enjeux et actualité de la branche maladie - medef

1

Enjeux et actualité de la branche maladie

Vendredi 7 septembre 2012

2

Le projet d’entreprise de l’Assurance Maladie

• De la construction de la COG

au projet d’entreprise:

– 3 axes COG retenus par

accord entre l’état et

l’assurance maladie:

• la gestion du risque

• le service

• L’efficience

– Une stratégie d’entreprise

validée par le conseil et

incarnée par un document : le

projet d’entreprise.

Projet d’entreprise

2006-2009

Bilan 2006-2009

COG AT-MP 2009-2012

COG 2010-2013

Projet d’entreprise 2010-

2013

Maîtrise de l’ONDAM

Négociations

conventionnelles

NTIC et Internet

Attentes des assurés

Positionnement

stratégique

Contrat

ETAT/UNCAM

SDSI SDI SDRH SDCG

Va

leu

r e

t c

ult

ure

de

l’e

ntr

ep

ris

e

Le

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en

da

nc

es

fo

rte

s d

e l

’AM

3

Le projet d’entreprise synthèse des objectifs de l’Assurance Maladie

• Faciliter l’accès aux droits

• Favoriser le recours effectif aux

soins

• Proposer un service conforme aux

attentes des assurés

• Déployer de nouveaux services

intégrés et personnalisés

• Ambition 1 : Offrir aux assurés

le service attendu d’un assureur

solidaire en santé

• Construire des relations

constructives avec les acteurs du

système de soins

• Développer la contractualisation

• Proposer des services facilitateurs

aux employeurs

• Ambition 2 : Prendre appui sur

des relations constructives avec

les partenaires

4


• Conforter l’organisation du réseau

• Accroître l’efficience de la fonction

informatique

• Renforcer la politique de maîtrise

des risques

• Poursuivre la lutte contre la fraude

• Ambition 3 : Renforcer

l’efficacité collective de notre

service public

• Promouvoir une politique

d’échanges entre la CNAMTS et les

acteurs de terrain

• Promouvoir un partenariat renforcé

service médical caisses

• Promouvoir une politique de RH

volontariste et responsable

• Ambition 4 : Réaliser ensemble

le projet d’entreprise

5


• Deux objectifs :

– Améliorer l’information de l’ensemble des assurés sur le système de soins

– Mobiliser notre réseau pour permettre l’accès aux soins des assurés les plus fragiles

• Une offre de service qui s’articule autour des produits :

– Ameli Direct permettant de

favoriser l’accès aux soins

– Ameli Santé permettant d’

améliorer l’information de

l’ensemble des assurés

sur le système de soins

• Faciliter l’accès aux droits (taux

d’assurés sans droit < 5% au 1er

janvier 2012)


soins







solidaire en santé

6

Ameli-Direct

– Des données d’annuaire et des informations

administratives relatives :

• aux PS médicaux et paramédicaux

• aux établissements

• aux autres professions sanitaires :

fournisseurs, transporteurs

– Des données tarifaires pour certains PS :

• des consultations des médecins

• des actes techniques (décembre 2008)

• des actes dentaires (juillet 2008)

– Enrichissement des données de tarifs et de

volumes relatives aux spécialités et

actes/maladies dans les établissements de soins

MCO

– Enrichissement des indicateurs de qualité des

établissements de soins

♦ Un service d’orientation

dans l’offre de soins

Favoriser le recours effectif aux soins

7

Améliorer l’information de l’ensemble des assurés sur le système de soins

Ameli- Santé :

• 2 700 000 visites en

2011

• Une information

médicale fiable sur

plus de 120

thématiques de

santé.

8


• Les services de l’AM aux usagers doivent être fiables et rapides

• L’offre doit à la fois couvrir les canaux traditionnels de communication mais également s’adapter aux nouveaux usages (internet, smartphone)



soins







solidaire en santé

9

9 Garantir un service des prestations fiable et rapide

Délai de remboursement des

FSE aux assurés en jours

(9ème décile) 7 6,9 7 6,7 6,6

Meilleure 6 5 5 5 5

Moins bonne8 8 11 13 7

Délai de traitement des FSP

aux assurés 15 20 14 19 24

Meilleure 5 5 4 3 5

Moins bonne44 37 74 160 166

Délai de règlement à l'assuré de

la 1ère IJ maladie non subrogée 45 47 47 69,8 47

Résultat

2011

Mais des écarts de performance

Mais des écarts de performance

Résultat

2010

Résultat

2007

Résultat

2008

Résultat

2009

Des délais moyens de remboursement

des FSE aux assurés en diminution

10

Garantir un service des prestations fiable et rapide

2006 2007 2008 2009 2010 2011

81,1% 82,8% 84,2% 86,3% 88,0% 90,3%

Taux de flux externes

(FSE+B2)

Taux de flux externes (FSE+B2)

81,1%

82,8%

84,2%

88,0%

90,3%

86,3%

76%

78%

80%

82%

84%

86%

88%

90%

92%

2006 2007 2008 2009 2010 2011

Taux de flux externes (FSE-B2, 4è trim)

Objectif CPG 2011

Socle CPG 2011

1 point FSE supplémentaire = 450 ETP gagnés

La dématérialisation des attestations employeurs L’augmentation de l’usage des FSE

11

11 Renforcer notre offre multi canal Renforcer notre offre multi canal

• L’ Accueil physique

– Restructuration du maillage

territorial mais maintien d’un réseau d’accueil dense

• 2 350 points sur l’ensemble du territoire

• 1 340 guichets automatiques déployés fin 2010, dont 133 en façade

• plus de 3.4 millions de transactions en moyenne par mois sur l’année 2010, soit une augmentation de 23% par rapport à 2009.

