drg 2016 et codage en conseil et traitement diété- … · *prix de base ex:. 9‘200 chf...

18/04/2016

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21.01.2016, Yverdon

Ursula Althaus, Médecin, DRG – Consultante FMH

Christiane Ricci, Experte en codage médical

DRG 2016 et codage en conseil et traitement diété-tique, nutrition

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Connaissance de base après 5 ans d’introductionCe que nous savons déjà tous:• DRG signifie Groupes homogènes de Diagnostics

= système de groupes de cas pour les cas stationnaires, avec groupes homogènes du point de vue économique et clinique

• Les groupes de cas deviennent des forfaits par cas• Le système SwissDRG est valable depuis 2012 pour

l’ensemble de la Suisse pour le financement des hôpitaux de soins aigus – cas stationnaires

• L'hôpital doit couvrir avec les recettes la totalité des coûts -aucune couverture de déficit par le canton

• La documentation et le codage sont indispensables• Pas de documentation = pas de codage = pas de facturation

Alors, si tout est clair, que faut-il ajouter? DRG 2016 et codage en nutrition; Yverdon,21.01.2016;| U.Althaus/C.Ricci

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Plan

• Bases approfondies du Système DRG• Comment fonctionne l’attribution d’un DRG?• D'où viennent les indices des forfaits par cas?• Perfectionnement du système SwissDRG• Ce qui est important dans la version SwissDRG 2016?

• Et particulièrement pour les diététicien-ne-s?

Comprendre le système est la base pour travailler avec les DRG

DRG 2016 et codage en nutrition; Yverdon,21.01.2016;| U.Althaus/C.Ricci

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Fonctionnement du système DRG: définition , calcul , remboursement

Documentation médicale: diagnosticprincipal, diagnostics supplémentaires, protocoles opératoires, interventions,

données des soins intensifs, poids d‘entrée, âge, …

Codage et groupageSéries de données, entre-autrescodes diagnostics et procédures

Ex: DRG E65B

*Prix de baseEx:. 9‘200 CHF

Cost-Weight = Valeur du Coût

0.873

RecettesCHF 8031.60

x

Enregistrement prestations

Médecin, soins: xxxx CHFSalle d‘opération/Anesthésie: zzzz CHFPhysio, Ergo, Medic, etc.: aaaa CHF

Calcul des coûts absorbés

SwissDRG AG: Calcul des indices

Détermination des coûts dans l'hôpital:

Plus-value/Moins-value


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1) Données de cas- Définition DRG

Diagnosticscodés selon la CIM-10

Procédures/Interventionscodées selon la CHOP

Age

Heures de ventilation

Date d’entrée, de sortie (transfert,décès)

Poids de naissance pour les nouveaux-nés, poids à l’admissionpour les nourrissons < 1 an

GROUPER

DRG

A chaque cas correspond 1 DRG


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Codage medicalCoder = Traduire des informations d’un texte libre en codes pour évaluation

en forme statistique.

Dans les hôpitaux suisses, le codage des cas stationnaires est réalisé par des codeurs médicaux spécialement formés.

Bases actuelles pour le codage 2016: • Classification internationale des Diagnostics et de s maladies (CIM-10 ou ICD

10-GM-2014, nouvelle version pour 2017) Ex: Diabète mellitus type 2, de l’adulte, sans décompensation, sans complication = E11.90

• Classification des interventions (Suisse, CHOP 2016 )Ex: Traitement nutritionnel multimodal, selon les jours = 89.0A.4ff

• Manuel et circulaire de codage 2016 = Règles pour l’utilisation uniforme des classifications en Suisse

Version actuelle: http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/infothek/nomenklaturen/blank/blank/codage/00.html

Bonne documentation = bon codage = bonne facturatio nDRG 2016 et codage en nutrition; Yverdon,21.01.2016;| U.Althaus/C.Ricci

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Exemple 1 Grouper, patient BPCO sévère

Patient avec 1 diagnostic

(diagnostic principal)

Groupé enDRG E65B

E = Chapitre poumon (MDC 04)

65 = DRGB = Gravité

www.swissdrg.org .. webgrouper


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Exemple 2 Grouper: BPCO +

Patient avec BPCO

+ diabète et malnutrition

DRG E65A

PCCL4 = Gravité


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Dètermination des niveaux de sévérité (CCL)

Système CCL ( complications – comorbidites level) pour tous les diagnostics supplémentaires

