edv no7 site

N7Novembre-dcembre 2010

Groupe Consensus Revue ralise avec le soutien du laboratoire

ditorial

La curiositLa curiosit est un vilain dfaut, certes,et bien souvent, les uns et les autres,nous avons employ cette maximebien connue. Mais en matire decuriosit on pourrait aussi en rfrer

au cabinet, pas celui des mdecins bien sr,mais celui des curiosits, justement. De celui-cion dit quil rassemble nombre dobjets, tranges,

insolites, rares, souvent issus de la nature. AuxXVIe et XVIIe sicles, priode des grandes

explorations, le cabinet des curiosits regroupaitsouvent des lments ramens de ces expditions,

et dont on ne savait pas grand-chose. Certains de cesobjets, venus dailleurs, ont permis de faire avancer les

connaissances scientifiques. Ici sarrte cette digressionvers les cabinets de curiosits pour revenir la curiosit

elle-mme, celle que lon peut, quil faudrait avoir, sondedcho-Doppler en main au sein des cabinets, de

consultation cette fois. Cest cette curiosit qui permettra dedcouvrir rgulirement des lsions inattendues, anvrismes,

tumeurs, occlusions ou autres kystes en tous genres. Que cesdcouvertes sappellent incidentalomes ou lsions

asymptomatiques, quelles mnent ou non une stratgiethrapeutique, cest laffaire du discernement mdical. Lexamen

chographique, est une occasion privilgie dexercer sa curiosit, enpermettant parfois de rendre dimmenses services au patient. A lchelon

de la population, il sagit dun dpistage, avec un rapport cot/efficacit, ladiscussion est toute autre. A lchelon de lindividu, il sagit dun coup dil,

sans dimension conomique soyons curieux !

Dr Serge Kownator, rdacteur en chef

Ce numro dEDV valorise plus que jamais limagerie dans la pratique clinique encouvrant un large champ, des stents artriels priphriques la dissectionaortique et aux carotides. Le cas clinique, plein denseignements, concerne lesanvrismes : un train peut en cacher un autre Enfin, les chos de pressemontrent les dernires publications juges intressantes par le rdacteur en chef.

Un dernier mot pour rendre nouveau hommage Franois Luizy.Amicalement tous.

Dr Yves Nadjari, directeur de la publication

2 / EDV / cho-Doppler V asculaire / Novembre-Dcembre 2010 / N7

Sommaire

quantifier... quand sy fier ? .......... 3Echo-Doppler et stents artriels priphriques

Serge Cohen

histoire vcue ............................................... 6Une dissection aortique type B

traite par endoprothseCaroline Berthillot

Lavez-vous dj vu ? ........................ 8Des carotides pas comme les autres

Franois Luizy, Ghislaine Deklunder

cho-anatomie ............................................... 12Echo-anatomie et Doppler des branches digestives de laorteThierry Puttemans

cas clinique en images ...... 19Un train peut en cacher un autre...

Jean-Pierre Houppe, Serge Kownator

chos de presse ........................ 22par Serge Kownator

Ce pictogramme indique que des vidos ( )

illustrant larticle sont visibles sur le CD-Rom coll en fin de revue, dans lequel figure la version intgrale PDF tlchargeable de ce numro.

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Rdacteur en chef : Serge Kownator Comit ditorial : Jean-Paul Beregi, Serge Cohen, Ghislaine Deklunder, Jean-Nol Fabiani, Franois Luizy, Pierre-Jean TouboulDirecteur de la publication : Yves Nadjari Directeur gnral : Alexandre Nadjari Directrice mdicale : Sophie Toubol

Charge de clientle : Nolwenn Gauthier Rdactrice graphiste : Valrie Mazou Assistante ddition : Emmanuelle BaillotGroupe Consensus - 122, rue dAguesseau, 92641 Boulogne-Billancourt Cedex - Tl. : 01 55 38 91 80 - E-mail : [email protected] - ISSN : 2105-8318

Corlet Imprimeur SA - ZI, route de Vire, 14110 Cond-sur-Noireau, France Numro imprimeur : 132463 Dpt lgal : novembre 2010 Image couverture : SOVEREIGN - ISM

Revue imprime avec de lencre base vgtalesur papier 100% recycl

Echo-Doppler et stents artriels priphriques

Serge CohenService de chirurgie-mdecine vasculaire, Hpital de la Timone, Marseille

Et tout dabord, le territoire carotidien

Le stenting carotidien, trs peuutilis chez les patients symp-tomatiques du fait de rsultatsdcevants par rapport la chi-rurgie (Space, EVA 3S), est es-sentiellement employ dans le

traitement des stnoses caroti-diennes radiques, des restnoses

post-chirurgicales et chez les ma-lades haut risque.

Le risque de restnose est denviron5 % 1 an avec la chirurgie.

Concernant le stenting, une mta-ana-lyse(1) publie dans Stroke en 2005, ra-lise partir de 34 tudes portant surlangiographie et/ou lcho-Doppler, soit4 185 patients suivis 13 mois enmoyenne (6 31), fait tat dun taux derestnose 1 an de 6 % et de 7,5 % 2 ans.On se rend compte que les critres cho-

Doppler qui permettent de dfinir la res-tnose intrastent sont trs imprcis : r-duction de lumire, pic systolique de v-locit, rapport carotidienQuatorze de ces tudes ne rapportentpas les critres Doppler utiliss !Certains auteurs ont donc propos de r-viser les critres conventionnels propresaux carotides natives et de dfinir des cri-tres cho-Doppler propres aux stents.En effet, les stents tant des matriauxpeu compliants, il est peu probable queles critres relatifs aux stnoses des ar-tres natives puissent leur tre appliqus.Dans une premire tude publie en2004(2), 26 patients porteurs de stentscarotidiens ont une angiographie et uncho-Doppler en fin de procdure.Sont mesurs le pic systolique de vlocit(PSV), la vitesse tldiastolique (EDV), lerapport carotidien (RC).Les critres de normalit sont dfinis parune vitesse systolique intrastent infrieure 150 cm/s et un rapport carotidien in-frieur 2,15.

21

Les procdures endovasculaires connaissentune expansion croissante et reprsententrellement aujourdhui une alternative valableau traitement chirurgical.Lcho-Doppler, mthode non invasive, trssensible dans le dpistage des lsionsartrielles priphriques, peut-elle sappliquer lvaluation des artres porteuses destents ?Dans un but didactique, nous tudierons lesdiffrents territoires les uns aprs lesautres avec les critres cho-Doppler syrapportant.

EDV / cho-Doppler V asculaire / Novembre-Dcembre 2010 / N7 / 3

quantifier quand sy fier ?

