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DRSM Alsace-Moselle IMG février 2014 Dr Nathalie NAEGELE

Relations avec les professionnels de santé

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I. Convention médicale

II. Actions d'accompagnement

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I. La nouvelle convention médicale

Un nouveau partenariat en faveur de la qualité des soins

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• La convention a été signée le 26 juillet 2011 par trois syndicats représentatifs (CSMF, MG France, SML) et l’Assurance Maladie pour 5 ans.

• Entrée en vigueur le 26 septembre 2011

• Elle ouvre un espace de dialogue permanent au sein des instances paritaires

• Ce qui permet de faire évoluer les différents dispositifs qui ont été négociés avec les représentants de la profession (rémunération sur objectifs de santé publique, démographie,…)

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Trois grandes priorités

1. Conforter l’accès aux soins

2. Moderniser et simplifier les conditions d’exercice

3. Faire progresser la qualité des soins et la prévention en gérant activement la patientèle

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1- Conforter l’accès aux soins

– Développement du tiers payant pour les patients défavorisés

• Généralisation du tiers payant social aux bénéficiaires de l’aide à la complémentaire santé (ACS)

• Possibilité d’extension du tiers payant à l’appréciation du médecin traitant

• Limiter la pratique des dépassements d’honoraires afin de permettre l’accessibilité financière des patients aux soins

• Pour inciter les médecins à s’installer dans les zones déficitaires et soutenir ceux qui y exercent déjà :

• Option Démographie : installation en zones déficitaires ou à proximité

• Option Santé Solidarité Territoriale : exercice partiel dans ces zones


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L’option démographie

• L’engagement est de 3 ans

• L’aide se décompose en :– Aide à l’investissement de 5 000 € / an pour un médecin en groupe

et 2 500 € / an pour un médecin en pôle

– Aide à l’activité de 10 % (C+V) avec plafond à 20 000 € pour un médecin en groupe et 5 % (C+V) avec plafond à 10 000 € pour un médecin en pôle

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concerne les médecins généralistes ou spécialistes : • de secteur 1 ou secteur 2 s’engageant à appliquer les tarifs

opposables au sein de la zone, • les médecins exerçant au sein d’un groupe ou d’un pôle de de

santé dans la zone ou à proximité (2 km zone urbaine, 5 km en zone rurale .


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Votre zone d’installation n’est pas définie comme déficitaire

• Depuis l’entrée en vigueur du nouveau zonage, vous avez la possibilité d’adhérer à l’Option Santé Solidarité Territoriale, sous réserve :

– d’exercer au minimum 28 jours / an dans une zone déficitaire pendant 3 ans

– d’y appliquer les tarifs opposables

• Pour cette option : majoration de 10 % sur l’activité C + V avec un plafond de 20 000 € / an et prise en charge des frais de déplacement

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• Pour permettre aux médecins situés à proximité d’une zone sous dotée de prêter main forte aux médecins dans cette zone

• Médecins concernés : secteur 1 et secteur 2 s’engageant à appliquer les tarifs opposables pour l’activité dans les zones sous dotées

• Conditions : exercer au minimum 28 jours par an dans une zone déficitaire et s’engager 3 ans

• Avantages : majoration de 10 % sur l’activité C + V avec un plafond de 20 000 € / an et prise en charge des frais de déplacement

L’option santé solidarité territoriale


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2. Moderniser et simplifier les conditions d’exercice

L’informatisation des cabinets médicaux, un levier pour améliorer la qualité de la prise en charge :

– Suivre vos patients grâce au dossier médical informatisé

– Sécuriser et faciliter vos prescriptions médicamenteuses grâce aux logiciels d’aide à la prescription

– Vous permettre d’éditer une synthèse annuelle pour le suivi de vos patients

– Accéder aux services dématérialisés de l’Assurance Maladie (facturation et téléservices) en cours d’intégration dans vos logiciels métiers

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Valoriser l’informatisation de votre cabinet médical

Au travers de 5 indicateurs indépendants1- Tenue du dossier médical informatisé et saisie des données cliniques