– Amélioration de l’accessibilité : • avec de nouvelles bornes

multiservices et multipartenaires (CNAMTS, CNAF, MSA, CNAVTS…), en mode Web, installées à l’intérieur et en façade des centres d’assurance maladie, chez les partenaires et dans des mairies, maisons de service public.

• L’ Accueil téléphonique

– Un numéro unique le 36 46 depuis

le 1er juillet 2008

– 32 millions d’appels téléphoniques sont traités par environ 3750 ETP sur 57 plateformes de services.

– L’efficacité du dispositif se mesure au taux de décroché téléphonique autour de 86% sur l’année.

12

Renforcer notre offre multi canal

• Mise en place de « Mon compte assuré », créé fin 2007

– 4 300 000 adhérents fin janvier 2010

– 5 600 000 adhérents fin septembre 2010

– 7 600 270 adhérents fin septembre 2011

– Plus de 10 000 000 d’ adhérents en septembre 2012

12

13


• Le compte assuré est devenu le

premier canal de

communication avec les

assurés.

• Plus de 60 M de contacts dans

le compte assuré.

14


• L’offre en ligne pour les assurés comporte de nouveaux services et de nouvelles fonctionnalités :

– Demande CEAM

– Suivi des remboursements

– Téléchargement du relevé invalidité

– Téléchargement du relevé des rentes AT

– Le suivi de la petite enfance

– Automatisation de la déclaration de perte et vol de carte Vitale

– Changement d’adresse

• Les assurés ont accès au suivi de leurs paiements, à la commande et au suivi de leur carte Vitale, à un espace de prévention (Mt dents, suivi des rendez vous santé pour les femmes enceintes, prévention cardio vasculaire, …).

• Ils peuvent par ailleurs réaliser des demandes directes pour obtenir par exemple une Carte Européenne d’Assurance Maladie ou une attestation de droit.

• En 2011, près de 3 millions d’attestations de droit en ligne ont été délivrées ; ce qui représentent 23% des demandes totales effectuées.

14

15


• A l’avenir, les assurés adhérents au compte Ameli pourront bénéficier :

– courant 2012, d’un espace d’échanges sécurisés dans le compte

– de l’enrichissement de l’espace Prévention personnalisé avec des informations sur le

programme de retour à domicile pour les femmes enceintes, sur le suivi du jeune

enfant

• d’ici la fin de la période conventionnelle :

– de la possibilité d’envoyer de manière dématérialisée (via leur compte) les pièces

justificatives nécessaires au traitement des dossiers (bulletin de salaire …)

– de la déclaration en ligne d’un nouveau-né comme ayant-droit

– des demandes d’affiliation à la CMU, CMU-C ou ACS avec le dépôt d’un dossier en

ligne

– du suivi en ligne de certaines démarches ou demandes telles que les dossiers

d’accidents de travail

• Et …

16

Site mobile du Compte Assuré

1er palier - Site mobile

septembre 2012

- Extension du périmètre fonctionnel avec

les fonctions proposées :

- Commander une CEAM

- Déclarer une carte vitale perdue ou

volée

- Suivi de la délivrance carte vitale

- Échanger avec ma caisse (par e-mails)

- Alertes contextuelles (à étudier)

- Ouvrir l’offre aux nouveaux adhérents

Palier 3 – Application V2

(à planifier en 2013)

- Fonctionnalités améliorées

du site mobile pour la partie

compte assuré

- Offre de géolocalisation des

GAAM

Offre mobile pour Iphone et

Androïd

Palier 2 – Application V1

février 2013

- Identification Assuré

- Mes paiements

-visualiser 10 derniers paiements,

-zoom sur chaque paiement

- Mes informations personnelles

-Visualisation de ma situation,

mon médecin traitant

- Modification (Mon code

personnel, ma question secrète,

mon adresse e-mail)

17


• Une offre articulée autour de trois services :

– SOPHIA : service

d’accompagnement de

l’Assurance Maladie pour les

personnes ayant une maladie

chronique

– PRADO Maternité permet

d'accompagner la sortie de

maternité de la mère et de son

enfant.



soins







solidaire en santé

18

L’Assurance Maladie solidaire en santé

accompagne les assurés tout au long

de leur vie

18 Offrir aux assurés le service attendu d’un assureur solidaire en santé

19

Améliorer l’état de santé

et la qualité de vie des

patients diabétiques

Réduire les complications

et fréquence des

comorbidités et maîtriser

ainsi les dépenses de

santé

Les médecins traitants sont étroitement associés au

programme et leur implication un facteur clef de succès

2 objectifs principaux

1 2

Qu’est-ce que Sophia ?