FIGURE 1

Stent de la carotide interne en coupe longitudinale en mode B.Le stent apparat lgrement refoul dans sa partie moyenne,par les lsions paritales.

DR

FIGURE 2

Coupe longitudinale en mode puissance : on confirme une lgre striction mdiane du stent.

DR

Une autre tude(3) portant sur 77 artresstentes chez 68 patients montre les r-sultats suivants : langiographie post-procdure est nor-male 60 fois. En cho-Doppler, le PSV est 85 cm/s, lEDV 25 cm/s. Une vitessesystolique infrieure 125 cm/s a unevaleur prdictive ngative (VPN) de100 % ; langiographie montre 14 fois une res-

tnose modre (20 50 %) : le PSV estde 175 cm/s, lEDV de 44 cm/s ; il existe une stnose serre (> 70 %)dans 3 cas : le PSV est 365 cm/s,lEDV 110 cm/s.Lquipe de Michel Makaroun(4) dePittsburgh a bien dfini les critres de st-noses intrastent : pour une stnose de 50 %, le PSV estsuprieur 225 cm/s, le RC suprieur

2,5. La sensibilit est de 95 %, la spci-ficit de 99 %, la valeur prdictive posi-tive (VPP) de 95 %, la valeur prdictivengative (VPN) de 99 % ; concernant les stnoses > 70 %, le PSVest de 350 cm/s et le RC de 4,75. Cesdeux critres ont une sensibilit de100 %, une spcificit de 96 %, une VPPde 55 %, une VPN de 100 %.

On le voit donc, pour affirmer une rest-nose intrastent, il convient de rehausserles critres de stnose sur artres na-tives denviron 25 %.

Comment seffectue la surveillancedes stents carotidiens ?Elle se fait par cho-Doppler le lendemainde la procdure, 3 mois, 6 mois, 1 anpuis 1 fois par an (Fig. 1, 2, 3).Les contrles prcoces vrifient en coupetransversale la bonne impaction du stentpar rapport la carotide commune et in-terne, labsence de stnose rsiduellesur la carotide qui pourrait rsulter dundploiement insuffisant du stent, lab-sence dimages anormales dans le stentcomme un thrombus ou une hyperpla-sie-myointimale prcoce.Cette dernire se caractrise par un as-pect hypo- voire anchogne, souventtendu, avec des vlocits acclres.Les contrles annuels tardifs recherchentune restnose par reprise du processusathromateux, voire une thrombose dudispositif.

Voyons maintenant lapport de lcho-Doppler dans les stents des artres digestives

Rappelons tout dabord quelques notionsconcernant les artres digestives : le tronccliaque et lartre msentrique sup-rieure sont les deux premires branchesde laorte abdominale, spars d1 1,5 cm et formant un tronc commundans 1 3 % des cas.Le tronc cliaque est une artre rsis-tance basse avec une vitesse diastoliqueleve ; lartre msentrique suprieurea une rsistance leve et donc une vi-tesse diastolique faible ou nulle.Les vlocits normales sont de 80 100 cm/s pour le tronc cliaque et de30 40 cm/s pour lartre msent-rique suprieure.Il existe de nombreuses causes derreursdans la mesure des vlocits comme lan-

Quantifier quand sy fier ?


FIGURE 3

Doppler puls : flux normal avec une vitesse maximale systolique 74 cm/s.

DR

FIGURE 4

Stent poplit. Doppler puls montrant une restnose avec une vitesse maximale systo-lique plus de 400 cm/s.

DR

gle, le volume dchantillonnage et surtoutlabsorption de nourriture qui peut, surlartre msentrique suprieure, multi-plier les vlocits diastoliques par 10.Les critres de stnose sur artres nativesont bien t dfinis(5) : PSV > 200 cm/spour le TC, PSV > 275 cm/s pour lAMS.Concernant la vitesse diastolique(6), EDV> 100 cm/s pour le TC et > 70 cm/spour lAMS, avec une sensibilit de 93 %et une spcificit de 80 %.Les critres cho-Doppler appliqus pourles artres natives surestiment la rest-nose intrastent(7).Dans une srie de 35 patients traitspar stents msentriques, les PSV sont 450 cm/s 152 avant la procdure etde 336 45 cm/s aprs la procdure.Dans une autre tude rtrospectiveconduite entre 2004 et 2008(8), sur53 stents msentriques, les critres derestnose intrastent sont reprsents pardes vitesses systoliques schelonnantentre 302 et 645 cm/s, avec une sensi-bilit diminuant de 100 % 27 % etune spcificit augmentant de 50 100 %.L encore, pour ce deuxime territoire, ilfaut rehausser les critres de stnose surartres natives.Lutilisation de critres de stnose sur ar-tres natives applique aux stents tendraitinluctablement surestimer le degrde stnose.

Quels sont les critres de restnose intrastent au niveau des artres rnales ?

Les critres directs de stnose au niveaudes artres rnales natives sont au nom-bre de 3 : il sagit dun PSV > 200 cm/s,dun rapport aorto-rnal (RAR) > 3,5 etdun rapport rno-rnal > 2,7.Concernant les restnoses intrastent, ellessont dfinies(9) par un PSV > 280 cm/set un RAR > 4,5.Le cut-off est de 241 cm/s avec unesensibilit de 93 % et une spcificit de89 %.Pour les occlusions intrastent, il sagit dePSV < 57 cm/s et dun RAR < 1,2.Pour Jeffrey Olin(10), si un PSV< 241 cm/s il ny a pas de stnose in-trastent, il faut un PSV > 300 cm/s avecturbulences et un RAR > 4,3.Pour cet auteur, le PSV est un meilleur l-ment prdictif de restnose que le RAR.

Enfin, dernier territoire tudi, les artres des membres infrieurs

Il nexiste pas de critres de stnose in-trastent concernant les artres iliaques.Pour lartre fmorale superficielle(11),une restnose intrastent de lordre de50 % est dfinie par un PSV > 190 cm/s(sensibilit 88 %, spcificit 95 %, VPP98 %, VPN 72 %) et un rapport de v-locits > 1,5.Pour les stnoses > 80 %, il faut avoir unPSV > 275 cm/s et un rapport de vlo-cits > 3,5 (Fig. 4, 5).

Rfrences

1. McCabe DJ, et coll. Restenosis after carotid angio-plasty, stenting, or endarterectomy in the Carotid andVertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CA-VATAS). Stroke 2005;36:367-73.

2. Lal Brajesh K, et al. Carotid artery stenting: Is therea need to revise ultrasound velocity criteria? J VascSurg 2004;39:58-66.

3. Chahwan S, et al. Carotid artery velocity characte-ristics after carotid artery angioplasty and stenting. J Vasc Surg 2007;45:523-6.