2- Utilisation d’un logiciel d’aide à la prescription certifié par la HAS

3- Équipement permettant la télétransmission et utilisation des télé services

4- Affichage dans le cabinet et sur ameli direct des horaires de consultation (avec ou sans rendez-vous)

5- Volet annuel de synthèse remis à vos patients médecin traitant

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Deux conditions préalables pour être éligible à cette rémunération1. Disposer d’un équipement permettant la télé transmission des

feuilles de soins conforme à la dernière version du cahier des charges publié par le GIE Sesam Vitale (pour 2013 : 1.40 addendum 2 bis)

2. Taux de télétransmission FSE > ou = à 2/3 de l’ensemble des feuilles de soins

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Pour quel niveau de rémunération ?- 1 750 € pour les 4 premiers critères (dossier informatisé, aide

prescription télé services, horaires) ouverts à l’ensemble des spécialités

- 1 050 € pour la synthèse annuelle (pour une patientèle de 800 patients – aide modulée selon la taille de la patientèle)


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Comment saurez-vous quels logiciels sont éligibles ?

Quelles informations devrez-vous communiquer ?

Une liste des logiciels est mise à jour sur le site du GIE Sesam Vitale et Ameli

Le conseiller informatique service ou le délégué de l’assurance maladie peuvent répondre à vos questions

Un recueil simple et déclaratif avec une fréquence annuelle

- dans votre Espace Pro

- à défaut, et provisoirement, déclaration sur papier

Vous devez conserver les justificatifs d’achats des équipements et des logiciels

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3- Faire progresser la qualité des soins et la prévention

La rémunération sur objectifs de santé publique

La valorisation de consultations à haute valeur médicale ajoutée

Le parcours de soins conforté (médecin traitant et médecin correspondant)

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La rémunération sur objectifs de santé publique

Principe général :

– Chaque indicateur est indépendant et correspond à un nombre de points maximum si l’objectif cible est atteint

– La progression vers l’objectif cible détermine le nombre de points obtenu

– La rémunération est modulée selon la taille de la patientèle pour les indicateurs réservés au médecin traitant

– Le nombre total de points obtenu est multiplié par la valeur du point fixée à 7 €

– Vous êtes libre de refuser d’adhérer au dispositif

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29 indicateurs représentant 1 300 points au total

• Organisation du cabinet : 5 indicateurs (400 points) dont 4 ouverts à l’ensemble des médecins (250 points)

• Pratique médicale :• 24 indicateurs (900 points) propres aux médecins traitants

9 pour le suivi pathologies chroniques (250 points) 8 pour la prévention (250 points) 7 pour la prescription de médicaments (400 points)

• 9 indicateurs (340 points) propres aux médecins cardiologues

• 8 indicateurs (300 points) propres aux médecins gastro entérologues

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La convention médicale :

Exemple de calcul de la rémunération à la performance

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Les indicateurs pondérés à la patientèle réelle

– Dans le socle organisation du cabinet : volet annuel de synthèse élaboré par le médecin traitant (150 points)

– Dans le socle portant sur la pratique clinique : l’ensemble des indicateurs (900 points)

– Au total : 1 050 points pondérés à la patientèle réelle

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Si vous avez 900 patients

– Le nombre de points pour chaque indicateur est calculé et multiplié par le taux de réalisation pour cet indicateur

– Exemple :• Vous vaccinez contre la grippe la moitié de vos patients de

plus 65 ans • Votre taux de réalisation est de 50 %• Le nombre de points pour cet indicateur est de 20 points au

maximum• Vous obtenez 10 points pour cet indicateur (50 % x 20 points)

• Cet indicateur est pondéré ensuite par la patientèle réelle

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– La pondération à la patientèle réelle pour les indicateurs propres au médecin traitant est calculée ainsi :

rémunération = nombre de points x 900 patients / 800 x 7 €

– Si la somme des points obtenus pour les indicateurs vous concernant est de 600 points sur les 1 050 possibles :

rémunération = 600 points x 900 patients / 800 x 7 € = 4 725 €

Nombre de points obtenus

Patientèle relative par rapport à 800 patients MT

Valeur du point

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Les indicateurs non pondérés à la patientèle du socle organisation du cabinet

