SEMIOLOGIE DES BOITERIES DE L'ENFANT

Un enfant n'est pas un "adulte en réduction" mais un "être en devenir".

I. Introduction

A. Raisons de la consultation

Elle est souvent due à une inquiétude parentale qui peut avoir remarqué des déformabilités ou des chutes fréquentes. C'est donc souvent dû à une impression, en tout cas dans les consultations programmées. Aux urgences on aura plus un enfant qui boite, qui a mal et qui a de la fièvre.

L'enfant peut aussi ressentir une douleur qui est souvent chronique.

Parfois, l'enfant vient en consultation car il boite. Il existe pleins de type de boiteries.

On a aussi des consultations pour :

Des déformations comme la scoliose Des malformations comme pour une polydactylie Un traumatisme pouvant entraîner, par exemple une épiphysiodèse.

B. Pathologies de la consultation

Ce sont surtout des pathologies du membre inférieur. Parfois on a des pathologies du rachis, mais rarement des pathologies du membre supérieur.

II. Examen clinique

A . Normalité

Avant de faire un examen clinique, il faut connaître l'étendu du "normal". Or le "normal" varie avec l'âge et la normal. Quelque chose de normal à la naissance ne sera pas normal à l'âge adulte.

Avant de dire que quelque chose est "normal", il faut éliminer les pathologies habituelles en fonction de l'âge. Il ne faut pas oublier les items rares non plus (tumeurs par exemple).

Il faut donc connaître les pathologies habituelles.

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B. Principes généraux

De plus, l'examen neurologique est obligatoire.

Toute asymétrie est pathologique jusqu'à preuve du contraire.

Tout enraidissement articulaire (ankylose) est pathologique jusqu'à preuve du contraire.

On réalise une prise de température systématique même, et surtout, en traumatologie.

On consulte le carnet de santé. Il est très important car il rapporte des informations dont les parents ne se rappellent pas, notamment de la période néo-natale. On aura ainsi des informations sur la naissance, et sur l'évaluation qui en a suivi. Il nous renseigne aussi sur la courbe de croissance de l'enfant.

C. Diagnostics rapides à éviter

Toute boiterie n'est pas un rhume de hanche.

Une boiterie intermittente n'est pas un enfant qui fait du cinéma. L'enfant peut présenter une tumeur.

Une gonalgie est souvent une douleur de hanche projetée.

(La coxalgie est un terme très précis qui veut dire "atteinte tuberculeuse de la hanche").

D. Siège de l'affection

Ainsi, reconnaître le siège de l'affection est difficile. Chez un enfant en bas âge c'est difficile de savoir où il a mal et comment il a mal. L'enfant sera effrayé.

On va déterminer le côté de la douleur et si elle est bilatérale ou unilatéral.

Il faut toujours penser à examiner la hanche dans les gonalgies.

E. Recherche du TITI

C'est un acronyme qui permet de se rappeler les 4 items à rechercher :

Le traumatique. On s'aidera de la sémiologie et de l'imagerie. L'infectieux. On s'aidera de la sémiologie et de la prise de la température. Le tumoral. L'inflammatoire. Douleur qui se réveille surtout la nuit.

On pourra rechercher aussi des anomalies du métabolisme.

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III. Sémiologie de la boiterie

A. Les boiteries

1. Les différents types de boiteries

Il faut tout d'abord regarder si il ya vraiment une boiterie.

Il faut reconnaitre le type de boiterie qui peut être différente :

La boiterie d'esquive, consiste en une esquive du pas (rapidité du pas) à cause de la douleur.

On a une boiterie par perturbation de l'amplitude des mobilités articulaires. Par exemple, une personne âgée qui présente une hémiplégie ne pourra plus plier le genou en marchant. On aura une marche en fauchage.

La boiterie par inégalité de longueur.

La boiterie de Trendelenburg dans les cas d'instabilité de la hanche et dans les atteintes du muscle moyen fessier.

2. Balance de Pauwels

Elle est due à des contraintes mécaniques.

La marche est la succession de pas avec une phase d'appui monopodal. Ainsi, lors de la marche, le bassin devrait tomber du côté du pied non levée. Le muscle moyen fessier va tirer sur le bassin. Or lors de cet appui monopodal la force exercée sur la jambe non levée est 4 fois le poids du corps exercé sur la hanche.

En pédiatrie, cette pathologie existe lors de la luxation congénitale de hanche. Le muscle moyen fessier ne retient plus le bassin.

