Accidents vasculaires cérébraux

GÉNÉRALITÉS

3ème cause de mortalité 1ère cause de handicap acquis (pays industrialisés) Déficit neurologique : BRUTAL et FOCAL

Deux grands mécanismes possibles

Occlusion d’une artère cérébrale : accident ischémique cérébral (80%) (infarctus, AIT)

Rupture d ’un vaisseau (20%) : accident hémorragique cérébral (hématome, ou cérébro-méningée),

à part :

○ les hémorragies méningées (rupture artèrielle dans l’espace sous arachnoïdien)

○ les TVC (occlusion d’une veine ou d’un sinus veineux)

Quand évoquer le diagnostic ?

Par exemple :Fonction motrice : lobe frontalFonction sensitive : lobe pariétalFonction visuelle : lobe occipitalLangage : lobe temporal gauche, lobe frontal gaucheÉquilibre : cervelet

Formation soignants 06/01

La vascularisation cérébrale repose sur 4 axes artériels cervicaux les 2 artères carotides internes et les 2 artères vertébrales 2 vertébrales

V

CI

Crosse aortique

CI

SIGNES CLINIQUES

Déficit neurologique focal et brutal

On parlera

- En territoires vasculaires pour les AVC ischémiques : quel est le territoire artériel concerné ?

- Et en localisation anatomique pour les hémorragies- Par ex. : « lobaire frontal », ou « profond, des NGC »

AIC carotidiens

1) Sylvien = - Hémiplégie controlatérale (prédominance brachiofaciale ou totale)- Hémianesthésie CL- HLH CL et+ Si sylvien gauche : aphasie, apraxie+ Si sylvien droit : négligence spatiale, anosognosie, hémiasomatognosie + Si sylvien total : déviation tête et des yeux « du côté de la lésion » (aire oculocéphalogyre)

2) Cérébrale antérieure = Hémiplégie CL à prédominance cruraleSd frontal

AIC vertébro-basilaires : Cérébrale postérieure :

HLH CL +/- alexie, troubles de mémoire, troubles de représentation spatiale,

prosopagnosie

Tronc cérébral : Syndromes alternes : atteinte paire crânienne homolatérale et voie

longue controlatérale Mais aussi hémiparésie, troubles sensitifs isolés Infarctus graves du TC :

○ Coma avec signes neurologiques, jusqu’au décès○ Possible tétraplégie jusqu’au Locked-in sd : tétraplégie, diplégie faciale :

seul mouvement possible = verticalité des yeux, conscience Nle○ Occlusion du tronc basilaire

Cérébelleux : Sd cérébelleux

Lacunes= occlusion d'une petite artériole perforante responsable d’un

petit infarctus profond FDR = HTA+++ et diabète DONC signes cliniques très « purs » : 4 tableaux cliniques - Hémiplégie motrice pure (capsule interne) - ou Hémianesthésie pure (thalamus) - ou Dysarthrie-main malhabile (protubérance) - ou Hémiparésie + ataxie (protubérance ou courrone rayonnante (SB

hémisphérique)

Si multiplication des lacunes syndrome pseudo-bulbaire Trouble phonation et déglutition Marche à petit pas Troubles sphinctériens Détérioration des fonctions cognitives

Accidents ischémiques transitoires

Signes cliniques idem que l’AIC MAIS déficit neurologique < 24 heures

(souvent < 1h) Risque de faire un AVC constitué +++ Urgence +++ (= hospitaliser des patients

asymptomatiques) Faire le bilan ET mettre un traitement

approprié diminuant le risque de récidive À considérer comme une alerte

Accidents hémorragiques Hématome intra-parenchymateux

Signes en rapport avec la localisation de l’hématome

Céphalées possibles

Si hématome massif : effet de masse, risque d’engagement cérébral, décès

PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE

• L’AVC est une urgence diagnostique et thérapeutique

• Le diagnostic d’AVC est clinique : en examinant et

interrogeant le patient et/ou entourage

• S’agit-il d’une hémorragie ou d’une ischémie ?

1ère étape : ISCHEMIE OU HEMORRAGIE ?

-TDM cérébral sans injection

-Infarctus cérébral : normal ou

- une hypodensité ou des signes précoces

- hyperdensité spontanée artérielle : thrombus

- Il met en évidence une hyperdensité spontanée dans le

parenchyme en cas d’hématome

- Il apporte des éléments pronostiques, et permet dans

quelques cas de redresser une erreur diagnostique

Accident ischémique cérébral à la phase initiale, contrôles les jours

suivants

Hématome cérébral à la phase initiale

EXEMPLES DE SCANNERS CEREBRAUX

Cérébrale postérieure droite

Cérébrale moyenne (ou Sylvienne) droite

Hémorragie : hyperdensité

IRM

AVC

AVC hémorragique

20 %

AVC ischémique 80 %

Athérome 30 %

Lacune

20 %

Origine cardiaque

20 %

Autre

5 %

Inconnue

25 %

2ème étape : quelle étiologie ?

