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Ronéo 13 UE 10 - Revêtement cutané ED2 Page 1 sur 14

UE 10 - Revêtement cutané

04/05/2018 de 16h à 18h

Dr De Masson, CCA à Saint Louis

Ronéotypeuse : Constance Dos Santos

Ronéoficheuse : Mathilde Damez

ED n°2 : Cas cliniques

Les cours en lien avec cet ED sont : Cours 1 - Sémiologie dermatologique (Pr Crickx) et Cours 3 -

Système immunitaire cutanée (Pr H. Bachelez), examens complémentaires du poly de dermatologie

(disponible sur Moodle).


I - Cas clinique : « La trousse à médicaments de monsieur Gonflette »

a) Définitions

b) Reformulation du problème

c) Eléments demandant explications

d) Hypothèse diagnostique : eczéma de contact

e) Arguments du diagnostic clinique : tests épicutanés

II - Vignettes et QCM

1) Cas n°1 : zona

2) Cas n°2 : intertrigo

3) Cas n°3 : retour de vacances sans cheveux

4) Cas n°4 : prurit

III - Entrainements


Objectifs du dossier :

Connaître le système immunitaire cutané (cellules de Langerhans), la sémiologie (prurit, vésicules,

pustules) l’érythrodermie et les tests épicutanés.

I - Cas clinique : « La trousse à médicaments de monsieur Gonflette »

Vous connaissez bien monsieur Gonflette, 38 ans, grand sportif.

Il vous consulte pour ce qu’il pense être une allergie. En effet, le week-end dernier il a participé à un

critérium et il a eu mal aux genoux. Il a donc sorti de sa trouve divers gels anti inflammatoires qu’il

utilise de temps à autre pour se masser.

Quarante-huit heures plus tard, la douleur avait disparu, mais la zone massée était rouge, prurigineuse

et se recouvrait de « cloques d’eau » que vous requalifiez de vésicules.

Certaines vésicules sont rompues par le grattage et suintent, d’autres sont pustuleuses. Le gel est

arrêté, vous envisagez des tests épicutanés à distance.

Monsieur Gonflette décide, un mois plus tard, après une nouvelle compétition qui lui laisse des

courbatures, de prendre à nouveau des anti- inflammatoires, mais cette fois-ci par voie orale.

Quarante-huit heures plus tard, il est fébrile à 40° et vous constatez une érythrodermie avec d’intenses

frissons qui imposent l’hospitalisation.

1er épisode : éruption d’une plage

érythémateuse surplombée de vésicules

au genou après application d’un gel AINS

2ème

épisode : érythrodermie suite à

la prise orale d’AINS (érythème

confluent et squames sur > 90% du

corps)


a) Définitions

• Prurit : démangeaison (on dit d’une lésion qu’elle est prurigineuse)

• Vésicule : lésion en relief qui contient un liquide clair

• Suintement : exsudat libéré suite à la rupture du toit d’une vésicule (ex : eczéma)

• Pustules : lésion en relief qui contient un liquide trouble résultant de l’altération des PNN

pus

• Tests épicutanés (patch test en anglais) : test allergologique visant l’hypersensibilité retardée.

On applique sur la peau du patient une substance pour laquelle on souhaite savoir s’il a une

sensibilité. La lecture se fait 48h après l’application, on recherche la formation d’un érythème,

d’un prurit, d’une vésicule voire d’une ulcération (ex : détermination d’un eczéma de contact).

• Prick test : teste l’hypersensibilité immédiate (IgE médiée). On injecte l’allergène sous la peau

grâce à une fine aiguille.

• Erythrodermie : lésion érythémato-squameuse confluante touchant plus de 90% de la surface

corporelle et d’évolution prolongée avec prurit, fièvre, AEG et des troubles électrolytiques :

Urgence dermatologique. « Le patient est tout rouge ».

b) Reformulation du problème

Il s’agit de reformuler en une phrase courte le motif de consultation et les circonstances principales :

Homme de 38 ans dont les ennuis dermatologiques évoluent en deux temps :

- apparition de lésions vésiculeuses sur érythème du genou associées à un prurit suite à l’application

d’un gel AINS : dermite de contact à un gel anti-inflammatoire,

- érythrodermie avec des signes de gravité à la ré-introduction d’un anti-inflammatoire par voie

orale.

NB : dermite de contact = eczéma de contact

c) Eléments demandant explication

• Pourquoi vésicules, suintement ?

La vésicule est une lésion surélevée contenant un liquide clair, traduisant la présence d’un œdème dans

l’épiderme. Il y a un phénomène inflammatoire dans l’eczéma de contact qui donne en anapath une

spongiose de l’épiderme, on voit en effet que la couche de kératinocytes est envahie par de l’œdème.

