation à des projets de groupe.

capacités.› Continuer le processus d’autovalidation. › Améliorer le sentiment d’efficacité

personnelle par la prise de décisions.› Apprendre à reconnaître ses habiletés.

FIGURE 6 - LE PROCESSUS DE REMOTIVATION

PHASES STADES BUTS

Exploration 1› Validation. Faciliter un sentiment de compétence, de confiance en soi et de sécurité 2› Découverte de l’environnement. par rapport à l’environnement.3› Prise de décision.4› Plaisir et efficacité dans l’action.

Compétence 1› Assimilation d’un sentiment d’efficacité. Affirmer un sentiment d’efficacité en étant capable d’établir un lien entre2› Vivre et raconter son histoire. les expériences et les objectifs.

Accomplissement 1› Autosurveillance et discernement Participer activement à de nouvelles avenues occupationnelles et les des habiletés essentielles. intégrer dans sa vie.

2› Se mettre en valeur.

FIGURE 8 - STADES, OBJECTIFS ET STRATÉGIES DE LA PHASE DE COMPÉTENCE

STADE OBJECTIFS STRATÉGIES

Assimilation d’un › Accroître le sentiment émergeant d’efficacité. › Apporter une aide physique et un soutien émotionnel dans lessentiment › Commencer à associer les expériences aux situations nouvelles ou difficiles.d’efficacité objectifs poursuivis. › Augmenter progressivement les exigences environnementales.

› Développer un sens des responsabilités › Faciliter l’apprentissage des habiletés, au besoin.par la réalisation de projets personnels › Introduire la consultation ergothérapique et la rétroaction.et collectifs.

Vivre et raconter › Préparer le client à participer spontanément › Permettre des temps de réflexion ou de déstabilisation au cours du son histoire à des rôles qu’il privilégie. processus de changement.

› Savoir mieux gérer les expériences vécues › Poursuivre la consultation ergothérapique qui favorise la prise de et les associer graduellement à des objectifs conscience intuitive (insight) grâce à une analyse et à des questions personnels ou occupationnels. plus approfondies.

› Améliorer et orienter le processus de planification.

› Augmenter le sens des responsabilités et accroître l’autonomie en répondant aux exigences de projets personnels ou de situations particulières.


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FIGURE 9 - OBJECTIFS ET STRATÉGIES DE LA PHASE D’ACCOMPLISSEMENT

FIGURE 10 - RECHERCHE SUR LE QUESTIONNAIRE VOLITIONNEL (QV)1987-1992 Élaboration préliminaire de l’outil d’évaluation

Choix des indicateurs et des définitions, choix des échelles de mesure, utilisation clinique, rétroactions d’experts et d’ergothérapeutes, rédaction du premier manuel (De las Heras, 1991).

1992-1993 Première étude : Fidélité et validité du QV› Participation de 30 ergothérapeutes du Canada et des États-Unis et de 43 clients d’une unité psychiatrique dans un hôpital de

Washington, Massachusetts.› Analyses statistiques traditionnelles (analyse factorielle, révision par un comité d’experts, étude de corrélation).› Résultats : bonne validité (de construit) et fidélité (interjuges et constance), confirmation de la relation entre la volition et l’environnement.› Besoins :

› produire des indicateurs plus sensibles aux niveaux plus élevés de volition;› choisir une échelle de mesure plus stable;› inclure des précisions dans la description des indicateurs.

› RÉVISION DU MANUEL ET ÉLABORATION D’UN NOUVEAU MANUEL.

1997-1998 Troisième version du manuel (De las Heras, Geist, Kielhofner, 1998)› 16 indicateurs, dont certains sont nouveaux, échelle de mesure selon le degré de spontanéité dans la motivation.› Étude de validité et de fidélité à l’aide d’une analyse statistique (Rasch analysis).› Résultats : confirmation de l’échelle de mesure, de la constance et de la validité de construit.› Les résultats de recherche, la recherche clinique et leur utilisation clinique ont permis de comprendre que certains indicateurs

devaient être supprimés (3) et que d’autres devaient s’ajouter. (On compte actuellement 14 indicateurs.)

1998-2003 Études sur les niveaux de difficulté des indicateurs› Analyse statistique (Rasch analysis) des indicateurs. Étude d’après des vidéos cotés avec l’outil d’évaluation présentés aux

États-Unis, en Suède et au Chili.› Recherche clinique sur le processus de remotivation.› Résultats : congruence entre l’analyse statistique et la recherche clinique, quatrième version du VQ (De las Heras, Geist, Kielhofner et Li, 2003).

LE QUESTIONNAIRE VOLITIONNEL (QV)L’ergothérapeute accompagne le clientdans son évolution au fil des stades en fonc-tion de critères précis qui sont reproduitsdans le Questionnaire volitionnel (QV). Cequestionnaire est un outil d’évaluation de lavolition qui sert à discerner les difficultésvécues par le client et, donc, à mesurer leniveau de volition, ce qui oriente lethérapeute dans son mode d’intervention.

Le QV se présente sous forme de grille d’ob-servation de la volition qui complète les éva-luations médicales et psychologiques sur lescomposantes personnelles et environne-mentales ayant une influence sur la motiva-tion à agir. Il peut servir à une vaste clientèle,tous âges confondus et peu importe leniveau d’habiletés, même si les fonctions

cognitives et les aptitudes à communiquersont très faibles. Cette évaluation explique lavolition grâce à l’observation d’indicateurscomportementaux relevés sur une échellede spontanéité en quatre points :› 4 = spontané;› 3 = impliqué;› 2 = hésitant;› 1 = passif.

On peut s’en servir dans différents envi-ronnements, atout essentiel en raison dela relation directe qui existe entre la voli-tion et l’environnement. Le QV permetde déterminer les aménagements pro-pices au développement de la volition(De las Heras, Geist, Kielhofner, Li, 2003).

Dans les premiers niveaux de volition(exploration et début de la compétence),

le QV est le seul outil d’évaluation de lavolition. Aux phases de compétence etd’accomplissement, d’autres outils peu-vent s’avérer utiles, comme la Liste desrôles, l’Autoévaluation occupationnelle(AUTOC), l’Historique du rendementoccupationnel, deuxième version (HIRO- II) ainsi que d’autres instruments demesure des effets de l’environnement. Le QV est employé maintenant depuis 15 ans. Il s’est développé au fil desrecherches cliniques jusqu’à la versionactuelle, qui inclut une série d’indica-teurs classés selon leur degré d’exigencevolitionnelle et associés à chaque phasedu processus de remotivation (De lasHeras, 1993; Chern et coll., 1996;Anderson, 1998; De las Heras et coll., 1998;De las Heras et coll., 2003; Li et Kielhofner,2004) (voir les figures 10, 11 et 12).

OBJECTIFS› Agir à titre de conseiller pour faciliter l’interprétation et le choix du plan

d’action lorsque de nouvelles difficultés se présentent, en maintenant le capsur l’atteinte des objectifs sans toutefois ignorer l’expérience subjective du client.

› Faire de la rétroaction afin de faciliter la prise de conscience intuitive du clientquant aux déterminants personnels et à l’interprétation des composantes del’environnement.

› Fournir de l’information et des ressources : offrir outils et stratégies afin d’encourager l’autosurveillance.

› Se retirer : laisser le client expérimenter son autonomie, encourager la participation à des groupes d’entraide, etc.

STRATÉGIES› Favoriser l’autonomie dans la sélection et l’atteinte

des objectifs personnels, le choix des occupations et larecherche de nouveaux défis dans des environ-nements occupationnels pertinents (processus amorcéà la phase de compétence).

› Poursuivre l’apprentissage continu des habiletésessentielles et le recours à de nouvelles stratégies etaux outils nécessaires dans la recherche et la réalisation de nouveaux défis.


9

L’APPLICATION DU PROCESSUSDE REMOTIVATION ET LESRÉSULTATSBien que cette stratégie d’intervention soitmaintenant utilisée depuis 15 ans dansdivers milieux de santé (hôpitaux, hôpi-taux de jour, ressources communautaires),cet article s’intéresse particulièrement à l’expérience de 12 années du Reencuen-tros, programme d’insertion sociale de Santiago, au Chili1 (Reencuentros Docu-ments, 2002-2005; [email protected]; Kielhofner, 2002). Cetteressource conjugue le modèle Clubhouse(Flannery et coll., 1996), le modèle deréadaptation psychiatrique (Anthony etFarkas, 1985), le modèle d’insertion socialeet le modèle de l’occupation humaine(MOH) (Kielhofner, 2002). Même si le pro-gramme applique les principes, les étapeset les procédures du modèle d’insertionsociale du Clubhouse, le MOH demeure leprincipal modèle d’intervention, les deuxautres modèles étant employés de façoncomplémentaire.

