Politique et démarches deGestion des Risques
Alexandra GENESTIER, d’après le diaporama de N. HERMAN – Février 2015IFSI – semestre 4
1
OBJECTIFS DE LA FORMATION
2
SOMMAIRE
3
4
La sécurité des patients
5
Elle vise à réduire à un niveau acceptable les
risques d’événement indésirable associé aux soins
reçus (ou à l’absence de soins)
� Quels sont ces événements indésirables ?
� Quelles fréquences ?
� Quelles conséquences ?
Les erreurs médicales
6
11 janvier 2009 : Philippe Juvin , Hôpital Beaujon, anesth ésiste réanimateur lance un pavé dans la mare
� Les erreurs médicales seraient à l’origine de « 300 000 à 500 000 événements indésirables graves et surtout pas moins de 10 000 morts par an en France » (chiffres confirmés par R. Bachelot 2 jours plus tard)
� Cela équivaut à 192 morts par semaine
� Soit un crash d’A320 hebdomadaire
Sur le terrain …
7
� Même contenant� Trois produits différents
Sur le terrain …
8
� Trois contenants différents� Un seul produit
Exemples d’erreurs rencontrées
9
1. Une infirmière administre à un patient une dose de méthotrexate (cytostatique) 4 fois supérieure à la dose prescrite ; le patient décède.
2. Un médecin manque de vigilance et prélève le rein sain, à la place du rein malade.
Exemple 1 : une infirmière administre à un patient une dose de méthotrexate 4 fois supérieure
10
� Taux d’erreurs lorsque les infirmiers calculent les quantités et dosent les traitements des flacons multidoses
� Taux d’erreurs lorsque les infirmiers calculent les doses et ajustent des traitements pour les solutions injectables
11%
21%
Exemple 1 : une infirmière administre à un patient une dose de méthotrexate 4 fois supérieure
11
Les changements à apporter au système :
� Éliminer les flacons multidoses dans les unités de soins
infirmiers
� Dispenser le personnel infirmier du calcul et de la préparation
des doses de traitement
� Tous les calculs doivent être effectués par le pharmacien
� Tous les médicaments assemblés par le pharmacien
� Tous les médicaments délivrés par unité de dose d’utilisation
� Installer un système de contrôle par code-barres
Exemple 2 : un médecin manque de vigilance et prélève le rein sain, à la place du rein malade
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� Pourcentage des opérations effectuées sur le mauvais site = 0.01% ?• Signalé à l’autorité régulatrice: 1/31.000
� Pourcentage de chirurgiens de la main qui admettent avoir opéré sur le mauvais site au moins une fois
21%
Exemple 2 : un médecin manque de vigilance et prélève le rein sain, à la place du rein malade
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Les changements à apporter au système� Associer l’équipe pendant l’examen de la check-list
� Un médecin marque le site d’intervention avec le patient avant l’anesthésie ou la sédation
� Passer en revue la check-list opératoire, avec l’ensemble des documents et dossiers médicaux faisant référence à la procédure d’intervention prévue et au site d’intervention
� effectuer une vérification orale du site d’intervention avec tous les membres de l’équipe avant de débuter toute procédure
� S’assurer que les procédures de vérification sont suivies
Des faits … aux enseignements
14
� Prise en compte des événements indésirables et des risques au travers de :� Leur analyse� Leur traitement� La surveillance des actions correctricesGrâce à des démarches de gestion des risques
� Prise en compte au travers d’une Politique de Gestion des risques
SOMMAIRE
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16
Rappel des définitions
Pot de fleur en Pot de fleur en hauteur hauteur
(bord de fenêtre)(bord de fenêtre)
�������� DangerDanger
PrPréésence dsence d ’’un un passant sous le passant sous le
pot de fleurpot de fleur
�������� Situation dangereuseSituation dangereuse
ArrivArriv éée e dd’’un un
passantpassant
++�������� AccidentAccident
Sur la tête du passantSur la tête du passant
ouou
�������� EIGEIG
++Coup de Coup de
ventvent
�������� PresquPresqu’’accidentaccident
Chute du pot Chute du pot de fleurde fleur
A côtA côtéé du passant du passant
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Définition : DANGER
� Potentiel de nuisances défini en termes de dommage ou de préjudice� Substance : produit toxique, gaz radioactif …
� Objet : virus, dispositif médical, …
� Phénomène : inondation, foudre, afflux de patients
� Processus : erreurs d’organisation, de stratégie, de diagnostic, de procédure …
DANGER ?