Le grattage provoque une rupture du toit des vésicules, ce qui explique la libération du liquide à la

surface de la peau à l’origine du suintement.


• Comment expliquer la survenue de l’allergie ?

Dans l’hypersensibilité retardée on décrit deux phases :

- 1) Sensibilisation : un allergène est reconnu par les cellules de Langerhans se trouvant dans

l’épiderme. Le rôle principal de ces cellules est de présenter l’antigène (CPA) aux lymphocytes T

après leur migration dans les ganglions lymphatiques. Ces LT éduqués vont ensuite migrer dans

l’épiderme.

- 2) Réponse inflammatoire : si l’on rencontre une nouvelle fois l’antigène, les LT vont cette fois-ci

déclencher la réponse inflammatoire.

• Lien entre les vésicules et pustules ?

Etant donné que la pustule contient du pus, on peut penser que le patient s’est gratté et a provoqué une

colonisation de la lésion par un germe (ex : Staphylocoque), responsable d’une impétiginisation.

C’est donc la survenue d’une surinfection microbienne d’une lésion qui n’était pas initialement

infectée

• Pourquoi des tests épicutanés ?

Cela nous permettra de faire le diagnostic étiologique : savoir si le gel est à l’origine de la dermatite de

contact.

• Comment expliquer l’érythrodermie ?

Une des manifestations cliniques de la dermatite de contact est l’érythrodermie.

Précisions trouvées dans la ronéo dans l’an passé : « Au cours du 2ème épisode il prend des anti-

inflammatoires par voie orale, la substance passe dans le sang et la réaction est plus systémique. La

réaction inflammatoire produit des cytokines très pyrogènes et donne une forte fièvre. Les risques de

l’érythrodermie sont l’infection (la barrière cutanée est partie) et surtout une déshydratation

importante (c’est la couche de kératinocytes qui retient l’eau) ».

Rappel : l’érythrodermie est un symptôme clinique, pas une maladie en soit. Les différentes étiologies

de l’érythrodermie sont l’eczéma, le psoriasis, certains médicaments…

• Lien entre allergie de contact et l’éruption après prise AINS.

La 2eme exposition est à la même classe de molécule que lors de la 1ère

, on peut raisonnablement

penser qu’il s’est sensibilisé aux AINS, qu’il a fait un 1er épisode d’allergie lors de l’application

topique et une seconde sévère lors de la prise orale. Cette réaction en dermatologie est une

toxidermie.


d) Hypothèse diagnostique : eczéma de contact

L’eczéma de contact est une forme particulière de réaction d’hypersensibilité retardée (IV) à

médiation cellulaire (cellules de Langerhans et LT), secondaire à l’application sur la peau d’une

substance exogène.

Les lymphocytes T CD4, et notamment les Th1 impliqués dans l’eczéma de contact, sécrètent de

l’IL2 et l’interféron gamma.

NB : dans le psoriasis, on trouve les lymphocytes Th17 sécrétant l’IL17. Dans l’urticaire ce sont les

Th2 et les mastocytes qui sont impliqués.


couche cornée

couche granuleuse

couche épineuse

couche basale

capillaire

Immunohistochimie marquant les cellules de Langerhans au CD1a

spongiose

kératinocytes jointifs

Examen anatomopathologique d’une biopsie de vésicule

On voit que les kératinocytes normalement jointifs au sein de l’épiderme sont ici envahis par de

l’œdème du à l’inflammation, ce qui entraine une spongiose et qui donne cliniquement une vésicule.

épiderme

derme


e) Arguments du diagnostic clinique : tests épicutanés

Les tests épicutanés sont indispensables pour le diagnostic de certitude de l’antigène en cause de

l’eczéma de contact. Ils sont orientés par l’interrogatoire et l’examen clinique

A réaliser à distance de la poussée d’eczéma (sur peau saine ++), ils sont lus à 48h, voire plus tard (en

cas de ttt par corticoïdes). Puis on côte la réponse inflammatoire :

- Négatifs : peau normale,

- Positifs : + (érythème) à +++ (érythème, vésicules, bulles), irritation

On teste le patient avec :

- des batteries standard européennes (trousse d’antigènes),

- les produits apportés par les malades (ici le gel AINS),

- des batteries spécialisées (coiffure, cosmétiques, peintures…)

- parfois photo patch-tests.

LA PERTINENCE D ’UN TEST POSITIF DOIT TOUJOURS ÊTRE DISCUTEE.


II - Vignettes et QCM

1) Cas n°1 : zona

Un homme de 45ans consulte pour cette éruption.

Elle a été précédée par 4 jours de douleurs intenses dans le même

territoire .

Il est obligé de mettre une protection car certaines lésions se sont

mises à suinter.

Chacune mesure de 3 à 5 mm mais certaines ont conflué.

