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ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

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LES TROUBLES NEVROTIQUESCM - UE 2.6

« Le processus psycho-pathologique »


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PLAN• 1ere partie : GENERALITES SUR LES NEVROSES • 2eme partie : LA NEVROSE D ’ANGOISSE• 3eme partie : LA NEVROSE PHOBIQUE• 4eme partie : LA NEVROSE

HYPOCHONDRIAQUE• 5eme partie : LA NEVROSE POST

TRAUMATIQUE• 6eme partie : LA NEVROSE OBSESSIONNELLE• 7eme partie : LA NEVROSE HYSTERIQUE


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1ere partie : GENERALITES SUR LES

NEVROSES• 1A- HISTORIQUE et DEFINITIONS

• 1B- NORMAL et PATHOLOGIQUE

• 1C- SEMIOLOGIE COMMUNE A TOUT ETAT NEVROTIQUE

• 1D- CONSIDÉRATIONS CHEZ L’ENFANT


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1A- HISTORIQUE et DEFINITIONS

• Concept ancien - 1769 - cullen « toute affection générale du système nerveux sans lésion causale décelable » ( …asthme, épilepsie, mélancolie, palpitations …)

• Freud - fin du 19e siècle : théorie psychanalytique (étiologie des névroses),, modèle psychodynamique freudien (origine psychosexuelle et place de l ’angoisse ) et classification ( française encore actuelle ) : névrose d’angoisse, hystérique, phobique, obsessionnelle


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• 1980 : USA -DSM3 puis 4 - ( diagnostic and statistical manuel of mental disorders ), CIM10 ( OMS ) : nouvelles théories sur l’origine des troubles mentaux = éclatement du concept de névrose et nouvelle classification symptomatique : troubles anxieux, somatoformes, de l ’adaptation, psycho-sexuels, dissociatifs ...


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• La névrose ( dans une perspective psychanalytique ) est :– une affection psychogène – où les symptômes sont l’expression

symbolique d’un conflit psychique – trouvant ses racines dans l’histoire infantile du

sujet – et constituant un compromis entre désir et

défenses.


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• Le trouble névrotique, ( DSM IV), est un trouble mental :– ne comportant pas d’étiologie organique

démontrable– ressentis par le patient comme indésirable – entraînant une souffrance psychique dont le sujet a

conscience de la morbidité, – qui ne perturbe pas, ou modérément l’expérience

de la réalité et le sentiment d’identité

• Critères diagnostics et opposition à la psychose


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NEVROSE PSYCHOSE

Pas de rupture avec la réalité extérieure Rupture avec la réalité

Possibilité de communication préservée etpartagée

Perte progressive de la capacité àcommuniquer

Craintes formulables non mystérieuses degravité légère à moyenne permettant unmaintien social

Etrangeté des troubles, malaise inquiétantGravité des troubles entrainant une rupturesociale

Phobies, obssessions, conversions,angoisse et depressions – fréquenceépidémiologique – tout être humain peutavoir des troubles névrotique

Delire, hallucination, autisme, automatismementalFréquence moin importanteépidémiologique des troubles psychotiques

Problématique et trouble del’identification ( sexuelle )-stade génitauxet fixation dans l’enfance – autour del’oedipe et Angoisse de castration

Problèmatique archaique de la premièreannée stade pré-génitaux - trouble del’identité et angoisse de morcellement

Conscience de son état, du caractèreabsurde imputable à soi-même etdemande de traitement et de soins –traitement en cabinet libéral le plussouvent – sl en général

Absence de conscience de la morbidité destroubles –caractère magique, persécutif,étrange des troubles imputable à autrui,pas de demande de soins – traitementhospitalier – hdt necessaire assez souvent


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1B- NORMAL et PATHOLOGIQUE

• Du Normal…. : « nous sommes tous névrosés - freud » : maturation affective commune et traits de caractère ( développement psychoaffectif )

• …..Au Pathologique : envahissement des traits de caractère, perte d ’adaptation et d ’équilibre, - conflit et place pathologie de l ’angoisse ( ré-aménagement névrotique ) qui entraîne une souffrance (intensité, persistance et fréquence ) qui va s’exprimer dans des symptômes, et objet de demande potentielle de soins….


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1B- NORMAL et PATHOLOGIQUE

• La névrose ( freud) chez l ’adulte = association– symptômes – personnalité – structure ( mécanisme de défense

prévalants ) • Troubles névrotiques = symptômes -

peuvent être présents dans de nombreuses pathologies mentales


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1C- SEMIOLOGIE COMMUNE A TOUT ETAT NEVROTIQUE

1- Conduites sexuelles : masturbation ( pathologique si préférée à l ’acte sexuel ), frigidité, impuissance ( masculine ! le plus souvent partielle - éjaculation précoce ), absence d’orgasme

2-Troubles du caractère : difficulté à contrôler son agressivité, insatisfaction permanente, instabilité, peur d ’accéder à la réussite ( névrose d ’échec )

3-Fatigue : d’ordre psychique ( psychasthénie )

4-Troubles du sommeil : agité, difficultés d ’endormissement

5- Stigmates de la névrose infantile : bégaiement, tics, onychophagie, dyslexie,dysorthographie, énurésie ...


