edv_11_site_

N11Fvrier 2012

Groupe Consensus Revue ralise avec le soutien du laboratoire

STRATGIE Diagnostic par ultrasons

des thromboses veineuses des membres infrieurs

COMMENT FAIRE ? Examen cho-Doppler

des fistules artrio-veineuses pour hmodialyse

HISTOIRE VCUE Une petite plaque

responsable dun AVC massif

COMPTE-RENDU DE CONGRS IVUS 8

30 juin-2 juillet 2011, Marseille

CONDUITE TENIR Lauriez-vous fait ?

ditorial

DcisionCe numro dEDV est une bonneopportunit de discuter de la valeurdcisionnelle de lexamen ultrasonore.Au sommaire, 3 circonstances olcho-Doppler permet bien sr le

diagnostic mais o il a galement une valeurdcisionnelle. Les dernires recommandations dela Socit europenne de cardiologie, je devraisdire les premires, car il ny en a pas eu

auparavant, soulignent bien la place des ultrasonscomme mthode dimagerie de premire intention,

si ce nest pas de rfrence, en pathologie vasculaire.Il sagit-l, maintenant, dune notion pratiquement

consensuelle des deux cts de lAtlantique. Lcho-Doppler est arriv lge adulte, la majorit, et comme

il se doit il est apte prendre des dcisions, voterpourrions-nous dire, mais ce nest gure le moment de se

risquer de tels amalgames ! Bref, si la technique permet defaire, de manire robuste, le diagnostic, elle doit permettre,

associe lanalyse clinique, critique, dorienter le choixthrapeutique, de statuer, de dcider. Or il nen est rien, ou

plutt cela reste lexception. Bien sr et heureusement, lesthromboses veineuses, dont on aborde ici le diagnostic, font figure

dexception, car diagnostic quivaut traitement. Pourtant, mme ici,les insuffisances persistent et dans ce cas cest souvent liminer de

manire formelle qui reprsente toute la difficult. De fait, loutilultrasons ne constitue souvent, malgr ses qualits reconnues, quun outil

de triage, ouvrant la porte dautres examens, justifis qui par lincertitude,qui par la volont de trancher, qui par dautres raisons encore dont, bien sr,

la ncessit. On ajoute alors, selon les disponibilits, scanner, IRM ou mmeartriographie, comme autant dassurances contre le doute, comme autant de

partages de responsabilit ou dincapacit dcider. Si pour prendre position ondoit chaque fois ou presque associer aux ultrasons une autre mthode dimagerie,

alors nous passerons bientt directement la deuxime tape. Cest un plaidoyercontre lindcision et, mme sil faut toujours douter, cest peut-tre le meilleur moyen, au

bout du compte, dapprendre dcider.Dr Serge Kownator, rdacteur en chef

Comme le souligne trs justement Serge Kownator, il y a consensus concernant la placede limagerie vasculaire en premire intention.Cest une justification directe de notre objectif dans cette revue qui est dtre aucarrefour dune FMC dans un domaine mdical de rfrence avec une quipe ditorialede qualit (une pense pour notre regrett Franois Luizy).

Nous sommes, chers confrres, plus que jamais votre coute,Dr Yves Nadjari, directeur de la publication

2 / EDV / cho-Doppler Vasculaire / Fvrier 2012 / N11

Sommairestratgie .......................................................... 3Diagnostic par ultrasons des thromboses veineuses

des membres infrieursAntoine Elias

comment faire ? ........................................ 11Examen cho-Doppler des fistules artrio-veineuses

pour hmodialyseOlivier Pichot

Histoire vcue ........................................... 16Une petite plaque responsable

dun AVC massif...Marianne Lafitte

compte-rendu de congrs ............... 18IVUS 8 - 8th International Vascular UltrasoundSymposium - 30 juin-2 juillet 2011 - MarseilleSerge Cohen, Georges Le Corff

conduite tenir .................... 20Lauriez-vous fait ?

Serge Kownator, Max Amor

Ce pictogramme indique que des vidos ( )

illustrant larticle sont visibles sur le CD-Rom coll en fin de revue, dans lequel figure la version intgrale PDF tlchargeable de ce numro.

1

Rdacteur en chef : Serge Kownator Comit ditorial : Jean-Paul Beregi, Serge Cohen, Ghislaine Deklunder, Jean-Nol Fabiani, Marianne Lafitte, Franois Luizy (), Pierre-Jean TouboulDirecteur de la publication : Yves Nadjari Directeur gnral : Alexandre Nadjari Directrice mdicale : Sophie Toubol Charge de clientle : Nolwenn GauthierRdactrice graphiste : Valrie Mazou Assistante ddition : Emmanuelle Baillot Groupe Consensus : 46-48, rue Lauriston, 75116 Paris - Tl. : 01 53 65 87 70E-mail : [email protected] - ISSN : 2105-8318 Corlet Imprimeur SA - ZI, route de Vire, 14110 Cond-sur-Noireau, France Numro imprimeur : 143847

Dpt lgal : fvrier 2012 Image couverture : Signal Doppler couleur dans lartre fmorale (en rouge) et dans la veine fmorale (en bleu) (cf Fig. 4 p. 6).

Revue imprime avec de lencre base vgtalesur papier 100% recycl

Diagnostic par ultrasonsdes thromboses veineuses des membres

infrieursAntoine Elias

Service de mdecine vasculaire et mdecine interne, Hpital Font-Pr,CH Intercommunal Toulon/La Seyne-sur-Mer

Parmi les mthodes utilisespour la dtection des throm-boses veineuses, les ultrasonsprsentent un intrt thoriqueet pratique qui a conduit leurutilisation maintenant de plus enplus frquente, voire quasi exclu-sive. Ils ont la capacit de visuali-ser directement la veine et les

structures avoisinantes grce lchographie mode B, mais aussi

dtudier le flux grce au systmeDoppler selon diffrentes modalits :

Doppler continu, Doppler puls, Dopplercouleur et mode nergie. Cest la seule

mthode actuelle qui combine ces poten-tialits dinvestigation morphologiques etfonctionnelles de la circulation veineuse. Les modalits dexploration, les critresdiagnostiques et lefficacit des ultrasonssont conditionns par de nombreux fac-teurs : la qualit technique de lexploration quidpend de lappareillage, des conditionsanatomiques et de lexprience de lop-rateur ; le site veineux explor ; le type de thrombose veineuse selon

son tendue et lobstruction quelle oc-casionne.

Mthodologie de lvaluation

Les situations cliniques qui conduisent larecherche dune thrombose veineuse sontmultiples : suspicion clinique de thromboseveineuse profonde ou de thrombose vei-neuse superficielle, dpistage des throm-boses veineuses asymptomatiques dansdes groupes risque, en post-opratoire parexemple, suspicion de rcidive, suspiciondembolie pulmonaire. Ces situations sedistinguent par des caractristiques anato-miques, physiopathologiques et volutivesdiffrentes. En consquence, en fonction ducontexte clinique, la ralisation, linterprta-tion et la performance des ultrasons sontdiffrentes. Ceci rend ncessaire leur va-luation dans chaque situation. Les tapes decette valuation consistent : dcrire le test utilis et les signes quipermettent didentifier la thrombose ; analyser la faisabilit et la reproductibi-lit du test ; en tudier lefficacit thorique en com-paraison avec la stratgie ou le test de r-

Lultrasonographie en mode B couple auDoppler selon diffrentes modalits estactuellement la mthode de choix pour lediagnostic des thromboses veineuses desmembres infrieurs. Lefficacit diagnostiquedes ultrasons a t dmontre en comparaisonavec un standard ou avec lvolution clinique.Plusieurs approches stratgiques utilisant lesultrasons sont proposes en intgrant laclinique et le dosage plasmatique des D-dimres pour le diagnostic de lathrombose veineuse, mais aussi le scannerhlicodal pour le diagnostic de lemboliepulmonaire. Limplmentation dunestratgie dans la pratique doit tenircompte non seulement de son efficacitclinique et de son efficience au planmdico-conomique en comparaisonavec dautres stratgies, mais aussides capacits locales de sonutilisation en termes defaisabilit, de disponibilit enmatriel et en personnelexpert.

EDV / cho-Doppler Vasculaire / Fvrier 2012 / N11 / 3

stratgie

FIGURE 2

Image de thrombus sub-occlusif dans une veine solaire encoupe longitudinale.

DR

FIGURE 1

Image de thrombus partiel dans la veine poplite non adhrent la paroi, et image de stase au creux des valvules.

DR

frence ; en tudier lefficacit pratique en com-paraison avec lvolution clinique ; identifier la stratgie optimale en cot-efficacit ; utiliser la stratgie et en valuer limpact.

Objectifs de lexploration

Lexploration a pour objectif : didentifier et de caractriser la throm-bose ; de prciser son sige et son tendue,limportance de lobstruction veineuse etson retentissement hmodynamique ; et de suivre son volution.Les autres objectifs concernent le diagnos-tic diffrentiel et le diagnostic tiologique. Lamise en vidence dune pathologie nonthrombotique pouvant dexpliquer la symp-tomatologie (hmatome, lsion musculaire,

tendineuse ou ostoarticulaire tel un kystesynovial) peut tre utile et permet ainsidexclure plus facilement le diagnostic dethrombose veineuse profonde (TVP)lorsque celle-ci nest pas objective ; plusencore, lidentification au cours de lexplo-ration veineuse dune pathologie pouvanttre lorigine du processus thrombotique,quil sagisse dune compression extrinsque(adnopathie, tumeur, vessie distendue,utrus gravide, etc.) ou non (anvrysmeveineux, etc.), peut avoir un certain intrt.

Ralisation de lexploration

Modalits de lexploration par ultrasonsIl existe de multiples variantes selon que lonutilise lchographie en mode B seule ouquon lassocie au Doppler.Le Doppler continu permet dobtenir un si-

gnal pur rapidement comparable entre deuxsites opposs, mais linconvnient est quilest trs oprateur-dpendant.Le Doppler puls a lavantage dtre plus fa-cile et reproductible du fait de la prcisionquil apporte sur le site de prlvement duvolume dchantillon dans une structurebien dfinie par lchographie.Le Doppler couleur ajoute un intrt sup-plmentaire dans la visualisation des struc-tures et du sige prcis des perturbationsdes vlocits, par exemple au niveau dunezone de compression veineuse extrinsque.Le mode nergie a lavantage thorique devisualiser les petites structures et les faiblesvlocits, dtre indpendant de langle maislinconvnient de ne pouvoir dterminer lesens du flux ; ceci constitue une limite lidentification des reflux, tmoins duneanomalie valvulaire primaire ou post-throm-botique.

stratgie


FIGURE 4

Image de thrombus visualis son extrmit suprieure dans la veine fmorale commune entour par le flux Doppler couleur et par le flux en mode nergie.