– La tenue du dossier médical informatisé, l’utilisation d’un logiciel de prescription, informatisation permettant de télétransmettre, affichage des horaires de consultation dans le cabinet et sur ameli direct (250 points)

– La rémunération correspond à la somme des points obtenus pour chaque indicateur : par exemple si vous obtenez 200 points

rémunération = 200 points x 7 € = 1 400 €

Au total vous obtenez : 4 725 + 1 400 = 6 125 €Valeur du pointNombre de points obtenus

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A. Valoriser votre pratique au regard d’objectifs de santé publique

Un constat : Une grande hétérogénéité des pratiques

L’objectif de la convention : Se rapprocher des bonnes pratiques et optimiser

la prescription pour assurer la soutenabilité de nos dépenses de santé

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Taux de patients diabétiques ayant eu 3 ou 4 dosages d'HBA1C

Taux de patients MT diabétiques ayant eu 3 ou 4 dosages d'HBA1C

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

[25-30[ [30-35[ [35-40[ [40-45[ [45-50[ [50-55[ [55-60[ en %

Nombre de CPAM

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Taux de patients diabétiques ayant eu un fond d'œil(sur 1 année)

Taux de patients MT diabétiques ayant eu un fond d'oeil

0

5

10

15

20

25

30

35

40

[31-34[ [34-37[ [37-40[ [40-43[ [43-46[ [46-49[ [49-51[ en %

Nombre de CPAM

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Taux de patientes entre 25 et 65 ans ayant bénéficié d'un frottis

Tx de patientes entre 25 et 65 ans ayant eu au moins un frottis sur 3 ans

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101520253035404550

[41-45[ [45-49[ [49-53[ [53-57[ [57-61[ [61-65[ [65-69[ en %

Nombre de CPAM

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Suivi des pathologies chroniques, le diabète

Nombre de dosages de HbA1c par an

Les résultats du dosage d’HbA1c < 8.5 %

Les résultats d’HbA1c < 7,5 %

Le résultat du dosage de LDL cholestérol est < 1,5 g/l

indicateurs Objectifs cibles Seuils

que 65 % de diabétiques aient 3 ou 4 dosages/an

10 patients

que 90% ou plus de diabétiques de type 2 aient un résultat de dosage < à ce taux

10 patients

10 patients

10 patients



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Suivi des pathologies chroniques, le diabète

Le résultat du dosage de LDL cholestérol est < 1,3 g/l

Surveillance du fond d’œil

Prévention cardiovasculaire des patients à haut risquepar statine

Prévention cardiovasculaire des patients à haut risque par aspirine faible dosage ou anticoagulant

10 patientsque 80% ou plus de diabétiques de type 2 aient un résultat de dosage < à ce taux

indicateurs Objectifs cibles Seuils

que 80% des diabétiques aient un fond d’œil tous les 2 ans 10 patients

que 75% des diabétiques à haut risque soient traités par une statine

que 65% des diabétiques à haut risque soient traités par aspirine ou anticoagulant

10 patients

10 patients

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Suivi des pathologies chroniques, l’HTA

Seuils

Le résultat du contrôle tensionnel sous antihypertenseur

indicateurs Objectifs cibles

20 patientsque 60 % des patients traités par antihypertenseurs aient une pression artérielle ≤ à 140/90 mm Hg

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La préventionSeuils

20 patients

10 patients

20 patientes

Grippe

- Proportion de patient de plus de 65 ans vaccinés

- Proportion de patients de 16 à 64 ans en ALD ciblés par la campagne de vaccination et vaccinés

Dépistage du cancer du sein

Proportion de patientes de 50 à 74 ans participant au dépistage (organisé ou individuel) du cancer du sein

Cancer du col de l’utérusProportion de patientes de 25 à 65 ans ayant bénéficié d’un frottis au cours des 3 dernières années


