PREPARATION ECN
CONF FLASH INFECTIEUX
Claire Wintenberger – CCA - 2015
Infectieux
Discipline transversale
Différents organes
Pédiatrie
Grossesse
Santé publique
Hygiène, droit du patient (ILS)
Dossiers potentiels
Infectieux
Question d’infectieux dans dossier Ex : vaccins
LCA
Infectieux – Références pour ECN
Ouvrages pédagogiques CMIT
ECN.Pilly
Pilly
Recommandations
Site infectiologie.com
Calendrier vaccinal
Annuel (avril)
BEH Disponible sur Internet (rech google)
Infectieux – Items « clés »
Ce qui est fréquent, à apprendre « par cœur » ( si erreur : perte de points)
UE2-N°26. Prévention risque fœtaux
UE6-N°143. Vaccinations
Ce qui est grave (si erreur note « éliminatoire »)
UE6-N°148. Méningites + UE11.N°328. Choc
Gestion purpura fulminans
UE6-N°166. Paludisme + UE6-N°171. Voyage
Palu +++++
UE1-N°4. La sécurité du patient…
Item de définitions +++++
Infection liée aux soins
Elargit la notion d’infection nosocomiale
Infection nosocomiales = ni présente ni en incubation à l’admission dans 1 établissement de santé
48h après admission
30 jours pour ISO
1 an si matériel étranger
Précautions complémentaires d’hygiène
Contact (surfaces)
BMR (SAMR, BLSE, ERG, carbapénémase, C. diff…) + varicelle
Gouttelette (« grosses » particules infectantes)
Grippe, méningocoque, streptoA
Air (« petites » particules infectantes qui persistent dans l’air)
TB, rougeole, varicelle
UE2-N°26. Prévention risque fœtaux
Vaccins +++
Rubéole, VZV : pré-conceptionnels, CI pdt grossesse
VHB
Suivi standardisé grossesse (HAS)
pré-conceptionnel
Rubéole
VZV si pas d’ATCD
Toxo
Pdt grossesse
Rubéole : séro 1er trimestre, si neg :
Mensuel jusqu’à 20 SA + vaccination mère post-partum
Séroconversion suivi spé + écho +/- ITG
Toxo (NB règles d’hygiène) : séro 1er trimestre, si neg :
Mensuel jusqu’à 1 mois post-partum
Séroconversion suivi spé + ttt (spiramycine OU pyriméthamine-sulfadoxine) + dgc conta fœtale (PCR liq amniotique)
VIH : séro 1er trimestre, si + suivi spé, ttt ARV mère + nx-né, CI alaitement
Syphilis : séro 1er trimestre (+/- à 28 SA si FDR)
VHB : Ag HbS 6ème mois, si + sérovaccination nx-né
Strepto B : dépistage (PV) 34-38 SA si +, ATB accouchement
BU /mois à partir 4ème mois
Conseils hygiène : toxo, listeriose
UE2.N°27. Infection urinaire pdt grossesse
BU/mois
À partir M4
Ttt sytématique bactériurie asymptomatique
Puis surveillance ECBU/mois
UE6-N°142. Surveillance des maladies
infectieuses transmissibles
Question « méthodo » ou LCA +++
Définitions
Prévalence = nb de cas / pop à 1 moment donné
Incidence = nb de nouveaux cas / pop sur 1 période donnée
Taux d’attaque = nb de nouveaux cas / pop exposée au risque sur 1 période donnée = taux d’incidence cumulée
Se / Spé / VPP / VPN
Ne pas oublier : DO
Signalement : urgent, alerte (TIAC, légionellose, listeriose, TB,
rougeole, Chik et dengue, palu autochtone ou DOM, typhoïde, VHA, IIMéningo…)
Notification : épidémio (VHB aiguë, VIH, SIDA)
UE6-N°143. Vaccinations
Calendrier vaccinal ++++
CI vaccins
Allergie à l’un des constituants
Vaccins vivants (BCG, ROR, fièvre jaune, VZV)
Immunodéprimés
Femmes enceintes
UE6-N°144. Fièvre aiguë
Critères de gravité ? hospit urg
Signes cliniques
Sepsis grave, choc septique : défaillances organes
Signes neuro, sd méningé
Purpura fulminans
DHBN
Colique néphrétique fébrile
Sd péritonéal fébrile
Terrain
Ages extrêmes
Immunodéprimés
Pathologie chronique à risque de décompensation
(Retour voyage zone d’endémie palustre)
Définitions
SRIS
Sepsis = SRIS + foyer infectieux
Sepsis grave = sepsis + au moins 1 défaillance d’org
Choc septique = sepsis grave + hypoTA ne répondant pas au remplissage
PAS d’ATB systématique (origine virale ++)
Ttt symptomatique =
Paracétamol seulement si
mvse tolérance
PAS d’AINS !!!!!
UE6-N°145. Inf naso-sinusiennes
PAS d’ATB systématique !!!!