Un programme d’accompagnement d’assurés atteints d’une

pathologie chronique : le Diabète

20

1

Patient

Centre

d’appel

Brochures d’information envoyées aux adhérents

Site Internet

Appels sortants pour les patients à moyen ou haut risque

Appels entrants pour tous les patients

Brochures d’information ciblées sur certains besoins des patients

Retour d’info au MT

3

2

Relais

MT

Sophia : soutien apporté par le service

21

Les acteurs sophia pour l’expérimentation et l’extension

Loire

Saint Etienne - Roanne

Hérault

Montpellier - Béziers Ariège

Foix

Haute Garonne

Toulouse

Htes Pyrénées

Tarbes

Alpes Maritimes

Nice

Puy de Dôme

Clermont Ferrand

Loiret

Orléans

Seine St Denis

Bobigny Sarthe

Le Mans

Tarn

Albi

Gers

Auch

Gironde

Bordeaux

Côte d’Or

Dijon

Lille Douai Somme

Amiens

Marne

Reims

Meurthe et Moselle

Nancy - Longwy

Hainaut

Valenciennes - Cambrai

Maubeuge Lancement mars

2008

Lancement février

2009

Lancement oct/

2010

- Environ 440 000 éligibles concernés par l’expérimentation

- Taux de fidélisation de 98% depuis 2008

- 2 centres d’accompagnement (Albi et Nice) avec 75 infirmiers conseillers en santé

> 137 000

adhérents fin

2011

dont 97 777 ont

eu au moins un

entretien avec

un conseiller

infirmier

22

sophia en chiffres

Déc 2008

• 36 110 adhérents

• 10 sites

• 39 CS

Déc 2009


• 11 sites

• 52 CS

Déc 2010


• 19 sites

• 79 CS

Mai 2011


• 19 sites

• 76 CS

•Déc 2008 •36 110 adhérents

•10 sites

•39 CS


•11 sites

•52 CS


•19 sites

•79 CS


•19 sites

•76 CS

•Fév. 2012

•137 792 adhérents

•19 sites

•76 CS

23

► Le programme est généralisé en 2012 pour le diabète

► Il va être étendu aux comorbidités des patients diabétiques et à la prise en charge de l’asthme

Des résultats conduisant à étendre le service

Des résultats significatifs sur le

suivi des examen de prévention, sur

l’état de santé (HBA1c), sur les

moindres dépenses

d’hospitalisation

Evaluation médico-

économique

Les patients et leur médecins

traitants jugent que sophia leur

apporte un soutien utile

90% des patients le

recommanderait à d’autres patients

Les enquêtes de

satisfaction

Decisions

Des résultats

encourageant

s

24

PRADO Maternité : les résultats à fin avril 2012

Près de 10 000 femmes ont

bénéficié de la présentation de

l’offre

Plus de 7 200 femmes ont

adhéré au programme

Évolution du programme depuis son lancement

Évolution du programme en 2012

Plus de 3 700 femmes ont bénéficié

de la présentation de l’offre

Plus de 2 800 femmes ont adhéré au programme depuis le début

d’année (72% taux d’adhésion) pour 17 caisses

80%

Nombre moyen

d’adhésions par caisse 65

Janvier

65

Février

72

Mars

64

Avril

71% 66% 75%

75% 66%

L’objectif des 80 000 adhésions France entière à la fin de l’année 2012 semble

difficile à tenir compte tenu des résultats à fin avril

25

Profil type de la parturiente

adhérant au programme Statistiques issues de la saisie des CAM

30 ans

>40

ans

3%

35-39

ans

14%

30-34

ans

35%

25-29

ans

35%

<25

ans

14%

-7%

DMS des

adhérentes

au PRADO

3,9j

DMS nationale

pour les

accouchements

physiologiques

4,2j

3 enfants

et plus 13%

2 enfants 26%

1er enfant 61%

3 visites SF

et plus 19%

2 visites SF 51%

1 visite SF 30%

Plutôt pas satisfaite

Très satisfaite

Plutôt satisfaite

91% 8% 1%

« Service pour le rattachement de l’enfant très pratique »

1er enfant

30 ans

2 visites SF

au domicile

DMS : 3,9

jours

Très satisfaite

du service

« Super initiative de l’assurance maladie, ma SF m’a beaucoup aidé et remise en confiance »

« Très rassurant. Je l’ai recommandé à mes amies »

« Très bien , on se sent moins seule et on peut poser toutes les questions à un professionnel »