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1D- Considérations chez l ’enfant

• Les névroses infantiles ont été isolés relativement tardivement au cours de l’évolution de la psychiatrie, ou reconnues comme telles surtout à travers l’étude rétrospective de névrose, et présentent des particularités propres et de limites encore plus vague, ne pouvant être comprises que dans le cadre de la

dynamique évolutive de l’enfant d’adulte • Les approche du symptôme névrotique dans l’économie

personnel de chaque enfant implique d’appréhender :• le symptôme• le sens dans l’histoire de l’enfant, sa fonction, sa place

familiale,• sa persistance, son incidence sur son développement

affectif et social


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• Très fréquemment chez l’enfant, le symptôme semble issu directement d’un conflit comme : – un compromis passager, remaniable– une défense à un moment nécessaire mais labile – moment

fécond– une halte dans le développement afin de mieux se former,…. – ou à l’inverse comme une souffrance mal élucidée – état

morbide ” ( manuel de psychiatrie de l’enfant – p 647 à 653 )

L’existence de symptômes névrotique ne suffit donc pas à poser le diagnostic de l’organisation névrotique : pourquoi ?


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• Certaines manifestations névrotiques sont banales et normales à un âge donné, et deviennent pathologiques en grandissant ( ex l’angoisse de séparation au 9eme mois ) : limites du normal et du pathologique, à considérer dans la dynamique de chaque enfant

• La labilité des troubles est d’autre part très fréquente chez l’enfant, passant d’un symptôme névrotique, à un trouble obsessionnel.

• La présence de troubles névrotiques chez l’enfant ne présage pas la formation névrotique adulte.

• La notion de diagnostic ne peut être utilisée chez l’enfant car : le tableau clinique n’est pas précis, l’organisation des troubles est réversible et mobile.

• Le rôle de l’environnement ( familial ) est fondamental, et induire des troubles névrotiques


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1D- Considérations chez l ’enfantCe qui fait symptôme ( et objet de demande potentielle de

soins ) :– C’est l’intensité, la persistance et la fréquence qui doit inquiéter

– C’est la souffrance psychique de l’enfant, qui entravera la liberté, son évolution :

• cette souffrance s’exprime à travers des symptômes qui traduisent :– L’angoisse lié au conflit, “ noyau ” de la névrose

ou– Les mécanismes de défenses contre l’angoisse : phobie, obsession, rituels –

ces mécanismes doivent permettre de déplacer l’angoisse, mais s’avèrent in fine trop faibles , inefficaces et sources de souffrance

• C’est la souffrance psychique des parents, comme origine ou conséquence des troubles de leur enfant ( insomnies rebelles, phobies scolaires …)

• On parlera alors de troubles, de manifestations ou de symptômes névrotiques


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1D- Considérations chez l ’enfant• Névroses et psychoses : différences • Il n’y a pas classiquement de perte de contact avec la

réalité, contrairement aux psychoses, permettant à l’enfant de communiquer avec autrui, malgré ses troubles névrotiques ; Cette notion reste cependant discutée chez l’enfant en raison de :– la place importante de l’imaginaire– la perception partielle de réalité chez l’enfant en fonction de

son âge,– l’intensité de l’angoisse qui envahit l’enfant

• Classiquement, la névrose se caractérise, contrairement à la psychose, par l’absence de confusion entre la réalité extérieure et intérieure, entre fantasmes et réalité


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2eme partie : LA NEVROSE D ’ANGOISSE

• 2A- DEFINITIONS• 2B- LA PERSONNALITE ANXIEUSE• 2C-LE TROUBLE PANIQUE ET LA

CRISE D ’ANGOISSE• 2D- L ’ANXIETE GENERALISEE


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2A- DEFINITIONS• Névrose d ’angoisse ( Freud) :

1ere aménagement névrotique, le moins élaboré constitué par :– la crise d ’angoisse ( trouble, ou

attaque panique - DSM4)– sur fond d anxiété chronique:

anxiété flottante, attente anxieuse ( trouble anxieux généralise -DSM4 )


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2A- DEFINITIONS• Anxièté : état d’alerte, de tension psychologique,

sentiment d’insécurité indéfinissable en rapport à un sentiment désagréable de peur, d’inquiétude le plus souvent sans objet défini, de menace vague, imprécise et mal définie. On parle de personnalité, de fond anxieux

• Angoisse : peur sans objet - crise ou manifestations aiguës somatiques et psychiques, comme retentissement et résultante de l’anxiété – symptôme permanent aux pathologies mentales


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2B- LA PERSONNALITE ANXIEUSE

• Se constitue dés l ’enfance : enfant timide, réservé, replié sur lui-même, en recherche de protection, d ’affection, relation de dépendance forte

• Inquiétude permanente, dans l’attente d ’un danger, jamais détendu, craintif

• Inhibition sociale• Note hypochondriaque


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2C- Le trouble panique et la crise d ’angoisse

– 1- Epidémiologie– 2- aspects cliniques – 3- diagnostics différentiels – 4- traitements


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– 1- Epidémiologie : •prédominance féminine ( X2)•prévalence : 2%, •âge d ’apparition : 15-19 ans, •facteurs de risque : ATCD familiaux,

événement traumatique, divorce et séparation.