Ces modèles fort distincts les uns desautres partagent tous les mêmes grandsprincipes d’intervention : le client est aucœur du processus d’intervention. Parconséquent, il doit bénéficier d’un envi-ronnement digne de sa personne, c’est-à-dire que le lien entre le client et son environnement est à la base de l’inter-vention et que la relation entre le client etson thérapeute en est une d’égal à égal.

Quoique les bases et étapes générales duprogramme d’insertion sociale s’inspirentdu modèle Clubhouse, on y décèlequelques différences liées à l’applicationd’autres principes et concepts relatifs au MOH. Ceux-ci ont en effet permisd’enrichir le programme en proposantnotamment l’accessibilité à une clientèlediversifiée et la possibilité d’une participationoccupationnelle dans des environnementschoisis selon les capacités fonctionnellesdu client et dans tout type d’occupation(travail, activités de la vie domestique,activités de la vie quotidienne, loisirs). Deplus, l’intégration de la théorie du MOHpermet l’application d’un processus d’éva-luation administré à l’aide de divers outils qui s’adaptent aux différentsniveaux de fonctionnement d’un client.Elle suggère une marche à suivre très précise dans tous les aspects de la volitionqui s’exprime dans l’habituation (les routines), le rendement et les facteursenvironnementaux (voir la figure 12).

Le Reencuentros est une ressource commu-nautaire d’insertion sociale accessible à uneclientèle diversifiée qui présente des inca-pacités physiques ou mentales, ou encorequi a uniquement des besoins occupation-nels à combler. Par ailleurs, le programme

FIGURE 12 - PRINCIPES DU MOH À RETENIR› L’intervention est axée sur le changement personnel sur le plan de la participation et du

rendement occupationnel.› Le changement est dynamique et comprend des modifications simultanées et interactives

chez les gens, l’environnement et dans la relation entre la personne et son environnement.› Le changement est inhérent à la vie (progressif, radical ou dramatique). L’intervention

survient à un stade donné d’une vie et l’influencera forcément.› Le changement du fonctionnement en vue de surmonter la dysfonction doit être vu

comme une priorité.› Le changement n’est généralement pas ordonné. Chaque changement en entraîne un

autre plus difficile et aboutit sur un autre encore plus complexe.› L’intervention doit inclure l’expérimentation pour trouver la meilleure solution.› L’intervention dans l’environnement est le seul outil dont dispose l’ergothérapeute pour

favoriser le changement.› Les clés de l’intervention sont l’utilisation thérapeutique du soi (empathie, confiance),

la relation thérapeutique et la concrétisation d’une participation occupationnelle significative pour le client.

FIGURE 11 - CONTINUUM D’INDICATEURS VOLITIONNELS

1› Cherche à surmonter des difficultés. Volition élevée2› Cherche à assumer plus de responsabilités.3› S’investit dans ses activités avec plus d’énergie, d’émotion et d’attention.4› Exerce une activité jusqu’au bout.5› Essaie de corriger ses erreurs.6› Essaie de résoudre les problèmes.7› Montre de la fierté.8› Maintient sa participation à une activité.9› Fixe des objectifs.10› Tente de faire quelque chose de nouveau.11› Montre qu’une activité est significative ou qu’elle a un attrait particulier.12› Prend des initiatives.13› Montre ses préférences.14› Fait preuve de curiosité. Volition faible

FIGURE 13 - PARTICIPATIONACTIVE DU CLIENT AUPROCESSUS DE CHANGEMENT› Expression des valeurs et des intérêts.› Définition des besoins.› Établissement des objectifs à court et à

long terme.› Participation assumée dans le respect du

programme.› Prises de décision du client à propos des

interventions pertinentes pour lui-même.› Participation active à l’évaluation et à la

réévaluation.

PROGRAMME›Participation ouverte et spontanée, droitset responsabilités identiques pour lesmembres.

›Participation dans l’établissement desprincipes et des normes.

›Participation dans la planification, l’appli-cation et l’évaluation du programme.

›Participation en tant que pair intervenant.›Participation comme coordonnateur et animateur de groupes d’entraide.

GOUVERNEMENT›Participation à des comités de création etd’application de méthodes d’évaluationde la qualité des programmes et des interventions.

›Participation dans l’élaboration des stratégies d’intégration.

›Participation à l’approbation des politiques et des programmes.

›Obtention des ressources.›Participation à l’éducation de la communauté.

FIGURE 14 - PARTICIPATION ACTIVE AU PROGRAMME, À LA COMMUNAUTÉ ET AU DÉVELOPPEMENT DES POLITIQUESGOUVERNEMENTALES

1 Vous retrouverez de plus amples informations sur le modèle club de type Fountain House dans le bulletin le Partenaire, vol. 5, nO 4, hiver 1997, intitulé « Le cercle positif de la réadaptation psychosociale : le cas du modèle club de type Fountain House ». Ce bulletin est accessible sur le siteInternet de l’AQRP : www.aqrp-sm.ca.


10

s’adresse autant aux adolescents qu’auxadultes et aux personnes âgées.

Les principes qui guident ce modèle depratique placent au centre de ses préoccu-pations la participation active des clientsdans tous les aspects du programme, quece soit sur le plan personnel, dans le cen-tre ou dans la communauté (voir les figures13 et 14). Cette ouverture sur une partici-pation à tous les niveaux du programmeconfère à cet environnement culturel et social les qualités essentielles audéveloppement de la volition.

Plus précisément, en vertu du programmed’évaluation du Reencuentros, les membresdu centre participent à une évaluation hebdomadaire, mensuelle et annuelle surchaque composante du programme, à uneappréciation continue et individuelle duprocessus volitionnel, à une mise au pointsur leurs accomplissements, à une diffu-sion des résultats à l’ensemble du groupeet, pour terminer, à une évaluation desobjectifs qui avaient été fixés pour l’année.

Le programme du centre, ouvert du lundi auvendredi de 9 h à 17 h, comprend cinq vo-lets définis par les membres. Ces voletsfavorisent le changement et la satisfaction dela participation occupationnelle. Ils englobentun programme unique pour chaque membrecompte tenu du processus volitionnel et desbesoins fonctionnels de chacun, qui con-juguent les éléments suivants :

1› Possibilités de participation occupa-tionnelle (appelées « unités » dans lemodèle Clubhouse) quotidienne, heb-domadaire, mensuelle ou annuelle.

2› Groupes d’entraide éducatifs autonomesaxés sur l’amélioration de la participa-tion occupationnelle.

3› Supervision individuelle sur des ques-tions d’ordre occupationnel, lorsquec’est possible.

4› Aménagement de l’environnement etde services éducatifs à domicile, aucentre ou dans la communauté.

5› Programmes d’insertion sociale dansles domaines du travail, des activitésde la vie domestique, des activités de lavie quotidienne et des loisirs.

Les interventions individuelles sont sui-vies d’un processus d’évaluation basé surce modèle conceptuel de pratique. Selonles résultats, chaque membre participeaux trois phases du changement occupa-tionnel nommées ci-dessus. Pour chaquestade, on a fixé de grandes stratégies, cha-cune d’entre elles comprenant unemarche à suivre, dont les étapes indivi-duelles du processus de remotivation. Lesinterventions sont réalisées en collabora-tion avec tous les membres du centre danschaque type d’environnement, y comprisle centre Reencuentros, compte tenu deshabiletés fonctionnelles et occupation-nelles propres à chacun, du processusvolitionnel et des besoins environnemen-taux (voir figure 15).

Afin d’assurer le processus volitionnel dela manière la plus dynamique et la plusnaturelle possible, le programme observecinq conditions propices à l’occupation. Sices conditions sont toutes respectées, ellesfavorisent les interventions sociales etindividuelles selon le processus de remo-tivation et les autres stratégies citées pré-cédemment. Ces conditions sont les suivantes : diversité, souplesse, orientationsur les projets de groupe et les projets indi-viduels, continuité (voir page suivante).

RÉSULTATSLes résultats de ce modèle original, inté-grant l’aménagement de l’environ-nement, le processus d’évaluation, la col-laboration entre le thérapeute et son clientdans le choix des modalités d’interven-tion et les stratégies relatives au processusde remotivation, sont explicites. AuReencuentros, on a sélectionné 400 person-nes atteintes d’un trouble psychiatrique etd’un déficit volitionnel grave sur les 500 membres inscrits. Sur ces 400 clients,83 % ont atteint leurs objectifs personnelsd’une façon jugée très satisfaisante dansl’exercice de rôles au sein d’un environ-nement significatif; 8 % ont obtenu unrésultat peu satisfaisant et 9 %, un résultatinsatisfaisant. Dans ce dernier groupe,une analyse plus approfondie des résul-tats a permis d’établir que la raisonmajeure de l’abandon du processus étaitliée aux valeurs du client, élément-clé dela volition. Cette rupture avait lieu aucours du deuxième stade de la phase decompétence, au moment où la personnecommence à prendre des décisionsfondées sur sa philosophie de vie. Dansces cas, les familles ont entièrementappuyé le choix du client.

