Dysfonction cardiaque du pri-partumBertrand Delannoy IHLDESC Ranimation MdicaleGrenoble Mai 2006

Cardiopathie prexistante

Stress hmodynamique de la grossesseDeuxime trimestre ++Augmentation du dbit cardiaqueAugmentation de la volmieAnmie

tude pidmiologique: Siu; Circulation 2001

617 grossesses avec cardiopathie prexistante 75% de cardiopathies congnitales 4% dcompensent une insuffisance cardiaque40% = Valvulopathies acquises soit 12% dincidence30% = Cardiopathies congnitales soit 1.5%20% = Cardiomyopathies: CMD, CMI, CMH soit 2.2%

Cardiomyopathie du pripartum: CMPPSyndrome de meadows

Dcrite depuis le 18 sicle

Cardiomyopathie dilate

Rare: 1 sur 3000 4000 naissances aux EU

Grave: 25% 50% de mortalit squelles, voire transplantation

Rcidivante?

Mystrieuse

DfinitionDfinition historique: Demakis; Circulation 1971

Survenue durant le dernier mois de la grossesse ou les 5 premiers mois aprs laccouchementPas de diagnostic tiologiquePas de pathologie cardiaque prexistante

Ractualise: Heider; Obstet Gynecol Surv 1999

dysfonction systolique du VG lETTFEVG < 45% et/ouFR < 30%DTDVG > 2.7 cm/m2

Facteurs de risqueReconnus: Lampert; Am Heart J 1995

Age maternel > 30 ansMultiparitGrossesse gmellaireSujet de race noire

Rapports:

Malnutrition, carence en slniumPr-clampsieUsage de cocaneInfection chlamydiaCas familiauxAbus de tocolytiques

EtiologiesIl ny en a pas par dfinition

Est-ce une entit distincte de la cardiomyopathie idiopathique?

Beaucoup dhypothses

Myocardite, Melvin; NEJM 1982; Midei; Circulation 1990Histologie positive dans 9 80% des cas selon les tudesAuto-immune ou virale? AutoimmunitTranslocation de cellules ftales durant la grossesse avec induction dune rponse la recouvrance de limmunocomptanceAnticorps anti-tissu cardiaque: Ansari; Clin Immunol Immunopathol 1993

Tocolyse prolonge?Dysexpression cytokinique: IL1 et TNFa?Carence en slnium?

Mconnaissance

DiagnosticClinique aspcifique et trompeuse durant la grossesse

Survenue 90% dans le post-partum: plus facile

liminer un diagnostic diffrentielvcu de fin de grossesseToxmie gravidiqueEmbolie pulmonaireAnmieCardiomyopathie autre: myocardite virale.., valvulopathie

ETT +++

Biopsies endomyocardiques inconstamment positives

Complications++Thromboemboliques: 50%Troubles du rythme

Traitement conventionnelRestriction hydro-sode

Diurtiques

IEC +++ (post-partum)

Beta-bloqueurs (post-partum ~)

Dobutamine si besoin

Prvention du risque thromboembolique Voire dcoagulation si FEVG

Traitement immunosuppresseur Mason; NEJM 1995Prednisone + ciclosporine ou + Azt chez 111 myocardites prouves histologiquement Pas de diffrence de mortalit ni amlioration FEVG

Des cas dcritsMelvin; NEJM 1982: 3 cas avec amlioration FEVGMidei; Circulation 1990: 9 cas

Bozkurt; J Am Coll Cardiol 1999: Immunoglobulines polyvalentes ( 6 cas vs 11 patients groupe historique)

Recommandations NHLBI; JAMA 2000

Uniquement si myocardite prouve histologiquementEt en labsence damlioration aprs 2 semaines de traitement mdical conventionnel

La transplantationRserve aux patientes rfractaires au traitement mdical optimal

88% de survie 2 ans ~ CMD idiopathique

Risque de rejet de 30% suprieur aux greffs pour CMD idiopathique

Complications infectieuses plus frquentes par ncessit de fortes doses dimmunosuppresseurs.

Keogh; J Heart Lung Transplant 1994

Assistance circulatoire en attendant

Laccouchement

Dbat: obsttricien-cardiologue-anesthsiste

Amliore linsuffisance cardiaque

Permet de mieux traiter la mre

Peu de consquences ftales au contraire

Dclanchement dans 20% des cas OConnell; J Am Coll Card 1986

Voie basse discuter, possible.

Monitorage hmodynamique invasif discuter

Pronostic25% 50% de mortalit dont la moiti dans les 3 premiers mois du post-partum

Dpend de la normalisation 6 mois de la fonction et de la taille du VG

50%: Normalisation volution favorable mais perte de rserve de contractilit lcho de stress Lewis; South Med J 1997

50%: Persistance dune dysfonction85% de mortalit 5 ans Demakis; Circulation 1971 Sutton; Am J Heart 1991

Une nouvelle grossesse?

44 grossesses Gr 1, n=28, FEVG N Gr 2, n=16, FEVG< 50% ITG: Gr 1: 20% Gr 2: 25%

Prmaturit: Gr 1: 11% Gr 2: 37% Recommandations NHBLI; JAMA 2000: dconseille si pas de rcupration ad integrum de la FEVG 6 mois

conclusionPathologie rare et grave

Pathologie mal connue

Y penser!! ETT

Traitement peu spcifique

Risque de rcidive

Y Klein