4. Stanziale SF, et al. Determining in-stent stenosis of carotid arteries by duplex ultrasound criteria. J Endovasc Ther 2005;12:346-53.

5. Moneta G, et al. Duplex ultrasound criteria for diagnosis of splanchnic artery stenosis or occlusion. J Vasc Surg 1991;4:511-20.

6. Perko Mario J, et al. Importance of diastolic veloci-ties in the detection of celiac and mesenteric arterydisease by duplex ultrasound. J Vasc Surg1997;26:288-93.

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11. Baril D, et coll. Duplex criteria for determination ofin-stent stenosis after angioplasty and stenting ofthe femoral superficial artery. J Vasc Surg2009;49:133-9.

65

43


En dfinitive, on le voit au traversde ce rapide tour dhorizon, les cri-tres de stnose intrastent sontbien dfinis et rpondent des cri-tres stricts et non empiriques.Il est ncessaire pour les cardio-logues et les mdecins vasculairesde bien connatre ces diffrentesvaleurs.La mconnaissance de ces diff-rents critres peut conduire unesurestimation du degr de stnoseet la pratique dautres examenscomplmentaires inutiles, voiremme des dcisions thrapeu-tiques injustifies.

FIGURE 5

Mode B : La structure du stent parat totalement dsorganise, cet aspect peut voquerune fracture du stent. La lumire ne peut tre visualise dans dautres incidences enraison de calcifications .7

DR

Un patient g de 44 ans pr-sente brutalement une dou-leur thoracique intense as-socie des dorsalgies. Enraison de ses antcdents dhy-pertension artrielle non contr-le et des chiffres de pressionartrielle trs levs ladmis-

sion, le patient bnficie de laralisation dun angioscanner

thoracique. Ce dernier permetdobjectiver une dissection aortique

de type B, celle-ci dbutant immdia-tement aprs la naissance de lartre

sous-clavire gauche et stendant quelques centimtres en amont destroncs artriels digestifs. Selon les re-commandations de la Socit euro-

penne de cardiologie(1), le patient b-nficie dun traitement mdicamenteuxde premire intention. Aprs sept joursde traitement optimal permettant uncontrle correct des chiffres de pressionartrielle, les dorsalgies se majorent et lepatient prsente des douleurs abdomi-nales non dcrites auparavant. Unechographie transsophagienne estalors ralise, et conclut une extensionendoluminale du faux chenal entranantune hypoperfusion en distalit (Fig. 1, 2,3) . Langioscanner thoraco-abdo-mino-pelvien effectu ensuite confirmelextension du faux chenal restant encorelargement aliment, entranant au niveausus-diaphragmatique une importante st-nose ou pseudo-coarctation du vrai che-nal. Devant ce tableau, les signes duneprobable ischmie digestive secondaire la rduction du diamtre du faux chenal,et selon les recommandations de laSocit europenne de cardiologie, lepatient bnficie de la mise en placedune endoprothse de 31 mm de dia-mtre sur 150 mm de long sous contrlechographique, permettant une r-ex-pansion du vrai chenal. Cependant, lex-ploration complmentaire montre unecouverture imparfaite de la porte dentreavec persistance dun flux de trs faibleimportance (Fig. 4).

Selon les recommandations de laSocit europenne de cardiolo-gie(1), les indications chirurgicales dansla prise de la dissection aortique detype B sont limites la prvention ouau traitement des complications de cettedernire, en particulier si elles engagentle pronostic vital : douleur persistante,expansion, hmatome priaortique oumdiastinal, malperfusion avec isch-mie daval. Cependant, le taux de mor-

1

Une dissection aortique type B traite

par endoprothseCaroline Berthillot

Service cardio-hypertension-maladies vasculaires, CHRU, StrasbourgLchocardiographie par voie trans-sophagienne (ETO) est une technique dechoix pour ltude de laorte thoraciqueascendante, de la crosse aortique et de laortethoracique descendante. LETO permet de fairele diagnostic de dissection de laorte, avec uneexcellente sensibilit et spcificit, den tablirle type (classification de Stanford), voire devisualiser la porte dentre.


Histoire vcue

FIGURE 1

Aorte thoracique descendante en chographie cardiaque transsophagienne. A : fauxchenal aliment avec prsence dun important sludge. B : vrai chenal, lumire rduite.

DR

talit chirurgicale chez des patients pr-sentant un tableau dischmie priph-rique reste trs lev (> 60 %), cestpourquoi une prise en charge percuta-ne avec couverture de la porte dentrepar un stent endovasculaire est actuel-lement recommande dans certaines

situations (classe IIa(1)). En effet, la fer-meture de la porte dentre du fauxchenal par lendoprothse permet lathrombose et la rgression du faux che-nal entranant la restitution de la lumiredu vrai chenal et une rduction pro-gressive du diamtre de laorte, le tout

contribuant une rduction du taux dedcs(2-5).

Rfrences

1. Erbel R, Alfonso F, Boileau C, et al. Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendationsof the Task Force on Aortic Dissection, EuropeanSociety of Cardiology. Eur Heart J 2001;22:1642-81.

2. Flecher E, Cluzel P, Bonnet N, et al. Endovasculartreatment of descending aortic dissection (type B):short- and medium-term results. Archives of car-diovascular diseases 2008;101:94-9.

3. Elefteriades JA, Hartleroad J, Gusberg RJ, et al. Long-term experience with descending aortic dissection:the complication-specific approach. Ann ThoracSurg 1992;53:11-20.

4. Chavan A, Hausmann D, Dresler C, et al.Intravascular ultrasound-guided percutaneous fe-nestration of the intimal flap in the dissected aorta.Circulation 1997;96:2124-7.

5. Walker PJ, Dake MD, Mitchell RS, et al. The use ofendovascular techniques for the treatment of com-plications of aortic dissection. J Vasc Surg1993;18:1042-51.


FIGURE 2

Echographie transsophagienne : visualisation de la porte dentre (flche). A : fauxchenal aliment avec prsence dun important sludge. B : vrai chenal, lumire rduite.

DR

FIGURE 3

Aorte thoracique descendante en chographie trans-sophagienne tridimensionnelle. A : faux chenal aliment avec prsence dun important sludge. B : vrai chenal, lumire rduite.

DR

FIGURE 4

Echographie transsophagienne : fuites paraprothtiques alimentant le faux chenal.

DR

Des carotides pas comme les


lavez-vous dj vu ?

Quel est votre diagnostic ? Stnose de 60 % en diamtre

de la portion distale de la carotidecommune ?

Plaque excentre htrogne diffuse de la carotide commune ?

Artrite inflammatoire type maladie de Horton ou Takayashu ?

Dissection carotidienne ?

