Rupture d’un Anévrysme de l’Aorte:
Indica8ons Opératoires
MA BARTOLI Chirurgie Vasculaire
Hôpital de la Timone, Marseille
* Meta-‐analyse sur 171 études depuis 1955. Brown. Br J surg 2002
Mortalité des anévrysmes rompus : 100%
Mortalité du traitement chirurgical : 48%*
Introduc8on
Poser l’indica8on Le terrain
Absence de dépistage = mauvais suivi médical PaPent ayant refusé l’intervenPon PaPent ayant été récusé pour l’intervenPon
Le contexte Urgence +++ Recueil des informaPons difficile InformaPon difficile, paPent inconscient Famille affolée ou absente
Philosophie Modèle d’Iserson*
– 1/ Est-‐ce un type de problème éthique pour lequel une règle a déjà été établie ?
– 2/ Existe-‐t-‐il une soluPon qui perme`rait de retarder la délibéraPon sans risque excessif pour le paPent è NON
Ethics in emergency medicine, Williams and Wilkins, 1986
Sinon 3 règles à la décision éthique
• La règle de l’impar8alité – Le preneur de décision se met à la place du paPent et se dit « est ce que j’aimerais que l’on agisse de la sorte avec moi si j’étais à la place du pa8ent ? »
• La règle de l’universalité – êtes vous prêt à appliquer la même soluPon dans tous les cas similaires ?
• La règle de jus8fica8on inter personnelle – Considérer les possibilités de défendre ce`e posiPon vis-‐à-‐vis des autres et de la partager en public
La Fu8lité Médicale • Défini8on : Les intervenPons dont il est excepPonnel qu’elles apportent un bénéfice au paPent
• Quan8ta8f: probabilité du bénéfice est extrêmement faible – Les médecins concluent à son inuPlité dans les 100 derniers cas
• Qualita8f: – Faut t il se ba`re pour préserver une vie comme cela ?
Une Décision Collégiale
Aorte ascendante et Crosse aor8que
Aorte thoracique descendante
Aorte Abdominale viscérale
Aorte Abdominale Sous rénale +++
Chirurgie Cardiaque Chirurgie Vasculaire
Mo Mortalité
Collet sous rénal
Anévrysme de l’Aorte Abdominale
Anévrysme de l’Aorte Thoracique Descendante
Mortalité +++
Anévrysme Thoraco abdominal
Mortalité +++++++
Anévrysme Rompu En Collapsus
BLOC
Endo-‐clampage Clampage chirurgical cœliaque ou thoracique
En l’absence
de scanner
Clampage chirurgical Impossible
Collet sous rénal
Aorte abdominale sous rénale
Aorte Abdominale
Indica8ons
Chirurgie Conven8onnelle
Techniques Endovasculaires
Anévrysme stable Après scanner
Aorte abdominale sous rénale
Chir. n=27 118
Endo n=25 066
4,7% 1,3% P=0.001
Mortalité à 30 jours
vs
Chirurgie Élec8ve Aorte abdominale
sous rénale
6% 7% 8% 11%
13%
19%
0%
10%
20%
2001 2002 2003 2004 2005 2006
2001-‐2006 pourcentage de Procédures Endovasculaires réalisées pour AAA Rompu USA**
Anévrysme Rompu 1994 premier AAA rompu traité par endoprothèse*
*1994 Lancet, Yusuf,, **2009 jvs Mc Phee,
Aorte abdominale sous rénale
Chir. n=51 470
Endo n=8 201
42% 30% P=0.01
Mortalité intra hospitalière
vs
Aorte abdominale sous rénale
Chir vs Endo Aorte abdominale
sous rénale
Le Traitement Endovasculaire
Bouchon Pontage croisé inter fémoral
Endoprothèse aorto mono iliaque
Aorte abdominale sous rénale
Les Eléments Pré opératoires • Présence de zone
d’ancrage proximale et distale
• Scanner pré opératoire indispensable – Mesures – Accès
• Disposé d’un stock d’endoprothèse d’urgence
Aorte abdominale sous rénale
Le Scanner Accès Iliaques
Aorte abdominale sous rénale
Le Scanner Les Mesures
Aorte abdominale sous rénale
Traitement Chirurgical
• Lorsque le traitement endovasculaire est impossible
• La mise à plat greffe • Temps chirurgicaux – Clampage iniPal supra cœliaque – Ouverture de l’anévrysme – Le clamp est déplacé vers le bas – Anastomose proximale – Anastomose distale AorPque
Aorte abdominale sous rénale
Traitement Chirurgical Aorte abdominale
sous rénale
Notre Expérience 1998-‐2012: Anévrysmes Rompus n=37
2005
Gpe Chir Gpe Endo+Chir
17 pa8ents 20 pa8ents
14 Endo
6 Chir
1998 2012
Comparaison Mortalité Hospitalière, p=0,4
2005
Gpe Chir Gpe Endo+Chir
58%
1998 2012
45%
Protocole Actuel • Anesthésie locale et poncPon directe des artères fémorales
• Ballon d’occlusion aorPque si besoin • Déploiement de l’endoprothèse ballon d’occlusion en place
• Anesthésie générale et abord fémoraux • Héparine et revascularisaPon croisée • En fin de procédure laparostomie immédiate si difficulté à la venPlaPon
Evolu8on de la Pra8que
CHIR n=5 CHIR n=1
0
6
12
2005-‐2008 2009-‐2012 Mortalité
n=3 27%
Mortalité n=1 11%
Aorte thoracique
Aorte Thoracique
Indica8ons
Chirurgie Conven8onnelle Techniques
Endovasculaires
Anévrysme stable Après scanner
Aorte thoracique
Aorte thoracique
Techniques Endovasculaires • Mise en place d’une endoprothèse
• Beaucoup moins de données scienPfiques disponibles
• Technique de choix
• Présence de zone d’ancrage proximale et distale
Traitement Endovasculaire Aorte thoracique
Traitement chirurgical
Mortalité +++
Aorte thoracique
Collet sous rénal
Aorte abdominale
Aorte Abdominale
Indica8ons
Chirurgie Conven8onnelle
Techniques Endovasculaires
Aorte abdominale Anévrysme stable Après scanner
La Chirurgie • Chirurgie complexe • Mortalité très élevée
Aorte abdominale
Endovasculaire • Possible • IntervenPon longue, complexe, • Matériel endovasculaire très fourni • Scanner indispensable • Différentes techniques – Cheminées – Sandwich
Aorte abdominale
Aorte abdominale
Cheminées
Installa8on
Artères Rénales
Artères Viscérales
D G
Aorte abdominale
La Technique Aorte abdominale
Aorte abdominale
Aorte abdominale
Aorte abdominale
Aorte abdominale
Aorte abdominale
Aorte abdominale
Aorte abdominale
Le Futur
Fenêtres orientables pour les artères viscérales
Aorte abdominale
Conclusion • Une indicaPon opératoire qui peut être difficile à poser
• La nécessité de réaliser une angioscanner pré opératoire pour améliorer les chances de survie du paPent
• Un essor indéniable du traitement endovasculaire des anévrysmes rompus
JE VOUS REMERCIE