amputation de cuisse chez l'aldulte actif · professeur jean-pierre carbillet professeur...

UNIVERSITÉ DE FRANCHE-COMTEFACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BESANCON

ANNÉE 1994 - N094-99

AMPUTATION DE CUISSE CHEZ L'ALDULTE ACTIF :

PLAIDOYER POUR LE CAT-CAM.

A propos de huit observations.

THÈSE

présentée et soutenue publiquementle 17 Novembre 1994

pour obtenir le Diplôme d'Etat deDOCTEUR EN MÉDECINE

PAR

Marie-Noëlle CAILLEUX

Née le 30 Décembre 1964 à Besançon (25)

Examinateurs de la Thèse :

Président:

M. ONIMUS ProfesseurJuges :

S.SCHRAUB ProfesseurG. MONNIER ProfesseurD. WENDLING ProfesseurB.PARRATTE Praticien HospitalierP.MARGUET Praticien Hospitalier

Invité d'honneur :P.BOTTA Prothésiste

UNIVERSITE DE FRANCHE-COMTE

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DEBESANÇON

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MEDECINE

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SEPTEMBRE 1994- 5

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESEMonsieur le Professeur Michel ONIMUSProfesseur de Chirurgie Infantile

Nous le remercions de l'honneur qu'il nous fait en acceptant de présider notre jury.Nous connaissons ses grandes qualités professionnelles et humaines.En témoignage de notre respectueuse reconnaissance.

A NOTRE MAITRE ET JUGEMonsieur le Professeur Simon SCHRAUBProfesseur de Cancérologie

Il nous fait l'honneur d'être de nos juges.Nous le remercions pour le réconfort qu'il a toujours su nous témoigner dans lesmoments difficiles.Qu'il soit assuré de notre profonde gratitude.

A NOTRE MAITRE ET JUGEMonsieur le Professeur Guy MONNIERProfesseur d'Anatomie

Qui a accepté très spontanément de faire partie de notre jury.Nous le remercions de son enseignement et lui sommes très reconnaissant de bienvouloir porter intérêt à ce travail.

A NOTRE MAITRE ET JUGEMonsieur le Professeur Daniel WENDLINGProfesseur de Rhumatologie

Il nous a accueilli dans son service avec bienveillance.Nous avons pu apprécier la qualité de son enseignement et sa très grande compétence.Qu'il trouve ici l'expression de notre sincère reconnaissance.

A NOTRE JUGEMonsieur le Docteur Bernard PARRATTEPraticien Hospitalier (Explorations Fonctionnelles du Système NeuroMusculaire)

Il a su encourager et porter intérêt à ce travail.Nous avons pu apprécier l'étendue de ses connaissances, sa disponibilité et ses grandesqualités humaines.Qu'il en soit vivement remercié.

A NOTRE JUGEMonsieur le Docteur Philippe MARGUETPraticien Hospitalier (Urgences - CHG de Pontarlier)

Nous sommes heureux de le compter parmi nos juges.Nous l'assurons de notre fidèle amitié.

A NOTRE INVITE D'HONNEURMonsieur Pierre BOTTAProthésiste

Nous lui sommes très reconnaissant de l'aide qu'il nous a apporté à l'élaboration de cetravail.Nous admirons ses qualités humaines ainsi que sa très grande compétence.Qu'il trouve ici l'expression de notre respectueuse amitié.

A tous ceux qui ont contribué un jour à notre éducation et formation de médecin,

Au service de Pédiatrie du Centre Hospitalier Général de Lons-le-Saunier,

Au service de Rhumatologie du Centre Hospitalier Régional de Besançon.

Je dédie cette thèse.

A la mémoire de mon père,


A Maman,Avec tout mon amour.


A mon frère Jean-François,Pour son aide précieuse.

A mes frères et soeurs,

A ma famille,


A Monsieur le Docteur LABOURET,Avec ma reconnaissance.

A ma classe de Terminale DI,Pour son soutien dans les moments difficiles.

A Sandrine et Philippe,A Isabella,A Jacqueline et Michel,

En témoignage de ma profonde amitié.

A Nathalie,Qui a dactylographié cette thèse avec efficacité et dévouement.Qu'elle en soit vivement remerciée.

A tous mes amis.


SERMENT D'HIPPOCRATE

EN PRESENCE DES MAITRES DE CETTE ECOLE, DE MESCHERS CONDISCIPLES, JE PROMETS ET JE JURE AU NOM DEL'ETRE SUPREME, D 'ETRE FIDELE AUX LOIS DE L’HONNEURET DE LA PROBITE DANS L'EXERCICE DE LA MEDECINE.

JE DONNERAI MES SOINS GRATUITS A L’INDIGENT, ETN'EXIGERAI JAMAIS UN SALAIRE A AU DESSUS DE MONTRAVAIL. ADMIS DANS L'INTERIEUR DES MAISONS, MESYEUX NE VERRONT PAS CE QUI S’Y PASSE, MA LANGUETAIRA LES SECRETS QUI ME SONT CONFIES, ET MON ETAT NESERVIRA PAS A CORROMPRE LES MOEURS, NI A FAVORISERLE CRIME.

RESPECTUEUX ET RECONNAISSANT ENVERS MESMAITRES, JE RENDRAI A LEURS ENFANTS L'INSTRUCTIONQUE JAI REÇUE DE LEURS PERES.

QUE LES HOMMES M'ACCORDENT LEUR ESTIME SI JESUIS FIDELE A MES PROMESSES !

QUE JE SOIS COUVERT D'OPPROBRE ET MEPRISÉ DE MESCONFRERES SI J’Y MANQUE.

1

PLAN

INTRODUCTION

HISTORIQUE

L'AMPUTATION, UN CONSTAT D'ECHEC ?

UNE CHIRURGIE POUR UN MEILLEUR APPAREILLAGE

LA MARCHE HUMAINE, UNE ACQUISITION INESTIMABLE

AMPUTATION DE CUISSE CHEZ L'ADULTE JEUNE, QUELLEEMBOITURE PROPOSER ?

L'INFLUENCE DE L'APPAREILLAGE SUR LA READAPTATIONFONCTIONNELLE

DONNEES PERSONNELLES

ANALYSE DE NOS OBSERVATIONS ET CONFRONTATION AUXDONNEES DE LA LITTERATURE

CONCLUSION

ANNEXE1

BIBLIOGRAPHIE

TABLE DES MATIERES

2

INTRODUCTION

3

I. INTRODUCTION :

L'appareillage prothétique des membres inférieurs connaît en cette finde XXe siècle une évolution décisive.

S'il est hélas impossible de redonner sa jambe à l'amputé, il convientde souligner les efforts de recherche de certaines équipes de réadaptation,pour améliorer la qualité de vie de leurs patients, laquelle dépend étroitementdes aspects biomécaniques et bioénergétiques de l'appareillage.

Chez l'adulte actif, amputé de cuisse, l'appareillage le plus prescrit enFrance est l'emboîture "contact" quadrilatérale, qui fait appel à une techniqueélaborée il y a plus de 30 ans (2).

Depuis une dizaine d'années, il existe une emboîture, mise au pointaux Etats-Unis par John SABOLICH et son équipe (38), appelée CAT-CAM(Contoured Adducted Trochanteric-Controlled Alignment Method). Cettetechnique, très peu connue en France, présenterait, selon ses partisans, desqualités physiologiques et fonctionnelles tout à fait éminentes.

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Le but de notre étude est de contribuer à la réflexion sur les qualitésde cette emboîture par rapport à la quadrilatérale, en posant la question desavoir si l'impression subjective de confort, soulignée par les patientséquipés en CAT-CAM que nous avons interrogés, s'accompagne d'uneamélioration réelle de leurs performances de marche et peut faire l'objetd'une justification scientifique.

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HISTORIQUE

7

Il. HISTORIQUE:

"Avant de connaître les possibilités d'appareillage qui s'offrent à eux,certains amputés de membre inférieur pensent qu'ils vont recevoir unappareil extrêmement perfectionné, confortable et esthétique, issu de latechnologie de la fin du XXe siècle ; d'autres, par ailleurs, craignent d'êtreirrémédiablement dépendants d'une chaise roulante" (25).

Si, aujourd'hui, il est donné à l'amputé la possibilité de se mouvoir plusfacilement, il n'en a pas toujours été ainsi.

11.1. DE L'APPAREILLAGE DE FORTUNE A L'APPAREILLAGEEVOLUE:

Parce qu'il avait perdu le pouvoir de marcher, l'homme amputé d'unmembre inférieur eut sans doute recours autrefois à des bâtons ordinairessur lesquels il s'appuyait, modifiés par la suite en béquilles (terme introduitvers 1611).

Il existait probablement, depuis fort longtemps, des prothèses defabrication artisanale : l'esprit ingénieux de l'être humain a toujours cherché àpallier les manques.

8

Mais ce fut certainement Ambroise PARE, qui mit au point le premierune prothèse de cuisse, reproductible à une plus grande échelle.

" La jambe des pauvres", construite en bois, était fort rudimentaire.Par souci d'esthétique, Ambroise PARE conçut des prothèses pluscomplexes, revêtues d'une armature métallique qui dissimulait un pilonarticulé, réservées aux riches. Mais le poids considérable la rendaitfinalement moins fonctionnelle que "la jambe des pauvres".

De la jambe d'Ambroise PARE naquit le cuissard à pilon dont leprincipe est resté en vigueur jusqu'au début du XXe siècle. Constitué d'uncône creux en bois à sommet inférieur, le cuissard à pilon est équipé à sapartie proximale d'un bourrelet permettant à la tubérosité ischiatique et autrochanter de s'appuyer. Une ceinture est nécessaire au maintien de laprothèse (Figures 1 à 3).

Figure 1 : Cuissard à pilonFigure 2 : "Jambe des pauvres" d'Ambroise PARE (33)Figure 3 : Jambe des riches

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La notion d'appui ischiatique se développa durant la guerre de 14-18,tragédie où l'appareillage connut -par nécessité-un grand essor. L'appuiischiatique devint même prépondérant et on négligea l'appui circonférentiel.Quant à un appui terminal, considéré comme impossible à moins d'unedésarticulation de genou, il a été écarté totalement.

Parallèlement à l'évolution des formes d'emboîtures, les mécanismesde genou et de pied furent perfectionnés, les maîtres en ce domaine étantles Allemands : l'homme, amputé, retrouvait un certain schéma de la marchehumaine.

Les progrès ultérieurs se développèrent dans tous les domaines, lesplus remarquables étant une nouvelle conception d'emboîture et l'emploi dematériaux plus légers. Ainsi, on a supprimé les moyens de suspension desprothèses (baudrier ou ceinture), peu esthétiques, par la créationd'emboîtures à "contact total" et à ventouse, assurant l'herméticité. Lesmatériaux tels que des résines de polyester ont également apporté un plusen diminuant, de façon appréciable, le poids des appareils (33).

Le désir d'une reconstitution fonctionnelle la plus physiologiquepossible conduit aujourd'hui à la fabrication d'articulations artificiellescomplexes, qui, sans pouvoir rivaliser avec les caractéristiques anatomiquesd'un membre sain, permettent à l'amputé de compenser en partie la pertedes éléments indispensables à la marche normale.

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Longtemps laissée pour compte, l'esthétique commence à être priseen considération. Loin des enjeux de fonctionnalité ou de confort physique,c'est l'étape finale de la fabrication d'une prothèse, parce que l'habillage de laprothèse à l'image de la jambe saine permet sans aucun doute une meilleureintégration psychologique du membre artificiel, l'esthétique a les mêmespriorités que l'aspect fonctionnel au regard de l'utilisateur (Photos 1 à 4).

11.2. L'EMBOITURE, UN ELEMENT PRIMORDIAL :

11.2.1. Ses fonctions :

L'emboîture est cependant la partie essentielle de la prothèse. Elle estdestinée à recevoir le moignon, à permettre son appui sur la prothèse ainsique la fixation de cette dernière au moignon. C'est par son intermédiaire quele moignon anime la prothèse, et ce d'autant mieux qu'elle est plusconfortable.

Solidaire du moignon sans entraver ses mouvements, l'emboîture estaussi la structure sur laquelle se fixent les différents éléments de la prothèse: genou, tubulaire de jambe, pied.

11.2.2. Description :

Collet corps et fond sont les trois parties constituant une emboîture :

- le collet est l'ouverture par laquelle s'engage le moignon pour seplacer à l'intérieur de l'emboîture (en Suisse et en Allemagne, le collet estappelé "anneau d'assise" : Sitzring).

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Photos 1 à 4Prothèse de cuisse

Photo 1 Photo 2

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Photo 3 Photo 4

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- le corps est en contact -étroit ou non- avec le moignon,

- le fond est l'extrémité du fût ; il peut être ouvert ou recouvrir lemoignon.

11.2.3. Matériaux :

Les qualités requises pour la fabrication des emboîtures sontessentiellement la résistance aux chocs et à l'usure, un échange thermiquefavorable, la légèreté, la tolérance cutanée ; ces matériaux doiventégalement pouvoir être travaillés sans trop de difficultés.

- le cuir moulé fut très longtemps utilisé par les Français. Lesemboîtures sont faites d'un manchon de cuir épais, renforcé d'attelleslatérales en acier ou en bois et maintenu par des courroies réglables. Ellessont faciles àfabriquer, à chausser ou à enlever. Le poids est acceptable. Latolérance cutanée du cuir est bonne, ce matériau permet une bonneabsorption de la sueur, mais il en résulte à la longue des émanations d'odeurdésagréables. Les appuis de ces emboîtures sont très imparfaits. De nosjours, le cuir n'est plus guère utilisé.

- le métal léger: vers 1928, les Anglais utilisèrent le Duralumin (alliaged'aluminium, de magnésium, de manganèse et de cuivre). QuelquesFrançais ont suivi leur exemple. Les qualités de l'alliage se résument à lalégèreté. Le Dura IR est de moins en moins employé car il se bossèle sousles chocs, pour le moins bruyants, il s'oxyde sous l'effet de la sueur et resteallergisant. Les emboîtures ont un aspect métallique ou peint, peu attrayant.

16

- le bois : employé depuis au moins le XVIe siècle dans la fabricationde la "jambe des pauvres", il reste, pour ceux qui le connaissent, un matériaude référence. C'est une matière noble et belle, mais délicate à travailler ; elledemande un prothésiste spécialement formé à ce type d'ouvrage : un fût deprothèse en bois est en quelque sorte une oeuvre d'art (Photos 5 à 8).

Les qualités du bois sont reconnues par tous ceux qui le travaillent ouqui le portent.

Il s'agit pour l'essentiel de peuplier et parfois de saule ou de tilleul(Photo 5).

Pierre BOTTA (6) décrit le creusement de la masse de bois de lafaçon suivante :

- fraisage de la masse de bois, en veillant à ce que la forme reflètetoujours celle du moignon (Photo 6).

- à un centimètre des mesures désirées, peaufinage avec une brossefine, après avoir utilisé une brosse dure en grain pour éliminer lesirrégularités (Photos 7 et 8).

Des essayages, parfois nombreux, sont nécessaires. L'amputé estalors très actif dans la fabrication de sa prothèse : il signale en effet auprothésiste les zones de frictions ou les appuis douloureux. Le prothésisteorientera ses retouches selon les remarques du patient et également enobservant la couleur du moignon. Lorsque l'emboîture paraît satisfaisante, leprothésiste procède au frettage (mise en place d'une corde serrée dans unerainure circulaire) et, selon le type de prothèse, au parcheminage (collaged'une peau sur la surface extérieure du fût), ou au laminage (applicationd'une résine sur le fût) qui renforcent la solidité de l'emboîture en bois. Ilapplique enfin un vernis.

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Photos 5 à 8 :(6)

Création d'une prothèse en bois une sculpture au service de l'homme.

Photo 5

Photo 6

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Photo 7

Photo 8

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Les avantages du bois sont nombreux : il témoigne d'une excellentetolérance cutanée. On note peu d'allergie avec le bois. Malgré le vernis qui lerecouvre, il possède un bon échange thermique, ce qui le rend confortableen toute saison et plus particulièrement en été et en hiver.

Il permet des retouches en cas de fluctuations de volume du moignon: on peut, en effet, enlever de la matière ou en rajouter (on "recharge" dansce cas avec du liège).

Il se nettoie facilement et une emboîture en bois reste légère.

On lui reproche cependant une certaine fragilité, mais surtout uneréalisation délicate et longue.

- les matières plastiques, notamment les résines de polyester, ont étécouramment employées à partir des années 50. Elles sont d'une utilisationrelativement aisée. Résistantes aux chocs et à l'usure, les emboîtures sontfaites àpartir d'un moulage plâtré du moignon et de son positif.

Ses inconvénients sont l'apparition parfois de réactions allergiques, unmauvais échange thermique avec production excessive de sueur en été,rendant l'emboîture très inconfortable et pouvant même la désadapter ; enhiver, au contraire, il existe une grande sensation de froid. Une emboîture enrésine supporte difficilement les fluctuations de volume du moignon.

PAQUIN, ANDRE, MARTINET (29) et JENDRZEJCZYK (20) signalentl'existence de matières semi-souples, qui suivent la forme du moignon dansles phases de contraction ou décontraction. Le collet de l'emboîture est reçudans une structure rigide en fibres, prolongée par le support de l'articulationdu genou.

22

II.2.4. Les différents concepts d'emboîture

L'emboîture se définit par sa forme et les appuis qu'elle détermine surle moignon.

Sur le principe, on distingue :

les emboîtures classiques à contact partiel,

les emboîtures à contact important

les emboîtures à contact total.

a. Les emboîtures à contact partiel :

"Le moignon entre en contact de façon permanente au niveau despoints d'appui, et de façon intermittente et variable suivant les mouvementsau niveau du corps de l'emboîture. L'extrémité de l'emboîture est libre. Laprothèse est maintenue soit par une ceinture d'abduction (ou silésienne) oupar un baudrier passant par l'épaule opposée, soit par deux bretelles. Lemoignon est protégé par un bonnet en coton tricoté" (29). La marche estmédiocre, mais ces emboîtures sont faciles à chausser. On en distingueplusieurs variétés selon le matériau employé (cuir-acier ou cuir-bois, qui sontles plus anciennes des prothèses classiques, DuraI® ou uniquement bois)(Figure 4).

b. Les emboîtures à contact important :

Ce sont des emboîtures dont les appuis sont multiples. PAQUIN (30)en décrit deux types :

23

Figure 4 :Emboîture conventionnelle à contact partiel.Les moyens de suspension sont obligatoires

(silésienne, baudrier ou bretelles).

Figure 5 :Emboîtures modernes.

Figure 5a : A contact important par succion.Figure 5b : A contact par adhérence.Figure -5c : A contact total.

Les flèches marquent les forces de pression (30). Les flèches marquent lesforces de pression (30).

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- "emboîtures à succion" : l'appui se fait sur un collet légèrementrétréci ; l'extrémité du moignon est libre, séparée

l'emboîture par une chambre en dépression (valve) (Figure 5a).

- emboîtures à adhérence musculaire: mises au point par l'autrichienSTRIEDE, elles sont caractérisées par un collet, qui ressemble à celui d'uneprothèse à contact total. Le corps de l'emboîture est le négatif des massesmusculaires du moignon, avec aménagement de cavités antérieures etpostérieures qui permettent la globulisation des muscles. Ceux-ci, par leurcontraction, assurent le maintien de l'appareil pendant la phase oscillante dupas. L'extrémité du moignon est également libre. La prothèse est utiliséesans moyen de suspension. Une soupape est presque toujours fournie, bienque parfois elle ne soit pas nécessaire (Figure 5b).

c. Les emboîtures à contact total :

Elles représentent en quelque sorte l'aboutissement des modèlesprécédents. Le moignon est en permanence en contact étroit avec toute lasurface de l'emboîture, du collet à son extrémité. Le poids du corps est ainsithéoriquement idéalement mieux réparti. La première de la génération desemboîtures à contact total fut l'emboîture quadrilatérale, concept développépar l'allemand KUHN à Münster, à partir des travaux de CANTY (USA) dansles années 50 (Figure 5c).