DR

FIGURE 3

Image de thrombus sub-occlusif dans une veine pronire en coupe transversale.

DR

FIGURE 6

Signal Doppler anormal de faible intensit et continu (absencede variation respiratoire).

DR

FIGURE 5

Signal Doppler normal dans la veine fmorale commune, modul par la respiration avec inhibition inspiratoire spontane.

DR

Les agents de contraste ultrasonores ont lacapacit daugmenter le signal Doppler etpourraient avoir un intrt dans lexplorationde certaines structures profondes daccsdifficile : veines thoraciques, veines pel-viennes, veine fmorale profonde.Limagerie harmonique avec ou sanscontraste devrait, elle aussi, avoir un intrtparticulier dans lexploration des structuresprofondes par lamlioration de la dfinitionde limage.Le Doppler est utile dans les situations sui-vantes(1) : lanalyse du signal Doppler continu oupuls ( duplex ) au niveau du carrefourfmoral iliaque, ralisable dans des condi-tions optimales et reproductibles, la re-cherche de signes indirects dobstructioniliaque et cave infrieure ; ltude du flux par Doppler couleurdans les veines difficiles comprimerpar la sonde en cas de doute sur lexis-tence dune TVP en chographiemode B ; la recherche et lvaluation du reflux val-vulaire ; et enfin ltude des caractristiques duflux pour dterminer laspect volutif dunthrombus, en particulier lors dune sus-picion de rcidive.

Conditions dutilisationDe bonnes conditions techniques sont n-cessaires pour obtenir une exploration ad-quate et concernent le matriel, loprateur,le patient et le contexte clinique. Il faut : un quipement de haute rsolution etun choix de sondes adaptes la pro-fondeur des structures ; un patient en parfaite rsolution mus -culaire, sa vessie vide ; sa position est va-

riable selon la rgion examine ; des rgles de ralisation pratique :- examen bilatral et comparatif du rseauveineux superficiel et du rseau veineuxprofond ;- balayage progressif demble en coupetransversale, complt ensuite en coupelongitudinale ;- exploration des vaisseaux et des struc-tures avoisinantes (inspection), test de com-pression veineuse par la sonde (palpation),tude du signal Doppler (auscultation etpercussion) ; ltude du signal Doppler estralise principalement au carrefour poplitet au carrefour fmoro-iliaque, avec un r-glage optimal des paramtres (gain, filtre,angle Doppler, gamme des vitesses, ). Ces conditions doivent permettre un vri-table examen clinique des veines par ul-trasons.

Technique(1)Le droulement de lexploration est le sui-vant :La veine cave infrieure est tudie sur le pa-tient en dcubitus dorsal ou mieux encore la-tral gauche, cuisses et genoux en flexion eten lgre rotation externe. La sonde est pla-ce latralement en dehors des musclesdroits de labdomen, et remonte progressi-vement jusqu la rgion xiphodienne ouparfois intercostale. Les segments sus- etsous-rnaux de la veine cave infrieure sontdlimits par les artres et veines rnales.Pour tudier la veine iliaque, le patient estexamin en dcubitus dorsal ou latral. Desincidences multiples sont ralises. La veineiliaque est dans une rgion dlicate ex-plorer. En raison de la concavit pelvienne,sa compressibilit est difficile. Liliaque in-terne nest pas toujours visible et le Doppler

couleur nest pas fiable. La prsence de ci-catrices ou de pansements, en priodepost-opratoire par exemple, des gaz ab-dominaux ou une grossesse terme, ren-dent parfois plus difficile lexploration de cesegment.Lexploration de la cuisse et de la rgion in-guinale est en revanche facile. Le patient esten position semi-assise. On repre la veinefmorale superficielle qui peut tre ddou-ble, la veine fmorale profonde, la veine f-morale commune et la veine circonflexe. Letiers infrieur de la veine fmorale superfi-cielle peut tre difficile comprimer, que cesoit par une incidence antrieure ou post-rieure. On peut saider en utilisant leDoppler couleur ou plus simplement enexerant une contre-pression avec lautremain (palpation bi-manuelle par sonde in-


FIGURE 8

Signal Doppler couleur et puls montrant une acclration desvlocits dans la veine iliaque en rapport avec une compressionextrinsque.

DR

FIGURE 7

Signal Doppler couleur montrant une acclration localise des vlocits avec repliement du spectre Doppler (dit phnomne daliasing ) dans la veine iliaque en rapport avec une compression extrinsque.

DR

FIGURE 9

Image de squelle de thrombose veineuse avec obstruction partielle et adhrence la paroi dans la veine fmorale superficielle.

DR

terpose).Le creux poplit est explor sur un patienten dcubitus dorsal ou en position semi-as-sisse par une vue interne pour le ct droitet par une vue externe pour le ct gauche.Les veines jumelles internes et externes sejettent le plus souvent directement dans laveine poplite. Lexploration de la jambe est de prfrenceralise en position assise. Lorsque cette po-sition est impossible, on cre une dilatationdes veines par la pose dun garrot, dunbrassard gonfl au niveau de la cuisse, oupar une compression manuelle de la veinepoplite. Des incidences multiples sont pos-sibles pour explorer les diffrentes logesmusculaires : incidences antro-interne, pos-trieure, postro-externe, externe et antro-externe. Loprateur, en effectuant un ba-layage progressif, peut aisment reprer lesstructures osseuses qui permettront de re-connatre les veines principales (tibiales pos-trieures, pronires et tibiales antrieures),au nombre de deux pour chaque artre.Quant aux veines solaires, elles sont bran-ches sur les veines principales.Le rseau veineux superficiel (saphne in-terne ou grande saphne, saphne externeou petite saphne), sera explor systma-tiquement.

Interprtation des rsultats

Veine normaleEn chographie, la veine normale est videdchos, dallure elliptique et prsente unemodulation respiratoire de sa paroi ou unemodulation cardiaque pour les membres

suprieurs ou pour les veines proximit ducur droit. La veine disparat (collapsus to-tal) sous leffet dune pression douce par lasonde dchographie (test de compressionveineuse), sauf lorsquil existe une contrac-tion musculaire anormale ; cette compres-sibilit est difficile et inconstante au niveaude la veine iliaque.Le signal Doppler prsente des variationsrespiratoires ou cardiaques (signal spon-tan) ou en rponse des manuvresdynamiques, en particulier de chasse vei-neuse (signal provoqu). Le signal spontananalys en Doppler continu ou en Dopplerpuls est diffrent selon la rgion examine.Aux membres infrieurs, chez un sujet endcubitus dorsal, le tronc relev de 45 60 degrs, par rapport au plan horizontal, ilexiste au niveau de la veine fmorale com-mune, en particulier, une rythmicit respi-ratoire avec inhibition inspiratoire spontane.Lorsquon se rapproche des cavits car-diaques, on note en particulier au niveau dela veine cave infrieure sus-rnale une ryth-micit non pas seulement respiratoire, maisaussi cardiaque (rythmicit auriculaire).En Doppler couleur ou en Doppler nergie,on note un remplissage de la lumire par lacouleur qui, dans des conditions optimalesde recueil du signal, arrive au contact de laparoi veineuse.

Thrombose veineuse (Fig. 1-12)Les critres de thrombose veineuse dcritssont multiples. La thrombose peut donneren ultrasons des signes directs et des signesindirects.Les signes directs sont les plus spcifiques

et sont quasi constants. Il sagit de limagedu thrombus. Le thrombus est surtout visi-ble lorsquil est partiellement obstructif, nonadhrent et mobile. Lorsque le thrombusest sub-occlusif, cest une image en dou-ble ligne (double liser) constitue par lethrombus et la paroi son contact. En casdocclusion, le thrombus est mis en vi-dence sous la forme de matriel endolu-minal en contraste avec la lumire normaledune artre ou dune veine de proximit, eten contraste avec la paroi et les structuresenvironnantes. Les signes indirects sont : lincompressibilitde la veine, sa dilatation, la diminution de lacintique paritale ou valvulaire, les modi-fications du signal Doppler. Lincompressibilit de la veine est lesigne le plus utilis au niveau poplit etfmoral, mais il est retrouv aussi au ni-veau du mollet et de la veine cave inf-rieure. La dilatation veineuse est visible laphase initiale o le calibre de la veinepeut doubler ou tripler en cas docclusion. La stase traduit un ralentissement cir-culatoire ; elle est le tmoin dun obsta-cle en aval veineux, soit par thromboseocclusive, soit par compression extrin-sque svre, et nest donc pas un signespcifique ni sensible mais a priori unsigne de mauvais pronostic permettant

stratgie


FIGURE 12

Signal Doppler couleur dans lartre fmorale (en rouge) et dans la veine fmorale (en bleu). Noter un flux rtrograde de sens invers dans la veine fmorale superficielle (de mme sensque celui de lartre correspondante) tmoignant de lexistence dun refluxvalvulaire. Labsence dimage de squestres et labsence dantcdentsconnus de thrombose pourraient tre enfaveur dune insuffisance veineuse primaire profonde.

DR

FIGURE 11

Signal Doppler couleur dans lartre fmorale (en rouge) et dans la veine fmorale (en bleu). Noter un flux antgrade de sens normaldans la veine fmorale superficielle.

DR

FIGURE 10

Image de squelle de thrombose veineuse avec obstruction partielle,adhrence la paroi et reflux en couleurdans la veine fmorale superficielle.

DR

de prdire la progression au moins distalede la thrombose. La stase est distinguerde limage dun thrombus mobile parson aspect en volute de fume, et par lefait quelle disparat lors dune compres-sion et lors dune chasse veineuse et r-apparat rapidement. La diminution de la cintique paritaleet valvulaire, parallle aux modificationshmodynamiques, est constate au seinde locclusion ou en amont. Lanalyse dece signe est difficile. Les modifications du signal Doppler,quelles que soient ses modalits, sont va-ries : - absence de signal au sein dun segmentocclus sous rserve dun bon angle Doppler,dun large volume dchantillon et dautresconditions de recueil du signal (filtre de pa-roi bas, PRF basse, gain optimal, ) ;- acclration des vlocits au sein dunesub-occlusion rcente, rare ;- diminution du signal et surtout des mo-dulations respiratoires (ou cardiaques) ausein dune obstruction partielle ou enamont ;- faible signal continu au niveau dune col-latrale sentinelle de locclusion ;- dviation du flux par le rseau superficiel

prexistant aux membres suprieurs ou auxmembres infrieurs (veine saphne interneou veine saphne externe) ; les variationsrespiratoires dpendent alors de la per-mabilit des veines en aval ;- diminution ou abolition du signal provoqupar les manuvres dynamiques ;- remplissage partiel ou absence de rem-plissage en couleur.Au total, dans les zones habituellement fa-ciles comprimer, on retient que le diag-nostic de certitude est fond sur lassociationde matriel endoluminal lincompressibi-lit de la veine, quasi constante grce la

haute dfinition des appareillages. Lorsquilest isol et trs limit, le test de compressiondoit tre considr comme douteux en rai-son de faux positifs possibles, frquentsdans certaines pathologies comme les no-plasies pelviennes et les abcs(2).

