Les Entérobactéries

La famille des Enterobacteriaceae comprend de nombreux genres bactériens répondant àla définition suivante :

Bacilles à Gram négatifaéro-anaérobiesmobiles par ciliature péritriche ou immobiles

facilement cultivables sur géloses ordinairesfermentant le glucose

réduisant les nitrates en nitritesdépourvus d'oxydase

On prendra garde qu'une définition aussi précise ne peut que supporter des exceptions : le

genre Plesiomonas va intégrer les Enterobacteries bien qu'oxydase + à ciliature polaire en

raison de ses parentés génétiques avec Proteus ! N'oublions pas que les caractères

phénotypiques sont limités.

différents genres et espèces:

130 espèces sont actuellement répertoriées.

Les différents genres actuels (entre parenthèses les espèces) d'après Bactériologiemédicale (Le Minor- Véron) avec en gras les genres et espèces fréquents en microbiologiemédicale :

Liste des genres et espèces d'Entérobactéries en 1996

Buttiauxella (agrestis)

Budvicia (aquatica)Cedecea (davisae,lapagei)

Citrobacter (freundii, diversus, amalonaticus)Edwardsiella (tarda, hoshinae, ictaluri)

Erwinia

Enterobacter (aerogenes, cloacae, asburiae, agglomerans (voirPantoea), gergoviae, sakazakii, taylorae, amnigenus, intermedium)

Escherichia-Shigella (coli, fergusonii, hermanii, vulneris, blattae,Shigella)

Ewingella (americana)Hafnia (alvei)

Klebsiella (pneumoniae, oxytoca, planticola, terrigena)Kluyvera (ascorbata, cryocrescens)

Koserella (trabulsii)Leclercia (adecarboxylata)

Leminorella (grimontii, richardii)Moellerella (wisconsensis)Morganella (morganii)

Obesumbacterium (proteus)Pantoea (agglomerans) genre remplaçant Enterobacter agglomerans

Pragia (fontium)Proteus (vulgaris, mirabilis, penneri, rettgeri, myxofaciens)

Providencia (stuartii, alcalifaciens, rustigianii)Rahnella (aquatilis)

Salmonella (enterica)

Serratia (marcescens, liquefaciens, rubidae, odorifera, plymuthica,ficaria)Tatumella (ptyseos)Xenorhabdus (luminescens, nematophilus)

Yersinia (enterocolitica, frederiksenii, intermedia, kristensenii, pestis,pseudotuberculosis)Yokonella (regensburgei)

MORPHOLOGIE:

Ce sont des bacilles à Gram négatif de 2 à 3 micromètres de long sur 0,6 de large.

Les Proteus sont très polymorphes : formes longues et filamenteuses ou petits bacillesdroits. (Protée est un dieu de la mythologie grecque qui changeait de forme à volonté).

Les espèces mobiles - les plus nombreuses - le sont grâce à une ciliature péritriche.

Certaines sont immobiles (Klebsiella, Shigella, Yersinia pestis).

Les Klebsiella sont capsulées.

La plupart des espèces pathogènes pour l'homme possèdent des fimbriae ou pili communsqui sont des facteurs d'adhésion.

HABITAT:

Les Entérobactéries sont présentes dans de nombreux éco-systèmes, en particulier l'intestin

qui leur a donné son nom mais aussi dans l'environnement (eau, sol). Elles peuvent êtresaprophytes, commensales ou pathogènes. Le cas d'E. coli est typique puisque cettebactérie est retrouvée dans les eaux souvent en provenance d'une contamination fécale,dans l'intestin et certains E. coli sont pathogènes chez l'homme ou l'animal.

CULTURE:

Les entérobactéries se développent rapidement in vitro sur des milieux "ordinaires". La

température optimale de croissance est 37°C mais la culture est possible entre 20° et40°C. Leur temps de division varie de 20 à 40 minutes.

Sur gélose, les colonies sont lisses et régulières et atteignent deux millimètres de large saufcelles des Yersinia qui sont plus petites. Les Proteus ont tendance à envahir la gélose et à

y former un tapis uniforme. Ls Klebsiella forment des colonies souvent très muqueuses,larges, grasses et luisantes.

En milieu liquide, les entérobactéries occasionnent un trouble uniforme du bouillon.