Données déclaratives post-accouchement

*

26

PRADO maternité : offrir le service sur l’ensemble du territoire en 2012

Généralisation du dispositif en 2012

Le programme sera lancé

dans 68 caisses

supplémentaires au 1er

trimestre 2012

7 caisses nécessitent des

modalités de service

adaptées pour un démarrage

sécurisé

Objectif 2012 : Couvrir 50%

des accouchements cibles

de la circonscription de la

CPAM et accompagner

80 000 femmes France

entière

Modalités de déploiement à

adapter du fait de la très

faible démographie de

sages femmes

Martinique

Guadeloupe

Guyane Réunion

Caisses lancées

Caisses lancement prévu le 17/02

Caisses à la densité de sages femmes

libérales très faible

Discussions en cours avec MSA et RSI

pour étendre le service à leurs assurées

27

Les 5 étapes de l’offre orthopédie

Éligibilité du patient au programme

Information de l’assuré avant l’intervention

Visite du Conseiller de l’Assurance Maladie

Initiation de la démarche aide à la vie

Prise en charge par le masseur-kinésithérapeute et/ou l’infirmier

Avant l’intervention

Pendant l’hospitalisation

De retour à domicile

1

2

3

4

5

28 28 28 28

Profil du patient adhérent au PRADO Orthopédie

Statistiques issues de la saisie des CAM

Femme

54%

Homme

46%

RÉÉDUCATION DE L'ÉPAULE

6

Nombre

adhérents

1

2

1

2

1

40-49 ans <20 ans >80 ans 70-80 ans 60-69 ans 50-59 ans

61 ans

Age

Moyen

6 visites

Visites

IDE (moy.)

7 visites

Visites

MK (moy.)

0

Recours

aide à la vie

RÉÉDUCATION DU GENOU

21

Nombre

adhérents

1

9

6

311

40-49 ans <20 ans >80 ans 70-80 ans 60-69 ans 50-59 ans

64 ans

Age

Moyen

18 visites

Visites

IDE (moy.)

9 visites

Visites

MK (moy.)

1

Recours

aide à la vie

RÉÉDUCATION DE LA HANCHE

25

Nombre

adhérents

1

6

12

6

50-59 ans 40-49 ans <20 ans >80 ans 70-80 ans 60-69 ans

65 ans

Age

Moyen

15 visites

Visites

IDE (moy.)

10 visites

Visites

MK (moy.)

2

Recours

aide à la vie

Très satisfait Plutôt satisfait NC

80% 7% 13%

Patiente , 88 ans, opérée de la hanche : « Je suis très satisfaite de ce service et toute ma famille

aussi. Mes enfants ont été très satisfaits d'avoir un interlocuteur et une personne qui s'occupe des

démarches administratives»

Patient, 61 ans, opéré du genou : « C’est très bien. Ce service, permet de rentrer chez soi sans se soucier

des prises de RDV. A continuer»

29


Construire des relations constructives avec les acteurs du système de soins :

– Les organisations représentatives

• les syndicats PS

• les fédérations hospitalières

– les offreurs de soins

– les employeurs

– les pouvoirs publics

Développer la contractualisation

– Impulser une vie conventionnelle dynamique :

– Partager les objectifs de maîtrise médicalisée : ambulatoire, hospitalier, médico-social

– Promouvoir les bonnes pratiques et l’usage des référentiels


constructives avec les acteurs

du système de soins


• Proposer des services

facilitateurs aux employeurs



les partenaires

30

Les accords conventionnels

Profession

Signature

Parution JO

Entrée en vigueur

Revalorisation tarif. et

mesures démographie

Médecins Convention 26/07/2011 25/09/2012 26/03/2012

Transporteurs Avenant 27/07/2011 21/10/2011 1/04/2012

Infirmiers Avenant 28/09/2011 26/11/2012 27/05/2012

M K Avenant 30/11/2011 14/01/2012 15/07/2012

Sage Femmes Avenant 09/01/2012 14/03/2012 15/09/2012

Orthoptistes Avenant 08/03/2012 05/05/2012 06/11/2012

Orthophonistes Avenant 29/03/2012 05/05/2012 06/11/2012

Pharmaciens Convention 04/04/2012 04/05/2012 05/11/2012

Chirurgiens-

dentistes

Avenant 16/04//2012 En attente Non définie

ACIP 15/05/2012 En attente Non définie

31

La convention médicale :

un nouveau partenariat en faveur de la qualité des soins

32

Les Trois grandes priorités de la convention médicale

1. Renforcer l’accès aux soins

2. Mieux reconnaître la qualité des soins

3. Moderniser et simplifier les conditions d’exercice

32 LA NOUVELLE CONVENTION MEDICALE

33

Trois grandes priorités de la convention médicale

1. Renforcer l’accès aux soins :

– Développement du tiers payant pour les patients défavorisés

• Généralisation du tiers payant social aux bénéficiaires ACS

• Possibilité d’extension du tiers payant à la main du médecin

– Harmoniser l’offre de soins dans les zones déficitaires

• Création de deux options

– Option Démographie : installation en zones déficitaires ou à proximité

– Option Santé Solidarité Territoriale : exercice partiel dans ces zones


34

Trois grandes priorités de la convention médicale

2. Mieux reconnaître la qualité des soins :

– Rémunération sur objectifs de santé publique basé sur un système par points (1300 points au total)

