Dr Pierre Abgueguen

Infectiologue

Réunion de territoire Omédit Pays de la Loire Observatoire des antibiotiques 24 février 2015

Femme de 49 ans, mari vétérinaire

ATCD médicaux : - Diabétique insulino dépendant depuis 15 ans - Colique néphrétique à l'âge de 20 ans

Hospitalisée en rhumatologie pour cruralgie depuis 1 jour.

La patiente a une sensation de brûlures à la miction, irradiant au flanc gauche et à la fosse lombaire gauche.

Le médecin retient le diagnostic de cystite aiguë simple.

Cas clinique 1 Cas clinique n°1

Hémodynamique : pouls normal, TA bras droit : 125/74mmHg, FC : 72/min

T° = 37.4°C EVA : 0

Pas de douleur à l'ébranlement des fosses lombaires

Brûlures lors de la miction, urines troubles non sanglantes

Bandelette urinaire Leuco ++ nitrites ++

Cas clinique n°1

Etes vous d’accord avec ce diagnostic de cystite aiguë simple ?

Oui Non

Cas clinique n°1

Etes vous d’accord avec ce diagnostic de cystite aiguë simple ?

Oui Non

Cas clinique n°1

Prise en compte des éléments de gravité :

- sepsis grave*

- choc septique*

- indication à un drainage chirurgical ou instrumental des voies urinaires (hors sondage vésical simple)

Modification de la terminologie

* Prise en charge initiale des états septiques graves de l’adulte et de l’enfant. Rénimation 2007, 16: S1-21

Cas clinique n°1

Homme

Grossesse

Anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire

Insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 30 mL/mn)

Immunodépression sévère

sujets âgés – > 65 ans « fragile » : > 3 critères de la classification de Fried : • perte de poids involontaire au cours de la dernière année • vitesse de marche lente • faible endurance • faiblesse/fatigue • activité physique réduite – > 75 ans (sauf exception)

Le diabète n’est plus considéré comme un facteur de risque

Facteurs de risque de complications

Cas clinique n°1

Que proposez-vous à cette patiente avec un diagnostic de cystite ?

Devant les antécédents de diabète vous proposez de réaliser un ECBU Vous proposez un traitement en première intention par fluoroquinolones Vous pouvez proposer un traitement par furadantoïne pendant 5 jours Vous pouvez proposer un traitement par Monuril

Cas clinique n°1

Que proposez-vous à cette patiente avec un diagnostic de cystite ?

Devant les antécédents d’infections urinaires à répétition vous proposez de réaliser un ECBU Vous proposez un traitement en première intention par fluoroquinolones Vous pouvez proposer un traitement par furadantoïne pendant 5 jours Vous pouvez proposer un traitement par Monuril

Cas clinique n°1

Prise en charge de la

Cystite aigüe simple

Rationnel du choix antibiotique

Taux de résistance acceptable en probabiliste :

◦ ≤ 20 % pour les cystites simples

◦ ≤ 10 % pour les PNA et IU masculines

Tolérance

Impact écologique

Épidémiologie et résistances d’E. coli

Épidémiologie et résistances d’E. coli

n %S n %S n %S n %S n %S n %S n %S n %S n %S n %S

Amoxicilline ou ampicilline 17199 60,7 16974 59,3 16970 53,7 17424 55,2 35442 56,9 39827 56,1 60956 56,4 61688 56,2 91231 51,1 138572 50,6

Amoxicilline + clavulanate 17210 77,3 16962 79,5 16970 80,9 17424 75,8 35601 72,1 38239 72,5 58536 72,0 58536 66,7 83594 72,4 132672 66,3

Cefixime 1451 96,8 8862 97,6 6926 97,5 23730 96,5 28677 95,9 41807 96,3 41770 96,3 72485 95,4 119155 94,8

Céphalosporines 3egénération* 13743 97,6 8482 99,2 10608 98,7 34962 97,9 39840 97,0 60973 96,8 61701 96,9 91102 96,6 138857 96,1

Ac. nalidixique 14955 88,9 - - - - - - 31110 85,2 34562 84,2 56198 84,3 56143 84,0 88288 83,5 138552 82,1