CARACTÈRES BIOCHIMIQUES:

Les propriétés qui définissent la famille doivent être mises en évidence pour affirmer que lasouche est une entérobactérie.

Les caractères d'identification sont essentiellement "biochimiques" et utilisent des tests quiétudient le métabolisme protéique (présence d'uréase, production d'indole, dégradation du

tryptophane) ou la fermentation des sucres (glucose, lactose, saccharose etc..), la capacitéd'utiliser le citrate, la présence d'enzymes (décarboxylases, désaminases), la productiond'hydrogène sulfuré ou la formation de gaz.

Le tableau ci dessous résume les caractères d'identification des genres les plusfréquemment rencontrés :

Esch Citr Ente Kleb Serr Salm Shig Prot Prov Yers

Gluc + + + + + + + + + +

Lact + + + + - - - - - -

ONPG + + + + + - +/- - - +

Indole + - - +/- - - +/- +/- + +/-

VP - - + + + - - - - + *

Citr - + + + + +/- - +/- + -

Mob. + + + - + + - + + + *

Urée - - - + - - - + - +

PDA - - - - - - - + + -

H2S - +/- - - - + - +/- - -

* à 20°C seulement

LA PAROI DES ENTÉROBACTÉRIES:

Les entérobactéries sont des bacilles à Gram négatif et possèdent donc une paroi dont lastructure en trois couches est particulière à ces bactéries. Cette paroi est constituée del'extérieur vers l'intérieur : d'une membrane externe, d'une couche mince de peptidoglycaneet d'un espace périplasmique qui entoure la membrane cytoplasmique.

La membrane externe protège les entérobactéries de l'action des sels biliaires et desferments digestifs. Elle est constituée d'une double couche lipidique dans laquelle sont inclusdes molécules de lipopolysaccharide (LPS) qui comprend trois parties:

le lipide A qui est l'endotoxinele core central, polysaccharide de base (constituant l'antigène R) ECBUles polyosides des chaînes latérales (constituant les antigènes O)

S'y trouvent aussi des protéines diverses dont les porines (Omp pour Outer membraneprotein) qui, en se polymérisant, forment des canaux assurant le passage des molécules

hydrophiles à travers cette membrane externe par ailleurs très hydrophobe.

Le peptidoglycane constitue une couche rigide, plus mince et plus lâche que chez lesbactéries à Gram positif. Il est composé de chaînes linéaires de polyosides reliées entreelles par des peptides. L'assemblage et le remodelage du peptidoglycane sont sous ladépendance de transpeptidases et de carboxypeptidases qui fixent les bêta-lactamines et

sont pour cette raison dénommées PBP (pour Penicillin binding proteins) ou PLP (pourProtéines de liaison aux pénicillines).

Dans l'espace périplasmique s'accumulent des enzymes qui dégradent les substances

prélevées dans le milieu extérieur et nécessaires au métabolisme de la bactérie. On y trouveégalement les bêtalactamases capables d'hydrolyser les bêtalactamines.

La membrane cytoplasmique est constituée, comme toutes les membranes cellulaires,d'une double couche phospholipidique hydrophobe dont la perméabilité est renduesélective par la présence de protéines dénommées perméases. De nombreuses enzymeset notamment celles qui interviennent dans le métabolisme énergétique sont insérées danscette membrane. S'y trouvent aussi, sur sa face externe, les transpeptidases etcarboxypeptidases nécessaires à la synthèse du peptidoglycane.

POUVOIR PATHOGENE:

Le pouvoir pathogène des Entérobactéries concerne les syndromes digestifs, les infectionsdu tractus urinaire, et une maladie très particulière, la PESTE. D'autres localisations sontpossibles mais liées souvent à la dissémination des germes à partir du foyer initial.

N'oublions pas que des Entérobactéries sont phytopathogènes comme Pantoea(Enterobacter agglomerans)

Syndromes digestifs

De nombreuses Entérobactéries sont capables d'infecter l'individu. Certaines sont toutefoisplus pathogènes que d'autres :

les Salmonella et particulièrement les Salmonella Typhi et paratyphiquesles E. coli-ShigellaYersinia enterocolitica

Les divers modes d'action des bactéries entéropathogènes sont les suivants :

la production d'une toxine cytotonique ou sécrétoire (cholera like) dans l'intestin

déclenche les troubles car cette toxine se fixe sur les entérocytes ce qui provoque

des modifications internes de la concentration de l'AMP cyclique (entérotoxinethermolabile de nature protéique) ou du GMP cyclique (entérotoxine thermostablede nature peptidique) provoquant des modifications de perméabilité ionique d'où lasortie d'eau et donc de la diarrhée.

la production de cytotoxines (shigella-like ou non) provoque les lésions cellulaires.

