Dépistage des troubles neuro sensoriels de l’enfant de 0 à 6 ans

en pratique de médecine générale

DOSSIER DOCUMENTAIRE

Novembre 2018 Groupe de travail : Pascal GUILLET, Elodie COSSET, Denis HAYS, Hélène BOULESTREAU , Yves LEQUEUX. Groupe de lecture : Animateurs « Groupe Qualité » Pays de la Loire

PROBLEMATIQUE : 1/ Les troubles neurodéveloppementaux (TND) : La nouvelle classification retenue par la HAS [ ] est le DSM-5. Elle remplace la CIM-10 dont les critères diagnostiques appartiennent aux troubles envahissants du développement (TED). Le diagnostic s’appuie sur deux dimensions symptomatiques : des déficits persistants de la communication et des interactions sociales ainsi que le caractère restreint et répétitif des comportements, des intérêts ou des activités Les TND regroupe désormais : les troubles du développement intellectuel, les troubles de la communication, le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH), les troubles spécifiques des apprentissages (les « dys »), les troubles moteurs et l’autisme « troubles du spectre de l’autisme » (TSA). 2/ Les troubles sensoriels (troubles visuels et auditifs) : Un enfant sur 6 de moins de 3 ans a des troubles visuels : 1/1000 a un déficit visuel profond irréversible. C’est l’amblyopie organique dont il faut rechercher la cause. Les autres présentent un strabisme ou des troubles de la réfraction, c’est l’amblyopie fonctionnelle qui n’entraine aucune gène dans leur activité mais peut évoluer vers une amblyopie en l’absence de dépistage et de prise en charge précoce. Diagnostiquée avant 3 ans, le traitement est efficace dans 100% des cas. Si le diagnostic est fait entre 2 et 6 ans, 50% seulement récupèrent. Au-delà, elle est définitive. La prévalence de l’amblyopie est de 3%, l’objectif du dépistage est de passer à 1%. Environ 5 % des enfants âgés de moins de 6 ans ont une anomalie auditive. Le dépistage des troubles de l’audition ne s’arrête pas au dépistage néonatal qui ne peut repérer que les surdités importantes. Il reste à repérer les surdités plus légères et surtout les surdités qui n’apparaissent plus tard au cours de la vie de l’enfant. La précocité de la prise en charge est déterminante pour en limiter les séquelles. Les examens cliniques réguliers et le suivi systématique par le médecin traitant (20 examens obligatoires jusqu’à 6 ans, pris en charge à 100% par l’AM), favorise leur évaluation. Le carnet de santé en permet la traçabilité. https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/carnet_de_sante-num-.pdf

https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/carnet_de_sante-num-.pdfhttps://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/carnet_de_sante-num-.pdf

RESSOURCES DOCUMENTAIRES :

1. Le suivi ophtalmologique de l’enfant de zéro à six ans. Médecine&Enfance. 2013 ; 2. Dépistages des troubles visuels chez l’enfant. Société Française de Pédiatrie.2009

https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Depistage_des_troubles_visuels_chez_l_enfant.pdf

3. Dépistages des troubles de l’audition chez l’enfant. Société Française de Pédiatrie.2009 https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Depistage_des_troubles_de_l_audition_chez_l_enfant.pdf

4. Surdité de l’enfant : accompagnement des familles et suivi de l’enfant de 0 à 6 ans - hors accompagnement scolaire. HAS Décembre 2009 ;

5. TSA. Outils d’évaluation des signes d’alerte. Recommandation HAS.2018 ; https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-02/trouble_du_spectre_de_lautisme_de_lenfant_et_ladolescent__recommandations.pdf

6. TSA : Des signes d’alerte à la consultation dédiée en soins primaires.HAS. Fiche synthèse pour les professionnels de 1ère ligne. 2018; https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-02/tsa_-_des_signes_dalerte_a_la_consultation_dediee_en_soins_primaires_1er_ligne_-_synthese.pdf

7. Trouble du spectre de l’autisme Annonce du diagnostic et information des familles. HAS. 2018 https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-02/tsa_-_annonce_du_diagnostic_et_information_des_familles_-_synthese.pdf

8. Robins, D. et al. The Modified Check-List for Autism in Toddlers (MCHAT) : An initial study investigating the early detection of autism and pervasive developmental disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders. 2001.