20 patientes

que 75% des patients de plus de 65 ans soient vaccinés

que 75% des patients de 16 à 64 ans soient vaccinés

que 80 % des patientes de 50 à 74 ans soient dépistées

que 80 % des patientes de 25 à 65 ans soient dépistées

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La prévention

Seuilsindicateurs Objectifs cibles

20 patients

que 5% max des patients de plus de 65 ans soient traités par bzd à ½ vie longue

que 5% max des patients de plus de 65 ans soient traités par vasodilatateurs

20 patients

que moins de 12 % des patients nouvellement traités aient un traitement de > à 12 semaines

5 patients

que maximum 37 prescriptions d’antibiotiques / an soient réalisées pour 100 patients de 16 à 65 ans

20 patients

Vasodilatateurs

Pourcentage de patients de plus de 65 ans traités par vasodilatateurs

Benzodiazépines à ½ vie longuePourcentage de patients de plus de 65 traités par des benzodiazépines à demi vie longue

Durée de traitement par benzodiazépines

Pourcentage de patients nouvellement traités par benzodiazépine durant plus de 12 semaines

AntibiothérapieNombre de traitements antibiotiques chez des patients de 16 à 65 ans et hors ALD pendant l’année

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L’efficience

Seuils

40 boîtes

30 boites

Antibiotiques Prescription d’antibiotiques dans le répertoire des génériques

Inhibiteurs de la pompe à protons Prescription d’IPP dans le répertoire des génériques

Statines Prescription de statines dans le répertoire des génériques

AntihypertenseursPrescription d’antihypertenseurs dans le répertoire des génériques


35 boîtesque 85 % des prescriptions soient effectuées dans le répertoire des génériques

que 70 % des prescriptions soient effectuées dans le répertoire des génériques


130 boites*


*correctif en cours

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L’efficience

Seuils

30 boîtes

AntidépresseursPrescription des antidépresseurs dans le répertoire des génériques

IECRatio IEC / IEC+ sartans

AspirineProportions de patients traités par aspirine à faible dosage, rapporté à l’ensemble des patients traités par antiagrégants plaquettaires


50 boîtes

10 patients


que 65 % des patients traités par IEC ou Sartans le soient par IEC

que 85 % des patients traités par antiagrégants plaquettaires soient traités par aspirine

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B. Valoriser des consultations à haute valeur médicale ajoutée

Valorisation des consultations à haute valeur médicale ajoutée en médecine générale

– Création d’une visite longue et complexe (VL) d’une valeur de 2V pour les patients atteints de maladies neuro-dégénératives

– Cumul partiel possible consultation et acte technique pour favoriser le dépistage du cancer du col de l’utérus(dans les situations recommandés par HAS)

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Valorisation des consultations spécialisées à haute valeur médicale ajoutée en matière de dépistage

• Favoriser le dépistage des cancers cutanés :

– Par la création d’une consultation spécifique dermatologie (valeur 2C)

– Par le cumul partiel possible d’une biopsie et d’une consultation dans certaines conditions

– En revalorisant l’exérèse cutanée : hausse du tarif du Forfait Sécurité Dermatologie (FSD) à 40 € et extension de son champ d’application

• Favoriser le dépistage du cancer du col de l’utérus : cumul partiel possible consultation et acte technique (frottis)

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Des consultations pédiatriques pour assurer un meilleur suivi de la petite enfance

• Création d’une consultation pour améliorer le suivi des

nouveaux nés entre la sortie de maternité et le 28ème jour (38 € en secteur 1 et 35 € en secteur 2 avec bilan prévu fin 2012)

• Revalorisation et harmonisation des tarifs des 3 consultations obligatoires (à 8 jours, 9ème mois, 24ème mois) à 38 €

• Création d’une majoration (MPE) pour les enfants de 2 à 6 ans réservée aux pédiatres secteur 1 (3 €)

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Améliorer la prise en charge des pathologies lourdes et complexes

• Élargissement du périmètre d’application de la MCE, facturée par les endocrinologues, pour les diabétiques insulino-traités (10 euros)

• Création d’un acte forfaitaire pour le suivi du patient insuffisant rénal chronique, facturé par le néphrologue responsable de la dialyse péritonéale

