drépanocytose et anesthésie obstétricale
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Le Praticien en anesthésie réanimation (2009) 13, 273—277
MISE AU POINT
Drépanocytose et anesthésie obstétricale
Sickle-cell disease and obstetrical anaesthesia
Anne-Sophie Ducloy-Bouthorsa,∗, Bénédicte Wibautb
a Clinique d’anesthésie réanimation, CHRU de Lille, 2, avenue Oscar-Lambret, 59000 LilleFranceb Pôle d’hémobiologie transfusion, CHRU de Lille, 2, avenue Oscar-Lambret, 59000 LilleFrance
Disponible sur Internet le 21 aout 2009
MOTS CLÉSDrépanocytose ;Accouchement ;Obstétrique ;Mortalitématernelle ;Crisesvaso-occlusives ;Exsanguinotransfusion ;Retard de croissancefœtale
Résumé La drépanocytose est une anémie hémolytique corpusculaire constitutionnelle liée àune anomalie de structure de la chaîne � de l’hémoglobine. La polymérisation de l’hémoglobineS anormale en milieu désoxygéné et la déformation des globules rouges sont responsables del’hémolyse chronique et des crises vaso-occlusives observées chez les sujets homozygotes ouhétérozygotes composites. Les complications aiguës les plus fréquentes sont l’anémie et lescrises douloureuses (en particulier articulaires) dont l’expression clinique la plus grave estle syndrome thoracique aigu. Leur incidence augmente avec la grossesse, l’accouchementet le postpartum. Les complications fœtales sont le retard de croissance intra-utérin et lamort fœtale inopinée. La prise en charge transfusionnelle au cours de la grossesse vise àabaisser les concentrations d’HbS en decà de 40 à 50 % afin de diminuer l’incidence descomplications maternelles et fœtales. Ses modalités sont déterminées par l’hématologue encharge du suivi de la patiente : exsanguinotransfusion, transfusion simple ou érythrocytaphé-rèse. En péripartum, les mesures préventives ont pour objectif d’éviter l’hypoxie, la douleur,l’hypovolémie, l’hypothermie et l’acidose qui sont des facteurs déclenchants de crise vaso-occlusive. L’analgésie et l’anesthésie périmédullaire pour l’accouchement ou la césariennesont indiquées parce qu’elles préviennent la douleur et favorisent la vasodilatation. Le trai-tement des crises vaso-occlusives repose sur l’oxygénation, l’hydratation, la transfusion, voirel’exsanguinotransfusion. L’analgésie péridurale a été proposée avec succès pour le traitement
du syndrome thoracique rebelle aux antalgiques habituels. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.KEYWORDSSickle-cell disease;
Summary Sickle-cell disease is a hereditary haemolytic anaemia related to inheritance ofa mutant version of the �globin gene that codes for the production of the variant haemo-globin, HbS. Patients with homozygosity for the �S allele and those with another associated
∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (A.-S. Ducloy-Bouthors).
1279-7960/$ — see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.pratan.2009.07.003
274 A.-S. Ducloy-Bouthors, B. Wibaut
Delivery;Obstetrics;Maternal mortality;Vasoocclusive crisis;Exsanguinotransfusion;Fetal growthretardation
haemoglobin genes mutation are prone to develop haemoglobin polymerization when deoxyge-nation occurs. Distortion of red cells is responsible for chronic haemolysis and vaso-occlusivecrises. Pain and especially arthritic pain is the hallmark of sickle-cell disease while acute chestsyndrome is the most severe complication. The frequency and severity of painful episodesincrease during pregnancy, during and after delivery. There is also a risk of low birth weightor even stillbirth. The aim of blood transfusion during pregnancy is to decrease HbS percen-tage to less than 40—50%. This can be done by exchange transfusion, regular transfusion orerythrocytapheresis. During and after delivery the aim is to avoid hypoxia, pain, hypovolemia,hypothermia and metabolic acidosis that may induce crisis. Epidural analgesia is recommended.Vaso-occlusive crises are treated by O2 supplementation, intravenous fluids administration andtransfusion. Thoracic epidural anaesthesia has been suggested to manage acute chest syndrome.© 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
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Loresponsable d’ischémie et d’infarctus (Fig. 2). Elles se tra-duisent par un syndrome douloureux aigu ou chroniqueabdominal ou ostéoarticulaire associé aux nécroses, desaccidents vasculaires cérébraux, une rétinopathie, un retardde croissance et une insuffisance placentaire. S’y associe
ntroduction
a drépanocytose une anémie hémolytique corpuscu-aire constitutionnelle liée à une anomalie de structuree la chaîne � de l’hémoglobine. La polymérisatione l’hémoglobine S anormale en milieu désoxygéné eta déformation des globules rouges sont responsablese l’anémie hémolytique chronique et des crises vaso-cclusives observées chez les sujets homozygotes ouétérozygotes composites. La grossesse chez la femme dré-anocytaire est une grossesse à haut risque maternel etœtal car elle peut se compliquer d’une aggravation de’anémie et de crises vaso-occlusives. La pathologie vascu-aire placentaire détermine des complications spécifiquesaternelles et fœtales. La prise en charge préventive parrogramme transfusionnel permet de réduire le risque vital.’analgésie péridurale est un traitement efficace des crisesebelles au traitement antalgique et elle est d’indicationédicale pour l’analgésie de l’accouchement parce qu’ellerévient la douleur, facteur de vasoconstriction et derise.