9. Evaluation de la démarche de parcours précoce des enfants avec TSA. ARS Pays de la Loire.2017 ;

10. L’orthophonie dans les troubles spécifiques du développement du langage oral chez l’enfant de 3 à 6 ans. ANAES 2001 ;

11. L’évolution du langage de l’enfant De la difficulté au trouble. INPES.2004 ; 12. Plan d’action pour les enfants atteints d’un trouble spécifique du langage. Ministère

de L’Education et de la Santé. 2001-2004 13. Comment améliorer le parcours de santé d’un enfant avec troubles spécifiques du

langage et des apprentissages ? HAS. Synthèse recommandation. 2017 https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-01/role_medecin_enfant_vf.pdf ;

14. Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité. HAS.2014 ;

15. Trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) : repérer la souffrance, accompagner l’enfant et la famille. Questions/Réponses. HAS ; 2015;

https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Depistage_des_troubles_visuels_chez_l_enfant.pdfhttps://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Depistage_des_troubles_visuels_chez_l_enfant.pdfhttps://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Depistage_des_troubles_de_l_audition_chez_l_enfant.pdfhttps://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Depistage_des_troubles_de_l_audition_chez_l_enfant.pdfhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-02/trouble_du_spectre_de_lautisme_de_lenfant_et_ladolescent__recommandations.pdfhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-02/trouble_du_spectre_de_lautisme_de_lenfant_et_ladolescent__recommandations.pdfhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-02/trouble_du_spectre_de_lautisme_de_lenfant_et_ladolescent__recommandations.pdfhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-02/tsa_-_des_signes_dalerte_a_la_consultation_dediee_en_soins_primaires_1er_ligne_-_synthese.pdfhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-02/tsa_-_des_signes_dalerte_a_la_consultation_dediee_en_soins_primaires_1er_ligne_-_synthese.pdfhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-02/tsa_-_des_signes_dalerte_a_la_consultation_dediee_en_soins_primaires_1er_ligne_-_synthese.pdfhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-02/tsa_-_des_signes_dalerte_a_la_consultation_dediee_en_soins_primaires_1er_ligne_-_synthese.pdfhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-02/tsa_-_annonce_du_diagnostic_et_information_des_familles_-_synthese.pdfhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-02/tsa_-_annonce_du_diagnostic_et_information_des_familles_-_synthese.pdfhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-01/role_medecin_enfant_vf.pdfhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-01/role_medecin_enfant_vf.pdf

LES PRINCIPAUX MESSAGES TROUBLE NEURO-DEVELOPPEMENTAL (TND) Trouble du spectre de l’autisme (TSA) Quels sont les signes d’alerte ? Le repérage précoce des signes d’alerte est le domaine du médecin généraliste. Le diagnostic d’un TSA est fondé sur une évaluation spécialisée pluriprofessionnelle. Ce repérage s’appuie sur un entretien qualitatif (questions ouvertes) à partir des inquiétudes parentales. Il doit aider les parents à préciser leurs inquiétudes souvent floues. Par ex. :

- Si l’enfant est décrit comme très calme, « Où fixe-t-il son attention : sur une télé, une lumière, un son ? Semble-t-il indifférent à son environnement ou comme “sourd” » ?