Il s’agit d’un zona (VZV), des vésicules peuvent aussi être trouvées dans les infections par les virus du

groupe des herpesviridiae et dans l’eczéma.

2) Cas n°2 : Intertrigo

Ce jeune homme de 28 ans vous consulte pour sa dermatose

récidivante du pli inguinal

Il s’agit d’une macule érythémateuse bien délimitée avec une

collerette périphérique, il semble qu’il y ait une guérison

centrale. Un intertrigo est une atteinte des plis cutanés.

QRU 1 : Quelle lésion élémentaire identifiez-

vous?

A: Papule

B: Pustule

C: Bulle

D: Vésicule

E: Végétation

D: il s’agit d’une éruption vésiculeuse (lésion

surélevée à contenu clair)

QRM 2: Lequel ou lesquels des qualification(s)

choisiriez-vous pour préciser cette éruption?

A: linéaire

B: ébauche de bouquets vésiculeux

C: métamérique

D: ébauche d’évolution vers des croûtes

E: coalescence par endroits

B, C, D, E

On n’observe pas une ligne de vésicules.

Les lésions suivent en effet le métamère

(territoire innervé par les fibres d’une même

racine sensitive).

La coalescence = confluence


QRM: D’une façon générale, devant un intertrigo

isolé, lequel(s) diagnostic(s) peut(vent) être

évoqué(s) ?

A: Dermatophytie

B: Psoriasis inversé

C: Candidose

D: Erythrasma

E: Toxidermie

A, B, C, D

Dermatophypie : infection fongique par un

dermatophyte.

Psoriasis inversé : lésion dans les plis alors que le

psoriasis sévit habituellement sur les faces

d’extension

La candidose est une cause fréquente d’intertrigo

Erythrasma : infection à corynébactéries, donne

des intertrigos

Une toxidermie peut affecter les plis mais elle

est rarement isolée aux plis et encore moins à un

seul pli. La forme classique de toxidermie est

l’érythème maculo-papuleux.

Si vous pensez à une mycose quelles autres

régions du corps devez-vous examiner ?

A: pli inter fessier

B: plis inter orteils

C: ongles des orteils

D: les oreilles

E: les aisselles

A, B, C, D, E

Plis grands ou petits, peau glabre et phanères

peuvent être atteints dans les mycoses

superficielles.

Les mycoses ne sont pas au programme mais

l’examen dermatologique oui et il faut savoir

vérifier les zones « cachées »

NB : en dermato, examiner tout le corps

(non fait en ED)

Il existe une atteinte des ongles des 2 gros orteils.

Pour distinguer entre mycose et traumatisme,

vous décidez de faire un prélèvement

mycologique.

Quelle(s) sont les proposition(s) exacte(s) pour

une suspicion de dermatophytie ?

A: Retour du résultat de la culture dans 3 jours

B: Retour du résultat dans 4 semaines

C: Identification d’un Trichophyton rubrum

D: Identification d’une Corynébactérie

E: Identification de Malazzesia furfur

B, C

Les autres propositions en termes d’agents

infectieux ne sont pas des dermatophytes

Pour les dermatophytes, la culture met 4

semaines

Les examens complémentaires sont au

programme et dans le poly.


3) Cas n°3 : retour de vacances sans cheveux

Enfant de 8 ans dont la maman a constaté des cheveux

cassés et l’apparition de pellicules

QRM: Devant cette alopécie lequel ou lesquels

diagnostic(s) évoquez-vous ?

A: Pelade

B: Trichotillomanie

C: Effluvium télogène

D: Teigne

E: Pseudo pelade

D : la teigne

Pelade : maladie auto-immune qui atteint le

follicule pileux et qui est responsable de plaque

alopéciante, avec cuir chevelu sain.

Trichotillomanie : tic d’arrachage des cheveux

Effluvium télogène : alopécie brutale après un

choc émotionnel, psychologie, fièvre intense ou

dysthyroïdie, avec cuir chevelu sain.

Pseudo pelade : maladie rare (pas à savoir)

Il y a alopécie mais aussi altération du cuir

chevelu avec lésions érythémato-squameuses mais

sans aspect cicatriciel ce qui élimine pelade,

effluvium télogène, trichotillomanie où le cuir

chevelu est normal et la pseudo pelade où le cuir

chevelu est cicatriciel, scléreux.

QRM: Lequel ou lesquels de(s)examen(s)

est(sont) utile(s) au diagnostic ?

A: Biopsie cutanée

B: Lumière de Wood

C: Prélèvement bactériologique

D: Cytodiagnostic

E: Prélèvement mycologique

Réponses: B, E

La teigne est visible à la lumière de Wood et en

prélèvement mycologique (teigne = champignons)

On réserve les biopsies cutanées aux bilans

d’alopécies.

QRM: Laquelle ou lesquelles condition(s)

requière le prélèvement mycologique ?