Afin de pallier les insuffisances de l'emboîture quadrilatérale, lesmédecins et les prothésistes cherchèrent àaméliorer voire à transformertotalement le concept quadrilatéral : leurs réflexions aboutirent à la créationde l'emboîture à forme et

25

alignement naturels (NSNA), d'Yvan LONG, le système procontact où lemoignon est revêtu d'un manchon souple (ce système permet à un amputéde mettre ou d'enlever sa prothèse en position assise) ou les emboîtures enmatériaux semi-souples, reçues dans une structure rigide comme lesemboîtures ISNY ou IPOS et, enfin, les emboîtures CAT-CAM etSCAT-CAM, élaborées par SABOLICH et son équipe.

27

L'AMPUTATION, UN CONSTAT D'ECHEC ?

29

III. L'AMPUTATION, UN CONSTAT D'ECHEC ?

"Le malade fut assis sur le bord du lit, les jambes en bas. Je le tenaisentre mes bras. A l'endroit où la cuisse commençait à être saine, on formaune ligature pour marquer le cercle que devait suivre l'instrument. Lechirurgien tailla tout autour les muscles, mis à nu. Le sang coulait par torrentdes artères, mais elles furent bientôt liées par un fil de soie. En dernier lieu,on scia l'os. Le malade serrait les dents, mais ne poussa pas un cri. Quand ilvit emporter la jambe coupée, il lui jeta un regard de regret et de pitié" (Uneamputation sans anesthésie. 1829) (8).

L'amputation est vécue comme un drame humain, quel que soit sonniveau. Elle touche douloureusement le malade dans son intégrité physique,elle bouleverse sa manière de vivre : son activité quotidienne, ses études,son métier ou ses loisirs. Elle n'épargne pas davantage le médecin et sonéquipe, a fortiori si le sujet est jeune.

Pour B. PARRATTE, C. ARNOLD et P. CALMELS (32), l'amputationcrée elle-même un nouvel état pathologique pour lequel aucune guérisonn'est à espérer. Le traitement ne peut alors être que palliatif, ne satisfaisantjamais complètement le patient, le laissant souvent dans un état douloureux,face auquel le médecin peut être impuissant.

30

Sa fréquence semble être aujourd'hui en diminution, en raison du progrèsdes traitements conservateurs.

Si l'amputation de cuisse est le plus souvent d'origine vasculaire, chezl'adulte jeune, en revanche, les étiologies principales restent lestraumatismes, les tumeurs malignes, les infections, plus rarement lesreprises de moignons d'amputation congénitale.

PIERQUIN (34) souligne que l'amputation est réalisée dans le butessentiel de sauver la vie du blessé ou du malade. Parfois, la raison estdifférente : le segment de membre est enlevé parce qu'il occasionne unegène importante : douleurs, fistules, inertie et même encombrement. Celareste exceptionnel.

III.1. LES TRAUMATISMES :

On individualise dans cette classification les traumatismes proprementdits : accidents de la route, accidents du travail, mais aussi lesbrûlures-électrocutions, les gelures.

L'amputation est réalisée dans un contexte d'urgence (après lapériode du choc) lorsque les lésions sont irrémédiables et ne permettent pasune conservation du membre. Elle peut être effectuée dans un secondtemps, si l'on constate que les traitements conservateurs sont voués àl'échec ou s'il survient des complications.

Dans le cas de traumatismes graves, les difficultés sont de taille : afinde conserver le maximum de longueur, le chirurgien peut avoir recours à desgreffes de peau, entraînant des cicatrices

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disgracieuses certes, mais plus encore, fragiles. Il peut avoir à traiter desfractures sus-jacentes (ostéosynthèse, raideur articulaire). Parfois, lesmoignons restent paralysés ou insensibles en raison des lésions nerveusesassociées, ou au contraire douloureux du fait d'une mauvaise section dunerf, entraînant un névrogliome cicatriciel.

L'ostéite chronique avec fistule permanente est rencontrée dans lesamputations pour fractures ouvertes et pseudarthroses infectées. Résistanteau traitement, elle gêne considérablement l'appareillage.

La peau d'un moignon brûlé est de mauvaise qualité : elle présentesur une plus ou moins grande surface un aspect violacé, irrégulier, épaissiavec parfois la présence de cicatrices chéloïdes apparaissant en raison desgreffes ou même spontanément. Il existe souvent une adhérence aux plansprofonds provoquant l'apparition de fissures, d'ulcérations, de rétractionsmusculaires. L'appareillage d'un tel moignon est extrêmement délicat.

Les gelures ont pour conséquence des troubles trophiques majeurstouchant tous les tissus. La peau est froide et cyanosée, les oscillationsartérielles sont diminuées, les ulcérations torpides sont fréquentes, lasclérose tissulaire profonde, les douleurs vives (31).

Le traumatisé, amputé d'un membre inférieur immédiatement après letraumatisme ou plus tardivement, se trouve donc confronté à l'immensedifficulté de faire face au choc psychologique provoqué par l'accidentlui-même et aux conséquences qui en découlent : l'amputation, rarementréalisée dans les meilleures conditions,

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entraîne une incapacité qui n'est plus récupérable, mais seulementcompensable. Cette situation n'est souvent pas comprise immédiatement. Lepatient est incapable de subir la réalité de la perte : cette phase correspondau déni, premier élément du travail de deuil, qui, selon J. DUFOUR (11), estindispensable pour pouvoir construire une nouvelle identité, une nouvelleimage corporelle, une nouvelle vie.

J. DUFOUR cite les cinq phases du deuil, décrites parKUBLER-ROSS : l'irritation (pour KOHLRIEZER : la protestation voire larage) fait suite au déni. Cette émotion correspond à la tentative de fairerevenir la situation corporelle antérieure. Elle est d'autant plus vive quel'appareillage, souvent difficile en raison d'un moignon fragile, ne fait queconfronter l'amputé à la douloureuse réalité du manque. La révolte,l'amertume, conduisent souvent au rejet de la prothèse.

La dépression succède souvent à l'irritation : la personne estdécouragée, déstabilisée jusqu'à perdre le sens de la vie.

Puis survient le marchandage ; ce sont des tractations internes en vuede changer le cours de la réalité : elles correspondent à la reprise de l'espoir.

L'acceptation est le début de la construction : l'amputé peut réaliserl'importance que doit prendre la prothèse dans sa vie.

J. DUFOUR souligne que l'image de soi est reliée à l'image corporelle.La modification de l'une modifie l'autre, le tout étant vécu par rapport àsoi-même et par rapport aux autres avec lesquels on est en relationhumaine, affective.

L'amputation d'un membre inférieur va modifier la marche et lesaptitudes physiques du sujet, ce qui peut l'obliger à changer de

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métier, à reconsidérer ses relations affectives avec ce corps mutilé. Celapose le problème de la remise en question de l'identité à travers lamodification corporelle et l'acceptation d'une nouvelle identité habitant cecorps et se remettant en relation, à partir de là, avec l'environnement affectifet professionnel.

III.2. LES TUMEURS MALIGNES :

Elles sont généralement primitives. On distingue les sarcomes destissus mous et les ostéosarcomes.

III.2.1. Les sarcomes des tissus mous :

Pour YANG, ROSENBERG, GLATSTEIN et ANTMAN (42), les tissusmous se réfèrent aux tissus conjonctifs "extrasquelettiques" du corps, quiréunissent, supportent et entourent les autres structures anatomiques.

Les sarcomes des tissus mous sont des tumeurs malignes survenantdans les différents tissus mous, groupées ensemble en raison d'unesimilitude des apparences anatomopathologiques, de présentation clinique etde comportement. La chirurgie seule ou associée avec la radiothérapie, lachirurgie combinée avec la radiothérapie et la chimiothérapie ou laradiothérapie seule sont les traitements habituellement utilisés pour lessarcomes des tissus mous.

La chirurgie radicale consiste à l'ablation de la tumeur avec tous lestissus du compartiment anatomique occupé par le processus néoplasique, ycompris les résections proximales et

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distales des muscles, les os et les articulations qui dépendent de cecompartiment anatomique.

Cette procédure thérapeutique peut conduire à une amputation d'unmembre, bien que la chirurgie conservatrice puisse remplir parfois lescritères de la résection tumorale radicale.

Le taux de récidive locale après une intervention de ce type est del'ordre de 14 % environ.

L'amputation de cuisse est fréquemment indiquée pour les tumeurs dela jambe (42).

III.2.2. Les tumeurs malignes touchant le squelette

Elles sont rares. Aux Etats-Unis, MALAWER, LINK et DONALDSON(26) estiment à 2 100 les nouveaux cas survenant chaque année.

Les ostéosarcomes et les sarcomes dEwing sont les deux tumeursosseuses les plus fréquentes ; elles surviennent principalement dansl'enfance et l'adolescence. Les autres tumeurs mésenchymateuses-fibrosarcome, chondrosarcome et histiocytome fibreux malin- quiapparaissent de façon caractéristique après la maturation du squelette sontmoins fréquentes.

Les principes chirurgicaux, chimio- et radiothérapeutiques développésdans le traitement des ostéosarcomes sont àla base de la stratégie de priseen charge dans la plupart des néoplasmes

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à cellules fusiformes. L'amputation a été autrefois le traitement de référencedes ostéosarcomes, mais ces dix dernières années ont vu le développementd'une technique chirurgicale à visée conservatrice pour les tumeurs les plusmalignes. Cela a été rendu possible par les progrès de la médecine, enparticulier dans le domaine de l'imagerie, des techniques de radiothérapie etde chimiothérapie.

Une tumeur maligne nécessite une large ou radicale ablation, qui peutdonc être une amputation ou une intervention consistant à enlever la tumeurdans sa totalité, la zone réactive et une calotte de tissu sain (on y associefréquemment un traitement par chimiothérapie dans le cas des sarcomesosseux de haut grade).

La chirurgie conservatrice est maintenant considérée comme letraitement préférentiel pour un nombre significatif de patients atteintsd'ostéosarcome ou d'autres sarcomes osseux de haut grade. Aujourd'hui, onpense que les risques de récidive locale ne seraient pas plus élevés avecune chirurgie conservatrice qu'avec l'amputation. De plus amples donnéesont été obtenues ces cinq dernières années, permettant de déterminer lesfacteurs décisifs en faveur de l'une ou l'autre méthode de traitement.

De façon générale, l'amputation est envisagée principalement pour lespatients dont la tumeur primitive est considérée comme non réséquable.Ainsi, les procédures de sauvegarde du membre inférieur sont rarementréalisables pour les tumeurs proximales du tibia. Il est difficile, en effet,d'obtenir une marge de résection suffisante et un résultat fonctionnelsatisfaisant dans ce genre de

tumeurs, qui ont plus tendance à se compliquer localement que lestumeurs distales du fémur (26).

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Pour la personne malade, le drame se joue à l'annonce du diagnostic,du pronostic et de la décision thérapeutique. Et lorsque l'alternative (tentatived'une chirurgie conservatrice/amputation) lui est proposée, elle estprofondément désemparée. Que faire quand sa vie est en jeu, maiscomment vivre sans sa jambe ? Le deuil commence bien avant l'actechirurgical et même si l'amputation est apparemment réalisée dans desconditions "idéales", le problème n'en est pas plus simple.

III.3. LES AMPUTATIONS CONGENITALES:

III.3.1. Généralités:

Dans un membre, l'aplasie ou absence congénitale de tissu oud'organe réalise une lésion qui peut être l'équivalent d'une amputation, maisaussi, plus souvent, produire un membre malformé, pourvu d'une extrémiténormale ou non.

La fréquence est difficile à établir, elle varie en fonction des critères desévérité des lésions. Pour BARDOT et HINDERMEYER (3), la fréquence desgrandes agénésies des membres semble se situer autour de 10 à 15 caspour 100 000 naissances.

Les causes sont très controversées et encore mal connues.Interviennent dans le déterminisme de ces lésions, dans des proportionsindéfinissables, des facteurs génétiques d'une part, et d'autre part desembryopathies. Les aplasies longitudinales unilatérales et les aplasiestransversales seraient plutôt des malformations

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acquises résultant d'embryopathie. BARDOT et HINDERMEYER reprennentles propos de BRILLARD et BOULEGUE et citent que les agénésieslongitudinales bilatérales isolées sont probablement des mutationsdominantes autosomiques à pénétrance incomplète.

Si les causes demeurent très mystérieuses, il semble établi que laspécificité des lésions n'est pas liée à la cause, mais au moment del'embryogénèse auquel intervient le facteur déterminant (3).

Les bourgeons des membres apparaissent vers l'âge de 25 jourslorsque l'embryon mesure cinq millimètres. A la huitième semaine, chacundes organes anatomiques, os, muscles, ligaments, articulations, nerfs etvaisseaux, est constitué et identifiable microscopiquement. C'est entre laquatrième et la sixième semaine que se produisent la plupart desphénomènes qui déterminent une agénésie des membres. La lésion, quifrappe une lignée mésodermique, l'altère ou la détruit et va entraîner unehypoplasie ou une aplasie des organes qu'elle doit élaborer. Il semble queles organes atteints soient définis par l'os qui en constitue l'armature :l'atteinte d'un os s'accompagne généralement d'une malformation ou del'absence des muscles qui prennent insertion sur lui. Il en va de même pourles vaisseaux ; les nerfs paraissent moins souvent atteints, au moins dansles aplasies partielles.

III.3.2. Classification :

BARDOT et HINDERMEYER (3) reprennent la classification deFRANTZ et O'RAHILLY ainsi que celle de KAY.

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- pour FRANTZ et O'RAHILLY, deux grandes catégories d'agénésiesont à distinguer :

terminale, intéressant l'extrémité du membre, intercalaire avecl'extrémité présente, normale ou subnormale.

Chacune de ces catégories se subdivise elle-même en lésionstransversales intéressant la totalité du squelette dans le segment aplasique,et en lésions longitudinales ou en lésions paraaxiales, n'intéressant qu'unrayon squelettique sur deux (Figure 6).

- KAY, dans sa nomenclature, a supprimé les lésions intercalairestransversales, considérant que toute aplasie intercalaire est nécessairementlongitudinale ou paraaxiale, puisqu'il existe une continuité tissulaire entre letronc et l'extrémité présente du membre. Dans cette classification, l'agénésieest désignée par le segment osseux absent ou hypoplasique.

De la terminologie classique, on conserve :

- Pamélie : absence totale d'un ou de plusieurs membres,

- la péromélie : amputation transversale terminale d'un membre dontla racine existe,

- l'ectromélie : aplasie longitudinale intercalaire (tibiale, péronière,radiale, cubitale) avec extrémité présente,

- la phocomélie : pied ou main, complet ou non, directement implantéà l'épaule ou à la hanche, sans os long intermédiaire.

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Figure 6

Classification des aplasies squelettiques des membres [d'après BROOKS,BLAKESLEE (3)].

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Ces lésions, en raison de leur importance, ont recours à laréadaptation et à l'appareillage, parfois à la chirurgie. Il n'y a pas de solutionstandard à appliquer à tel ou tel type de malformation. La chirurgie ne doitêtre envisagée qu'avec circonspection et doit tenir compte du bilan desactivités de la vie quotidienne, des perspectives de la croissance et despossibilités d'appareillage.

Les malformations à squelette continu sont de grandes hypoplasies oùle fémur et le tibia, plus ou moins courts et déformés, surmontent un piedcomplet ou non. Le péroné est présent ou absent. La présence d'un genoufonctionnel permet l'appareillage à l'aide d'une prothèse tibiale.

III.3.3. Aplasies à squelette discontinu :

Elles comportent une absence congénitale segmentaire plus ou moinsétendue du fémur ou du tibia. Les aplasies fémorales sont plus fréquentesque les aplasies tibiales.

a. Les aplasies fémorales :

Elles sont classées en quatre types par AITKEN

(A, B, C, D).(Figure 7).

Figure 7Les 4 types d'aplasies fémorales proximales

[selon AITKEN (3)].

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Pour les types A et B, il est nécessaire de savoir s'il existe une cavitéarticulaire, condition indispensable pour envisager une reconstitutionchirurgicale de la continuité fémorale. Le segment crural, enflexion-abduction-rotation externe, prolonge la fesse sans démarcation ; legenou fait une crosse antéro-externe à faible distance de la hanche, le piedest à la hauteur d'un genou normal, un peu plus haut ou un peu plus bas.Dans les aplasies fémorales unilatérales, l'égalisation chirurgicale est exclue,la prothétisation est inévitable. Les aplasies fémorales àmembre court sontappareillées à l'aide d'une prothèse de cuisse de type contact (3) (Figure 8).

Figure 8 :

Aplasie fémorale à membre court appareillage par une prothèse de type"crurale-contact" (3).

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b. Les aplasies tibiales

L'aspect anatomo-clinique est univoque: BARDOT et HINDERMEYER(3) décrivent une position haute de la tête péronière, un varus important de lajambe et du pied, une malrotation, un genu flessum. Selon les auteurs, il estparfois nécessaire, devant la médiocre qualité du genou, de recourir à sadésarticulation. Cela conduit à un appareillage avec une prothèse-contact etgenou prothétique (Figure 9).

Figure 9 :

Aplasie tibiale incomplète.a de profilb de face (3)

III.3.4..Phocomélie :

Il s'agit d'une aplasie intercalaire de la quasi totalité du fémur et dusquelette jambier et de la présence au niveau de la hanche d'un pied plus oumoins complet. Son volume et la tonicité des muscles qui le contrôlentpermettent quelquefois de le considérer comme un moignon de cuisse etd'adapter une prothèse de cuisse (Figure 10).

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Figure 10 :Aplasie des deux membres inférieurs d'un côté, désarticulation congénitalede hanche appareillée par une prothèse canadienne ; de l'autre, phocoméliepour laquelle une emboîture de type "crurale" est adaptée au piedphocomèle (3).

III.3.5. Amputations congénitales :

L'aplasie terminale transverse du membre inférieur se présentesimplement comme une amputation congénitale. Elle peut siéger à n'importequel niveau et son appareillage est celui de toute amputation.

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III.3.6. En résumé :

Dans certains cas d'amputation congénitale, le recours à la chirurgiepeut s'avérer indispensable.

Certaines écoles de prothésistes préconisent au contraire uneabstention chirurgicale, mais suggèrent d'utiliser toutes les possibilitésd'appareillage conventionnel. Pour ce faire, il leur paraît indispensable deramener très tôt le membre en position axiale par un plâtre. La croissance del'enfant leur permet d'envisager le traitement le mieux adapté etéventuellement de discuter des possibilités chirurgicales et des perspectivesd'appareillage avec tous les membres de l'équipe de réadaptation.

III.4. LES AUTRES CAUSES :

- Les artérites : elles représentent la cause la plus fréquented'amputation, tous âges confondus. Elles sont le plus souvent séniles oupréséniles, mais peuvent survenir plus précocement (diabète, maladie deBuerger...).

PIERQUIN (34) décrit des causes plus rares d'amputation :

les infections telles que le purpura fulminans et de façon plusexceptionnelle la lèpre ou l'actinomycose,

- les ischémies (affection cardiaque, dialyse rénale),

- les affections neurologiques (spina bifida, agénésies rachidiennesinférieures).

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UNE CHIRURGIE, POUR UN MEILLEURAPPAREILLAGE

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IV. UNE CHIRURGIE POUR UN MEILLEUR APPAREILLAGE :

IV.1. NIVEAUX D'AMPLITATION ET QUALITE DE VIE :

L'amputation de cuisse pose le problème de la perte du genou,articulation fondamentale pour son rôle d'amortissement et de limitation desfluctuations du centre de gravité coûteuses en énergie, par la stabilité qu'ilprocure, permettant un verrouillage actif en station unipodale. Pour DULIEUet coll. (12), les muscles polyarticulaires de la cuisse et tout particulièrementle quadriceps ont un rôle freinateur et absorbeur des pressions au cours dela marche.