Il en existe évidemment de divers types :- des toxines de type perforine (comme la Streptolysine O ) ou desphospholipases (lécithinases) agissant sur la membrane plasmique ou les membranesinternes.- des toxines interférant avec le métabolisme (inhibition de la synthèse desprotéines par ex.) comme les toxines Shigella-like ou vérotoxines- des toxines provoquant des modifications du cytosquelette et pouvantprovoquer ainsi un relâchement des jonctions serrées et la diarrhée.

la bactérie est capable d'envahir les cellules et de s'y multiplier (virulence )

donc dispose de moyens lui permettant de s'opposer à la phagocytose-digestion :

- empèche l'union lysosome-phagosome- détruit la membrane du phagosome- s'oppose aux enzymes lysosomiales en particulier aux peroxydes

la bactérie est capable d'envahir la muqueuse (tissus) et de s'y multiplier(virulence) avec passage intracellulaire ou non

la bactérie est capable de disséminer au delà des tissus locaux (vers le sangou la lymphe)

On prendra garde que ces différents facteurs de virulence bactériens sont fonction del'hôte.De plus, ces différents facteurs de virulence sont exprimés à des degrés forts variables chezles différentes bactéries, sans être toujours bien connus, et peuvent atteindre des lieuxvariés du tube digestif (intestin grêle (duodénum, iléon, jéjunum), gros intestin). De plus la

réaction dépend de l'hôte.Quelques exemples :

Salmonella Typhi est d'abord multiplication intracellulaire suivieéventuellement d'une invasion lymphatique. Elle passe probablement par lescellules M de l'épithélium, cellules assurant le transfert aus systèmeimmunitaire (macrophages et celluels dentritiques)

Shigella dysenteriae, les EIEC (Entéro-invasifs) sont d'abord àmultiplication intracellulaire et toxinogènes.

Les EPEC agissent essentiellement par "effacement" des microvillosités parune toxine altérant le cytosquelette cellulaire.

Les ETEC libèrent des entérotoxines cytotoniques

Les EHEC (entérohémorragiques) libèrent une quantité importante decytotoxines dans le gros intestin probablement et peuvent être invasifs (peutêtre seulement chez certains individus). Ils libèrent aussi une toxine agissantsur le cytosquelette.

Yersinia enterocolitica et pseudotuberculosis envahissent la muqueuseintestinale près de la fin du grèle

Syndromes urinaires

E. coli est le pathogène le plus important au niveau du tractus urinaire. Ils'agit de certains sérovars O très particuliers qui sont en cause, les UPEC(uropathogènes). Ils gagnent le rein par la voie ascendante en remontantl'urêtre. Ce sont probablement des hôtes normaux de la flore commensalede l'individu qui sont en cause. Il existe très certainement une sensibilitéindividuelle particulière.

D'autres bactéries sont mises en cause dans ces infections du tractusurinaire, souvent à la suite de manipulations de type sondage chez despatients malades.

La peste

C'est Yersinia pestis qui est la cause de la peste, maladie redoutable ettoujours possible car de nombreux foyers persistent dans le Monde, enparticulier à Madagascar ou aus USA.Yersin isola la bactérie de cadavres de pesteux en 1894 et Simond mis enévidence le rôle de la puce comme vecteur. Le rôle de réservoir des ratsparaissait évident par la mortalité affectant ces animaux avant l'épidémiehumaine.

Trois grandes pandémies durant l'histoire :

peste de Justinien au 6° sièclepeste noire de 1347 à 1352 (et persistance en Europe jusqu'en 1845) qui a déciméles populations européenne de façon massive (entre 33 et 50 % des habitants).Honk Kong 1894 où Yersin isola la bactérie et l'étudia.