Ttt symptomatique
Rhinite, rhinopharyngite
Sinusite maxillaire aiguë : rééval à 48h
ATB
Sinusite maxillaire aiguë non résolutive à 48h : Amox
Sinusites frontales, sphénoïdales, ethmoïdales : Amox + Ac Clav
Ethmoïdite aiguë (enfants)
URGENCE médico +/- chir
Formes pré-septales
Exam ophtalmo +/- écho
PEC ambulatoire avec rééval H48
Amox + ac clav
Formes rétro-septales (exophtalmie, paralysie OM, baisse AV)
Risques complications neuro + ophtalmo
TDM
Hospit urg, ATB IV C3G + fosfo (SAMS)
UE6-Angines
Formes cliniques / étiologies
Érythémateuse ou érythémato-pultacée
Virale ++
Strepto A
Pseudo-membraneuse
MNI
Diphtérie : DO, urgence +++
Vésiculeuse
Herpangine (coxsackie)
HSV (gingivo-stomatite)
Ulcéro-nécrotique
Angine de Vincent (fusobacterium + spirochète)
Chancre syphilitique
LAM, agra NFS !!
Cancer ORL
TDR : enfant > 3 ans, adultes avec
score Mac Isaac > ou = 2 TDR + Amox
UE6-N°147. Otites
OMA purulente = fièvre +/- otalgie + signes inflammatoires tympan avec épanchement rétrotympanique
Doit être différenciée
OMA congestive = pas d’épanchement
Otite externe = atteinte cutunée CAE
Otite séro-muqueuse = épanchement rétrotympanique sans inflammation
Pneumocoque ++, H. influenzae, M catarrhalis
ATB
Systématique si < 2 ans, peut être retardée si > 2 ans
Amoxicilline
Savoir évoquer otite moyenne chronique cholestéatomateuse (cf ORL)
UE6-N°148. Méningite, méningoencéphalites Clinique Etiologies CAT Dgc +
Méningite Sd méningé
fébrile
Méningocoque
Pneumocoque
Virale (entérovirus)
TB, listériose
NPO : pour méningo : DO,
prophylaxie contacts
Vaccins : méningo, pneumo,
BCG, Hib
Hospit urgente
1) PL sauf tbles coag ou indic TDM
(coma (G<11), convulsions, signes
focalisation)
2) ATB C3G +/- Amox (Listeriose)
+ corticoïdes (pneumocoque,
méningo adulte, Hib enfants)
SI PL différée : débuter ATB après
hémocs
PL :
-Hyperprot
-Hypoglc
-Lactates
-GB : PNN ? Ly ?
-Direct : CGP = pneumo, CGN
= méningo, BGP = listeria
-Cultures
-PCR ou Ag pneumo/méningo
possibles si ATB avt PL
-PCR enterovirus à discuter
Purpura fulminans Purpura fébrile
nécrotique /
extensif
Sd méningé peut
être absent
Méningococcémie
(pneumocoque)
URGENCE ++++
1) ATB C3G parentérale
2) Transfert SAMU pour réa,
remplissage
Précautions contact + goutellettes
NPO : DO, prophylaxie contacts
RIEN ne doit retarder ATB
PL CI (tbles coag), peut être
faite secondairement
Hémocs, plvts lésions
purpuriques (cultures + PCR)
Méningo-
encéphalite
Sd confusionnel
ou signe neuro
fébrile
HSV ++
Listeria (rhombencéphalite)
Autres…
Hospit urgente centre spécialisé
1) Imagerie cérébrale
2) PL
3) ATB (couvrant pyogènes +
listeria) + aciclovir IV
PL avec PCR HSV
IRM
EEG
Abcès cérébraux Signe neuro focal
+ fièvre
Pyogènes (dents, sinus)
Listeria
Évoquer EI, VIH (toxo)
Hospit urgente centre spécialisé
(neurochir)
Imagerie c, hémocs, ponction voire
évacuation neurochir (PAS de PL)
Imagerie + Plvt neurochir (avis
spé ++)
UE6-N°149. Endocardite infectieuse
Dgc : critères de Dukes modifiés
Hémocultures
ETT/ETO
Signes indirects
Complications emboliques
Y penser dès que 2 foyers infectieux à distance
Complications immunologiques
Pathogènes
S. aureus – Peau
Streptocoques
Oraux
Digestifs
Entérocoques : dig
HACEK, fièvre Q…
Ttt :
Médical : ATB IV, fortes doses, bactéricide, prolongée, (synergie)
But : stérilisation végétation
Staph = Péni M + gento
Strepto = Péni A ou C3G +(-) genta
Entérocoque : Péni A + genta
Chir (remplacement valvulaire) : indications
Mécaniques : insfce cardiaque
Infection non maîtrisée
Prévention risque embolique
UE6-N°150. Surv porteurs valves et
prothèses vasculaires
Infections liées aux soins
Risque germes résistants
Biofilm difficultés de ttt
Prévention du risque infectieux
Pré-op
Péri-op
À distance : antibioprophylaxie gestes à risque, ttt précoce infections bactériennes
Dgc : hémocs +++
UE6-N°151. Infections bronchopulmonaires
communautaires
Dgc Etiologie Critères hospit Ttt
Bronchiolite Clinique, épidémies
hivernales
VRS ++ Terrain : préma, âge < 6 sem,
patho pulm ou cardiaque, social
Clinique : AEG, cyanose, polypnée,
sat < 94%, tbles dig
Symptomatique +/-
kiné
Pneumonie AC Clinique + radio Inconnu > 50%
Pneumocoque,
« atypiques »
(légionelle,
mycoplasme,
chlamydia), virus
CRB65 (Confusion, FR > 30/min, Blood
pressure S<90, D <60, âge > 65 ans)
Fine
Terrain