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• 2- Aspects cliniques :• Le trouble panique se définit par :

– la survenue de crises d ’angoisse ( ou attaques de paniques) récurrentes, et inattendues.

– accompagnées ou suivies de la crainte persistante de connaître une nouvelle crise. ( anxiété anticipatoire ),

– conduisant parfois à des conduites d’évitement de certaines situation et/ou de lieux


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2C- Le trouble panique et la crise d ’angoisse• La crise d ’angoisse -Particularités

– début brutal,– malaise, peur intense et soudaine

survenant de façon brusque, inopinée, imprévisible.

– Angoisse maximum d ’emblée – durée de quelques minutes à quelques

heures, d ’intensité variable– fin assez brutale - souvenir douloureux


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2C- Le trouble panique et la crise d ’angoisse• La crise d ’angoisse - Manifestations somatiques – cardio-vasculaires : tachycardie, palpitations, douleurs

pré-cordiales– respiratoires : dyspnée, oppression thoracique, striction

laryngée, sensation d’étouffement– digestives : spasmes digestifs, nausées, vomissements,

diarrhée– autres : sueurs, pâleur, vertiges, bouffées vasomotrices,

tremblement, brouillard visuel, pollakiurie– manifestations comportementales possibles : agitation

désordonnée, ou au contraire inhibition


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–La crise d’angoisse - Manifestations psychiques : – sentiment d'être menacé, vulnérable, – crainte de mourir, – de devenir fou, de réaliser un acte incontrôlé, – sensation d’une catastrophe imminente, – désorganisation du processus de pensée,

sentiment de dépersonnalisation et/ou de déréalisation,

– impression d’évanouissement, d’instabilité


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• 3- diagnostics différentiels :– affections somatiques à manifestations

aigües ( infarctus, OAP, embolies pulmonaires ), crise d hypoglycémie ou d ’hyperthyroïdie

– recrudescences anxieuse dans les autres troubles névrotiques

– angoisse psychotique : souvent moins somatisée, angoisse de morcellement massive, généralement accompagnée de symptômes délirants et/ou dissociatif..


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2C- Le trouble panique et la crise d ’angoisse• Traitements

– Crise d’angoisse : attitude rassurante et compréhensive, examen clinique - conscience , vigilance, faciès, constantes... ( fonction anxiolytique ), anxiolytiques per os sur PM ( valium, Xanax, neuroleptiques dans les formes sévères (tercian per os )

– Trouble panique : antidépresseurs ( anafranil, tofranil, deroxat, seropram . . .) en traitement de fond préventif sur PM associée à une psychothérapie analytique, voir une approche cognitivo-comportementale


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2D- L ’ANXIETE GENERALISEE• 1-Epidémiologie et définition• 2-aspects cliniques• 3-évolution• 4-diagnostic différentiel• 5-traitements


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2D- L ’ANXIETE GENERALISEE• 1-Epidémiologie :

– prévalence de 9%– prédominance féminine ( x2)– rôle prédisposant des séparations précoces– traits de personnalité dépendante

• Définition : existence d ’un fond permanent d’anxiété (flottante), presque tous les jours et persistant plusieurs mois ( chronicité )


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2D- L ’ANXIETE GENERALISEE• 2- aspects cliniques : permanents

– tension motrice : tremblement, secousse, tension , douleurs musculaires, fatigabilité, fébrilité, sensation d ’étouffement,

– hyperactivité neurovégétative ( sueur, tremblements, tachycardie, essoufflement, boule œsophagienne, troubles digestifs – diarrhée, vomissements, étourdissement, bouffée de chaleur …)

– exploration vigilante de l ’environnement : réaction de sursaut exagéré, difficulté de concentration, d ’endormissement, irritabilité


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2D- L ’ANXIETE GENERALISEE• 3-évolution :

– chronicisation fréquente– complication psychiatrique : dépression,

alcoolisme et toxicomanies médicamenteuse– dépendance affective

• 4-diagnostic différentiel : – personnalité anxieuse, une dépression, les

autres troubles névrotiques, un troubles organique, un trouble psychotique


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2D- L ’ANXIETE GENERALISEE• 5-traitements:

– chimiothérapie : anxiolytique benzodiazepine ( xanax, temesta), antidépresseurs ( seropram, soloft, deroxat...)

– psychothérapie de soutien et psychanalyse

– psychothérapie comportementale– approche corporelle, relaxation


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3eme partie : LA NEVROSE POST

TRAUMATIQUE• 3A- DEFINITIONS• 3B- Tableau Clinique• 3C- EVOLUTION ET TRAITEMENT


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3A- DEFINITIONS• Freud : « névrose de guerre »• état de stress post-traumatique ( diag. IDE ), trouble aiguë de

l ’adaptation• Cf CM « concept de résilience », « le travail du deuil » ( sc

humaine )• Etat « névrotique » durable survenant à la suite d ’un

traumatisme psychique, d’une expérience traumatisante d ’une exceptionnelle intensité , unique ou répétée ( guerre, attentats, accidents, viols, agressions, déportation, torture, enlèvements…)

• N’est pas lié à un conflit intra-psychique, à un deuil difficile ( pathologique ) ...