Nous décrirons la maladie et son expression clinique, puis’effet de la grossesse sur la maladie et celui de la maladieur la grossesse, le programme préventif ou curatif de trans-usion, exsanguinotransfusion et érythrocytaphérèse, pourroposer une prise en charge et un suivi pendant la grossesse’accouchement et le postpartum impliquant les anesthé-istes réanimateurs obstétricaux en collaboration directevec les hématologues.
a drépanocytose
’est une maladie génétique autosomique récessive due àne mutation ponctuelle au niveau du gène codant pour lahaîne � de l’hémoglobine à l’origine d’une hémoglobineHb) anormale l’hémoglobine S (HbS). L’HbS polymérise lorse la désoxygénation en longues fibres entraînant la rigidi-cation et la déformation érythrocytaire [1—3]. Elle est à
’origine des deux manifestations principales de la maladie :
’hémolyse et les accidents vaso-occlusifs [3]. L’expressionlinique concerne essentiellement les patientes homozy-otes ou hétérozygote composite [3] (Fig. 1). L’anémieémolytique est chronique et peut s’aggraver lors desrises de séquestration splénique ou d’érythroblastopénie. Figure 1. Drépanocytose, trait drépanocytaire et leurs consé-uences.
es crises vaso-occlusives peuvent concerner de nombreuxrganes, provoquant des troubles de la microcirculation
igure 2. Crise vaso-occlusive.
Drépanocytose et anesthésie obstétricale 275
Tableau 1 Complications maternelles de ladrépanocytose.
Aggravation de l’anémie par carence martiale et enfolates ou poussée d’hémolyse infectieuse
Infections génito-urinairesPré-éclampsieAccident vasculaire cérébralAugmentation du risque de thromboseThrombopénie par séquestration hépatique ou splénique
Tableau 2 Complications fœtales de la drépanocytose.
PrématuritéRetard de croissanceFausses couches précoces ou tardivesMort fœtaleInsuffisance placentaire
Tableau 3 Drépanocytose homozygote ou hétérozygotecomposite : morbimortalité maternelle et périnatale.
Morts maternelles : 0,5—5 %Morts fœtales : 1—4 %Prééclampsie : 25—30 %Retards de croissance in utero : 25 %Prématurité : 30 %Crises vaso-occlusives et hémolytiques : 15—50 %
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CholécystiteSyndrome thoracique aigu
un hypersplénisme et une sensibilité aux infections, descomplications génito-urinaires et des ulcères de jambe.
Le syndrome thoracique aigu est la principalecause de mortalité et de morbidité de la
maladie.
Il a pour origine pour partie des complications infec-tieuses, des infarctus et séquestrations parenchymateusespulmonaires et des embolies graisseuses (Fig. 1 et 2).
Drépanocytose et grossesse
La grossesse n’est pas contre-indiquée chezune patiente drépanocytaire mais il s’agit d’unesituation à haut risque maternel et fœtal et elleimpose une prise en charge multidisciplinaire.
La mortalité gravidique relative à la maladie est de 1 %(0,5—5 %) [3] du fait de l’aggravation de l’anémie, des infec-tions et de la survenue des crises vaso-occlusives. Un conseilgénétique permet une évaluation préconceptionnelle. Dansla mesure du possible, une grossesse programmée sera suiviedans une maternité travaillant avec un centre de référencepour la drépanocytose [2].