• Chaque code CIM10 a une valeur CCL comprise entre 0 et 4• Ces valeurs peuvent varier selon le diagnostic principal ou le

type de DRG (opératoire/non opératoire)• Les valeurs des différents DS « s’additionnent » selon un

schéma défini, dont résulte le degré de sévérité final, le Patient-CCL (PCCL)

− Avec CC très graves PCCL > 3− Avec CC graves PCCL > 2− Sans CC PCCL < 2


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Recherche des PCCL

PCCL = gravité du cas, év. sous-groupe DRGEx: PCCL > 3 = „avec CC très graves“

Système CCL

Important pour les patients

polymorbides

« Collecter des points »


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Exemple catalogue forfait par cas 5.0-2016

Catalogue des forfait par cas: contient tous les in dices calculés des DRGs

D'où viennent ces chiffres?


SwissDRG-Version 5.0

Premier jour avec réduction

2), 5)

Cost-w eight/jour

Premier jour avec

supplément 3), 5)

Cost-Weight/jour

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

E65A M

Maladie chronique obstructive des voies respiratoires ou bronchite et asthme bronchique, plus d'un jour d'hospitalisation, avec CC extrêmement sévères ou sévères, âge < 1 an, avec infection VRS, avec intervention sur les

1.161 10.4 2 0.335 21 0.068 0.089

E65B M

Maladie chronique obstructive des voies respiratoires avec VEMS < 35%, sans CC extrêmement sévères, sans intervention sur les bronches, sans diagnostic

0.873 8.2 2 0.253 17 0.065 0.082

E65C M

Maladie chronique obstructive des voies respiratoires sans VEMS < 35%, sans CC extrêmement sévères, sans intervention sur les bronches, sans diagnostic

0.715 6.8 1 0.388 15 0.063 0.079

Transfert externe

réduction/jour (Cost-Weight)

DRG de transfert

Exception de

réadmission 4)

Catalogue des forfaits par caspartie a) hôpitaux de soins aigus

DRG 9) Parti-tion

Désignation 6), 7), 8)

Cost-w eight avec coûtsd’ utilisation

des immobilisations

(CUI)

Duréemoyenne

de séjour 1)

Borne inférieure de durée de séjour

Borne supérieure de durée de séjour

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Fonctionnement du système DRG: définition , calcul , remboursement

Documentation médicale: diagnosticprincipal, diagnostics supplémentaires, protocoles opératoires, interventions,

données des soins intensifs, poids d’entrée, âge, ...

Codage et groupageSéries de données, entre-autrescodes diagnostics et procédures

Ex: DRG E65B

Prix de baseEx:. 9‘200 CHF

Cost-Weight = Valeur du Coût

0.873

RecetteCHF 8031.60

x

Enregistrement des prestations

Médecins, soins: xxxx CHFSalle d‘opération / Anesthésie: zzzz CHFPhysio, Ergo, Medic, etc.: aaaa CHF

Contrôle des coûtsFacture des frais

Chez SwissDRG AG: Calcul des indices

Détermination des coûts pour l'hôpital


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2) Données de coûts des cas

Coûts effectifs des cas

au moyen de l'enregistrement des prestations

=

Bases pour le calcul


Exemple construitCHF

Médicaments, sang, prod. sanguins 2150Implant, matériel médical 4550Salle d’op., anesthésie 5270SI et IMC 1200Urgences 100Imagerie et méd. nucléaire 400Laboratoire 800Hémodialyse 0Médecins 4600Traitement et conseils paramédicaux 900Recherche diagnostique 100Soins 7400Hôtellerie 2200Salle accouchement 0

Autres prestations 500Coûts totals du cas 30170

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Calculer le valeur du cost weight (simplifié)• Base sont les données du codage et les données de coûts des

hôpitaux• p.e.Année: 2013 au total 1Mio de cas, coûts 9 Mia CHF

DRG E65B : 2000 cas 15‘714‘000

2013

1 000 000 cas

9 000 000 000 CHF

Moyenne de tous les casCHF/ Cas = 9‘000CHF

Moyenne DRG E65BCHF/ Cas = 7‘857 CHF

Coût relatif ( Cost-weight) E65B= Moyenne E65B/Moyenne de tous les cas

= 0.873


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Durée de séjour

Cas normaux

Limite/ borne inférieure

La Durée de séjour des DRG et ses limites

Limite/borne supérieureDurée moyenne de séjour

CW d‘après la durée de séjour

fréquence

Forfait de cas pour la durée de jours des cas normaux


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Remboursement dans le système DRGDRG – Facture:

Cw x Prix de base (Base rate) = Montant de la facturecomme nombre de points taxe x Valeur du point taxe= Montant de la facture