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3A- DEFINITIONS• Evénement imprévisible et brutal soumettant l ’individu à

une brusque agression psychique et parfois physique très intense sur laquelle il ne peut exercer aucun contrôle ( impuissance )

• Confrontation possible à sa propre mort, à celle des autres

• Débordement et effondrement brutal sujet au choc émotionnel, en détresse, sans possibilité de maintenir les processus d adaptation et de défense.

• métaphore du corps étranger et de la réaction immunologique de défense


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3B- tableau clinique• Peut être observé également chez les sauveteurs et

témoins • Début brutal : d’intensité maximale et lié à

l ’événement traumatique• on distingue :

– les réactions immédiates– les réactions différées


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3B- tableau clinique• les réactions immédiates : / traumatisme, choc :

– aucune réaction possible - « choc apparemment absorbé »

– tableau de décharge émotionnelle (nécessaire)

• symptôme anxieux essentiellement somatisés

• angoisse s ’accompagnant d ’un agitation psychomotrice désordonnée ( tremblement, pleurs, décharges agressive ) ou d ’une inhibition stuporeuse ( apathie, prostration, désintérêt..)

• parfois des éléments confuso-oniriques, délirants aiguës


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3B- tableau clinique• Le plus souvent : amélioration rapide - effet bénéfique de

décharge émotionnelle immédiate

mais

• syndrome post-traumatique possible :

– immédiat ( faisant suite au choc )

– le plus souvent différé - quelques jours à quelques mois - période de latence : apparition d ’un ensemble de symptômes

• syndrome de répétition

• symptômes non spécifiques

• remaniement de la personnalité


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3B- tableau clinique• 1- Le syndrome de répétition : reviviscence du

traumatisme– a- Le cauchemar traumatique : reproduit à l’identique

dans les rêves ( chaque nuit ou espacé ), avec réveil brutal dans un état d ’angoisse intense, et peur de se ré-endormir ( revivre la situation)

– b-La répétition à l état de veille : s ’impose à la pensée du sujet dans la journée

• rumination et préoccupation sur l événement (raisons, comment l ’éviter )

• attrait compulsif pour l événement ( film, lecture, fascination ..)

• comportement de prise de risque


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3B- tableau clinique• 1-Le syndrome de répétition : suite

– c- La réaction de sursaut :état d ’alerte permanent et réactions disproportionnées/situation - tremblement, agressivité, pleurs …

– d- L ’inhibition : évitement des stimuli associés à l événement traumatique ( lieux, personnes, activité, pensée et conversation). Détachement progressif, désintérêt, repli sur soi, troubles de la concentration et de la mémoire


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3B- tableau clinique• 2-Les symptômes non spécifiques : somatisation,

régression et dépendance– troubles psychosomatiques : divers le plus souvent autour

des manifestations cardio-respiratoire ( palpitation, HTA, essoufflements …), digestifs ( diarrhées, constipations, crampes…), cutanée ( exzema, herpès …)

– Décompensations dépressives et Névrotiques ( diag. Différentiel - cf CM dépression)

– Conduites additives

– Autres


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3C- EVOLUTION ET TRAITEMENT

• En l ’absence de suivi et traitement, risque d ’évolution chronique des troubles et « enkystement » avec complications des troubles cités ci-dessus

• TRAITEMENT :

– Autour de l événement -bon pronostic : relation d ’aide - cellules de crise ( debriefing, déchoquage ) - informations sur les symptômes à venir, les aides possibles, anxiolytiques


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3C- EVOLUTION ET TRAITEMENT

• TRAITEMENT :

– A distance - suivi médical ( anxiolytiques, hypnotiques, ADP ), psychothérapeutique ( hypnose, bord analytique, comportemental), reconnaissance sociale du trouble ( aide financière, tribunal ..)

– Préventif : éducation, information, orientation, médecine de catastrophe ( spécialité ) ...


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4eme partie : LA NEVROSE

HYPOCHONDRIAQUE• 4A- DÉFINITIONS• 4B- TABLEAU CLINIQUE• 4C- EVOLUTION ET TRAITEMENT


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4A- DÉFINITIONS• Troubles somatoformes - DSM4• Existence chronique de plaintes somatiques

multiples ne correspondant à aucune cause organique connue

• Vécu : crainte et/ou conviction envahissante d’être atteint d’une maladie grave, liée à une tendance erronée d interpréter ses manifestations physiques

• prédominant chez la femme - début avant 30 ans


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4A- DÉFINITIONS• Primaire : hypochondrie ou névrose

hypochondriaque• secondaire à un autre trouble psychiatrique

( dépression, trouble anxieux, névrose hystérique, psychose ..)


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4B- TABLEAU CLINIQUE• Trouble fréquent en médecine

• plaintes et craintes centrées sur des lésions d ’organes profond ( à la différence de l ’hystérie )

• attitude d’écoute et de vigilance vis à vis de son corps

• préoccupations permanentes avec évocations des problèmes autour du repas, selles, sommeil...