Cas n1Contexte clinique : Madame M., 65 ans, sans antcdent cardiovasculaire, traite par statines, prsente le20 janvier 2004 une douleur cervicale aigu hyperalgique.

DR

20 janvier 2004

C

C

B

A

1 : muscle sterno-clido-mastodien(SCM)

2 : veine jugulaire interne gauche(JIG)

3 : nerf X (X)4 : artre carotide commune gauche

(CCG)

Si dans la majorit des cas, les lsions carotidiennes pouvant tre mises envidence lcho-Doppler sont dorigine athromateuse, un certain nombre

dentre elles ont des tiologies tout fait diffrentes, allant de la dissection,premire cause dAVC chez le sujet jeune, des lsions plus rares encore,

sous forme de thrombus, de ractions inflammatoires pouvant sinscrire dans des affections plus globales. Ces lsions dcouvertes ncessitent une stratgie particulire la lumire du tableau tiologique et pour lesquellesfrquemment le consensus thrapeutique est loin dtre tabli. Les deux cas prsents ici vont illustrer ce typedanomalies.

autres


Patiente revue le 10 fvrier 2004, disparition complte de la douleur sous traitement antiagrgant et antalgique. Comparer les images 3 semaines dintervalle et les interprter.

Rponse en page 11.

DR

10 fvrier 2004

Cette rubrique commence quatre mains, mais pour la dernire foisComme dans la petite cantate de Barbara si mi la r si sol do faFranois, ctait mieux avec toi

Franois LuizyMdecine vasculaire, chographie, Paris

Ghislaine DeklunderExplorations cardiovasculaires, CHRU de Lille

lavez-vous dj vu ?


Cas n2Contexte clinique : Femme de 40 ans, sans FRCV, porteuse dune anmie isole, qui prsente un AICsylvien droit, dvolution clinique rapidement et compltement favorable.Rsultats du bilan tiologique cardiovasculaire : ARM normale, pas de source cardiaque dembolie(ECG, ETT et ETO normaux).ED cervical : Pas danomalie sur laxe carotidien gauche (Fig. 1), artres subclavires et vertbrales nor-males. Image anormale sur lorigine de lartre carotide interne (ACI) droite (Fig. 2) .

Quel est votre diagnostic ?

1

Rponse cas N2

Aspect chographique en faveur dun

thrombus de lorigine de lACI droite, pro-

bablement trs rcent en raison de son as-

pect hypochogne (lsion initialement vi-

sible en raison du moulage par le Doppler

couleur et nergie et de lexistence dune

partie distale mobile dans la lumire; le

contraste de limage a alors t diminu

pour permettre une visualisation de lano-

malie en mode 2D). Il ny a pas de plaque

sous-jacente, ni danomalie hmodyna-

mique.

Discussion

Laspect chographique plaide pour un

thrombus dont il faut dterminer ltiologie.

Il ne sagit pas dun thrombus li une

rupture de plaque, ce qui peut se produire

mme sur des plaques de trs petite taille,

car la paroi est ici parfaitement normale

(ce fait sera confirm en per-opratoire).

Un bilan doit tre effectu la recherche

dune anmie (cas prsent), dune hmo-

pathie, dune noplasie (pancras en parti-

culier), dune infection par le VIH.

Il nexiste pas de consensus sur la conduite

tenir, une discussion multidisciplinaire te-

nant compte de lensemble du dossier et

du rapport bnfice/risque des options th-

rapeutiques doit aboutir un choix entre un

traitement anticoagulant et une embolec-

tomie, qui a t ralise avec succs dans

le cas prsent (Fig.3).

FIGURE 1

Axe carotidien gauche, aspect 2D normal.

DR

Rponse ci-dessous.


Rponse cas n1

Stnose modre de la carotide commune

non significative sur plaque isochogne. A

lexamen initial, prsence dune augmenta-

tion de calibre de la carotide commune

distale (remodelage), dun paississement

parital circonfrentiel et dun croissant an-

chogne dans la plaque (de 7h 11h). De

plus, on visualise une vascularisation pari-

tale (vasa vasorum visibles en raison dune

hypermie).

Le croissant hypochogne et la prsence

de la douleur aigu initiale font voquer une

hmorragie intraplaque rgressive en 3se-

maines sous traitement antiagrgant et anti-

inflammatoire, avec disparition des signes

cliniques et rgression des signes chogra-

phiques dhmorragie (disparition de la

zone anchogne) et dinflammation (dis-

parition de lhypermie) en 3semaines.

Diagnostic diffrentiel

Artrite inflammatoire en phase volutive

en raison de laspect circonfrentiel et ho-

mogne de la lsion, mais lanomalie est ici

focale, elle concerne lartre carotide com-

mune, et il ny a pas darguments cliniques

ni biologiques vocateurs.

Dissection carotidienne mais elle touche

lectivement la carotide interne en aval du

bulbe et non la carotide commune.

Processus inflammatoire aigu aux dpens

des nerfs sympathiques et parasympa-

thiques priadventiciels, entranant un pais-

sissement adventiciel avec lumire conser-

ve (schwanome), mais il ny a pas

danomalie privasculaire et la lsion res-

treint la lumire de lartre.

FIGURE 3

Contrle post-embolectomie : aspect normal de laxe carotidien droit.

DR

FIGURE 2

DRQuel est votre diagnostic ?

Echo-anatomie et Doppler des branches

digestives de laorteThierry Puttemans

Radiologue, chographiste, Clinique-Saint-Pierre, Ottignies - Louvain-la-Neuve, Belgique

Son indication principale,comme examen de premireintention, est la suspicion cli-nique dangor msentriquechronique car elle permetdorienter la mise au point : soitlexamen est normal et ne n-cessite pas dautre explorationpar imagerie, soit lexamen d-

montre une stnose dau moinsdeux des trois troncs digestifs, dont

lartre msentrique suprieure, etimplique quon envisage un geste

angiographique vise thrapeutique.

Par contre, elle nest pas indique en casde suspicion clinique dischmie digestiveaigu, situation durgence qui imposeune exploration tomodensitomtriquevoire, demble, une angiographie visethrapeutique.La connaissance de la smiologie cho-graphique des artres digestives autantque des courbes spectrales normales estncessaire la bonne ralisation de cetteexploration.Laorte donne naissance trois branchesdigestives : le tronc cliaque, lartremsentrique suprieure (AMS) et lar-

Lchographie Doppler des artres digestivesest une technique dexploration mal connue,peu pratique car ses indications sont rares.Pourtant, elle nest pas plus difficile raliserquun autre examen Doppler abdominal et sasmiologie cho-Doppler est simple. Elle est utilise pour dpister une stnoseathromateuse ou une thrombose dun ouplusieurs troncs digestifs.


cho-anatomie

FIGURE 1

AngioCT, reconstruction 3D (VR) en vue frontale de laorte abdominale et des branches digestives : le tronc cliaque (TC) nat de la face antrieure de laorte, lgrement gauche de la ligne mdiane. AMS : artre msentrique suprieure ; AMI : artre msentrique infrieure.