Une première recherche descriptive a faitsuite à ces résultats préliminaires. Elle amis en lumière une pratique fondée surles données probantes comme méthodede collecte des données, donc basée surles évaluations de la volition et du rende-ment occupationnel proposées dans leMOH et dans le modèle de réadaptationpsychosociale au chapitre de la réadapta-tion professionnelle. Le processus initiald’évaluation touche différents aspects etfait appel à l’Historique du rendementoccupationnel, 2e version (HIRO), recons-titué auprès du client et de sa famille, auQuestionnaire volitionnel (QV), à l’Auto-évaluation occupationnelle (AUTOC)ainsi qu’à d’autres outils d’évaluation du rendement ou de l’environnement(Kielhofner 2002). Au cours de l’interven-tion, on évalue la volition chaque semaineet on établit une moyenne tous les deuxmois, ce qui permet la révision du pland’action en fonction des résultats obtenus.Pour terminer, on procède à une évalua-tion finale à l’aide du QV et de l’AUTOCsans tenir compte des résultats desévaluations du rendement et de l’environ-nement. Pour chaque client qui convientavec son ergothérapeute de mettre fin à saparticipation au programme, on procèdeà un suivi pendant trois ans. On obtient letaux de satisfaction le plus élevé (84,2 %)dans le rendement réalisé au travail, maisles résultats sont comparables dansd’autres domaines de rendement occupa-tionnel.

On peut en conclure que l’intégrationrésulte d’une démarche individuellequ’on ne peut généraliser. Chaque indi-vidu, peu importe son niveau de fonc-tionnement, peut obtenir un rendementsatisfaisant à condition que le thérapeuteveille à intégrer en profondeur les fac-teurs volitionnels et environnementaux àtous les stades de l’intervention. Le con-tinuum des interventions suivi dans leprocessus de remotivation permet auxclients de sonder leurs forces et leurslimites selon différentes conditions envi-ronnementales, ce qui les aide à accepterleur propre situation et d’obtenir desrésultats permanents. En outre, d’unpoint de vue strictement médical, onobserve une diminution sensible de lamédication, ce qui favorise une meilleurequalité de vie.

Ce n’est qu’un début. Il reste un grandnombre de recherches à effectuer, notam-ment des plans expérimentaux de casindividuels et de groupes dans diverses cultures et auprès de différentes popula-tions cibles, pour démontrer l’efficacitéd’années de pratique un peu partout dansle monde.

FIGURE 15 - INTERVENTION

Phase d’exploration›Soutien de l’environnement et éducation.

Phase de compétence›Entraînement aux habiletés.›Éducation communautaire et familiale.›Groupes d’entraide.›Supervision individuelle et de groupe.›Processus d’intégration des rôles significa-tifs et des environnements occupationnels.

Phase d’accomplissement›Groupes d’entraide.›Éducation communautaire et familiale.


11

LA DIVERSITÉOn entend par diversité la possibilité departiciper à diverses activités occupation-nelles (productives, liées aux loisirs ou àla vie quotidienne).

La diversité des activités favorise :›la découverte des différentes facettes dela volition;

›la prise de décisions et le choix d’activités;›la participation à des rôles significatifs;›l’apprentissage de capacités occupation-nelles essentielles;

›l’acquisition ou le renforcement du sentiment de capacité et d’efficacité;

›l’exploration ou la confirmation des butsoccupationnels;

›l’apprentissage des compromis entre lesattentes et l’environnement.

LES SITUATIONS OCCUPATIONNELLESLe programme propose des occasionsd’accomplissement dans différentschamps d’action : › Administration (comptabilité, classe-

ment, secrétariat, messagerie, commu-nication, documentation, inventaire,etc.)

› Relations publiques› Informatique› Travail de bibliothèque et services à la

clientèle› Production de magazines : Lazos et

Fanzine› Centre international de documenta-

tion du MOH› Projets de recherche› Éducation communautaire› Gardiennage› Préparation de repas et activités

connexes› Entretien ménager et travaux légers

d’entretien› Club de mode› Club d’adolescents› Pairs intervenants› Loisirs dans la communauté› Activités d’intégration aux études et

au travail› Projets de campagne de financement› Activités divertissantes et sportives› Art (arts de la scène, sculpture,

céramique, peinture, productionsvidéo, photo et musicale)

› Projets individuels selon les qualités personnelles

› Entretien des locaux et du matériel› Utilisation des ressources commu-

nautaires

LA SOUPLESSELa souplesse du programme exige que lesactivités occupationnelles soient plani-fiées et évaluées par les membres eux-mêmes de sorte qu’il y a toujours place àl’innovation. Des méthodes sont éla-borées en fonction des objectifs qui fontl’objet de discussions au sein du groupe.

La souplesse favorise :›la normalisation du processus de changement occupationnel;

›le développement de la prise d’initia-tives et d’un sentiment profond de maî-trise de soi;

›la planification des initiatives et des habiletés;

›l’apprentissage des moyens utilisés pourrésoudre les problèmes et prendre desdécisions dans le processus volitionnel etle rendement;

›l’acquisition des rôles sociaux, des responsabilités et des habiletés occupa-tionnelles;

›l’acquisition du sens de l’engagement etdes responsabilités;

›le développement du sentiment d’appar-tenance, ce qui facilite la perception desoi en tant qu’être social utile.

LES PROJETS DE GROUPE Chacune des occasions de réaliser un projet de groupe permet la poursuite desbuts communs répondant aux besoins detous les membres du groupe. Le fait d’utiliser de véritables projets pour l’atteinte des buts procure un sentiment decontinuité dans la participation et supposenécessairement un effort de collaboration.

Les projets de groupe favorisent :›la participation occupationnelle (rôles);›l’acquisition de l’engagement social et dela prise de responsabilité;

›l’acquisition des habiletés de communi-cation et d’interactions;

›la découverte de son potentiel;›le développement d’un sentiment de compétence;

›le développement de l’identité en tantqu’être social;

›la prise d’initiative dans les projets individuels ou collectifs;

›l’apprentissage des compromis dans leshabitudes et les rôles;

›l’apprentissage des moyens à prendrepour résoudre des problèmes et pour planifier et prendre des décisions.

LES PROJETS INDIVIDUELS Cette dimension fait appel à différentescomposantes personnelles. C’est la personne elle-même qui accorde une signification à l’activité.Une personne est un être unique et, parconséquent, elle poursuit toujours desobjectifs qui lui sont propres, mêmedurant un projet collectif. Ainsi, les exi-gences, le niveau de participation etl’aménagement de l’environnementseront différents pour chacun.Chaque personne peut posséder son pro-pre projet tout en partageant le mêmecontexte occupationnel et ainsi réaliser unprojet individuel. Elle peut se joindre augroupe ou participer indirectement à laréalisation du projet collectif.

Les projets individuels favorisent :› la normalisation du processus de

changement occupationnel, donc du processus d’intégration;

› la signification du rendement occupa-tionnel;

› l’établissement de ses propres objectifs occupationnels;

› une acquisition volitionnelle propre auclient dans sa participation à une acti-vité sociale;

› l’engagement dans la poursuite desbuts occupationnels du client;

› l’acquisition du processus volitionneldu client;

› l’acquisition des habiletés essentielles àla réalisation d’un projet de vie.

LA CONTINUITÉLes possibilités d’activités occupationnelleset la chance d’y participer sont soit permanentes soit intermittentes selonl’évolution et l’évaluation du programmeet des projets de groupe. Ainsi, à toutmoment, les nouveaux membres peuventse joindre à un projet collectif, donnerleurs idées ou leur apport.

La continuité favorise :› le concept de soi par la réalisation quo-

tidienne d’occupations significatives;› le sentiment d’engagement et d’habitua-

tion dans la dynamique naturelle desoccupations;

› le processus volitionnel grâce à un environnement normalisé.


12

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Daniel Gélinas, chercheur au Centre de recherche Fernand-Seguin.


près avoir effectué un survol de lasituation actuelle des traitementsdes troubles affectifs, cet article

décrira une approche spécifique mise del’avant pour favoriser l’augmentation de lamotivation chez des personnes souffrantde troubles mentaux. Des témoignages depersonnes qui ont participé de près ou de loin à l’implantation du processus deremotivation dans un centre hospitalier de Québec serviront à mieux en saisir leseffets concrets. Ces témoignages mettronten évidence les liens entre le processus deremotivation et les concepts-clés de laréadaptation psychosociale. Puis, nousprésenterons un projet de recherche résul-tant de l’intérêt de divers professionnelsquant à l’utilisation de cette approche.