- Pour explorer le sommeil, « Comment endormez-vous votre enfant ? Comment se passe son sommeil ?», plutôt que « votre enfant dort-il bien ? »

- « Comment se passe le moment du bain ou du change ? Est-ce une occasion de jeu avec l’enfant (babillage, chatouilles, cache-cache) ? Le regard de l’enfant vous est-il bien adressé ? » ;

- « Comment votre enfant joue-t-il avec ses jouets ? Est-ce qu’il vous les montre et vous demande de jouer avec lui ? » ;

- Quel âge avait-il quand il a utilisé ses premiers mots dotés de sens autres que “papa - mama” ? » ;

- La régulation des émotions : « Comment se passent les sorties dans les supermarchés ? Lorsque des amis viennent chez vous ? »

Les items du carnet de santé, dans le cadre des examens obligatoires du suivi des enfants de 0 à 6 ans, peuvent servir de cadre à cet entretien Cela nécessite de bien connaitre les grandes étapes du développement psychomoteur et de vérifier l’absence d’anomalie neurologique (tonus, déficit moteur, spasticité, persistance des réflexes archaïques). Une attention particulière est recommandée chez les enfants :

• nés prématurément ou exposés à des facteurs de risque pendant la grossesse (valproate de sodium, psychotrope ; toxiques : alcool…) ;

• en cas de troubles du neurodéveloppement dans un contexte d’anomalie génétique ou chromosomique connue habituellement associée au TSA, ou de fratries d’enfants avec TSA dès la fin de leur première année.

Chez le jeune enfant

• Absence de babillage, de pointage à distance ou d’autres gestes sociaux pour communiquer à 12 mois (faire coucou, au revoir, sourire réponse…) Absence de tenue assise sans aide, ne tient pas sa tête, ne saisit pas un objet avec participation du pouce ; ne se déplace pas (quel que soit le mode de déplacement) ;

• Absence de mots, retard de la marche à 18 mois et au-delà ; • Absence d’association de mots (non écholaliques) à 24 mois, de jeux d’imitation

(« faire semblant »). Avant 18 mois, il n’existe à ce jour aucun marqueur pathognomonique d’une évolution vers un TSA. Existe-t-il des outils standardisés d’aide au repérage ?

Pour les enfants de 16 à 30 mois, l’outil le plus facilement utilisable en consultation est le M-CHAT-R (20 items). Certains items: les items numéro 2, 7, 9, 13,14 et 15, sont considérés comme critiques. Ces limites : sa grande sensibilité et peu spécifique, il ne permet en aucun cas de porter un diagnostic. https://docs.wixstatic.com/ugd/5a98f8_be0efe0afcdc41f2ae31dbc8f44c73a6.pdf Quel est le rôle du généraliste dans la prise en charge de cet enfant ? La persistance de tels indices nécessite une consultation spécialisée, pluriprofessionnelle de 2e ligne (service de pédiatrie ou de pédopsychiatrie) : centre d’action médico-sociale précoce (CAMSP), centre médico-psychologique (CMP), centre médico-psycho-pédagogique (CMPP) ou réseau (périnatalité, troubles des apprentissages...), Dans l’attente des avis spécialisés le médecin généraliste doit accompagner l’enfant et sa famille et organiser les premiers bilans étiologiques (ORL, ophtalmo) et débuter la prise en charge : bilan orthophonique ; bilan du développement moteur chez un psychomotricien, un masseur-

kinésithérapeute ou un ergothérapeute dans les cas où ont été observées des difficultés de fonctionnement dans les domaines de la motricité globale et/ ou fine et des praxies ;

Les autres TED dépistables en médecine générale Plusieurs troubles ou maladies sont associés aux TSA. Ils ont des conséquences sur la vie quotidienne des enfants, sur l’insertion scolaire puis professionnelle. Elles peuvent être prévenues ou atténuées par une prise en charge précoce adaptée. La recherche de troubles associés doit être systématiquement réalisée par le médecin généraliste, en particulier : 1/ Les troubles spécifiques du langage et des apprentissages (TSLA ,les « dys »), Une attention doit être portée à des signes d’appel variés, rapportés par les parents : lenteur, sur (ou sous) investissement du langage, opposition (refus d’écrire, d’aller à l’école), agitation, comportements d’évitement, manifestations somatiques non spécifiques (douleurs, sommeil, humeur, comportement sommeil et/ou appétit perturbé). Examen somatique de l'enfant incluant un examen neurologique et la vérification de l'absence d’un déficit visuel ou auditif. Prescription d’un bilan auprès du professionnel spécialiste du domaine concerné, en vue de l’analyse des fonctions cognitives impliquées :