DR

FIGURE 2

AngioCT, coupe axiale, hauteur de lorigine du tronc cliaque (TC) : trajet initial rectiligne court, perpendiculaire laxe de laorte.

DR

tre msentrique infrieure (AMI).Ces trois structures vasculaires sont ac-cessibles lexamen chographique etDoppler, moyennant lutilisation de sondeabdominale de basse frquence. Limagerie mode B bnficie du modeharmonique qui renforce le contraste.Le Doppler couleur et spectral ncessiteladaptation de la frquence Doppler :chez les patients corpulents, on veillera diminuer la frquence Doppler pour aug-menter la pntration et obtenir un meil-leur remplissage couleur et une analysespectrale de bonne qualit.Pour le calcul des vitesses maximales, ilest imprieux dindiquer lappareil, si n-cessaire, laxe du vaisseau, de faon ob-tenir une correction dangle et viter ler-reur sur la mesure.

Le tronc cliaque (TC) et ses branches

Echo-anatomieLe TC nat de la face antrieure de laorte, hauteur de D12L1, souvent lgre-ment gauche de la ligne mdiane(Fig. 1).Son trajet initial rectiligne est court (enmoyenne 20 mm) et large (5 7 mm dediamtre) ce qui facilite son reprage,en coupe longitudinale ou transversale(Fig. 2).

En decubitus dorsal, le foie gauche consti-tue une excellente fentre parenchyma-teuse pour reprer le vaisseau.Quand le foie gauche est petit, lesto-mac sinterpose entre la paroi abdomi-nale et le vaisseau et masque ce dernier. Pour lidentifier, il est parfois ncessairede placer le patient en decubitus latralgauche et dutiliser une voie dabordtranshpatique ou de placer le patient enposition debout ou de remplir lestomacavec du liquide non gazeux pour crerune fentre acoustique(1).

Reprage chographique

Coupe longitudinale mdiane :Dans ce plan de coupe, le TC se projettedevant laorte, lgrement gauche de laligne mdiane, suivant un axe qui varieselon le degr dadiposit : chez les pa-tients minces, laxe est gnralementoblique par rapport celui de laorte alorsque chez les patients plus gros , laxeest vertical, perpendiculaire celui delaorte (Fig. 3).Cet axe change selon les mouvementsrespiratoires : en inspiration profonde,lobliquit augmente.

Coupe transversale :Dans ce plan de coupe, les deuxbranches principales de division sont bien

visibles, donnant une image en forme defeuille de palmier caractristique(Fig. 4).Il est parfois ncessaire dincliner la sondedchographie vers la gauche pour obte-nir un plan passant par les deux branchesde division. Le TC se divise en trois branches : lartregastrique gauche, lartre splnique etlartre hpatique commune(2).


Lartre gastrique gauche, premirebranche principale, se dirige vers le hauten direction du cardia, puis se divise enbranches ascendantes pour le bas so-phage et branches descendantes pour laparoi de la petite courbure gastrique.Lartre gastrique gauche est visible dansle plan longitudinal, quittant le TC vers lehaut (Fig. 5).Ses branches de division ne sont pas vi-sibles en chographie.

Lartre splnique (ou artre linale),la plus volumineuse des trois branches,se dirige vers la gauche et larrire, for-mant une crosse convexit antrieure.Elle donne des branches pour la rate, laqueue du pancras, la face postrieurede la grosse tubrosit de lestomac et lagrande courbure gastrique.


FIGURE 3

Echographie, coupe longitudinale de laorte abdominale (Ao), hauteur de lorigine du tronc cliaque (TC) et de lartre msentrique suprieure (AMS) : le TC est perpendiculaire laorte, lAMS est plus oblique par rapport laorte.

DR

FIGURE 4

Echographie, coupe transversale, de laorte (Ao) lorigine du tronc cliaque (TC) et de ses branches de division, artre hpatique (AH) et artre splnique (ASpl) : image en forme de feuille de palmier caractristique.

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Le segment initial de lartre splniqueest le plus facilement identifi, en coupetransversale, grce son large calibre,mais trs rapidement lartre disparatderrire les gaz digestifs gastriques etnest retrouve que dans le hile spl-nique.

Lartre hpatique commune nat dela terminaison du TC et se dirige vers ladroite en suivant un trajet presque recti-ligne, parallle au trajet de la veine porte.A lchographie, elle prsente des paroisnettes, parallles la paroi suprieurede la veine porte.

Elle donne dabord lartre gastroduod-nale qui vascularise la tte du pancras,le cadre duodnal et la grande courburegastrique, et devient ensuite lartre h-patique propre qui vascularise le foie et lavsicule biliaire.Lartre gastroduodnale est anastomo-se plein canal avec lartre msent-rique suprieure via les arcades pan-craticoduodnales antrieure etpostrieure.Ces diffrentes branches artrielles depetit calibre sont trs difficiles identifieren chographie. Elles seront represgrce au Doppler couleur.

Signatures DopplerEn Doppler couleur et en coupe trans-versale, le TC et le segment initial de sesdeux branches principales de divisionsont cods en rouge (flux venant vers lasonde) alors que le segment plus distaldes deux branches est cod en bleu (fluxfuyant la sonde) (Fig. 6).En coupe longitudinale, le TC est cod enrouge.Le TC vascularise des territoires bassersistance : le signal Doppler est caract-ris par un pic systolique net suivi duneimportante composante diastolique.Lindex de rsistance est bas (0,5 0,7)

cho-anatomie


FIGURE 5

Echographie, coupe longitudinale de laorte abdominale (Ao), hauteur de lorigine du tronc cliaque (TC) et de lartre gastrique gauche (AGg, flche).

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FIGURE 6

Echographie Doppler couleur du TC en coupe transversale : vitesse rapide dans le segment initial du TC (aliasing), couleur inverse dans les branches de division (flux fuyant la sonde).

DR

FIGURE 7

Analyse spectrale du signal du TC : index de rsistance (IR) = 0,75, vitesse systolique maximale (Vmax) = 137 cm/sec.

FIGURE 8

Comparaison du signal spectral de lartre hpatique jeun et aprs un repas : lvation de lindex de rsistance aprs repas (0,79).