B. La marche

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1. Généralités

Les phases en double appui sont rares, on a donc majoritairement des phases en appui simple.

Lors de la marche on a d'abord l'attaque du talon. Si un enfant ne peut pas faire cette attaque au sol du talon, il attaquera par la pointe du pied. C'est la marche en équin.

2. Types de marches

On peut avoir une marche douloureuse. On aura une marche avec précaution et une esquive de l'appui, parfois un refus de marche.

On peut avoir une marche non douloureuse, on alors une "boiterie des épaules".

On peut avoir une marche :

Asymétrique

En steppage. Le patient ne peut pas retenir son pied lors de l'attaque du talon au sol, il va claquer au sol l'antérieur de son pied. On aura donc une marche avec claquement due à une paralyser des muscles fléchisseurs du pied.

Avec une orientation des pieds, c'est-à-dire les pieds trop tournés vers le dedans ou le dehors. Normalement le pied est orienté de 10° en dehors.

On aura une marche normale qui peut être fréquent si on a une boiterie épisodique.

On va aussi pouvoir examiner les chaussures.

On regarde aussi le balancement des membres supérieurs. En effet, chez un patient hémiplégique, on aura une boiterie car on aura un retard de croissance du côté du membre hémiplégique.

C. Examen

1. Interrogatoire

A l'interrogatoire il faut toujours déterminer s'il y a :

Une douleur ou non, avec un caractère diurne et/ou nocturne. De la fièvre Une notion de traumatisme

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On va regarder les antécédents:

Familiaux Personnels (on peut utiliser le carnet de santé pour s'appuyer). On regardera :

Si l'enfant est prématuré

L'âge de la marche qui est normalement à 15 mois. Jusqu'à 20 mois, il n'y a pas de soucis pathologiques. Par contre l'enfant qui ne marche que très tard sera l'objet d'un examen plus poussé qu'il soit neurologique ou musculaire.

On pourra faire le diagnostic de myopathie (comme la myopathie de Duchesne).

Une drépanocytose. On aura un aspect anormal des hématies entraînant des crises vaso-occlusives. Les enfants auront des douleurs brutales osseuses avec parfois beaucoup de fièvre car ils manquent d'hydratation. Cela peut donner une infection de l'os.

Il existe maintenant un dépistage systématique de la drépanocytose à la naissance

On recherchera une cause évidente (verrue, piqûre, nouvelles chaussures…)

Un élément important est l'âge de découverte. En effet, les pathologies selon les âges ne sont pas les mêmes.

On cherchera le début de cette boiterie, si elle apparut de façon brutale ou progressive et l'évolution de celle-ci.

On recherchera un contexte infectieux, surtout ORL ou pneumologique. L'infection ORL ou pneumologique peut adonner une arthrite infectieuse ou réactionnelle.

On cherchera aussi une altération de l'état général, une fatigue.

2. Examen clinique debout

Il est très important de dévêtir l'enfant pour l'examiner dans la limite de la décence. Il faut bien penser à retirer les chaussettes. Il ne faut jamais faire un examen seul d'une adolescente quand on est un homme.

Il faudra regarder si on a une évolution pubertaire (pilosité pubienne).

On va regarder la morphologie générale, la taille, le poids.

On va regarder l'équilibre du bassin, une inégalité de longueur. On va regarder l'équilibre du rachis et rechercher une gibbosité.

On réalise l'étude des axes des membres inférieurs (genu varum ou valgum).

On analyse le relèvement de position (signe de Gowers qui signe une myopathie si l'enfant ne se relève pas).

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3. Examen clinique couché

a. Généralités

On réalise un examen systématique et hiérarchisé ascendant ou descendant.

On réalise l'examen sur un enfant dévêtu même les chaussettes.

Il ne faut pas commencer par les zones douloureuses évidentes.

On réalise un examen toujours comparatif et symétrique.

Il ne faut pas hésiter à mobiliser la maman surtout chez les bébés et jusqu'à 4-5 ans. Il faut laisser la maman manipuler l'enfant pendant que le médecin l'examine.

b. Examen des pieds

On regarde :

Les causes évidentes de boiteries comme : Un ongle incarné Un conflit avec la chaussure (ampoule)

Un intertrigo, c'est une coupure entre les orteils avec un dépôt blanchâtre signant une mycose

Une talalgie, c'est-à-dire une douleur au talon. Il existe un cartilage de croissance au niveau de ce talon qui donne une douleur, l'apophysite. La douleur cesse avec la croissance.