Aspects volutifs(1)Lvolution de la thrombose, surtoutlorsquelle est initialement tendue, se faitrarement vers la recanalisation totale. Leplus souvent, malgr un traitement ad-quat, il existe une phase dorganisation avantlinstallation de squelles dfinitives.


TABLEAU 1 : Critres ultrasoniques de thrombus rcent (potentiellement sensible au traitement par exemple thrombolytique) ou organis selon que lobstruction veineusesoit complte ou partielle.

Critres ultra-sonographiques

Thrombus rcent Thrombus organisObstruction partielle Occlusion

Thrombus chognicit Distribution Cintique lasticit Surface

Diminue ou normaleHomogneMobileCompressible (mou)Rgulire

DiminueHomogne

AugmenteHtrogneAdhrentIncompressible (dur)Irrgulire

Calibre veineux ! !! ou !

Signal en Doppler continu !

Absence de flux Prsence de flux

TABLEAU 2 : Critres ultrasoniques de squelles et de rcidive de thrombose veineuse.

Squelles Rcidive

Veine

Aspect Arrondi Arrondi

Paroi paisse, rigide paisse, rigide

Diamtre comparatif au diamtre antrieur

Inchang ou diminu Augment (aggravation de lobstruction)

Collatrales (de sige anormal, tortueuses, dilates)

Prsentes Prsentes

Thrombus

Matriel thrombotique Squestre Aspect htrogne, hyperchogne

Squestre + matriel autre Aspect htrogne prdominance hypochogne, ou aspect homogne

Irrgulier, excentrStri, dense, linaire, calcifiAdhrences

Surface rgulire, aspect moins excentr, protubrant

Non adhrent et mobile (si thrombus partiel)

Masse du thrombus Inchang ou diminu Augment :- Rocclusion- Augmentation du diamtre veineux aprs compression- Extension un autre site (autre segment, autre membre)

Hmodynamique

Obstruction Partielle (recanalisation centrale,recanalisation totale avec paississement de paroi et trouble de compliance)

Complte (ou sub-occlusion)

Reflux (couleur ++) Prsent Absent

Ainsi, il faut distinguer les thromboses vei-neuses volutives qui thoriquement n-cessitent la poursuite du traitement anti-coagulant, des thromboses veineuseschroniques. Les thromboses veineuses vo-lutives peuvent tre rcentes et sensiblesaux thrapeutiques agressives, tel un traite-ment thrombolytique par exemple, ou or-ganises , rpondant peu ou pas ce trai-tement.Les tableaux 1 et 2 reprsentent les carac-tristiques ultrasoniques de ces aspects vo-lutifs .Des complications thrombotiques aigus

peuvent mailler lvolution : la rethrom-bose sous traitement anticoagulant et la r-cidive aprs arrt de celui-ci. Le tableau 2montre les caractristiques ultrasoniquesqui permettent de distinguer thoriquementdes squelles de thrombose dune rcidive.

Autres anomaliesDautres anomalies sont parfois observes : des signes dinsuffisance ventriculairedroite : augmentation du calibre veineuxavec un aspect cylindrique de la veine, pr-sence de contraste spontan, expansionsystolique, diminution de la cintique pa-

ritale, transmission de la rythmicit auri-culaire du flux aux veines des membres in-frieurs, diminution du signal Doppler ; des signes de compression extrinsquesans ou avec retentissement hmody-namique : acclration au niveau de lastnose, dilatation et ralentissement aveccontraste possible en amont.

Avantages et limites techniques

Lexploration par ultrasons a lavantage dtrenon invasive, sans risque et peu coteuse,mais aussi de pouvoir explorer la fois la

321 4

stratgie


TABLEAU 4 : Efficacit pratique de lexploration complte (unique non rpte) chez les patients ayant une suspicion clinique de thrombose veineuse profonde.

Auteur (anne) Stratgie diagnostique

PatientsN

TVPN (%)

Risque MTEV% [IC 95 %]

US Exploration complte Elias, et al. (2003) Schellong, et al. (2003) Stevens, et al. (2004) Subramaniam, et al. (2005) Bernardi, et al. (2008) Sevestre, et al. (2009) Sevestre, et al. (2010)

USUSUSUSUSUSUS

6231 6464455261 0533 8711 926

204 (33)366 (22)61 (14)113 (22)278 (26)1 023 (26)395 (20)

0,5 [0,1-1,8]0,3 [0,1-0,8]0,8 [0,2-2,3]0,2 [0,01-1,3]1,2 [0,5-2,2]0,5 [0,2-1,1]1,9 [0,9-3,6]

Risque MTEV : risque de maladie thromboembolique chez les patients ayant une stratgie ngative en labsence de traitement anticoagulant ; IC : intervalle de confiance ; US : ultrasons.

TABLEAU 3 : Comparaison des avantages et limites des deux stratgies diagnostiques utilisant les ultrasons chez les patients prsentant une suspicion clinique de thrombose veineuse profonde.

Exploration limite Exploration complte

Objectif Recherche de TVP proximale Recherche de TVP proximale et/ou distaleExplication de lorigine des symptmes

Situation clinique Suspicion de TVP, patient externe Suspicion de TVP, patient externe ou non, autres situations

Segment veineux explor Carrefours poplit et fmoral Tout le rseau veineux (VCI, iliaques, fmorale, poplite, mollet)

Technique chographie mode B chographie mode B et Doppler (quelle que soit la modalit)

Critres de TVP Veine non compressible Veine non compressible et image du thrombusLes autres signes sont daide au diagnostic

Valeur intrinsque du test (patients symptomatiques)

Sensibilit :- TVP proximale > 95 %- TVP distale (non recherche)Spcificit > 95 %

Sensibilit :- TVP proximale > 95 %- TVP distale 90-95 %Spcificit > 95 %

Stratgie diagnostique Test rpt si ngatif Test non rpt sauf si persistance ou aggravation des signes ou si pas dexplication clinique

Avantages Simple reproductible Moins simple, mais reproductibleMoins coteuse (pas de rptition du test)Plus acceptable par le patient et le mdecinApplication aux patients externes ou hospitalissDiagnostic de TVP et diagnostic diffrentiel

Lobjectif de lexploration limite est de dtecter une thrombose veineuse profonde proximale lchographie initiale ou lorsquelle aura t rpte, afin dinstaurer le traitement anticoagulant. Lexploration complte, quil est possible dutiliser nonseulement dans une population de patients externes mais aussi hospitaliss, a pour objectif de dtecter toute TVP, quelle soitproximale ou distale, quil faudra traiter ; en labsence de TVP, elle tente de trouver une origine la plainte du patient, vasculaireou extravasculaire : diagnostic de kyste, hmatome, lsion musculaire.

veine et les structures avoisinantes et defournir des renseignements morpholo-giques et fonctionnels sur la circulation.Elle requiert dans certains cas davoir unoprateur expriment comme toute autreexploration. De mauvaises conditions tech-niques et anatomiques, certaines condi-tions pathologiques (distension abdomi-nale, cicatrice opratoire, contractionmusculaire, grossesse, calcifications, scl-roses, ) peuvent tre des limites une in-vestigation complte. Une autre limite im-portante est celle de ne pas pouvoir fournirune image cartographique. Un stockage delinformation sur bande magntique, surdisquette magnto-optique ou sur CD/DVD,un report des rsultats sur un schma desveines, sont parfois utiles.

Indications et rsultats

Deux indications sont prsentes : la sus-picion clinique de thrombose veineuse desmembres infrieurs, et la suspicion cliniquedembolie pulmonaire.Lanalyse de la littrature fait apparatre desdiffrences importantes de pratique relatives la mthodologie dexploration, aux cri-tres de thrombose, aux objectifs attenduset aux stratgies consquentes mises enuvre.

Suspicion clinique de thromboseveineuse profondeLe tableau 3 montre deux approches tech-niques possibles du diagnostic de TVP chezles patients symptomatiques, leurs indica-tions, leurs performances (efficacit tho-rique et fiabilit) et leur intrt(3-8). Le tableau 4 montre les rsultats des stratgiesdiagnostiques utilisant une exploration com-plte et unique par ultrasons (non rpte)dans cette indication(9-26), plus prcismentleur scurit dutilisation en termes de risquethromboembolique clinique en labsencede traitement anticoagulant lorsquelles sontinitialement ngatives (efficacit pratique). Aloppos, lexploration limite, pour tre ef-ficace, doit obligatoirement tre associe audosage des D-dimres ou tre rpte afinde dtecter une ventuelle extension auxveines proximales dune TVP distale non re-cherche initialement. Lintgration des D-di-mres rduit le cot de la stratgie(27). La figure 13 montre une proposition de stra-tgie face une suspicion clinique de TVPchez les patients externes. La rentabilit desD-dimres est trs faible chez les patientshospitaliss et le recours direct limageriepar ultrasons est souhaitable.


FIGURE 13

Probabilit clinique

D-dimres

Stopinvestigation Ultrasons

Ultrasons

Non forte

< 500 ng/ml 500 ng/ml Pas de TVP TVP

Pas de TVP TVP

Forte

Suspicion clinique de TVP

Stratgie diagnostique face une suspicion clinique de thrombose veineuse profonde des membres infrieurs chez les patients externes.La probabilit clinique est value par le score de Wells P.Chez les patients externes, lutilisation des D-dimres rduit de 20 30 % le recoursaux ultrasons. Lorsque la probabilit clinique est forte, il est inutile de faire un dosagedes D-dimres, un rsultat ngatif ne permettant pas dexclure le diagnostic (16 % deTVP). Quelle que soit la probabilit clinique, un rsultat positif nest pas spcifique.Chez les patients hospitaliss, les D-dimres sont rarement ngatifs et peu rentables.