- pour des troubles du langage (oral et/ou écrit) : bilan orthophonique de la communication et du langage oral et rééducation si nécessaire,

- pour des difficultés touchant la cognition mathématique : bilan orthophonique de la dyscalculie et des troubles du raisonnement logico-mathématique et rééducation si nécessaire

- pour des difficultés touchant l’organisation du geste : bilan en psychomotricité et/ou en ergothérapie,

En cas de situation complexe : difficulté diagnostique, comorbidités (association d’un ou d’autres troubles cognitifs, d’un trouble psychologique ou d’autres troubles), réponse insuffisante à la prise en charge de 1re intention. La prise en charge relève du second niveau de recours aux soins.

https://docs.wixstatic.com/ugd/5a98f8_be0efe0afcdc41f2ae31dbc8f44c73a6.pdf

Le repérage des signes d’alerte et actions à mettre en œuvre est résumé dans ce tableau (recommandation.HAS. 2017) https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-01/signes_alerte_v2.pdf Le test ERTL4 (Épreuve de Repérage des Troubles du Langage à l’âge de 4 ans) est recommandé https://www.youtube.com/watch?v=-HEyT50i3v4 Cotation : G(s) + MEG (30 €). 2/ Les troubles de l’hyperactivité et du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) Déficit de l’attention, impulsivité, hyperactivité associés à des degrés divers, entraînant une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire, qualité de vie. Le retard diagnostique peut conduire à une aggravation des conséquences psychologiques, scolaires et sociales. Il s’agit d’un trouble chronique, qui peut persister à l’âge adulte. Plaintes ou difficultés évocatrices d’un TDAH (aucune n’est spécifique)

• Peu ou pas d’amis, en conflit avec les parents, faible estime de soi ; • Impossibilité de maintenir son attention sur une activité, distraction facile par

n’importe quel stimulus extérieur n’écoute pas, difficultés à s’organiser, oublis fréquents,

• Agité, réactions impulsives aux frustrations ne tient pas en place, conduites dangereuses, coupe la parole, impatient ;

• Rêveur, dans la lune, fluctuation des capacités de concentration, difficultés à se concentrer, à mémoriser, à être autonome.

Les échelles de Conners permettent une évaluation quantifiée et reproductible de la symptomatologie. http://www.tdah.be/tdah/tdah/diagnostic/tests-bilans Le rôle du généraliste :

• Informer la famille que cette hypothèse diagnostique confirmée par un spécialiste du TDAH ;

• Expliquer les spécificités du TDAH afin d’aider l’enfant et sa famille à relativiser leur part de responsabilité, les informer de l’existence d’associations de patients.

• Débuter la prise en charge des comorbidités déjà identifiées. La prise en charge est multimodale: 1/ Non médicamenteuse, comprenant des mesures psychologiques, éducatives et sociales (approches cognitivo-comportementales, psycho-éducatives, guidance parentale, aménagements scolaires…). 2/ Médicamenteuse (methylphénidate), lorsqu'une prise en charge psychologique, éducative et sociale seule s'avère insuffisante. Les règles de prescription :

- prescription initiale et renouvellements annuels réservés aux spécialistes et/ou services hospitaliers spécialisés (pédopsychiatre, neurologue, neuropédiatre, psychiatre, pédiatre, médecin des centres du sommeil).

- les autres renouvellements peuvent être faits par tout médecin (possibilité d’adapter posologie), sur ordonnance sécurisée (durée maximale de 28 j), délivrée dans une pharmacie choisie par les parents, mentionnée sur chaque ordonnance.