INTRODUCTIONLes impacts de la dépression ne sont plus àdémontrer. En effet, plusieurs auteurs ontdressé le portrait clinique et fonctionnel despersonnes souffrant de ce trouble mental. Ilsont mis en lumière des difficultés d’accom-plissement dans les activités de la viedomestique, des problématiques dans les composantes occupationnelles tels leschamps d’intérêt, les déterminants person-nels et les valeurs, une perte d’intérêt et deplaisir dans toutes les activités, une capacitéde travail limitée, des difficultés d’adapta-tion sociale et des problèmes de fonction-nement psychosocial (Bonicatto, Dew,Zaratiegui et coll., 2001; Haglund, 1998). Parailleurs, il ressort que, malgré l’efficacitédémontrée des traitements actuels, uneproportion non négligeable de clients neparvient pas à retrouver un fonctionne-ment satisfaisant.

Parallèlement, des membres de l’équipedu programme-clientèle des troublesaffectifs du Centre hospitalier Robert-Giffard (CHRG) ont commencé à observerdes améliorations de la capacité fonction-nelle de leurs clients après avoir commen-cé à utiliser une nouvelle approche d’in-tervention. Cette approche s’appelle leprocessus de remotivation (De las Heras,Llerena et Kielhofner, 2003), lequel s’inté-resse au rétablissement de la personne

par la reconstruction de sa motivation enfavorisant son engagement dans des acti-vités significatives. Les changementsremarqués concernaient principalementla motivation à s’investir dans diversesoccupations. Ils étaient observés chez desclients réfractaires aux traitements tradi-tionnels. Conscients qu’il s’agissait làd’observations empiriques et d’impres-sions cliniques, des membres de l’équipedu programme-clientèle des troublesaffectifs ont exprimé le désir d’explorerces changements de manière plus objec-tive. C’est donc à partir de ces préoccupa-tions et de ces observations qu’ils ont élaboré un projet de recherche. Ce projetveut explorer les effets de l’ajout du proces-sus de remotivation au suivi psychiatriquerégulier chez des personnes aux prises avecune dépression majeure qui sont partielle-ment réfractaires au traitement.

En plus de présenter ce projet de rechercheet ses fondements, cet article a pour but dedonner la parole aux personnes concernéespar le processus de remotivation (De lasHeras et coll., 2003) de quelque façon que cesoit. C’est ainsi que des utilisatrices de ser-vices, un membre de la famille de l’uned’entre elles, des ergothérapeutes, un édu-cateur ainsi qu’une gestionnaire et des col-lègues ont témoigné de leur expérience duprocessus de remotivation (De las Heras etcoll., 2003).

LE PROGRAMME-CLIENTÈLE DESTROUBLES AFFECTIFSLes dernières années ont vu le CHRG redé-finir son organisation clinique. L’arrivéedes programmes-clientèles s’inscrit dans cevent de changement. Cette réorientation ademandé un travail de réflexion de la partde l’ensemble de l’organisation. Chaqueprogramme-clientèle devient ainsi respon-sable d’offrir à une cohorte définie declients une gamme de services spécialisésde qualité et de pointe.

Le programme-clientèle des troubles af-fectifs découle de cette nouvelle volontéd’organisation. Ce programme offre desservices à une clientèle aux prises avec

diverses problématiques comme la dépres-sion, la maladie bipolaire, les troublesanxieux ou les troubles déficitaires de l’at-tention avec ou sans hyperactivité chezl’adulte.

Le principal mandat du programme-clientèle est de soutenir les intervenantsde première ligne au moyen de consulta-tions cliniques. De plus, un certainnombre de clients recevront des servicesde suivi externe spécialisé. L’expérienceclinique met en lumière les difficultésvécues par ces personnes. En effet, lesindividus suivis à la clinique externe duprogramme-clientèle des troubles affectifsprésentent une problématique exacerbéepar la sévérité des symptômes, la récur-rence d’épisodes de crises, la résistanceaux traitements, la présence de comor-bidité, la chronicité ou un handicap fonc-tionnel marqué.

Ces constats, en lien avec la clientèle des-servie et la réorganisation des services, ontcontribué à enrichir la discussion entourantl’élaboration et l’implantation du programme-clientèle. En fait, il devenait essentiel derevoir les approches thérapeutiques of-fertes jusqu’à maintenant et d’entreprendreune réflexion sérieuse sur des modalitésinnovatrices pouvant améliorer le devenirde la clientèle.

LA DÉPRESSION ET SON TRAITEMENTLes impacts de cette réflexion, entreprisepour mettre en place un programme-clientèle pour la prestation des soins demême que la structure et l’organisation desservices, a nécessairement mis en lumièrele profil clinique et les besoins de la clientèleà desservir.

Il ressort que la dépression majeure repré-sente une des problématiques psychia-triques les plus fréquentes. L’incidence àvie de la dépression est évaluée entre 4,9 %et 17,9 %. Actuellement, la dépressionreprésente la quatrième condition médicalela plus invalidante en fonction du nom-bre d’années de vie en santé perdues.

13

Le processus de remotivationde…

De las Heras et les personnes aux prises avec une dépression majeure : une recherche exploratoire découlant de l’expérience clinique vécue dans le programme-clientèle des troubles affectifs du Centre hospitalier Robert-Giffard. Par Geneviève Pépin, Ph. D., erg.1, Francis Guérette, M. A., erg.2, Paul Jacques, psychiatre2 et Brigitte Lefebvre, erg.3

1 Département de réadaptation, université Laval, Centre de recherche de l’université Laval-Robert-Giffard2 Clinique des troubles de l’humeur, Programme clientèle des troubles affectifs, Centre hospitalier Robert-Giffard3 Chef du service de réadaptation fonctionnelle, Centre hospitalier Robert-Giffard

A


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L’Organisation mondiale de la santé (OMS)estime qu’en 2020 la dépression devraitêtre la deuxième cause d’invalidité justederrière les maladies cardiaques athéro-sclérotiques (Organisation mondiale de lasanté, 2001). Typiquement, la dépressionest une maladie non seulement fréquente etinvalidante, mais elle revient également defaçon récurrente et chronique. On estimeque 50 % des personnes aux prises avec unpremier épisode dépressif vont éventuel-lement rechuter et vivre un deuxième épisode. Pour 10 % d’entre eux, le tableaudépressif va se chroniciser.

Comme il a été établi grâce à des essaiscontrôlés et au hasard, plusieurs médica-tions et nombre de psychothérapies ciblantla dépression se sont révélées efficaces.Cependant, puisque la plupart de cesétudes excluent souvent des personnesayant des comorbidités psychiatriques etmédicales, il est difficile d’en généraliser lesconclusions. Donc, l’efficacité des traite-ments existants dans une population plusreprésentative de la réalité clinique n’estpas bien établie. Les écrits scientifiques rap-portent qu’environ 50 % des personnessouffrant d’une dépression majeure sansélément psychotique traitées initialementpar une psychothérapie ou par un seulantidépresseur répondent favorablementau traitement dans les essais cliniques.Dans les essais cliniques au hasard de six à huit semaines évaluant une médicationspécifique et contrôlés par l’utilisation d’unplacebo, de 20 % à 30 % des personnes ontobtenu une rémission complète des symp-tômes. Une autre tranche de 20 % à 30 % arépondu favorablement mais a conservéune symptomatologie résiduelle. Ainsi,seulement de 50 % à 70 % des individus quirépondent au traitement médical attei-gnent une rémission complète (Nierenberget Wright, 1999). Des résultats similairesressortent des études sur les psychothéra-pies spécifiques à court terme (psychothé-rapie interpersonnelle-IPT, psychothérapiecognitivo-comportementale-CBT) (Beck,Rush, Shaw et coll., 1979; DeRubeis et Crits-Christioph, 1998; Elkin, Shea, Watkins etcoll., 1989). La présence de symptômes résiduels est associée à une atteinte fonc-tionnelle plus marquée et à un mauvaispronostic (Thase, 1999; Hirschfeld, Keller,Panico et coll., 1997.) Par exemple, lemanque d’intérêt et l’atteinte motivation-nelle représentent non seulement dessymptômes cardinaux de la dépression,mais ils en compliquent le traitement. Eneffet, il n’est pas rare que la démotivationde la personne déprimée vienne influencerle traitement, limitant par exemple sonassiduité et sa participation au travail psychothérapeutique.

Les interventions cliniques à mettre enœuvre auprès des personnes dont letrouble affectif résiste aux approches théra-peutiques habituelles reposant sur des données probantes constituent un défiimportant pour la santé publique.