DR

FIGURE 14

Probabilit clinique

D-dimres

Stopinvestigation

Echo-Doppler

Scannerhlicodal

Scannerhlicodal

Non forte

< 500 ng/ml 500 ng/ml

Pas de TVP TVP

Pas dEP EP

Pas dEP EP

Echo-Doppler

Pas de TVP TVP

Forte

Suspicion clinique dEP

Stratgie diagnostique face une suspicion clinique dembolie pulmonaire (EP). La probabilit clinique est estime selon des scores valids (score de Wells P et scorede Genve rvis).La stratgie est adapter en fonction du contexte clinique et des disponibilits et comptences locales. Certaines stratgies nutilisent pas les tapes D-dimres et/ou ultrasons. En cas de contre-indication linjection diode, la scintigraphie de ventilation perfusion pourrait tre utile et remplacer le scanner.

DR

Suspicion clinique dembolie pulmonaireLe diagnostic clinique dembolie pulmo-naire est difficile. Le but de lexploration vei-neuse est de rechercher un foyer emboli-gne rsiduel. La sensibilit des ultrasonspour la dtection des TVP proximales danscette indication est de lordre de 55 % etaugmente 93 % lorsque lexploration estcomplte, au dtriment dune baisse mo-dre de la spcificit(28). Dans une analysecot/efficacit, nous avons montr lintrtdintgrer lexploration complte par ultra-sons dans la dmarche diagnostique(29). Lafigure 14 montre une prise en charge diag-nostique possible face une suspiciondembolie pulmonaire dont la probabilit cli-nique peut tre estime de diffrentes ma-nires(30-32). La stratgie intgre aussi le do-sage des D-dimres, ventuellementlimagerie par ultrasons, mais surtout lan-giographie scanner.

rfrences

1. Elias A. Role of Doppler echography in the diagno-sis of venous thrombosis. Arch Mal Cur Vaiss1991;84(11 Suppl):1669-78.

2. Birdwell BG, et al. Predictive value of compressionultrasonography for deep vein thrombosis in symp-tomatic outpatients: clinical implications of the siteof vein noncompressibility. Arch Intern Med 2000;160(3):309-13.

3. Elias A, et al. Value of real time B mode ultrasoundimaging in the diagnosis of deep vein thrombosis ofthe lower limbs. Int Angiol 1987;6(2):175-82.

4. Lensing AW, et al. Detection of deep-vein thrombosisby real-time B-mode ultrasonography. N Engl J Med1989;320(6):342-5.

5. Becker DM, Philbrick JT, Abbitt PL. Real-time ultra-sonography for the diagnosis of lower extremitydeep venous thrombosis. The wave of the future?Arch Intern Med 1989;149(8):1731-4.

6. Barrellier MT, et al. Duplex ultrasonography in thediagnosis of deep vein thrombosis of the legs.Agreement between two operators. J Mal Vasc

1992;17(3):196-201.7. Kearon C, Ginsberg JS, Hirsh J. The role of venous

ultrasonography in the diagnosis of suspected deepvenous thrombosis and pulmonary embolism. AnnIntern Med 1998;129(12):1044-9.

8. Kearon C, et al. Noninvasive diagnosis of deep ve-nous thrombosis. McMaster Diagnostic ImagingPractice Guidelines Initiative. Ann Intern Med 1998;128(8):663-77.

9. Sluzewski M, et al. Influence of negative ultrasoundfindings on the management of in- and outpatientswith suspected deep-vein thrombosis. Eur J Radiol1991;13(3):174-7.

10. Heijboer H, et al. A comparison of real-time com-pression ultrasonography with impedance ple-thysmography for the diagnosis of deep-veinthrombosis in symptomatic outpatients. N Engl JMed 1993;329(19):1365-9.

11. Cogo A, et al. Compression ultrasonography fordiagnostic management of patients with clinicallysuspected deep vein thrombosis: prospective co-hort study. Bmj 1998;316(7124):17-20.

12. Birdwell BG, et al. The clinical validity of normalcompression ultrasonography in outpatients sus-pected of having deep venous thrombosis. AnnIntern Med 1998;128(1):1-7.

13. Wells PS, et al. Value of assessment of pretest pro-bability of deep-vein thrombosis in clinical mana-gement. Lancet 1997;350(9094):1795-8.

14. Bernardi E, et al. D-dimer testing as an adjunct toultrasonography in patients with clinically suspec-ted deep vein thrombosis: prospective cohortstudy. The Multicentre Italian D-dimer UltrasoundStudy Investigators Group. Bmj 1998;317(7165):1037-40.

15. Perrier A, et al. Non-invasive diagnosis of venousthromboembolism in outpatients. Lancet 1999;353(9148):190-5.

16. Kraaijenhagen RA, et al. Simplification of the diag-nostic management of suspected deep vein throm-bosis. Arch Intern Med 2002;162(8):907-11.

17. Anderson DR, et al. Combined use of clinical as-sessment and D-dimer to improve the manage-ment of patients presenting to the emergency de-partment with suspected deep vein thrombosis(the EDITED Study). J Thromb Haemost 2003;1(4):645-51.

18. Schutgens RE, et al. Combination of a normal D-dimer concentration and a non-high pretest cli-nical probability score is a safe strategy to excludedeep venous thrombosis. Circulation 2003;107(4):593-7.

19. Wells PS, et al. Evaluation of D-dimer in the diag-nosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl

J Med 2003;349(13):1227-35.20. Elias A, et al. A single complete ultrasound inves-

tigation of the venous network for the diagnosticmanagement of patients with a clinically suspectedfirst episode of deep venous thrombosis of the lo-wer limbs. Thromb Haemost 2003;89(2):221-7.

21. Schellong SM, et al. Complete compression ultra-sonography of the leg veins as a single test for thediagnosis of deep vein thrombosis. ThrombHaemost 2003;89(2):228-34.

22. Stevens SM, et al. Withholding anticoagulation af-ter a negative result on duplex ultrasonography forsuspected symptomatic deep venous thrombosis.Ann Intern Med 2004;140(12):985-91.

23. Bernardi E, et al. Serial 2-point ultrasonography plusD-dimer vs whole-leg color-coded Doppler ultra-sonography for diagnosing suspected symptoma-tic deep vein thrombosis: a randomized controlledtrial. JAMA 2008;300(14):1653-9.

24. Sevestre MA, et al. Outcomes for inpatients withnormal findings on whole-leg ultrasonography: a prospective study. Am J Med 2010;123(2):158-65.

25. Sevestre MA, et al. Accuracy of complete com-pression ultrasound in ruling out suspected deepvenous thrombosis in the ambulatory setting. Aprospective cohort study. Thromb Haemost2009;102(1):166-72.

26. Subramaniam RM, et al. Deep venous thrombosis:withholding anticoagulation therapy after negativecomplete lower limb US findings. Radiology 2005;237(1):348-52.

27. Perone N, Bounameaux H, Perrier A. Comparisonof four strategies for diagnosing deep vein throm-bosis: a cost-effectiveness analysis. Am J Med2001;110(1):33-40.

28. Elias A, et al. Diagnostic performance of completelower limb venous ultrasound in patients with cli-nically suspected acute pulmonary embolism.Thromb Haemost 2004;91(1):187-95.

29. Elias A, et al. Integrating complete lower limb ve-nous ultrasound into diagnostic strategies for pul-monary embolism: a cost-effectiveness analysis.Thromb Haemost 2004;91(1):205-7.

30. Wells PS, et al. Use of a clinical model for safe ma-nagement of patients with suspected pulmonaryembolism. Ann Intern Med 1998;129(12):997-1005.

31. Wicki J, et al. Assessing clinical probability of pul-monary embolism in the emergency ward: a sim-ple score. Arch Intern Med 2001;161(1):92-7.

32. Le Gal G, et al. Prediction of pulmonary embolismin the emergency department: the revised Genevascore. Ann Intern Med 2006;144(3):165-71.

stratgie


Examen cho-Doppler desfistules artrio-veineusespour hmodialyse

Olivier PichotService de mdecine vasculaire, CHU de Grenoble

La surveillance des FAV est dabordclinique, ralise par les mdecinset le personnel infirmier, et souventaussi par le patient lui-mme. Ellefait galement appel, pendant lasance dhmodialyse, diff-rentes techniques qui permettentde mesurer les pressions art-rielles et veineuses de la circulationextracorporelle, lefficacit de la dia-lyse (dialysance ionique, taux derecirculation), et le dbit de la FAV

par dilution ultrasonique. Par sa ca-pacit fournir la fois une analyse

morphologique et hmodynamiqueprcise, lcho-Doppler (ED) sinscrit

parmi les diffrentes techniques de sur-veillance des FAV comme la plus perfor-

mante. En outre, lED peut tre utilise chezdes patients non encore dialyss en cas deretard de maturation de la FAV par exemple.Au-del du simple dpistage des stnoses,lED permet en outre de prciser leur risquevolutif, et contribue dfinir les indicationset les modalits thrapeutiques.

Bases physiopathologiques

Les FAV, caractrises par un coulement trs haut dbit, constituent un modle h-

modynamique complexe. Plusieurs pointsmritent dtre rappels : le dbit global des FAV, trs variable dunindividu un autre, est influenc par plu-sieurs paramtres qui sont, par ordre dim-portance croissante : la surface de lanasto-mose, le diamtre minimal de la veine dedrainage, et surtout les diamtres moyensde lartre donneuse et de la veine de drai-nage(2). Le dbit est de ce fait habituelle-ment plus lev dans les fistules proximales(brachio-cphalique ou brachio-basilique)que dans les fistules distales (radio-cpha-lique ou cubito-cubitale) ; les stnoses situes sur le versant artrielde la FAV, au niveau de lanastomose art-rio-veineuse, et les stnoses de la veine dedrainage situes en amont du point deponction artriel, sont essentiellement res-ponsables de problmes dhypodbit, alorsque les stnoses situes en aval du point deponction veineux se manifestent dabordpar une lvation des pressions veineuses.Les stnoses situes entre les points deponction artriels et veineux peuvent nepas avoir de consquence sur les conditionsde dialyse ; la valeur du dbit de la FAV influe sur leretentissement hmodynamique des st-noses veineuses. Pour une mme rduction

Lexistence dun accs vasculairefonctionnel reprsente la condition sine quanon la mise en uvre dun traitement parhmodialyse. La dysfonction des accs artrio-veineux constitue encore la premire cause demorbidit des patients prsentant uneinsuffisance rnale terminale, et le maintiendun accs vasculaire permable permettant laralisation dune dialyse efficace reste uneproccupation quotidienne des quipes dedialyse(1). Les fistules artrio-veineuses (FAV)sont prfres aux pontages artrio-veineuxprothtiques et aux cathters centraux quientranent davantage de complications. Ladtection des stnoses, cause essentiellede dysfonction et de thrombose desFAV, constitue un objectif prioritaire.


comment faire ?