– 4 Volets :

– Organisation du cabinet : dossier médical informatisé, LAP, télétransmission, usage des téléservices

– Suivi pathologies chroniques : diabète, HTA

– Prévention : grippe, dépistage des cancers du sein, cancer du col de l’uterus, vasodilatateur, antibiotique

– Prescription de médicaments : Antibiotiques, Statines, Antihypertenseurs, Antidépresseurs

– Liberté d’adhérer ou non au dispositif


Pratique médicale

24 indicateurs

35

Avenant n°3 à la convention des infirmières libérales

Signé le 28 septembre 2011

Paru au JO du 26 novembre 2011

36

• Améliorer la répartition de l’offre de soins sur le territoire – Révision des zonages par les ARS (dispositions de la loi HPST et loi Fourcade)

– Consolider et faire évoluer l’expérimentation pour continuer à réduire les disparités démographiques

– Faire évoluer les critères de zonage avec doublement du nombre de zones « très sous dotées » et « sur dotées »

• Valoriser l’activité infirmière – Impliquer les infirmières dans l’amélioration de la prise en charge des patients

– Prévoir des mesures de revalorisation structurantes pour la profession (revalorisation de l’IFD) orientée notamment vers une valorisation de la prise en charge à domicile des patients lourds (création des majorations MAU et MCI)

• Moderniser les échanges entre les infirmiers et l’assurance maladie – Simplifier la gestion des pièces justificatives en visant à la dématérialisation des

prescriptions et dans l’attente de la mise en œuvre de la prescription électronique : expérimenter un dispositif de scannérisation des ordonnances (SCOR) avec transfert par voie électronique à l’assurance maladie

Objectifs des principales mesures

37

Comparaison zonage MRS 2009 et zonage retenu avec doublement des

zones (SSIAD + CSI)

Améliorer la répartition de l’offre de soins sur le territoire

38


• Mise en place du teleservice

compte AT MP accessible

depuis


constructives avec les acteurs du

système de soins


• Proposer des services facilitateurs

aux employeurs



les partenaires

39

Le compte ATMP

• 233 000 comptes AT/MP ont déjà été ouverts, dont près de la moitié par des entreprises de plus de 150 salariés.

• Le compte AT/MP permet aux entreprises de – consulter leurs taux de cotisation notifiés,

– de faire le point en temps réel sur les sinistres récemment reconnus impactant leurs futurs taux

– de disposer des barèmes des coûts moyens de leur secteur d’activité.

• L'Assurance Maladie met en œuvre des flux EDI au service des employeurs pour télétransmettre les attestations de salaire.

• Ce service accessible sur net-entreprises.fr est proposé à toutes les entreprises cotisantes au régime général.

• Montée en charge de la dématérialisation des déclarations des accidents de travail :

– 495 891 DAT ont été enregistrées à fin octobre 2011 sur un an

40




informatique


des risques




service public

• Conforter l’organisation du réseau,

c’est :

– Renforcer la coordination régionale de la

GDR

– Consolider le nouveau maillage

territorial

– Améliorer la performance collective par

les mutualisations entre organismes


informatique

– Une nouvelle organisation de la fonction

informatique moins dispersée

– L’augmentation de la capacité de

développement notamment au profit des

téléservices

41

L’évolution de la charge de travail

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 201144 554 424 45 886 197 47 108 815 47 429 060 48 371 690 48 885 570 49 578 540 49 715 225 50 028 691

1 085 054 854 1 091 983 397 1 123 199 055 1 125 740 318 1 145 675 256 1 159 607 064 1 179 464 348 1 192 653 667 1 214 437 431

Population protégée et

production en décomptes

Evolution de la population protégée et des décomptes Assurance Maladie

41 000 000

42 000 000

43 000 000

44 000 000

45 000 000

46 000 000

47 000 000

48 000 000

49 000 000

50 000 000

51 000 000

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

1 000 000 000

1 050 000 000

1 100 000 000

1 150 000 000

1 200 000 000

1 250 000 000

Population protégée RG hors SLM

Production en décomptes France entière

• En tendanciel, les charges de travail de l’assurance maladie sont en

augmentation constante

• La population protégée et le nombre de

décomptes PN

• Le nombre d’appels sur les PFS

42

Les charges de gestion

*

* 2011 : résultat provisoire

Coût Bénéficiaire Pondéré (BAP puis BCP à/c 2009)

64,70

62,06

60,00

61,00

62,00

63,00

64,00

65,00

66,00

67,00

68,00

69,00

70,00

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

moyenne

écat max/min entre cpam

1,97 2,00 1,991,93 1,94

1,861,90

1,65 1,68

1,51,61,71,81,92,0

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

• Evolution du ratio charges de gestion sur

prestations versées

(risque Maladie y compris CMU-C et AME)