• Élargissement de la majoration pour la consultation familiale aux enfants hors ALD, facturée par le psychiatre ou pédopsychiatre (MPF)

• Valoriser l’accès rapide au psychiatre (dans les 48 h hors urgence) à la demande du médecin traitant

• Revalorisation CNPSY / VNPSY (37 € métropole)

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C. La prise en charge dans le parcours de soins

Le rôle du médecin traitant est conforté Il est rémunéré au travers de :

– la réalisation d’une synthèse annuelle du dossier médical pour ses patients dans le cadre de la rémunération à la performance

– des indicateurs de santé publique mesurés en tenant compte de la patientèle l’ayant choisi comme médecin traitant

– sa participation au programme SOPHIA

– le suivi des patients en ALD

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Le rôle du médecin correspondant valorisé

Modification des conditions de facturation de l’avis ponctuel de consultant (C2) :

– possibilité, dans certaines conditions, de coter une consultation (CS) par le médecin correspondant lorsqu’il est nécessaire de revoir le patient pour donner son avis (bilan complémentaire)

– Extension aux médecins spécialistes qualifiés en médecine générale

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La convention médicale :

Un meilleur accès aux soins par la régulation des dépassements

Avenant 8

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40

Signature de l’avenant 8 à la convention médicale le 25 octobre 2012 entre l’UCAM, l’UNOCAM, la CSMF, le SML et MG France

Publication au JO le 7 décembre 2012

Relations avec les PS L’avenant 8 à la convention médicale et contrat d’accès aux soins


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Les 4 volets de l’avenant 8 :

Garantir l’accès aux soins à tarif opposable pour les patients disposant d’une aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS)

Mise en place d’un contrat d’accès aux soins

Une revalorisation des tarifs opposables pour les médecins de secteur 1 et aux adhérents du contrat d’accès aux soins

Une régularisation des dépassements excessifs par la mise en place de sanctions conventionnelles dissuasives



4242

Garantir l’accès aux soins à tarif opposable pour les patients ayant l’attestation de droit à l’ACS

Le tarif opposable doit être respecté par tous les médecins, qu’ils aient adhéré au contrat d’accès aux soins ou non, dans 3 situations :

- Les actes en urgence- Les patients bénéficiant CMUC- Les patients bénéficiant de l’attestation de droit à

l’ACS



4343

Le contrat d’accès aux soins

Contrat souscrit sur la base du volontariat

S’adressant aux médecins de secteur 2, aux titulaires d’un droit permanent du dépassement, et aux médecins de secteur I titrés installés avant le 1er janvier 2013

Valable pour une durée de 3 ans avec résiliation possible tous les ans à la date anniversaire ou en cas d’avenant



4444

Les engagements du médecin :

Maintenir ou faire progresser sa part d’activité à tarif opposable

Stabiliser son taux moyen de dépassement d’honoraire recalculé (sur la base des tarifs de remboursement avec les majorations applicables aux médecins de secteur dès le 1er juillet 2013)

Stabiliser sa pratique tarifaire, c’est-à-dire ne pas augmenter ses tarifs constatés en 2012 pendant la durée du contrat (3 ans)



4545

Les engagements de l’assurance maladie obligatoire :

Faire bénéficier le médecin des tarifs de remboursement et des majorations applicables aux médecins de secteur 1

Prendre en charge une partie des cotisations sociales pour la part d’activité réalisée à tarif opposable

Revaloriser certains tarifs cliniques et techniques au profit des médecins de secteur 1 et ceux de secteur 2 adhérant au contrat



4646

Mesures de valorisation de l’activité technique et clinique

MPC spécialistes : majoration forfaitaire pour une consultation au cabinet pour les patients de plus de 16 ans : 2 €

MCS : majoration de coordination spécialiste pour les patients de plus de 16 ans : 3 €

MPC ou MPJ : majoration forfaitaire pour une consultation au cabinet pour les patients de moins de 16 ans : 5 €

FMT : forfait médecin traitant pour le suivi de tous les patients hors ALD : 5 €/an/patient