LE PROCESSUS DE REMOTIVATION (DE LAS HERASET COLL., 2003) AU CHRGParallèlement à ces interrogations, constats etrefontes, les ergothérapeutes du programme-clientèle utilisaient déjà un type d’interven-tion novateur et spécifiquement mis del’avant pour augmenter la motivation depersonnes présentant un problème de santémentale. Tel que mentionné précédemment,les ergothérapeutes ont retenu le processusde remotivation (De las Heras et coll., 2003)afin d’explorer de façon plus précise laquestion de la motivation à s’investir dansdiverses activités de la vie courante.

De façon plus spécifique, le processus deremotivation est basé sur les étapes dudéveloppement de la volition (motivation àagir) au fil duquel les personnes évoluent.Il s’agit d’une stratégie détaillée compre-nant plusieurs phases et plusieurs stadesorganisés en une séquence progressivemais non rigide. On mise sur l’importancede reconnaître la progression unique dechaque individu dans ce continuum etd’utiliser des interventions adaptées audegré de volition de chacun.

Le processus de remotivation se divise entrois phases d’intervention progressives,dites : 1› d’exploration;2› de compétence;3› d’accomplissement.

Chacune de ces phases comporte desstades, des objectifs et des stratégies àdéployer. Bien que les phases et les stadessoient déterminés et qu’ils suivent uneséquence logique de l’accroissement voli-tionnel, c’est l’interaction unique de la per-sonne avec son environnement au cours deces phases qui en déterminera la progres-sion. Le temps nécessaire pour évoluerd’une phase et d’un stade à l’autre ou pourterminer le processus dépend du rythmed’évolution de l’accroissement volitionnel,qui est propre à chaque individu. Lesétapes inhérentes à chaque stade se succè-dent selon les comportements adoptés parle client. Ainsi, il est possible et acceptablede combiner ou de chevaucher les étapescompte tenu des changements volitionnelsobservés.

Au début du mouvement, l’évaluation initiale constitue la pierre angulaire du

processus de remotivation, car elle permetde cerner la personne dans sa globalité etainsi de comprendre son évolution. De cefait, il est possible de documenter la micro-réalité et la macroréalité de la personne. Ensomme, l’étape de l’évaluation est le pointde départ pour une application adéquatedu processus de remotivation.

Quatre instruments de mesure sont utiliséspour obtenir l’évaluation la plus complètepossible :1› le Questionnaire volitionnel(QV), une

grille d’observation permettant d’évaluerla volition durant différentes activités;

2› l’Historique du rendement occupation-nel II (HIRO-II), une entrevue semi-structurée qui explore l’histoire de vie dela personne à partir de ses occupationspassées et présentes;

3› la Liste des rôles, un autoquestionnairedans lequel la personne indique ses rôlespassés, présents et ceux envisagés dans lefutur parmi une liste de dix rôles auxquelson doit aussi donner une importance;

4› l’Autoévaluation occupationnelle (AUTOC),un autoquestionnaire à deux volets quipermet de recueillir la perception initialede la personne concernant son identité etson rendement occupationnels, puis ence qui a trait à son environnement phy-sique et social.

Plusieurs éléments du processus de remo-tivation ont plu aux intervenants du programme-clientèle et ont contribué à ceque cette approche soit retenue.

Premièrement, le processus de remotiva-tion offre une approche souple mais struc-turée tout en étant modelée à la réalité dechaque personne, ce qui contribue aucaractère unique de cette approche. Aussi,le processus améliore considérablement lacompréhension de la dynamique de l’ac-croissement de la motivation à agir (voli-tion), ce qui améliore la pertinence desinterventions. Fait intéressant à noter, plusieurs commentaires ont porté sur leprocessus de remotivation comme agentfacilitateur de l’interdisciplinarité. Lecommentaire suivant émis par l’équipe degestionnaires du programme le démontrebien :

« Guidés dans les étapes du processusde remotivation, les membres de l’équi-pe interdisciplinaire interviennent avecune meilleure cohésion et une plusgrande efficacité. (…) L’application duprocessus de remotivation contribuedonc à harmoniser les modes d’inter-vention au sein d’une équipe interdisci-plinaire et à accroître ainsi la qualité desservices. »


De surcroît, le processus de remotivationfavorise la reconnaissance de l’expertise etle sentiment de compétence chez la person-ne aux prises avec un problème de santémentale, mais également chez les interve-nants qui utilisent cette approche, commel’illustrent les commentaires suivants :

« La reprise de contact avec les valeurs, lesbuts, l’essence profonde de chaque person-ne est observable et gratifiante autant pourcelle-ci que pour nous, ergothérapeutes. »

« Les outils de Carmen Gloria de las Herasme redonnent l’enthousiasme et l’élan pourtravailler à partir d’une base solide et enconfiance (…). »

LE PROCESSUS DE REMOTIVATIONET LES VALEURS-CLÉS DE LARÉADAPTATION PSYCHOSOCIALEEn plus d’agir sur la motivation à s’inves-tir dans des activités significatives favori-sant l’engagement dans un processus derétablissement, les bases et les stratégiesd’intervention du processus de remotiva-tion rejoignent les concepts de base de laréadaptation psychosociale à plusieurségards.

Les commentaires suivants, recueillisauprès des membres de l’équipe destroubles affectifs, mettent en lumière cesrapprochements. Par exemple, une desvaleurs-clés de la réadaptation psychoso-ciale mise de l’avant par Farkas, Anthony etCohen (1989, dans Elbouz et Heyden, 2004)est l’orientation vers la personne, où l’ac-cent est mis sur l’être humain dans sonensemble plutôt que sur un diagnostic ouune maladie. Le commentaire suivant, émispar une ergothérapeute, illustre bien com-ment le processus de remotivation rejointcette préoccupation :

« Ce qui est super dans ce processus d’in-tervention, c’est que l’on s’adresse avanttout à la personne humaine. (...) La per-sonne est comparée à elle-même et non pasà des standards de performance établis ouà des normes de société. »

Un autre point commun entre ces deuxapproches concerne la spécificité environ-nementale. En effet, dans les deux cas, lecontexte précis dans lequel une personnevit, apprend, mène une vie sociale ou tra-vaille est au cœur de l’intervention. Lecommentaire suivant fait par les gestion-naires du programme-clientèle met enlumière la place que prend l’environne-ment dans le processus de remotivation :

« (…) la personne est considérée au centrede l’intervention et est incitée à exercer de

plus en plus son pouvoir d’agir sur sonenvironnement en tenant compte des parti-cularités de l’environnement au seinduquel elle évolue. »

Le plus tôt possible au cours du processus,les interventions se font au domicile de lapersonne, ce qui démontre l’importanceaccordée à l’environnement dans lequelelle évolue.

« L’intervention a débuté à la chambre et,rapidement, Monsieur a accepté qu’on lerencontre au salon de l’étage, puis aux acti-vités thérapeutiques du centre hospitalier,ensuite sur le terrain du centre hospitalier,puis dans des sorties progressives à domicilepour un retour définitif, le tout à raison dedeux ou trois fois par semaine pendantquelques semaines. »

Une autre valeur-clé de la réadaptationpsychosociale concerne le fonctionnementde la personne, où l’on met l’accent sur l’ac-complissement dans les activités quoti-diennes. Les commentaires d’utilisatricesde services permettent de mieux com-prendre l’importance mise sur la reprise deleurs activités :

« (…) c’est en passant à l’action que l’onretrouve la motivation, c’est-à-dire recom-mencer à faire de petites choses qui parfoisnous semblent très banales. Il faut persévé-rer, car ce n’est pas facile. »

« C’est venu chercher ce que j’avais avantparce que j’étais inactive depuis cinq ans.Ça vient chercher les motivations pour seremettre sur le chemin. Ça permet dereprendre une routine. »

La mère d’une utilisatrice de services avaitaussi envie de partager son expérience enlien avec le processus de remotivation etl’investissement dans les activités quoti-diennes de sa fille :

« Elle participe à toutes sortes de choses.Avant, elle était toujours dans sa chambre.Dernièrement, elle est même retournée chezla coiffeuse, elle m’aide plus à la maison, ona isolé les fenêtres ensemble pour l’hiver. »

DESCRIPTION DU PROJET DERECHERCHE C’est donc à la suite de l’implantation duprocessus de remotivation, et surtoutaprès avoir observé plusieurs change-ments positifs sur la motivation de leursclients, que les intervenants du programme-clientèle ont décidé d’entreprendre unedémarche plus formelle leur permettantde réellement étudier les effets de ce typed’intervention.