4,70%

3,61%

2,50%

3,00%

3,50%

4,00%

4,50%

5,00%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

• Diminution continue du coût de

gestion de l’unité d’œuvre

bénéficiaire consommant pondéré

(en euros courants)

43

Page courante

EN SYNTHESE, UN PREMIER BILAN CENTRE SUR LA PREMIERE PARTIE DE LA COG 2010-2013

Les réductions d’effectifs

44

L’informatique un outil au service de l’efficience

• Les gains prévus en 2012

– Programme 1 • Bornes multiservices (GAAM nouvelle

génération)

• Téléservices Assurés

• Automatisation commande CEAM

• Attestation IJ

– Programme 2 • Projet Transport sanitaire

• Autres Téléservices PS

– Simplification réglementation • Prestations en espèces

• Nouvelles règles de gestion des droits

• Quick Wins déjà développés en 2011 dont les effets vont se poursuivre en 2012

– DSIJ

– Echanges de données sur l’ouverture des droits

– Attestation de droits en ligne

– Scan Ordo

– Injecteur protocole de soins électronique

• Quick Win prévu en 2012 – Liaison médico-administrative

automatisée sur l’exonération ticket

modérateur

– Liaison médico-administrative

automatisée Avis Arrêt de Travail et Invalidité

– Liaison médico-administrative

automatisée Accident du Travail et

Rentes

– Injection automatique des Avis

Arrêt de Travail

– Attribution immédiate de la CMU-C

aux bénéficiaires du RSA socle

– CLOE emails : envoi de courrier via

le compte assuré

– Automatisation des opérations de

régularisations des PN

45

Gagner en efficience avec les « Quick Wins »

• Exemple sur la gestion des PN :

– Développement des FSE

– Extension du périmètre Synergie (FSP)

– Téléservices du programme 2

– Scannérisation des ordonnances

pharmacies

Actions 2011 attendues en gains d'ETP pour la GESTION DES PN :

Développement des FSE 867 760 114,11%

Solde Effectif Global

Effectif Global

2010 (compta ana)10 619

6 918

Synergie Optique 230 230 100,00%Gain Global attendu 2011-2013

Gain Global

attendu 2011-20132 588

2 588

Synergie Sages-femmes 0 8 0,00% Gain réalisé au

31-déc-2011

Gain réalisé au

31-déc-20111 113

1 113

Programme 2 Transports 0 0 10%

Scannérisation des ordonnances

pharmacies15 0

GESTION DES PN 1 113 998 111,48%

Part des effectifs

GESTION DES PNEffectifs

Gains ETP

réalisés

Objectif

gains ETP

Taux d'atteinte

Objectif Gain

d'ETP 2011ACTIONS :

867

230

0 0 15

760

230

8 0 00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1 000

Développement des FSE Synergie Optique Synergie Sages-femmes Programme 2

Transports

Scannérisation des

ordonnances

pharmacies

Gains ETP réalisés

Objectif gains ETP

Les 1 113 ETP gagnés au

31-déc-2011 représentent 10%

des effectifs 2010 dédiés

au Pôle Gestion des PN

10%

24%

66%


Gain Global attendu 2011-2013

Gain réalisé au 31-déc-2011

GESTION DES PN :

Réalisation 2011 en terme de Gain d'ETP

Actions 2011 attendues en gains d'ETP pour la GESTION DES PN :

Développement des FSE 867 760 114,11%


Effectif Global

2010 (compta ana)10 619

6 918

Synergie Optique 230 230 100,00%Gain Global attendu 2011-2013

Gain Global

attendu 2011-20132 588

2 588

Synergie Sages-femmes 0 8 0,00% Gain réalisé au

31-déc-2011

Gain réalisé au

31-déc-20111 113

1 113

Programme 2 Transports 0 0 10%

Scannérisation des ordonnances

pharmacies15 0

GESTION DES PN 1 113 998 111,48%

Part des effectifs

GESTION DES PNEffectifs

Gains ETP

réalisés

Objectif

gains ETP

Taux d'atteinte

Objectif Gain

d'ETP 2011ACTIONS :

867

230

0 0 15

760

230

8 0 00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1 000

Développement des FSE Synergie Optique Synergie Sages-femmes Programme 2

Transports

Scannérisation des

ordonnances

pharmacies


Objectif gains ETP

Les 1 113 ETP gagnés au

31-déc-2011 représentent 10%

des effectifs 2010 dédiés

au Pôle Gestion des PN

10%

24%

66%




GESTION DES PN :


46

Gagner en efficience avec les « Quick Wins »

• Exemple sur la gestion de la

relation client

– Attestation de droit/attestation IJ en

ligne dans le compte ameli

– Automatisation de bout en bout de

la commande de CEAM puis de

carte Vitale

– Déploiement de Cloé

– Introduction des nouvelles bornes

multi services

Actions 2011 attendues en gains d'ETP pour la GESTION DE LA RELATION CLIENT :