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DR

et la vitesse systolique maximale, mesu-re dans le segment initial (pas de cor-rection dangle), est infrieure 2 m/sec(3) (Fig. 7).Lartre splnique prsente un signalspectral comparable, trs ressemblant ausignal de lartre rnale (confusion pos-sible avec lartre rnale gauche).Lartre hpatique du sujet sain, jeun, ales mmes caractristiques spectrales(mais damplitude moindre), mais estcaractrise par des variations spectralesphysiologiques. Aprs un repas, la composante diasto-lique du flux diminue et lindex de rsis-tance augmente suite au mcanisme debalance artrio-portale : vasoconstrictionpar diminution de la concentration lo-cale en substance vasodilatatoire (lavageportal par augmentation de dbit por-tal)(4) (Fig. 8).Les branches de division de lartre h-patique propre prsentent les mmescaractristiques spectrales que celles delartre principale.

Variantes anatomiquesLa vascularisation du foie venant dune ar-tre hpatique unique naissant du tronccliaque nest observe que dans 50 60 % des cas(2).Dans les autres cas, il existe une artrehpatique accessoire, naissant soit delartre gastrique gauche (artre hpa-tique gauche), cheminant dans le sillon

dArantius, soit de lAMS (artre hpa-tique droite), cheminant en arrire dutronc porte.Une autre variante connatre est lexis-tence possible dun ligament arqu dia-phragmatique qui vient cravater la faceantrieure de lorigine du TC (retrouvchez 15 20 % des patients)(2).En expiration, ce ligament peut provoquerune stnose significative par compres-sion avec acclration de la vitesse cir-culatoire et parfois souffle systolique au-dible. En inspiration, le TC se redresse et

la compression par le ligament disparat(Fig. 9).

Artre msentrique suprieure (AMS)

Echo-anatomieLAMS nat de la face antrieure de laorte,pratiquement sur la ligne mdiane, quelques millimtres de la naissance duTC. Elle a un calibre initial comparable ce-lui du TC (Fig. 10).


FIGURE 9

Echographie, coupe longitudinale : au repos, nette empreinte (flche) sur la paroi apicale du TC (ligament arqu). En inspiration, inclinaison du TC et disparition de lempreinte.

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FIGURE 10

AngioCT, coupe longitudinale : lAMS (flche bord noir) nat 1 cm sous le TC (flche) et suit un trajet initial quasi parallle. (AGg flche fine, AMI flche courte).

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Laxe de son trajet initial est presque per-pendiculaire celui de laorte (Fig. 11). Ensuite elle sincurve vers le bas, gn-ralement gauche de laorte, et suit untrajet rectiligne, parallle laorte.


Coupe longitudinale mdiane :Dans ce plan de coupe, lAMS est rep-re juste en-dessous du TC : son seg-ment initial est parallle au segment ini-tial du TC.

Lorsquelle devient parallle laorte, onsuit lartre devant laorte sur plusieurscentimtres de haut : ses parois sontbien dfinies et plus chognes, car per-pendiculaires laxe ultrasonore (Fig. 12).

Coupe transversale :Dans ce plan de coupe, lAMS se pr-sente sous la forme dune structure ar-rondie, situe en avant de laorte dontelle est spare, dans son segment initial,par la veine rnale gauche (Fig. 13).Un bon repre est lartre rnale droitequi nat 1 cm en-dessous de lAMS auversant antro-latral droit de laorte.Un second excellent repre est la veinemsentrique suprieure, plus large, quipeut tre suivie depuis le confluentsplno-msaraque et qui est observe droite de lAMS (exceptionnellement gauche).Un troisime repre utile est le pancras :lAMS dmarre dans un plan situ im-mdiatement sous le plan transversalpassant par le corps du pancras.LAMS se divise en plusieurs branches :lartre pancratico-duodnale inf-rieure, les artres jjunales et ilales,lartre colique moyenne, lartre co-lique droite, lartre ilo-caeco-appendiculaire(2).Ces branches de division secondaire sonttrs difficiles reprer et suivre et nefont gnralement pas lobjet dunetude chographique spcifique.

Signature DopplerEn Doppler couleur et en coupe trans-versale, lAMS est code en rouge. En coupe longitudinale, le segment initialde lartre est cod en rouge. Le codage couleur du segment distal estfonction de linclinaison de la sonde dcho-graphie par rapport laxe du vaisseau.LAMS vascularise des territoires hautersistance (parois musculaires du tube di-gestif) : jeun, le signal Doppler est ca-ractris par un pic systolique net suividune faible composante diastolique. Uneencoche est systmatiquement identi-fie en protodiastole, formant parfois uneprofonde incisure qui croise la ligne m-diane (Fig. 14).A jeun, lindex de rsistance est lev(> 0,75) et la vitesse systolique maxi-male, mesure dans le premier segmentse dirigeant vers la sonde (pas de cor-rection dangle) est leve, souvent su-prieure 2 m/sec, pouvant atteindre2,75 m/sec(3).Aprs un repas, la vitesse systolique et lacomposante diastolique du flux augmen-tent et lindex de rsistance diminue.

Artre msentrique infrieure (AMI)

Echo-anatomieLAMI nat de la face antro-latrale gauchede laorte, proximit de la bifurcationiliaque, hauteur de L3 (Fig. 15).

cho-anatomie


FIGURE 13

Echographie, coupe transversale, immdiatement sous lostium de lAMS : lAMS (flche) surplombe laorte. Entre laorte et lAMS passe la veine rnale gauche (VRG).VP : veine porte.

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FIGURE 11

AngioCT, coupe axiale, hauteur de lorigine de lAMS : lartre est perpendiculaire laorte.

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FIGURE 12

Echographie, coupe longitudinale, oblique, droulant les premiers centimtres de lAMS qui longe laorte et dont les parois sont bien dfinies.

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Beaucoup plus petite que les deux autresbranches digestives de laorte, elle estplus difficile reprer.Immdiatement aprs sa naissance, ellesincurve vers le bas et larrire, longeantobliquement laorte terminale surquelques centimtres (Fig. 16).Classiquement rpute inaccessible lchographie, cette artre est localisedans > 90 % des cas par un examen mi-nitieux(5).


Coupe transversale :Cest le plan de coupe idal pour reprerlartre : une petite boursouflure la faceantro-latrale gauche de laorte corres-pond la naissance de lartre (Fig. 17).


FIGURE 14

Analyse spectrale du signal enregistr en aval de lostiumde lAMS : IR = 0,86, Vmax = 190 cm/sec. A noter lencoche protodiastolique physiologique.

FIGURE 15

AngioCT (vue 3D, VR) de laorte abdominale et des branches digestives en vue sagittale : lAMI nat au versant antro-latral gauchede laorte infrieure.

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FIGURE 16

AngioCT, coupe axiale, sous lorigine de lAMI : lAMI est visible sous la forme dun petit spot de contraste ct de laorte (flche).