Dans la mesure du possible, le genou devra être préservé.L'appareillage d'un moignon de jambe, même court (quelques centimètres,conservation du tendon rotulien), bien que parfois délicat, est réalisé par lafabrication d'une emboîture supra-condylienne.

La facilité du chaussage, la démarche plus physiologique et moinscoûteuse en énergie, la possibilité de courir sont autant d'arguments quidoivent inciter, si la clinique le permet, à une chirurgie conservatrice.

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L'autre difficulté résulte du fait que le moignon de cuisse supportedifficilement un appui distal, à l'inverse des amputations de GRITTI et desdésarticulations de genou, qui autorisent un appui terminal total.

L'amputation de cuisse décrite par Rocco GRITTI, en 1891, consisteen une section du fémur juste au-dessus des condyles avec la synthèse dela rotule sous la tranche osseuse. Le moignon est cylindrique, légèrementrenflé àson extrémité distale et surtout long, ce qui facilite son contrôle etdiminue l'effort nécessaire à son animation. Il y a conservation des équilibresmusculaires physiologiques, qui confèrent au moignon un caractère toniqueet musclé et lui assurent une faible involution.

La cicatrice postériorisée et le caractère arrondi de l'extrémitéosseuse, du fait de la position de la rotule, permettent en général l'appuiterminal. L'emboîture repose sur le principe de la suppression de l'appuiischiatique, un appui terminal préférentiel et un accrochage sus-condylien. Ilexiste, en plus, un appui partiel sur les faces du moignon grâce à unmanchon souple, qui recouvre la totalité de la surface du moignon jusqu'à sapartie proximale. Le bord supérieur du manchon souple et de l'emboîturerigide s'arrête à deux travers de doigt de l'ischion, lorsque le membreinférieur est en charge. La suspension de l'emboîture est assurée par l'intimecontact entre le manchon souple et le moignon, d'une part, et par l'utilisationau niveau du fût fémoral du renflement de l'extrémité inférieure du moignon,d'autre part. Lors du moulage, il y a accentuation des reliefs sus-condyliensdu manchon. Les saillies latérales sus-condyliennes de l'emboîture dures'appliquent sur les dépressions du manchon

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souple, qui se laisse comprimer au niveau des reliefs sus-condylienslors du chaussage (18).

Le périmètre de marche est en général bien conservé. La marche estsouvent confortable et esthétique. Cependant, il a été noté quelques casd'appui terminal douloureux (section du fémur, mauvaise synthèse de larotule sur la tranche osseuse, accrochage sus-condylien sensible ... ).

En conséquence, certains prothésistes préfèrent la désarticulation dugenou : un appui terminal est rarement douloureux lorsque les condyles sontintacts.

La technique de l'emboîtage d'un tel moignon est sensiblementsimilaire à celle d'une amputation de GRITTI : exploitation des reliefs osseuxpour assurer l'accrochage, utilisation d'un manchon souple et d'uneemboîture rigide sauf dans sa partie proximale (tiers supérieur), qui restesouple et permet une position assise très confortable.

Ces deux types d'amputation ont pour principal défaut une longueurtelle du moignon que l'appareillage est difficilement esthétique. Mais la miseau point de genoux de faible encombrement permet de situer l'axe articulairedu genou prothétique à la même hauteur que celui du genou controlatéral, etce pour des raisons aussi bien fonctionnelles qu'esthétiques (Figure 11).

Pour les ostéosarcomes du fémur, se discuterait l'opportunité del'opération de VAN NES, initialement pratiquée pour les aplasies fémorales.Le principe consiste à fixer le tibia sur l'extrémité supérieure du fémur, aprèsl'avoir fait tourner de 180 degrés : la cheville fonctionne comme un genou, lepied fait office de moignon de jambe.

L'appareillage est possible au moyen d'une prothèse tibiale contact.

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De toute évidence, il n'existe pas de niveau d'amputation idéal. Il estreconnu cependant que, dans l'amputation de cuisse, plus le moignon estlong, plus le contrôle de la prothèse sera aisé. C. RIEDERER, en 1927,parodiait une parole du baron LOUIS sur les finances publiques et écrivaitaux chirurgiens : "Faites-nous de bons moignons, nous vous ferons debonnes prothèses" (34). La réalité n'est sans doute pas aussi simple. Labonne qualité du moignon (absence de trouble trophique ... ), un niveaud'amputation satisfaisant, une technique chirurgicale adaptée sont autant deconditions permettant un bon appareillage (Figure 11).

Figure 11 :Les niveaux d'amputation du membre inférieur (37).

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IV.2. LES TECHNIQUES CHIRURGICALES

Il convient de différencier plusieurs techniques chirurgicalesd'amputation de cuisse :

IV.2.1. Le moignon classique :

Selon MIAULT, DESCHAMPS et PILLU (27), l'os est réséqué, le canalmédullaire doit être obturé par une pastille osseuse prélevée sur le segmentamputé pour éviter l'anastomose des lacis veineux, osseux et cutanés. Lepérioste est suturé. Les vaisseaux sont sectionnés le plus bas possible,artères et veines ligaturées séparément. Les nerfs doivent être, à l'opposé,sectionnés le plus haut possible pour éviter le névrome du moignon. Levolume des masses molles est conservé selon la qualité des tissusenvironnants et suivant qu'on souhaite obtenir un moignon plus ou moinsétoffé avec un engainement soigneux du fût osseux. Dans le cas del'amputation de cuisse, cet engainement se réalise avec une suturepeau-aponévrose pour les moignons maigres, avec un recouvrementmusculaire correspondant à l'épaisseur du quadriceps pour les moignonsétoffés. La cicatrice est postériorisée.

IV.2.2. Le moignon d'ostéomyoplastie

L'ostéomyoplastie, technique chirurgicale mise au point par WEISS en1947, préconisée par DEDERICH, est réalisée dans la plupart des cas. Ils'agit d'une véritable plastie du moignon, qui permet une meilleure trophicitémusculaire par une mise en contact sur la surface la plus grande possibledes muscles et de la peau.

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Elle consiste au niveau fémoral

- en une incision de la peau, de façon à obtenir deux lambeauxcutanés en forme de demi-cercles. Le lambeau antérieur est plus long que lelambeau postérieur, cela pour permettre une postériorisation de la cicatrice.

- en une section osseuse, légèrement au-dessus des muscles. Lecanal médullaire est bouché. Sur 4 à 5 cm en amont de la tranche de sectionosseuse, le périoste est repoussé vers le haut, puis ramené sur l'extrémitéosseuse et suturé sur celle-ci, afin de prévenir une éventuelle proliférationosseuse, toujours susceptible de provoquer des phénomènes douloureux àla marche.

Le nerf sciatique est repéré, isolé et sectionné très haut, à distancedes cicatrices (osseuses, musculaires et vasculaires). Il est enfoui dans lamasse des muscles. L'amputation est suivie d'une sensation de présence dusegment de membre amputé : elle est en général éphémère.

Pour assurer une bonne irrigation distale du moignon, les vaisseauxsont ligaturés le plus bas possible.

- en une plastie musculaire : c'est le dernier temps opératoire :par-dessus le moignon osseux, on suture bout à bout les quatre groupesmusculaires, interne et externe au plan profond, antérieur et postérieur auplan superficiel. Le groupe interne est composé des muscles adducteurs,vaste interne, droit interne et pectiné.

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Le groupe externe est composé du vaste externe et du tenseur dufascia lata.

Le groupe antérieur comprend le couturier, le droit antérieur et lecrural, le groupe postérieur est constitué du demimembraneux,demi-tendineux, biceps crural.

RAUPP, GRUMLER et LARDRY (37) précisent que les sutures sonteffectuées sur un moignon en rectitude, afin que les tensions musculairessoient bien équilibrées (Figures 12 et 13).

Tout muscle sectionné privé de son chef distal est voué à l'inertie et àl'atrophie.

Dans le cas de l'ostéomyoplastie, les muscles ont un nouveau pointd'attache inférieur, commun et ils rétablissent d'une certaine façon le jeuagoniste-antagoniste. Si ce jeu est entretenu par des exercices réguliers,l'atrophie du moignon est moindre, la vitalité de tous les éléments bienmeilleure.

IV.2.3.,Le moignon ouvert de cuisse, :

Il s'agit d'un moignon où les causes d'amputation sont toujoursvasculaires. . Il est laissé ouvert, afin de suivre le processus de cicatrisationpour des raisons d'ischémie, car toute suture risquerait d'entraîner destractions sur les tissus, responsables de nécrose et d'ouverture secondaire(27).

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Figure 12 :Coupe transversale de la cuisse (d'après LATARJET). Coupe de la cuisse

droite à la partie moyenne (segment supérieur).

1,1’ Aponévrose fémorale 12 : Demi-membraneux2 Cloison intermusculaire externe 13 : Grand adducteur3 Cloison intermusculaire interne 14 : Longue et courte portions 4 Droit antérieur 15 : du biceps crural 5 : Crural 16 : Artère fémorale 6 : Vaste interne 17 : Nerf saphène interne 7 : Vaste externe 18 : Artère fémorale profonde 8 : Couturier 19 : Nerf sciatique 9 : Droit interne 20 : Artère ischiatique10 : Moyen adducteur 21 : Veine saphène interneIl : Grand adducteur

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Figure 13 :

Ostéomyoplastie.a. Résection osseuse au-dessus de la section musculaireb. Suture soigneuse du périostec. Myoplastie latéro-latéraled. Fermeture : matelassage musculaire

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IV.3. LES ETATS PATHOLOGIQUES DU MOIGNON

Le port de la prothèse est une nécessité vitale pour l'amputé et lapremière qualité d'un moignon est de permettre au patient une marche sansdouleur.

Mais un moignon parfait est rare, pour ne pas dire inexistant. Il subitsans cesse une évolution dans le temps. Les contraintes de l'appareillage,les irritations occasionnées par une activité physique accrue (professionnelleou autre), peuvent rendre un moignon pathologique.

IV.3.1. Les moi-gnons défectueux :

Ils le sont en raison de l'étiologie ou des circonstances del'amputation, d'une mauvaise confection chirurgicale ou de soinspost-opératoires incorrects.

On retient essentiellement :

- les défauts de la cicatrice (mal positionnée, invaginée, adhérente auxparties molles sous-jacentes ... ).

- les attitudes vicieuses (flessurn-abductum de

hanche).

- l'oedème du moignon le plus souvent postopératoire, mais parfoisaigu ou subaigu en raison d'une affection intercurrente locale (phlébite dumoignon, abcès ... ) ou générale (insuffisance cardiaque ... ). L'oedèmepersiste après la période post-opératoire

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du fait d'une insuffisance du retour veineux : c'est l'oedème déclive.

- les moignons défectueux, suite à un acte chirurgical incomplet ouincorrect (fémur trop long ou trop court, nonrecouvrement de l'extrémitéosseuse par le périoste, favorisant l'apparition d'exostoses, insuffisance dumatelassage musculaire, moignon trop étoffé, "à oreilles").

IV.3.2. Les moignons douloureux:

- Existence de troubles trophiques (ulcérations par irritationsmécaniques, hypersudation, macération et prolifération bactérienne, eczéma,allergies aux constituants de l'emboîture).

- Le neurogliome ou névrome d'amputation : enfoui dans l'épaisseurdu muscle, le nerf sectionné produit un neurogliome cicatriciel légèrementdouloureux au départ, puis indolore. Quand il se trouve en contact avec l'os,les vaisseaux ou les aponévroses cicatricielles, il peut devenir extrêmementsensible, même à la simple palpation. Le chaussage de l'emboîture et surtoutl'appui à la marche provoquent, en stimulant le neurogliome, une irradiationdouloureuse dans toute la région située en aval.

- La résonance algique du membre "fantôme" est pratiquementconstante chez tous les amputés. Elle peut être parfois très discrète et nepas gêner l'amputé ou, au contraire, omniprésente, insomniante et rebelle àtout traitement : elle est alors très éprouvante, physiquement etpsychologiquement.

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IV.3.3. Les solutions :

La plus importante, car peut-être la moins aléatoire, reste laprévention. Lorsqu'elle n'a pas pu être réalisée et que la souffrance est tellequ'elle empêche toute possibilité de marche, il est proposé des traitements,afin de permettre àl'amputé de reprendre une activité.

- Il peut s'agir d'un traitement chirurgical à n'envisager qu'avecprécaution (résection des exostoses et recouvrement correct par le périoste,résection du névrome, reprise chirurgicale des cicatrices ... ).

- Antalgiques, anti-inflammatoires ou tranquillisants (sédatifs,anxiolytiques) sont employés pour traiter les membres fantômes douloureux.Ultra-sons ou neurostimulation antalgique sont parfois nécessaires pourcompléter le traitement médical.

- L'oedème du moignon sera contrôlé par l'utilisation d'une contentionpar bandes élastiques ou par le port de la prothèse.

- La prévention des attitudes vicieuses est primordiale : la lutte contrele flessum de hanche s'effectue par des cures de procubitus, si l'amputé lesupporte. Il est nécessaire de pratiquer également un travail articulaire pardes mobilisations biquotidiennes du moignon : étirements manuels dans lesens extension, adduction et abduction de hanche. Le travail actif desarticulations sus-jacentes à l'amputation sera pratiqué dès que possible (31,37).

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L'appareillage précoce est par ailleurs l'un des meilleurs moyens pourprévenir l'apparition d'un grand nombre de ces troubles.

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LA MARCHE HUMAINE, UNE ACQUISITIONINESTIMABLE

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V. LA MARCHE HUMAINE, UNE ACQUISITION INESTIMABLE:

V1. LA MARCHE PHYSIOLOGIQUE :

La marche est une activité que l'homme valide imagine simple car ill'exécute sans être obligé d'y penser.

Elle est, en fait, d'une grande complexité.

Marcher est un travail difficile, ancien : une expédition anthropologiquedans la vallée de l'Afar a découvert que l'homme marchait il y a trois millionsd'années (35).

Parmi les mammifères marcheurs bipèdes, l'homme est le seul àadopter l'attitude érigée comme sa position naturelle. Les mains sont libéréesde toute fonction locomotrice. La bipédie verticale de l'homme le renddisponible pour des activités nouvelles, réceptrices et effectrices (7).

Dans le concept de la marche humaine, PLAS, VIEL et BLANC (35)signalent que la marche, activité apprise , est également intégrée au niveaunon volontaire.

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V.1.1.Les conséquences anatomiques de la bipédie

Selon BRIAND et BONNEL (7), la bipédie a entraîné une adaptationmorphologique du squelette :

- apparition d'une cambrure lombaire avec exagération dupromontoire,

- élargissement du bassin, les modifications morphologiques dumembre pelvien sont exclusives à l'homme,

- élargissement et aplatissement du thorax avec soudure desdifférents éléments du sternum,

- rejet de la scapula sur la face postérieure du thorax,

- adaptation exclusive du pied à la sustentation.

Tout comme le squelette, la musculature s'adapte à la verticalisationet, chez l'homme, on remarque en particulier :

- développement de la masse dorso-lombaire,

- différenciation importante des muscles de la nuque dont lesfaisceaux s'élèvent plus haut dans le cou,

- au niveau des membres inférieurs, les muscles fessiers sedéveloppent : le grand fessier recouvre toute la face postérieure du bassin, lefessier antérieur (scansorius) perd son indépendance et se soude au petitfessier,

- les muscles interosseux du pied s'orientent par rapport au deuxièmemétatarsien et non plus par rapport au troisième,

- le muscle droit de l'abdomen se raccourcit pour atteindre tout juste lacinquième côte. Dans la région sus-pubienne, apparaît le muscle pyramidal,en avant du muscle droit.

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V.1.2. Description :

Pour D'ANGELI-CHEVASSUT et GAVIRIA (10), la marche bipède estle mode habituel de locomotion de l'homme : elle est la combinaison dans letemps et l'espace de mouvements complexes des segments du corps,entraînant le déplacement de l'homme sur un plan horizontal. L'appui estuniquement podal : à tout instant, il y a contact d'au moins un pied avec lesol.

La marche est constituée d'une activité alternée des membresinférieurs, caractérisée par une succession de doubles appuis et d'appuisunilatéraux et un maintien de l'équilibre dynamique.

Les muscles et le système ostéoarticulaire sont les acteurs de lamarche, dirigée, par l'intermédiaire des nerfs périphériques, par unecommande centrale. Cette dernière est également conditionnée par demultiples afférences (10).

V.1.2.1. Les paramètres de la marche :

Selon LITTRE (10), le pas est l'intervalle séparant deux appuis au soldu même pied. En pratique, on le définit plutÔt par deux contacts talonnierssuccessifs du même pied.

Le demi-pas est l'intervalle séparant le contact talonnier d'un pied etcelui de l'autre pied.

La longueur du pas est la distance séparant les deux talons lors dudouble appui. Il serait plus juste de parler de la longueur du demi-pas.

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La largeur du pas est la distance séparant le talon de la ligne demarche : sa valeur moyenne est de cinq à six centimètres.

L'angle du pas, formé par la ligne de marche et l'axe longitudinal dupied, est de l'ordre de 15 degrés en

rotation externe (Figure 14).

Figure 14 :Les paramètres du pas (10).

La cadence de marche est le nombre de pas effectués en une minute.

La vitesse de marche est la distance parcourue par unité de temps.C'est aussi le produit de la longueur moyenne du pas par la cadence (10).

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V.11.2.2.Le cycle de marche

Le cycle de marche est constitué de deux phases:

- une phase d'appui qui comporte une période de double appuiantérieur de réception, suivie d'un temps d'appui unilatéral, pied à plat .

- une phase oscillante, elle-même débutant par un double appuipostérieur d'élan suivi de la phase oscillante proprement dite.

a. La phase d’appuis :

Elle débute par l'attaque du talon, puis l'avant-pied se rabat et laplante toute entière entre en contact avec le sol.

- le double appui antérieur de réception : le membre, qui passe d'avanten arrière, en recevant le poids du corps, absorbe l'énergie cinétique ainsiconstituée : la hanche et le genou se fléchissent de quelques degrés lors ducontact talonnier, les releveurs du pied (surtout le jambier antérieur, maisaussi l'extenseur commun des orteils et l'extenseur propre du gros orteil) secontractent brièvement et freinent le rabattement de l'avant-pied. Le soléairefreine le déplacement de la jambe en avant, et la contraction du quadriceps,essentiellement celle du droit antérieur et du crural, verrouille le genou enextension, laquelle demeure incomplète. La cheville se met en flexionplantaire de 5 degrés environ après l'attaque du talon.

Le corps bascule du côté du membre

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recevant le poids du corps. Le genou est stabilisé latéralement par lesmuscles de la patte d'oie à l'intérieur et le tenseur du fascia lata à l'extérieur,la cheville par le jambier postérieur qui a un rôle antivalgus et qui place lepied en légère supination à l'attaque du sol. L'appui augmenté sur lecinquième métatarsien évite un valgus excessif.

Le bassin passe de la position oblique à la position transverse. Il eststabilisé latéralement par les muscles petit et moyen fessiers et le tenseur dufascia lata.

La ceinture scapulaire suit un mouvement inverse.

A la fin de la période, les deux ceintures se superposent (Figure 15).

- l'appui unilatéral, pied à plat : le corps est en équilibre dans les troisplans de l'espace.

Sagittalement, la hanche, qui était fléchie, se redresse et s'étend. Il y aune mise au repos du quadriceps et des muscles de la loge postérieure de lacuisse. Le genou fléchit, puis se redresse, stabilisé en extension activementpar le triceps sural, qui, avec l'aide des fléchisseurs des orteils, solidarise lajambe au pied et prépare ainsi le décollement du talon.

La cheville, à zéro degré de flexion dorsale et plantaire quand lajambe passe à la verticale du pied, se met en flexion dorsale d'environ 10degrés pendant le premier appui unilatéral. Dans le plan frontal, le bassins'incline du côté oscillant, maintenu latéralement par les petit et moyenfessiers et le tenseur du fascia lata. L'épaule s'incline, elle, du côté portant.Le jambier postérieur, puis les péroniers latéraux, stabilisent latéralement lacheville.