Forfait « personnes âgées » : 5 €/consultation pour la prise en charge des patients de plus de 85 ans, puis 80 ans à partir du 1er juillet 2014



4747

Mesures de valorisation de l’activité technique et clinique (suite)

Majorations pour certaines consultations pédiatriques : grands prématurés et enfants atteints de maladies congénitales graves : 5 €

Majorations pour des consultations de suivi de sortie d’hospitalisation :- En cours séjour pour les malades atteints de maladie chronique grave :

23 €- Décompensation d’une insuffisance cardiaque : 23 €

Possibilité de coter tous les 4 mois (au lieu de 6 mois) le C2 consultant

Revalorisation de certains actes techniques CCAM



4848

Les avantages du contrat d’accès aux soins :

Avantages pour le médecin Avantages pour le patient

-Allègement des cotisations sociales

-Revalorisation de la pratique clinique et technique

-Application des tarifs du secteur 1

-Des soins mieux remboursés

-Un meilleur accès aux soins pour les patients, notamment les plus modestes



II. Actions d’accompagnement

de l’Assurance Maladie

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– Actions d’accompagnement des professionnels de santé de l’AM

La maîtrise médicalisée de l’évolution des dépenses de santé repose :- Sur le développement du bon usage des soins- Sur un meilleur respect des règles de prise en charge

Elle se base sur les recommandations de bonne pratique validées par la HAS

Elle doit parvenir à une réduction des prescriptions inappropriées

Il s’agit de promouvoir « le juste soin au juste coût » ou encore de souscrire à un double objectif : amélioration des pratiques et optimisation des dépenses

L’accompagnement des PS est un moyen essentiel pour atteindre les objectifs de maîtrise médicalisée


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Objectifs

Les actions d’accompagnement s’inscrivent dans la logique de maîtrise médicalisée

Loi Teulade (1993) : maîtrise des dépenses, RMO

Loi du 13 août 2004 : réaffirme les principes de maîtrise médicalisée

Convention de 2005 : régulation médicalisée s’appuie sur des référentiels médicaux scientifiquement validés



5252

Objectifs

Principes de base de la maîtrise médicalisée

Favoriser le bon usage des soins et le respect des règles de prise en charge collective

Se baser sur les recommandations de bonne pratique validées par la HAS

Associer les patients par des actions incitatives

Il s’agit de promouvoir « le juste soin au juste coût » ou encore de souscrire à un double objectif : amélioration des pratiques et optimisation des dépenses



5353

Actions auprès des professionnels de santé

Réunions d’information

- A l’initiative des organismes d’Assurance Maladie

- Présentation des thèmes de maîtrise aux professionnels de santé



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Visites des Délégués de l’Assurance Maladie

- Rencontre du professionnel de santé individuellement à son cabinet

- Aborde un ou plusieurs thème(s) précis (argumentaire national)

- Remise des documents et d’outils en rapport avec le thème.

Recrutement interne ou externe (environ 1 000 DAM France entière) Certification obligatoire



5555


Échanges confraternels

Échange lors d’une rencontre du professionnel de santé au cabinet

Remise de documents



5656


Publications

Lettre d’information aux médecins

- Mensuelle ou bimensuelle

- Accompagne la réforme de l’Assurance Maladie et concerne donc la maîtrise médicalisée

Déclinaison régionale - Newsletter d’Alsace et Lorraine



5757

Actions auprès des patients

Campagnes de communication médiatiques (antibiotiques)

Informations générales sur les décomptes : “Assurance Maladie en pratique”

Courriers personnalisés à partir d’un ciblage (ex : grippe)



5858

Actions auprès des patients

Expérience de “Desease Management”

Programme sophia faisant intervenir des infirmiers pour le suivi des patients

Prado: programme de retour à domicile



5959

Autres actions

Plan de maîtrise médicalisée à l’hôpital

- A partir des prescriptions hospitalières exécutées en villeDéveloppement des thèmes de maîtrise au sein des services hospitaliers

- Actions de maîtrise médicalisée sur la T2A


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