E.CASSARDESC réanimation médicale 2ième année

DES cardiologieJuin 2009

Le contexte.Le contexte.

Le CHOC de 2001Le CHOC de 2001

• 1548 patients chirurgicaux.

• CSG (4,4 – 6,6 mmol/L) versus conventionnel (10-11,1 mmol/L).

•Etude monocentrique, prospective, randomisée, contrôlée, non aveugle.

Critiques méthodologiques…..

34%

La vraie vie?La vraie vie?

•1200 patients médicaux et plus graves.

• CSG (4,4 – 6,1 mmol/L) versus conventionnel (10-11,1 mmol/L).

•Etude monocentrique, prospective, randomisée, contrôlée, non aveugle.

Jusqu’en 2009, la balance semblait pencher….Jusqu’en 2009, la balance semblait pencher….

• Amélioration de la microcirculation et des dommages tissulaires (études animales)

Hoffmann et al Anesthesiology 2002;97:460-70

Morisaki et al J Appl Physiol 1994;77:1507-18

• Mais… coagulopathie et néphrotoxicité suspectées

Barron et al Arch Surg 2004;139:552-63

Wilkes et al Ann Thorac Surg 2001;72:527-33

Schortgen et al Lancet 2001 357 : 911-916

Les HEALes HEA

VISEP…Question évaluéeVISEP…Question évaluée

• Efficacité et sûreté d’emploi

• D’un remplissage vasculaire (HEA versus Ringer)

• Et d’une insulinothérapie intensive (CSG)

• Chez les patients en sepsis sévère ou choc septique

MéthodeMéthode

PopulationPopulation

• Eligibilité :

- Sepsis sévère ou choc septique depuis au moins 24h ou moins de 12h après l’admission en réanimation

• Exclusion :

- Perfusion > 1000 mL de HEA dans les 24 h avant inclusion

- Insuffisance rénale pré-existante nécessitant dialyse ou créatininémie > 320 mol/L

- Hémorragie intracérébrale

- NYHA IV

- FiO2 > 60%

• Etude multicentrique allemandes (18 centres), randomisée

0,8 g/L<Gly<1,1 g/L 1,8 g/L<Gly<2,0 g/L HEA 200/0,5 Ringer Lactate

• Prévu initialement pour 600 patients pour une puissance suffisante

4 groupes expérimentaux

Critère d’évaluationCritère d’évaluation

• Critères co-primaires

Mortalité totale à 28 jours (réduction attendue 40 à 30%)

Score SOFA (réduction attendue de 1,2)

• Critères secondaires

Insuffisance rénale

Mortalité à 90 jours

Survenue d’hypoglycémie (<0,4 G/L)

300Insulinothérapie intensive

300Insulinothérapie conventionnelle

300HEA

600patients choc

septique

300Ringer

488 patients choc septique

247Insulinothérapie intensive

241Insulinothérapie conventionnelle

49

82 (17%)

20(4,1%)

537 patients choc septique

262HEA

275Ringer

RésultatRésultat

Population comparablePopulation comparable

« Double » suspension « Double » suspension

• Plus d’hypoglycémies dans le groupe « insulinothérapie intensive »

4,1 versus 17% ; p<0,01

• Plus d’insuffisance rénale dans le groupe HEA

22,8% versus 34,9% ; p<0,01

Tendance NS à une surmortalité à J90 (33,9% versus 41% ; p<0,09)

InsulinothérapieInsulinothérapie

1,51 g/L

1,12 g/L

RemplissageRemplissage

• Groupes comparables en terme de remplissage avant randomisation.

• Volume Ringer > HEA (Ratio 1,32)

Les sous groupesLes sous groupes

57.6% vs. 30.9%, P<0.001

En analyse multivariée, dose totale de HES = facteur prédictif indépendant de mortalité à J90 et d’épuration extra-rénale.

DiscussionDiscussion

Le CSG

• Plus d’hypoglycémies dans le groupe CSG.

• Non compensées par une amélioration de survie.

• Pas de différence de morbidité

• Résultat en défaveur de la validité externe des études Van Den Berghe.

Van den Berghe.

NEJM 2001

Van den Berghe

NEJM 2006

Van Brunkhorst

NEJM 2008

Population Chirurgie Médecine Mixte

Apache II 9 24 20

Cible

- CSG

- Conventionnel

1,8-2 g/L

0.8-1,1 g/L

1,8-2 g/L

0,8-1,1 g/L

1,8-2 g/L

0,8-1,1 g/L

Seuil d’intervention

- Conventionnel

- CSG

>2,15 g/L

>1,1 g/L

>2,15 g/L

>1,1 g/L

>2 g/L

>1,1 g/L

Hypoglycémie 5% vs 0,7% 17% vs 4%

Comparaison avec les deux études princeps

Le remplissage

Résultat innovant et net.

Confirmant les données de Shörtgen.

Relation dose effet

Effets comparés HEA Gélatines sur la fonction rénale au coursdu sepsis sévère

Schörtgen et al Lancet 2001

Effets comparés HEA Gélatines sur la fonction rénale au coursdu sepsis sévère

Schörtgen et al Lancet 2001

- Mortalité identique

- Pas de différence en terme d’EER

- Groupe HEA plus hypovolémique

Point fort de l’étude

• Pertinence

• Méthodologie très solide et rigueur de l’analyse

• Homogénéité des groupes

• Population « standard » de réanimation

Points faibles

La cible glycémique n’a pas toujours été atteinte.

Les valeurs ont été calculées sur les glycémies du matin.

Réduction de la puissance du fait de l’interruption.

17% d’hypoglycémie… c’est beaucoup!

Avant dernière génération d’HEA

Concernant l’effet dose, biais lié à la gravité?

Conclusion

Traiter l’hyperglycémie : OUI

Le CSG reste à démontrer ou les cibles à redéfinir

2001, 2006, 2008, 2009…Les années ne réussissent pas au CSG….

2.2. Choix du soluté Les produits sanguins stables ou labiles, les dextrans et les amidons de poids moléculaire > à 150 KDa ne doivent pas être employés comme des solutés de remplissage. Les cristalloïdes et les autres colloïdes, quand ils sont titrés pour un même objectif hémodynamique, ont une efficacité équivalente. Compte tenu d’un coût bien moindre et de leur l’innocuité, on peut recommander les cristalloïdes isotoniques, surtout à la phase initiale du choc (grade B).