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Dans le plan horizontal, l'astragale tourne au-dessus du calcanéum.Le cotyle tourne au-dessus de la tête fémorale. La ceinture scapulaire tourneen sens inverse (Figure 16).

b.La phase ossillante :

- Le double appui postérieur d'élan : le membre situé en arrièrepropulse le corps en avant ; il s'incline vers l'avant dans le plan sagittal, parune flexion du genou et de la hanche. La flexion du genou est freinée parune petite contraction du crural et du droit antérieur.

Il se produit un déroulement progressif de la tibio-tarsienne. L'appui seréduit, transféré à l'avant-pied (talon antérieur) et à la tête du premiermétatarsien. La cheville passe en flexion plantaire d'environ 15 degrés, justeavant que le gros orteil ne décolle du sol (toe-off). Le soléaire et lesfléchisseurs des orteils poursuivent leur contraction, soulèvent le talon etentraînent le passage de la masse corporelle au-dessus de l'avant-pied.

Dans le plan frontal, le pied passe en valgus au cours de l'impulsion.La pronation en valgus fait passer la charge du corps de tout l'avant-pied à latête du premier métatarsien. La freination du déplacement latéral du bassinet le début de sa rotation sont assurés par les adducteurs de hanche et ledroit interne.

Horizontalement, il existe une torsion externe de l'astragale au-dessusdu calcanéum du pied fixé au sol. Le bassin tend à être ramené dans le plantransversal, la hanche s'étend et tourne dans le plan horizontal, le tronctourne en sens inverse (Figures 17 et 18a et b).

- La phase oscillante proprement dite : le membre postérieur sedétache du sol et oscille d'arrière en avant.

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Dans le plan sagittal, le pied se relève sous l'action du jambierantérieur. Pour faciliter le passage du pas, l'extenseur commun des orteils etl'extenseur propre du gros orteil se contractent. Le genou fléchit sous l'actiondes fléchisseurs du genou (court biceps et droit interne) et les musclesbi-articulaires (surtout le couturier) fléchissent hanche et genou.

Au niveau de la cuisse, les adducteurs fléchissent une hanche enhyperextension, qui va passer en rectitude puis en flexion (avant l'attaque dutalon, la flexion moyenne est de 40 degrés) par l'action du psoas et iliaque, ledroit antérieur et enfin le couturier.

Le membre inférieur croise celui posé au sol.

Il existe une oscillation de tout le bassin autour de la tête fémoraleopposée et portante.

Le temps oscillant est subdivisé en deux parties : l'une étantconstituée par le pas postérieur où le membre inférieur réalise une tripleflexion ; l'autre par le pas antérieur où le psoas et l'iliaque continue la flexionde hanche, où les ischio-jambiers freinent l'extension du genou et où lesreleveurs du pied poursuivent la flexion dorsale de la cheville, nécessaire àl'attaque du pas.

La cheville revient à zéro degré de flexion plantaire et dorsale justeavant l'attaque du talon suivant.

Dans le plan frontal, il existe une obliquité du bassin du fait del'abaissement du côté oscillant ; la ceinture scapulaire présente une obliquitéinverse. En fin de phase oscillante, il y a retour au parallélisme des deuxceintures.

Horizontalement, le bassin passe d'une obliquité à l'autre, tandis quela ceinture scapulaire subit une oscillation inverse (Figure 19).

71

Figure 15 : Vue horizontale et latérale du double appui de réception (10).

Figure 16 : Vue horizontale et latérale de l'appui unilatéral (10).

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Figure 17 :Vue horizontale et latérale du double appui d'élan (10).

Figure 18 :Le double appui postérieur d'élan : mouvements de la cheville dans le plan

frontal et empreinte des appuis au sol (10).

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Figure 19 :Vue horizontale et latérale de la phase oscillante (10).

Figure 20 :Le cycle de marche (10).

1.Attaque du talon ou heel-strike2. Double appui antérieur de réception3, 4, 5 : Appui unilatéral portant6, 7 : Double appui postérieur d'élan8 : Décollement des orteils ou toe-off9, 10 : Temps oscillant

74

V.1.3. Les effets des mécanismes du cycle de marche sur le centrede gravité :

Le centre de gravité du corps se situe, chez l'homme en positionverticale, à 55 % de la hauteur du sujet, mesurée àpartir du sol, en avant dela seconde vertèbre sacrée (Figure 21).

Figure 21 :Placement des centres de gravité des segments du corps humain (35).

Figure 22 :Modèle mécanique d'étude (35).

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Dans leur étude, PLAS, VIEL et BLANC (35) assimilent le corpshumain à une masse à déplacer ; ils utilisent le modèle théorique de la roue,où le moyeu de la roue est en fait le centre de gravité humain, les rayons dela roue, les membres inférieurs (Figure 22). Ils constatent que les membresinférieurs -rectilignes- impriment au centre de gravité un déplacement verticalet horizontal théorique de 75 millimètres. L'amplitude de la ligne deprogression suivie par le centre de gravité est alors très grande et nécessitede ce fait une dépense d'énergie importante (Figures 23 et 24).

Figure 23Déplacement vertical théorique du centre de gravité (35).

Figure 24 :Déplacement horizontal théorique du centre de gravité (35).

76

En réalité, "l'ajustement de la longueur des membres et la dispositionparticulière des pièces squelettiques vont diminuer considérablement ledébattement du centre de gravité de 75 mm à plus ou moins 45 mm" (35).

En effet, des facteurs biomécaniques squelettiques interviennent surla stabilité de l'unité locomotrice et permettent également un synchronismemobilité-stabilité. Au nombre de six, ce sont :

la rotation du bassin autour de l'axe vertical : au moment du passagedu pas, le bassin, en pivotant sur les têtes fémorales, passe d'une rotationexterne relative à une rotation interne relative durant la phase d'appui. Larotation est de 4 degrés de chaque côté de l'axe vertical ; elle supprime 10millimètres au déplacement théorique du centre de gravité, en permettant unallongement du pas sans accroître la chute du centre de gravité au momentoù le talon frappe le sol (Figure 25a et b).

Figure 25a Rotation axiale du bassin (sur la tête fémorale porteuse) (35).

Figure 25b Influence de la rotation axiale du bassin sur le déplacement ducentre de gravité (35).

77

-la bascule du bassin du côté non porteur au passage du pas : elle aune amplitude de 5 degrés à mi-appui. Du côté de l'oscillation, la hanches'abaisse, le genou fléchit et l'avant-pied se relève. Cela permet unediminution de l'élévation du centre de gravité de 5 mm (Figure 26a et b).

Figure 26a :Bascule du bassin avec abaissement du côté non porteur (35).

Figure 26b :Influence de la bascule du bassin sur le déplacement du centre de gravité

(35).

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-la flexion du genou pendant l'appui : à l'attaque du talon, le genou esten extension incomplète. Il se fléchit de 15 degrés à 20 degrés lorsque lepied est posé à plat au sol. Après le mi-appui, le genou s'étend légèrement etse fléchit à nouveau lors de la poussée de l'avant-pied.

Cette flexion diminue de 11 mm l'élévation du centre de gravitéLorsque celui-ci passe à la verticale du membre porteur (Figure 27).

Figure 27

Influence de la flexion du genousur le déplacement du centre de gravité (35).

-les mouvements du pied et de la cheville : à la frappe du talon, lacheville avance en décrivant un arc-de-cercle audessus du talon (15 degrésde flexion plantaire), dont la longueur du rayon est égale à la hauteurastragale + calcanéum.

Au moment du passage à la verticale, le pied est posé à plat sur le sol.Lorsque le talon se soulève, la cheville décrit un arc-de-cercle au-dessus dela tête des métatarsiens (15 degrés de flexion dorsale). La longueur du rayonde l'arc est égale au tarse antérieur + métatarse.

Le pivot sur lequel bascule le corps, est mobile et repose sur deuxpoints, le calcanéum et la tête des métatarsiens. L'oscillation sur ces deuxappuis contribue à amortir les mouvements de descente et de soulèvementabrupts du centre de gravité (Figures 28 et 29).

79

Figure 28Influence des mouvements de la cheville sur les déplacements du centre de

gravité (35).

Figure 29 :La forme du pied : les deux arbalétriers sont les éléments osseux et l'entrait

est représenté par les formations ligamentaires et musculaires (10).

-la coordination des mouvements du genou et de la cheville :immédiatement après la frappe du talon, le genou se plie, la chevilles'abaisse simultanément. A la poussée en avant, le genou fléchit à nouveauet la cheville s'élève. Les mouvements coordonnés des deux articulationspermettent d'éviter les arrêts et départs brutaux dans le transport du centrede gravité en début et en fin d'appui (Figure 30).

Figure 30Influence des mouvements du genou et de la cheville (35).

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- le déplacement latéral du bassin : sur le modèle théorique, ledéplacement du centre de gravité décrit une sinusoïde de 75 millimètresd'amplitude ; afin de conserver l'équilibre, l'axe de gravité est porté sur unpied, puis sur l'autre. La distance parcourue est importante en raison de larectitude des membres.

Le déplacement du centre de gravité est, en fait, corrigé par l'angletibio-fémoral (valgum physiologique), qui porte le fémur en-dedans etrapproche les deux segments jambiers, qui restent verticaux (Figure 31).

Figure 31 Influence des mouvements du genou et de la cheville (35).

Ainsi, les trois premiers facteurs permettent une réduction del'élévation du centre de gravité de 25 millimètres (30 millimètres pour certainsmarcheurs), contribuant à la diminution de la dépense d'énergie nécessaire àla marche du modèle théorique.

Le premier élément a élevé les extrémités de l'arc, les deux autres ontabaissé le sommet de la courbe.

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Les mouvements du pied et de la cheville ainsi que la coordination desmouvements du genou et de la cheville permettent, quant à eux, undéplacement du centre de gravité selon une courbe sinusoïdale douce. Ainsi,le rendement de la marche est d'autant meilleur que la trajectoire du centrede gravité est proche d'une droite.

Il existe, par ailleurs, une rotation axiale du fémur et une rotation dutibia. La première découle des rotations imprimées au niveau de la hanchepar le bassin ; elle a une amplitude totale de 8 degrés. La rotation du tibia surle fémur résulte de la disposition particulière des surfaces articulaires, quigénèrent des mouvements de rotation lors de la flexion-extension du genou.L'amplitude est de 9 degrés au total.

Au cours de la marche et dès la frappe du talon au sol, le fémur décritune rotation interne par rapport au bassin. Le genou fléchissant, la rotationdu fémur sur le tibia est également en rotation interne.

Cette période participe à l'ajustement de la longueur du membre eneffectuant un vissage des segments sur eux-mêmes. Cette opération permetun enfoncement du centre de gravité dans le sol (les autres facteurs vus plushaut diminuent l'ascension du centre de gravité).

Pendant la phase d'oscillation, l'opération s'inverse et les segments demembre passent en rotation externe (Figure 32).

Figure 32Rotation axiale des segments du membre inférieur (35).

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Il existe, en plus, une rotation opposée des ceintures, déterminée parle balancement des membres supérieurs, avec au maximum 5 degrés derotation au niveau de Dl, 8 degrés de rotation opposée au niveau de L5. Lepoint de transition où les rotations s'annulent est au niveau de D6-D8 (35)(Figure 33).

Figure 33 :Amplitude des rotations opposées des ceintures (35).

V.2. LA MARCHE DE L'AMPUTE DE CUISSE :

La marche est donc constituée de mécanismes complexes,ostéo-articulaires et musculaires, qui fonctionnent avec une précisionhorlogère.

Une perte de l'intégrité corporelle a inévitablement de grandesconséquences sur la qualité même de la marche et sur la consommationd'énergie dont le rendement est évidemment altéré.

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L'amputé de cuisse perd trois éléments ostéo-articulaires essentiels :le genou, la cheville et le pied. Tous trois jouent un rôle important dans lesdéplacements du centre de gravité. Ils concourent, en effet, à ce que la lignede progression du centre de gravité soit la plus proche possible d'une droite.Bien que très perfectionnées, les articulations prothétiques ne peuvent pasremplacer totalement ce que la nature a admirablement bien fait (Figure 34).

Figure 34 :Déplacements horizontaux et verticaux du centre de gravité à l'état

physiologique (d'après GROSSIORD et PIERA) (10).1.Trajectoire du centre de gravité dans le plan sagittal.2. Projection au sol de la verticale passant par le centre de gravité.

V.2. 1. Déroulement de l'examen d'un patient présentant une marchepathologique, :

De façon plus générale, toute pathologie de la marche nécessite unexamen clinique attentif, de face et de profil, en laissant au patient lapossibilité d'atteindre une allure moyenne de marche.

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L'examen débute par une observation générale du patient durant lamarche, ce qui permet de noter l'aisance ou non du déplacement, la symétrieou au contraire une asymétrie des mouvements, l'amplitude et l'allure globaledes déplacements verticaux et latéraux du corps, la longueur des enjambéeset la largeur de la base de sustentation.

Il est important de procéder à un examen spécifique des segments demembre, dans chacune des phases du cycle de marche, de bas en haut,puisque le point fixe est le pied au sol. L'examen conduit à l'étude desvariations des amplitudes des différents mouvements du pied, de la cheville,du genou, de la hanche ainsi que les mouvements du rachis, de la tête, de laceinture scapulaire et des membres supérieurs.

Toujours d'un grand intérêt, l'interrogatoire permet de savoir si lepatient ressent des douleurs, qu'il pourra décrire, en précisant leurlocalisation et leur moment d'apparition dans le cycle de marche. De même,le patient signalera l'apparition d'une fatigue locale ou plus générale (35).

V.2.2. Le cycle de marche d'un amputé de cuisse appareillé (avecune emboîture quadrilatérale) selon RAUPP, GRUMLER et LARDRY(37):

V.2.2.1. L'attaque du talon au sol :

L'extension du genou prothétique n'est contrôlée que par le grandfessier, qui place la hanche en extension

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très tôt. A la fin de la phase d'attaque du talon au sol, la mise en adductionde la hanche est difficile (d'autant plus si le moignon est court et si lesadducteurs ont été sectionnés très haut). La réception sur le talon se faitsans absorption possible du choc par la cheville prothétique.

V.2.2.2. Le pied à plat sur le sol :

L'appui dans l'emboîture est alors maximal, cela requiert une bonnestabilité du moignon, dépendante de ses capacités de contraction. Le pointd'application des forces n'est plus le centre mécanique habituel del'articulation de hanche dans l'emboîture quadrilatérale, mais correspond à lazone d'appui de l'ischion sur la tablette ischiatique. Il existe une contractureprédominante des abducteurs.

V.2.2.3. Décollement du talon, puis des orteils :

Les ischio-jambiers ne sont plus biarticulaires et ont une actionmineure dans l'extension de la hanche. Cette déficience est suppléée par legrand fessier. La hanche doit se mettre en flexion juste avant le décollementdes orteils pour fléchir le genou prothétique. Cette action est assurée par lepsoas pour l'essentiel.

V.2.2.4..La phase oscillante :

Le sujet accentue le mouvement de flexion

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de hanche pour compenser l'immobilité de la cheville et pour amener legenou en extension. Le psoas y prend une part encore plus importante : c'estle pas pelvien.

V.2.3. Les principaux défauts de marche chez l'amputé de cuisse

Si beaucoup d'entre eux sont présents du fait d'une mauvaiseadaptation de l'emboîture, d'autres existent en raison de l'amputationelle-même. RAUPP et coll. (37) retiennent essentiellement :

- un moignon très court est souvent en flessum-abductum, rendantl'appareillage délicat et une marche de qualité souvent médiocre,

- les muscles utilisés pour la marche sont ceux de la hanche.L'amputation de cuisse a entraîné la disparition de l'insertion distale de laplupart d'entre eux. L'ostéomyoplastie restaure toutefois un peu du jeuagoniste-antagoniste.

Une contracture des adducteurs ou une insuffisance du moyen fessiersont responsables d'une inclinaison latérale du tronc.

Un bourrelet des adducteurs au niveau du mur interne de l'emboîtureest responsable, lui, d'une marche en abduction, du fait de la douleur lors del'appui.

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- la hanche enraidie en abduction : le pied prothétique est trop éloignéde la projection au sol de la verticale du centre de gravité. Une dépensed'énergie plus importante sera nécessaire pour déplacer latéralement lecentre de gravité. Il en résulte une boiterie et une inclinaison latérale du tronc(Figure 35).

Figure 35Pied prothétique trop éloigné de la projection au sol de la verticale du centre

de gravité (35).- la hanche enraidie en flessum : le pas antérieur prothétique est trop

long ; il se produit un effacement de la lordose lombaire en phase depassage et une hyperlordose en phase d'appui (Figures 36 et 37).

Figure 36 Figure 37Figure 36 :Effacement total de la lordose Hyperlordose lombairelombaire au cours de la marche résultant d'une marche avec hanche enraidieen flessum ( phase de passage) (35).Figure 37 :Hyperlordose lombaire résultant d’une marche avec hancheenraidie en flexion (phase d’appuis) (35).

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ENJALBERT et coll. (13) constatent que l'amputé de cuisse exagèrela flexion et l'extension de la hanche, dernière articulation fonctionnelle etn'utilise que très peu la flexion de genou prothétique. Ce phénomène estd'autant plus marqué que le sujet marche sans canne.

Leur analyse dynamique des appuis plantaires met en évidence unezone de pression réduite, médiane pour le pied prothétique, celle du côtésain est élargie et déportée sur le bord externe (Figure 38). Les appuismonopodaux sont prolongés du côté sain.

Figure 38 : Répartition des centres de poussée plantaire lors de l'appui chezun amputé de jambe gauche (13).

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AMPUTATION DE CUISSE CHEZ L'ADULTEJEUNE: QUELLE EMBOITURE PROPOSER ?

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VI. AMPUTATION DE CUISSE CHEZ L'ADULTE JEUNE : QUELLEEMBOITURE PROPOSER ?

La prescription d'une emboîture de type "contact" représente pourl'adulte jeune amputé de cuisse le choix le plus judicieux. Si l'emboîturequadrilatérale fut longtemps la seule à être proposée, il existe aujourd'huid'autres concepts tels que le fût CAT-CAM (Contoured AdductedTrochanteric-Controlled Alignment Method), dont les principes fondamentauxont été présentés en 1985 par J. SABOLICH (38). En français, CAT-CAMpourrait être défini ainsi : "emboîture englobant l'ischion et imprimant uneadduction par moulage de la région sous-trochantérienne". Bien que lestermes "englobant l'ischion" ne soient pas présents dans la formulationaméricaine, il est important de les préciser.

L'emboîture CAT-CAM est née des questions que se posaient lesmédecins et les prothésistes, qui, depuis 1969, s'inquiétaient de la validité dufût quadrilatéral et jugeaient nécessaire l'évolution de l'appareillage (23, 24,38).

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VI.1. L'EMBOITURE QUADRILATERALE: UNE LONGUEEXPERIENCE :

L'emboîture quadrilatérale (ou quadrangulaire ou encore ovaletransversale) se caractérise par un collet de forme en général quadrilatéraleet par l'existence d'une tablette ischiatique (Photo 9).

VI.1.1. Description :

VI.1.1.1. La tablette ischiatique :

Elle est horizontale dans le plan antéropostérieur et dans le planmédio-latéral. Parfois, il existe une légère inclinaison de l'assise ischiatiquevers la partie latérale ou antérieure (1, 25).

LEHNEIS a toujours été partisan de donner au siège ischiatique uneinclinaison vers le bas et l'avant, de façon à ce qu'il reste tangent à un rayonallant de l'articulation de la hanche à l'ischion (23) (Figure 39).

Figure 39Inclinaison de la tablette ischiatique selon LEHNEIS (23).

93

Photo 9 :Emboîture quadrilatérale droite (6).

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Le bord antérieur de l'assise ischiatique est légèrement arrondi etlisse. Le bord postérieur de l'emboîture à ce niveau est parallèle au planfrontal : la position assise ne doit pas entraîner une rotation de la prothèse.