Les complications maternelles liées à la drépanocytosesont fréquentes et peuvent survenir à tous les stades dela grossesse avec une prédominance pour le troisième tri-mestre et le postpartum. L’incidence de la prééclampsie estmultipliée par deux chez les patientes drépanocytaires [4].On peut observer une aggravation de l’anémie par carencemartiale et en folates et/ou des poussées d’hémolysed’origine infectieuse. Les crises douloureuses osseuses etabdominales sont plus fréquentes pendant la grossesse demême que les infections urogénitales. Les complicationsgraves mettent en jeu le pronostic vital : syndrome thora-cique aigu, accident vasculaire cérébral, thromboembolie,cholécystite et thrombopénie par séquestration hépatiqueou splénique (Tableau 1).
Les complications fœtales sont la prématurité, le retard
de croissance in utero et la mort fœtale. L’incidence duretard de croissance est significativement augmenté (15 %)y compris chez les patientes présentant un trait drépano-cytaire [5—7]. Tan et al. retrouvent un delta de poids denaissance de 57 g en moyenne chez les enfants nés de mère(eDse
Hypertension artérielle gravidique : 25 %Infections génito-urinaires : 17—35 %
yant un trait drépanocytaire mais reste prudent sur lesonclusions car les mères sont plus âgées, de race noire etes enfants sont des garcons (Tableau 2).
Ainsi l’effet de la drépanocytose sur la grossesse [8,9]e traduit par un excès de morbidité et de mortalité décritans le Tableau 3.
Enfin, le placenta présente un grand nombre’anomalies : infarctus, calcifications, hémorragiest dépôts intervilleux d’hématies falciformes, nœudsynticiaux, nécrose fibrinoïde, fibrose stromale, hyali-ose villeuse et prolifération compensatoire de cellulesrophoblastiques [9].
La prise en charge pendant la grossesse repose sur unrogramme transfusionnel établi par les hématologues réfé-ents de la pathologie. Les indications sont la drépanocytoseomozygote SS ou composite SC ou S �thalassémie. Pour cer-ains, ce programme transfusionnel est systématique dès la2e semaine de grossesse ou plus tôt en cas de complicationsu d’antécédents obstétricaux ou fœtaux sévères sauf enas d’accident transfusionnel hémolytique préalable avecu sans anticorps antiérythrocytaires. Pour d’autres, il estis en place dès qu’il existe une des indications suivantes :rogramme transfusionnel préalable à la grossesse, anémieHb < 8 g/l), antécédent de syndrome thoracique ou deomplication organique (cardiaque ou rénale) préexistantela grossesse ou gravidique, syndrome thoracique aigu ou
ccident vaso-occlusif. Si la patiente est asymptomatiqueepuis plusieurs années, le programme transfusionnelera réalisé seulement avant l’accouchement. Les moda-ités du programme transfusionnel préventif font appel
la transfusion simple ou à l’exsanguinotransfusion ou à’érythrocytaphérèse. La transfusion simple vise à maintenir’Hb anormale SS ou SC inférieure à 40 à 50 % et l’Hb entre 9t 11 g/dl par l’apport soit de concentrés de globules rougeshénotypés (phénotype étendu) CMV négatif compatibilisésmême si la recherche d’agglutinines irrégulières [RAI]
st négative), répété toutes les trois à quatre semaines.ans la drépanocytose homozygote, le protocole transfu-ionnel préventif réduit la mortalité périnatale par septt la morbidité maternelle de moitié, en particulier le
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yndrome thoracique ; dans la drépanocytose hétérozygote,l diminue le nombre de pertes fœtales [4,10]. Les examensmmunohématologiques prétransfusionnels comportent unroupe phénotype étendu (ABO, Rh, Kell, JK, Fy, MNS) etne RAI. Un hémogramme avant et après chaque transfusiont une électrophorèse de l’hémoglobine sont égalementéalisés pour contrôler le taux d’hémoglobine anormale.