Attestation de droit en ligne 44 20 217,95%Solde Effectif Global

Effectif Global

2010 (compta ana)9 866

9 111

SVI attestation de droit 0 0Gain Global attendu 2011-2013

Gain Global

attendu 2011-2013684

684

Commande de CEAM 0 13 0,28% Gain réalisé au

31-déc-2011

Gain réalisé au

31-déc-201171

71

CLOE 27 98 27,56% 1%

Nouvelle bornes multiservices 0 100 0,00%

GESTION DE LA RELATION

CLIENT71 231 30,58%

Part des effectifs

Gestion de la

Relation Client

Effectifs

Taux d'atteinte

Objectif Gain

d'ETP 2011ACTIONS :

Gains ETP

réalisés

Objectif

gains ETP

44

0 0

27

0

20

0

13

98 100

0

20

40

60

80

100

120

Attestation de droit en

ligne

SVI attestation de droit Commande de CEAM CLOE Nouvelle bornes

multiservices


Objectif gains ETP

GESTION DE LA RELATION CLIENT :


Les 71 ETP gagnés au 31-déc-2011

représentent 1% des effectifs 2010

dédiés au Pôle Gestion de la Relation Client

92%

7% 1%Solde Effectif Global



Actions 2011 attendues en gains d'ETP pour la GESTION DE LA RELATION CLIENT :

Attestation de droit en ligne 44 20 217,95%Solde Effectif Global

Effectif Global

2010 (compta ana)9 866

9 111

SVI attestation de droit 0 0Gain Global attendu 2011-2013

Gain Global

attendu 2011-2013684

684

Commande de CEAM 0 13 0,28% Gain réalisé au

31-déc-2011

Gain réalisé au

31-déc-201171

71

CLOE 27 98 27,56% 1%

Nouvelle bornes multiservices 0 100 0,00%

GESTION DE LA RELATION

CLIENT71 231 30,58%

Part des effectifs

Gestion de la

Relation Client

Effectifs

Taux d'atteinte

Objectif Gain

d'ETP 2011ACTIONS :

Gains ETP

réalisés

Objectif

gains ETP

44

0 0

27

0

20

0

13

98 100

0

20

40

60

80

100

120

Attestation de droit en

ligne

SVI attestation de droit Commande de CEAM CLOE Nouvelle bornes

multiservices


Objectif gains ETP

GESTION DE LA RELATION CLIENT :


Les 71 ETP gagnés au 31-déc-2011

représentent 1% des effectifs 2010

dédiés au Pôle Gestion de la Relation Client

92%

7% 1%Solde Effectif Global



47

Une organisation de la fonction informatique plus efficiente.

• Une refonte de l’organisation de la fonction informatique rendue nécessaire.

– Pour dans un contexte budgétaire difficile délivrer aux acteurs du réseau des

outils facilitateurs pour développer les téléservices.

• Le constat

– Une capacité insuffisante pour réaliser l’ensemble des besoins d’évolution de

l’outil informatique de la branche requis pour accompagner la mise en œuvre

des orientations de la COG ainsi que pour réaliser la maintenance corrective et

réglementaire du système actuel

– Une trop grande dispersion des ressources humaines et des compétences

complexifiant la constitution d’équipes homogènes et efficientes

– Une complexité des processus

48

La cartographie actuelle

49

Synthèse des enjeux d’évolution envisagés

LES ENJEUX

D’EVOLUTION

INTERET

Renforcer la capacité de

développement informatique

•Pour réussir la mise en œuvre du schéma directeur des systèmes

d’information

•Pour simplifier un certain nombre de travaux en caisse et en échelon du

service médical

•Pour intégrer rapidement les évolutions règlementaires futures

Recentrer l’informatique sur le

cœur de métier de l’Assurance

Maladie

•Pour mettre l’ensemble des moyens (humains, matériels et financiers) au

service du métier

Créer une plus grande

cohérence entre l’exploitation

informatique et le développement

logiciel

•Pour fluidifier le cycle de vie des projets, notamment l’intégration, la recette et

le déploiement

Disposer d’une informatique plus

efficiente

•Pour redéployer les ressources sur le développement et réduire les coûts de

gestion du SI

•Pour faciliter le travail au quotidien au sein du réseau et répondre aux

missions nouvelles en dégageant des gains de productivité pour faire face au

cadre budgétaire contraint de la COG

Développer les parcours

professionnels individuels afin

d’offrir de nouvelles perspectives

au travers de la valorisation et

l’évolution des compétences

•Pour permettre, au personnel d’exploitation informatique qui le souhaite, une

évolution progressive de ses compétences vers le développement logiciel

•Pour développer des passerelles permettant au personnel de diversifier les

domaines métiers sur lesquels il exerce ses compétences

•Pour capitaliser sur les compétences informatiques internes (MOE et MOA)

et les placer au cœur des évolutions

50

Les principes de la transformation

• La cible fonctionnelle et organisationnelle envisagée est basée sur deux grands principes directeurs :