ATB proba
-Susp pneumocoque :
Amoxicilline
-Susp atypique :
macrolide
-Âgé : Amox + ac
clav
-Rééval H48 ++
Bronchite aiguë Clinique virus NON symptomatique
Décompensation
BPCO
Clinique Bactérienne
<25%
Terrain ++, majoration franche
dyspnée
Selon gravité BPCO
sous-jacente
UE6-N°152. Inf cut-muqueuses et des
phanères, bactériennes et mycosiques
Bactériennes
S. pyogenes et S. aureus
Impetigo
Épiderme
S. pyogenes > S. aureus
Ttt local ++
Éviction scolaire
Folliculite/furoncle
Follicule pilo-sébacé
Furoncle = nécrose
S. aureus
Ttt local, hygiène
Erysipèle
Dermo-hypodermite (signes généraux)
S. pyogenes
Amoxicilline
Récidive, facteurs favorisants, porte entrée
DHBN
Nécrose derme +/- fasciite
S. pyogenes + plurimicrobien (Inf Invasive Strepto A)
Urgence médico-chirurgicale, REA
Mycoses (cf cours dermato)
Intertrigo
Candida sp ou dermatophytes
Dgc clinique
Plvt seulement si échec ttt
Ttt : dérivé azolé topique
Teignes
Plvt pour identification ++
Enquête épidémio, éviction
Ttt
Général : Griseofulvine ou Kétoconazole
Local : azolés
UE6-N°153. Infections ostéo-articulaires
Grands principes
Aiguës < 1 mois
Inoculation directe ou hématogène (rech EI)
Si matériel : lavage peut suffire
Chroniques > 1 mois
Inoculation directe, germes peu pathogènes
Biofilm
Si matériel : chgt matériel
PEC multidisciplinaire – Centres de références
Infectiologue
Radiologues, méd nucléaire : dgc + et ponctions
Chirurgiens : biopsies + lavage, chgt matériel…
Rééducateurs
ATB
Adaptés : DOCUMENTATION +++
Prolongés : 6 à 12 semaines
Bactéricides, association le plus souvent
Diffusion osseuse
Différents types d’infections
Arthrite
Ostéomyélite
Enfants ++
Hématogène
Inf sur prothèse
NPO : Infection liée aux soins
Ostéite
Spondylodiscite
Documentation :
hémocs
ou biopsie radio-guidée
ou biopsie chir
Ttt med le plus souvent suffisant
NPO : recherche signes compression neuro urg neuroChir
UE6-N°154. Septicémie/bactériémie/fongémie
Connaître : critères gravité sepsis
Différencier
Bactériémie secondaire à infection d’organe
PEC de l’infection peu modifiée
Bactériémie liée à infection endovasculaire
Bactériémie soutenue : contrôle négativation hémocs
Porte entrée ?
Cathéter ??
Peau, urines, dig (selon germe)
EI ? ETT
Localisations secondaires ?
Os, arti ++
Neuro
Pulm si EI cœur droit ou thrombose KT
ATB : probabiliste (dès réalisation hémocs), bactéricide, parentérale (svt en assoc)
Bactériémie à S. aureus
Porte entrée cutanée
ETT/ETO systématique
Fongémie
Patients à risque (hémato, réa, nutrition parentérale, ATB…)
ETT/ETO + FO systématique
UE6-N°155. Tuberculose
Epidémio
FDR
VIH ou Idépression
Précarité
Migrant pays forte endémie
Risque résistance : pays de l’Europe de l’Est
Dgc
PIT (à ne rechercher que si indic ttt : enfants, enquête autour d’1 cas, avant Idépression, VIH, soignants)
Absence de symptôme
ET IDR ou IGRA +
TB maladie
Signes généraux + spécifique organe (poum > plèvre, ADP, urines, ostéo-arti…)
Microbio
Ex direct : BAAR
Cultures + ATBgr : long !!! (4-6 sem)
PCR
Améliore peu Se
Rapidité ++ identification BAAR + rech résistances
Ana-path : granulome épithéloïde giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse
Ttt TB maladie (en abs de résistance)
Quadri-thérapie 2 mois + bi-ther 4 mois
1 prise quotidienne
Rifampicine + Isoniazide 6 mois / + Pyrazinamide + Ethambutol 2 mois
Surveillance
Efficacité : clinique + BK crachats + imagerie
Tolérance : transa, ac urique (Pyrazinamide), neuropath périph (Izoniazide : ajout vitB6 si dénutrition), exam vision cl (Etambutol)
Risque interactions med (Rifampicine)
Observance : coloration orangée urines, CLAT, suivi med
Ttt PIT = Rif + Izo 3 mois ou Izo 9 mois
NPO :
DO
Enquête autour d’un cas (CLAT)
ALD 100%, ttt gratuit au CLAT
5%
(2,5%
1ère
année)
UE6-N°156. Tétanos
UE6-N°157. Infections urinaires
Dgc
BU
Bonne VPN pour IU féminines
Suffisante pour cystites simples
Bonne VPP pour IU masculines
ECBU : seuils
Leucocyturie : 104
Bactéries : 103
Terminologie
IU féminines
Simples
À risque de complication
Cystite / PNA
PNA avec critère de gravité
IU masculines
Avec/ sans critère de gravité
Colonisation urinaire
PAS d’ATB
SAUF cas particuliers (femme enceinte, geste sur voies urinaires)
Sur SAD
Dgc clinique difficile
Fréquence des colonisations (100% à 1 mois)
Cystite
Simple
BU
ATB proba : Fosfo-Trometamol