18
Définition : SITUATION DANGEREUSE
� Etat du système en présence d’un danger(le système pouvant être le patient, le service, l’ét ablissement, un équipement …)
Situation dangereuse
Événement contact
+ ⇒
3
DANGER
1
2Événement qui met le système au contact du danger = facteur d’exposition
SYSTEME
19
≅ facteur de risque
Définition : ACCIDENT
� événement ou chaîne d’événements fortuits et non intentionnels à l’origine de dommages.
Situation dangereuse
+ ⇒Accident
ÉvénementAmorce4
3
5
Événement qui met le système au contact du danger= facteur d’initiation de la dangerosité
20
Définition : Scénario d’accident
� Enchaînement ou combinaison d ’événements aboutissant à l’accident
Situation dangereuse
Événement contact
+
+
⇒
⇒ Accident
Conséquences
ÉvénementAmorce
1
4
3
2
5
6
DANGER
SYSTEME
21
Définition : Risque
Le RISQUE correspond à la probabilité de survenue d’un incident ou accident
= Mesure de la situation dangereuse ou de l’accident
C’est une Grandeur à deux dimensions (p,g)�Où g est la valeur de la gravité des conséquences en termes de dommage ou de préjudice
�Où p est la probabilité de survenue de l’événement indésiré(+ ses conséquences)
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Le risque, le danger et l’accident
Réalité
Le danger La situation dangereuse
L’événementamorce
L’événementredouté
Dommages
temps
Le risque Le risque Le risque Le risque Le risque
Virtualité
Le risque, le danger et l’accident
23
24
Les objectifs de la gestion des risques� Une démarche de gestion des risques a pour but :
� d’assurer la sécurité des patients, � et en particulier de diminuer le risque de survenue
d’événements indésirables associés aux soins.
� Cette démarche est guidée au moyen :� d’une politique institutionnelle, � d’un programme d’actions évolutif,� établi selon les risques spécifiques de l’établissement et les
priorités retenues.
Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé - Des concepts à la pratique
HAS, 2012
25
Définition : gestion des risques
26
Processus régulier, continu, coordonné et intégré àl’ensemble d’une organisation, qui permet :
�l’identification�l’analyse�le contrôle�l’évaluation
des risques et des situations à risques qui ont causéou auraient pu causer des dommages à une personne ou des biens
(ISO 9000, version 2000)
De la méthode
« Si j’avais une heure pour résoudre un problème dont
ma vie dépende, je passerais:
- 40 minutes à l’analyser
- 15 minutes pour en faire la revue critique
- 5 minutes pour le résoudre »
Albert EINSTEIN
27
28
Le recensement : trois modes d’action
� La gestion a posteriori :� REX : Revues mortalité - morbidité,…
� La gestion a priori :� Analyses :identification des risques,….
