Gilles WilhelmManipulateur radio

Hôpital Schweitzer - Colmar

Qu’est-ce qu’un effet déterministe ?

C’est un effet délétère dont la survenue est inéluctable à partir

d’un certain seuil d’irradiation

En cardiologie interventionnelle... Aucune limitation de dose

L’absence d’une limite de dose ne signifie pas pour autant l’absence de complications radiques

ATTENTION!

Lésions cutanées au point d’entrée = Radiodermite

Le bénéfice attendu étant supérieur aux risques

Niveaux d’irradiations et lésions cutanées

Epidermite sèche ( j 20) (Erythème + desquamation)

3 Gy < Dose < 5 Gy

Source : radioprotection en milieu médical. MASSON

Radiodermite aigüe

Niveaux d’irradiations et lésions cutanées

Erythème précoce (régressif dans la semaine)

puis épidermite sèche (j 20)

Dose > 5Gy

Source : radioprotection en milieu médical. MASSON

Radiodermite aigüe

Niveaux d’irradiations et lésions cutanées

Epidermite exsudative (guérison complexe)

Dose > 20 Gy

Source : radioprotection en milieu médical. MASSON

Radiodermite aigüe

Nécrose cutanée (Seule solution : la greffe)

Niveaux d’irradiations et lésions cutanées

Source : radioprotection en milieu médical. MASSON

Dose > 30 Gy

Radiodermite aigüe

Niveaux d’irradiations et lésions cutanées

Radiodermite chronique

Séquelle tardive due à des expositions répétées au fil du temps

- Atrophie du derme- Perte d’élasticité- Télangiectasies

Complication : => Carcinome cutané

Source : radioprotection en milieu médical. MASSON

Fragilisation de la peau

Les procédures itératives

Conséquence

L’accumulation de doses même infraliminaires peut aboutir à terme à une radiodermite chronique voire aigüe (malgré les mécanismes de réparations cellulaires)

Chaque nouvelle irradiation abaisse le seuil déterministe

Problème L’exploration de l’arbre coronaire nécessite des incidences stéréotypées

Cumul de doses

Source : radioprotection en milieu médical. MASSON

Déclaration à l’ASN Tout événement significatif doit être déclaré à l’ASN (code de la santé publique art. L.1333-3)

Critère 2.2 (Exposition des patients à visée diagnostique) Pratique inadaptée ou dysfonctionnement lors de l’utilisation de générateurs de rayons X à visée diagnostique ayant entraîné ou susceptibles d’entraîner : - des expositions significativement supérieures aux niveaux de référence diagnostiques ; ou - des erreurs dans la réalisation de l’examen.

Source: ASN

Radiodermite

Déclaration à l’ASN Le formulaire:

Source: ASN

Déclaration à l’ASN Le but :

Analyser l’événement pour faire progresser

la radioprotection

=> Amélioration générale des pratiques

Mais aussi

Veiller à la mise en place de mesures correctives

« Enquête radiodermite » auprès des dermatologues (2004)

Source: institut de veille sanitaire

218 réponses => 7 cas de radiodermite rapportés après cathétérisme cardiaque (médiane : 2,5 procédures)

1ère consultation 2 mois (médiane) après la procédure

Diagnostic posé 7,5 mois (médiane) après l’acte (max 42 mois)

Comment améliorer cette prise en charge? Diagnostic difficile => symptômes apparaissent à distance du cathétérisme

Par une surveillance des patients susceptibles de présenter un effet déterministe

Mise en place d’un suivi

C’est avant tout, la mobilisation d’une équipe : Radio physicien, cardiologues, paramédicaux

Autour et avec le patient

Mise en place d’un suivi

Définir des seuils :

Nos références

Temps de scopie (mn)

PDS (Gy.cm2)Dose à la peau (Gy)

ACT +/- coro 45 250 3

Rythmologie interventionnelle 60 250 3

Mise en place d’un suivi Lors d’un dépassement de seuil :

Faxer sans délai :Une fiche de signalement accompagnée du rapport dosimétrique

RADIO PHYSICIEN

Évaluer le risque déterministe induit par le dépassement de seuil

On ne peut présumer de la gravité d’une irradiation en ne considérant que les grandeurs relevées en fin d’examen (PDS, air kerma, tps scopie)

Mise en place d’un suivi

Analyse de l’exposition:

=> Evaluation de la répartition de l’irradiation sur les différents points d’entrée