À risque de complication
ECBU
ATB adaptée
Récidivantes > 4/an
Rech + correction FDR
Mesures hygiéno-diet, ttt non ATB
+/- ATB prophylaxie
PNA
Hospit si : +/- FDR complication, signes de gravité
ECBU + écho ou uroTDM si grave
ATB proba : selon écologie locale + ATCD prise ATB (FQ)
C3G ou FQ
Adaptation ATBgr ++
Ajout aminoside si signe de gravité
IU masculine
PEC initiale idem PNA
ATB relais : privilégier diffusion prostatique (FQ ou Cotrimoxazole)
UE6-N°158. IST
Gonococcie et chlamydiose
Urétrite, cervicite, (pharyngite, salpingites)
Souvent assoc on traite les 2 à chaque fois
Dgc : sur 1er jet urines / PV
Gonocoque : bactério + PCR
Chlamydia trachomatis : PCR
Ttt : monodose, dès dgc clinique, à la même cslt, sans attendre résultats
Ceftriaxone IM
Azithromycine
Syphilis
Clinique
Primaire : chancre
Secondaire : éruption cut
Tertiaire : gommes
Neurosyphilis
Récente (<1 an), tardive (> 1 an)
Dgc : VDRL + TPHA
ATB
Récente : 1 inj de Benzathine Pénicilline
Tardive : 3 inj à 1 sem d’intervalle de Benzathine Pénicilline
Neuro : Péni G (ou Ceftriaxone) 14 j
HPV
Condylomes / cancers viro induits
Col utérus, vulve
Marge anale
Prévention : VACCIN adolescentes
FCV, examen proctologique
NPO :
Dépistage autres IST : VIH, VHB, syphilis,
gonocoque, chlamydia…
Dépistage partenaires +++
Rapports sexuels protégés
UE6-N°159. Coqueluche
Clinique :
Formes typiques nourrissons
Quintes paroxystiques,
Toux émétisantes
Parfois GRAVE
Toux chronique chez adultes
Dgc : PCR cas index / cas contacts (3 semaines)
Ttt
Macrolides : réduit portage et contagiosité
Isolement (goutelettes), éviction scolaire : 5 jours après début ttt
ATB prophylaxie pour contacts non à jour des vaccinations
Vaccin
Primo-vaccination enfance : M2, M4
Rappels
M11, 6 ans
1 chez adulte (stratégie cocooning ++)
NB : pas de DO mais notification cas groupés à l’ARS
UE6-N°160. Exanthèmes fébriles de
l’enfant
Étiologies virales > bact > infl ( Contage ?)
Rougeole
Vaccin ++
Dgc clinique
Catarrhe oculonasal, facies bouffi, exanthème maculo-papuleux avec intervalles de peau saine, évolution descendante
Confirmé par séro ou PCR
DO ++, éviction scolaire
Vaccination des cas contacts non vaccinés
Femmes enceintes : CI vaccin (vivant), Ig IV
Rubéole
Vaccin ++
Éruption fugace, fièvre peu élevée
Mégalérythème épidémique
Parvovirus B19
Exanthème en carte de géographie, peu de fièvre
Exanthème subit (roséole)
HHV6
Fièvre PUIS éruption fugace
MNI
EBV
Exanthème rare hors prise d’amoxicilline
Scarlatine
Strepto A
Fièvre, angine, éruption sans intervalle de peau saine, enanthème (langue framboisée), désquamation
Dgc clinique + TDR
ATB (cf angine) : Amox
Evictiion scolaire + ATBprophylaxie sujets contacts
Risque complications post-strepto
RAA
Glomérulonéphrite.
Sd de Kawasaki - URGENT
Vascularite fébrile
Fièvre > 7j, exanthème, enanthème (langue framboisée), conjonctivite, oedemes extrémités avec érythème paumes + plantes, ADP cervicales
Sd infl + PNN et plqts
Rech anévrisme coronaire, myocardite, péricardite
Ttt : IgIV
UE6-N°161. Oreillons
Vaccin
Parotidite bilatérale
Complications
Orchite atrophie testiculaire (50%), stérilité (rare)
Méningite lymphocytaire
Encéphalite (1%)
Pancréatite
Ovarite, mastites (rares)
UE6-N°162. Grippe
Vaccin saisonnier
Dgc
Clinique : fièvre, céphalées, myalgies
Rarement confirmation par PCR sur plvt nasal
Complications
Surinfections ORL ou pulm (S. aureus, pneumocoque)
Pneumonie grippale
Gpes à risque
Nourrissons
> 65 ans
Grossesse
Insfce cardiaque, respi, rénale ; diabète, I Dépression cellulaire, drépanocytose…
Antiviraux
Si grippe grave ou gpe à risque de complication
Traitement ou prophylaxie
Oseltamivir (zanamivir)
Précautions goutellettes
UE6-N°163. Hépatites virales
Transmission Aiguë Chronique Dgc Ttt Prévention
VHA Oro-fécale Oui
Fulminante
5/1000
Non Sérologie IgM / IgG symptomatique Vaccin
Hygiène
VHB Parentérale, sexuelle,
materno-foetale
Oui
Fulminante 1%
Oui Sérologie
AgHbS : hépatite chronique si
> 6 mois
Ac antiHbS : vaccin si isolé,
« guérison » si Ac antiHbC +
Ac antiHbC : « contact » avec
virus
PCR VHB pour suivi
Antiviraux à vie
Selon atteinte
hépatique
Vaccin
Séro-vaccination
nx-né
Prévention IST
VHC Parentérale (sexuelle si
sang, trauma)
Oui
(fulminante rare)
Oui
Atteintes
extra-
hépatiques
Sérologie : contact avec
virus ?