La maladie présente deux aspects possibles :

la peste bubonique : les bacilles sont injectés ou déposés par une puce vectrice. Ilsse multiplient sans bruit durant un à sept jours puis la maladie se déclare de façonfoudroyante, avec une forte fièvre, des vomissements. On observe un bubon, grosganglion lymphatique de la zone de la piqûre. L'infection se généralise par septicémie

très rapidement. Mortalité 70 % en absence de traitement.la peste pulmonaire, causée par une contamination par voie aérienne déclanchantune pneumonie mortelle en absence de traitement en moins de 4 jours et qui est trèscontagieuse.

CARACTÈRES ANTIGÉNIQUES:

Les entérobactéries possèdent différents antigènes :

un antigène commun dénommé ECA (pour Enterobacterial Common Antigen)ou antigène de Kunin. Cet antigène n'existe que chez les entérobactéries et, de cefait, a un intérêt taxonomique. Sa présence chez les Yersinia a permis d'inclure cegenre dans la famille des entérobactéries.

les antigènes O ou somatiques, correspondent aux polyosides fixés sur leslipopolysaccharides (LPS). Ils sont thermostables et résistent à l'alcool . Lesbactéries portant des antigènes O sont agglutinées par les anticorps correspondants ;les agglutinats sont fins, lents à se constituer et difficilement dissociables par agitation(agglutination "corps à corps").

Comme les autres bactéries gram - , la paroi des Entérobactéries estrecouverte d'une membrane externe dont le feuillet externe estconstitué du LPS

Certaines mutations affectent le core et/ou l'Ag O et on distingue:- mutants R (Rough) = colonies rugueuses- colonies S (Smooth)= colonies lisses ( bactéries non mutées, possédant l'Ag O)La structure de l'Ag O est très variable d'une espèce à l'autre et au sein d'une mêmeespèce, d'où le sérogroupage (E.coli, Salmonella)

l'antigène R correspond au polysaccharide du core central. La disparition del'antigène O le démasque et rend les souches "rough" (colonies rugueuses)autoagglutinables dans l'eau physiologique, plus sensibles aux substancesbactéricides du sérum, plus facilement phagocytées et donc moins pathogènes.

les antigènes H ou flagellaires n'existent que chez les souches mobiles.

Constitués de protéines spécifiques dénommées flagelline, ils sont thermolabiles etinactivés par l'alcool. Ils provoquent une agglutination floconneuse (accolement desbactéries par leurs flagelles), rapidement constituée mais facilement dissociable paragitation (rupture des flagelles).

les antigènes de surface comprenant :

- les antigènes K, capsulaires, de nature polysaccharidique. Chez les Escherichiacoli, les Shigella ou chez certaines Salmonella et Citrobacter (alors appelés Vi),ils masquent l'agglutination par les anticorps anti O qui peut être restituée aprèschauffage de la souche car ils sont détruits par ébullition.- les antigènes d'adhérence ou adhésines de nature protéique, portés par des pili

communs (encore appelés fimbriae).

ENTÉROBACTÉRIES ET ANTIBIOTIQUES

Le traitement des diarrhées est souvent symptomatique : la diarrhée est avant tout unmoyen de défense de l'individu qui élimine ainsi le pathogène. Le grand danger est ladéshydratation qui doit être compensée.En cas de fièvre et d'invasion, l'antibiothérapie sera très sûrement nécessaire.

Les entérobactéries opposent une résistance naturelle aux Pénicillines G et M, auxmacrolides, à la vancomycine.

Certaines d'entre elles sont naturellement résistantes à d'autres molécules : les Proteus etSerratia à la colistine, les Klebsiella et Levinea à l'ampicilline. Ces résistances étantnaturelles définissent des phénotypes dits "sensibles" ou "sauvages".

RÉSISTANCES NATURELLES:

Résistance aux bêtalactamines:

En testant quatre molécules : pénicilline A, carboxypénicilline,céphalosporine de 1ère génération (ou C1G) et céphalosporine de 3èmegénération (C3G), on peut définir 4 types de comportement des

entérobactéries vis à vis des bêtalactamines.

Groupe Pen A Carb CG1CG3

1 S S S S Escherichia coli,

Proteus mirabilis,

Salmonella,Shigella

Phénotypessensibles

2 R R S S Klebsiella, Levinea Pénicillinasechromosomique

3 R S R S Enterobacter,Citrobacter

Proteus indole +,

Serratia,Providencia

Céphalosporinase

4 R R R S Yersiniaenterocolitica

Pénicillinase

+ Céphalosp.