On regarde les déformations évidentes (pieds plats ou creux).

c. Examen des chevilles

On mesure la flexion plantaire et dorsale de cheville. On réalise ces actions genou fléchit et tendu.

On recherche :

Un épanchement. La cheville est gonflée. On a un rénitent, c'est-à-dire que la peau va être résistante à la palpation des doigts.

Une limitation d'amplitude

On regarde les cartilages de croissances qui doivent être palpés car ils peuvent être douloureux en cas d'ostéomyélite.

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d. Examen des jambes

On regarde s'il y a une douleur, notamment une douleur à la torsion qui signera une fracture en cheveux.

On regarde s'il y a des tâches signant des angiomes ou des naevus géant. On peut aussi avoir des tâches café au lait qui si elles sont nombreuses (plus de 6 ou 7) signe une fibromatose.

e. Examen du genou

On recherche :

Un épanchement, par le choc rotulien. On comprime le cul de sac sous-quadricipitaux au niveau de l'articulation. Si la rotule claque au niveau du fémur, on aura le choc rotulien.Quand l'épanchement est très important, on n'aura pas de choc mais une sensation de mouvement liquidien.En cas de flexion on n'aura pas ce choc.

Une douleur des métaphyses fertiles (ostéomyélite)

L'étude des amplitudes. On regarde si on a : Un flessum qui est l'impossibilité d'étendre le genou Un recurvatum, c'est-à-dire une hyper extension

Une douleur de la tubérosité tibiale antérieure, site d'insertion du ligament patellaire. C'est une zone de croissance qui peut être sur-utilisée pendant les activités intense. On aura des douleurs d'apophysites de croissances.

f. Examen de la cuisse

On mesure le périmètre de la cuisse à 10 cm du bord supérieur de la rotule à la recherche d'une amyotrophie. L'amyotrophie est une fonte du muscle quadricipital. Un enfant qui boite depuis longtemps sous-utilise son quadriceps qui diminue de volume. SI on a 2 cm de moins entre les 2 cuisses, il existe un processus chronique. S'il n'y a pas d'amyotrophie ce qui se passe est soit peu grave soit récent.

On recherche une tuméfaction car beaucoup de tumeur sont situés au niveau du fémur.

g. Examen de la hanche

On recherche une limitation de l'amplitude de la hanche. En pédiatrie, on va rechercher surtout une asymétrie. Les premières amplitudes limitées sont l'abduction et la rotation interne.

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Lors d'un test d'abduction, il faudra mettre les doigts sur les épines iliaques antéro-supérieur pour vérifier qu'il n'y ait pas d'inclinaison du bassin.

On palpe le grand trochanter qui peut être douloureux. On peut ainsi diagnostiquer des ostéomyélites de ce grand trochanter ou une tendinite du muscle moyen fessier.

h. Autres

On doit toujours palper systématiquement les ganglions, l'abdomen et les organes génitaux externes.

Une inflammation de l'appendicite peut toucher le muscle ilio-psoas qui entraîne une flexion irréductible de la hanche.

Une torsion testiculaire peut aussi entraîner une boiterie.

On doit réaliser un examen neurologique à la recherche d'une fossette sacrée.

D. Terminologie

Talus = pied bloqué en flexion dorsal Equin = pied bloqué en flexion plantaire (attaque du sol sur la pointe des pieds)

Supination = plante du pied en dedans Pronation = plante du pied en dehors

Adduction = pointe du pied en dedans Abduction = pointe du pied en dehors

Varus = Supination + adduction Valgus = Pronation + abduction

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E. Examen paraclinique

On va toujours éliminer une infection par une numération de la formule sanguine, la vitesse de sédimentation et la CRP qui, si elle est au-delà de 5 caractérise un aspect inflammatoire.

On va aussi réaliser des examens radiographiques orientés par l'examen clinique. Il ne faut pas faire que des radios de genoux en cas de douleurs mais aussi de hanche/bassin.

On peut réaliser une échographie de hanche si on a une limitation de l'amplitude articulaire.

On peut aussi réaliser une échographie à la recherche d'un abcès sous-périosté.

Parfois, ces examens sont mis en défaut et il existe deux autres examens à notre disposition :

La scintigraphie pour rechercher une infection ou une inflammation, dans ce cas là on aura une hyperfixation. A l'inverse, une hypofixation signera une nécrose. Attention, cependant c'est un examen irradiant.

L'IRM qui est un examen de seconde intention, après la scintigraphie, pour des lésions très spécifiques. De plus pour un enfant de moins de 5-6 ans il faudra l'endormir.