La surface de la tablette est suffisamment grande pour que l'ischion etune partie de la masse fessière puissent y reposer. La tablette se rétrécit àsa partie externe et il est ménagé à cet endroit une échancrure destinée auxmuscles fessiers.

VI.1.1.2. Le bord antérieur :

Il réalise le contre-appui antérieur, chargé de maintenir l'ischion sur latablette ischiatique et l'empêcher de glisser vers l'avant. Il est formé d'unepelote dont le rayon à grande courbure permet un appui non agressif : cettepelote aide au maintien de la prothèse au cours de la phase pendulaire de lamarche.

Il épouse le contour abdominal, le long du

pli de l'aine, et il ne doit pas se heurter à l'épine iliaque antéro-supérieure.

Dans sa partie externe, une loge est ménagée, afin que se place lemuscle droit antérieur (1, 25).

VI.1.1.3. Le bord interne :

Il relie la tablette ischiatique au bord antérieur. Il maintient les tissusdu périnée, sans devoir prendre appui sur la branche ischio-pubienne. Ils'évase doucement pour épouser la

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morphologie des tissus. A sa partie antérieure, presque à la jonction du murantérieur et du mur interne, il existe un chenal qui permet aux adducteurs dese placer.

Souvent le plus petit mur de la collerette, il confère à l'emboîture uneforme plus trapézoïdale que quadrilatérale (Photo 9).

VI.1.1.4. Le bord externe :

Il doit maintenir les tissus refoulés par le contre-appui antérieur et latablette ischiatique. Concave en-dedans, le mur externe remonte jusqu'à lapartie supérieure du grand trochanter dont il épouse les reliefs (1).

Avec le bord interne, il tente de contrôler la stabilité dans le planmédio-latéral alors que le mur antérieur avec son contre-appui et la tabletteischiatique ont pour mission d'assurer la stabilité dans le planantéro-postérieur.

VI.1.1.5. Le corps du fût :

Il est intimement en contact avec le moignon. Ce contact permanentaide au contrôle de la prothèse parle moignon, qui, en globulisant les massesmusculaires, génère une pression plus importante du fût sur la peau.

La paroi latérale du fût est assez plate sur toute sa hauteur : de ce fait,il y a une uniformisation des pressions exercées sur le fémur lors de lastation unipodale.

97

Les autres parois sont de forme plutôt concave en-dedans pour logerles groupes musculaires et permettre leur contraction lors de la phasependulaire de la marche.

L'orientation générale du fût est en flexion et en légère adduction : laparoi latérale se dirige obliquement vers la partie médiale de haut en bas. Lemur médial, lui, est quasiment vertical. Les murs antérieur et postérieur sontobliques de la partie proximale à la partie distale d'arrière en avant.

La partie inférieure du fût, plus souvent vers l'extérieur que versl'intérieur, est le siège d'un orifice par lequel passe le jersey permettant lechaussage : enroulé autour du moignon, le jersey est ensuite déroulé etextirpé par le trou de soupape : les chairs du moignon "descendent" dansl'emboîture et se placent dans le fût. Une fois le jersey complètement retiré,une soupape vient combler le trou et assure l'herméticité.

VI.1.2. Techniques de moulage :

Deux techniques sont décrites dans l'ouvrage de RAUPP, GRUMLERet LARDRY sur la rééducation et l'appareillage des amputés (37).

Dans les deux cas, le patient est debout, le bassin maintenu àl'horizontale.

Le moignon est placé en rectitude et légère adduction. Le prothésistele recouvre d'un jersey tubulaire montant

98

haut sur la racine de la cuisse ; une bretelle le maintient en place. L'extrémitéinférieure du jersey est cousue.

- Première technique : le prothésiste déroule les bandes plâtrées de laracine du membre jusqu'à l'extrémité, il recouvre largement le pli inguinal, lepli fessier et le grand trochanter. Puis, avant que le plâtre ne durcisse, leprothésiste modèle le collet de l'emboîture en marquant le bord postérieur dugrand trochanter, l'appui sous-ischiatique et le contre-appui antérieur auniveau du triangle fémoral. Le mur interne est vertical, la face externe prendune direction oblique en bas et en dedans.

Le prothésiste retire le moule durci et il procède à la fabrication dupositif ; les retouches sont indispensables : accentuation de l'horizontalité dela tablette ischiatique, de la "corde" des adducteurs.

- La deuxième technique est réalisée à partir d'un collet préfabriquédont les dimensions sont proches de celles du moignon. L'application desbandes plâtrées continue la forme quadrangulaire du collet. Les étapessuivantes rejoignent celles citées ci-dessus (Figure 40).

Figure 40Collet préfabriqué (37).1. Tablette ischiatique

2. Mur interne

99

VI.1.3. Alignement de la prothèse dont l'emboîture estquadrilatérale :

Chez le sujet valide, la pesanteur se répartit dans les deux jambes defaçon égale. Elle part du centre de la tête des deux fémurs en direction dusol.

Chez l'amputé d'un membre inférieur, appareillé par une emboîturequadrilatérale, la transmission des forces passe pour l'essentiel par latubérosité ischiatique. Le système de transmission des forces se trouve doncdéporté en-dedans et en arrière.

Il existe, par ailleurs, une tendance à l'abduction en raison de lasection des adducteurs et de la perte de leur insertion distale (seul le grandadducteur a une insertion au tiers médio-distal du fémur ; une fois cetteinsertion disparue, le fémur pivote en abduction, car il y a disparition dusystème d'opposition aux abducteurs) (16).

VI.1.3.1. Alignement statique :

- Le pied, que l'on choisira pour un adulte actif de préférence àrestitution d'énergie, sera chaussé convenablement : la cambrure de lachaussure devra correspondre à celle du pied prothétique. Un ajustementsera souvent nécessaire, ne serait-ce que pour des raisons purementesthétiques (le pied artificiel doit avoir le même volume que le pied sain).

-Le bas de jambe est vertical.

100

- Le genou prothétique est fixé. On vérifie que sa tranche supérieureest bien horizontale aussi bien dans le plan frontal que sagittal.

- La fixation de l'emboîture sur son support devra respecter quelquesrègles :

dans le plan frontal : la verticale abaissée de la tablette ischiatique,située au tiers interne du bord postérieur, passe par le milieu de l'axe dugenou et par le centre du pied (Figure 41).

dans le plan sagittal, la verticale abaissée du milieu de la zonepérinéale (milieu du bord interne du collet de l'emboîture) passe à cinqmillimètres en avant de l'axe d'articulation supérieur des bielles, dans le casd'un genou à biellettes (Figure 42).

La ligne de charge tombe au niveau du quart postérieur du piedprothétique. Dans le cas d'un genou monoaxial, généralement utilisé pour lepremier appareillage, la verticale passe à un centimètre en avant de l'axearticulaire : cela assure la stabilité du genou artificiel (Figure 43).

L'emboîture est montée en légère flexion : il y a une mise en tensiondu grand fessier, le pas postérieur en est facilité et le verrouillage du genouen appui unipodal n'en est que plus sûr.

dans le plan horizontal, le pied prothétique est orienté selon unerotation externe de 5 à 10 degrés, afin de se rapprocher de l'axephysiologique.

101

Figure 41 :Alignement de la prothèse fémorale dans le plan frontal (côté droit, vue

postérieure) (37).

Figure 42 : Prothèse fémorale avec genou monoaxial :alignement dans leplan sagittal(côté gauche, vue interne) (37).Figure 43 : Prothèse fémorale avec genou à biellette : alignement dans leplan sagittal(côté gauche, vue interne) (37).

102

En position assise, l'emboîture à plat, le bas de la jambe est vertical.Les axes prothétiques du genou et du pied sont horizontaux etcorrespondent au côté sain (Figure 44).

Figure 44Vérification de la verticalité du segment jambier en position assise.

l'emboîture doit reposer à plat, les axes du genou et de la cheville doiventêtre horizontaux (37).

VI.1.3.2. Alignement dynamique :

Il sera satisfaisant si l'ensemble des chairs du moignon est bienintroduit dans le fût, si l'ischion repose correctement sur la tabletteischiatique, sans bourrelet s'y interposant. La zone périnéale ne doit passubir de contraintes et la corde des adducteurs ne doit pas être écrasée.

Un dispositif de réglage de l'alignement situé entre l'emboîture et legenou permet de régler indépendamment l'angulation et la translationredonnant à la prothèse une image en miroir de l'autre jambe.

Les corrections se font à l'image en miroir de l'autre jambe, dans leplan frontal en valgus ou varus ; dans le plan sagittal, elles portent sur leflessum et dans le plan horizontal, sur les rotations (37).

103

VI.2. LA PROTHESE FEMORALE DE FORME ET D'ALIGNEMENTNATURELS : NSNA (Normal Shape, Normal Alignment) d'YvanLONG (24) :

VI.2.1. De la réflexion...

En 1974, Yvan LONG s'est rendu compte que le fût quadrilatéral etses techniques d'alignement étaient discutables pour l'appareillage desamputés de cuisse. Ayant observé une radiographie d'un amputé de cuisse,équipé de sa prothèse, debout, le poids également réparti sur ses deuxjambes, les talons écartés de cinq centimètres et la pointe des pieds de septcentimètres, il a constaté que le fémur amputé présentait une abduction trèsprononcée. Par la suite, il compléta ses observations, qui confirmèrent cettetendance à l'abduction du fémur amputé (24).

Ses recherches le conduisirent à fabriquer des prothèses fémoralesprésentant la "ligne de LONG" (LONG's line).

VI.2.2. ...A la pratique :

Yvan LONG définit la ligne de LONG comme une ligne droite, qui partde la tête du fémur pour descendre, en passant par l'extrémité distale dufémur, vers le centre du talon (Figure 45).

Cette ligne n'est pas toujours verticale, mais évolue au contraireconstamment lorsque la personne amputée quitte la position immobile pourentrer dans le cycle de marche.

104

Figure 45LONG's line : la ligne de Mikulicz relie le point central de la hanche, du

genou et de l'articulation tibiotarsienne. L'adduction du moignon fémoralselon LONG cherche à copier le modèle naturel (5).

Le maintien du fémur est rendu possible par une réduction de ladimension médio-latérale de l'emboîture. La dimension antéro-postérieureest augmentée et confère de ce fait plus de liberté aux muscles de la cuisse.

Les prises de mesure se font en longueur et en circonférence, le plushaut possible et tous les cinq centimètres. Le moulage est réalisé à l'aide debandes plâtrées sur un patient debout. L'ischion est repéré, ses surfacesinterne et postérieure sont précisément situées, mais le prothésiste veillera àne pas dépasser l'ischion. Le patient serre les membres inférieurs l'un contrel'autre et met la cuisse en extension durant toute la prise du moulagejusqu'au durcissement du plâtre.

105

Sur la surface latérale du moule, le prothésiste trace une ligneverticale.

L'emplacement de l'ischion et la profondeur du moule sont vérifiés auretrait de celui-ci.

L'étape suivante consiste à fabriquer à partir du moulage, quireprésente le moignon en négatif, un positif en plâtre ; il est nécessaire deprocéder à un travail de réduction, le positif étant plus grand que ne l'estréellement le moignon. La réduction se fait surtout sur la paroi latérale, quidoit offrir un soutien sur une large surface et dont la limite supérieure montehaut et passe au-dessus du trochanter.

L'ischion s'appuie sur la partie évasée du fût. Le siège ischiatique, quin'est pas forcément large, est perpendiculaire à la ligne de LONG. Il n'existeaucune arête agressive (Figure 46).

Figure 46 Le siège ischiatique est perpendiculaire à la ligne de LONG (24).La paroi interne est plus basse que le niveau du siège ischiatique (24).

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Le fût étroit dans sa dimension médio-latérale, présentant une paroilatérale caractéristique, permet le maintien de l'angle d'adduction du fémur etaméliore la démarche, en rapprochant le pied prothétique de la ligne demarche.

Cette technique d'alignement convient pour des moignons longs, elleavoue ses limites pour des moignons plus courts (tiers supérieur parexemple) car elle n'est possible qu'au prix d'une hyperadduction du fémur(Figure 47).

Figure 47 :Méthode d'alignement LONG's line. Dans le cas de moignon court, cettetechnique d'alignement n'est possible qu'au prix d'une hyperadduction du

fémur (2).

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VI.3. LE FUT CAT-CAM :

VI.3.1. Les prémices d'une évolution:

De même qu'Yvan LONG, John SABOLICH critique le concept du fûtquadrilatéral. Le manque de stabilisation dans le plan frontal, unecompression exagérée du triangle fémoral par le contre-appui antérieur, latrop importante charge sur la tubérosité ischiatique ainsi que la tendance àl'abduction du fémur sont autant de griefs, qui poussèrent John SABOLICH àapporter des modifications à la technique quadrilatérale, aidé en cela par lesdéductions et applications d'Yvan LONG (24, 38).

Il commença par diminuer la dimension médio-latérale et par élargir ladimension antéro-postérieure, de façon à conserver le périmètre d'origine, età réduire la pression sur le triangle fémoral. Il modifia également l'assiseischiatique en lui imprimant un angle de 300 dans le plan frontal versl'externe (cette inclinaison permet d'augmenter la charge sur les fessiers etde soulager la tubérosité ischiatique).

Le SABOLICH Center continua son étude sur les fûts nonquadrangulaires et, en 1985, John SABOLICH présenta les principesfondamentaux de l'emboîture CAT-CAM (38).

VI.3.2. Description du fût CAT-CAM :

D'emblée, le fût CAT-CAM se différencie du fût quadrilatéral par unedimension antéro-postérieure élargie et une dimension médio-latérale réduite(39) (Photos 10 à 12).

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Il n'existe plus de tablette ischiatique, mais une logette, qui enveloppela tubérosité ischiatique et une partie de la branche ischio-pubienne (Figure48). RADCLIFFE définit le fût CATCAM ou ovale longitudinal comme un fûtenveloppant l'ischion (ischium containment socket) par opposition àl'emboîture quadrilatérale : ischium supporting socket ou fût soutenantl'ischion (21) (Figure 49).

Figure 48 :Emboîture CAT-CAM : enveloppement de la tubérosité îschiatique et d'une

partie de la branche ischio-pubienne (2).

Figure 49 :Coupe sagittale montrant la relation pelvis-emboîÎture (39).

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Photo 10 :Emboîture CAT-CAM gauche (6).

111

Photo 11Englobement dorso-médial de la tubérosité ischiatique.

Photo 12Vue postérieure (6)

113

La principale difficulté de l'enveloppement de l'ischion est de natureanatomique. Au cours de leurs recherches, John SABOLICH et son équipeont recensé trois types principaux d'ischion, appelés Alpha, Bâta et Gammaselon leur configuration (Figure 50) :

- le type Alpha présente un côté interne, qui remonte à angle vif, cequi facilite son "accrochage" dans l'emboîture.

- le type Bêta est plus ouvert, son enveloppement est délicat, ladouceur de l'arête le rendant difficile à apprécier par le prothésiste.

- le type Gamma est large et aplati : son maintien dans l'emboîturepeut être source de douleurs dans la zone périnéale. La dimensionmédio-latérale est agrandie, l'adduction du fémur amputé moindre (38).

Figure 50 :Les trois principaux types d'ischion selon SABOLICH (38).

De façon plus générale, le bassin de la femme est plus large et plusplat que celui de l'homme : la différence de hauteur entre le pubis et latubérosité ischiatique est moins grande et la branche ischio-pubienne montede la tubérosité vers la symphyse pubienne, selon un angle plus plat. Il seradonc plus complexe de réaliser un emboîtement "juste" de l'ischion chez lespatients de sexe féminin (21) (Figures 51 et 52a et b).

114

Figure 51 :Bassin féminin et bassin masculin (21).

115

Figure 52a :Vue distale d'un bassin féminin la branche de l'ischion présente un angle de

45" avec le plan médian (21).

Figure 52b :L'angle correspondant chez l'homme est d'environ 30" (21).

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Le fémur, qui présente un angle naturel d'adduction de huit à douzedegrés, est stabilisé dans cette position par un façonnage de la paroilatérale, qui moule intimement le contour du grand trochanter et épaule lefémur sur toute sa longueur (OKC Femoral Channel Oklahoma City Channel)(Figure 53).

Figure 53 :Coupe transverse du fÛt CAT-CAM (38).

AL : Tendon des adducteurs.IT : Tubérosité ischiatique.

OKC Femoral Channel : Gouttière fémorale.En pointillés, le contour de l'emboîture quadrilatérale.

Ces deux caractéristiques d'englobement de l'ischion et de façonnagede la paroi latérale procurent une plus grande stabilité médio-latérale carelles assurent un verrouillage osseux (bony-lock) (Figure 54). Le fût ovalelongitudinal ne comprime que légèrement les parties molles de la régionsous-trochantérienne dont les mesures sont prises latéralement sous letrochanter et au niveau médial en-dessous de l'ischion (donc au niveau de lazone des adducteurs) (Figure 55). La paroi médiale en englobant les partiesmolles, ne permet pas qu'elles débordent en bourrelet au niveau médial (21).

117

Figure 54 :La tubérosité ischiatique est incluse dans l'emboîture. Le façonnage de laface externe du fémur crée le contre-appui indispensable à la stabilité du

système dans le plan frontal (38).

Figure 55 Mesures transversales du fût CAT-CAM. 1. Osseuses 2. Tissusmous (2).

La disparition du contre-appui antérieur lève l'excès de pression surles éléments neurovasculaires du triangle fémoral, "la corde" des adducteurs,modelée avec attention car très sensible à la pression, prend une place plusexterne (38).

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VI.3.3. Techniques de moulage du fût CAT-CAM

Pour POHLIG (36), il n'est pas possible de prendre en compte tous lescritères d'emboîtement du CAT-CAM dans l'opération unique de moulagecirculaire de l'emboîture quadrilatérale.

La technique du moulage est donc séparée en plusieurs phases

- modelage des différentes régions en position fonctionnelle,

- assemblage des pièces, afin de reconstituer le moule.

VI.3.3.1. "Isolement" du moignon :

L'ensemble du moignon et la partie interne de l'autre cuisse sontenduits d'une crème protectrice.

Un collant recouvre le moignon et également le membre sain : enépousant étroitement la partie supérieure du moignon, le collant offre lagarantie d'une reproduction bien meilleure dés volumes.

VI.3.3.2. Les repères et les mesures :

Sur le collant, adhérant au moignon grâce à la crème, le prothésistemarque les repères du squelette : l'épine iliaque antéro-supérieure, le grandtrochanter, le trajet du fémur jusqu'à son extrémité. Les plis fessiers sontreportés sur le collant.

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La première mesure horizontale concerne la distance séparant labranche ischio-pubienne du bord inférieur du grand trochanter. L'appareil demesure -un pied à coulisse- croise la ligne axiale du moignon à un angle de900. Cette rigueur permet pour la suite du travail la répétition précise desmesures.

La mesure médiolatérale des parties molles est prise 5 centimètresen-dessous de la mesure du squelette. Tous les 5 centimètres, à partir decette mesure, les périmètres du moignon sont relevés.

Ceux-ci sont d'abord mesurés, le patient allongé avec une légèretension du mètre. Puis, le patient se met debout, les parties molles "migrent"vers le bas du fait de la pesanteur : de nouvelles mesures sont alors prises.

La différence des mesures entre les positions couchée et deboutrenseigne sur l'état de la musculature et du tissu de soutien.

ANDREWS (2) souligne également les mensurations transversalesosseuses et des parties molles, mais estime tout aussi importantes lesmesures de l'angle entre la branche ischio-pubienne et la ligne deprogression du centre de gravité, l'angle ilio-fémoral et l'inclinaison del'ischion (Figure 56).

Figure 56 :a. Angle ilio-férmoral

b. Inclinaison de lischion(2)

120

VI.3.3.3. Préparation des bandes plâtrées

La largeur requise pour les bandes plâtrées est de 20 centimètres. Labande interne a une longueur correspondant àla distance allant du milieu dugenou sain à 2 centimètres de l'extrémité du moignon en passant par lepubis.