Résistance aux autres antibiotiques:

Les aminosides, quinolones et phénicolés sont normalement actifs contreles entérobactéries mais les résistances acquises sont fréquentes.

RÉSISTANCES ACQUISES:

1° - Par production d'enzymes:

- Résistance aux bêtalactamines:

C'est surtout en produisant des bêtalactamases que les entérobactériesacquièrent des résistances aux bêtalactamines.

Les pénicillinases (TEM), d'origine plasmidique, rendent les souches qui enproduisent résistantes aux péni G, A et aux carbénicillines mais si le niveaude production est élevé, la résistance s'étend aux acyluréido-pénicillines,aux céphalosporines de première et seconde génération (C1G, C2G) et à

quelques C3G.

Certaines de ces pénicillinases résistent aux inhibiteurs qui sont alorstotalement inopérants : on les appelle TRI (pour TEM résistantes auxinhibiteurs) et les souches productrices sont résistantes aux pénicillines A etaux carboxypénicillines même lorsqu' elles sont associées à ces inhibiteurs.

La production importante de céphalosporinase (céphalosporinase "déréprimée"), d'originechromosomique, rend les souches résistantes à toutes les bêtalactamines sauf auxcarbapénems.

Depuis peu sont apparues, chez Klebsiella pneumoniae surtout, desbêtalactamases à spectre étendu (SHV) d'origine plasmidique qui inactiventtoutes les bêtalactamines, sauf certaines C2G et les carbapénems.

Les entérobactéries du groupe 1 et Escherichia coli en particulierexpriment parfois une pénicillinase sensible aux inhibiteurs (50% descolibacilles) Il arrive que cette pénicillinase soit abondamment produite(pénicillinase de haut niveau) et dans ce cas les inhibiteurs se révèlent moinsefficaces.

Une pénicillinase TRI est présente chez 3% environ des souches d'Escherichia coli

Les entérobactéries du groupe 2 (Klebsiella, Levinea) produisentparfois leur pénicillinase naturelle à un haut niveau.

C'est également principalement mais non exclusivement chez les klebsiellesqu'on rencontre les BLSE

Les entérobactéries du groupe 3 (Enterobacter, Citrobacter, Proteusindologènes, Providencia, Serratia) produisent naturellement unecéphlosporinase qui peut être déréprimée.

- Résistance aux aminosides:

Les enzymes qui hydrolysent les aminosides sont :

les aminosides phosphotransférases (APH)les aminosides nucléotidyltransférases (ANT)les aminosides acétyltransférases (AAC)

On peut, en testant les quatre aminosides les plus fréquemment utilisés(gentamicine, tobramicine, nétilmicine et amikacine), définir les phénotypessuivants : G, GT, GTN, TNA et GTNA.

Ces résistances sont parfois difficiles à déceler et il faut une observationattentive et une interprétation correcte des résultats des antibiogrammes.

Les phénotypes résistants sont rares : moins de 3% chez Escherichia coli,Salmonella et Shigella, un peu moins rares chez les Proteus maisdeviennent plus fréquents, atteignant 20 à 50%, chez les autresentérobactéries : Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia.

- Résistance aux phénicolés

Une chloramphénicol-acétyl-tranférase (CAT) est responsable de larésistance des entérobactéries aux phénicolés en particulier de certainessouches de Salmonella.

2° - Autres mécanismes:

- Imperméabilité ou modification des cibles sont plus rarement cause de résistancechez les entérobactéries :

Une mutation portant sur les porines est cause de résistance à haut niveau

chez les Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus indologènes etrarement Salmonella.

Les mutations qui affectent le transport actif des aminosides sont égalementresponsables d'une résistance croisée à ces antibiotiques.

Une mutation affectant l'ADN gyrase détermine une résistance auxquinolones (Klebsiella, Serratia, Citrobacter, Providencia)

Les mutations qui affectent les protéines ribosomales, entraînent unediminution de l'affinité des ribososomes pour les aminosides. De telsmutants sont rarement isolés en clinique.

En guise de conclusion:

Les entérobactéries sont-elles pathogènes ?