IV. Pathologies des boiteries

A. Douleurs bilatérale

Une boiterie avec une douleur bilatérale est pratiquement toujours bénigne. Ce sont souvent des douleurs de croissance pour les enfants de 5 à 10 ans.

On a donc des douleurs symétriques (face antérieure des genoux et des tibias). Ce sont des douleurs vespérales (le soir) et nocturnes qui sont asymptomatique le matin et évolue par poussées.

On peut avoir des apophysites de croissance pour les enfants entre 10 et 15 ans. La douleur est due à une activité physique intense qu'il faudra réduire.

On aura des douleurs localisées rythmées par l'effort et évoluant par poussées.

Il existe aussi le syndrome douloureux rotulien de l'adolescente. On a des douleurs antérieures avec des pseudo-blocages. On a une instabilité subjective et un bilan radiologique normal.

On lui conseillera le repos, voire une consultation psychologique ou kinésithérapique.

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B. Douleurs unilatérale

On recherche :

Une douleur ou non, et son caractère diurne et/ou nocturne. Une fièvre Un traumatisme

1. Boiterie entre 1 et 3 ans

II faut toujours penser à :

Un traumatisme Une arthrite septique Une luxation passée inaperçue Une tumeur

a. Boiterie post-traumatique

On a un traumatisme parfois négligé ou passé inaperçu

Parfois on a une contusion simple

On peut avoir des fractures en cheveu du tibia peu visible en radiographie qui sont des fractures périostées diagnostiquées vers J10-j15 sur l'apparition d'un cal périosté. Le diagnostic se fait lors de la torsion de jambe et le traitement sera une immobilisation plâtrée.

b. Arthrite septique (hanche, genou, cheville)

On a une boiterie importante avec une limitation des amplitudes.

On a une fièvre parfois discrète avec peu de signes locaux.

On va chercher si l'enfant a été enrhumé, s'il a une plaie, on recherche donc une porte d'entrée.

On recherche un syndrome infectieux biologique avec :

Une hyperleucocytose Une augmentation de la vitesse de sédimentation (Vs) et la CRP

La radiographie est peu contributive, par contre à l'échographie on aura un épanchement.

Le traitement est urgent et consiste en une ponction avec ± une arthrotomie, une immobilisation et surtout une antibiothérapie adaptée.

Cette pathologie est une URGENCE ABSOLUE

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c. Luxation congénitale de hanche

On a une luxation passée inaperçue. On a une boiterie avec une limitation du côté concerné. Cette luxation donnera une boiterie de Trendelenbourg.

Le dépistage est systématique lors de l'examen du bébé par n'importe quel médecin.

d. Tumeur

On doit toujours palper l'abdomen à la recherche d'une tumeur abdominale maligne (type nephroblastome ou neuroblastome) qui peut comprimer l'ilio-psoas.

Il faut répéter l'examen à la recherche d'une augmentation rapide de volume.

Il faut palper les aires ganglionnaires à la recherche d'un lymphome ou d'une leucémie. Une leucémie aigue peut se diagnostiquer par une boiterie et une fièvre.

2. Boiterie entre 4 et 9 ans

On a souvent une atteinte de la hanche avec :

Une arthrite septique ou une ostéomyélite Une ostéochondrite (Legg-Perthes-Calvé) qui est une nécrose de la tête fémorale Une synovite aiguë transitoire (rhume de hanche)

Il ne faut pas oublier les tumeurs et les traumatismes

a. Ostéomyélite (proche du genou, loin du coude)

On a une boiterie importante avec une douleur métaphysaire brutale pseudo-traumatique et de la fièvre.

On a un syndrome infectieux biologique avec une hyperleucocytose, et une augmentation de la Vs et de la CRP.

La radiographie est peu contributive et l'échographie peut parfois montrer un abcès sous périostée.

La conduite à tenir est de réaliser une ponction pour faire le diagnostic bactériologique, puis une immobilisation du segment et une antibiothérapie.

Le diagnostic différentiel est la crise vaso-occlusive drépanocytaire.

Cette pathologie est une URGENCE ABSOLUE

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d. Ostéochondrite primitive de hanche (Maladie de Legg-Perthes-Calvé)

On a une prédominance chez le garçon (80%). Elle est due à un défaut de vascularisation de la tête fémorale de cause inconnue, parfois bilatéral.

On a une boiterie douloureuse parfois intermittente à début insidieux.

On a une évolution depuis plusieurs semaines d'une douleur inguinale ou projetée au genou.