La longueur de la bande antéro-postérieure est d'environ 50centimètres. La languette ventrale s'étend de l'épine iliaqueantéro-supérieure jusqu'à l'extrémité du moignon.

VI.3.3.4. Les trois phases d'enlèvement du modèle CAT-CAM :

Les phases 1 et 2 requièrent toujours

selon POHLIG (36) la présence de deux techniciens orthopédistes.

La troisième phase en nécessite trois.

a. Première phase : formation de la paroi interne en décubitus dorsal :

Il est essentiel de prêter attention au positionnement du patient à toutmoment. Pour cette première étape de façonnage, la jambe saine est fléchieà 90' au niveau du genou. Le moignon est en légère extension, le fémur esten adduction modérée.

La main du premier technicien, placée médialement, "accroche" dubout des doigts la tubérosité ischiatique et la branche ischio-pubienne etremonte lentement et précautionneusement dans le bassin et le trouobturateur.

121

L'autre main s'appuie sur la face latérale du moignon et adducte lefémur.

La bande interne est étendue de la face interne de la cuisse sainejusqu'à la partie interne du moignon en passant par le périnée.

Le premier technicien modèle en permanence les reliefs squelettiquesen exerçant une légère traction distale sur la languette interne. Le deuxièmetechnicien contrôle l'adduction du moignon et l'inclinaison de la jambe saine.

b. Deuxième phase : moulage de la partie latérale :

La liaison du moignon à la jambe saine par la bande interne sert depréparation pour cette seconde phase et fournit le point de référence pourtrouver les positions.

Le patient est tourné à 90 degrés sur le côté sain ; les techniciensveillent à ce que la position de la zone interne à peine formée ne se modifiepas.

La jambe saine reste pliée au niveau du genou : le patient peutstabiliser son corps. Le moignon est tendu, le fémur toujours en adduction.

Le façonnage de cette partie latérale du moignon est obtenu par unepression sur le grand trochanter, le fémur et sa crête dorso-latérale.

De ce modelage puissant dépendent les futures fonctions d'adductiondu fémur dans le fût

La languette antéro-postérieure de 50 centimètres est disposée de laface antérieure à la face postérieure du moignon et définit les territoiresproximaux : pubis et coccyx.

122

On superpose ensuite les bandes plâtrées à la manière des écaillesd'un poisson, de la face postérieure à la face latérale : elles se terminent à lacrête antéro-externe du fémur.

Le premier technicien modèle les formes de la région de la fesse et dela tubérosité ischiatique.

Le deuxième moule avec ses deux mains la crête dorsale du fémur, lemassif trochantérien. Il façonne le relief fémoral en enserrant le grandtrochanter entre pouce et index.

Le moule, une fois durci, est enlevé. Il est partiellement terminé et lestechniciens orthopédistes déterminent les zones de coupe. La partie interneest entièrement conservée ; à la face antérieure, le cercle est rompu àl'insertion du grand adducteur. Latéralement, le moule conserve l'empreinteproximale du grand trochanter. A 5 centimètres en-dessous de la brancheischio-pubienne, afin de laisser libres les parties molles pour la suite desopérations, on raccourcit le moule.

C. Troisième phase : la face antérieur et distale :

Le patient est debout, le moignon en extension et le fémur restetoujours en adduction.

Le premier technicien est assis en arrière du patient, le second enavant de lui. Ils replacent sur le corps la partie interne du moulage et sontattentifs au bon positionnement de la région fessière et pubienne dans lemoule.

Tout aussi importante est l'adaptation du moule aux reliefs osseux : lepatient ne doit pas avoir le sentiment que la tubérosité ischiatique et labranche ischio-pubienne sont sur le

123

bord du moule lors de la mise en charge du moignon, mais il doit avoirl'impression qu'elles sont profondément installées dans le moule,

Les parties molles doivent correspondre au moule comme une clé àune serrure : en raison de l'importance de cette étape, POHLIG estimenécessaire la présence d'un troisième technicien.

La zone antérieure du moule ainsi que les parties distales sontrecouvertes de bandes plâtrées. Un enroulement avec une bande de 20centimètres de large stabilise les différentes parties du moule.

Le premier technicien fixe l'arceau squelettique et veille à ce que lemoignon soit toujours en extension-adduction.

Le deuxième technicien modèle avec une pression forte la régionlatérale, façonne le fémur sur toute sa longueur en insistant sur les reliefs.

Le troisième technicien modèle la face antérieure. Du fait de lapression latérale, le négatif devient encore plus ovale dans le sensantéro-postérieur.

Le négatif en plâtre obtient à la fin des opérations la forme typiqueovale longitudinale du futur fût CAT-CAM.

1

Pour A. TOURNEUX (40, 41), la technique du moulage doit tendrevers l'obtention d'un modèle sans retouche, image fidèle du moignon dontl'empreinte serait acquise dans des conditions idéales de contention etd'alignement, extrapolant ce que devrait être l'emboîture définitive.

124

VI.3.4. Alignement de la prothèse CAT-CAM

John SABOLICH (38) constate que l'application de l'alignement selonLONG (position du pied prothétique sous le centre articulaire de la hanche ousous l'extrémité distale du fémur) n'est pas toujours possible. Il a recours audispositif du bas de jambe réglable de BERKELEY afin d'obtenir unalignement personnalisé bien meilleur (38).

La ligne d'aplomb du pied, bien que presque toujours placée àl'extérieur de l'aplomb de l'ischion, dépend en fait de plusieurs paramètres :

- du patient lui-même,

- de la puissance des muscles fessiers,

- de la forme de l'ischion,

-de l'épaisseur des tissus sous-cutanés,

- de la longueur du fémur,

- du logement de la tubérosité ischiatique dans l'emboîture,

- des possibilités de serrage médio-latéral du fémur dans sa régionmoyenne et distale.

Ainsi, il n'existe pas une règle d'alignement mais des règlesd'alignement propres à chaque amputé.

125

L'INFLUENCE DE L'APPAREILLAGE SUR LAREADAPTATION FONCTIONNELLE

127

VII. L'INFLUENCE DE L'APPAREILLAGE SUR LA READAPTATIONFONCTIONNELLE :

Aujourd'hui, les prothésistes disposent pour l'appareillage desamputés de cuisse de deux concepts d'emboîture-contact :

- l'emboîture quadrilatérale : elle bénéficie d'une expérience de p lus de30 ans. Sa technique de moulage est relativement simple (utilisation de colletpréfabriqué) (2, 30, 37).

- l'emboîture CAT-CAM : la dernière née des emboîtures-contact.Suscitant l'intérêt, elle est l'objet de multiples études la confrontant avecl'emboîture quadrilatérale (1, 2, 5, 14, 15, 21, 29).

Biomécanique et dépenses énergétiques durant la marche sont lesprincipaux critères de comparaison ; les dépenses d'énergie seront d'autantplus faibles que les données biomécaniques seront plus proches du modèlephysiologique.

VII.1.BIOMECANIQUE :

VII.1.1. Généralités :

L'emboîtement du moignon dans le fût, tout en assurant unerépartition des surfaces de contact, assure la transmission

128

des forces et des mouvements.

KAPHINGST et FITZLAFF (21) distinguent des "forces internes" etdes "forces externes" :

- les forces internes : elles comprennent les forces liées au poids ducorps et les forces musculaires qui, par le biais d'un système d'articulationset de leviers osseux, agissent comme des couples de rotation.

- les forces externes : ce sont les forces de réaction s’opposant auxforces internes, et toutes les autres forces qui peuvent s'exercer sur le corpsdepuis l'extérieur.

Chacune des parties du corps dispose de ses propres forces demasse ; l'ensemble de ces forces produit une résultante qui part du centre degravité du corps vers le centre de la terre, lorsque le corps ne subit pasl'action d'autres forces (Figure 57). En position debout, la résultante est lefruit d'une composante verticale et d'une composante horizontale. Elle parten oblique du centre de gravité vers le point de contact au sol. Il apparaît unerotation autour du point de contact au sol.

Figure 57

129

Lorsque l'on se tient debout sur les deux jambes, le couple ainsi crééau niveau d'une jambe est neutralisé en raison de l'existence des forces descouples s'exerçant dans l'autre jambe de façon tout à fait symétrique.

L'articulation de la hanche joue le rôle de point d'appui, le bassin celuide double levier (Figure 58).

Figure 58La pesanteur agit sur le levier central, alors que les abducteurs jouent

sur le levier latéral; des couples de rotation opposée et de même valeurassurent l'équilibre : les abducteurs agissent sur le levier le plus court etdoivent développer une force plus importante que celle correspondant à lapesanteur et qui porte sur le levier le plus long.

130

Selon KAPHINGST et FITZLAFF (21), lorsque le système décritci-dessus est en équilibre statique, la pesanteur se répartit de façon égalesur les deux jambes et part verticalement du centre de la tête des deuxfémurs en direction du sol (Figure 59).

Figure 59 Figure 60

Si l'on applique ce schéma aux personnes amputées, on s'aperçoitqu'il manque au vecteur de force un point de contact au sol (Figure 60). Leschéma ne devient correct que si l'on fournit un appui au côté amputé.

131

VII.1.2. Application au fût quadrilatéral

KAPHINGST et FITZLAFF (21) décrivent que, dans le fût quadrilatéral,une part importante de la transmission des forces passe par la tubérositéischiatique, point d'appui plus distal, médial et dorsal que le centre de la têtefémorale (Figure 61).

Figure 61ANDREWS (2) et LEHNEIS (23) rappellent cependant que l'appui

ischiatique n'est pas une réalité au cours de toutes les phases de la marche :la distance de la tubérosité ischiatique à la table ischiatique estproportionnelle àl'angle de flexion de la hanche : à l'attaque du talon (HeelStrike), le poids du corps est transmis sans support squelettique direct.

132

Il faut néanmoins considérer la tubérosité ischiatique comme un pointde rotation et d'appui dans le système de transmission des charges. Maiselle n'est pas le seul puisque l'articulation de la hanche reste libre etconstitue un second point de rotation pour l'abduction du moignon.

Ces deux points d'appui et de rotation ne sont pas congruents, ce quiengendre dans la cinétique de marche des déplacements du fût par rapportau moignon.

Quand les abducteurs de hanche (pyramidal, muscles fessiers) secontractent, l'ischion est repoussé en dedans. En effet, si les déplacementsen dehors de l'ischion peuvent être évités par le contact éventuel dutrochanter avec le mur externe de l'emboîture, rien n'empêche lesdéplacements en dedans. Le glissement de l'ischion en dedans génère uneabduction du fémur dont l'extrémité distale s'écrase sur le mur externe, ainsiqu'une compression des parties molles proximales contre le mur interne,avec pour corollaire un baillement du bord supérieur externe de l'emboîture(Figure 62a et là).

Selon KAPHINGST (21), il découle de l'abduction du fémur deux faitsimportants :

- inefficacité des petit et moyen fessiers dans leurs fonctions destabilisation du bassin. HAAS (17) décrit l'apparition d'une atrophiemusculaire à long terme.

- transfert du centre de gravité du corps latéralement au-dessus de laprothèse, de façon à le placer à la verticale du point de contact au sol ; celanécessite une importante flexion latérale du tronc (Figure 63).

133

Figure 62 :Transmission des forces (2).

62a Lors de l'appui sur la table ischiatique.62b Lors de la contraction des abducteurs de hanche :

glissement en-dedans de l'ischion, abduction du fémur dont l'extrémitédistale s'écrase sur le mur externe.

Compression des parties molles proximales internes.Baillement du bord supérieur externe de l'emboîÎture.

Figure 63

134

De plus, lors de la marche, afin de soulager les contraintes exercéessur l'extrémité distale du fémur et les parties molles proximales internes,l'amputé incline le tronc du côté de la prothèse.

La démarche de l'amputé, en raison de l'existence de cette flexionlatérale du tronc, ou boiterie de Trendelenburg, s'éloigne du schéma de lamarche physiologique, tant du point de vue esthétique et cinématiquequ'énergétique.

Outre le déplacement en dedans de l'ischion, la forme du fût ovaletransversal entraîne d'autres effets délétères, en particulier dans sa régionantérieure. En effet, la tubérosité ischiatique est maintenue sur la zoned'appui prévue àcet effet grâce à une pelote frontale qui rétrécit le diamètreantéro-postérieur de l'emboîture (Figure 64a et b).

Figure 64 :64a : La pelote frontale maintient la tubérosité ischiatique sur son appui.

64b : Elle est à l'origine d'un excès de pression en position assise prolongée(14).

135

Bien que, pour ANDREWS (2), les emboîtures quadrilatéraleseuropéennes semblent moins agressives dans cette zone que les fûtsaméricains, la pelote frontale exerce une pression sur les élémentsvasculo-nerveux du triangle fémoral et sur les éléments musculaires.KAPHINGST (21) dénonce cet excès de pression provoqué par la paroiantérieure convexe, bombée vers l'intérieur du fût.

ANDREWS (2) et HAAS (17) sont plus modérés; ce dernier estimeque la compression des éléments vasculo-nerveux du triangle fémoral est enréalité plus faible qu'on ne l'imagine. En revanche, il signale une diminutionde la fonction de la pompe musculaire et une altération de la microcirculationdu moignon.

VII.1.3. L'emboîture CAT-CAM : ce qui change avec elle :

Dans le fût CAT-CAM, il n'existe pas d'appui prévu pour la tubérositéischiatique. La branche de l'ischion fait l'objet d'un enveloppementdorso-médial.

La tubérosité ischiatique n'est donc plus sollicitée comme point detransmission des charges. La théorie voudrait que la transmission descharges passe à nouveau par le centre de l'articulation de la hanche. Iln'existe, en effet, pas d'autre point de transmission au niveau du squelette.

Pour KAPHINGST (21), la pratique ne rejoint pas encore totalement lathéorie. Néanmoins, la transmission des charges dans le fût CAT-CAM serapproche de celle qui existe chez les

136

personnes non amputées. L'auteur en décrit les mécanismes l'emboîtagedans le fût ovale longitudinal assure l'enveloppement dorso-médial del'ischion et l'appui latéral sous-trochantérien. Le centre de la tête fémorale setrouve à peu près au centre de la coupe transversale de l'emboîture ; lastabilisation est le résultat du maintien osseux de la branche ischio-pubienned'une part, et de l'ensemble trochantérien et sous-trochantérien d'autre part,complétée par la compression très modérée des parties molles (la région dutriangle fémoral est préservée de toute pression excessive).

Deux forces horizontales s'opposent dans le plan frontal pratiquementà la même hauteur (Figure 65).

Figure 65Ces deux forces n'interviennent cependant pas dans la transmission

des charges dans le sens vertical. Cette transmission est, en effet, assuréesoit par une force dirigée verticalement, soit par deux forces dont larésultante est verticale.

137

L'appui latéral sous-trochantérien et l'adduction du fémur créent uneforce dirigée en oblique vers le centre de la tête fémorale (Figure 66).

Figure 66

L'appui médial et l'englobement de l'ischion et des parties mollesgénèrent une force orientée également en oblique vers le centre de lahanche (Figure 67).

Figure 67

138

La résultante de ces deux forces est verticale. En phase statique, leschéma de transmission des charges se rapproche du schémaphysiologique.

La figure 68 illustre la combinaison de toutes les forces qui stabilisentle bassin dans le plan frontal en phase statique.

Figure 68

La transmission des charges dans le plan sagittal est assurée parl'hydrostatique du fût à contact total et par l'emboîtement supplémentaire decertaines parties des muscles (respect de la musculature ischio-crurale parun emboîtement précis). La saillie de la table ischiatique de la quadrilatérale,qui provoque une sensation de brûlure inconfortable au niveau desischio-jambiers lors de la station assise prolongée, est supprimée.

139

Sur le plan dynamique, l'efficacité d'une emboîture englobant l'ischionest définie par ANDREWS (2) par sa capacité à maintenir l'adductionmaximum du fémur durant la marche : le fût CAT-CAM le permet grâce àl'englobement soigneux de l'ischion, à l'appui sous-trochantérien et àl'aplatissement des parties molles dans le sens transversal, ce qui limite lesmouvements relatifs d'abduction du fémur.

Les trois mouvements déterminants du bassin lors de la marche(rotation, anté- et rétroversion, déplacement latéral) peuvent être à nouveauutilisés du fait de la suppression de l'appui ischiatique (2).

L'amélioration de la cinétique et cinématique de la marche peut ne pasêtre immédiate chez les amputés de cuisse, qui ont longtemps étéappareillés par une emboîture quadrilatérale et qui souffrent d'uneinsuffisance musculaire, en particulier du moyen fessier. Il leur faut le tempsde restaurer une certaine tonicité des muscles pour constater un meilleurconfort.

Il semble évident que la prescription d'un système de prothèse et plusprécisément d'un type d'emboîture est primordial en phase post-opératoire.

La Commission des coûts de la Fédération du Land de Bavière(Circulaire 7/93, Article 3) estime que, pour un premier appareillage,l'utilisation du CAT-CAM n'est pas indiquée, compte tenu des transformationsque le moignon subit fréquemment dans le court terme et compte tenu dusurcoût lié à la prescription d'un fût ovale

140

longitudinal enveloppant la tubérosité (17). HAAS (17) affirme, aucontraire, la légitimité de la prescription du fût CAT-CAM comme premierappareillage et il le justifie en présentant les faits suivants : d'une part,l'emboîture CAT-CAM empêche l'apparition de l'atrophie musculaire desabducteurs et, d'autre part, elle assure une bonne microcirculation en raisonde la répartition harmonieuse des parties molles et des masses musculaires,qui peuvent fonctionner plus librement (Figure 69).

Figure 69

141

VII.2. BIOENERGETIQUE DE LA MARCHE

VII.2.1. Généralités:

La dimension bioénergétique apparaît pour DULIEU et sescollaborateurs (12) comme essentielle dans le résultat final de la marcheappareillée chez l'amputé de membre inférieur.

L'avancée en âge entraîne, chez le sujet amputé, tout comme chez lesujet sain, une dégradation de l'efficience énergétique de la marche (12, 22).La cause de l'amputation interfère avec le coût énergétique (les amputationstraumatiques sont sur ce plan moins onéreuses que les amputationsvasculaires) ; l'existence de pathologie ou handicap associés pèse lourddans la balance énergétique.

Par ailleurs, une amputation majeure du membre inférieur entraîne unsurcoût énergétique.

Pour DULIEU (12) et JEAGERS (19), les sujets valides adoptent unevitesse de marche confortable, identique àcelle correspondant à la meilleureefficience énergétique, alors que les sujets amputés de cuisse ont unevitesse libre de marche plus lente.

Dans leur étude consacrée au coût énergétique de la marche de sixsujets valides et de onze amputés de cuisse, JEAGERS et sescollaborateurs (19) notent que le rythme cardiaque des amputés de cuisseest plus élevé que celui des sujets sains, au repos et à toutes les vitesses demarche étudiées (au nombre de six).

142

Pour une même vitesse de marche, ils présentent une consommationd'oxygène plus élevée que les sujets valides. Cette consommation d'oxygèneaugmente parallèlement aux vitesses de marche. Il n'y a pas de différencesignificative entre les deux groupes dans les positions assise ou allongée,mais la consommation d'02 est plus basse en position debout chez lesamputés de cuisse.

A la vitesse de marche correspondant à la meilleure efficienceénergétique, propre à chacun des deux groupes, JEAGERS et collaborateursconstatent une augmentation de 25 à 35 % de la dépense d'énergie parmètre parcouru chez les sujets amputés par rapport aux sujets valides. Ladépense d'énergie par seconde est, en revanche, peu modifiée.

Au-dessous de leur vitesse de marche librement choisie, il n'existepas de différence significative de la dépense d'énergie par mètre et parseconde entre les deux groupes. Mais les sujets valides dépensent moinsd'énergie que le groupe des amputés de cuisse s'ils adoptent leur vitesselibre de marche.