- Athérosclérose due aux FDR CV :

HTA, diabète, dyslipidémie, tabac, obésité, alcool, atcd familiaux

- Cardiopathie emboligène (arythmie complète par fibrillation auriculaire…)

- Dissection des artères cervico-encéphaliques

- Autres : causes hématologiques…

Etiologies des AIC

Examens complémentaires : faire le bilan et rechercher la cause (AIC)

Cœur, artères, sang Biologie standard (hémostase, plaquettes,

syndrome inflammatoire ?) Bilan lipidique et glycémique A JEUN Echo-doppler des TSA et TC

sténose TSA ? Athérome ? Dissection ? ECG, holter ECG des 24h :

trouble du rythme cardiaque ? Echographie cardiaque IRM avec ARM Puis examens en fonction de la cause

suspectée

Etiologies des hématomes- HTA +++, OH

- Traitement aspirine, anti-coagulation

- Rupture malformation vasculaire (MAV, cavernome)

- Tumeurs

- Traumatisme

- Ischémie secondairement hémorragique

- Autres : angiopathie amyloïde…

ARMintracrânienne

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

Dépister, prévenir et traiter les complications

Traitement spécifique

Prévention secondaire

Dépister, prévenir et traiter les complications

-Troubles de vigilance :

- arrêt des apports par voie orale, surveillance

-Troubles de déglutition :

- dépistage précoce, sonde naso-gastrique (voire

gastrostomie plus à distance), texture des aliments,

surveillance, présence d’un soignant pendant les repas

- Complications de décubitus : prophylaxie des phlébites,

lever précoce avec bandes de contention, prévention

escarres

- Infections (pulmonaire cf déglutition, urinaire…)

Pronostic immédiat : vital = risque de décès Pronostic ultérieur : fonctionnel = risque de séquelles

MESURES GENERALESIdéalement en UNVRepos au lit (risque de troubles hémodynamiques,

dépister une sténose des TSA avant lever)Anti-coagulation préventiveContrôle d’une bonne oxygénation (pas d’O2

systématique)Contrôle bonne TA (respect d’une HTA modérée

initiale, objectifs en fonction du type d’AVC, des atcd du patient…)

Contrôle bonne glycémieContrôle bonne hydratationKiné motrice et orthophonie

Dépister, prévenir et traiter les complications

Traitement spécifique en urgence

AVC ischémique de moins de 4h30 : THROMBOLYSE = FIBRINOLYSE IV ? Selon critères d’inclusion/exclusion (bénéfice/risque) Urgence +++ Réduit le handicap à 3 mois

Prise en charge chirurgicale ? Hématome :

○ Évacuer ? ○ Hydrocéphalie aigue : DVE ?○ Améliore le pronostic vital quand mis en danger, pas le pronostic

fonctionnel○ Rares indications mais toujours y penser…

Ischémie massive : volet de décompression ? Ischémie fosse postérieure compliquée d’hydrocéphalie aigue :

DVE ?

Prévention secondaire

Passe par la recherche de la cause : bilan étiologique ++

Eviter la récidive d’un infarctus cérébral ou d’un AIT : AAP (Aspirine ou Clopidogrel) ou anticoagulation

○ ACFA, ○ dans certains cas les dissections, ○ à discuter quand l’indication est certaine et après avoir évalué le

risque Prise en charge des FDR cérébrovasculaires

○ Arrêt du tabac, de l’alcool (+/- aide médicale)○ Dépister et traiter un diabète, une hypercholestérolémie, une

obésité , une HTA : traitements spécifiques + PEC diététique

Traitement de la cause quand possible○ MAV, tumeurs par ex. dans les AVC hémorragiques○ Endartériectomie (…)

À PART…

Thrombose veineuse cérébrale :Céphalée d’HTIC, signes neurologiques focaux,

crises d’épilepsieTDM + IV ou IRM avec ARM veineuseAnticoagulation ++, traitement étiologique,

symptomatique (dont antiépileptique)

Les hémorragies méningées :Irruption de sang dans l’espace sous-

arachnoïdien (anévrisme, traumatisme, autre)

Céphalée brutale ++, syndrome méningéPas de déficit neurologique focalTDM cérébrale : sang ? (puis PL si négatif)Prise en charge neurochirurgicale, adaptée

à la cause