A: Ecouvillonnage des plaques

B:Prélèvement des squames et des cheveux

C: Examen direct du matériel prélevé

D:Mise en culture sur milieu de Sabouraud

E:Mise en culture sur milieu de Lowenstein

B, C, D

Les champignons sont dans la couche cornée et le

prélèvement doit être fait par grattage des

squames et arrachage de quelques cheveux. On

réalise un examen direct et mise en culture sur

milieu de Sabouraud (pour les champignons)

Le milieu de Lowenstein est en lien avec la

recherche de BAAR (rien à voir ici)


4) Cas n°4 : prurit

QRM: Devant un patient consultant pour un

prurit, lequel ou lesquels de(s) élément(s)

est(sont) à rechercher ?

A: Contage

B: Eruption associée

C: Dermographisme

D: Topographie

E: Manque d’hygiène

A, B, C, D

La notion de contage oriente vers une

ectoparasitose (gale)

Une éruption oriente vers le cadre d’une

dermatose prurigineuse dont la ou les lésions

élémentaires vont orienter le diagnostic

étiologique

Le dermographisme oriente vers une urticaire

dont les lésions ont disparu

La topographie peut orienter vers une étiologie

(pédicullose derrière les oreilles, gale régions

interdigitales organes génitaux)

Le manque d’hygiène est regrettable mais ne

donne pas de prurit… mais favorise certaines

causes de prurit

QRM: Laquelle ou lesquelles des proposition(s)

est(sont) exacte(s) pour le prurit ?

A: Peut être d’origine cutanée

B: A des récepteurs localisés sur les fibres C

C: A comme médiateur fréquent l’histamine

D: Atteint les muqueuses

E: Peut n’être associé à aucune lésion cutanée

A, B, C, E

Il n’y a pas de prurit au niveau des muqueuses

dont le seul signe fonctionnel peut être la

douleur.

Effectivement, le prurit peut être « sine materia »

en lien avec une cause interne

Parmi les prurits d’origine interne (sine materia),

laquelle ou lesquelles des étiologies est(sont)

possibles?

A: Cholestase

B: Lymphome

C: Insuffisance rénale terminale

D: Polyglobulie de Vaquez

E: Hyper thyroidie

Toutes les propositions sont justes

Ceci souligne l’intérêt d’un bon examen clinique

général à la recherche de signes associés

(adénopathies, ictère…) et d’un bilan

complémentaire orienté.

La cholestase : les acides biliaires se déposent

dans la peau et irrite les fibres nerveuses

En effet le lymphome peut donner un prurit

IR terminale donne une hyperuricémie (même

mécanismes que les sels biliaires)

Polyglobulie de Vaquez donne un prurit à l’eau

(douche, bain)


III - Entrainements

Papules érythémato-squameuses (ne contient pas

de liquide), violacées du dos de la main.

Il s’agit d’un lichen plan.

Lésions érosives, on voit le derme qui saigne

(dans le derme se trouvent les vaisseaux

sanguins). On observe des excoriations (= lésions

de grattage). La lésion élémentaire linéaire en

dessous n’a pas été décrite.

Lésion blanchâtre plane de la muqueuse de la

face interne de la joue.

Il s’agit d’un lichen buccal.

Diagnostic différentiel : candidose buccale

(prélèvement mycologique)

Lésion érythémateuse, végétante… pas plus

d’informations.

Plaque alopécique, cuir chevelu sain, sans

érythème si squame. Il peut s’agir d’une pelade.

Lésion pustuleuse avec un halo érythémateux et

des croutes mélicériques (couleur de miel), que

l’on voit souvent dans l’impétigo.


Dédicace !

- A Mathilde, ma ronéoficheuse, binôme de TP, co-co-co-stagiaire, co-passerellienne… tu me suis

partout et j’espère que ça va continuer encore longtemps ! Au fait… la gélose de ton collet dentaire a

poussé : ça dit cancer de la tumeur au cerveau… t’inquiète c’est pas grave, ça arrive !

- A Léa, seule admise D1 de 2017 pour le concours qui est sûrement un des plus durs au monde, the

survivor !

- A Odile et son joli minois, c’est quand la prochaine gaufres party ? Mitsuuuuuuuuuu !!!!!

- A Mylène ma partenaire Dr/Patient, merci pour ton éternelle bonne humeur

- Aux passerelliens 2016, cœur sur vous et coucou aux nouveaux s’ils passent par ici !

- A la dream team T5 de dermato, Héloïse et Marianne les super co-stagiaires et à nos « matinées »

jusqu’à 14h40 !

- Aux sages-femmes et à mes anciennes copines d’école, parce qu’aujourd’hui c’est le 5 mai, journée

mondiale des SF, je n’oublie pas d’où je viens ;) Tendresse et spéculum

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