– L’organisation de l’ensemble des moyens informatiques autour de domaines métier

• Structuration des développements informatiques dans des grands pôles de compétences fonctionnelles alignés sur les domaines métier de l’Assurance Maladie

• Structuration de l’exploitation informatique autour des domaines de l’Assurance Maladie permettant de spécialiser chaque centre d’exploitation sur un ou plusieurs domaines métier en cohérence avec les grands pôles de compétences fonctionnels de développement

– La mutualisation de certaines fonctions d’exploitation permettant d’augmenter la qualité de service et d’optimiser les coûts de gestion du système d’information

• Centralisation de l’ensemble des infrastructures au sein de deux sites spécialisés

• Centralisation de la fonction de supervision des infrastructures permettant d’atteindre un niveau de services de type 24h/24h et 7j/7j et d’accroître la capacité de réactivité face à la survenance d’incidents d’exploitation

51

Réflexions sur la cible organisationnelle La cartographie des pôles de compétences fonctionnelles

Pôle OUEST

« Informatique de gestion »

« Relations Clients »

« Services de facilitation et

services en santé»

« Référentiels Nationaux »

Pôle RHÔNE-ALPES

« Prestations »

Pôle PARIS-VAL de SEINE

« Outils & services informatiques »

« GED »

« Informationnel »

« Supervision »

« Infrastructure »

« Infrastructure »Pôle OUEST

« Informatique de gestion »

« Relations Clients »

« Services de facilitation et

services en santé»

« Référentiels Nationaux »

Pôle RHÔNE-ALPES

« Prestations »

Pôle PARIS-VAL de SEINE

« Outils & services informatiques »

« GED »

« Informationnel »

« Supervision »



« Régimes partenaires »

« Editique &multicanal »

52




informatique


des risques




service public

• L'efficacité de la lutte contre la

fraude, les fautes et les abus doit

être renforcée pour garantir une

utilisation optimale des deniers

publics.

• Objectifs :

– Renforcer les programmes nationaux et

loco régionaux de contrôle contentieux

et lutte contre la fraude

– Se doter d’outils et de structures plus

efficients

– Améliorer la connaissance du niveau

réel de la fraude en la distinguant des

fautes et abus

53

Les enjeux liés à l’évolution des dépenses

• Lutter contre la fraude et les abus :

Evolution du montant des fraudes, des activités fautives et abusives détectées et

stoppées depuis 2005

13

143 160 151,6 156,3120118

274

434

585,6

741,9

861,9

131

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

k€

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Montant annuel Montant cumulé

2006 2007 2008 2009 2010 2011 TOTAL

Nombre de

pénalités

notifiées

(Article L.162-

1-14 du CSS)

48 201 521 560

1 132

64% assurés

33% PS

(dont 76

médecins)

1 395

73,5% assurés

26% PS

(dont 48

médecins)

3 857

Nombre de

sanctions

financières

notifiées T2A

(Article L.162-

1-18 du CSS)

0 0 19 74 213 117 423

Nombre de

médecins mis

sous accord

préalable

(MSAP)/ IJ*

44 120 107 21 143 38 473

Nombre de

saisines

ordinales

déposées

422 444 291 426 329 346 2 258

Nombre de

peines de

prison

143 251 211 273 219 200 1 297

2006 2007 2008 2009 2010 2011 TOTAL

Nombre de

pénalités

notifiées

(Article L.162-

1-14 du CSS)

48 201 521 560

1 132

64% assurés

33% PS

(dont 76

médecins)

1 395

73,5% assurés

26% PS

(dont 48

médecins)

3 857

2006 2007 2008 2009 2010 2011 TOTAL

Nombre de

pénalités

notifiées

(Article L.162-

1-14 du CSS)

48 201 521 560

1 132

64% assurés

33% PS

(dont 76

médecins)

1 395

73,5% assurés

26% PS

(dont 48

médecins)

3 857

Nombre de

sanctions

financières

notifiées T2A

(Article L.162-

1-18 du CSS)

0 0 19 74 213 117 423

Nombre de

sanctions

financières

notifiées T2A

(Article L.162-

1-18 du CSS)

0 0 19 74 213 117 423

Nombre de

médecins mis

sous accord

préalable

(MSAP)/ IJ*

44 120 107 21 143 38 473

Nombre de

saisines

ordinales

déposées

422 444 291 426 329 346 2 258

Nombre de

médecins mis

sous accord

préalable

(MSAP)/ IJ*

44 120 107 21 143 38 473

Nombre de

saisines

ordinales

déposées

422 444 291 426 329 346 2 258

Nombre de

peines de

prison

143 251 211 273 219 200 1 297

• Nombre de fraudes ayant donné lieu à des

actions en 2011 : 16 500

• Moyens participants à la lutte contre la fraude

:

– DRSM :

• 344 ETP praticiens conseil

• 291 ETP personnels administratifs

– Caisses :

• 996 agents.

enjeux et actualité de la branche maladie - medef

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