Oui, serait-on tenté de répondre puisque ce sont les bactéries les plus fréquemment isolées

chez les malades,

Non, au contraire, puisque nous accueillons ces bactéries sans dommages : le colibacille ne

constitue-t-il pas l'espèce dominante de la flore commensale aérobie de nos intestins ?

En fait, il en est des relations hôte-entérobactéries comme de toute relation : il y a des hautset des bas .

Différentes raisons, tenant tant à l'hôte qu'à la bactérie, expliquent cette versatilité.

Dépendent de l'hôte : les modalités d'entrée du microbe, la présence de certainsrécepteurs tissulaires d'adhésion, l'état des tissus atteints, les pathologies associées,

l'efficacité du système immunitaire.Dépendent de l'(entéro)bactérie : l'importance de l'inoculum, le pathovar auquel elle

appartient que définissent, les facteurs de virulence (capacités d'adhésion, demultiplication, élaboration de toxines et sans doute bien d'autres facteurs à

découvrir).

"C'est de l'union entre la bactérie et l'organisme que dépend la mise en route duprocessus infectieux..." (V. de Lavergne - La Maladie infectieuse - 1951).

La pathogénicité est une notion très relative et isoler une bactérie d'un individu ne fait pas lapreuve d'une infection ... encore moins d'une maladie ! En général, il y a beaucoup plus de

"porteurs sains" que de malades ... et le médecin doit se garder de découvrir et traiter desmalades qui n'en sont pas.

Pour le bactériologiste, cependant, les entérobactéries sont des germes d'un prodigieux

intérêt : nombreux genres, nombreuses espèces, nombreux biovars, sérovars et lysovarsfont de ces bactéries de passionnants sujets d'étude.

L'antibiologie, la biologie moléculaire, le génie génétique et avec elles toute la bactériologie

moderne leur doivent beaucoup. Les entérobactéries méritent respect et considération.

Pasteur ne pensait-il pas aux entérobactéries quand il affirmait : "Messieurs, ce sont les

microbes qui auront le dernier mot !"

ISOLEMENT ET IDENTIFICATION

Isolement:

Les Entérobactéries cultivent sur tous les milieux sans inhibiteurs habituels

en aérobiose et anaérobiose (GO, GTS, CLED, Gélose au sang, Gélose

chocolat enrichie...).

L'isolement polyvalent sélectif utilise le milieu de Drigalki ou EMB. Lesagents sélectifs utilisés sont le désoxycholate (pratiquement dans tous les

milieux sélectifs des Entérobactéries), le cristal violet, le vert brillant...

Pour rechercher les Salmonella des milieux facilitent la recherche descolonies pouvant en être : on utilisera par exemple Hektoen, SS, Rambach

agar ... Ls caractères utilisés sont la non-utilisation du lactose, dusaccharose et de la salicine ainsi que la production éventuelle d'H2S

(Salmonella seulement). On ne peut en aucun cas affirmer que les milieuxutilisés "favorisent" les Salmonella : toutes les bacilles gram - risquent d'y

cultiver (sauf cas particuliers) mais peuvent donner des aspects différentsde celui des Salmonella ou Shigella. Le cas du milieu Hektoen est

particulièrement intéressant : il a été inventé pour éliminer les Proteusvulgaris saccharose + de l'analyse ultérieure mais les Pseudomonas y

cultivent (donnant des colonies vertes ou bleues) comme les E. coli(donnant des colonies éliminées puisque saumon).

La recherche spécifique de Yersinia utilise le milieu Yersinia-CIN.

Identification:

Les Entérobactéries sont identifiées essentiellement par desmicrométhodes, inventées avec la galerie API20E dans les années 1970

pour identifier de nombreuses Entérobactéries pathogènes opportunistes.Ce sont :

la galerie API20E, Rapid20E et ID 32 E

l'Enterotube IIdes microméthodes automatisées (Vitek, Microscan...)

Galerie conseillée :

GO pour le réisolement (ATTENTION : à condition que lemilieu d'origine soit ordinaire)

VF ou/et Hugh et Leifson glucosés (pouvant être

avantageusement remplacés par Kligler...)Kligler (pour le sérotypage et le caractère lactose)

API20E ou équivalent

Le sérogroupage est applicable au genre Salmonella, Shigella, Yersinia

enterolitica et pour les E. coli entéropathogènes des nourrissons (biendiscutable!).

La recherche des toxines se fait dans certains laboratoires hospitaliers.