La surveillance du traitement :

- Courbe staturo-pondérale, PA et FC à l’examen clinique. - Effets indésirables : diminution de l’appétit, ralentissement du développement

staturopondéral, retentissement cardio-vasculaire, troubles du sommeil, symptômes psychiatriques, troubles du comportement, etc.

https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-01/signes_alerte_v2.pdfhttps://www.youtube.com/watch?v=-HEyT50i3v4http://www.tdah.be/tdah/tdah/diagnostic/tests-bilans

DEPISTAGE DES TROUBLES SENSORIELS Le dépistage des troubles visuels Les amblyopies peuvent être : • organiques, secondaires à une anomalie du globe oculaire : rétinopathie, rétinoblastome, cataracte, opacités cornéennes, glaucome congénital ou à une anomalie des paupières : ptosis, hémangiomes • fonctionnelles, dites de suppression, accompagnant un trouble asymétrique de la réfraction (myopie, astigmatisme, hypermétropie), un strabisme ou un nystagmus. Sa prévalence est d’environ 3%. La majorité sont fonctionnelles, liées à des troubles de la réfraction ou à un strabisme. DE LA NAISSANCE AU 4ème MOIS Rechercher facteurs de risque d’amblyopie :

• prématurité (< à 32 SA), PN < à 1500g, exposition in utéro à des toxiques (alcool, tabac, cocaïne…), troubles neuro-moteurs (IMC), anomalie chromosomiques (trisomie 21), embryopathies (CMV, toxoplasmose) ;

• antécédents familiaux : strabisme, troubles sévères réfraction (myopie sévères et précoces, amblyopie, astigmatisme), maladie ophtalmo héréditaire.

Ecouter, observer : Signes d’appel L’inquiétude des parents Anomalie du comportement: désintérêt visuel, absence de fixation (visage ou objet), absence de sourire-réponse Retard d’acquisition de la préhension (la coordination œil/main apparait vers 4 mois) Grimace à la lumière et photophobie Errance et plafonnement du regard Signe oculo-digital (l’enfant se frotte souvent les yeux) Absence de clignement à la menace Rechercher une anomalie objective au niveau :

• Vérification de la taille et symétrie des globes oculaires (buphtalmie, microphtalmie), • Des paupières (ptosis, épicanthus), conjonctives (yeux rouges, larmoiement), • De l’iris (colobome), • Des cornées : (opacité, trouble, grande cornée du glaucome), • Des pupilles :

o inégalité de taille (mydriase de l’œil malvoyant) o lueur pupillaire : reflet blanchâtre (leucocorie). On la recherche avec lampe

non éblouissante (SBT ou otoscope). Une image normale est uniformément rouge (comme les reflets sur les photos au flash). Un trouble des milieux transparents entraîne une lueur non uniforme, ou non rouge ou un reflet blanc pouvant être due à une cataracte, un rétinoblastome.

• Un nystagmus, un torticoli.

Recherche des réflexes Réflexe photomoteur = sensibilité à la stimulation lumineuse (dès la naissance) ; Réflexe de clignement à la menace (dès la naissance), Réflexe de fixation = l’enfant fixe le point lumineux qu’on lui présent à 30 cm (dès le

2ème mois) ; Réflexe de poursuite : l’enfant peut suivre un objet à partir du 2ème mois. Le déplacer

horizontalement et verticalement (60 cm) devant lui. Réflexe de convergence : à la fin du 3ème mois, l’enfant est capable de convergence.