Norfloxacine/Ofloxacine 14715 91,4 15052 91,6 15925 89,0 17009 87,4 35567 86,1 36430 85,6 60701 85,8 60647 86,1 90160 85,9 137552 84,4

Ciprofloxacine 15019 94,5 14407 94,0 15936 92,7 16725 91,9 34944 90,6 39837 89,7 54356 90,1 54353 90,2 90782 90,5 138814 89,5

Cotrimoxazole 1637 85,6 16468 85,5 16028 83,4 16050 82,6 34153 81,4 36463 81,7 54476 81,7 54476 80,6 82003 79,5 121580 78,9

Nitro-furantoïne 1668 98,2 16411 96,6 16743 96,1 17004 96,1 32920 95,7 36992 95,8 44511 98,6 48486 98,7 78382 98,8 125267 98,6

*cefotaxime,ceftriaxone, ceftazidime

2007 2008Antibiotique/Antibiotic 2004 2005 2006 20132009 2010 2011 2012

Escherichia coli : évolution de la sensibilité (%) aux antibiotiques (2004-2013). Réseau MedQual www.medqual.fr

Evolution du pourcentage de résistance (R+I, %) et de sensibilité aux C3G

des souches d’Escherichia coli. Réseau MedQual

Elle est traitée par nitrofurantoïne, mais au bout de 3 jours la persistance des symptômes conduit à réaliser un ECBU.

Le laboratoire signale un Proteus mirabilis BMR.

Cas clinique n°1

Cas clinique n°1

Quelle attitude avez-vous devant le résultat de cet ECBU ?

Vous prenez un avis auprès d’un infectiologue ? Vous prenez un avis auprès de l’un de vos confrères ? Vous appelez le laboratoire de bactériologie pour avoir des précisions ? Vous hospitalisez ou envoyez la patiente aux urgences ?

Cas clinique n°1

Quel traitement vous proposez ?

Un traitement par amiklin par voie intramusculaire ? Un traitement par monuril Un traitement par ertapenem Vous ne savez pas

Cas clinique n°1

Épidémiologie et résistances E coli

Situations cliniques justifiant ou non la prise en compte du risque d’infection à E. coli producteurs de BLSE

La place du pivmécillinam (désormais remboursé) SELEXID*.

La position de la nitrofurantoïne en troisième intention pour des raisons de rare toxicité

(Nitrofurantoïne : Contre-Indication si Clcréat<40ml/min).

La position des fluoroquinolones en troisième intention pour des raisons écologiques.

Les propositions thérapeutiques en cas de cystite simple documentée à EBLSE après échec d’un traitement probabiliste.

Cystite aiguë simple Ce qui est nouveau

Voie orale

Forte concentration dans les urines

(souvent >200mg/L)

Bonne tolérance, utilisation possible en cas d’insuffisance rénale

Stabilité vis-à-vis de certaines β-lactamases en particulier CTX-M

Risque moins important de voire apparaître une résistance que d’autres molécules

Effet minime sur le microbiote fécal et vaginal

Le pivmecillinam

En France

◦ SELEXID 200mg : boite de 12

cp , 6€ en ville

5 jours : 20 cp = 10 €, en fait 2 boites = 12€

7 jours : 28 cp = 14 €, en fait 3 boites = 18€

Effet minime sur le microbiote fécal et vaginal

Prise en charge de la

Cystite à risque de complication

Femme de 87 ans, vit en EPAHD

On note une allergie au Bactrim

L’infirmière constate des urines malodorantes et réalise d’elle-même une bandelette urinaire

Celle-ci revient positive à leucocytes ++ et nitrites ++

Cas clinique n°2

Que pensez vous de l’initiative de l’infirmière ?

C’est parfaitement justifié et il n’est pas nécessaire d’avoir l’avis préalable du médecin par perte de temps C’est parfaitement justifié mais l’avis du médecin devrait pris avant la réalisation de la bandelette Rien ne justifie la réalisation d’une bandelette urinaire dans cette situation La réalisation de la bandelette dépend des autres comorbidités

Cas clinique n°2

Que pensez vous de l’initiative de l’infirmière ?