� La gestion op érationnelle :� Contrôles :Vigilances, réseaux sentinelles…
29
Choix de la démarche
30
� Approche a posteriori :� Appliquée lorsque l’on part d’un accident ou d’une défaillance
réelle pour rechercher les causes dans un but de prévention ou de fiabilité ultérieure
� Exemple : contamination d’un endoscopie, chute, fugue
� Approche a priori :� Appliquée lorsque l’on recherche toutes les défaillances
potentielles à partir des éléments d’une situation ou d’un processus donné
� Exemple : sécurisation du circuit du médicament, chemin clinique d’une prise en charge
Choix des outils
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� La gestion a posteriori :� Exemples d’outils a posteriori :
� Consultations d’experts internes et externes� Analyse de rapports financiers, bilans et autres documents comptables� RMM, arbre des causes, Analyse des causes racines, CREX� Fiches de recueil des événements indésirables� Vigilances� Plaintes et réclamation� Analyse des rapports de garde
� La gestion a priori :� Exemples d’outils a priori :
� Visites de risques� Séries historiques et statistiques d’autres hôpitaux, assureurs� Retour d’expérience� AMDEC, HACCP, APR, …arbre des défaillances
Mise en œuvre du processus de gestion du risque
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En se posant les bonnes questions
� Quels sont les risques de l’activité ?� Identification� Analyse, évaluation et hiérarchisation
� Comment diminuer ces risques pour les rendre tolérables ou acceptables ? � Traitement
� Comment gérer les risques résiduels pour garantir leur acceptabilitédans le temps ?� Suivi
Identification des risques de l’activité
33
� Risques identifiés par des experts extérieurs � Les rapports des inspections
� Les visites de risque des assureurs
� Les rapports de certification
� Risques identifiés par les professionnels de l’établissement
� La déclaration des événements indésirables
� Les vigilances
� Les rapports d’audits interne, de diagnostics
� Les accidents du travail
� Les revues de Mortalité Morbidité
� Risques identifiés par les patients ou leurs proches � Les lettres de réclamations, les plaintes
On constatel’incident ou
l’accident
A posteriori
Identification des risques de l’activité
34
La stratégie à adopter
Que doit-on déclarer ?
� tous les événements indésirables
� des événements en fonction de certains critères (gravité, etc.)
� une liste d’événements prédéterminés (événements sentinelles)
On constatel’incident ou
l’accident
A posteriori
Identification des risques de l’activité
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La réalité terrainSous-déclaration massive des événements indésirables par les acteurs médicaux et soignants :
�définition trop floue (absence de consensus)�Peur de la sanction : engagement de la direction dans une charte du signalement�Refus d’externaliser des événements, sentiment d’ingérence�Délation : le signalement permet d’éviter que cela ne se reproduise et non de rechercher un coupable
Attention : le signalement ne doit pas servir à tout�« Limites » du système :�mauvaise ergonomie des systèmes de signalement�Pas de retour aux déclarants�Culture de la sécurité insuffisante
Identification des risques de l’activité
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Les méthodes d’identification et d’analyse a priori
�AMDE (Analyse des Modes de Défaillances et de
leurs Effets)
�AMDEC (Analyse des Modes de Défaillances, de
leurs Effets et de leur Criticité)
�HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point)
�APR (Analyse Préliminaire des Risques)
On anticipel’incidentl’accident
A priori
Identification des risques de l’activité
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Cette étape s’appuie sur :� Une cartographie des dangers sanitaires
� Liste de dangers que l’établissement s’est appropriée
� Une connaissance des secteurs à risque� Vue globale et réglementaire� États des lieux / Bilan des EI
� Des démarches d’analyse de processus sur ces secteurs
A priori
38
L’analyse
� Cette étape consiste à :
� déterminer la(les) causes� déterminer la(les) conséquences
� de l’incident� du presqu’accident� de l’événement indésirable grave
39
L’analyse : quelques pièges
� S’arrêter à la première « histoire », à l’erreur évidente, au non respect d’une règle,
� Réaliser l’analyse sans disposer d’une chronologie précise des faits,
� Chercher un coupable, des responsables, juger ceux qui ont fait des erreurs et les mettre en cause personnellement,
� Ne pas prendre de décision de prévention à l’issue de l’analyse ou rechercher des solutions trop hâtivement
� Dérive académique (focaliser sur des problèmes particuliers et rares)
40
L’analyse
41
� C’est se poser la question :�
A quoi sont dus ces événements ?
Défaillancesactives
Défaillanceslatentes
Evénement
Analyser le risque
Défaillancesactives
Défaillanceslatentes
Evénement
� Type d’erreurs ou défaillances� Actives (ou patentes)
� Erreurs commises par des personnes en contact direct avec le patient (erreur humaine)
� Latentes� Erreurs consécutives à des défaillances
d’ordre technique ou organisationnelle
42
Les erreurs actives ou patentes
43
� Les erreurs de routine
� Les erreurs d’activation de connaissance
� Les erreurs de possession de connaissance
65% à 80% des accidents ont pour origine des erreurs humaines.