Tenir compte:Précision des mesures: contrôle qualité de la chambre ionisationRayonnement rétro diffuséProcédures itératives: cumul de doses

Mise en place d’un suivi

Pour la scopie Plus difficile => pas de relevé de dose / incidence Estimer la répartition de l’irradiation / à la graphie

Pour la graphie => rapport dosimétrique

En fonction de cette expertise le suivi sera plus ou moins strict

Mise en place d’un suivi

SUIVI DE NIVEAU 1Risque déterministe faible

SUIVI DE NIVEAU 2Risque déterministe élevé

RADIO PHYSICIEN

Erythème + :Consultation médicale

Consultation médicale + photos J1, J15, J30, J60

SALLE DE CATHE

SPECIALISTE LESIONS RADIQUES

Evolution défavorable

DERMATOLOGUE

J 40: ContactTéléphonique

Avant la procédure : le consentement éclairé

Mise en place d’un suivi L’information du patient

Suivi de niveau 1   Suivi de niveau 2

Expliquer le déroulement du suiviEncourager le patient à maintenir le lien avec le serviceTracer la remise de l’information

Mise en place d’un suivi L’information du patient

Une base de données dosimétriques

logiciel cardio

Intérêts :

Dépister dérive du tube

Permettre une exploitation statistique des données

Radio physicienExportation hebdomadaire

Données dosimétriques

Lister les’‘patients multi procédures’’ : cumul de doses

Contrôle qualité => dépassement seuils

Mise en place d’un suivi

Base de données

De la base de données à l’évaluation des pratiques

Médecin: Dr YType examen: ACTParamètre: PDS

Source: Carlo Maccia /CAATS

Base de données dosimétriques 3ème quartile

Niveaux de Référence Diagnostiques (NDR)

= NRD

Genèse de ce suivi: le cas de M. S

Diagnostic : trouble rythmique supra ventriculaire => flutter

Récidive du flutter

Janvier 2009: Ablation => PDS = 11807cGy.cm2 scopie = 16 min

Mesures prises: Surveillance patient Matériovigilance (AFSSAPS)

1er symptôme => démangeaisons

J 7

Erythème+ Déclaration ASN Transmission dossier pour avis => IRSN Dermatologue

J 15

J 30

Erythème++ + desquamation+ = Epidermite sèche

Régression de l’épidermite

J 60

Fin de la phase inflammatoire Zone hâlée => évolution favorable

J 90

Janvier 2012 M. S ne présente aucune séquelle.

Que retenir de ce suivi Pourcentage de dépassement de seuils

4%

Que retenir de ce suivi Répartition des patients par plage d’air kerma

57

2420

Que retenir de ce suivi Répartition des patients par type de suivi

67

1123

Aucune radiodermite n’a été mise en évidence!

Comment expliquer ce résultat?

Un suivi patients va de pair avec une démarche d’optimisation

Varier les incidences de travail : - Répartir la dose reçue par le patient sur différents points d’entrées.

Ex : Air kerma = 5 Gy

Diaphragmer et filtrer : - Diminuer la dose totale - Limiter les zones de chevauchement

Eviter les incidences ‘’extrêmes’’ (ACT) : - 1 minute de scopie = 10 mGy à 100 mGy en fonction de l’épaisseur

…

1.4 Gy1.9 Gy 1.7 Gy

=> 3 incidences

Evolution de la dose moyenne depuis la mise en place du suivi

Mise en place du suivi

- 15%

Surexposition : le profil à risque

IMC moyen: 31,6 !!

Age: 65 ans

IMC = débit de dose => atteinte rapide des seuils

FRCV multiples présagent des lésions complexes => angioplasties difficiles

Surexposition: le profil à risque

Temps de procédure disponible avant dépassement de seuil :

Temps de procédure nécessaire pour réaliser le geste :

IRRADIATION ++

Surexposition : le profil à risque

- Un homme- 65 ans- Obèse- Facteurs de risque CV multiples

Pour notre centre :

Conclusion

Catalyser l’optimisation des pratiques => amélioration de la radioprotection du patient et par conséquent du personnel

à l’initiative de la salle de cathé

Un suivi patients Diagnostic plus rapide Une meilleure prise en charge

Faciliter l’évaluation des pratiques à partir de la base de données dosimétriques

Conclusion

Plus généralement, dans la démarche qualité d’un établissement, un suivi patients donne une image positive du service

Aujourd'hui le personnel est soumis à une surveillance dosimétrique,demain peut être, en sera-t-il de même pour le patient

Merci de votre attention