Ce projet (Pépin, Jacques, Guérette etLefebvre, 2006) prend la forme d’une étudeexploratoire et longitudinale à l’aveuglequi s’étend sur une période de 18 mois. Ladurée de l’étude couvre la période com-prise entre le début de l’expérimentationdu premier participant et la fin de l’expé-rimentation du dernier. L’objectif principalde cette étude est le suivant :

Explorer l’effet de l’ajout du processus deremotivation au suivi psychiatrique régu-lier chez des patients souffrant de dépres-sion majeure partiellement réfractaires autraitement.

De façon plus précise, l’étude comparel’évolution d’un groupe de clients se trou-vant sur la liste d’attente et l’évolution d’ungroupe de personnes bénéficiant des inter-ventions du processus de remotivationcombinées à un suivi psychiatrique régulier.

Les participants seront recrutés parmi lesclients inscrits au programme-clientèle destroubles affectifs. Afin de préciser la sélec-tion, on a élaboré des critères d’inclusion etdes critères d’exclusion. De surcroît, desprécautions ont été prises en lien avec unéventuel arrêt de la participation à l’étude.

D’emblée, tous les participants bénéficierontd’un suivi psychiatrique régulier pendant la durée de leur participation à l’étude : lepsychiatre traitant rencontrera tous les parti-cipants sur une base mensuelle, peu impor-te le groupe dont ils font partie. Les partici-pants seront divisés en deux groupes defaçon aléatoire. Le premier groupe participe-ra au processus de remotivation de vingtsemaines, alors que le deuxième groupe serad’abord placé sur une liste d’attente avantde bénéficier, lui aussi, du processus deremotivation. Pour l’application du proces-sus de remotivation, les rencontres seronthebdomadaires et elles auront lieu à la clinique des troubles de l’humeur ou dansun environnement significatif pour le client(De las Heras et coll., 2003).

Des prises de mesures multiples auront lieuselon une adaptation de la structure mêmedu processus de remotivation. Ainsi, plu-sieurs instruments de mesure serviront àdocumenter l’évolution des portraits cli-niques et fonctionnels des participants : entreautres, on note l’Échelle de dépression deHamilton, l’Échelle d’impression cliniqueglobale de sévérité, l’Échelle de dépression de Montgomery-Åsberg, le Questionnairevolitionnel, l’Historique du rendement occupationnel II, l’Autoévaluation occu-pationnelle, la Liste des rôles, l’Auto-évaluation des champs d’intérêt et le LIFE-RIFT.

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Une fois les 20 semaines d’intervention terminées, on effectuera un suivi post-traitement afin de documenter le maintiendes nouveaux acquis. Puis, des analysescompareront les effets des traitements entreeux et entre les groupes de participants.

L’originalité de cette recherche exploratoireréside dans le fait qu’il s’agit d’une pre-mière démarche de ce genre au Québec. Enplus de contribuer à la production de don-nées probantes, elle permettra de poser unjugement détaillé et objectif sur un modede traitement nouveau et prometteur,influençant ainsi la pratique de la réadapta-tion auprès de la clientèle visée par cettedémarche.

La particularité de cette recherche tientaussi au fait qu’elle est issue d’observationset de préoccupations cliniques et adminis-tratives. La démarche est ainsi bien ancréedans la réalité vécue par les professionnelset les personnes utilisatrices de services. Enfait, c’est l’expérience empirique de l’utili-sation du processus de remotivation qui adirectement mené à la progression d’unedémarche de recherche officielle, illustrantla richesse et l’apport de la réalité clinique àl’enrichissement des connaissances.

Finalement, cette étude représente unexemple probant de travail d’équipe etd’interdisciplinarité en lien avec le soucid’améliorer l’efficacité et la qualité des services.

Certaines pistes de recherches futures sontenvisageables. Par exemple, la démarche

pourrait être reprise avec une clientèle pré-sentant, en plus d’un déficit sévère de lavolition, une consommation abusive d’al-cool ou de drogues, des situations de han-dicaps particulièrement sévères malgrél’ensemble des traitements précis et recon-nus habituellement efficaces. Il pourraitêtre intéressant de comparer le processusde remotivation à d’autres types d’inter-vention. Aussi, on pourrait mettre au pointun protocole dans lequel une cohorte declients bénéficiant des interventions spéci-fiques au processus de remotivation seraitsuivie sur une plus longue période. Ce pro-tocole aurait comme objectif de documen-ter l’évolution de leur rétablissement et le maintien des nouveaux acquis à pluslong terme.

CONCLUSIONUn bref tour d’horizon de l’état de lasituation en ce qui concerne le traitementde la dépression a mis en lumière lesforces et les aspects nécessitant plus d’attention. La présence de symptômesrésiduels est associée à une atteinte fonc-tionnelle plus marquée et à un mauvaispronostic. En effet, le manque d’intérêt etla démotivation influencent le traitementde la dépression, limitant entre autresl’assiduité et la participation au processusde rétablissement.

Parallèlement, l’équipe du programme-clientèle des troubles affectifs du Centrehospitalier Robert-Giffard a profité d’unmouvement de restructuration pour pour-suivre et achever l’implantation du proces-sus de remotivation (De las Heras et coll.,

2003). Cette approche d’intervention nova-trice est centrée sur la compréhension etl’augmentation de la motivation à s’inves-tir dans des activités quotidiennes chez despersonnes présentant un déficit sévère dela volition ou de la motivation pour leursoccupations. Des commentaires recueillisauprès d’intervenants, d’utilisatrices deservice et d’un parent ont illustré les avan-tages d’utiliser le processus de remotivationde même que les liens existant entre cetteapproche et les valeurs-clés de la réadapta-tion psychosociale.

Finalement, on a développé un projet derecherche découlant des observations rap-portées par les divers intervenants du programme-clientèle en lien avec l’amélio-ration du fonctionnement de leurs clients.Ce projet, unique au Québec, permettra decomparer les effets de l’ajout du processusde remotivation au traitement actuellementutilisé lorsqu’une personne souffre d’untrouble dépressif grave. Il est souhaitableque cette étude contribue à l’augmentationdes connaissances et favorise l’arrimageentre la recherche, la réadaptation psycho-sociale et le rétablissement des personnesaux prises avec de tels troubles.

TÉMOIGNAGESÀ titre complémentaire, cette section illustreles points de vue (versions intégrales) d’uti-lisateurs de services, d’un parent, de diversprofessionnels et de gestionnaires, en lienavec leur expérience du processus de remo-tivation (De las Heras et coll., 2003) au programme-clientèle des troubles affectifsdu Centre hospitalier Robert-Giffard.

PERCEPTION DES UTILISATEURSDE SERVICES ET D’UN PROCHE

« Y a de l’espoir dans l’air!

À l’aube de mes quarante ans, ma vie a bas-culé. Dépression, divorce, perte d’emploi,tentative de suicide. Bref, ma vie n’avaitplus aucun sens.

À la suite de ma dernière hospitalisation,sous la supervision du psychiatre, de l’er-gothérapeute et de l’éducateur spécialisé,j’ai décidé d’aller de l’avant quand l’équipede Quatre-saisons m’a proposé une théra-pie sur la remotivation. Ils m’ont expliquéque c’est en passant à l’action que l’onretrouve la motivation, c’est-à-dire recom-mencer à faire de petites choses qui parfoisnous semblent très banales, mais qui ont un

impact sur la remotivation. Il faut persé-vérer, car ce n’est pas facile.

Je n’avais plus rien à perdre, alors j’ai dit ouisans vraiment y croire. Depuis ce temps, j’airetrouvé le sourire, le goût de voir des gens,et même de faire du bénévolat.

Le bonheur, c’est laisser L’ESPOIR devenirl’artisan de mes attentes.

Merci à toute l’équipe.»Johanne Doyon, utilisatrice de services

«J’ai déjà eu d’autres thérapies à l’hôpi-tal de jour, sur l’estime de soi, sans que cesoit suffisant. Je n’avais plus de motiva-tion et on ne m’aurait pas choisie pourune thérapie qui demandait de la moti-vation.

J’ai été bien suivie par l’équipe. C’est venuchercher ce que j’avais avant parce que j’étaisinactive depuis cinq ans. Ça vient chercher lesmotivations pour se remettre sur le chemin.Ça permet de reprendre une routine.»

Josée Gosselin, utilisatrice de services

« Le service est bien, chaque fois ça aug-mente, Josée est plus joyeuse. Elle participe àtoutes sortes de choses. Avant, elle était tou-jours dans sa chambre. Dernièrement, elle estmême retournée chez la coiffeuse, elle m’aideplus à la maison, on a isolé les fenêtresensemble pour l’hiver. Elle profite aussi de sontraitement de physiothérapie et elle adore legymnase. Elle aime beaucoup Martin, l’éduca-teur, avec qui elle fait des activités concrètes,c’est un complément à la réflexion.»