Modalités de survenue d’un accident
44
� Les barrières de sécurité défaillantes (modèle de Reason)
Modalités de survenue d’un accident
45
Modalités de survenue d’un accident
46
Facteurs contributifs = influençant la pratique clinique
47
48
L’analyse : la méthode ALARM
� Protocole d’enquête et d’analyse des incidents a posteriori� How to investigate and analyse clinical incidents, Vincent C., BMJ
2000
� Systems analysis of clinical incidents – The London Protocol Vincent C.
� Créé par un groupe de recherche coopératif
� Méthode d’analyse structurée selon le modèle de Reason reconnue et utilisée dans les systèmes de santé
� Méthode utilisée dans le Guide RMM de la HAS
La méthode ALARM : les étapes
� Première étape : reconstitution chronologique
� Deuxième étape : identification des défauts de soins
� Troisième étape : recherche des causes et analyse de la récupération
� Quatrième étape : proposition de mesures correctives
49
Première étape : reconstitution chronologique (1)
� Objectif : La reconstitution factuelle de l’histoire complète l’événement (non interprétative)
� Questions :Pour répondre à ces questions , l’utilisation de l’Hexam ètre de Quintilien (QQOQCCP: Qui ? Quoi ? Où ? Quand ? Comment ? Combien ? Pourquoi ? ) est recommandée.� Qu’est-ce qui est arrivé ?
� Quand est-ce arrivé ?
� Où est-ce arrivé ?
� Participation active des intervenants impliquésIdéalement à chaud, le plus tôt possible (biais de d éformation)50
Rassembler l’ensemble des données et reconstruire le scénario de l’événement et la chronologie des faits
� Revue des dossiers patients : traçabilité papier, informatique
� Entretiens avec l’équipe soignante, médicale et anesthésiste
� Vérification des procédures en place
� Recherche bibliographique : recommandations de bonnes pratiques
Première étape : reconstitution chronologique (2)
51
Deuxième étape : identification des causes immédiates
� Objectif : Identification du ou des problèmes rencontrés, des processus défaillants, des pratiques non optimales, des problèmes liés aux soins
� Questions :� Comment est-ce arrivé ?
� Quels sont les problèmes rencontrés ?
� Est-ce que des éléments de cette prise en charge posent question ?� Y avait-il une alternative à la prise en charge?
52
Troisième étape : recherche des causes latentes et analyse de la récupération
� Objectif : Recherche des causes, des facteurs favorisants ou contributifs, pour chaque problème rencontré et analyse de la récupération mise en œuvre pour rétablir la situation
� Questions pour chaque problème rencontré :� Pourquoi cela est-il arrivé ?
� Qu’est-ce qui a été nécessaire et suffisant pour que cela arrive ?
� Quand et comment avons-nous vu, compris et réagi ? Qui a vu, compris et réagi ?
53
Identification des facteurs contributifs (latents) aux défauts de soins (diagramme d’Hishikawa)
54
Défaut de soins
Tâches Conditions
Travail OrganisationnelInstitutionnel
Patient IndividuelEquipe
Santé
Communication
Personnalité
Social
Protocoles
Examens complémentaires
Données
Niveau Intervenants
Charge travail
Transmission Lieu Matériel
Organisation
Moyens personnel
Relations
Moyens locaux, matériel
Stratégie
Financement
Social
Gestion personnel
Encadrement
Communication
Relations Savoir
Savoir faire
Savoir-être
Quatrième étape : proposition de mesures correctives (1)
� Objectif : Mise en œuvre et suivi d’actions d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
� Questions :� Qu’avons-nous appris ? Quels enseignements ?
� Quels changements à mettre en œuvre ? Quelles actions ?� Évitent-elles la récidive ?
� Comment les suivre et les mettre en œuvre ?
55
Les mesures correctives1. Mise en œuvre appuyée par la direction.2. Définition d’indicateurs de suivi.3. Mise à jour des modes opératoires et autres
organisations dans la base documentaire
Quatrième étape : proposition de mesures correctives (2)
56
L’exemple de Madame Anne…Les faits
57
� Madame Anne, âgée de 76 ans, est suivie par le docteur F. (ophtalmo) depuis 2002.
� Début avril 2004, une indication opératoire est posée dans le cadre d’une cataracte avec une :� Acuité visuelle à droite de 6/10� Acuité visuelle à gauche de 4/10.
