A C C I D E N T S D E L A V O I E P U B L I C E T G R O SS E S S E

D r M . B O U I K N I . P r T . D J E N A O U I

E PH OMAR BOUDJELLABHASSAN BADI

INTRODUCTION

La fréquence des accidents de la voie publique

en nette augmentationles conséquences sur la femme enceinte

sont en fonction:

l’importance du traumatisme(violence) l’impact du choc (latéral/ frontal)L’âge gestationnel

Peuvent êtres gravissime entrainant le décès materno-fœtal.

DONNEES EPIDEMIOLOGIES

Absence de données statistiques algérienne concernant les AVP sur grossesse.

Etude rétrospective réalisée au Mali – 2002 /2007 : traumatisme sur grossesse:

Causes des traumatismes sur grossesse

Eléments décisionnels l’importance du traumatisme : selon qu’il y est ou pas une indication chirurgicale urgente:

Bon pronostic: traumatisme peu inquiétant

Mauvais pronostic: pronostic maternel engagé

le terme de la grossesse :

Utérus organe pelvien

Utérus organeabdominal

Les modifications physiologiques pendant la grossesse

L’appareil pleuro-pulmonaire:

le diaphragme est surélevé(comprime les poumons Ventilation pulmonaire accélérée FR CRF

L’appareil cardio-vasculaire:

FC au T3 TA au T1 puis T3 atteindre une valeur normale PVC 7.5 cm au T1 → 3,8 cm au T3 VCI est comprimée par l’utérus gravide 12 SA Vasodilatation pelvienne

Appareil digestif:

Vidange gastrique retardé de l’acidité gastrique de la sensibilité péritonéale Paroi abdominale atone (pas de contracture)

Appareil uro- génital:

Utérus , vessie en intra abdominale 12 semaines Débit utérin de 600ml/mn à terme de la filtration glomérulaire et de la clairance à

la créatinine

Appareil hématopoïétique :

Anémie par hémodilution du volume plasmatiqueHyper leucocytose ( GB = 1600 – 2500 . 103/mm3

Hypercoagulabilité (fibrinogène 2x la Nle à terme)

système endocrinien :Syndrome de SHEEHAN ( nécrose de l’ante

hypophyse)

Conséquences materno fœtales

conséquences maternelles

Mort maternelle souvent due aux lésions associées Choc maternel souvent du au choc hémorragique Lésions viscérales ( foie, rein, rate)

L’hématome péritonéal est fréquent et très abondant parfois

Fracture du bassin :→ Hémorragie sous et rétro péritonéale→ Rechercher une lésion vésicale et urétrale

Traumatisme crânien:→ Sur une grossesse : toujours grave ( principale cause

de décès maternel)

Lésions utérines:→ Rupture utérine par éclatement utérin ( siège sur

la face antérieure ou le fond utérin )→Rupture par désunion de la cicatrice utérine

RUPTURE UTERINE

Conséquences fœtale

l’avortement post traumatique (exceptionnel)

Mortalité fœtale: liée à la mortalité maternelle; aux lésions

placentaires.

La prématurité:

→ déclenchement spontané du travail →suite à une RPM → extraction imposée

Rupture prématuré des membranes: → chorio-aminiotite →HRP → Prématurité

Décollement placentaire: l’hématome rétro placentaire au point d’impact

par traction sur le cordon, phénomènes d’hyperpression/decélération

Lésions osseuses: →fracture du crane →fracture de membreHémorragie cerébro-méningéeHémorragie fœto-maternelle : →anémie fœtale sévère

Fracture du crâne fœtal

Hématome rétro placentaire

Les principes du traitement

Le traitement de la mère prime /traitement du fœtus mais en absence d’urgence vitale le traitement doit être combiné

Le traitement de la mère est le même que pour toute autre urgence chirurgicale

la laparotomie n’a aucun danger sur l’évolution ultérieure de la grossesse.

L’exploration radiologique: →limiter l’irradiation 0,1-0,2 gry au T1 0, 3- 0,5 gry au T2 T3

La césarienne n’est pas toujours utile (sauf SFA/HRP)

Le choc postural en décubitus dorsal

L’interprétation du bilan biologique en tenant compte des modifications physiologiques

La C I VD sera dépisté par la crase sanguine et dosage des PDF et dosage des complexes solubles

La prise en charge prés hospitalière

Selon le schéma A.B.C → Airway → Breathing → Circulation

Pour sauver la mère et le fœtus

il faut sauver la mère

1- libérer les voies aériennes + oxygénation (6l/mn)