FIGURE 17Echographie,coupe transversale, de laorte lostium de lAMI : lAMI forme une petite boursoufflure (flche) la face antro-latrale gauche de laorte.

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FIGURE 18Echographie, coupe longitudinale, oblique, droulant les premiers centimtres de lAMI.

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Ensuite, lAMI forme une petite structurearrondie ct du bord gauche de laorte.Une fois lostium repr, il suffit de tour-ner la sonde vers la gauche pour drou-ler les premiers centimtres de lAMI,dans un plan oblique par rapport laorte(Fig. 18).LAMI donne une branche colique gauche,des branches sigmodiennes et lartrehmorrodale(2).Comme pour lAMS, ces branches nefont gnralement pas lobjet dunetude chographique spcifique.

Signature DopplerLe Doppler couleur est trs utile pour lereprage car il montre mieux que lcho-graphie laxe de lartre, cod en bleu(flux fuyant la sonde) (Fig. 19).

Comme lAMS, lAMI irrigue des territoires haute rsistance. En consquence, la composante diasto-lique du flux est faible, voire absente, etlindex de rsistance lev (0,9 1)(Fig. 20).La vitesse systolique maximale est tou-jours infrieure celle de lAMS, sup-rieure au mtre/sec (en moyenne 1,41 0,48 m/sec)(6).

Rfrences

1. Dauzat M. Ltude par effet Doppler des vaisseaux delabdomen. In : Ultrasonographie vasculaire diagnos-tique. Thorie et pratique. Editions Vigot, Paris, 1991,p438-95.

2. Doenz F, Denys A, Bessoud B, et al. Pathologies desartres digestives. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),Radiodiagnostic Appareil digestif, 33-015-A-60,2003.

3. Moneta GL, Yeager RA, Dalman R, et al. Duplex ultra-sound criteria for diagnosis of slanchnic artery steno-sis or occlusion. J Vasc Surg 1991;14:511-20.

4. Murphy-Lavalle J, Lafortune M. Echographie-Dopplernormale et pathologique des artres digestives. EMC(Elsevier Masson SAS, Paris), Radiodiagnostic Appareil digestif, 33-OO5-A-15, 2007.

5. Denys A, Lafortune M, Aubin B, et al. Doppler sono-graphy of the inferior mesenteric artery: a preliminarystudy. J Ultrasound Med 1995;14:435-9.

6. Mirk P, Palazzoni G, Cotrneo AR, et al. Sonographic andDoppler assessment of the inferior mesenteric artery:normal morphologic and hemodynamic features.Abdom Imaging 1998;23:364-9.

cho-anatomie


FIGURE 19

Echographie Doppler couleur de lAMI en coupe longitudinale, oblique : lartre est code en bleu (flux fuyant la sonde).

DR

FIGURE 20

Analyse spectrale du signal de lAMI, enregistr en aval de lostium : IR = 0,95, Vmax = 130 cm/sec.

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TABLEAU RCAPITULATIF

Vmax systol(cm/sec) IR

TC < 200 0,5 - 0,7

AMS 200 - 275 > 0,75

AMI 141 48 0,9 - 1

A retenir Les artres digestives sont accessibles lexamen Doppler Il existe de nombreuses variantes de la vascularisation hpatique Le ligament arqu peut comprimer le TC et tre lorigine dune acclration de la vitesse systolique La signature spectrale du TC diffre de celle de lAMS et lAMI Lindex de rsistance de lartre hpatique augmente aprs un repas Les vitesses circulatoires physiologiques sont naturellement leves, surtout lostium de lAMS (> 2 m/sec) LAMI est observe dans > 90 % des cas

Un train peut en cacherun autre... 1re partie

Jean-Pierre Houppe, Serge Kownator Thionville

M. B. est un sujet coronarien g de75 ans, hypertendu, ancien fumeur. Dans ses antcdents, on relve un in-farctus du myocarde dans le territoireinfrieur en 1995. Il est trait par aspi-rine, btabloquant, statine et associationAAII/IC.

Il ne signale pas dangor, pas de claudi-cation intermittente, mais un essouffle-ment un peu plus marqu la montedescalier depuis quelques mois.

A lexamen clinique il ny a pas demodification, son ECG montre une s-

... selon la clbre formule !Il en va de mme des anvrismes.


cas clinique en images

FIGURE 3

Coupe longitudinale de la bifurcation iliaque gauche en mode B. On identifie lartre iliaque primitive et lartre iliaque externe dont les parois sont calcifies. Lanvrisme est bien visualis et parat correspondre lhypogastrique.

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FIGURE 4

Coupe transverse en mode nergie montrant lartre iliaque externe, la veine iliaque externe et lanvrisme thrombos.

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FIGURE 1

Coupe transverse de laorte en amont de la bifurcation aortique diamtre antropostrieur 2,96 cm diamtre transverse 3,5 cm.

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FIGURE 2

Coupe transverse en mode B montrant une image ronde, thrombose, mesurant 5,5 cm.

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quelle de ncrose infrieure connue delongue date. Une chocardiographie estralise dans le cadre de son bilan decontrle. Lexamen ne montre pas dalt-ration de la fonction ventriculaire gauche,ni dautre anomalie pouvant expliquer ladyspne. De manire systmatique dansle cadre de lchocardiographie, une me-sure de laorte abdominale est effectue.Cette mesure permet de mettre en vi-dence un petit anvrisme de laorte situjuste en amont de la bifurcation avec un

diamtre antropostrieur 2,96 cm.(Fig. 1).Devant cet aspect, lexploration vascu-laire est complte. Elle permet de met-tre en vidence une image ronde mesu-rant 5,5 cm, comble de thrombus, auniveau de la fosse iliaque gauche (Fig. 2)

.On identifie cette image comme un an-vrisme thrombos de lartre hypogas-trique (Fig. 3).En Doppler couleur et en mode nergie,

aucun flux circulant napparat au sein decet anvrisme (Fig. 4).

Les artres iliaques externes, de mmeque lartre hypogastrique droite, sontindemnes de lsions anvrismales.

Et ce nest pas fini !

Lexamen est poursuivi On met en vi-dence un anvrisme de lartre poplitegauche sus-articulaire, en partie throm-bos, mesurant 7 cm de hauteur et 3 cmde diamtre antropostrieur (Fig. 5et 6).

a ne sarrte pas l

Comme il se doit, on explore les artresjambires, ce qui particulirement im-portant en prsence dun anvrisme po-plit en partie thrombos pour liminerdes phnomnes emboliques passsinaperus.On constate demble une bifurcationprcoce de lartre poplite, juste enaval de lanvrisme en regard de linter-ligne articulaire (Fig. 7) . Lartre se di-vise en 2 troncs mesurant environ 5 mmde diamtre chacun. Il sagit en fait dunenaissance haute de lartre tibiale ant-rieure qui peut tre suivie jusqu sonpassage dans la loge antrieure dejambe au dessus de la membrane inter-osseuse. A droite il ny a pas danvrisme poplit.Le trpied jambier est en position nor-male.