Françoise Plamondon, mère de Josée


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PERCEPTION DES DIVERS PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ

«Depuis plusieurs années, mon travaild’éducateur spécialisé m’amène à com-battre l’inaction, l’oisiveté, l’apathie et àdiminuer l’isolement, par le travail indivi-duel ou en groupe, en utilisant toute lacréativité possible. Plusieurs succès sontsurvenus chez la clientèle, mais la plusgrande difficulté demeure l’évaluation desdéterminants de ces réussites et la valida-tion des méthodes utilisées. J’ai peu detemps pour me pencher sur cette problé-matique d’efficacité, outre la satisfactionexprimée par la clientèle. Une offre de col-laboration avec un ergothérapeute a piquéma curiosité et m’a permis de découvrirune nouvelle motivation.

Les outils de « Carmen Gloria de lasHeras » me redonnent l’enthousiasme etl’élan pour travailler à partir d’une basesolide et en confiance avec les autresmembres de l’équipe.

Chose certaine, les problèmes de volition se rencontrent fréquemment dans notre programme-clientèle des troubles affectifs.»

Martin Côté, éducateur

« Ce qui est super dans ce processusd’intervention, c’est que l’on s’adresse avanttout à la personne humaine. On y reconnaîtson potentiel à faire des choix et à participeractivement à son retour aux occupations,tout en tenant compte de son environne-ment. Comme ergothérapeute, j’ai aiméentre autres le vocabulaire spécifique duprocessus. Cela m’a permis de mieux expli-quer aux individus leur « contexte actuel demotivation », de mettre des mots sur l’évo-lution de ces mêmes personnes durant lesréunions multidisciplinaires ou lorsquej’écrivais mes notes évolutives. J’ai appréciéla structure que le processus m’a apportéepour la planification des interventions, demême qu’à l’intérieur d’une rencontre spéci-fique. Tout cela était possible en étant à lafois souple, c’est-à-dire qu’il était possible derevenir à un stade antérieur. Donc, ici,l’« accompagnement » prend tout son sens.J’ai aussi adoré les questions de réflexion dela phase de compétence, je crois qu’elles ontfavorisé l’introspection de ces personnes à lasuite des activités effectuées en thérapie.

Les points forts du processus, à mon avis,c’est que la personne est comparée à elle-même et non pas à des standards de per-formance établis ou des normes de société.Il permet l’autoévaluation du client (parexemple avec l’AUTOC), la prise de cons-cience d’où il est rendu dans son chemine-ment, ce qui favorise l’empowerment. Finale-ment, le processus permet de susciter l’espoir quand « tout » a été essayé pourstimuler la motivation d’une personne àentrer en activité.

Comme clinicienne, j’aurais aimé avoirplus de temps pour intervenir auprès depersonnes qui sont hospitalisées pour uncourt séjour et suivre le processus. Souvent,j’ai eu l’impression de faire un bout de che-min avec la personne en ciblant les aspectsà travailler selon le continuum, mais seule-ment quelques rencontres étaient planifiéespour passer à l’action. De plus, alors que lesprogrammes-clientèles n’avaient pas étémis en place à ce jour, il était difficile degarder une continuité avec les autres res-sources de la communauté. Par ailleurs, jen’aurais pas eu la chance d’explorer laphase d’accomplissement avec aucunclient. De plus, je me demande si, dans cerôle précis (en courte durée), il est réaliste,pour des questions de temps, d’enseignerle processus aux membres de l’équipe quiinterviennent auprès du client et de safamille, chose que je trouve fantastique etprimordiale pour le client.»

Dominique Corriveau, ergothérapeute

«L’expérience que je veux partager estcelle vécue cet été auprès d’un client. Je suisloin de me considérer comme une expertedu processus de remotivation, mais j’aitenté de l’utiliser dans ma pratique. Lesrésultats m’ont agréablement surpris.

L’intervention s’est inscrite dans unedémarche de remotivation pour retournerun client à son domicile. Il avait de grandesdifficultés à se mobiliser à l’unité, demeu-rait dans sa chambre et ne voulait pas ensortir, ne serait-ce que pour se promener surl’étage. Il présentait des difficultés de soinspersonnels de base, avec une hygiène défi-citaire, une pauvre alimentation, ne s’ha-billait pas, etc. L’intervention a débuté dansla chambre et, rapidement, Monsieur aaccepté d’être rencontré au salon de l’étagepuis aux activités thérapeutiques du centre

hospitalier, ensuite sur le terrain du centrehospitalier, puis dans des sorties progres-sives à domicile pour un retour définitif, letout à raison de deux ou trois fois parsemaine pendant quelques semaines.

J’avais proposé à l’équipe d’intervenirauprès de Monsieur selon le processus deremotivation. Ce fut un facilitateur autantpour ma pratique que pour mes échangesavec l’équipe et le client. Je souhaite appro-fondir mes connaissances du processus etpoursuivre son intégration à ma pratique.»

Suzanne Turcotte, ergothérapeute

«Le processus de remotivation : Enfin!J’aime la vie!

Un éclat dans les yeux, un rire spontané, unvisage détendu et souriant, des bras qui s’ani-ment en parlant, tout cela reflète la capacité ducorps à dire : enfin! J’aime la vie!

C’est en portant attention à ces signes, quipourraient nous apparaître anodins à pre-mière vue, qu’il nous est possible derecueillir une quantité d’informationsdéterminante dans le processus de rétablis-sement des clients. Pourtant, c’est bienlogique, c’est en s’attardant à ce qui rendheureux chacun des clients que l’on pourrales aider à redevenir heureux.

Le processus de remotivation est uneapproche qui prône l’appropriation dupouvoir, donnant la chance aux clients submergés par le sentiment de perte demaîtrise qu’entraînent la dépression et sesvoisines de devenir les acteurs de leur vieen se recentrant sur ce qui est le plusimportant pour eux. La reprise de contactavec leurs valeurs, leurs buts, leur essenceprofonde est observable et gratifianteautant pour eux que pour nous, ergothé-rapeutes.

Quoique cette approche ait été conçue parune ergothérapeute, il ne faut pas s’yméprendre, son application n’est pas seule-ment une « affaire d’ergothérapeutes ».Lorsque l’approche remotivationnelle estadoptée par tous les membres de l’équipeinterdisciplinaire, son effet est multiplié parle nombre d’interactions suscitées par chacun d’eux. L’effet exponentiel de cesexpositions positives entraîne un retour à lavie des plus agréables.»

Karine Mercier, ergothérapeute

PERCEPTION DES GESTIONNAIRES :

Brigitte Lefebvre, chef de service, réadaptationfonctionnelle (avec la collaboration de LorraineGuillemette, directrice des soins et services cli-niques, ex-coordonnatrice du programme-

clientèle des troubles affectifs, Mario Doré,chef d’unité, et Robert Côté, assistant-infirmieren chef des services externes).

«Le processus de remotivation présentede nombreux avantages cliniques, mais ils’avère tout aussi pertinent d’un point de vue

organisationnel. En effet, plusieurs caractéris-tiques de cette stratégie thérapeutique de lavolition coïncident avec les préoccupationsprioritaires des gestionnaires du réseau de lasanté et des organismes communautaires.Premièrement, le processus de remotiva-tion est une stratégie qui reconnaît le rôle


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des personnes utilisatrices de services enleur accordant un rôle-clé dans leur proces-sus de rétablissement. Que ce soit dans l’ex-pression de ses préférences, les occasionsd’exercer un choix, la reprise graduelle dedécisions ou dans les occasions d’affirma-tion de soi, la personne est considérée aucentre de l’intervention et est incitée à exer-cer de plus en plus son pouvoir d’agir surson environnement. Cette reconnaissancede la personne et de ses actions vient ren-forcer sa valeur personnelle et son aptitudeà remplir ses rôles occupationnels.

Deuxièmement, c’est une stratégie qui contri-bue au rétablissement global de la personne.Un des enjeux majeurs du Plan d’action ensanté mentale 2005-2010 (Gouvernement duQuébec, 2005) porte sur le rétablissement dela personne dans sa globalité. Les buts et lessphères d’intervention constituant le proces-sus de remotivation contribuent directementau rétablissement global de la personne. Envisant l’atteinte de la phase d’accomplisse-ment au sein du continuum d’accroissementvolitionnel, le processus de remotivationamène la personne à acquérir un sentimentd’efficacité personnelle et les aptitudes néces-saires à la prise de risques. Ce qui la rendalors apte à reprendre ses occupations et sesdivers rôles au sein de la société.

La formation du personnel à utiliser le pro-cessus de remotivation devient par ce faitun investissement avantageux, car celui-cipourra le mettre en application dans denombreuses circonstances. Aussi, le proces-sus de remotivation est une stratégie indi-vidualisée. Il tient compte des particularitésde l’individu, de son accroissement voli-tionnel et de l’environnement particulier ausein duquel il évolue. L’implantation duprocessus de remotivation contribue ainsi àce que l’offre de service soit davantageadaptée aux besoins de la clientèle.