Il maintient la fixation par intermittence sur un objet que l’on rapproche. Test de poursuite oculaire : “oeil de boeuf” (cercles concentriques noirs et blancs) permet de tester la poursuite oculaire et la convergence. Présenter “l’oeil deboeuf” à l’enfant à 60 cm et le déplacer horizontalement et verticalement devant lui. Normalement l’enfant poursuit durablement cette cible en mouvement. Si un nystagmus est déclenché : avis ophtalmologique. L’indifférence à la mobilité et/ou la convergence de la cible traduit une amblyopie bilatérale ou un trouble du comportement majeur justifiant un avis spécialisé sans délai. La présence d’un antécédent familial et/ou de signes d’appel et/ou d’une anomalie à l’examen, requiert un examen ophtalmologique entre 3 et 12 mois. Une anomalie de la cornée et/ou l’existence de leucocorie et/ou un nystagmus nécessite un examen ophtalmologique urgent. Rechercher un strabisme

• Reflets cornéens : Présentation d’un point lumineux constant à 30 cm de l’enfant et recherche des reflets dans les 2 pupilles, normalement centrés et symétriques.

Reflet centré : normal Reflet dévié : strabisme

Ce test élimine un faux strabisme dû à un épicanthus (replis des paupières supérieures qui rétrécit de façon symétrique le triangle nasal. Dans ce cas, les reflets sont centrés). Attention, il est difficilement interprétable pour des écarts faibles et ne dépiste que rarement un strabisme intermittent. Ce « faux strabisme » peut être effacé par les lunettes à secteur supprimant alors l’impression de strabisme convergent.

Tout strabisme constant avant 4 mois, impose un bilan ophtalmologique AVANT 2 ANS Examen du 9ème mois

Idem 4ème mois : Analyse du comportement, des réflexes, des reflets cornéens. + recherche d’un strabisme ; + recherche d’une amblyopie. RECHERCHE D’UN STRABISME :

• Lunettes à secteurs (jusqu’à 2 ans) En absence de strabisme, les deux iris sont symétriques de chaque côté des secteurs.

Chez l’enfant atteint de strabisme, l’opacité déborde sur l’iris (strabisme convergent) ou ne l’atteint pas (strabisme divergent). Elimine également un faux strabisme dû à un épicanthus mais ne dépiste que rarement un strabisme intermittent.

• Test de l’écran unilatéral : L’écran unilatéral alterné recherche un strabisme. On demande à l’enfant de fixer un point lumineux à 60 cm. On observe sa réaction en cachant un œil puis l’autre.

RECHERCHE D’UNE AMBLYOPIE :

• Test du regard préférentiel : c’est un test de coordination main et vue. L’enfant a un œil occulté et on lui présente un objet qu’il doit prendre. Puis on repère le la méthode sur l’autre œil.

• Réaction de défense à l’occlusion d’un œil : recherche amblyopie

• Test de la toupie, avec des lunettes à écran nasal.

On déplace un objet à droite et à gauche de l’enfant ; si l’œil gauche est amblyope, en mettant l’objet sur la gauche, l’enfant ne peut le regarder avec son œil gauche et tourne la tête, fait la toupie, pour continuer à le regarder avec son œil droit. Permet aussi de tester la motilité oculaire.

On présente à l'enfant un petit objet (plutôt qu'une lumière) et on observe sa réaction en cachant un œil, puis l'autre (cache, lunettes à écran ou main). L’occlusion de l’oeil amblyope est bien supportée, puisque cet oeil a une mauvaise vision. En revanche, l’occlusion du “bon” oeil est mal tolérée.

Il permet de distinguer 2 cas : Les 2 yeux fixent à tour de rôle sans mouvement (l’œil non caché ne bouge pas) : pas de strabisme ; L’œil non caché a bougé, c’est qu’il ne fixait pas et qu’il a du faire un mouvement pour reprendre la fixation : il y a un strabisme de cet oeil

Examen du 24ème mois : idem 9ème mois + test de Lang

Examen de la vision binoculaire (Test de Lang 1) http://cadet-association.fr/images/tests/stereotest_lang_test_cadet.pdf Permet d’éliminer une amblyopie (le strabisme entraine une perte de vision des reliefs). Le test de Lang 1 est une planche comportant un nuage de points apparemment disposés au hasard. Il ne mesure pas l’acuité visuelle. Un résultat négatif, c’est-à-dire quand l’enfant ne reconnaît pas les figures, indique seulement un déficit de vision stéréoscopique à l’heure de l’examen.