1

2

cas clinique en images


FIGURE 5

Coupe longitudinale de la partie distale de lartre fmorale su-perficielle et de lartre poplite droite montrant un anvrismestendant jusquau niveau de linterligne articulaire du genou.

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FIGURE 6

Coupe transverse de lanvrisme poplit en mode puissance.

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FIGURE 7

Coupe longitudinale montrant la naissance haute de lartre tibiale antrieure droitejuste en aval de lanvrisme poplit, en regard de linterligne articulaire du genou.

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Ainsi donc la dcouverte dun petit an-vrisme de laorte abdominale au coursdune chocardiographie, permet ici demettre en vidence un anvrisme thom-bos de lartre hypogastrique, un volu-mineux anvrisme poplit, et une ano-malie de naissance des artres jambireshomolatrale !Sur un plan pratique, un scanner aconfirm les anvrismes aortiques et hy-pogastriques (Fig. 8 et 9). On a liminun anvrisme crbral.

Le traitement de lanvrisme poplit,confirm par une artriographie, a tdcid


FIGURE 8

Scanner - anvrisme de laorte abdominale mesur 3,7 cm dans son plus grand diamtre.

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FIGURE 9

Scanner anvrisme de lartre hypogastrique gauche mesurant 5,6 cm de diamtre.

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La suite dans le prochain numro dEDV !

Critres cho-Doppler de restnose carotidienne aprs endartriectomie avec patchAbuRahma AF, Stone P, Deem S, Dean LS, Keiffer T, Deem E. Proposed duplex velocity criteria for carotid restenosis followingcarotid endarterectomy with patch closure. J Vasc Surg 2009 Aug;50(2):286-91.

Aprs endartriectomie carotidienne avec patch, on peut penser que les vitesses enregistres ltat basal seront modifies, du fait notamment dellargissement du calibre de lartre au site du patch, mais aussi dautrescomposantes, notamment la structure du patch ou la prsence de sutures. A partir du moment o les caractristiques vlocimtriques de base sont modifies, on peut penser que les critres de vitesses permettant le diagnostic de restnose post-chirurgicale seront galement influencs. Dans le travail prsent ici, les caractristiques vlocimtriques obtenues chez200 patients ayant bnfici de la mise en place soit dun patch en PTFE(ACUSEAL), soit dun patch en Dacron (Hemashield Finesse), ont t analyses. Un angioscanner a t ralis chez tous les patients prsentantdes vitesses systoliques 130 cm/s. Rsultats195 comparaisons ont t ralises. En appliquant les critres standard destnose, on a retrouv respectivement 37 et 10 % de stnoses entre 50 et69 % et de stnoses 70 %, contre 11,3 % pour chaque type de restnose en angioscanner. Les comparaisons avec le scanner montrent queles vitesses systoliques optimales seraient respectivement de : 155 (sens. 98 %, spc. 98 %, VPP 98 %, VPN 98 %, prcision globale98 %), pour les stnoses 30 % ; 213 (sens. 99 %, spc. 100 %, VPP 100 %, VPN 98 %, prcision globale99 %), pour les stnoses 50 % ; et 274 cm/s (sens. 99 %, spc. 91 %, VPP 99 %, VPN 91 %, prcisionglobale 98 %), pour les stnoses 70 %.

Ces vitesses sont dans lensemble infrieures celles retenues usuellement,ce qui na rien de surprenant si lon considre llargissement de lartre. On constate par contre quen aval de la zone opre, les vitesses dans la carotide interne sont plus importantes, ce qui na rien dtonnant eu gard la diffrence de calibre entre zone opre et la carotide interne daval.CommentairesCes considrations peuvent paratre peu importantes dans la mesure o les variations sont modestes. Elle traduisent cependant la ncessit dunevaluation prcise pour donner lcho-Doppler sa pleine valeur. Elles per-mettent galement de mettre en avant la valeur de la mthode dont les va-riations sont le garant dune fiabilit importante entre des mains expertes.

Critres vlocimtriques pour quantifier une restnose carotidienne intrastentAbuRahma AF, Abu-Halimah S, Bensenhaver J, Dean LS, Keiffer T,Emmett M, Flaherty S. Optimal carotid duplex velocity criteria for defining the severity of carotid in-stent restenosis. J Vasc Surg 2008 Sep;48(3):589-94.

Aprs angioplastie carotidienne, le risque de restnose est significatif, attei-gnant 30 % 5 ans dans ltude CAVATAS. Il faut cependant noter que danscette tude, le stenting ntait pas systmatique. La mise en place dun stentrduit 12 % le taux des restnoses 60 %. Le suivi aprs stenting carotidien repose sur lcho-Doppler et il est donc fondamental de pouvoir disposer de critres permettant de dterminer lexistence ou non dune stnose intrastent. Les critres vlocimtriques habituellement retenus au niveau carotidien pour le diagnostic de stnosene peuvent pas sappliquer aprs mise en place dun stent, dont la prsencemodifie les caractristiques de lcoulement sanguin par rduction du

diamtre de la lumire et altration des proprits lastiques de la paroi.Un article rcent permet de prciser les cri-tres pour plusieurs niveaux de stnose.Lanalyse a t ralise chez 144 patientsayant bnfici dun stenting carotidien : aucours du suivi, lvaluation cho-Doppler at ralise par comparaison langioscan-ner chez les patients prsentant une vitessemaximale systolique 130 cm/s au niveaude la carotide interne. Rsultats215 comparaisons entre cho-Doppler etscanner ont t effectues : pour une stnose 30 %, la vitesse maxi-male systolique est 154 cm/s (sens. 99 %,spc. 89 %, VPP 96 %, VPN 97 %, prcisionglobale 96 %) ; pour une stnose > 50 %, la vitesse maxi-male systolique est 224 cm/s (sens.99 %, spc. 90 %, VPP 99 %, VPN 90 %,prcision globale 98 %) ; le rapport carotidien optimal pour discri-miner les stnoses 50 % est 3,4 ; pour les stnoses > 80 %, la vitesse maxi-male systolique est 325 cm/s (sens.99 %, spc. 99 %, VPP 100 %, VPN 88 %,prcision globale 99 %).CommentairesLa vitesse maximale systolique est le meil-leur indicateur de restnose intrastent.Sur la base de ces donnes couples aux informations morphologiques obtenues enchographie, on peut analyser les rsultatsde langioplastie et effectuer un suivi perti-nent.

chos de presse par Serge Kownator


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