Cependant, les auteurs dénoncent les limites de leur étude en raisondu petit nombre d'amputés et de la grande diversité des composants desprothèses dont étaient équipés les sujets retenus pour l'étude et ilsconseillent de comparer chez un même sujet les effets des différents typesde matériaux prothétiques.

143

VII.2.2. Dépenses énergétiques durant la marchequadrilatérale-CAT-CAM : un face à face décisif

Les partisans de l'emboîture CAT-CAM revendiquent, par rapport àl'emboîture quadrilatérale, une meilleure stabilité du bassin dans le planfrontal, la restauration d'une certaine mobilité du pelvis, le maintien del'adduction du fémur tant en statique qu'en dynamique et une amélioration dela fonction musculaire. Les concepteurs de l'emboîture CAT-CAM émettentl'hypothèse qu'elle permet, en raison d'une biomécanique se rapprochant duschéma physiologique, une réduction de la dépense d'énergie.

FLANDRY et ses collaborateurs, en 1989 (14), puis GAI LEY et sescollaborateurs (15), en 1993, entreprennent d'analyser les performancesobtenues avec le fût CAT-CAM en les comparant à celles notées avec le fûtquadrilatéral.

Pour leur étude, FLANDRY et coll. (14) recrutent cinq patientssuccessivement appareillés avec un fût quadrilatéral et un fût CAT-CAM. Lesmodifications apportées sont strictement limitées aux emboîtures.

Le passage au fût CAT-CAM est apprécié par quatre de leurs patients,qui rejettent l'offre de retourner à l'emboîture quadrilatérale.

Pour trois d'entre eux, l'abduction du fémur qui existait avecl'emboîture quadrangulaire est transformée en adduction. Le quatrièmeprésentait une adduction initiale de 10 degrés ; elle passe à 15 degrés avecle fût CAT-CAM.

144

Un patient est mécontent de son emboîture CAT-CAM et demande unretour à l'emboîture quadrilatérale. L'alignement obtenu avec le fût CAT-CAMest médiocre (inversion de ces 2 degrés d'adduction en 5 degrés d'abductionlors de son passage au fût CAT-CAM).

Pour tous les patients, les troubles de la marche sont résolus pour unegrande part. L'inclinaison latérale du tronc persiste, mais à un degré moindre.

Pour quatre amputés, y compris celui dont les alignements étaient peusatisfaisants, la longueur moyenne d'une enjambée est passée de 0,99mètre avec l'emboîture quadrilatérale à 1,02 mètre avec le fût CAT-CAM.

De même, la moyenne de la vitesse de marche est améliorée de 4,12mètres par minute.

Le passage au fût CAT-CAM permet une réduction de laconsommation d'oxygène: l'amélioration moyenne constatée est de 0,078 mlpar mètre parcouru (0,364 ml/m avec la quadrilatérale contre 0,286 ml/mpour le fût CAT-CAM).

Deux patients, appareillés par le fût CAT-CAM, ont été capablesd'accroître leur autonomie de marche.

Deux autres, bien que n'ayant pas augmenté leur niveau fonctionnel,ont senti devoir faire moins d'efforts pour atteindre ce niveau.

Pour FLANDRY et coll. (14), le maintien de la dépense d'énergie àson niveau physiologique apparaît cohérent avec l'élimination desmécaniques excessives du corps.

145

GAILEY (15) estime cependant que le nombre de sujets examinés esttrop faible et que, par conséquent, cela compromet la fiabilité des résultats.

Néanmoins, sans pouvoir l'affirmer, l'étude de FLANDRY suggèrel'avantage énergétique et biomécanique du fût CAT-CAM au cours de lamarche.

En 1993, intéressés par ces préliminaires, GAILEY et son équipe (15),cherchent à déterminer si, effectivement, il existe des différences en matièrede consommation d'énergie durant la marche entre les amputés appareilléspar une emboîture quadrilatérale et ceux qui utilisent un fût CAT-CAM.Trente personnes sont recrutées : dix sont appareillées par le fût CAT-CAM,dix autres par le fût quadrilatéral, les dix dernières, non amputées,constituent le groupe de contrôle.

Quel que soit le groupe, GAILEY (15) ne retrouve pas de différencesignificative dans la consommation d'oxygène ou le rythme cardiaque avantla marche.

A l'allure la plus lente (33,5 mètres par minute), les personnesamputées, qu'elles soient appareillées par le fût quadrilatéral ou le fûtCAT-CAM, présentent une consommation d'oxygène plus importante et unrythme cardiaque plus élevé que les sujets témoins. Le type de fût ne semblepas intervenir dans la consommation d'oxygène ou le rythme cardiaque.

A la vitesse de marche plus rapide (67 mètres par minute), laconsommation d'oxygène des sujets utilisant le fût CAT-CAM

146

est sensiblement moins importante que celle des sujets appareillés enquadrilatérale. Le rythme cardiaque n'est toujours pas influencé par laconfiguration de l'emboîture.

Au terme de l'étude, la comparaison directe entre amputés de laconsommation d'énergie durant la marche à une vitesse normale de 4km/heure montre que les personnes appareillées par le fût CAT-CAMconsomment 20 % moins d'énergie que celles qui sont appareillées par uneemboîture quadrilatérale.

De plus, toujours à une vitesse de marche normale, la consommationd'énergie avec la quadrilatérale est en moyenne supérieure de 42 % à celledes personnes non amputées, alors que les sujets utilisant le fût CAT-CAMne consomment en moyenne que 27 % d'énergie en plus.

VII.3. EN RESUME :

Les facteurs biomécaniques squelettiques interviennent sur la stabilitéde l'unité locomotrice. Ils assurent toutefois une mobilité suffisante pour quela ligne de progression du centre de gravité soit la plus proche possible d'unedroite : ce phénomène est garant d'une dépense énergétique minimum.

Plusieurs mécanismes interviennent au cours du cycle de marche, afinde réduire les déplacements du centre de gravité.

Les principaux sont :

- la rotation du bassin autour de l'axe vertical, - le déplacement latéraldu bassin,

147

- la bascule du bassin du côté non porteur au passage du

pas,

- la flexion du genou pendant 1 'appui, - les mouvements du pied et dela cheville, - la coordination des mouvements du genou et de la cheville.

Chez l'amputé de cuisse, la hanche est la dernière articulationfonctionnelle. Il est donc plus délicat d'agir efficacement sur les trois derniersmécanismes : les articulations prothétiques, même les plus perfectionnées,avouent leurs limites. L'emboîture, seul élément à être en contact avec letissu vivant, a des conséquences non négligeables sur les trois premierséléments, selon qu'elle est de forme quadrilatérale ou CAT-CAM (Tableau 1).

Tableau 1

148

VII.4. APPAREILLAGE ET QUALITE DE VIE :

La biomécanique et la bioénergétique du fût CAT-CAM semblent doncse rapprocher du modèle physiologique.

Pour CODINE, MAITRE et BRUN (9), ni l'âge, ni le niveaud'amputation ne paraissent avoir de répercussion sur la qualité de vie. Maisils la jugent d'autant meilleure que l'autonomie est plus grande.

En fait, ces trois éléments s'avèrent indissociables les uns des autres :l'avancée en âge retentit sur l'efficience de la marche, que la personne soitvalide ou amputée ; une amputation de jambe permet à l'amputé de garderune autre articulation fonctionnelle, en plus de l'articulation de la hanche :pour un même effort, l'amputé de jambe consommera moins d'énergie quel'amputé de cuisse et de ce fait augmentera ainsi son autonomie.

Cependant, le concept de la qualité de vie est d'appréciation souventdélicate : il dépend de paramètres physiques, psychiques, mentaux, sociauxet culturels. Il s'agit plutôt d'une auto-évaluation de la qualité de vie par lespatients amputés eux-mêmes.

Il est concevable d'affirmer que l'emboîture CAT-CAM apporte un plusdans la vie de l'amputé : confort, stabilité, respect de l'anatomie sont lesgrandes qualités revendiquées par ses concepteurs. Les études réaliséessur la dépense d'énergie semblent les corroborer.

149

MAERTENS et FRANCHIMONT (25) ont réalisé une étude consacréeau CAT-CAM, afin d'évaluer si cette nouvelle emboîture est un moyenfavorable d'appareillage pour les amputés de cuisse et s'il peut être envisagésur un plan pratique dans le contexte des possibilités techniques et du modede remboursement en application en Belgique.

Pour cela, en collaboration avec des prothésistes, ils ont appareillé lessept premiers patients belges avec le fût CAT-CAM.

Pour tous les amputés, qui présentaient quelques difficultés àchausser leur prothèse quadrilatérale, l'emboîture CAT-CAM apporte un réelconfort : MAERTENS et FRANCHIMONT l'attribuent au fait que la forme del'emboîture CAT-CAM est telle qu'il n'existe qu'une seule façon de la mettre.Les patients précisent qu'ils ressentent beaucoup moins l'impression d'avoirune prothèse qu'avec l'emboîture quadrilatérale. La durée du port quotidienest supérieure à 12 heures pour cinq patients et comprise entre 6 et 12 pourdeux autres amputés. Ils ont cependant remarqué que le nombre de séancesd'essayage est supérieur à celui qui est habituellement nécessaire pouradapter une emboîture quadrilatérale conventionnelle (le temps d'adaptationest en moyenne de 16 semaines).

Les amputés sont unanimes pour reconnaître avoir plus de difficultésà masquer l'emboîture CAT-CAM sous leur pantalon. MAERTENS (25)souligne que ceci est en opposition avec les conclusions des prothésistesaméricains.

150

Les sept sujets recrutés pour l'étude constatent l'amélioration duconfort dans la région ischiatique ; deux patients présentaient des plaiesrécidivantes dans la région ischiatique : ils observent qu'avec le CAT -CAM ilspeuvent mener une vie plus active, sans présenter de nouvelles plaies danscette région.

Quatre patients signalent une gêne dans la région périnéale, àl'endroit où la prothèse épouse le contour du tendon des adducteurs.

L'autonomie de marche est augmentée pour quatre patients. Unpatient a conservé le rayon d'action qu'il possédait avec l'emboîturequadrilatérale, mais deux amputés ont régressé par rapport à leur ancienappareillage.

MAERTENS et FRANCHIMONT (25) pensent que la premièreindication de prescription du CAT-CAM est l'amputé actif et que sa principalecontre-indication est peut-être celle d'un moignon dont le volume fluctue.Néanmoins, ils s'accordent à dire que le fût CAT-CAM peut apporter uneamélioration de l'appareillage pour la majorité des patients. Il leur paraîtindispensable de disposer, pour pouvoir l'adopter, d'un budget supérieur àcelui qui est actuellement réservé à l'appareillage des amputés de cuissedans la plupart des pays européens (25).

Dans notre pays, l'emboîture CAT-CAM n'est toujours pas inscrite autarif interministériel des prestations sanitaires. A moins de supporter latotalité des dépenses occasionnées par le fût CAT-CAM, l'amputé nebénéficie, en France, que de l'emboîture quadrilatérale.

151

Cela peut paraître d'autant plus regrettable que l'emboîture CAT-CAMprésente beaucoup d'agréments, notamment pour les personnes âgées ; P.BOTTA (4, 5) appareille ses patients âgés avec ce système depuis fin 1989 :il remarque que les patients âgés amputés retrouvent une autonomie demarche et éprouvent une plus grande sécurité lors de leurs déplacements.

De plus, si l'emboîture CAT-CAM est mieux connue en France, surtoutdepuis 1988, il y a encore très peu de centres d'appareillage qui peuvent enassurer la fabrication. En 1991, PAQUIN et MARTINET (28) citent quelquescentres où des démonstrations ont été réalisées tels que Coubert, Lamelou,ou Metz.

153

DONNEES PERSONNELLES

155

VIII. DONNEES PERSONNELLES:

L'étude porte sur huit patients, adultes actifs, âgés de 25 à 55 ans,amputés d'un membre inférieur à la hauteur de la cuisse pour des raisonsdiverses, à l'exception de toute cause vasculaire.

Le recrutement a été réalisé parmi les patients de P. BOTTA (Bienne -SUISSE).

Les informations ont été recueillies à l'aide d'un questionnaire (Annexe1) et ont été rassemblées sous forme de tableaux (Tableaux 2 à 13).

Dans les tableaux 2 à 13 : "/" : Patients n'ayant pas répondu à la question.

Dans le tableau 12 : VS QUAD : Versus quadrilatérale

156

VIII.1 :PROFIL-SOCIOPROFESSIONEL :

158

VIII.2 : DONNEES CLINIQUES :

160

VIII.3 : EXPERIENCE EN QUADRILATERALE :

163

VIII.4 PASSAGE EN CAT-

CAM :

167

VIII.5 LE CAT-CAM AU QUOTIDIEN :

169

ANALYSE DE NOS OBSERVATIONS ETCONFRONTATION AUX DONNEES DE LA

LITTERATURE

171

IX. ANALYSE DE NOS OBSERVATIONS ET CONFRONTATION AUXDONNEES DE LA LITTERATURE :

Nous avons donc fait appel à l'opinion de huit patients amputés decuisse, appareillés en Suisse par la toute récente emboîture CAT-CAM, afinde déterminer si ce nouveau fût apporte un plus dans leur vie quotidienne.Cette étude est néanmoins biaisée en raison du caractère rétrospectif.

Il s'agit de cinq femmes et trois hommes, âgés de 25 à 55 ans. Tous,sauf un, sont de nationalité Suisse. Deux personnes seulement vivent enmilieu rural (Tableau 2).

Les huit patients ont un emploi. Trois femmes exercent à tempspartiel. Les trois hommes ont dû entreprendre une reconversionprofessionnelle, suite à leur amputation (Tableau 3).

L'âge de survenue de l'amputation est de 17 ans en moyenne avecdes extrêmes de 4 à 26 ans (Tableau 4).

Sur huit cas, sept sont d'origine traumatique, un d'origine tumorale(Tableau 4).

172

Les niveaux d'amputation se répartissent, sur les huit cas, de la façonsuivante (Tableau 4, Figure 70) :

- cinq amputations au tiers supérieur (quatre pour traumatisme, unepour tumeur),

- deux au tiers moyen,

- un au tiers inférieur.

Figure 70a : Tiers supérieur

b : Tiers moyenc : Tiers inférieur

La durée de l'appareillage par une emboîture quadrilatérale est enmoyenne de 20 ans. La période la plus courte est de deux ans, la pluslongue de 36 ans (Tableaux 4 et 9).

Les patients utilisent la CAT-CAM depuis au minimum six mois(Tableau 9).

173

Quelle que soit la forme de l'emboîture, le matériau le plusfréquemment retrouvé est le bois. Deux personnes ont changé de matériaulors du passage au fût CAT-CAM : l'une a reçu une emboîture en résine desynthèse, l'autre a bénéficié d'un matériau souple (ISNY® : en polyéthylène)(Tableau 9).

IXI.1APPRECIATIONS GLOBALES DE L'EMBOITURE CAT-CAM

IX.1.1. Temps d'adaptation du fût:

Le temps d'adaptation du nouveau fût est variable : MS et JLSprécisent qu'il a été immédiat après l'essai d'un seul fût, alors que FT et DLsignalent qu'un an leur a été nécessaire pour s'adapter. Les trois autrespatients ont eu besoin d'une à deux semaines pour obtenir un bon résultatavec l'emboîture CAT-CAM ; PAG n'a pas interrompu son activitéprofessionnelle et les essais n'ont duré qu'une semaine. Le dernier patient,HF, a estimé le temps d'adaptation "rapide" (Tableau 9).

Pour FT, DB et HF, deux fûts ont été indispensables à un ajustementsatisfaisant (Tableau 9).

On peut constater que le temps d'adaptation du fût CAT-CAM est,pour nos huit patients, moins long de deux semaines en moyenne que celuides patients, qui ont participé à l'étude de MAIERTENS et FRANCHIMONT(25). Les prothésistes, qui ont collaboré à l'étude, ne connaissaient pas lestechniques de moulage du CAT-CAM : pour les trois premiers patients, ils ontdonc testé différentes méthodes et également différents matériaux (ils ontfinalement adopté le New Polyéthylène ® pour la fabrication de fûts souples).Cette période de mise au point a facilité la réalisation des emboîtures desquatre autres patients.

174

On peut également imputer à cette période de "tâtonnement" un plusgrand nombre de fûts (trois en moyenne) pour atteindre un bon résultat, alorsqu'il a suffi d'un fût et demi en moyenne pour nos patients.

Il ne semble pas exister de relation entre la durée de l'appareillage parl'emboîture quadrilatérale et le temps d'adaptation du fût CAT-CAM : si FT,dont l'appareillage par l'emboîture quadrilatérale totalise 33 ans, a eu besoind'un an pour s'adapter, MS, qui compte 36 ans de quadrilatérale, a ressentiun confort immédiat avec le CAT-CAM.

De même, la longueur du moignon ne paraît pas avoir deretentissement direct sur le temps d'adaptation (Tableaux 4 et 9).

Par ailleurs, le matériau utilisé pour la fabrication de l'emboîtureCAT-CAM n'interfère pas de façon significative avec le temps d'adaptation oul'adaptation elle-même. Sept de nos patients sont appareillés à l'aide d'un fûten bois : ils n'éprouvent pas plus de difficultés ou de douleurs que le groupede patients recrutés par MAERTENS et FRANCHIMONT (25) et qui sontappareillés en matériau souple (New Polyéthylène ®).

IX.1.2. Temps de mise en place :

Les patients notent en général un temps de mise en place del'emboîture CAT-CAM plus rapide que celui du fût quadrilatéral :l'amélioration est en moyenne d'une minute (Tableaux 6 et 10).

175

MAERTENS et FRANCHIMONT (25) constatent également un progrèsdu temps de mise en place lors du passage au fût CAT-CAM pour tous leurspatients. Cela mérite d'être souligné : un temps de mise en place rapide estun élément de confort, notamment pour les personnes plus âgées, quipeuvent vite se décourager lorsque plusieurs tentatives pour chausserl'emboîture sont nécessaires.

Pour MAERTENS et FRANCHIMONT (25), cette rapidité et cettefacilité sont principalement dues au fait que l'emplacement exact du moignondans l'emboîture est réalisé d'une manière plus systématique avecl'emboîture CAT-CAM qu'avec le fût quadrilatéral.

IX.1.3. Temps de port :

Le temps de port de la prothèse CAT-CAM au cours de la journée estaugmenté pour la plupart des amputés par rapport à celui de l'emboîturequadrilatérale.

DB conserve le même temps de port qu'avec son ancienne prothèse,mais le moignon qu'elle décrivait "souvent blessé" avec l'emboîturequadrilatérale, présente un état "variable" avec le CAT-CAM, c'est-à-diremoins régulièrement pathologique. DL peut supporter sa prothèse une heurede plus, mais le moignon reste toujours inflammatoire.

Pour les autres, l'état cutané du moignon est satisfaisant à l'ablationde la prothèse (Tableaux 6 et 10).

Le temps de port est peut-être supérieur à celui des patients deMAERTENS et FRANCHIMONT (25), sans pouvoir l'affirmercatégoriquement, les auteurs ayant choisi de donner des

176

fourchettes plutôt qu'une estimation plus approchée.

D'une façon générale, les patients équipés en CAT-CAM semblentmoins souffrir de problèmes cutanés à l'ablation de la prothèse que lorsqu'ilsétaient appareillés par le fût quadrilatéral. La grande précision du moulagede l'emboîture CAT-CAM n'y est certainement pas étrangère : elle contribue,pour une grande part, au respect des structures anatomiques du moignon (4,5, 6, 17, 36, 38, 40,41).