RT-PCR VHC : forme
chronique ?
Antiviraux directs
(coût ++)
(PegINF + Riba)
Selon atteinte
hépatique
Prévention risque
transmission UIDV
VH Delta Parentérale (sexuelle,
maternofoetale)
Oui
(augmente risque
fulminante)
Oui Coinfection VHB
Sérologie + RT-PCR
Ribavirine peu
efficace
Prévention VHB
Dgc à évoquer si
aggravation
hépatite B
VHE Oro-fécale
(interhumaine ou
zoonose)
Oui
(fulminante femme
enceinte)
Signes extra-
hépatiques
(oui chez ID
cellulaire)
(sérologie)
RT-PCR selles, sang
Symptomatique
Ribavirine
Hygiène
Alimentation
VIH
UE6-N°164. Infections à herpès virus
Herpès virus
Primo-infection / récurrences
HHV1, HHV2 herpès cut-muqueux
Lésions vésiculeuses prurigineuses
Bouche (gingivo-stomatite)
OGE
Ttt antiviral (Valaciclovir)
Primo-inf
Récurrence si très symptomatiques
« préventif » si > 6 récurrences/an
Complications
Femme enceinte risque herpes néonatal
Atopique pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg (Aciclovir IV +/- ATB)
VZV varicelle, zona
Varicelle
Éruption vésiculeuse cutanéo-muqueuse, atteinte cuir chevelu, respect paumes + plantes. Prurit ++
Complications
Enfants et AINS : Sd de Reye
Surinfections (S aureus, strepto)
Formes viscérales (adultes) : pneumonie, hépatite
Vaccin (vivant) : si séro neg à l’adolescence
Isolement contact + air
Zona
Éruption vésiculeuse, distribution métamérique
ID zona multi-métamériques
Complication : douleurs post-zoostériennes
Valaciclovir pour diminuer douleurs post-zoostériennes
UE6-N°165. Infection VIH
Transmission
Sexuelle (HSH)
Parentérale (UDIV)
Maternofoetale
Dépistage syst grossesse
Séro VIH
Grossesse
Groupe à risque
Suspicion primo-inf
Suspicion SIDA
Annonce dgc ++
NPO : dépistage partenaire, dépistage IST, notification obligatoire VIH et SIDA
Ttt : ARV
Tri-thérapie : 2 INTI + 1 autre (IP, inh intégrase, INNTI)
Indication : tjs
Suivi +++
Efficacité : CV, CD4
Tolérance : clinique + bio
Observance +++
Séro ELISA combinée
(AgP24) – WB +/-
RT-PCR
Symptomatique > 50%
Fièvre, céphalées, éruption
cut-muq, signes dig, neuro,
sd mononucléosique
Séro ELISA combinée
(Ac) + WB (confirmation
+ VIH1/2)
RT-PCR, CD4 (suivi)
Asymptomatique +/- PNP, candidose
récidivante
Séro ELISA combinée
(Ac) + WB (confirmation
+ VIH1/2)
RT-PCR, CD4 (suivi)
Infections
opportunistes (pneumocystose,
toxoplamose, CMV, TB,
mycobactéries…),
cancers viro-induits,
hémopathies
UE6-N°166. Paludisme
Toute fièvre au retour de voyage en zone impaludé =
PALUDISME jusqu’à preuve du contraire
Recherche palu (frottis sanguin + goutte épaisse ou QBC)
Critères de gravité - neuro : coma, tbles cs, convulsions répétées
- respiratoires
- cardiocirculatoires
- hémorragie
- Ictère ou bili > 50 micromol/L
- hémoglobinurie macro
- anémie < 70g/l
- hypoglc < 2,2 mmol/L
- acidose plasmatique : HCO3- < 15 mmol/L ou
pH < 7,35
- Hyperlactatémie > N
- parasitémie > 4%
- insfce rénale : créat > 265 mmol/L ou urée >
17 mmol/L et oligurie < 400mL/12h
Critères de PEC ambulatoire
Prévention - Lutte anti-vectorielle (anophèle)
- Chimioprophylaxie adaptée au risque de chloroquinoR
UE6-N°167. Gale et pédiculose
Gale
Dgc :
Prurit collectif ou familial, recrudescence nocturne, espaces interdigitaux, poignets, ombilic, ceinture, face int cuisses
Sillons épidermiques, vésicules perlées, nodules scabieux + lésions de grattage
Parasitologique : dermoscope ou plvt lésions grattage
Ttt :
Benzoate de benzyle ou Ivermectine
Tous les membres de la famille ou de la collectivité
Ttt du linge
Eviction du patient : 3j après ttt
Pédiculose
Prurit ++
Poux du corps
Lentes et poux sur les vêtements
Vecteurs pathologies inf (typhus)
Gale ?
Douche avec savon, pyréthrinoïdes, linge
Poux du cuir chevelu
Lentes + poux dans les cheveux
Pas vecteurs
Malathion, ttt physique (lotion + peignage), linge
Phtirose pubienne
Lentes + poux base du poil
IST autres IST ?