C’est parfaitement justifié et il n’est pas nécessaire d’avoir l’avis préalable du médecin par perte de temps C’est parfaitement justifié mais l’avis du médecin devrait pris avant la réalisation de la bandelette Rien ne justifie la réalisation d’une bandelette urinaire dans cette situation La réalisation de la bandelette dépend des autres comorbidités

Cas clinique n°2

L’aspect macroscopique des urines de même que leurs odeurs ne signent pas forcément la présence de germes et encore moins l’existence d’une infection urinaire symptomatique.

L’aspect des urines

La bandelette urinaire étant positive, un ECBU est réalisé

Un traitement antibiotique adapté à l’antibiogramme est administré par ◦ Gentamicine 3 mg/kg/j en 1 injection par voie

intramusculaire 3 jours de suite

Cas clinique n°2

Que pensez vous du choix du traitement par aminosides à cette posologie ?

Ce n’est vraiment pas le premier choix à proposer chez cette patiente C’est une option thérapeutique éventuelle à proposer La posologie doit être adaptée à la clairance de la créatinine La posologie n’est pas à adapter mais c’est l’intervalle entre deux doses qui doit être adapté à la clairance de la créatinine

Cas clinique n°2

Que pensez vous du choix du traitement par aminosides à cette posologie ?

Ce n’est vraiment pas le premier choix à proposer chez cette patiente C’est une option thérapeutique éventuelle à proposer La posologie doit être adaptée à la clairance de la créatinine La posologie n’est pas à adapter mais c’est l’intervalle entre deux doses qui doit être adapté à la clairance de la créatinine

Cas clinique n°2

Les traitements en monodose quotidienne sont à privilégier chez la personne âgée, selon les recommandations de l’AFSSAPS.

Dans les rares cas ou un aminoside est indiqué, l’estimation de la clairance de la créatinine est indispensable pour déterminer l’espacement des doses

La durée du traitement ne doit pas dépasser 3 à 5 jours.

Les aminosides

Deuxième site d’infection bactérienne communautaire après les infection des voies respiratoires

Premier site infection bactérienne nosocomial (42%)

Personne âgée :

– 20 fois plus fréquentes que chez le sujet jeune

– Pronostic potentiellement sévère

– Difficultés de diagnostic…

IU chez la personne âgée (1/2)

Pas ou très peu de recommandations spécifiques chez la personne âgée

– Prise en charge souvent complexe

1. Recueil des symptômes difficile à évaluer en fonction des troubles cognitifs/confusion -> signes cliniques souvent absente

2.Colonisation importante

3.Comorbidités/co-infections

4.Sonde urinaire à demeure

Analyse pendant six mois de toutes les analyses d’urine effectuées dans deux institutions..

Analyse de chaque cas et évaluation de l’indication des antibiotiques

En cas de prescription est analysé

◦ le choix de l’antibiotique selon les guides de référence

◦ la dose la durée du traitement

◦ le suivi pour l’émergence Clostridium

Au total 519 prélèvements ont été analysés.

172 patients correspondant aux critères d’inclusion : présence de germes à l’analyse d’urine.

IU chez la personne âgée (2/2)

Un traitement antibiotique a été donné à 96 des 172 patients

146 patients n’avaient pas les critères suffisants de définition d’une infection urinaire, un antibiotique a néanmoins été prescrit dans 70 cas

69 patients ont reçu un traitement inapproprié

Dans 64 cas le traitement était trop long

Le risque d’avoir un Clostridium dans les trois mois après le traitement était multiplié par 8,5 chez ceux qui avaient reçu un antibiotique de façon injustifiée.

Anciennement la bactériurie asymptomatique

C’est la présence d’un micro-organisme dans les urines sans manifestations cliniques associées.

Il n’y a pas de seuil de bactériurie sauf chez la femme enceinte. La leucocyturie n’intervient pas dans le diagnostic.

Seules 2 situations pour le dépistage en vu du traitement: ◦ La grossesse à partir du 4ième mois ◦ Avant une procédure urologique programmée

La colonisation urinaire

Cas clinique n°3

Jeune homme 23 ans, étudiant

Séjour en Inde pendant 2 mois ◦ Hospitalisé durant son séjour pour diarrhées avec amaigrissement

de 10 kg

◦ Va recevoir : de l’ofloxacine, de la ciprofloxacine, du Flagyl et de l’ivermectine

Un mois plus tard, il présente de la fièvre avec pollakiurie, une dysurie et une hémospermie

Cas clinique n°3

L’examen clinique est sans particularité en dehors d’une fièvre à 39°C.