• examens cliniques et complémentaires revendiqués et inquiétude ++ devant la normalité des résultats

• symptômes anxieux et dépressifs fréquents


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4B- TABLEAU CLINIQUE• diagnostic difficile, d’« élimination »• diagnostics différentiels nombreux :

– pathologies organiques (co)-existantes ou pas à une l ’hypochondrie pré-existante

– conversion hystérique ( pas d ’angoisse autour du symptôme )

– nosophobie ( n ’est pas la conviction d’être malade )– névrose obsessionnelle– dépression = liens étroits– convictions délirantes ( paranoïa, schizophrénie, démence..)


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4C- EVOLUTION ET TRAITEMENT• Traitement difficile - par élimination

symptomatique et diag. différentiel = médecin mis à l épreuve

• traitement symptomatique et diagnostic après-coup ( dépression, pathologie organique, …) : examens, clinique, observation, surveillance de l évolution

• contexte relationnel +++ : aide, soutient, écoute, ré-assurance


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PLAN• 1ere partie : GENERALITES SUR LES NEVROSES • 2eme partie : LA NEVROSE D ’ANGOISSE• 3eme partie : LA NEVROSE

HYPOCHONDRIAQUE• 4eme partie : LA NEVROSE POST

TRAUMATIQUE• 5eme partie : LA NEVROSE PHOBIQUE• 6eme partie : LA NEVROSE HYSTERIQUE• 7eme partie : LA NEVROSE OBSESSIONNELLE


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5eme partie : LA NEVROSE PHOBIQUE

• 5A- DEFINITIONS• 5B- LA PERSONNALITE PHOBIQUE• 5C- DIFFERENTS TYPES DE

PHOBIES• 5D - ATTITUDES CONTRA

PHOBIQUES• 5E- EVOLUTION ET TRAITEMENT


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5A- DEFINITIONS• Phobie = phobos = peur, panique ,fuite• Angoisse, peur déclenchée par l ’exposition à

un objet ou une situation dite photogène, • Peur disproportionnée avec le danger réel encouru.

La personne reconnaît le caractère absurde de sa crainte

• Apparaît à chaque exposition de l ’objet photogène et disparaît en son absence.

• Conduisant souvent à un comportement d’évitement, ainsi que la recherche de réassurance par la présence d ’un autre objet ( contraphobique )

• Gène dépendant du type d ’objet photogène et de l ’intensité des conduites d ’évitement.


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5A- DEFINITIONS• Etiologie, Hypothèses

– théorie psychanalytique : névrose œdipienne - l ’objet ou la situation photogène remplace un autre objet dont la représentation a été refoulée. « Cas du petit Hans »

– théorie comportementale : résulterait d ’un conditionnement


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Le petit Hans ne sort plus dehors car il a peur d’être mordu par les chevaux ; Le cheval est substitut paternel, avec la peur d’être mordu, « châtré » par le père et perdre le pénis, en lien à une angoisse de castration au moment de l’œdipe. Ceci permet de faire l’économie d’un conflit d’ambivalence ( évite la rivalité du père, qui peut être un objet aimé ), et d’éviter cette angoisse en évitant le cheval dan les rues de vienne au début du siècle.


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5B- LA PERSONNALITE PHOBIQUE

• 1- Etat constant d ’alerte : crainte constante d ’être surpris par l ’objet photogène/ le sujet veut tout contrôler, tout expliquer, tout maîtriser. L ’imprévu est invivable

• 2- Parti pris de la fuite : tendance à se défiler, comportement d ’inhibition, de retrait et timidité ou comportement dangereux : risque tout, expédition extrême, case-cou

• traits de caractère hystérique à minima• notion de personnalité phobique controversée


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5C- DIFFERENTS TYPES DE PHOBIES

• Phobies de situation : agoraphobie ( foule ), claustrophobie ( restreint), zoophobie, acrophobie -( hauteur ), transport…….

• Phobie de contact : toucher des choses sales, excrément, des microbes …

• Phobie d ’impulsion : peur d ’accomplir un acte ( suicide, homicide, vols, agression…)

• Phobie sociale : ereutophobie, professionnelle, dysmorphophobie, nosophobie ( maladie )…..


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5C- DIFFERENTS TYPES DE PHOBIES• Troubles phobiques - selon le

DSM4.• On distingue :

– les phobies simples– les phobies sociales– l’agoraphobie


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5C- DIFFERENTS TYPES DE PHOBIES• La phobie simple :

– Définition : réaction de peur persistante face à des objets ou situations

– exemples : animaux, hauteur, eau, sang, couteaux ….

– prévalance féminine– handicap et conséquences limités / objet

limité en cause qui est évité– envahissement possible à d’autres phobies


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5C- DIFFERENTS TYPES DE PHOBIES• Phobies sociales :– Définition : peur intense, persistante et

irrationnelle de se retrouver dans une situation dans laquelle on se trouve exposé à l’observation attentive d’autrui, ou bien dans des situations de performance devant des personnes non familières.

– Peut conduire à une attaque panique– Début : puberté - prévalance : 2 à 16%


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5C- DIFFERENTS TYPES DE PHOBIES

Phobies sociales- suite– Exemples : parler en public, , écrire

sous le regard d ’autrui, répondre à une question, un examen…...