Le suivi obstétrical est adapté à la grossesse à haut risque2] : consultations obstétricales mensuelles puis bimen-uelles, ECBU mensuels, dépistage précoce de la pathologieasculaire placentaire par des échographies et examensoppler des vaisseaux utérins. Le suivi biologique comporteutre l’hémogramme et l’électrophorèse de l’hémoglobine,a CRP et le bilan hépatique et rénal. L’uricémie n’estas interprétable du fait de l’hémolyse. Les médicamentsontre-indiqués pendant la grossesse et le postpartumont les AINS, les chélateurs du fer, les diurétiques, lesmimétiques, les solutés hypertoniques et les corticoïdesui déclenchent des crises occlusives. L’acide acétylsali-ilique 100 mg/j et l’acide folique 10 mg/j sont prescrits.n fin de grossesse, une surveillance hebdomadaire estréconisée et l’hospitalisation péripartum doit être faci-ement proposée. Un déclenchement peut être proposé à8—39 SA sous ocytocine ou prostaglandines qui ne sont pasontre-indiquées. La césarienne n’est pas systématique carlle augmente le risque de complications postpartum : criseaso-occlusive, syndrome thoracique, infections et throm-oembolies.
Pendant l’accouchement, l’analgésie péridurale per-et une prise en charge optimale de la douleur de
’accouchement tout en maintenant une vasodilatation pul-onaire. Les mesures hygiénodiététiques sont le réchauffe-ent, l’hydratation et l’oxygénation, en particulier pendant
e travail. L’antibioprophylaxie est systématique cibléeur l’Escherichia coli et le Streptocoque du groupe B.a délivrance dirigée systématique vise à limiter la spo-iation sanguine. La surveillance du postpartum précoceera au mieux réalisée en unité de surveillance conti-ue ou en SSPI et l’analgésie postpartum sera poursuivie.ne prophylaxie antithrombotique est indiquée. À distance,
e suivi médical comporte une consultation spécialiséeépétée de la mère et de l’enfant et une contraceptionfficace.
Enfin, le traitement de la crise vaso-occlusive repose surne approche multidisciplinaire urgente en unité de soinsntensifs ou en service de réanimation. Le risque vital estngagé en cas de syndrome thoracique. L’analgésie de laouleur de type ischémique est prioritaire. Elle fait appelu paracétamol et aux morphiniques. L’autoadministratione la morphine est plus efficace que la voie continuentraveineuse [11]. Il a été démontré que l’analgésieéridurale procure un soulagement immédiat et prolongée la douleur du syndrome thoracique chez des enfantsrépanocytaires présentant une douleur résistante aux mor-hiniques. S’y associe une réversion immédiate et prolongéee l’hypoxémie. Cet effet bénéfique est dû à la levée de laasoconstriction artériolaire pulmonaire par la vasoplégie
u bloc périmédullaire et l’action directe des anesthé-iques locaux sur l’hypertension artérielle pulmonaire [12].es autres mesures générales sont l’hydratation par voierale ou intraveineuse surveillée par des bilans répétésydroélectrolytique et acide-base, le réchauffement par[
A.-S. Ducloy-Bouthors, B. Wibaut
ne couverture chauffante, le repos au lit et l’oxygénation2,13]. La prise en charge transfusionnelle fait appel à’échange transfusionnel en urgence et comporte un pré-èvement et une transfusion lente de globules rouges. Lesolumes sont en rapport avec le taux ciblé d’HbS : pourne HbS inférieure à 25 %, le prélèvement sera de 60 ml/kgt la transfusion de 45 ml/kg et pour une HbS inférieure0 %, le prélèvement sera de 25 à 30 ml/kg, soit 1,5 àL et la transfusion de 30 à 35 ml/kg, soit six à huitoncentrés érythrocytaires. L’érythrocytaphèrèse est unerocédure qui se pratique dans certains centres de réfé-ence.
onclusion
a grossesse de la patiente drépanocytaire (en particu-ier homozygote SS ou composite SC, S �thalasssémie) estne grossesse à risque de complications maternelles de laaladie ou gravidiques : anémie hémolytique, crises vaso-
cclusives, syndrome thoracique, prééclampsie et fœtales :ertes fœtales, retard de croissance, mort in utero. Larise en charge de ces patientes est multidisciplinaire etepose sur la prévention des crises par un programmeransfusionnel préventif. L’analgésie péridurale est indi-uée.
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[
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our en savoir plus
14]Recommandations pour la prise en charge de la grossesse chez la
patiente atteinte d’un syndrome drépanocytaire majeur. Centrede référence des maladies rares; 2007.15]Centre de référence de la drépanocytose et des tha-lassémies. Hôpital Henri-Mondor. Pr Galacteros, Dr Bachir.00 33 (0)1 49 81 24 43.