TA normale, pouls 85/mn.

Biologie avec hyperleucocytose à 14800 GB, CRP à 75 mg/L.

La bandelette urinaire est négative en dehors d’une croix de sang.

Quelle est votre hypothèse diagnostique ?

Le patient présente une cystite Le patient présente une pyélonéphrite Le patient présente une prostatite Le patient présente une autre pathologie (tropicale ?)

Cas clinique n°3

Quelle est votre hypothèse diagnostique ?

Le patient présente une cystite Le patient présente une pyélonéphrite Le patient présente une prostatite Le patient présente une autre pathologie (tropicale ?)

Cas clinique n°3

Chez la femme, bonne valeur prédictive négative

◦ Si BU négative (leucocytes et nitrites ), rechercher en priorité un autre diagnostic

Chez l’homme, bonne valeur prédictive positive

◦ Si BU positive (leucocytes + et nitrites +) l’infection urinaire est à confirmer par un ECBU

◦ Une BU négative n’exclut pas le diagnostic d’infection urinaire masculine

La bandelette urinaire

Un ECBU est réalisé

Il est mis sous céfixime (Oroken) 200 mg matin et soir pour une durée de 2 semaines

Cas clinique n°3

Quelle décision devez-vous prendre ?

C’est une urgence, le patient doit être hospitalisé et un traitement débuté sans attendre les résultats de l’ECBU. Le traitement sera réadapté secondairement. Ce n’est pas une urgence, la patient va bien, il est pris en charge en ambulatoire et cela peut attendre le résultat de l’antibiogramme. Ce n’est pas une urgence mais le patient est fébrile, on instaure un traitement qui sera réadapté secondairement. Le patient doit être hospitalisé , avoir des hémocultures puis recevoir un traitement selon les résultats de l’ECBU et des hémocultures.

Cas clinique n°3

Quelle décision devez-vous prendre ?

C’est une urgence, le patient doit être hospitalisé et un traitement débuté sans attendre les résultats de l’ECBU. Le traitement sera réadapté secondairement. Ce n’est pas une urgence, la patient va bien, il est pris en charge en ambulatoire et cela peut attendre le résultat de l’antibiogramme. Ce n’est pas une urgence mais le patient est fébrile, on instaure un traitement qui sera réadapté secondairement. Le patient doit être hospitalisé , avoir des hémocultures puis recevoir un traitement selon les résultats de l’ECBU et des hémocultures.

Cas clinique n°3

Concernant le choix du traitement antibiotique ?

Le Céfixime est un bon choix, c’est une C3G Les C3G orales ne sont pas recommandées dans les infections urinaires chez l’homme J’utilise une fluoroquinolone en première intention J’utilise le Bactrim® en première intention

Cas clinique n°3

Concernant le choix du traitement antibiotique ?

Le Céfixime est un bon choix, c’est une C3G Les C3G orales ne sont pas recommandées dans les infections urinaires chez l’homme J’utilise une fluoroquinolone en première intention J’utilise le Bactrim® en première intention

Cas clinique n°3

Prise en charge de l’

Infection urinaire masculine

BU + ECBU systématique.

Le seuil de bactériurie est à 103 UFC/ml.

Hémocultures seulement si fièvre.

Pas de dosage PSA recommandé.

Une échographie des voies urinaires par voie sus-pubienne si douleurs lombaires et RAU dans les 24h évolution défavorable à 72h : IRM ou echo endorectale ( abcès).

Les IU chez l’Homme

Le traitement différé des IU masculines pauci-symptomatiques. La précision des critères d'hospitalisation. Les recommandations spécifiques de traitement en cas d'IU

masculine à EBLSE. L'absence d'ECBU de contrôle systématique. Les recommandations d'explorations urologiques

complémentaires: 2°épisode ou anomalie des voies urinaires suspectée faire

échographie des voies urinaires avec quantification du résidu post-mictionnel, une consultation d'urologie

+/- débimétrie urinaire

Les IU chez l’Homme Ce qui est nouveau