Pour cela, leCW = Coûts relatifs = identique pour la SuissePrix de base = Multiplicateur = Négocié entre les partenaires tarifaires (hôpital + assurance)

Remboursement: assurance 45%, canton 55%


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Conséquence de la fonction DRGDRG et indices se développent sur la base des données réelles de l’année précédente

• Ils dépendent de la qualité des données médicales:− Documentation correcte – Codage correct− Un diagnostic/une procédure ne peut influencer le

DRG que par des codes

• Ils dépendent de la qualité de l'enregistrement des coûts

− Facture correcte des coûts effectifs

Ce sont les données qui déterminent la structure du syst ème DRG et non l’association „SwissDRG AG“


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Coopération pour développer le système DRG

Procédures de demandes possible pour hôpitaux, soci étés spécialisées, assurances :

• Proposition pour les DRG• Ex. Endocrinologie: Demande: prise en charge du « Traitement

complexe multimodal du diabète sucré » aussi chez les adultesRéponse: pas possible car pas de données, à savoir ...

• Proposition pour le manuel de codage• Ex. Définition Malnutrition … acceptée

• Proposition pour la CHOP• Proposition de nouveaux codes (pas sur la base d’un cas

individuel, uniquement des codes potentiellement relevants)


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Résultat statistique médicale suisse


CHOP Text

Traitement complexe muultimodal du diabète sucré alle 0-14J alle 0-14

99B530 7 à 13 jours 150 85 194 97

99B531 14 à 20 jours 18 13 19 8

99B539 plus de 20 jours 10 2 23 6

178 100 236 111

2013 2014

Cette thérapie se trouve dans les données statistiques :- 78 fois pour les adultes en 2013 (réponse à la demande: pas de données)

-125 fois …… en 2014 …. encore trop peu pour le calculLa raison ?Pas fait de thérapie ou pas documenté ou pas codé…

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Version Swiss DRG actuelle 5.0-2016

• Pour 2016, c’est la version 5.0 qui est valable• Version 5.0 élaborée sur la base des données 2013 des

hôpitaux de soins aigus.• Elle prend en considération les procédures de demandes de

2014.• 828’000 cas de 90 hôpitaux fournissent les données de base

du développement du système 5.0,• Après effacement d‘environ 20% de données non

plausibles• La Suisse a environ 1.2 Mio de cas

Ce qui signifie qu‘il y a un potentiel d’améliorati on des données


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SwissDRG 5.0 2016


↑ nombre de DRG , plus différenciés

= en théorie800 cas/DRG

pour le développement du système

↑ des rémunérations supplémentaires

c.-à-d. procédés coûteux ciblés mieux rémunérés

Résumée des modifications Swiss DRG 5.0/2016

V5.0 V4.0 V3.0Nombre de forfaits par cas 1031 974 988

…. non évalués 13 12 17…. pas à facturer 3 3 3

Rémunerations supplémentaires 58 49 28…. evaluées 57 46 26

….. non evaluées 1 3 2

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Plan

• Bases approfondies du Système DRG• Comment fonctionne l’attribution d’un DRG?• D'où viennent les indices des forfaits par cas?• Perfectionnement du système SwissDRG• Qu‘est ce qui est important dans la version SwissDRG 2016?

• Et particulièrement pour les diététicien-nes?Où en sommes-nous?• Malnutrition• Procédures

− Spécifiques à la nutrition− Prise en charge complexe


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Malnutrition dans la CIM-10 – GM – 2014


Ancienne définition :

Modification de l'ICD10 impossible

►

Nouvelle règle de codage pour la Suisse

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Directives de codage de la malnutrition (1)

a) Définition des stades par combinaison• Score NRS

et • Grade de détérioration de l’état nutritionnel

− Altération importante de l‘état général− Perte de poids involontaire− Réduction involontaire des prises alimentaires

Plusb) Exigence minimale pour la thérapie

• Conseils et traitement diététique ou• Traitement nutritionnel multimodal


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Directives de codage de la malnutrition (2)

Critères importants• Un déficit sévère quantifié avec exclusion de mauvaises

évaluations (involontaires!)De plus• Les diagnostics peuvent être codés seulement si une thérapie

spécialisée a été effectuée

Une malnutrition qui ne remplit pas ces 2 critères = codée avecE46 malnutrition sans précision


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Inventaire des critères

Score NRSfinal

Détérioration de l‘état nutritionnel

Traitement

E43 >= 5 3 Prise en charge multimodaleou 2 consultations de nutrition

E44.0 Au moins 4 2 ou3 + ev. perfusion

E44.1 Au moins 3 1 ou 2 ou 3 + ev. perfusion

E46 aucun aucun Aucun


But: distinguer volontairement des scores légers ou non spécifiques des cas sévères avec traitement complex e.