L’exemple de Madame Anne…Les faitsA J0 :� Le 15 Avril, Me Anne est admise en fin d’après-midi pour
opération de la cataracte programmée le lendemain.� Le personnel soignant lui demande de prendre une
douche avec de la polyvidone iodée.
A J1 :� La patiente est opérée en deuxième position sur le
programme opératoire, après une intervention pour chalazion.
� L’intervention chirurgicale est réalisée sans problème particulier dans une salle d’opération réservée àl’activité d’ophtalmologie durant la vacation opératoire.
� Les suites post opératoires immédiates sont simples.
L’exemple de Madame Anne…Les faits
A J2 :
� Sortie de la patiente vers son domicile, sans examen préalable de l’ophtalmologiste. Aucune consigne écrite post opératoire ne lui est remise.
A J3 :
� La patiente remarque que sa vision est floue du côté de l’œil opéré.
A J4 :
� Elle constate une aggravation locale, marquée par une absence totale de vision avec rougeur et douleur.
L’exemple de Madame Anne…Les faits
A J5 :
� Devant l’absence d’amélioration, elle retourne en consultation d’ophtalmologie.
� Le praticien constate l’absence totale de vision àgauche, la présence d’une rougeur locale et d’un œdème cornéen.
� L’hospitalisation en urgence est organisée. Un traitement antibiotique local et par voie générale est entrepris après prélèvements bactériologiques mettant en évidence un staphylocoque aureus Béta lactamase(multi résistant).
Concernant Madame Anne…L’analyse des causes
Dysfonctionnements observés lors de la prise en charge de la patiente :
� A l’étape pré opératoire :� Absence de douche le matin de l’intervention puis défaut de vérification
de la qualité de la préparation de l’opérée avant son départ vers le bloc opératoire.
� A l’étape per opératoire :� La préparation cutanée de l’opérée n’est pas vérifiée avant l’entrée de
la patiente en salle d’opération.� Intervention de la patiente pour cataracte réalisée après une
intervention pour un chalazion.
� A l’étape post opératoire :� Sortie de la patiente sans examen préalable par l’ophtalmologiste. Une� information orale lui est prodiguée, sans remise de document écrit
précisant la conduite à tenir en cas de problème.
Concernant Madame Anne…L’analyse des causes
Les facteurs latents contributifs
� Facteurs individuels� Patiente prise en charge par une infirmière intérimaire ne
connaissant pas les spécificités de la préparation de l’opérépour une chirurgie OPH.
� Qualité de la tenue du dossier patient négligée par le praticien.
� Facteurs liés à l’équipe� Secteur d’hospitalisation en déficit chronique d’effectif soignant
et ayant l’habitude de travailler avec de nombreux intérimaires différents.
� Insuffisance de communication entre les soignants titulaires du secteur d’hospitalisation et les soignants intérimaires.
Concernant Madame Anne…L’analyse des causes
Les facteurs latents contributifs
� Facteurs liés aux actes de soins� Absence de protocole formalisé relatif à la préparation de
l’opéré pour une chirurgie OPH.� Défaut de vérification de la qualité de la préparation de l’opéré
avant son départ vers le bloc opératoire.
� Défaut d’assistance pour la douche à cette patiente de 76 ans.
� Absence de traçabilité des données de la préparation de l’opérésur la fiche de liaison entre le secteur d’hospitalisation et le bloc opératoire (installation de collyre, préparation cutanée).
Concernant Madame Anne…L’analyse des causes
Les facteurs latents contributifs
� Facteurs liés à l’organisation� Absence de programme d’intégration et de supervision des
personnels intérimaires.� Dilution des responsabilités : le départ du patient vers le bloc
opératoire est effectué directement par le brancardier, sans accord préalable de l’infirmière.De plus, la répartition de l’équipe soignante n’est pas sectorisée ce qui pose des difficultés dans la continuité des soins.
� Non respect de la charte de fonctionnement du bloc opératoire, notamment le paragraphe relatif à l’ordre de passage des patients dans la programmation opératoire.
� Programme opératoire journalier non validé par un médecin anesthésiste.
Quelle est la cause de l ’accident ?