Pyréthrinoïdes, ttt partenaires
Prévention : hygiène ++
UE6-N°168. Parasitoses digestives
Taeniasis
Viande contaminée, rare en Fr
Asymptomatique ou tbles dig
HyperEo
Anneaux / œufs dans EPS
Albendazole
Ascaridiose
Péril fécal, rare en Fr
Phase invasion
Urtcaire, sd löffler possible,
HyperEo
Séro (EPS neg)
Phase état
+/- tbles dig, possibles complications méca
EPS : œufs +/- vers adultes
Albendazole
Oxyuriose
Cosmopolite
Prurit anal vespéral
Scotch test (œufs), vers adultes à l’œil nu
Albendazole patient + entourage, à renouveler
Giardiose
Péril fécal
Cosmopolite
Dyspepsie, diarrhées chroniques
EPS 3 jours, au laboratoire : formes végétatives mobiles ou kystiques +/- biopsies jéjunales si malnutrition
Metronidazole patient + contacts
Amibiase
Péril fécal
Cosmopolite, retour voyage
Amoebose colique
Diarrhées (sub)-aiguës +/- sd dysentérique
Pas de fièvre
EPS
Metronidazole + Tiliquinol
Amoebose hépatique
Hépatalgies fébriles
Hyperleuco PNN
Abcès hépatique (écho ou TDM)
Sérologie +/- ponction si doute dgc (pus chocolat stérile)
Metronidazole + Tiliquinol
UE6-N°169. Zoonoses
Fièvre Q (C. burnetii)
Forme aiguë (fièvre +/- PNP)
Forme chronique : EI à hémocs neg, atteintes vasculaires
Contact avec bétail (mise à bas)
Dgc : sérologie (+/- PCR)
Aiguë : Ac phase 1 et 2
Chronique : persistance Ac phase 1
Ttt : Cyclines +/- Hydroxychloroquine
Surveillance séro après F. Q aigüe ( F. Q chronique ?)
Pasteurellose
Arthrite aiguë post-morsure (chat ++)
Amox + ac clav +/- lavage chir
Échinicoccose
Lésions kystiques hépatiques +/- pulm
NE PAS PONCTIONNER hors ttt
Dgc sérologique
Ttt chir si possible, anti-parasitaire (Albendazole) prolongé
Kyste hydatique / echinocchocose alvéolaire
Toxoplasmose
Contamination orale (fèces chats)
Primo-inf :
sd mononucléosique, pauci-symptomatique
Dgc : séroconversion
Réactivation ID (SIDA, greffe…)
dgc : faisceau argument +/- PCR
Pb : primo-inf femme enceinte (cf item spé)
Maladie de Lyme
Inoculation : morsure de tique
Primaire
Érythème chronique migrant
Dgc clinique
Amoxicilline
Secondaire : arti, neuro, cut, cardiaque…
Dgc : sérologique (ELISA + WB)
Ttt : Ceftriaxone (neuro) ou Doxycycline ou Amox
Tertiaire : peau (acrodermatite chronique atrophiante,
lymphocytome cutané bénin), arti, neuro
Dgc : sérologique (ELISA + WB)
Ttt : Ceftriaxone ou Doxycycline
Attention : interprétation séro Lyme +
Tularémie
Lièvre, rongeurs (contact avec os)
Bioterrorisme
Clinique dépends de la voie d’inoculation (peau, fièvre, poumon…)
Dgc : sérologie
Ttt : FQ ou doxycycline
Rickettsioses
Y penser devant fièvre prolongée +/- signes cutanés (escarre d’inoculation, éruption)
Retour de voyage
Dgc sérologique
Leishmaniose
Patho inoculation (phlébotomes)
Formes cutanées :
Bouton d’Orient
Formes viscérales :
Pancytopénie myélo
Brucellose
Éradication en Fr
À évoquer si fièvre chronique
Dgc sérologie
UE6-N°170. Pathologies infectieuses
chez les migrants
2 problématiques
Pays d’origine pathologies d’importation
Conseil au voyageur si retour au pays
Origine géographique ?
Conditions socio-éco en France pathologies liées à la précarité,
Pb d’accès aux soins
Maladies infectieuses plus fréquentes
VIH
VHB
TB
+ risque palu d’importation si retour au pays
Mise à jour vaccins ++
UE6-N°171. Voyage
Conseils avant le départ
Consultation dédiée
Selon destination, type de voyage, durée, saison… + terrain voyageur
Conseils hygiéno-diététiques
Protection anti-vectorielle
Vaccinations (calendrier vaccinal + vaccins du voyageur)
Chimioprophylaxie anti-palustre
+ « trousse à pharmacie », assurance rappatriement…
NPO : fièvre jaune = vaccin vivant CI si ID ou grossesse
Pathologies du retour : PALU
Importance délais incubation
Fièvre : PALU +++
Dengue, arbovirose (<7j)
Typhoïde (7 à 14j)
Amibiase hépatique…
Diarrhées : PALU
Si fièvre : Shigellose, campylobacter : coprocultures
Abs de fièvre : parasites (amibes, giardiose, bilharziose plus rare) : EPS
Lésions cutanées
Pyodermites S. aureus ou S. pyogenes
Éruption : primo-VIH, rickettsiose (escarre inoculation)
Selon type lésion élémentaire : leishmaniose, myase, larva migrans…
NPO : causes cosmopolites +++
Infections urinaires, autres…
UE6-N°172. Diarrhées infectieuses
Clinique
Sd dysentérique : diarrhées glairo-sanglantes
Sd cholériforme : diarrhées acqueuses
Fièvre ?
Gravité
Déshydratation ?
réhydratation (SRO) ++
Sepsis ?