FIGURE 1

Aspect en chographie mode B dune stnose fibreuse de la veine cphalique au bras (coupe longitudinale).

FIGURE 2

Aspect en chographie mode B dune stnose juxta-anastomotique de la veine basilique par hyperplasie intimale, caractrise par un paississement parital hypochogne (coupe longitudinale).

DR

DR

de calibre de la lumire veineuse, plus ledbit basal de la FAV (conditionn par lesparamtres numrs ci-dessus) sera lev,plus leffet hmodynamique de stnosesera important. Paralllement, seules lesstnoses trs serres entranent une dimi-nution du dbit de la FAV.La cration dune FAV entrane un remode-lage anatomique de lartre affrente et dela veine effrente, caus par laugmentationdes contraintes de cisaillement parital lie lhyperdbit. On observe ainsi aprs lacration dune FAV la survenue dune hy-pertrophie de lartre donneuse. La veine dedrainage, qui subit en outre des trauma-tismes rpts lis aux ponctions, shyper-trophie elle aussi mais souvent de faon ir-rgulire. Sa paroi peut galement, danscertains cas, rpondre localement ces dif-frentes agressions paritales par le dve-loppement dune stnose.La pathologie des FAV est domine par lesstnoses. Ces dernires concernent le plussouvent la veine de drainage, mais ellespeuvent aussi intresser larbre artriel don-neur, et plus rarement lanastomose artrio-veineuse. Les stnoses de lartre don-neuse sont surtout le fait des artriopathiesantbrachiales particulirement frquenteschez les patients diabtiques. Les stnosesveineuses peuvent concerner la veine dedrainage sur toute ltendue de son trajet, ycompris le rseau veineux profond, maiselles sigent le plus souvent au niveau juxta-anastomotique. Les mcanismes physio-pathologiques des stnoses sont varis : fi-

brose paritale (Fig. 1), hyperplasie inti-male (Fig. 2), mais aussi fibrose valvulaire,dissection, plicature, compression extrin-sque, calcifications.

Indications de lexploration cho-Doppler des FAV

Lexamen ED des anastomoses artrio-vei-neuses (AAV) peut tre ralis dans uncontexte de dpistage (dans le cadre dun

programme de surveillance systmatique),ou titre diagnostique face une patholo-gie avre ou suspecte. Il peut sagir : du retard de maturation dune FAV avecun dveloppement insuffisant de la veinede drainage qui ne permet pas son utilisa-tion ; dune FAV qui pose des problmes duti-lisation, essentiellement des problmes deponction, ou dont les paramtres de dialysesont pathologiques : hypodbit artriel, l-vation des pressions veineuse, recirculation ; de la constatation dun hypodbit oudune diminution progressive du dbit me-sur par technique de dilution au cours dessances de dialyse ; dun examen clinique de la FAV qui faitsuspecter lexistence dune pathologie :- une veine de drainage tendue, battante,voque la prsence dune stnose veineuseen aval. A linverse, une veine de drainagefacilement dpressible fait suspecter la pr-sence dune stnose en amont ; - un dme, une cyanose du membre su-prieur et une collatralit veineuse delpaule ou de lhmithorax font voquerlexistence dune stnose veineuse proxi-male ;- une induration inflammatoire localise dela veine de drainage fait suspecter unethrombose paritale ;- la disparition du thrill signe la thrombosecomplte de la FAV. La veine de drainage estalors indure ou linverse totalement d-pressible selon le sige de la thrombose ;

comment faire ?


FIGURE 3

Quantification hmodynamique dune stnose de la veine cphalique au bras avec unpic de vitesse systolique max suprieur 4 m/s.

FIGURE 4

Lirrgularit du profil de vitesse moyenne tmoigne du caractre turbulent de lcoulement sanguin secondaire une hyperplasie de lartre humrale, avec une zonede plicature en amont du site de mesure. De plus langle de tir est inadequat (> 60).

DR

DR

- une douleur et un refroidissement de lamain font suspecter une ischmie distale.

Lexamen ED peut aussi tre ralis : aprs la cration dun AAV pour quantifierson dbit, et dterminer ses caractristiquesqui serviront de rfrence au cours du suivi ; aprs la rfection (chirurgicale ou par an-gioplastie) dune FAV, pour les mmes rai-sons.

Modalits de lexamen cho-Doppler

Principes de lexamenLexamen ED doit ncessairement tre pr-cd par un examen clinique de la FAV. Il servle toujours informatif et permet de fo-caliser lexamen ED sur les points dintrt.Toutefois, lexamen ED doit dans tous lescas suivre une mthodologie rigoureusequi comporte une tude morphologique ethmodynamique de larbre artriel don-neur, de lanastomose artrio-veineuse etde la veine de drainage, toujours associe la mesure du dbit humral ou axillaire etde lindice de rsistance humral qui va-luent lhmodynamique globale de lAAV.

Matriel cho-DopplerLe matriel ED doit tre adapt la fois ltude de vaisseaux trs superficiels et lamesure de vitesses circulatoires trs leves.Lutilisation combine dune sonde linairede haute frquence (7,5-13 voire 17 MHz)et dune sonde microconvexe (5-8 MHz)permet de concilier ces impratifs dexa-mens contradictoires. Lusage dune sondemicroconvexe (voire phased array) donnede plus laccs ltude du rseau veineuxprofond cave suprieur.Les rglages cho-Doppler doivent tre ap-propris aux caractristiques des vaisseaux explorer avec, en particulier, la ncessitdutiliser une PRF (pulse repetition fre-quency) haute pour la mesure des vitessescirculatoires trs leves habituellementrencontres.

Diagnostic des stnosesToujours oriente par les donnes de lexa-men clinique, lanalyse ED des versants ar-triels et veineux de la FAV permet le diag-nostic des ventuelles stnoses. Ltudechographique en mode B des parois vas-culaires recherche des signes morpholo-giques directs de stnose . Elle est com-plte par le balayage en Doppler couleurqui recherche une acclration patholo-gique des vitesses circulatoires .

La quantification morphologique des st-noses des FAV repose essentiellement surla mesure du plus petit diamtre de la lu-mire vasculaire. Le calcul du pourcentagede stnose calcul en comparaison du dia-mtre du mme vaisseau en amont ou enaval de la stnose, ou, du fait de lirrgula-rit habituelle du calibre de la veine dedrainage, rapport au diamtre moyen dela veine de drainage ou celui de lartrehumrale, est de peu dintrt(3,4). La taillede lanastomose chirurgicale est valuepar la mesure de son plus grand diamtre(ou de sa surface).La quantification hmodynamique localedes stnoses revient au Doppler puls quimesure llvation des vitesses circulatoires(pic de vitesse systolique maximal, vitessetldiastolique) (Fig. 3).

Evaluation hmodynamique globalede la fistule artrio-veineuseCette valuation repose sur le calcul de lin-dice de rsistance (IR) et surtout sur la me-sure directe du dbit de la fistule. LIR est calcul selon la formule de Pourcelot(S-D/S) sur le profil spectral du flux de lar-tre humrale. Il est un indicateur global duniveau des rsistances vasculaires existantessur le circuit de la FAV. Le dbit de la FAV est mesur par ED pulsau niveau de lartre humrale (ou si besoinau niveau des artres axillaire ou sub-cla-vire). Les conditions techniques de la me-sure, souvent difficiles, imposent une m-thodologie dexamen rigoureuse. Les erreursde mesure peuvent porter sur une mau-

vaise apprciation du calibre de lartre encas de lsions athromateuses paritales,dartre dystrophique ou dune pulsatilit ar-trielle importante. Une mesure erronede la vitesse moyenne est le plus souventlie lexistence dun flux turbulent, habi-tuellement observ au voisinage de lanas-tomose, mais aussi frquemment rencon-tr en cas dathromatose paritale ou detortuosit de lartre donneuse et en casdhyperdbit (Fig. 4). Il faut donc dans tousles cas dterminer le site de mesure le plusappropri, correspondant lendroit o lar-tre prsente des parois saines, non pulsa-tiles, un calibre rgulier, un trajet rectilignepermettant dafficher un angle de tir Dopplerinfrieur ou gal 60, et un flux laminaire(Fig. 5). Il est recommand de raliser plu-sieurs mesures successives, et idalement diffrents sites.

Valeurs seuilLa dfinition du seuil de significativit desstnoses varie selon les auteurs(3-5). Onpeut cependant retenir quun diamtre dela lumire rsiduelle infrieur 3 mm cor-respond une stnose morphologique-ment significative, et que llvation du picde vitesse systolique maximal au-del de300 cm/s est le marqueur dune stnosehmodynamiquement significative(6). Il esten pratique ncessaire de coupler ces deuxcritres. En effet, lvaluation purement mor-phologique dune stnose est le plus sou-vent insuffisante pour rendre compte de sarelle significativit, qui est notamment mo-dule par le dbit basal de la FAV. Compte

3

2

1


FIGURE 5

Conditions dexamen permettant une mesure fiable du dbit humral.

DR

tenu de la grande diversit de la prsenta-tion anatomique et hmodynamique desFAV, il est aussi toujours ncessaire de se r-frer aux donnes cliniques. Seront consi-dres comme significatives les stnosesqui entranent des symptmes chez le pa-tient, qui sont responsables dun dysfonc-tionnement en dialyse, ou qui empchentla maturation de la FAV(1).Paralllement, et mme si elles restent cli-niquement asymptomatiques, les stnosesassocies un risque de thrombose levdoivent tre identifies et trai-tes. Le principal marqueur durisque de thrombose est lexis-tence dun hypodbit. Le risquerelatif de thrombose dune AAVvarie de 1 2,39 quand le dbitdiminue dune valeur moyennenormale de 1134 ml/mn 300 ml/min(7). Le seuil critiquehabituellement retenu varie de400 500 ml/mn(8). Llvationde lindice de rsistance humralau-del de 0,7 apparat aussicomme un marqueur pertinentdu risque de thrombose(6).