65
Autre m éthode : l’arbre des causes
• Le compte-rendu des faits (sans interprétation)
• La recherche des causes puis des actions àréaliser
Les deux phases de l’analyse d ’un accident
66
La méthode de l’arbre des causes
Un fait est une action ou un événement qui s’est réellement passé.Ce fait doit être décrit de façon :
- objective (observable)- précise (quantifiable)
EXEMPLE :« en sciant une bûche, il s’est coupé le majeur de la main gauche »
et non pas« il n’a pas fait attention en travaillant et il s’est coupé » Ceci est un jugement
67
L’arbre des causes : le recueil des faits
• LES FAITS « En marchant sur un ressort, l’ouvrier est tombé ; d ans sa chute, sa main a été prise dans un engrenage de la machine ; l’écran de protection ne couvrait pas latéralement les engrena ges. »
• L’ARBRE
?
?
Ouvrier se déplace
Ressortpar terre
Tombe brasen avant
Engrenagesdécouverts
Machineen marche
ACCIDENT
?
?
68
Un exemple de construction progressive d’arbre des causes
Se poser les bonnes questions!Evitez la question "Pourquoi": elle est limitative et ne permet de penser aux faits passés
Commencer les questionnements par:1. Qu'a-t-il fallu pour que l’événement (fait ultime) se produise?
→ Le fait A2. Le fait A est-il nécessaire?
→ Si non, on propose un autre fait→ Si oui, on passe à la question 3
3. Le fait A est-il suffisant?→ Si non, on passe à la question 4→ Si oui, on reprend à la question 1
4. Qu'a-t-il fallu d'autre que le fait A?→ Le fait B
... et ainsi de suite69
La construction de l’arbre des causes
IMOC (infirmité motrice d’origine cérébrale)IMOC (infirmité motrice d’origine cérébrale)
Asphyxieper-partumAsphyxie
per-partumEchec
réanimationEchec
réanimation
Absencede
compétences
Absencede
compétences
MauvaiserécupérationMauvaise
récupération
Troublesdu RCF
(rythme cardio fœtal)
Troublesdu RCF
(rythme cardio fœtal)
ConduiteinadaptéeConduiteinadaptée
Anomalieinopinéedu RCF
Anomalieinopinéedu RCF
Risque nonidentifié
Risque nonidentifié
IndisponibilitéIndisponibilitéMauvaise
interprétationMauvaise
interprétation
ETET
OUOUOUOU
OUOUETET
70
Exemple de clinique d’arbre des causes
QUE FAIRE DE L’ARBRE DES CAUSES ?
Choix des cibles� Passer en revue tous les faits dont les enchaînements et
les combinaisons ont conduit à l'accidentFormulation des actions de prévention� Rechercher systématiquement pour chacun d'entre eux
s'il existe un ou plusieurs moyens de le supprimer, d'en empêcher l'apparition et d'en éviter les conséquences néfastes
71
• DéfinitionArborescence visualisant le problème d’un côté, et ses causes potentielles, de l’autre.
• ObjectifsClasser les causes d’un dysfonctionnement ou d’un problème, en grandes familles.
Représenter les causes d’un dysfonctionnement ou d’un problème de façon structurée.
• Description5 étapes :
- Préciser le problème
- Identifier les causes- Construire le diagramme
- Exploiter le diagramme
- Vérifier ultérieurement sur le terrain la validité des causes essentielles
Le diagramme d’ISHIKAWA oude Causes - Effets
72
Objectif : Identifier les causes de dysfonctionnement
Cause Racine
1
!
Cause secondaire 1
Risque
non conformité
Cause secondaire2
73
Le diagramme d’ISHIKAWA oude Causes - Effets
MATIERELes données d’entrée d’un
processus de prise en charge (« le patient »,
consommables…)
MILIEUenvironnement, sécurité, air,
eau, gaz
METHODESProtocoles,
recommandations, procédures, guides,
supports, réglementation
MOYENSlocaux,
équipement, instruments, informatique
MOYENS HUMAINS / Managementtoute personne
intervenant dans le cadre de la prise en charge
PROBLEME
Les 5 "M" et le diagramme d'ISHIKAWA
Les 5 M
74
SOMMAIRE
75
76
La déclaration des événements indésirables� il existe déjà beaucoup de systèmes de surveillance :
� pour les produits de santé, les infections nosocomiales, les accidents de travail….