Permet une représentation claire de la gravité des maladies prises en charge dans le système DRG

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Niveau de CCL pour la malnutrition 2016


• E43 „malnutrition protéino-énergétique“ grave a la plus grande valeur• E46 „malnutrition protéino-énergétique sans précision est manquante car a une valeur 0

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Modification CCL pour la malnutrition

Code Texte 2014 4.0-2015 5.0-2016

E43 Sévère Elevé Elevé Elevé

E44.0 Modérée Elevé Dévalué A la baisse

E44.1 Légère Elevé Dévalué A la baisse

E46 Sans précision

Elevé Dévalué Supprimé


V 5.0 montre la gradation, qui est proportionnelle à la dépense: E43 élevé, E46 pas de valeur CCL

Pour chaque version, les valeurs de CCL doivent être calculées.Les codes non spécifiques (sans précision) sont examinés spécialement pour limiter les « tentations d’abus »

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CHOP Traitement nutritionnel multimodal


Représenter les traitements

conservateurs spécifiques par

Caractéristiques structurelles:

nécessité d‘une équipe

+Caractéristiques

minimales de l'intensité de thérapie

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Traitement multimodal complexe du diabète


Z99.B5.3 Traitement complexe multimodal du diabète sucré, selon la durée

Z99.B5.3

Caractéristiques minimales:

- Application de programmes thérapeutiques différenciés s'adressant à des patients diabétiques de

type 1 et 2 qui présentent un ou plusieurs des problèmes supplémentaires suivants: traitement par

pompe à insuline, hypertension artérielle, obésité, dyslipidémie, néphropathie, épisodes

d'hypoglycémie sévères, situation psychosociale difficile;

- Équipe multimodale dirigée par un spécialiste (endocrinologue et diabétologue FMH ou pédiatre

spécialisé en endocrinologie et diabétologie).

- appel à au moins trois des disciplines thérapeutiques suivantes: diététicien(ne) dipl.,

infirmier/ère en diabétologie dipl., psychologue/psychiatre, intervention du service social ou

physiothérapie, application d’un domaine thérapeutique par jour de traitement avec

documentation appropriée.

- Dans le traitement des enfants et adolescents atteints de diabète de type 1 (p.ex. en clinique

pédiatrique), la densité des programmes thérapeutiques (nature et complexité) dépendront des

besoins du patient conformément à son âge. Les programmes définis par les établissements de

soins pédiatriques (p.ex. cliniques pédiatriques) comprennent au moins 3 domaines

Z99.B5.30 .. 7 jours (minimum) à 13 jours (maximum) de traitement

Z99.B5.31 ..., 14 jours (minimum) à 20 jours (maximum) de traitement

Z99.B5.32 …. 21 et plus de jours de traitement

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Important pour les thérapies complexes

Reconnaitre quand les conseils diététiques / de nutrition font partie des thérapies multidisciplinaires

Documentation et renseignements à l’interne pour le codage

Actuellement, ils ne sont pas tous relevants pour les DRG, mais pourraient le devenir dans le futur, uniquement s'ils sont complètement et correctement documentés


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Traitement nutritionnel


Comme code seul, peu spécifique : Qu’est-ce qu’une séance ?

Aucune séparation de coûtsValeur statistique pour la participation

89.0A.32Conseil et traitement diététiques d’au minimum 2 séances / entretiensavec un diététicien(ne) diplômé ES/HES

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Statistique médicale de 2013 – 2014 pour toute la Suisse


Facteur relevant potentiel … probablement plutôt le traitement complexeC-à-d. que ceux-ci soient relevés de manière exact, complète et correcte

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Pour conclure

• Les DRG ne sont pas un remède miracle, c’est la forme de relevés exigée actuellement par la loi pour la facturation des forfaits par cas en Suisse

• Il n’existe pas de système tarifaire qui ne suscite des tentations d’abus

• DRG ne peut que bénéficier de la qualité du travail des participants au système

• C’est-à-dire:

• Des données médicales et un codage complets et corrects

• On ne code pas seulement ce qui rapporte de l’argent dans le présent

• Données des coûts corrects par les hôpitaux

• Utilisation des formulaires de procédures de demandes


drg 2016 et codage en conseil et traitement diété- … · *prix de base ex:. 9‘200 chf...

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