Autres pathologies

ThromboseLe diagnostic clinique de throm-bose de la FAV est le plus sou-vent vident. Dans ce cadre, lEDa pour but de prciser la locali-sation et lextension de la throm-bose, de rechercher une causemcanique la thrombose, etdanalyser la qualit des vais-seaux thromboss (Fig. 6). Il per-met ainsi de dfinir en touteconnaissance de cause les mo-dalits du traitement les plusadaptes. Une thrombose sur-venant sur une FAV indemne detoute stnose fait envisager unesimple dsobstruction chirurgi-cale ou endovasculaire. La d-couverte dune stnose sous-ja-cente la thrombose conduira prvoir demble dassocier ladsobstruction une angioplastiedont les modalits, notammentpour le choix de la voie dabord,seront guides par les constata-tions de lexamen ED. La consta-tation dune veine de drainagedont les parois sont globalementpathologiques pourra conduire renoncer une dsobstruction et

envisager demble la cration dun autreaccs vasculaire sur la base de la cartogra-phie ED des membres suprieurs qui peuttre ralise dans le mme temps.

DissectionLa dissection est une complication de ponc-tion qui survient le plus souvent la phaseinitiale de lutilisation de la FAV. Elle se ma-nifeste cliniquement par la survenue dunevive douleur sur le trajet de la veine dedrainage, et souvent par lapparition dune

ecchymose avec difficult ou limpossibilit (re)ponctionner la veine de drainage.Sous rserve de rglages de gain ED ap-propris, lintima dissque est directementvisible en chographie. On analyse en EDlextension de la dissection et son retentis-sement hmodynamique.

HmatomeLes hmatomes constituent une complica-tion de ponction frquente. LED permetde vrifier lintgrit (ou non) de la paroi vei-

neuse, de mesure le volume delhmatome et dvaluer son ca-ractre circulant ou non, et com-pressif ou non sur la veine dedrainage adjacente (Fig. 7).

IschmieLischmie de la main associe une FAV est mal diagnostiquepar les seules donnes de lexa-men ED. Elle ne peut tre vala-blement quantifie que par destechniques fonctionnelles quipermettent la mesure des pres-sions digitales, comme la pl-thysmographie.Lexamen ED, lui, sinscrit dansle cadre du bilan prthrapeu-tique. Il a pour objectif lanalysedes mcanismes de lischmie. Ildoit intgrer lanalyse du fonc-tionnement de la FAV, la re-cherche dune artriopathieproximale et/ou distale du mem-bre suprieur, et la recherche etlanalyse dun ventuel hmo-dtournement.

Interprtation de lexamen cho-Doppler

La prsence dirrgularits de ca-libre de la veine de drainage estpresque une constante chez lespatients porteurs dune FAV. Dece fait, la dcouverte dune st-nose en ED est frquente,puisquelle concerne environ untiers des patients indemnes detout problme en dialyse(9).Linterprtation des rsultats delED doit donc prendre encompte les lments pronos-tiques (IR, dbit), et tre mise enperspective avec la problma-tique clinique du patient. Toutesles stnoses ne sont par forc-ment ligibles une rfection.

comment faire ?


FIGURE 7

Volumineux hmatome pri veineux, non circulant, non compressif.

FIGURE 8

Angioplastie cho guide dune stnose de la veine cphalique. Empreinte de la stnose sur le ballon au cours de son inflation.

DR

DR

FIGURE 6

Thrombose de la veine cphalique lavant-bras venant compliquer une stnose fibreuse prexistante.

DR

Ainsi, la dcouverte dune stnose veineusemodre pourra conduire la ralisationdune angioplastie si elle saccompagne deproblmes cliniques et/ou dun hypodbit,ou une abstention thrapeutique avecsimple surveillance dans le cas contraire. Enrevanche, une stnose cliniquement asymp-tomatique mais responsable dun hypod-bit critique devra ncessairement tre trai-te dans les meilleurs dlais.

Place de lcho-Doppler pour le diagnostic et la surveillance des stnoses des abords artrio-veineux

LED, qui est un examen totalement atrau-matique et qui prsente une excellentesensibilit pour le diagnostic des stnoses,offre actuellement une alternative fiable langiographie(3,10).En cas de suspicion de stnose, lED appa-rat comme lexamen diagnostic idalmme si la ralisation en premire intentiondune angiographie, qui permet dans lemme temps le diagnostic de la stnose etde son traitement par angioplastie, est unestratgie plbiscite par certainesquipes(11). Le recours lED en premireintention permet dviter un certain nombredangiographies (et dangioplasties) inutiles. En effet, face des situations cliniques fai-sant suspecter lexistence dune stnose,comme des difficults de ponction ou unelvation des pressions veineuses, ce diag-nostic nest confirm que dans respective-ment 64 et 84 % des cas. De plus, face une stnose avre, lesdonnes de lED, confrontes aux donnescliniques, permettent de dfinir la conduite tenir la plus approprie, qui nest pas for-cment une angioplastie. Une stnose sanshypodbit associ et qui naltre pas la qua-lit des dialyses pourra faire lobjet dunesimple surveillance. Si la stnose requiert

une prise en charge thrapeutique, lanalysepar ED de sa nature et de sa localisation per-mettra doptimiser le choix entre un traite-ment chirurgical ou endovasculaire. Si untraitement endovasculaire est indiqu, lexa-men ED pralable permet souvent dopti-miser les modalits pratiques de langio-plastie(12). Il peut aussi tre utile pour lepatient de raliser langioplastie sous cho-guidage seul, vitant ainsi toute injection decontraste et exposition aux rayons X(Fig. 8)(13,14).Par ailleurs, lED reste particulirement utilepour caractriser les FAV dans tous les caso une arrire-pense thrapeutique nestpas au premier plan, mais o une caract-risation prcise de la FAV peut permettreden amliorer lutilisation. Cest le cas desdysfonctions modres o lanalyse EDpourra conduire proposer des modalitsde ponction plus adaptes.

LED reprsente une alternative aux tech-niques de mesure de dbit par dilutionpour le dpistage des stnoses asympto-matiques de la veine de drainage. Ces deuxtechniques apparaissent en fait plus com-plmentaires que concurrentes. Les tech-niques de dilution sont simples raliser etsont actuellement disponibles dans la plu-part des centres de dialyse. Au-del de laseule mesure du dbit de la FAV offerte parla technique de dilution, lED a lavantage defournir une analyse complte des caract-ristiques anatomiques et du fonctionne-ment hmodynamique des FAV. Il peutaussi tre ralis en tout circonstance, et cemme chez les patients non encore dialy-ss. Utilis comme examen de dpistageinitial ou pisodique, lED peut permettre dedfinir le rythme de la surveillance du dbitpar technique de dilution en fonction delexistence ou non, et le cas chant, selonlimportance, de stnoses qui ne ncessitentpas de prise en charge thrapeutique im-mdiate.

rfrences

1. Besarab A, Asif A, Roy-Chaudhury P, Spergel LM,Ravani P. The native arteriovenous fistula in 2007.Surveillance and monitoring. J Nephrol 2007;20:656-67.

2. Pichot O, Kuentz F, Bosson JL, Hachache T,Milongo R, Meftahi H, Maurizi J, Fort M. Assessmentof blood flow parameters in arteriovenous haemo-dialysis fistulae with duplex ultrasound. Angioaccessfor hemodialysis, Tours 1996 (Abstract).

3. Gadallah MF, Paulson WD, Vickers B, Works J.Accuracy of Doppler ultrasound in diagnosing ana-tomic stenosis of haemodialysis arteriovenous ac-cess as compared with fistulography. Am J KidneyDis 1998;32(2):273-7.

4. Melki P, Boyer JC, Belin X, Touam M, Bourquelot P,Millet P, Cornud F, Hlnon O, Grnfeld JP,Moreau JP. Place actuelle de lcho-Doppler dans laprise en charge diagnostique et thrapeutique desstnoses des abords vasculaires de lhmodialys.STV 1996;8:275-84.

5. Dumars MC, Thompson WE, Bluth EI, Lindberg JS,Yoselevitz M, Merritt CR. Management of suspectedhemodialysis graft dysfunction: usefulness of diag-nostic US. Radiology 2002;222(1):103-7.

6. Pichot O, Kuentz F, Sessa C, Bosson JL, Hachache T.Principes de lexploration par cho-Doppler des fistules artrio-veineuses pour hmodialyse.Phlbologie 2001;1:99-106.

7. May RE, Himmelfarb J, Yenicesu M, Knights S,Ikisler TA, Schulman G, Hernanz Schulman M, Shyr Y,Hakim RM. Predictive measures of vascular accessthrombosis: a prospective study. Kidney Int 1997;52(6):1656-62.

8. Tonelli M, Hirsch DJ, Chan CT, Marryatt J, Mossop P,Wile C, Jindal KK. Best threshold for diagnosis of ste-nosis within 6 months of access flow measure-ment in arteriovenous fistulae. J Am Soc Nephrol2003;14: 3264-9.

9. Older RA, Gizienski TA, Wilkowski MJ, Angle JF,Cote DA. Hemodialysis access stenosis: early de-tection with color Doppler US. Radiology 1998;207(1):161-4.

10. Wittenberg G, Schindler T, Tschammler A, Kenn W,Hahn D. Value of color-coded duplex ultrasound inevaluating arm blood vessels arteries and hemo-dialysis shunts. Ultraschall Med 1998;19(1):22-7.

11. Raynaud A. Phlbographie des membres en vuede cration dun abord vasculaire dhmodialyse.AFIDTN et SFAV. Labord vasculaire pour hmodia-lyse. 2e dition. Elsevier Masson 2009:25-32.

12. Doelman C, Duijm LE, Liem YS, Froger CL,Tielbeek AV, Donkers-van Rossum AB, Cuypers PW,Douwes-Draaijer P, Buth J, van den Bosch HC.Stenosis detection in failing hemodialysis access fis-tulas and grafts: comparison of color Doppler ul-trasonography, contrast-enhanced magnetic reso-nance angiography, and digital subtractionangiography. J Vasc Surg 2005;42(4):739-46.

13. Napoli M, Montinaro A, Russo F, De Pascalis A,Patruno P, Prioa S, Valletta A, Vitale O,Buongiorno E. Early experiences of intraoperativeultrasound guide angioplasty of the arterial steno-sis during upper limb arteriovenous fistula creation.J Vasc Access 2007;8(2):97-102.

14. Ascher E, Hingorani A, Marks N. Duplex-guided bal-loon angioplasty of failing or nonmaturing arterio-venous fistulae for hemodialysis: a new office-ba-sed procedure. J Vasc Surg 2009;50(3):594-9.