� Mais beaucoup d’autres risques ne sont pas détectés par les vigilances réglementaires.
� Mettre en place un système pour identifier, évaluer et réduire les risques de survenue d’événements indésirables concernant :� Risques liés aux traitements et aux actes médicaux,
chirurgicaux, anesthésiques,� Risques liés à l’organisation,� Risques liés aux personnes.
77
La déclaration des EINécessite :
� Une procédure de signalement et de traitement� Un document « Fiche de déclaration » accessible� Une analyse standardisée des FEI� Un plan de communication sur le dispositif� La formation des professionnels
� En aucun cas ce circuit ne doit se substituer aux outils de signalement liés aux vigilances
78
La déclaration des EI
79
� Concerne l’ensemble des domaines� Médicaux� Logistiques …
� Couvre l’ensemble des événements� L’ensemble des dysfonctionnements� L’ensemble des accidents avérés
� Concerne l’ensemble des personnes et des biens� Les patients� Les professionnels� Les visiteurs� Les biens et équipements
80
81
QUI ETAPES COMMENT
Tout professionnel du
CHU
Déclarant
Formulaire de déclaration Accessible sur postes de travail CHU
Déclarant
Via Obsys
Responsable du service
Responsable du service
En prenant contact avec le déclarant Analyse et proposition d’actions lors de la réunion de service
Déclarant
Via Obsys
Via Obsys
L’accusé se fait automatiquement dès que la déclaration est prise en compte per le référent de gestion des risques Voir logigramme ci-dessous
Déclarer l’EI
Evènement I ndésirable (EI) survenu
Transmettre au référent de gestion des risques
Transmette simultanémment au référent du service
Emettre un accusé de réception au déclarant et
au référent du service
Enregistrement de la déclaration
Traitement si
nécessaire ?
Action correctrice
no
oui
Déclaration de l’évènement indésirable à traiter
82
83
QUI ETAPES COMMENT
Référent de gestion de risques
Formulaire de déclaration
Référent de gestion de risques
Compléter le formulaire de déclaration Via Obsys
Coordonnateur de la CRI* ou CRP* ou CRTE*
Lors de la réunion de la cellule
Coordonnateur de la cellule concernée
Identifier les indicateurs de mesure d’efficacité Au COGR
Le COGR
Compléter le formulaire de déclaration
Coordonnateur de la cellule concernée ou Référent du service concerné
En Informant les acteurs des actions
Coordonnateur de la cellule concernée
En mesurant l’indicateur d’efficacité
Référent de gestion de risques
Identifier la sit uation de signalement
Transmettre la déclaration à la cellule concernée
Réaliser une analyse de cause(s)
Proposer si nécessaires action(s) corrective(s)
Valider ?
Mettre en œuvre action(s) corrective(s)
Action Corrective efficace ?
Mettre en œuvre décision(s) du COGR
oui
non oui
non
Clôturer la déclaration
Evènement i ndésirable déclaré
PrPréésentation dsentation d’’un formulaire:un formulaire:
84
85
Les RMM, les CREX, l’audit clinique et ….� RMM : définition HAS 2009
� Une revue de mortalité et de morbidité (RMM) est une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une complication, ou d’un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient.
