BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES ET PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION DES BMR/BHRE*

Dr Anne Lotthé, Polyclinique St Jean et CHU de MontpellierDr Cécile Mourlan, ARLIN Languedoc-RoussillonJournée Régionale des Référents Anti-infectieuxARS Languedoc-Roussillon Mardi 20 mai 2014

Atelier n°3

*Bactéries Multi..

. Hautement... Très très

très......Résistantes... et émergentes

Cas clinique: Mme S, 74 ansAdressée aux Urgences pour douleurs abdominales et fièvre évoluant depuis 4 jours. Pas de vomissements; transit ralenti (mais gaz+); anorexie complète.

Dans ses antécédents: Notion d’allergie à la pénicilline dans

l’enfance HTA équilibrée sous IEC Troubles fonctionnels intestinaux anciens

Cas clinique: Mme S, 74 ansA l’examen: Θ°c = 39°2, pouls = 118 bpm, TA = 130/90, respiration normale, pas de marbrures. douleur spontanée abdominale diffuse,

prédominant au flanc G défense localisée à la palpation de la fosse

iliaque G + suspicion de globe urinaire

Bio: GB=15 000 dont 80% PNN; CRP = 107 mg; créatininémie = 120 μmol/l, urémie = 20 mmol/l

Cas clinique: Mme S, 74 ans

TDM abdominale injectée: diverticulite sigmoïdienne non compliquée; rétention urinaire environ 200cc.

Hospitalisée: réhydratation (perfusion); jeûne strict; sondage urinaire

Antibiothérapie IV: ROCEPHINE® 1g x 2/24h + FLAGYL®

500 mg x 3

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Indication d’antibiothérapie: Première poussée de sigmoïdite sans

indication chirurgicale => traitement médical: Jeûne ou épargne colique (régime sans

résidus) Antibiothérapie 7 à 10 jours, active sur BGN

et anaérobies: Première intention: peni A + IBL En cas d’allergie: C3G ou FQ + métronidazole

ou Clindamycine + aminosides

Commentaires ?

Choix de la molécule (ceftriaxone versus amoxicilline-ac.clavulanique):

« Trou de spectre » sur entérocoques et Bacteroides fragilis (d’où rajout du métronidazole)

Demi-vie longue: si allergie avérée, effets prolongés!

« Allergie » aux béta-lactamines: Non avérée dans 80 à 90% des cas (effets

indésirables non allergiques, infection virale concomitante...)

Si manifestation cutanée simple et délai > 10 ans: réintroduction possible

Allergie croisée péni/céphalosporines = 2%

Commentaires ?

Mode d’administration: Demi-vie ceftriaxone = 20h une seule administration /j (sauf

endocardite et méningite)

• Durée de traitement, surveillance et réévaluation: à préciser dès la première prescription

Commentaires additionnels

Ceftriaxone versus cefotaxime: Élimination biliaire => plus d’impact sur

microbiote intestinal mais effet recherché dans le tt des

infections digestives… Si hospitalisation et administration IV

possible, préférer céfotaxime.

Cas clinique: Mme S, 74 ans (suite)

Bonne évolution clinique; réintroduction de l’alimentation autorisée; CRP = 25 mg. Avis du référent demandé pour relais oral du traitement à J10...Stop atb à J12 sans relais oral.

A J10, l’IDE trouve les urines « sales » et fait un ECBU après une BU(+).Résultat de l’ECBU...

Commentaires?

Indication de l’ECBU? Sonde à demeure (et asymptomatique)

Pertinence du sondage Interprétation des résultats

Rendu des résultats? Antibiogramme Mode de résistance

Les conditions de prélèvement doivent être indiquées sur la demande

Le mode de résistance doit être précisé par le laboratoire

La sensibilité aux carbapénèmes doit être recherchée (Ertapenem)

Comment traiter?

Bactériurie asymptomatique chez une patiente sondée: Retirer la sonde Diurèse abondante Contrôle ECBU en cas de signes cliniques

Pas d’antibiothérapie



Quelles autres mesures prendre?

Précautions complémentaires (« isolement ») de type « CONTACT »: Chambre seule, signalétique sur la porte Matériel de soins individualisé Hygiène des mains obligatoirement par friction

hydro-alcoolique Protection de la tenue (surblouse ou tablier

plastique) pour tous les contacts avec le patient (même non mouillants)

Gestion rigoureuse des excreta Information du patient, des secteurs et services

d’aval, du médecin traitant

Cas clinique Mme S, suite

Patiente traitée par BACTRIM F 1cp x 2 pendant 7 jours. ECBU de contrôle négatif: levée des mesures d’isolement et transfert en établissement de convalescence.

Commentaires?

Infections urinaires (ou bactériuries): dues à des bactéries d’origine digestive endogène dans 95% des cas

BMR dans les urines = portage digestif de BMR

La négativation de l’ECBU ne signifie pas l’éradication du portage: Faire écouvillonnage rectal ou de selles Maintenir les précautions complémentaires d’hygiène

Cas clinique Mme S, suite

Dans le centre de convalescence, Mme S bénéficie d’un nouvel ECBU en raison de troubles mictionnels, 8 j après son admission Présence de K.pneumoniae,

suspicion de production de carbapénèmase

Confirmation par le CNR à J30: KP oxa 48

Quelles mesures d’hygiène?Réunir cellule de crise : Précautions complémentaires « CONTACT »

renforcées voire équipe dédiée Identification des patients contacts , mis en

PCC et dépistages digestifs (3 prélèvements selles ou écouvillonnages rectaux)

Information des secteurs et services d’aval, des médecins traitants du patient index et de ses contacts

Arrêt des transferts et des admissions en attente des premiers dépistages

Signalement externe par e-SIN

Résultats des dépistages

Quelles mesures à prendre?

Réunir la cellule de crise : Sectorisation du cas, des contacts Mise en place d’équipes dédiées jour et nuit

cas contacts secteur sain,

Poursuite des dépistages digestifs, élargissement des contacts (nouveaux cas)

Information des patients, des médecins traitants des contacts positifs

Identification des porteurs et contacts par informatique si possible

Mesures effectivement prises Secteur médecine= sain, admission med+SSR Regroupement des cas et des contacts en

SSR, équipe dédiée jour et nuit Arrêt admission SSR Puis après 3 dep négatifs des contacts et taux

occupation <50%, réouverture des admissions dans une aile du SSR « secteur sain » équipe dédiée de jour (nuit marche en avant)

Sortie des cas porteurs à domicile ou en EHPAD (dépendant du CH) favorisée

Traitement ATB en épidémie

Patient 10: • 4 jrs furadantine• 12 jrs Imipenem 7 jrs

intervalle libre• 9 jours ceftriaxone 6 jrs

intervalle libre• 15 jrs imipenem 12 jrs

intervalle libre• 9jrs amox+ac clav 3 jrs

intervalle libre• 11 jrs metronidazole• 9 jrs ceftriaxone 2 jrs

intervalle libre• 11 jrs cotrimoxazole

Mesures complémentaires à ne pas négliger…

Rappel bon usage des ATB par le référent même (surtout?) en période épidémique

Validation des ordonnances ATB par le pharmacien, rappel des recommandations

Évaluation des pratiques de prescriptions ATB après la période de crise