LED constitue actuellement une technique indispensable pour lexplorationdes FAV chez les patients hmodialyss. Au moins aussi performant quela fistulographie en des mains entranes, lED a lavantage dun faible cot,dune grande simplicit de mise en uvre, et surtout dune parfaite in-nocuit. Cette technique, qui vite tout risque dallergie ou de nphrotoxicit,est facilement accepte par les patients et peut tre rpte sans limi-tations, ce qui constitue un atout dcisif pour la surveillance des FAV etle diagnostic des stnoses. Sous rserve dune mthodologie dexamenrigoureuse, il offre le plus souvent un diagnostic suffisamment prcis pourdcider dun traitement chirurgical ou endovasculaire, et en guider les mo-dalits.

Le scanner crbral ralis auxurgences, puis langio-IRM c-rbrale, montrent une largeischmie dans le territoire syl-vien superficiel et profond, unethrombose de lartre sylviennedroite, et suggrent la prsencedune image anormale dans lalumire du bulbe carotidiendroit (Fig. 1). A lcho-Dopplerdes troncs supra-aortiques, le

diagnostic tiologique est prcispar la mise en vidence dun large

thrombus mobile adhrent la pa-roi postrieure du bulbe carotidien

(Fig. 2) . Lexamen ne rvle pasdanomalie au niveau des troncs supra-

aortiques qui ne prsentent pas deplaque athromateuse par ailleurs, sontpermables et bien perfuss. Les pais-seurs intima-mdia sont mesures 0,42 mm au niveau des parois post-

rieures des deux carotides communes, et 1,2 mm au niveau du bulbe carotidiengauche. Mme M. reoit alors un traite-ment par hparine dose curative per-mettant la lyse du thrombus comme lat-testera le contrle cho-Doppler ralisune semaine plus tard (Fig. 3) puisaprs un mois de traitement par AVK(Fig. 4) .

Ce cas illustre un AVC par embolie c-rbrale, dont le point de dpart se situeau niveau dune minime plaque rompueau niveau du bulbe carotidien droit dontlpaisseur est mesure 1,4 mm. Les examens biologiques rvlent unsyndrome inflammatoire avec hyper-leu-cocytose (124 Gpt/l), augmentation de laCRP (30 mg/l), du fibrinogne (8,2 g/l),et hyper-alpha2globulinmie. Les facteursde risque cardiovasculaire traditionnelssont normaux hormis le tabagisme. Le bi-

3

2

1

Madame M., jeune femme de 39 ans, napas dantcdents cardiovasculaires. Ellefume 5 cigarettes par jour depuis 10 ans.Depuis un mois, elle est traite parcorticodes pour une premire pousse demaladie de Crohn, avec une bonnevolution digestive. Elle se rveille en pleinenuit avec un tableau dhmiplgie massive.Son mari appelle rapidement les secoursqui ladressent aux urgences pour la priseen charge dun AVC, mais lheure du dbutdes symptmes ne pouvant treprcise, elle nest pas candidate unethrombolyse.

Une petite plaque responsable

dun AVC massifMarianne Lafitte

CHU du Haut-Lvque, Pessac


histoire vcue

FIGURE 1

Prsence dune image anormale arrondie au niveau du bulbe carotidiendroit pouvant voquer la prsence dunthrombus dans la lumire vasculaire.

DR

FIGURE 2

Lcho-Doppler confirme la prsence dun gros thrombus mobile adhrent la paroipostrieure du bulbe carotidien droit.

DR

lan immunologique est ngatif, le bilan decoagulation montre un taux normal deprotine C, une lvation de la protine S(154 %) et du facteur VIII (303 %).

Aprs un mois de traitement anticoa-gulant et un contrle cho-Doppler confir-mant la disparition du thrombus, un anti-agrgant plaquettaire au long cours estinstaur en relai, et la patiente est prise

en charge dans un centre de rducationfonctionnelle pour son hmiplgie. Lescontrles chographiques ultrieurs nontpas montr de progression de la lsiondu bulbe 1 an de suivi.

Lathrosclrose est une affection chro-nique de la paroi artrielle o linflam-mation joue un rle central tous lesstades de dveloppement de la maladie.

Elle est implique prcocement dans laformation des stries lipidiques, quandlendothlium est activ, entranant uneinfiltration monocytaire et lymphocytairedans le sous-endothlium. Les mca-nismes inflammatoires sont galementen jeu dans la survenue des vnementsaigus cardiovasculaires, par la dgradationde la matrice extra-cellulaire et laffaiblis-sement de la chape fibreuse par des cel-lules actives, qui entranent la rupture dela plaque et la formation de thrombus,dautant plus que les facteurs thrombo-gniques sont levs.

Le cas de cette patiente illustre cesmcanismes de dveloppement prcocede lathrome sub-clinique dans uncontexte inflammatoire chronique, et ladstabilisation dune plaque minime lorsdune pousse inflammatoire et dans uncontexte fortement prothrombotique. Lethrombus form au niveau du bulbe sestmalheureusement rvl par sa migrationdans lartre sylvienne droite responsabledun vnement clinique majeur.

Dans la littrature, les quelques cas desurvenue dun AVC chez les patients at-teints de maladie de Crohn ont t rap-ports lassociation possible une vas-cularite, ou au contexte prothrombotiquelors des pousses inflammatoires. Danscette observation, cest lathrosclroseprcoce et ses mcanismes de dstabi-lisation qui sont prsents.


FIGURE 3

Aprs une semaine danticoagulation par hparine, lcho-Doppler montre la lyse duthrombus.

DR

FIGURE 4

Lcho-Doppler ralis dans le suivi de la lsion carotidienne retrouve la petite plaqueresponsable de lAVC, le thrombus a compltement disparu.

DR

Echo-Doppler des stents carotidiensSerge CohenLe stenting carotidien peut tre considr comme une alternative lendartriectomie carotidienne.Il est actuellement indiqu dans les restnoses post-chirurgicales,les stnoses radio-induites, et chez les patients porteurs de co-morbidits mdicales importantes.Lvaluation par cho-Doppler repose sur des critres morpholo-giques et hmodynamiques.Sur le plan morphologique, lchographie doit apprcier la bonneimpaction du stent par rapport laxe carotidien et rechercher lesimages anormales dans le stent : hyperplasie, thrombus notam-ment.Lvaluation hmodynamique prcise les vitesses intrastent : en lab-sence de stnose, la vitesse systolique est < 150 cm/s et le rap-port carotidien < 2,15.Pour les stnoses de 50 % : PSV < 225 cm/s et RC > 2,5 ;pour les stnoses > 70 % : PSV > 350 cm/s et RC > 4,5.

Peut-on oprer les stnoses de la carotide sur les seules donnes de lcho-Doppler ?Georges Le CorffA partir des annes 1990, plusieurs centres ont rapport leur ex-prience de la chirurgie carotidienne base sur une exploration ul-trasonique sans artriographie carotidienne, ce dernier examen sac-compagnant dun risque de complications crbrales nonngligeable.La mthodologie de lessai ACST-1, qui comparait la chirurgie au seultraitement mdical pour les stnoses de la carotide asymptoma-tiques dau moins 60 %, entrinait cette stratgie, puisque linclu-sion des patients reposait sur une valuation par cho-Doppler se-lon des critres propres chaque centre.Malheureusement, il existe une certaine confusion quant aux cri-tres cho-Doppler qui permettent de quantifier les stnoses. Si laconfrence de consensus de 2003 recommandait des critres devlocits prcis, ces critres ont t remis en question par diversesquipes qui, publiant leurs propres valeurs, ont mis en exergue lab-sence de critre simple et universellement admis.Cette variabilit dans linterprtation des mesures ultrasoniques, as-socie une prcision diagnostique imparfaite, a conduit certains critiquer, ou mme dconseiller, lutilisation des seules mthodesultrasoniques pour prendre une dcision thrapeutique. On y as-socie gnralement une autre mthode dimagerie, soit scanno-graphie, soit imagerie par rsonance magntique. Et ce dautantquun certain nombre dinformations sont mal recueillies par lcho-Doppler : problme des lsions damont trs proximales, des lsions

daval associes, des anvrismes intracrniens, difficults tech-niques en cas datteinte controlatrale ou de calcifications majeures,problme de la distinction entre pr-occlusions et occlusions com-pltes.Ces limites tant bien tablies, les toutes rcentes recommanda-tions amricaines autorisent envisager une dcision chirurgicalelorsque lvaluation cho-Doppler identifie clairement une stnosedau moins 70 % de rduction de diamtre, aussi bien chez les su-jets symptomatiques quasymptomatiques.Cest surtout dans les cas o lexamen est quivoque ou incertain,ou en prsence de stnose moins serre, que lassociation uneautre mthode dimagerie sera le plus utile.

Quantification par cho-Doppler des stnosesiliaques : pas si facileSerge CohenLa quantification par cho-Doppler des stnoses iliaques nest pastoujours aise ; ces artres, du fait de leur profondeur, sont dva-luation souvent dlicate, les critres de stnose ont chang et, deplus, ils ont de nombreuses limites.Les critres classiques dcrits par Moneta, tels une vitesse systo-lique > 200 cm/s, ont une bonne sensibilit mais une spcificitmoyenne.Dautres auteurs ont propos ladjonction de nouveaux critrescomme un rapport de vlocits > 2,8 pour une stnose > 50 %et > 5 pour une stnose > 75 % .Une vitesse tldiastolique > 40 cm/s tmoignerait galementdune stnose > 75 % .LANAES a propos en 2002 de nouveaux critres : pour une stnose de 50 %, vitesse systolique entre 200-250 cm/s

avec un rapport de vlocits entre 2 et 2,5 ; pour une stnose de 70 %, vitesse systolique entre 350 et

400 cm/s et rapport de vlocits entre 3,5 et 4.De plus, il existe une variabilit interobservateur de lordre de30 %.Les comparaisons avec dautres mthodes dimagerie (angioscan-ner et angiographie digitalise) font tat dune sensibilit de lcho-Doppler qui avoisine 70 %.On peut essayer damliorer les performances de lcho-Dopplerpar la pratique dun test deffort : une augmentation de la vitessesystolique > 1,4 m/s serait en faveur dune lsion hmodynami-quement significative.En dfinitive, quelles sont les limites actuelles de lexploration parcho-Doppler : quelle vlocit faut-il choisir : 200 ou 350 cm/s et que faire en-

tre ces 2 chiffres ?

compte-rendu de congrs


IVUS 88TH INTERNATIONAL VASCULAR ULTRASOUND SYMPOSIUMOrganisation scientifique : Dr Serge Cohen

Il ne faut pas se tromper IVUS, contrairement ce qui est habituel, ne signifie pas Intra Vascular UltraSoundmais International Vascular UltraSound. Cest Marseille, cest tous les 2 ans, et cela permet de faire le point

dans une ambiance tout fait particulire, jai dj eu loccasion de lcrire, sur les donnes les plus rcentes maisaussi sur les notions de base en cho-Doppler vasculaire. En voici un extrait, limit bien sr mais suffisant pour vous donner lenviede nous rejoindre en 2013. Et si vous tes impatients, le 23 juin 2012, Cassis aura lieu une journe consacre, elle aussi lcho-Doppler vasculaire, juste de quoi vous faire patienter !