IX.1.4. Appréciation de la station debout et de la station assise :

Sept des huit patients (un n'a pas donné de réponse) estiment quel'appareillage CAT-CAM procure une station debout confortable contre troisseulement lorsqu'ils étaient équipés de l'emboîture quadrilatérale.La station assise est pour six d'entre eux confortable. DL se plaint desensations de pression (sans en avoir précisé le niveau) avec le fûtCAT-CAM, alors que la station assise avec l'emboîture quadrilatérale luiparaissait confortable (Tableaux 7 et 12).Ces informations rejoignent les données de la littérature et corroborent lespropos d'ANDREWS (2), d'HAAS (17), de KAPHINGST (21) et ceux deLEHNEIS (23) lorsqu'ils affirment que la tablette ischiatique, surfacegénéralement horizontale dans les plans médio-latéral et antéro-postérieur,provoque une gêne lors de la station assise et qu'elle ne peut offrir un appuiqu'à la seule tubérosité ischiatique, surface porteuse extrêmement réduite,occasionnant un point de pression non physiologique. La suppression de latablette

177

ischiatique dans le système CAT-CAM réduit notablement les phénomènesdouloureux.

FT signalait d'ailleurs l'impossibilité de porter son poids sur la prothèselorsqu'elle était équipée de l'emboîture quadrilatérale ; ce phénomène adisparu lors du passage au fût CAT-CAM (Tableaux 7 et 12).

IX.1.5. Douleurs et problèmes cutanés :

Les tableaux 7 et 12 donnent quelques indications sur les sensationsde douleur et le retentissement cutané présentés par les patients selon letype d'appareillage. Il semble que l'emboîture quadrilatérale favorisedavantage ce genre de troubles que l'emboîture CAT-CAM.

Sur les six patients qui se plaignaient de douleurs du moignon avec lefût quadrilatéral, deux ont constaté leur entière disparition avec l'appareillageCAT-CAM (FT et JLS).

PAG signalait des douleurs au niveau périnéal, ischiatique et distal. Ilpersiste encore quelques douleurs au niveau périnéal avec le CAT-CAM.

AC souffrait de douleurs ischiatiques et périnéales avec l'emboîturequadrilatérale ; elle présente, depuis que sa prothèse est équipée du fûtCAT-CAM, des douleurs plutôt distales qui ne semblent pas trop gêner samarche (décrite comme étant moins pénible).

Des douleurs ischiatiques et de la racine du moignon dont se plaignaitDB, il ne subsiste, après le passage au CAT-CAM, que des douleursischiatiques.

PAG, DL et DB présentent toujours quelques problèmes cutanés àtype d'irritations, d'eczéma ou de blessures. AC, qui

178

développait des furoncles de l'aine, n'en souffre plus depuis l'appareillage enCAT-CAM.

De même, FT, atteinte d'infections chroniques de l'aine et du périnée,voit ses troubles "disparaître gentiment".

Ces deux cas cliniques sont en accord avec la publication de HAAS(17), qui fait mention de la régression des troubles cutanés de 17 patients sur23 dès lors qu'ils ont été appareillés par le fût CAT-CAM.

De même, MAERTENS et FRANCHIMONT (25) signalaient le cas dedeux patients souffrant avec le fût quadrilatéral de plaies récidivantes, qui sesont corrigées après le passage au fût CAT-CAM.

IX.2. APPRECIATION DE LA STABILITE DE L'EMBOITURECATCAM :

Les partisans de l'emboîture CAT-CAM insistent sur la stabilité queprocure ce type de fût (2, 4, 5, 14, 15, 17, 21, 23, 25, 36, 38,40,41).

Le verrouillage osseux (Bony Lock, comme le dénomme SABOLICH)est assuré par l'englobement de l'ischion àl'intérieur de l'emboîture où il estménagé une logette en position dorso-médiale d'une part, et par lecontre-appui latéral sous-trochantérien d'autre part. L'ischion est intégré dansle fût et non plus "assis" sur le fût, comme il pouvait l'être dans l'emboîturequadrilatérale.

Ainsi positionné, il contribue, avec l'appui sous-trochantérien et lacompression modérée des parties molles dans le sens médio-latéral

179

au maintien de l'adduction du fémur au cours des phases du cycle demarche, tout en laissant à la hanche une plus grande liberté de mouvements(2).

Sur les huit patients, quatre (PAG, DL, MS, HF) présentaient desproblèmes de stabilité avec l'emboîture quadrilatérale : PAG en piston, DL enrotation, les deux autres amputés n'ont apporté aucune précision.

Le passage au CAT-CAM a permis une amélioration pour troispatients : MS estime la stabilité excellente, DL et HF plutôt bonne.

PAG éprouve toutefois quelques difficultés en raison d'une instabilitéen rotation (il s'agit aussi du seul patient àchausser sa prothèse en positionassise) (Tableaux 7 et 12).

IX.3. APPRECIATION DE LA MARCHE AVEC LE CAT-CAM :

Seule MS a besoin d'une aide à la marche (canne).

La marche avec l'emboîture quadrilatérale était, pour sept des huitpatients, lente, pénible, accompagnée d'une boiterie. DL décrivait unemarche plutôt rapide et régulière. Le fût CAT-CAM autorise une démarcheplus fluide et moins pénible ; néanmoins, FT, DB, MS et HF signalent uneboiterie toujours présente (Tableaux 8 et 12).

Le temps de marche quotidien, exprimé en heure, est augmenté pourDL, AC et JLS d'au minimum une heure (HF n'a pas répondu). Les autrespatients conservent le temps de marche qu'ils avaient initialement avecl'emboîture quadrilatérale (Tableaux 8 et 12).

180

Il existe pour cinq patients (PAG, DB, MS, AS, JLS) un réel progrès dupérimètre de marche (deux personnes n'ont pas répondu ou l'ont fait defaçon incomplète). Cette augmentation est en moyenne de 700 mètres avecdes extrêmes de 200 à 2 000 mètres. DL n'a pas remarqué pouvoir marcherplus loin avec son emboîture CAT-CAM qu'elle ne le faisait avec l'emboîturequadrilatérale (Tableaux 8 et 12).

Ces résultats paraissent cohérents avec ceux de FLANDRY (14), deGAILEY (15) et de MAERTENS et FRANCHIMONT (25) et tendent àconfirmer la supériorité du fût CAT-CAM sur l'emboîture quadrilatérale enmatière d'économie d'énergie et d'autonomie de marche. Indépendammentdes mécanismes d'articulation prothétique (dont certains sont trèsperfectionnés et "intelligents"), le type d'emboîture a un retentissement directsur la qualité de la marche. La biomécanique du fût CAT-CAM se rapprocheétonnamment du modèle physiologique (2, 21). La configuration del'emboîture permet l'action de deux forces dirigées en oblique sur le centrede l'articulation de la hanche. La résultante de ces forces assure latransmission des charges dans le sens vertical, en partant de la hanche (21).

Le fémur est maintenu en adduction par l'englobement de l'ischion etl'appui sous-trochantérien. Le déplacement latéral du bassin et lesmouvements relatifs d'abduction du fémur sont donc limités (2, 21, 35).

Les muscles fessiers retrouvent leur efficacité et stabilisent le bassinau cours de l'appui monopodal (2, 17, 21, 25). Ces actions conjointespermettent au centre de gravité de suivre une ligne, qui se rapproche de laligne de progression physiologique.

181

IX.4. LE CAT-CAM AU QUOTIDIEN :

L'emboîture ne semble pas avoir amélioré le quotidien de deuxpersonnes (HS et DL) par rapport à leur ancien appareillage. Pour les autres,la marche leur paraît plus confortable car moins douloureuse (FT, AC, JLS,MS et DB). FT précise que la station debout est avec le CAT-CAM plusagréable (Tableau 13).

Les avantages retirés du fût CAT-CAM pour la vie quotidienne seretrouvent également dans la vie professionnelle. Cinq amputés sur les sixqui ont répondu (PAG, FT, DB, MS, AC) estiment que le fût CAT-CAM leurapporte un agrément dans leur travail à plus d'un titre : il permet une marcheplus rapide, avec moins de fatigue, une position assise et une station deboutplus confortables.

DL ne retire cependant aucun avantage, sans fournir de détail(Tableau 13).

A l'heure où la société privilégie les loisirs ou les activités sportives, ilest réconfortant de considérer que l'amputation ne constitue pas un obstaclerédhibitoire à la pratique d'un sport.

La plupart de nos patients ont conservé une ou plusieurs activitéssportives après l'amputation. Seul, PAG a cessé de pratiquer un sport, ayantd'autres centres d'intérêt.

L'appareillage CAT-CAM a permis à quatre patients (DB, MS, AC,JLS) de faire davantage de sport (JLS et AC signalent notamment lapossibilité de marcher plus longtemps) (Tableau 13).

182

MAERTENS et FRANCHIMONT (25) ont eu l'occasion de rencontreraux Etats-Unis plusieurs jeunes sportifs présentant une amputation decuisse. Ils étaient unanimes pour considérer que ce type d'emboîture avaitentraîné une très nette amélioration de leurs possiblités de déplacement etde contrôle de la prothèse. La caractéristique la plus importante est lapossibilité de courir en n'ayant plus à craindre à chaque pas le choc de latubérosité ischiatique sur la tablette.

IX.5. EN RESUME :

Le bilan de l'appareillage par l'emboîture CAT-CAM se révèle dansl'ensemble positif pour nos huit patients.

Les tableaux 14 à 21 reprennent les appréciations de chacunconcernant le CAT-CAM par rapport à l'emboîture quadrilatérale.

183

Tableau 14 (PAG)

Tableau 15 (FT)

Tableau 16 (DL)

Tableau 17 (DB)

185

Tableau 18 (MS)

Tableau 19 (AC)

Tableau 20 (JLS)

Tableau 21 (HF)

187

Conclusion

189

X. CONCLUSION:

A l'issue de cette revue de littérature et de l'analyse de nosobservations, nous voudrions souligner les points suivants.

- Le CAT-CAM est un concept. La nature du matériau (bois, matériausouple, résine) n'entre pas en ligne de compte.

- La biomécanique de l'emboîture CAT-CAM se rapproche davantagedu modèle physiologique que celle du fût quadrilatéral (2, 5, 21).

L'articulation de la hanche semble pouvoir reprendre son rôle de pointde transmission des charges, l'ischion étant englobé dans l'emboîture et nonplus soutenu par l'emboîture. De plus, elle retrouve une certaine liberté demouvements, notamment la rotation, l'anté- et la rétroversion, ledéplacement latéral, grâce à la suppression de l'appui ischiatique (2).

L'enveloppement de l'ischion, l'appui sous-trochantérien ainsi quel'aplatissement des parties molles dans le sens transversal assurent lemaintien de l'adduction du fémur au cours des phases du cycle de marche.Ce verrouillage permet une meilleure répartition des forces s'exerçant sur lemoignon, lesquelles, en évitant toute action excessive, contrôlent lastabilisation du bassin du côté de la prothèse durant la phase statique (21).

190

Sur le plan dynamique, l'emboîture CAT-CAM est efficace pour aumoins deux raisons : le fémur est maintenu en adduction durant la marche ;cette adduction met en tension le moyen fessier, celui-ci peut alors jouer sonrôle de stabilisateur du bassin lors de l'appui monopodal (2, 17, 25, 38).

- La bioénergétique découle des résultats de la biomécanique. De cefait, la consommation d'énergie est bien moindre avec le fût CATCAM qu'ellene l'est avec l'emboîture quadrilatérale. GAILEY (15) constate une diminutionde la consommation d'énergie de 20 % chez les patients appareillés enCAT-CAM ; argument qui peut paraître primordial lorsque l'on sait que lacause la plus fréquente d'amputation est l'artérite, laquelle existegénéralement dans un contexte d'altération de l'état clinique.

- Selon HAAS (17), la prescription du fût CAT-CAM comme premierappareillage évite l'atrophie musculaire, en particulier au niveau desabducteurs, que l'on retrouve fréquemment avec l'emboîture quadrilatérale.Dès le début de sa rééducation, le patient amputé a la possibilité decontracter de façon efficace les muscles stabilisateurs du bassin : la marcheprothétique n'en sera que meilleure.

De plus, le fût CAT-CAM, de par sa forme ovale longitudinale quirespecte les parties molles et la pompe musculaire, n'entrave pasl'écoulement du sang veineux et la microcirculation : l'emboîture CATCAMagit donc activement contre l'oedème (17).

- Néanmoins, les qualités indéniables du fût CAT-CAM ne doivent pasfaire ignorer la grande complexité de réalisation de ce type d'emboîture, àlaquelle sont confrontés les techniciens-prothésistes (5,

191

17, 36, 40, 41). Le fût CAT-CAM ne souffre pas la médiocrité : il est tout justeou tout faux. La rigueur, la précision et le contrôle de chaque étape defabrication sont des éléments indispensables pour obtenir le résultatCAT-CAM.

- Par ailleurs, HAAS (17) souligne que des exigences tout aussiimportantes sont adressées aux patients eux-mêmes : s'ils ne sont passuffisamment intéressés et s'ils n'exploitent pas la possibilité de revoir leurprothésiste pour une bonne adaptation de leur emboîture, la tentative d'unappareillage optimal est vouée à l'échec. Le manque de motivationpoursuivre une rééducation aussi poussée que possible a les mêmesconséquences.

- Dans notre pays, l'équipe de médecine de réadaptation et l'amputése heurtent à l'écueil du non-remboursement de l'emboîture CAT-CAM,lequel peut être responsable en partie du peu de diffusion de ce système.

L'emboîture CAT-CAM possède de réelles qualités et apporte uneamélioration dans tous les domaines de la réadaptation fonctionnelle.

A l'heure où la qualité de vie est un des fils conducteurs de notremédecine, nous pourrions citer HAAS (17) lorsqu'il affirme que le fûtCAT-CAM n'est pas un phénomène de mode, mais une exigenceanatomique.

192

Annexe1

194

APPAREILLAGE CAT-CAM, UNE MEILLEURE QUALITE DE VIE?

QUESTIONNAIRE

Anonyme, au seul but d'un travail de thèse.Amputation de cuisse, toutes causes confondues, exceptées vasculaires.

Patients adultes actifs.

205

Bibliographie

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217

TABLE DES MATIERES

219

I. INTRODUCTION 1Il. HISTORIQUE 5

II.1. DE L'APPAREILLAGE DE FORTUNE A L'APPAREILLAGEEVOLUE 7

II.2. L'EMBOITURE, UN ELEMENT PRIMORDIAL 10II.2.1. Ses fonctions 10II.2.2. Description 10II.2.3. Matériaux 15II.2.4. Les différents concepts d'emboîture 22

a. Les emboîtures à contact partiel 22b. Les emboîtures à contact important 22c. Les emboîtures à contact total 24

III. L'AMPUTATION, UN CONSTAT D'ECHEC ? 27III.1. LES TRAUMATISMES 30III.2. LES TUMEURS MALIGNES 33

III.2.1. Les sarcomes des tissus mous 33III.2.2. Les tumeurs malignes touchant le squelette 34

III.3. LES AMPUTATIONS CONGENITALES 36III.3.1. Généralités 36III.3.2. Classification 37III.3.3. Aplasies à squelette discontinu 40

a. Les aplasies fémorales 40b. Les aplasies tibiales 42

III.3.4. Phocomélie 42III.3.5. Amputations congénitales 43III.3.6. En résumé 44

III.4. LES AUTRES CAUSES 44

220

IV. UNE CHIRURGIE POUR UN MEILLEUR APPAREILLAGE 46IV.1. NIVEAUX D'AMPUTATION ET QUALITE DE VIE 47IV.2. LES TECHNIQUES CHIRURGICALES 51

IV.2.1. Le moignon classique 51IV.2.2. Le moignon d'ostéomyoplastie 51IV.2.3. Le moignon ouvert de cuisse 53

IV.3. LES ETATS PATHOLOGIQUES DU MOIGNON 56IV.3.1. Les moignons défectueux 56IV.3.2. Les moignons douloureux 57IV.3.3. Les solutions 58

V. LA MARCHE HUMAINE, UNE ACQUISITION INESTIMABLE 61V.1. LA MARCHE PHYSIOLOGIQUE 63

V.1.1. Les conséquences anatomiques de la bipédie 64V.1.2. Description 66

V.1.2.1. Les paramètres de la marche 65V.1.2.2. Le cycle de marche 67

a. La phase d'appui 67b. La phase oscillante 69

V.1.3. Les effets des mécanismes du cycle de marche sur lecentre de gravité 74

V.2. LA-MARCHE DE L'AMPUTE DE CUISSE 82V.2.1. Déroulement de l'examen d'un patient présentant unemarche pathologique 83V.2.2. Le cycle de marche d'un amputé de cuisse appareillé(avec une emboîture quadrilatérale) 84

V.2.2.1. L'attaque du talon au sol 84V.2.2.2. Le pied à plat sur le sol 85V.2.2.3. Décollement du talon, puis des orteils 85V.2.2.4. La phase oscillante 85

V.2.3. Les principaux défauts de marche chez l'amputé decuisse 86

VI. AMPUTATION DE CUISSE CHEZ L'ADULTE JEUNE QUELLEEMBOITURE PROPOSER ? 89

VI.1. L'EMBOITURE QUADRILATERALE UNE LONGUEEXPERIENCE 92

221

VI.1.1. Description 92VI.1.1.1. La tablette ischiatique 92VI.1.1.2. Le bord antérieur 95VI.1.1.3. Le bord interne 95VI.1.1.4. Le bord externe 96VI.1.1.5. Le corps du fût 96

VI.1.2. Techniques de moulage 97Vi.1.3. Alignement de la prothèse dont l'emboîture estquadrilatérale 99

VI.1.3.1. Alignement statique 99VI.1.3.2. Alignement dynamique 102

VI.2. LA PROTHESE FEMORALE DE FORME ET D'ALIGNEMENTNATURELS : NSNA 103

VI.2.1. De la réflexion 100VI.2.2. A la pratique 103

VI.3. LE-FUT CAT-CAM 107VI.3.1. Les prémices d'une évolution 107VI.3.2. Description du fût CAT-CAM 107VI.3.3. Techniques de moulage du fût CAT-CAM 118

VI.3.3.1. "Isolement" du moignon 118VI.3.3.2. Les repères et les mesures 118VI.3.3.3. Préparation des bandes plâtrées 120VI.3.3.4. Les trois phases d'enlèvement du modèleCAT-CAM 120

VI.3.4. Alignement de la prothèse CAT-CAM 124VII. L'INFLUENCE DE L'APPAIREILLAGE SUR LA READAPTATIONFONCTIONNELLE 125

VII.1. BIOMECANIQUE 127VII.1.1. Généralités 127VII.1.2. Application au fût quadrilatéral 131VII.1.3. L'emboîture CAT-CAM : ce qui change avec elle 136

VII.2. BIOENERGETIQUE DE LA MARCHE 141VII.2.1. Généralités 141VII.2.2. Dépenses énergétiques durant la marchequadrilatérale-CAT-CAM : un face à face décisif 143

VII.3. EN. RESUME 146VII.4. APPAREILLAGE ET QUALITE DE VIE 148

222

VIII.,DONNEES PERSONNELLES 153VIII.1. PROFIL SOCIO-PROFESSIONNEL 156VIII.2. DONNEES CLINIQUES 158VIII.3. EXPERIENCE EN QUADRILATERALE 160VIII.4. PASSAGE EN CAT-CAM 163VIII.5. LE CAT-CAM AU QUOTIDIEN 167

IX. ANALYSE DE NOS OBSERVATIONS ET CONFRONTATION AUXDONNEES DE LA LITTERATURE 169

IX.1. APPRECIATIONS GLOBALES DE L'EMBOITUR CAT-CAM 173IX.1.1. Temps d'adaptation du fût 173IX.1.2. Temps de mise en place 174IX.1.3. Temps de port 175IX.1.4. Appréciation de la station debout et de la station assise

176IX.1.5. Douleurs et problèmes cutanés 177

IX.2. APPRECIATION DE LA STABILITE DE L'EMBOITURECAT-CAM 178IX.3. APPRECIATION DE LA MARCHE AVEC LE CAT-CAM 179IX.4. LE CAT-CAM AU QUOTIDIEN 181IX.5. EN RESUME 182

X. CONCLUSION 187

ANNEXE 193

BIBLIOGRAPHIE 205

TABLE DES MATIERES 217