– évolution le plus souvent chronique – vie sociale perturbée /évitement des

situations et isolement


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5C- DIFFERENTS TYPES DE PHOBIES• L ’Agoraphobie :

– Définition : crainte de se retrouver dans des endroits ou situations d’où il pourrait être difficile ou gênant de s ’échapper et dans lesquels on ne pourrait pas trouver de secours en cas de survenue de symptômes ( angoisse )

– exemple : se retrouver seul hors de son domicile, au milieu de la foule, dans une file d ’attente, sur un pont, dans un avion , un ascenseur….

– Prévalance : 10 à 20%, féminine


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Chez l ’enfant• L’enfant ( fonction de son âge) ne peut saisir le caractère

absurde injustifié de ses craintes.. ( contrairement à l’adulte )

• Les phobies chez l’enfant sont très fréquentes au cours de son développement et liées à l'âge :

• phobies pré-scolaires : peur d’être dévoré, peur de séparation d’avec la mère, phobies d’animaux ou zoophobie ( grands puis petits animaux ) , peur de l’étranger ( 9 mois ), phobie de l’obscurité et de l’endormissement, des êtres mythiques ‘( sorcières, loup-garous, fantômes …) avec des stratégies : lumière , doux-doux, chanson …

• phobie d’age scolaire : peur des cabinets, de l’école, phobies sexuelles, à thèmes religieux, peur d’accidents, peur de saleté, de la maladie, de la contagion ( nosophobie ),

• phobies de l’adolescence ( dysmorphophobies – être laid )


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5D - ATTITUDES CONTRA PHOBIQUES• Conduites d ’évitement ( fuite ): organisation, anticipation pour éviter l ’objet ou la situation : itinéraire, évitement du lieux, de la personne, changement de travail, lunettes de soleil, barbe ….

• Conduites de réassurances : chante, grigri, présence d’une personne, animal ou objet ( chien, canne, parapluie, talisman, médicaments ;..), ritualisations

• Autres attitudes : (fuite en avant, confrontation ) avec hyperactivité, affrontement du danger, défi, conduites additives, agressivité….


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5E- EVOLUTION ET TRAITEMENT• Risque d’aggravation vers la chronicité :

– Déplacement vers d’autres objets ou situations, envahissement

– évolution vers la névrose obsessionnelle

• Décompensations :– anxiété généralisée, dépressions– conduites additives ( anxiolytique )

• Conséquences : Stratégie d'adaptations individuelles inefficaces, isolement social, perturbations des interactions sociales, familiales, perturbation de l ’estime de soi …..


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5E- EVOLUTION ET TRAITEMENT• Traitements :– ambulatoire - le plus souvent - consultation

médicale– chimiothérapie anxiolytique ( avec prudence -

perte de vigilance et augmentation de l ’anxiété par perte de contrôle ) et ADP

– abord psychothérapeutique de soutient et de fond ( comportemental = indication privilégiée - voir psychanalyse)

– hospitalisation / décompensations anxio-dépressives et demande d’aide


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6eme partie : LA NEVROSE HYSTERIQUE

• 6A- DEFINITIONS• 6B- LA PERSONNALITE

HYSTERIQUE• 6C- LE TROUBLE DE CONVERSION• 6D- EVOLUTION et TRAITEMENT


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6A- DEFINITIONS• Hustera = utérus - Hypocrate• Névrose œdipienne ( freud ) = étude de

l hystérie construisant les fondements de la psychanalyse - « cas de Dora ».cinq psychanalyses ( toux persistante)

• DSM4 : regroupement dans les « troubles somatoformes et dissociatifs »


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6A- DEFINITIONS• Définition :

– affection mentale aux manifestations cliniques polymorphes et réversibles,

– caractérisée par des symptômes dits de conversion corporels et/ou psychiques.

– qui expriment symboliquement par le corps une souffrance et un conflit psychique œdipien,

– et comme mécanisme de défense privilégié contre l’angoisse névrotique qui en résulte


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6A- DEFINITIONS• Diagnostic de Névrose hystérique =

conversion + traits de personnalité hystérique ( inscrit dans une histoire )+ structure ----- difficile

• Mode de début : adulte jeune ( avant 30 ans ), atcd de conversion ( plaintes fonctionnelles multiples ) dans l ’histoire, de consultations répétées - 2 sexes touchés.


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6A- DEFINITIONS• Conversion : manifestations cliniques

paroxystiques ou durables reproduisant des anomalies organiques très variables, sans lésion authentique décelable

• l’angoisse est exprimée à travers le corps • Ce n ’est pas une simulation mais

bien l’expression d’une souffrance psychique

• traits de personnalité ( qui suivent ) : marqués, souvent associé à une personnalité phobique


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6B- LA PERSONNALITE HYSTERIQUE• Histrionisme (théâtralisme, dramatisation, rôles et

identifications multiples )• Labilité émotionnelle

• Erotisation des rapports sociaux ( comportement de séduction, désir de plaire, d’être remarqué, revendication phallique, donjuanisme … )

• Troubles de la sexualité ( frigidité, crainte, aventures sans lendemain, refus de la sexualité …)