Il est recommandé de proposer un examen ophtalmologique s’il existe des signes d’appel et/ou une anomalie à l’un des tests réalisés. Toute apparition de strabisme (même intermittent) pendant la 1ère année doit faire suspecter une amblyopie APRES 3 ANS Examen de la vision binoculaire : (test de Lang 2) Mesure de l’acuité visuelle de près et de loin (recherche d’un trouble de la réfraction) L'acuité visuelle est souvent difficile à chiffrer avant 3 ans. On estime normale une acuité de 6/10ème à 2 ans, 8/10ème à 3 ans, 10/10ème à 5 ans. 1/ Mesure de l’acuité visuelle de près : plus facile de près, car l’enfant est plus en confiance. L’enfant désigne les dessins qu’on lui montre sur une planche (le langage n’est pas nécessaire).

Préférer le LANG 1 (montre une étoile, un chat et une voiture). Le LANG 2 montre une lune, un camion et un éléphant et une étoile (qui peut être reconnue avec un seul œil). Elle doit être placée à plat devant l’enfant. Elle laisse voir des dessins en relief en cas de vision stéréoscopique normale. Ce test permet le dépistage chez de jeunes enfants qui ne nomment pas les objets, mais qui essaient de les prendre ou dont le regard les “fixe”.

http://cadet-association.fr/images/tests/stereotest_lang_test_cadet.pdf

Mesure de l’acuité visuelle de loin (à 2m50) Selon le test, l’enfant nomme l’objet qu’on lui montre ou le désigne par appariement sur une autre planche. Le test doit être réalisé en monoculaire. L’occlusion de l’autre œil doit être parfaite (lunettes à écran). Exemples de tests d’échelles d’acuité visuelle

• Test de Pigassou • Test du Cadet (planche avec lettres symétriques groupées). Montrer du doigt à

l’enfant la lettre du milieu sur chaque ligne d’acuité. Lui demander de nommer ou désigner la lettre sur sa planche

• Test DAVL APRES 4 ANS Acuité visuelle : échelles de chiffres et de lettres Test de vision des couleurs : exploration du sens chromatique (test Ishihara, Babydalton). A 4 ans avec les chemins, ce qui permet d’observer la coordination, le regard et le sens chromatique, et à 6 ans avec les chiffres pour dépister un daltonisme. Par la suite il n’y a plus de raison de le réaliser. Une vidéo pédagogique de l’examen visuel chez l’enfant :

https://www.canal-u.tv/video/universite_de_bordeaux/depistage_du_strabisme_et_des_troubles_de_la_refraction_et_de_l_amblyopie.3479 Le dépistage des troubles auditifs Rechercher des facteurs de risques : les mêmes que pour les troubles visuels Rechercher des signes d’appel :

• Avant 4 mois: difficile (orientation ou réaction au bruit) ; • 4 à 12 mois: vocalisations non mélodiques, ne réagit pas à un appel, absence de

babil ou d’articulation ; • 12 à 24 mois: absence d’articulation ++, absence d’intérêt pour ce qui est hors-champ

visuel, communication gestuelle ; • 24 à 36 mois: retard de parole, stagnation ou régression du langage (surdités

acquises) Les tests de dépistage : les seuls disponibles entre 9 et 36 mois sont les tests proposant des sons calibrés et le test de la voix chuchotée. DU 9ème AU 24ème MOIS : Sensory Baby-Test (SBT) 35 dB: boitier à 20-30 cm de l’oreille. On recherche le réflexe acoutrope (existe dès l’âge de 6 mois). Il peut être manifeste (rotation de la tête et du tronc) ou plus discret (simple déviation du regard vers la source du bruit). Ce qui