Également, le processus de remotivations’avère un outil facilitant cette collabora-tion interdisciplinaire. En effet, l’ergothéra-peute fournit, par l’évaluation volitionnellede la personne, un profil clair et détaillé deses forces, de ses limites, où et commentagir sur son environnement, ce qui orientela personne et tous ceux qui l’entourent(proches, personnel de l’unité, autresprofessionnels, etc.) dans la sélection etl’utilisation de stratégies favorisant sonaccroissement volitionnel. Tous les interve-nants ont un rôle important à jouer pourstimuler et renforcer la volonté d’agir de lapersonne. Guidés à travers les étapes duprocessus de remotivation, les membres del’équipe interdisciplinaire interviennent

avec une meilleure cohésion et une plusgrande efficacité. De plus, le dernier pland’action en santé mentale réitère l’impor-tance des soins partagés, soit une approcheaxée sur la collaboration entre les interve-nants de l’équipe interdisciplinaire.

Finalement, c’est une stratégie rigoureusefavorisant des services de qualité. La structuremême du processus de remotivation amèneune rigueur dans l’intervention motivation-nelle. Chaque phase détermine des buts etdes stades d’intervention précis qui enca-drent la démarche des intervenants. L’ap-plication du processus de remotivationcontribue donc à harmoniser les modes d’in-tervention au sein d’une équipe interdiscipli-naire et à accroître ainsi la qualité des services.

En conclusion, les données théoriquesappuyées par les observations cliniques indi-quent que les principes régissant le processusde remotivation concordent tout à fait avecles préoccupations actuelles du réseau de lasanté. On n’a qu’à penser à l’individualisa-tion des services, à la qualité des services, auxsoins partagés, au rétablissement global et àla reconnaissance du rôle de la personne uti-lisatrice. De futures recherches cliniques per-mettront de tirer de plus amples conclusionsquant à l’efficience de cette méthode.»

Brigitte Lefebvre et coll.

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et ouvrage est la traduction, parune équipe coordonnée parFrancis Guérette, d’un texte de

Carmen Gloria de las Heras, VeronicaLlerena et Gary Kielhofner paru en 2003et qui décrit une intervention thérapeu-tique appelée processus de remotivationqui est destinée aux personnes présentantun trouble volitionnel sévère.

Ce livre commence par une présentationdes notions de volition et de « continuumvolitionnel ». C’est ensuite à partir destrois phases de ce continuum (explora-tion, compétence et accomplissement)qu’est défini le processus de remotiva-tion, basé sur le modèle de l’occupationhumaine (MOH) de Gary Kielhofner. Leschapitres qui suivent présentent dans ledétail les stratégies utilisées par le théra-peute à chaque phase du processus deremotivation. Des exemples cliniquesillustrent cette démarche tout au long del’ouvrage.

Il s’agit avant tout d’un ouvrage pratique.Le lecteur est renvoyé à d’autres textes,notamment pour une présentationdétaillée du modèle de l’occupationhumaine. Ce texte est écrit de façon claire,et les histoires de cas facilitent l’applica-tion concrète des stratégies proposées. Ladistinction des trois phases du continuumvolitionnel est sans doute ce qui structurele plus efficacement l’intervention théra-peutique. Elle aidera certainement les thé-rapeutes à systématiser leur approche et,plus précisément, à en évaluer l’impact.

Les limites de ce livre nous semblent dedeux ordres. Tout d’abord, même s’ildécrit les notions de volition et de troublevolitionnel, une analyse plus précise défi-nirait sans doute mieux la population-cible du processus de remotivation. Lessujets dont l’histoire est résumée présen-tent tous ce qui peut être considérécomme un trouble volitionnel, mais lemécanisme de celui-ci est loin d’être uni-voque. Si chez certains la volition semblene pouvoir s’exprimer du fait d’un handi-cap cognitif ou psychomoteur, chezd’autres, il pourrait plutôt s’agir d’undéficit hédonique. Le processus de remo-tivation est-il dans les deux cas aussi efficace? Doit-il être adapté à l’originesupposée du trouble volitionnel? Ladeuxième limite de l’ouvrage tient à l’ab-sence de données probantes présentées

sur l’efficacité du processus de remotiva-tion en tant que tel et par rapport àd’autres modalités d’intervention.

Il s’agit donc avant tout d’un texte expli-quant « comment faire ». Il sera sans doutenécessaire de mieux définir, par desétudes, les sujets pouvant le plus bénéficierdu processus de remotivation et d’évaluerson efficacité. Mais il faut souligner l’in-térêt d’une intervention thérapeutique

fondée sur la notion de volition. Ledéficit volitionnel nous apparaîtnotamment être au cœur de la problé-matique des troubles de l’humeur, et leprocessus de remotivation constitue fortprobablement un apport très utile auxtraitements des états dépressifs. Il fautdonc se féliciter de voir des progrès dansle traitement des troubles de la volition etremercier l’équipe de traduction d’avoirtraduit ce texte disponible en français.

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Nous avons lu pour vous…ttttt

Guide de l’intervenant. Le processus de remotivation : continuum de l’intervention auprès des personnes atteintes d’un trouble grave de la volitionPar Philippe Baruch, M.D., psychiatre, Clinique des troubles de l’humeur au CHRG.

C


Connecticut New York Nouvelle-Écosse Québec

DES CONFÉRENCIERS INTERNATIONAUX SE LANCENT DANS LA FABULEUSE TRAVERSÉE!Roy Muise, une personne utilisatrice de services, travaille comme spécialiste pair aidant au Self-Help Connection, àDartmouth, en Nouvelle-Écosse. Il est le premier au pays à avoir obtenu son accréditation comme spécialiste pairaidant. Il est aussi directeur du Réseau national pour la santé mentale. Roy Muise présentera le Projet de certification despécialiste pair aidant disponible en Georgie, et qu’il tente actuellement de développer au Canada.

Détenteur d’un Ph. D., Steve J. Onken est assistant professeur adjoint à l’École de service social de l’université Colombia, àNew- York. Il est chercheur principal pour le Projet de recherche national sur le rétablissement en santé mentale aux États-Unis. Ce projet vise à développer des indicateurs de rétablissement pour faciliter le rendement des systèmes de services. Il présentera d’ailleurs plusieurs des instruments de mesure disponibles actuellement.

Commissaire au Département de services de santé mentale et toxicomanie du Connecticut, membre du cabinet de la gouverneure Jodi Rell, Thomas Kirk est également directeur du Connecticut Community Mental Health Strategy Board,codirecteur des Alcohol and Drug Policy and Mental Health Policy Councils. Il agit aussi comme membre des conseils d’administration de la Fondation de la santé mentale du Connecticut, de la National Association of State Mental HealthProgram Directors et de son institut de recherche. Tout récemment, il a été nommé au National Advisory Council of thefederal Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Thomas Kirk présentera les facteurs cliniques etorganisationnels qui doivent être pris en compte dans l’opérationnalisation d’un système orienté réellement vers le rétablissement.

Ne manquez pas le « Top 10 » des idées préconçues qui peuvent faire obstacle au rétablissement selon Thomas Kirk!

EN CONFÉRENCE DE CLÔTURE,Catherine Vallée commente le Plan d’action en santé mentale 2005-2010 sous différentsangles : rétablissement, pouvoir d’agir, organisation de services, meilleures pratiques et, surtout, défis du changement. M.Sc. en counseling de réadaptation psychosociale de l’Université de Boston, ergothérapeute, elle enseigne à l’Universitéd’Ottawa et à l’université McGill. Elle est également une formatrice reconnue enmatière de rétablissement, de soutien aux organisations pour l’embauche des pairsaidants, de soutien en emploi et d’évaluation fonctionnelle. Elle a publié plusieursarticles scientifiques et présenté de nombreuses conférences. Elle poursuit actuellementses études doctorales à l’Université de Montréal. Elle a été présidente du conseild’administration de l’AQRP de 1995 à 1998. Elle s’est également impliquée dans lecomité d’édition du bulletin le Partenaire jusqu’en 2005. On note sa contributionexceptionnelle dans la parution d’un numéro spécial sur la parentalité.

Très appréciée lors de sa présentation sur les prochains enjeux du nouveau pland’action ministériel lors du dernier Symposium de l’AQRP organisé avec la collaboration du MSSS, a été très appréciée. Catherine Vallée porte un regard critique et percutant sur les défis qui nous attendent pour amorcer et opérer un réelchangement des pratiques vers le rétablissement.

Pour aller au-delà des bonnes intentions…

est le bulletin de - aqrp · chosociaux (barris et coll., 1983), et ainsi de suite. parallèlement,...

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