Étiologies
Virales : GEA
Bactériennes : E. coli, shigelles, salmonelles, S. aureus (TIAC)…
Parasitaires
+ causes non infectieuses !!!
Bilan étiologique (copro +/- EPS) : pas systématique, seulement SI
Signes de gravité
Sd dysentérique
TIAC
Retour voyage
Immunodépression
ATB (FQ ou Azithromycine) seulement SI
Diarrhées aiguës fébriles
Sd cholériforme sévère
UE6-N°173. Prescription et surveillance
des anti-infectieux Antibiotiques : BON USAGE
Échelle individuelle / collective
Bénéfice
ttt infection bactérienne
Notion de « spectre » anti-bactérien
Risques
Effets indésirables
Sélection bactéries résistantes (écologie) concept d’épargne ATB (notamment FQ, pénèmes)
ATB probabiliste : choix selon
Infection présumée et diffusion ATB
Germe suspecté
Terrain
Gravité
Écologie patient / locale
Adaptation secondaire
Réévaluation systématique à 48-72h
Principales classes
Béta-lactamines : pénicillines, céphalosporines, pénèmes
Macrolides
Lincosamide
Aminosides
Sulfamides (cotrimoxazole)
Quinolone
Glycopeptides
Antiviraux
Herpes virus
Aciclovir / valaciclovir
Ganciclovir / valganciclovir
CMV
Toxicité hémato
Cidofovir
CMV
Toxicité néphro
Grippe
Oseltamivir (Zanamicvir)
ARV : 2 INTI + 1 autre
INTI : lamivudine, abacavir (risque allergie, HLA B57), ténofovir (toxicité rénale)
INNTI : +/- tbles psy
IP/r : interactions med, tbles dig
Inh intégrase
(inh CCR5, inhibiteur d’entrée)
Anti-parasitaires
Palu : cf item spécifique
Protozoaires dig : metronidazole
Helminthes : albendazole
Antifongiques
Topiques
Systémiques
Azolés : fluconazole, voriconazole
Echinoccandines
Polyène : Amphotéricine B liposomale
UE6-N°174. Risques émergents, bioterrorisme, maladies
hautement transmissibles
Infection dont l’incidence chez les humains a augmentée au cours des 2 dernières décennies ou dont le risque d’augmentation de l’incidence est vraisemblable dans un futur proche
Veille épidémio nationale / internationale
Surveillance syndromique
Dgc rapide alerte efficacité dispositif
Plans de préparation gouvernementaux
Organisation multidisciplaire
Organisation territoriales, centres référents
PEC des malades suspects
Procédures standardisées
Mesures individuelles et collectives
Dépister
Protéger
PEC
Alerter
Orienter
UE6-N°175. TIAC
TIAC
Définition
Au moins 2 cas
1 même symptomatologie (digestive)
1 même origine alimentaire
Étiologies principales
Salmonelles mineures
S. aureus (toxine, rapidité sp après ingestion)
C. perfringens
Déclaration obligatoire ARS
Enquête
Épidémiologique
Description épidémie
Vérification hypothèse : enquête Cas/témoin ou expo/non expo
Microbiologique
Patient(s) : copro systématiques
Source(s) potentielles
Sanitaire
Aliments
Chaine alimentaire
Déterminer actions à mener
Rédiger 1 rapport
UE7-N°186. Fièvre prolongée
T° > 38°c (38°3 le soir) + durée > 3 semaines
Etiologies
Infectieuses : 40%
EI
TB
Bactéries intra-cellulaires (fièvre Q)
CMV, EBV, VIH
Néoplasiques : 20%
Inflammatoires : 10%
Autres : 10-20%
Iatrogène ++
MTEV
Endocriniennes
Pathomimie
Interrogatoire + examen clinique +++
Ex paracliniques orientés
NFS CRP hémocultures séro VIH EBV CMV +/- fièvre Q, TSH
TDM TAP +/- ETT/ETO
UE7-N°187. Fièvre chez un patient
immunodéprimé
Différents types d’immunosuppression
différents risques d’infections
Immunité innée (PNN)
bactéries pyogènes, infections fongiques (aspergillose)
Immunité cellulaire (LyT)
pneumocystose, cryptococcose, bactéries intracellulaires (mycobactéries), toxoplasmose, virus (herpes)
Immunité humorale (hypogammaglobulinémie / asplénisme)
pneumocoque ++, H. influenzae, méningocoque
Déficit complément méningocoque
NPO : risques spécifiques (anti-TNF alpha et TB ; anti-CD20 et réactivation VHB)
Risque variable selon durée ID
Infections opportunistes / infections communes
Difficultés dgc : pauci-symptomatique
Fièvre ++
Urgence thérapeutique : agra ++
PEC
Ttt anti-infectieux urgent
Correction déficit si possible
Agranulocytose fébrile
PNN < 0,5 G/L
PEC URGENTE ++
ATB urgente après bilan étiologique minimal ne devant pas retarder la PEC (hémocs + ECBU)
Agra courte durée < 7j (Kc solide)
PEC ambulatoire possible SI…
Amox ac clav + Ciprofloxacine
Agra prolongée
Hospit ++
Bétalactamine large spectre anti- P. aeruginosa IV (Pip+Tazo ou Cefepime ou Ceftazidime)
Prévention