Planche de dessins étalonnés à 60 cm devant l’enfant. Montrer une image sur chaque ligne d’acuité. L’enfant désigne l’image sur sa planche correspondante à la ligne d’acuité. La dernière image reconnue = acuité visuelle Une acuité visuelle inférieure à la norme nécessite un examen ophtalmologique. En pratique, la différence d’acuité visuelle entre les deux yeux a une importance plus grande que la valeur absolue : une différence de 2/10e est considérée comme significative.

https://www.canal-u.tv/video/universite_de_bordeaux/depistage_du_strabisme_et_des_troubles_de_la_refraction_et_de_l_amblyopie.3479https://www.canal-u.tv/video/universite_de_bordeaux/depistage_du_strabisme_et_des_troubles_de_la_refraction_et_de_l_amblyopie.3479https://www.canal-u.tv/video/universite_de_bordeaux/depistage_du_strabisme_et_des_troubles_de_la_refraction_et_de_l_amblyopie.3479

compte, c’est l’existence d’une réaction en réponse au stimulus sonore et non l’importance ou la diffusion de cette réponse. A l’inverse, l’absence de réponse n’est pas synonyme de surdité faux négatif) DU 24ème AU 36ème MOIS : voix chuchotée (30 dB) A 24 mois : examinateur placé à 40cm de l’enfant, hors de sa vue, appelle l’enfant par son prénom en chuchotant. En cas de non-réponse, recommencer en élevant la voix A 36 mois : On nomme une image en chuchotant, l’enfant la désigne sur l’imagier. Un déficit (hypoacousie) à ce stade est déjà responsable de perte d’éléments phonétiques. Il est recommandé de proposer un examen ORL s’il existe un antécédent familial, et/ou des signes d’appel, et/ou une anomalie à l’un des tests réalisés. A PARTIR DE 4 ANS: Audiométrie au casque (20 à 60 dB) COMMENT COTER CES ACTES SELON LA CCAM ? BILAN VISUEL AVANT 1 AN

• Dépistage de la surdité (sons calibrés ou voix chuchoté) : CDRP002 (48,51 €) Conditions de facturation : avant la fin du 36ème mois

• Dépistage troubles visuels (avant 2 ans) : par la technique du regard préférentiel: BLQP012 (25,30 €). Conditions de facturation : avant la fin du 24ème mois.

La ROSP médecin traitant / enfant intègre et encourage le dépistage clinique des troubles sensoriels (auditifs et visuels) réalisés au cours d’une même consultation, avant l’âge de 1 an (condition pour prétendre à des points sur la ROSP). Cumul dépistage surdité et examen vision avant 1 an : CDRP002 + BLQP012/2 = 48,51 + 25,30 / 2 = 61,16 € (61,16€) BILAN VISUEL AVANT 2 ANS (c’est le même qu’à 1 an) : CDRP002 + BLQP012/2 = 48,51 + 25,30 / 2 = 61,16 € BILAN VISUEL AVANT 3 ANS

• Dépistage de la surdité (voix chuchoté): CDRP002 (48,51 €) ; • Dépistage troubles visuels (idem avant 2 ans +vision binoculaire par le test de Lang 1

ou 2) Code CCAM : Test de Lang 2 : BLQP010 (25,32 €) CDRP002 + BLQP010/2 = 48,51 + 25,32 / 2 = 61,18 € BILAN ANNUEL A PARTIR DE 4 ANS

• Dépistage troubles visuels : examen de la vision binoculaire (Lang 2) + sens chromatique :BLQP010 ;

• Exploration du sens chromatique (test Ishihara) : BLQP008 (18,05 €) La réalisation des 2 tests : BLQP010 + BLPQ008/2 = 25,32 +18,05/2 = 34,34 € Les actes sont associables entre en suivant 2 règles: - Pas plus de 2 actes en même temps quel que soit les actes réellement faits. - Le plus cher à 100 % et le second à 50 % de sa valeur. » La consultation G(S) du médecin généraliste n'est pas cumulable avec des codes CCAM (à l’exception de l'ECG et du FCU).

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