30 juin - 2 juillet 2011

Marseille

faut-il associer systmatiquement le rapport de vlocits ? faut-il adjoindre systmatiquement la mesure de la vitesse lef-

fort ? faut-il corrler la vitesse au diamtre du vaisseau ? faut-il utiliser les mmes vitesses sur liliaque commune et liliaque

externe ? quels critres utiliser pour les stents ?

Quel traitement anti-thrombotique aprs un pontage priphrique ?Georges Le CorffLvolution naturelle des pontages priphriques se fait souvent verslocclusion, avec un taux de lordre de 5 % par an, un peu plus pourles pontages prothtiques que pour les pontages veineux, et dau-tant plus que le pontage est implant au niveau sous-poplit.Lutilisation des traitements antithrombotiques, anticoagulants orauxou anti-agrgants, en plus de leur action protectrice vis vis de tousles vnements cardiovasculaires, rduit le taux docclusion de lamoiti environ. Mais comment choisir entre les diffrents anti-thrombotiques ?Le principal essai clinique, ltude hollandaise By-pass Oral anti-coagulants or Aspirine, est une tude randomise qui a comparle nombre docclusions dans une population de 2 690 patients op-rs dun pontage sous-inguinal, et traits soit par aspirine (80 mgpar jour), soit par AVK (INR cible 3 4,5) : le nombre docclusionstait identique dans les deux groupes de traitement. En revanche,le taux de saignements tait peu prs deux fois plus lev dansle groupe AVK que dans le groupe aspirine. Cependant, une analyse de sous-groupe faisait tat dune rduc-tion du taux docclusion sous AVK pour les pontages veineux (maisnon pour les pontages prothtiques).Et une analyse Cochrane rcente de lensemble des essais publisconsidre que les AVK ont un effet plus favorable que laspirine pourla permabilit long terme des ponts veineux.Il convient galement de signaler que certaines tudes ont pu sou-ligner lintrt des AVK soit dans les pontages haut risque doc-clusion , soit pour ceux dans lesquels les vlocits enregistres enDoppler taient anormalement basses.Le clopidogrel seul na pas t tudi dans cette indication.Lassociation aspirine-clopidogrel, value dans un essai rando-mis rcent, na pas montr de bnfice par rapport laspirine, en-core quune analyse de sous-groupe suggre son utilit pour lespontages prothtiques ; mais ce au prix dune majoration du risquehmorragique.Enfin, lutilisation prolonge dhparine de bas poids molculaire au-del de la priode pri-opratoire a t lobjet de deux tudesquelque peu contradictoires, ntablissant pas lintrt de cettestratgie.En dfinitive, les recommandations de lACCP de 2008, proches decelles du TASC II, conseillent dutiliser laspirine en routine, quel quesoit le type de pontage, et de rserver ladjonction dAVK aux cas par-ticuliers des pontages estims particulirement haut risque doc-clusion.

Prise en charge des stnoses carotidiennes symptomatiquesSerge CohenLAmerican Academy of Neurology ainsi que lAmerican HeartAssociation recommandent la ralisation dune endartriectomie ca-

rotidienne dans les deux semaines suivant un AIT ou un AVC mi-neur, chez les malades porteurs dune stnose carotidienne signi-ficative de plus de 50 %.Le risque prcoce dAVC aprs un AIT est plus important que ce quelon pense : si classiquement il est de lordre de 2 8 % 30 jours,le suivi troit des patients montre que ce risque se rapproche de15 %.Aprs un AIT, le risque dAVC est indpendant du degr de stnosecarotidienne.La chirurgie des stnoses carotidiennes comprises entre 50 et 99 %est dautant plus bnfique en termes de rduction de frquencedes AVC que ce geste est pratiqu prcocement aprs lAIT.Si le bnfice de la chirurgie carotidienne se maintient chezlhomme aprs la 12e semaine, il diminue trs nettement chez lafemme aprs la 4e semaine.Certes, le risque de la chirurgie carotidienne chez les patientssymptomatiques est dautant plus lev que le geste est plus pr-coce, mais ce sur-risque est largement compens par une dimi-nution 3 mois du risque dAVC.Il existe 6 conditions qui incitent ne pas pratiquer dinterventionchirurgicale.Il sagit : de locclusion carotidienne rcente, dun score deRankin > 3, dun AVC ischmique suprieur aux 2/3 du territoiresylvien, dune instabilit neurologique, dun niveau de consciencefluctuant, et enfin dun ramollissement hmorragique visible auscanner.Sous rserve de ces conditions, la chirurgie carotidienne des st-noses symptomatiques doit tre pratique le plus prcocement pos-sible, idalement dans les 48 heures qui suivent laccident.

Quels critres pour un stent rnal ?Serge CohenLes critres de stnose des artres rnales sont actuellement bienconnus et valids.Il sagit dune vitesse systolique > 200 cm/s, dun rapport aorto-r-nal > 3,3, et dun rapport rno-rnal > 2,7.Le stents tant des matriaux peu compliants, il sera ncessaire derevoir la hausse les critres de stnose par rapport aux artres na-tives.Un premier travail paru en 2009 montre que pour une restnoseintrastent comprise entre 60 et 99 %, il faut avoir une vitesse sys-tolique > 280 cm/s et un rapport aorto-rnal > 4,5.Pour une occlusion intrastent, une vitesse systolique < 57 cm/s etun rapport aorto-rnal < 1,2.Le cut-off est de 241 cm/s avec une sensibilit de 93 % et une sp-cificit de 89 %.Les travaux rcents de Jeffrey Olin, non encore publis, montrentquen dessous de 241 cm/s, il ny a pas de restnose avec une va-leur prdictive ngative de 96 %.Pour cet auteur, le diagnostic de stnose intrastent se fait si la vi-tesse systolique est > 300 cm/s associe des turbulences avecune valeur prdictive positive de 94 % et un rapport aorto-rnal> 4,3.Olin pense que la vitesse systolique est un meilleur prdicteur destnose que le rapport aorto-rnal en cas de discordance entre ces2 paramtres.Il existe une zone dombre pour des vitesses systoliques comprisesentre 241 et 299 cm/s et pour un rapport aorto-rnal compris en-tre 3,5 et 4,3.


Cliniquement : TA 195/106 mmHg.

Examen clinique sans particula-rit.

Fonction rnale normale :DFG = 72 ml/mn.

Echo-Doppler des artres r-nales : stnose serre de lar-tre rnale gauche sigeant enaval des stents, la bifurcation

entre artre pr- et rtropylique (Fig. 1et 2) . La vitesse maximale systo-lique dpasse 400 cm/s (Fig. 3). Onconstate un amortissement du flux avecallongement du temps de monte sys-tolique 120 ms, en aval de la stnose,au niveau des artres interlobaires(Fig. 4).

A droite, il existe un aspect caractris-tique de dysplasie fibromusculaire, bienvisible en Doppler couleur ou en mode

21

Lauriez-vous fait ?Serge Kownator, Thionville

Max Amor, Nancy


conduite tenir

Madame H. est une infirmire enretraite ge de 67 ans. Elle a unedysplasie fibromusculaire connue et quia ncessit une angioplastie rnale gaucheavec mise en place de 2 stents distance delostium en 1997. Son hypertension tait bienquilibre avec un traitement comportant uninhibiteur du SRAA et un diurtique.En avril 2011, elle constate une augmentationimportante des chiffres tensionnels alors querien na t modifi son traitement et quellena eu aucun vnement intercurrentparticulier.

FIGURE 1

Artre rnale gauche en Doppler couleur : il existe un aliasing la bifurcation de lartre rnale en artre pr- et rtropylique.

FIGURE 2

Artre rnale gauche en Doppler puissance. On note la bifurcation un rtrcissement avec une dilation post-stnotiquesigeant sur la branche postrieure.

DR

DR

FIGURE 3

Doppler puls orient sur le Doppler puissance et le Doppler couleur. La vitesse maximale est suprieure 300 voire 400 cm/s. On note des turbulences tmoignant du caractre serr de la stnose.

DR

nergie (Fig. 5, 6 et 7) . Le Doppler puls limine une st-nose de ce ct (Fig. 8).

Compte tenu du dsquilibre tensionnel, de la nature de la st-nose, on porte demble lindication dune angioplastie rnale.

Lartriographie confirme la bonne permabilit des stents et lastnose serre de la bifurcation (Fig. 9) , langioplastie estralise avec succs sans stenting compte tenu du bon rsul-tat initial (Fig. 10) .

Dans les jours qui suivent la procdure, la tension est normalisesans aucun traitement. Aprs 6 semaines, on assiste une re-monte des chiffres ncessitant la reprise dun traitement qui estefficace et permet dtablir lquilibre du niveau tensionnel. Il nya pas de restnose lcho-Doppler (Fig. 11 et 12) . 6

5

3

4


FIGURE 5

Artre rnale droite en mode B. Lartre est visualise pratiquement sur tout son trajet, on peut suspecter des irrgularits paritales, laspect nest cependant pas dcisif.

DR

FIGURE 7

Artre rnale droite en Doppler puissance. On confirma laspect de dysplasie fibromusculaire qui parat mme plustendu.

DR

FIGURE 4

Le flux enregistr au niveau du rein gauche dans une artre interlobaire, apparat amorti avec un temps de monte systolique mesur 120 cm/s.

DR

FIGURE 6

Artre rnale droite en Doppler couleur. On voit en amont de labifurcation un aspect irrgulier typique de dysplasie fibromusculaire. A noter labsence daliasing sur cette image.

DR

FIGURE 8

Artre rnale droite en Doppler puls. Le flux Doppler est normal avec une vitesse maximale systolique un peu leve 150 cm/s.

DR

conduite tenir


FIGURE 11

Contrle cho-Doppler en mode nergie.

DR

FIGURE 12

Contrle cho-Doppler flux Doppler normal, pas de restnose.

DR

FIGURE 10

Artriographie aprs dilatation.

DR

FIGURE 9

Artriographie prdilatation.D

R

edv_11_site_

Documents