Vaccins : attention CI vaccins vivants si ID
IgIV
Règles hygiéno-diététiques
Chimioprophylaxie selon ID
Cotrimoxazole chez VIH
Oracilline chez aspléniques
Antifongiques chez certains patients agra
Surveillances systématiques
UE7-N°202. Epanchement pleural
Ponction pleurale
Biochimie (protéines ++)
Cytologie
Bactériologie classique + mycobactéries
Biopsie rarement indiquée
TB
Néoplasies
Transsudat : non infectieux
(< 5000 cellules/mm3)
< 20 à 30g/L prot
Exsudat : réaction inflammatoire, potentiellement infectieuse
> 30 g/L prot
Pleurésies infectieuses
Parapneumonique
Purulente : strepto (dont pneumocoque), anaérobies, staph
TB (biopsie ++)
UE7-N°213. Sd mononucléosique
Dgc = NFS
> 50% de cellules mononuclées (Ly + mono) = inversion de formule
ET > 10% Ly activés
ATTENTION : dgc différentiel = LA (blastes)
Étiologies
MNI ++ MNI test, séro EBV
Primo-inf CMV
Primo-inf toxo
Primo-inf VIH séro ELISA 4ème génération ou RT-PCR
Sérologies (séroconversion)
UE7-N°214. Eosinophilie
PNEo > 0,5 G/L sur 2 plvts
Chronique si > 6 mois
Causes
Infectieuses : parasitaires
Helminthes
Invasion tissulaire
Causes non infectieuses
Allergique
Iatrogène (immuno-allergique)
Hémopathie maligne, cancer
Vascularites, maladies de système
Démarche dgc
Interrogatoire +++
Séjours en zone tropicale (même ancien) +++
Exam clinique + paraclinique orientés
EPS 3j de suite
Séro parasitaires
Possibilité ttt anti-parasitaire d’épreuve : Albendazole + Ivermectine
UE7-N°216. ADP superficielle
Pyogènes (ponction : pus)
Pathologie d’inoculation
Maladie des griffes du chat (sérologie bartonelle)
Syphilis (sérologie)
Tuberculose, mycobactéries atypiques (biopsie)
Causes non infectieuses (biopsie)
Cancer solide ++
Mal. Hodgkin, (LMNH)
EBV, CMV, VIH
Toxoplasmose
Mycobactéries (biopsies)
Sérologies EBV, CMV, toxo, VIH ; NFS
Causes non infectieuses
Hémopathies lymphoïdes: lymphomes, leucémies
Maladies de système : lupus, sarcoïdose, Kikuchi…
Rechercher ADP profondes
Radio pulm
TDM TAP ++
ADP localisée Territoire draînage
PolyADP Pathologie systémique
Si persistante(s) inexpliquée(s)
Cytoponction (orientation)
Biopsie ++
UE11-N°328. Etat de choc – Purpura
fulminans
Choc septique
Vasoplégie ++
Remplissage cristalloïdes
Noradrénaline
Cardiogénique possible secondairement
Surveillance FEVG
+/- dobutamine
ATB URGENTS ++ < 1h
Purpura fulminans
= purpura fébrile avec éléments nécrotiques ou ecchymotiques > 3 mm (ou extensif)
URGENT !!!!!!!!!
Méningococcémie (pneumocoque)
ATB parentérale C3G
Ceftriaxone 50 à 100 mg/kg (enfant), 1 à 2 g (adulte)
Cefotaxime 50 mg/kg (enfant), 1 g (adulte)
VVP, Remplissage
SAMU pour réa
Précaution gouttelettes + contact
UE11-N°344. Infections aiguës des
parties molles
S. aureus
Abcès
PEC chir +++
Panaris
Bains antiseptiques + ATB
Chir si collection
Phlegmon des gaines
Urgence médico-chir
UE11-N°345. Grosse jambe rouge aiguë
Causes infectieuses
Érysipèle
Dermo-hypodermite nécrosante
Cf item spécifique
UE11-N°352. Péritonite aiguë
Dgc
Défense abdo, contracture
Sd infectieux
TDM abdo-pelv
PEC urgente médico-chir
Réa à discuter
Chir : contrôle de la source infectieuse, lavage
ATB dès que plvts, probabilistes, parentéraux, actifs sur germes dig (entérobactéries + anaérobies)
C3G + imidazolé
+/- aminoside si grave
Durée courte si chir OK
UE11-N°362. Exposition accidentelle
aux liquides biologiques
URGENCE
4 1ères heures = idéal
48h (max 72h si viol)
AES (sang/sexe)
Patient source
Sérologies virales (VIH, VHB, VHC) : VIH en urgence (2h)
Consentement sauf si anesthésie
Si non prélevable : à risque ?
Accident
Heure, date
Type d’expo (sexuelle, sanguine,…)
Patient « victime »
Sérologies au moment AES = statut avant
Vaccination VHB ?
ATCD, ttt assoc
CAT risques viraux
VIH : ttt ARV post-exposition en urgence si situation à risque +
Patient source VIH +
À adapter au ttt/virus du patient source
Patient source non prélevable à risque
2 INTI + 1 IP/r
Pour 28j
Prescription initiale courte (2 à 4j)
Réévaluer par référent
Surveillance ++
VHB
« victime » vaccinée : pas de risque
Victime non vaccinée : séro-vaccination si patient source AgHbS+ ou non prélevable
VHC
Surveillance transa + sérologies
Tout le temps : surveillance séro
NPO
Autres risques (AE Sexuels)
Grossesse
Autres IST (chlamydia, gonocoque, syphilis)
Accident travail (AESang Pro)