2- installer la patiente en DLG

3- assurer une voie d’abord de bon calibre

4- mettre une attelle pour les

fractures des os longs

Traitement d’urgence

• Arrêt cardio-respiratoire: - réanimation habituelle - la cardio version est sans danger pour le

fœtus - Éviter les drogues vaso-actives

( éphédrine/ dopamine (si nécessité))

• Perfusion de cristalloïdes de principe avant l’apparition des signes d’hypotension

• Quantifier l’hémorragie externe ( transfuser si nécessaire)

Prise en charge hospitalière

Évaluation de l’état matérnel Evaluation clinique- évaluation de l’état hémodynamique: (constantes

vitales)TA, FC,FR,PVC ,T°c- État de conscience : score de Gloscow - interrogatoire ( selon l’état de conscience)- Examen somatique complet- Examen obstétrical : → HU → CU → BCF → Ecoulement vaginal

( liquide amniotique/ métrorragie ) → TV

Evaluation para clinique• Bilan biologique :- Groupage + rhésus - FNS + Taux des plaquettes - TP,TCK,PDF- Glycémie , urée , créatinine- ionogramme

• Bilan radiologique:- Radio du squelette - Echographie abdominale- Scanner cérébral- UIV , Scintigraphie pulmonaire

Évaluation des conséquences fœtales

o Echographie obstétricale: placenta vitalité fœtale le bien être fœtal (score de

MANNING) le doppler de l’artère cérébrale

o ERCFo Test de KLEIN HAUERo Radio du contenu utérin (lésion osseuse)

Stratégie thérapeutique• Traumatisme bénin avec un bilan lésionnel

négatif - mise en observation 24 -48HÉchographie de contrôle /48HTocolyse si besoinAnti D si rhésus négatif

• Traumatisme grave et/ou état hémodynamique précaire:

HOSPITALISATION traitement spécifique

traitement obstétrical

Traitement spécifique

• traumatisme crânien: - La prise en charge doit refléter les décisions

d’une équipe spécialisé ( réanimateur, neuro chirurgien, obstétricien , anesthésiste )

- Les choix sont dictés par le degré de sévérité des désordres de la conscience et des lésions cérébrales

- Coma traumatique grave et prolongé * incertitude du devenir maternel * la prise en charge ne diffère pas de celle

qui est habituelle dans de pareilles circonstances

- Les indications neuro -chirurgicales obéissent aux règles ordinaires et restent indépendantes de la situation obstétricale

• traumatisme thoracique - Un drain thoracique doit être placé au

3ème EIC - Estomac et colon font souvent hernie

• Urgences abdomino-chirurgicales- Laparotomie exploratrice- Traitement des lésions viscérales

Il faut dissocier les lésions maternelles de l’extraction fœtale

Traitement obstétrical avant 28 semaines (avant 32 SA): Traitement des lésions maternelles sans

perdre de vue la grossesse

Tocolyse en fonction du degré de la menace+Corticothérapie (MMH) si échappement à la tocolyse voie haute

En cas de mort in utero voie basse

Anti D si rhésus négatif

Au delà de 28 semaines(32SA)1. Urgence materno-fœtale:

Prise en charge en fonction du bilan lésionnel sans négliger la grossesse; le sauvetage fœtal s’impose vue sa viabilité

Lésion utérine : Chirurgie conservatrice (suture de la plaie) voir

hystérectomie si plaie complexeRéparation des organes de voisinage hématome rétro placentaire souffrance fœtale l’extraction par voie haute/corticothérapie

avant 34SA

2.en absence d’urgence materno-fœtale:

- en fonction des données obstétricale laisser évoluer la grossesse jusqu’à terme en absence de complications et le mode d’accouchement selon les données cliniques ( la présentation, le score de Bishop

et biométries fœtales )

- si menace d’accouchement prématuré: tocolyse selon degré de la menace

- si rupture prématuré des membranes: antibiothérapie bilan infectieux tocolyse avant 34sa corticothérapie avant 34 sa- si mort fœtale :→voie basse sauf en cas de

fracture du bassin- la césarienne péri mortelle: La mère ne peut être sauver avec bruits

fœtaux présents → césarienne pour sauvetage fœtal

Conclusion Le port de la ceinture de sécurité est

fortement recommandé chez la femme enceinte , de son bon ajustement dépond l’effet sécurisant

La femme enceinte victime d’un AVP est un polytraumatisé dont la survie dépend d’une véritable « chaine de survie »

La prise en charge est pluri disciplinaire rapide efficace organisée

Le traitement de la mère prime sur le

traitement du fœtusLa prise en charge obstétricale

dépend de l’âge gestationnel et de la viabilité fœtale

MERCI