Dyspnée

Sarah Lalonde

La patiente

80 ans, souriante, un peu obese

En bonne sante

Connu pour DLP et TA elevée

HAT SOB dans le passé

Pas de tabac, alcool, drogues

Autonome, reste seule, joue au shuffleboard 1x / semaine.

HMA:

Depuis trois jours: très essouflé, dyspnée en marchant 2 m.

“Feel” moins bien, un peu de frissons.

Pas de: toux, fièvre, DRS, douleur pleuritique, nausée, vomissements, mélene, rectorrhagie.

Pas de histoire de néo, immobilisation, hémoptyse, caillots dans le passé.

A vu médicin de famille – a dit à la patiente de venir à l'urgence pour avoir un MIBI sous peu.

Examen physique:

BEG, aucune symptome au repos.

SV: 145/90, 105, 20, 36.6, 95% AA

Cou: pas d'adenopathie

Coeur: B1B2, pas de B3,B4, souffle.

Poumons: MV billaterale.

Abdomen: Obese, pas de douleur avec percussion, palpation, pas d'HSM.

Chevilles: un peu enflé bill., mollets souple, pas de douleur avec palpation de veins profonds.

Alors...

Diagnostique differentiale?

Investigations?

Investigations:

ECG/Troponin: Tachycardie sinusale.

FSC: N

D-dimère: 3.15

Profile de base: N

Rayon X abdomen et poumons: N

...

TO poumons: Plusieurs embolie pulmonaire.

EP

Dans un étude avec 42 million personnes, 1.5% a eu un EP.

Sans traitment – mortalité de 30%

“Massive” et “Sub massive” - massive = TA sys <90 ou diminué par > 40 mmHg pour 15 minutes.

Faire le diagnostique: les labos

Gaz artériale: oxygène et carbon dioxide diminué, alkalose respiratoire.

Brain natriuretic peptide: pas fiable.

Troponins: élevé dans 30-50% de moderée à large EP.

ECG: 70% des patients a des changements – mais pas spécifique.

Rayon x poumons: seulement 12% sont normales, mais pas

de charactéristique fiables.

Imaging:

Angiogram pulmonaire: Le “gold standard” mais plus de radiation que T.O. Poumons.

Scan V/Q: Scan normale exclut EP, mais avec des cas intermediare... plus compliqué.

Echo des MI: seulement 29% des patients avec EP a eu un thrombose veineuse.

Echo cardiaque: Seulement 30 – 40 percent des patients avec EP a des “findings”.

CT-PA:Sa force est que nous pouvons voir d'autres abnormalitiés.

83% de patients avec EP a un scan positive (sensitivity).

96% de patients qui n'avaient pas un EP ont eu un scan négative (specificity).

Positive predictive value: 96, 92 et 58 %.

Negative predictive value: 96, 89, 60 %.

N'est pas infériore a un V/Q scan.

“Generally speaking CT-PA results that are discordant with clinical suspicion should be viewed with skepticism and prompt additional testing.”

Wells criteria and modified Wells criteria: clinical assessment for pulmonary embolism

Clinical symptoms of DVT (leg swelling, pain with palpation) 3.0Other diagnosis less likely than pulmonary embolism 3.0

Heart rate >100 1.5Immobilization (≥3 days) or surgery in the previous four weeks 1.5

Previous DVT/PE 1.5Hemoptysis 1.0Malignancy 1.0Probability Score

Traditional clinical probability assessment (Wells criteria)High >6.0

Moderate 2.0 to 6.0Low <2.0

Simplified clinical probability assessment (Modified Wells criteria)PE likely >4.0PE unlikely ≤4.0

Data from van Belle, A, et al. JAMA 2006; 295:172.

Christopher study

A utilisé le “modified well's score” pour classer les patients en 'likely' et 'unlikely'.

Après trois mois: Groupe sans traitement (unlikely): 0.1% a eu un thrombose veineuse profonds, 0.4% EP.Groupe sans traitments (likely): 0.6 thrombose veineuse profonds, 0.2 EP et 0.5% EP fatale.Groupe avec traitement: 0.9 DVT,0.4% EP non-fatale, et 1.6 pourcent EP fatale. Alors si un institution est “CT experienced” nous pouvons utilisé cette approche.

PERC (PE rule out criteria)

• Age less than 50 years• Heart rate less than 100 bpm• Oxyhemoglobin saturation ≥95 percent• No hemoptysis• No estrogen use• No prior DVT or PE• No unilateral leg swelling• No surgery or trauma requiring hospitalization within

the past four weeks

Prognostique

Pulmonary Embolism severity index: Simplified version

age >80 years, a history of cancer, chronic cardiopulmonary disease, a heart rate ≥110 beats per minute, a systolic blood pressure <100 mmHg, arterial oxyhemoglobin saturation <90 percent.

Moins de 1 – mortalité de 1 % a 1 mois. 1 ou plus: mortalité de 10.9 a 1 mois.

Traitement

• ABC

• Anticoagulation

• Thrombolysis: cas severe

• Filtres dans le “vena cava”

• Embolectomie – si thrombolyse ne marche pas...

Anticoagulation

• HBPM ou fondaparinux pour patients stable.

• Pour patient instable – héparine unfractionné

• Tinzaparin 175 mg/kg/jr

• Fondaparinux 5mg, 7.5mg ou 10 mg.

• Héparine unfractionné 5000 “loading” puis ensuite 250 mg /kg q12 hrs.

• Warfarin: pour 5 jours, et quand INR entre 2.0 et 3.0 pour 24 heures.

Duration de Traitement:

Cause inconnue ou reversible: 3 mois.

Récurrente: 3 mois puis ensuite reévaluer.

Néo ou grossesse: cas spéciale.

MERCI!