• Dépendance affective ( suggestibilité, avidité affective, intolérance aux frustrations, immaturité et infantilisme, décharges émotionnelles …

• Tendance à la mythomanie ( falsification, complaisance dans l’imaginaire )


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6C-LE TROUBLE DE CONVERSION

• Grande variabilité des troubles• Dans la conversion = désir de montrer à voir,

d ’exposer son corps souffrant au corps médical ( censé savoir ) comme une énigme à décrypter

• symptômes de conversion fonction :– du niveau socio-culturel

– des époques ( de la « crise d'épilepsie »de Charcot aux

troubles actuels ( allure psychosomatique, voir psychiatriques ) – du savoir médical actualisé

• Organes de relations préférentiellement touchés, exibés volontier


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6C-LE TROUBLE DE CONVERSION• inconscient, involontaire

• ne répond pas aux lois de l ’anatomie ni de la physiologie

• les examens cliniques ne donnent pas d ’explication• apparition fréquente après un conflit avec l’entourage,

un choc affectif• influence de l’entourage sur l évolution des troubles

conversifs• bonne tolérance affective ( « belle indifférence »)• impotence fonctionnelle et perte d ’autonomie

disproportionnée avec l ’atteinte organique• amélioration spectaculaire en quelques minutes


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6C-LE TROUBLE DE CONVERSION• Les symptômes de conversion physiques :

1 -Symptômes moteurs :– crise épilepsie, syncope, lipothymie, tétanie, agitations

convulsives– pseudoparalysie, tremblements, mouvement choréiques– Les atteintes de la phonation fréquentes : dysphonie, voix

chuchotée voire aphonie. D'authentiques mutismes peuvent être observés

– L'astasie-abasie (fréquente) : rend impossible la station debout et la marche alors que la mobilisation volontaire des membres inférieurs demeure possible dans d'autres conditions.

– l'asthénie et la faiblesse musculaire ………….


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6C-LE TROUBLE DE CONVERSION2 -Symptômes sensitifs :– Hypoesthésies ou anesthésies : souvent

globales, touchant la sensibilité à la douleur, à la chaleur et au tact. Elles peuvent toucher les muqueuses

– Hyperesthésies : il s'agit de points douloureux localisés de topographie variable.

– Algies fréquentes et d'autant plus rebelles que l'âge avance et souvent invalidantes : céphalées, cervicalgies, sciatalgies, algies pelviennes.

– Frigidité pouvant ou non s'associer à des contractures douloureuses lors des rapports sexuels (vaginisme).


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6C-LE TROUBLE DE CONVERSION3 -symptômes sensoriels– de l'audition : surdité, acouphènes, vertiges.– de la vision : cécité, simple flou visuel,

diplopie– du goût : agueusie.4 -symptômes fonctionnels : de la

déglutition, de la miction ou de la respiration…( Nausées, vomissements fréquents. Crise de hoquet. Spasmes au niveau du pharynx, de l'œsophage. Palpitations cardiaques….)


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• Les symptômes de conversion psychique :– au moment des crises motrices :

• pertes de connaissance ou pseudo-coma, états d'obnubilation dit crépusculaire

• états seconds avec production oniroïde d'images visuelles d'allure hallucinatoires.).

– Les troubles de la mémoire : amnésie souvent sélective, illusions amnésiques, fabulations embrouillant la biographie.


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Les symptômes de conversion psychique - suite

– Etats de dépersonnalisation, avec personnalité multiple

– somnambulisme, fugue psychogène.– Perturbation ( exacerbation ) du caractère

hystérique dans l’expression de crise de nerfs, démonstrative, d ’hypersensibilité etc……….( cf personnnalité hystérique )


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6D- EVOLUTION et TRAITEMENT

• Evolution chronique et fluctuante émaillée de rémission et de décompensations - grande variabilité / sujet

• Les complications psychiatriques fréquentes :– Décompensations anxio dépressives très fréquentes

difficiles à traiter.

– Les tentatives de suicide sont très fréquentes chez les hystériques, sans réel désir de mort (appel au secours).

– Sur consommation de médicaments et d'auto médication., Conduite toxicomaniaque (tranquillisants).


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6D- EVOLUTION et TRAITEMENT– Troubles des conduites alimentaires: boulimie,

anorexie.

– Troubles anxieux chroniques., Troubles hypocondriaques enkystés.

• Principes de traitement : difficile, au long court...– Psychotropes : intérêt limité - traitement des

complications anxieuses et dépressives - demande +++ à gérer

– Hospitalisation : isolement du contexte familiale et social - brève - réduire les bénéfices 2emes.


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6D- EVOLUTION et TRAITEMENT• Psychothérapies.

– Psychothérapie de soutien. Relation d ’aide et écoute, accompagnement du patient à intervalle plus ou moins régulier.

– Psychanalyse et Psychothérapie d'inspiration analytique : Indication ++ / capacité du sujet et motivations

– Autres :relaxation, Psychodrame, thérapies cognitives, hypnose ……….