On a une limitation des amplitudes articulaires surtout de la rotation interne et de l'abduction.

On a une amyotrophie du quadriceps.

Le patient est apyrétique, sans AEG.

Le bilan biologique est normal.

La radiographie du bassin et de la hanche de profil sont es examens clés pour le diagnostic.

L'échographie est normale, la scintigraphie au Technicium montre une hypofixation, quant à l'IRM elle permet un diagnostic précoce et une cartographie.

e. Synovite aiguë transitoire ( Rhume de hanche )

C'est une cause très fréquente avec une prédominance chez le garçon entre 3 et 7 ans.

Cette pathologie a un caractère saisonnier et apparaît souvent au printemps, en automne.

On peut avoir des antécédents d'infection ORL.

On aura une arthrite réactionnelle.

La douleur est de début brutal entraînant parfois un refus d'appui. On a une boiterie douloureuse avec esquive du pas.

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L'enfant est apyrétique sans AEG.

On a une limitation des mobilités de la hanche notamment en abduction et en rotation interne.

On n'a pas d'amyotrophie de cuisse ni d'atteinte des autres articulations.

La NFS et la CRP ne montrent pas de syndrome infectieux.

La radio de bassin est systématique avec un profil de hanche. Ces radiographies sont normales ou avec de discrets signes indirects.

C'est un diagnostic d'exclusion, on va :

Eliminer l'arthrite septique (température, syndrome infectieux) Eliminer une ostéochondrite (même âge, diagnostique radiographique mais signes initiaux

discrets).

La récupération est complète en 10 à 15 j

Toute boiterie n'est pas un rhume de hanche.

Tout épanchement à l'écho ne signifie pas qu'on a à faire à un rhume de hanche.

L'absence d'épanchement n'élimine pas le diagnostic.

3. Boiterie chez un enfant de plus de 10 ans

C'est aussi la hanche qui est le plus souvent en cause avec :

L'arthrite ou l'ostéomyélite (Urgence absolue) L'épiphysiolyse Les tumeurs osseuses qui arrivent le plus fréquemment après 10 ans Les apophysites

a. Epiphysiolyse

C'est une maladie du cartilage de croissance de l'extrémité supérieure de la tête du fémur qui survient chez l'adolescent en surpoids. La pression sur la tête fémorale fait glisser le cartilage de conjugaison, la tête fémorale glisse en dedans et en arrière.

On a donc progressivement une boiterie douloureuse avec une marche en rotation externe. On aura une limitation de la rotation interne.

On aura parfois des gonalgies depuis quelques mois.

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Le diagnostic est radiologique avec une radio de face et surtout de profil+++. On aura une bascule postérieure et interne de la tête fémorale.

Attention, on a une atteinte bilatérale dans 30% des cas.

Sur les radiographies on pourra tracer la tangente au bord supérieur du col du fémur qui coupe la tête fémorale, c'est la ligne de Klein. Si cette ligne ne coupe pas la tête fémorale, on a une épiphysiolyse.

Dès que le diagnostic est fait, on demande à l'enfant de ne plus marcher (décharge). Le traitement est toujours chirurgical.

Les complications sont :

La nécrose de la tête fémorale La chondrolyse L'arthrose

b. Ostéochondrite

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On peut avoir une nécroses des os du pied dans la maladie de Joehler, mais aussi une nécrose des métatarsiens.

c. Autres

Il faut éliminer les tumeurs osseuses.

Le contexte inflammatoire signe :

Une arthrite rhumatoïde juvénile La spondylarthrite ankylosante

C. Boiterie "neurologique"

Le diagnostic dans ce cas est difficile. A l'interrogatoire il faudra rechercher :

Le contexte de la naissance : souffrance, apgar (évaluation de la vitalité du nouveau né au moment de sa naissance)

La prématurité L'âge de début de la marche Les troubles sensoriels Un retard de croissance Les antécédents familiaux

On réalisera un examen de la marche avec une attention particulière à l'abord du pied au sol par la plante et non par le talon.

E. Inégalité de longueur

Cette inégalité est fréquente et souvent idiopathiques. Elle est parfois congénitale parfois secondaire :

Post-traumatique ou infectieux Hémi, hypo ou hypertrophie Malformations vasculaires du membre

Il faudra s'assurer de la non-évolutivité de cette inégalité.

Normalement, on ne fait pas de compensation.

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On peut mesurer cette inégalité de longueur avec une précision inférieure à 5 mm.

V. Conclusion

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