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7eme partie : LA NEVROSE

OBSESSIONNELLE• 7A- DEFINITIONS• 7B- LA PERSONNALITE

OBSESSIONNELLE• 7C- LE TROUBLE OBSESSIONNEL

COMPULSIF• 7D- EVOLUTION et TRAITEMENT


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7A- DEFINITIONS• Du latin obsessidere – assiéger, • Névrose obsessionnelle : TOC ( DSM4 )• Définition : survenue d'obsessions et de rites

compulsifs chez un sujet présentant souvent, mais pas toujours, une personnalité pathologique obsessionnelle-compulsive ou psychasthénique

• folie du doute - monomanie ( Esquirol )• névrose la plus organisée( sur le plan des

défenses), la plus grave (dernier rempart avant la psychose) et rebelle ( traitement )


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7A- DEFINITIONS• Une obsession :

– irruption d’une pensée, d’une idée, d’une image ou représentation angoissante

– s’imposant à la conscience du sujet ( incontrôlée) – de façon répétées, involontaires et indépendantes

des circonstances environnementales.– apparaît au sujet comme un phénomène anormal,

douloureux– et persiste malgré ses efforts pour s’en

débarrasser.


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7A- DEFINITIONS• Le plus souvent, il s’associe aux obsessions des

phénomènes de compulsions, caractérisées par :– des actes à accomplir, des comportements

auxquels le sujet se sent contraint, – dont il reconnaît le caractère absurde et gênant,– mais qu’il ne peut s'empêcher d’accomplir de

façon répétitive– sous forme de rituels, – à valeur réparatrice ou conjuration pour lutter

contre l’angoisse et l’envahissement des obsessions.


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7A- DEFINITIONS• Epidémiologie :

prévalence : 2 à 3% + hommes Début fréquent avant 35 ans (65%

avant 25 ans), Catégories socioprofessionnelles

élevées seraient plus touchées.


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7B- LA PERSONNALITE OBSESSIONNELLE• rigidité morale, obstination, autorité• l’ordre, la propreté, soucis de la perfection, méticuleux,

consciencieux• la contention des émotions, manque d ’expression

affective, froideur• économie, avarice, collectionneur• une asthénie psychique, • une tendance aux doutes, lenteur et difficultés aux

décisions, scrupules• une inhibition des contacts sociaux, de la vie sexuelle, • des préoccupations hypochondriaques ( fond

psychasthénique ) ( caractère sadique anal )


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7C- LE TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF

• Thèmes d’obsessions :– religieux : obsession du sacrilège– moraux : se sentir responsable de la maladie de

quelqu ’un– pureté, protection corporelle : obsession de se

salir, se souiller, se contaminer– ordre et symétrie, et rangement : « folie de la

ménagère »– précision et mesure : – écoulement du temps : vit dans le passé,

nostalgie


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• Types d’obsessions :– phobiques– impulsives– ideatives


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• L ’Obsession phobique :• Idée phobogène où l'angoisse apparaît à la simple

évocation mentale de l'objet ou de la situation responsable de la crainte obsédante. ( ex: saleté, objets contaminés, être malade, de désordre …)

• Elle persiste en dehors de l'objet (à la différence de la phobie ).

• Compulsions (comportements) pour s ’en débarrasser : compulsion de nettoyage et lavage, compulsion d ’examen complémentaire, compulsion de rangement, d ’évitement de contact ( folie du touché )


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• L ’obsession impulsive :– crainte obsédante d ’être poussé de façon

impulsive à commettre contre son gré des actes dangereux pour soi-même ou pour les autres

– acte jamais commis– ex prononce des phrases sacrilèges dans une

église, prononcer des propos scatologique à table, réaliser un acte agressif, un meurtre sur un enfant, se défenestrer…..


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7C- LE TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF• L ’obsession idéative :

– ruminations obsédantes d’idées ( obsessions ) centrées sur :• la moral, la religion, la philosophie, la

métaphysique• idées désagréables ou culpabilisantes

concernant des mots grossiers, • préoccupations d ’ordre, de perfection

des chiffres, noms, ordre, symétrie etc…


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7C- LE TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF L ’obsession idéative - suite :– compulsions moins fréquentes,

moins visibles avec :• des rituels de vérification, de rangement

interminables • comportements stéréotypées visant à

neutraliser les pensées parasites• attitudes conjurations , répétitions de

chiffres, de mots


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• Formes légères proches de la personnalité au décours de décompensation dépressive ou anxieuse - ( allure périodique)

• formes graves et invalidantes - (forme durable, progressive) - début précoce dans l ’enfance ou l ’adolescence - gène sociale de plus en plus aliénante, et vie paralysée par les idée obsédantes et les compulsions - décompensations dépressives, risque suicidaire, évolution vers des psychoses schizophréniques


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• Traitement médicamenteux :– ADP au long court (anafranil, zoloft, floxyfral,

prozac)– anxiolytique et neuroleptique sédatif - Nozinan,

tercian ( angoisse intense )• Thérapie comportementales : en association

avec la chimiothérapie - indication +++ : contrôler et apaiser les idées obsédantes ( cognitive ), limiter l ’accomplissement des actes compulsif ( comportementale ) par l ’exposition aux stimulus redoutés

• Psychanalyse : intérêt limitée


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esi 1ere a - eu 2.6 - fév - mars 20101 les troubles nevrotiques cm - ue 2.6 « le processus psycho-...

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