� La RMM a pour objectif la mise en œuvre d’actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins
86
La mise en place d’une RMM
Les attendus Exemple en chirurgie thoracique
87
� Organisation définie� Responsable
� Périodicité et durée des réunions
� Répartition des tâches
� Responsable de la RMM� Nommé par le chef d’unité� Concertation avec les chirurgiens seniors� 3 ans renouvelables
� Réunions� Q 2-3 mois� Durée : 1 à 2 heures� Lieu précisé� Professionnels participants :
Chirurgiens, anesthésistes, pneumologues, infirmier(e)s et kinésithérapeutes
� Rédaction d’une charte de fonctionnement
La mise en place d’une RMM
Les attendus Exemple en chirurgie thoracique
88
� Modalités recueil et sélection des cas analysés :� Critères de sélection définis
� Procédures de sélection définies
� Critères de sélection :� les cas de décès � les morbidités en relation directe
avec les soins péri-opératoires� les évènements porteurs de
risque (EPR)
� Procédures de sélection� Base de données nationales
(Epithor)� Nombre total de dossiers à
discuter limité
La mise en place d’une RMM
Déroulement Bilan annuel
89
� Avant :� Rappel date et horaire� Ordre du jour� Actualisation tableau d’avancement des actions
d’amélioration
� Pendant :� Présentation � Recherche et identification des problèmes de soins� Recherche des causes et analyse de la
récupération� Proposition d’un plan d’action
� Après :� Compte-rendu anonyme� Liste de présence� Validation CR � Archivage
� Nombre de réunions
� Nombre et type des cas analysés
� Nombre et type des cas entraînant des actions correctrices
� Liste des actions correctrices décidées
� Modalité suivi des actions engagés
La RMM� Par définition, une RMM
� c’est une analyse approfondie de cas exemplaires,
� ce n’est pas un instrument de mesure et de recensement de tous les incidents
� elle ne permet ni statistiques, ni élaboration d’indicateurs
� Les RMM : les écueils� Recherche de culpabilité individuelle
� Crainte d’une mise en cause juridique
� Conflit au sein de l’équipe
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Rôle et fonctionnement du Comité REX
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A partir d’un ordre du jour systématique :
� Écoute des événements du mois (éventuellement triés par le référent)
� Choix (collégial) d’un évènement (=fait sélectionné selon des critères prédéfinis,
méritant d’entrer dans la base de données)
� Choix (collégial) du pilote de l’analyse de l’évènement choisi
� Écoute de l’analyse de l’évènement choisi lors du précédent CREX (présentation des
enseignements, des recommandations ou actions correctives)
� Choix des recommandations pour rentrer dans le référentiel de l’établissement
� Suivi des actions correctives pour la totalité des événements.
� Communication
Le CREX est une instance de décision
Spécificités du CREX
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� Impliquer l’unité de soins dans l’identification et la mise en œuvre des actions correctives
� Impliquer chaque corps de métier
� Contribuer localement à la culture de sécurité
� Développer la logique de déclaration des événements précurseurs et l’écoute collective
� Mettre en œuvre une approche apparemment modeste (logique des petits pas : 1 EI / mois et un objectif de 10 actions correctives par an)
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Objectifs Approches MéthodesBilan d’une pratique Approche par
comparaison à un référentiel
Audit cliniqueAudit clinique cibléRevue de pertinenceEnquête de pratiques
Améliorer un processus
Maîtriser les risques
Approche par processus
Analyse de processus Chemin cliniqueAMDEC
Traiter un dysfonctionnement
Analyser et traiter des EI
Approche par problème
MRPAnalyse des processus RMMAnalyse des causes
Surveiller Approche par indicateur
IndicateursMaitrise Statistique des Processus en Santé (MSP)
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Gestion des risques : éclairage de la certification
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Gestion des risques : éclairage des indicateurs IPAQSS (Indicateurs pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins)
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Gestion des risques : éclairage des tableaux de bord LIN
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7 étapes vers la sécurité� Construire une culture de la sécurité
� Leadership: établir un focus fort autour de la sécurité
� Identifier les risques (analyses de risque)
� Promouvoir le rapport d’incidents
� Communiquer avec les patients et le public
� Apprendre des incidents (analyse de causesracines)
� Proposer des solutions
Culture de l’erreur
� Approche négative� « Modèle du héros solitaire »� • infaillibilité et omniscience� • faute / culpabilité� • silence� • problème individuel� . Culture de l’erreur
� Approche positive ou systémique� • faillibilité, savoir limité� • erreur / victime� • publicité� • problème collectif
Quelques principes
� Savoir hiérarchiser les risques� Travailler en multidisciplinarité et savoir
communiquer� Rester simple et pragmatique
Politique de Gestion des Risques
� Politique institutionnelle� Dispositif de signalement des évènements indésirables� Formation aux méthodes Qualité Risque
� Expérience
� Autres leviers� culture de « non punition »
� Etablissement d’une charte de signalement
� Partage d’une boîte à outils institutionnelle� Accompagnement pour la mise en place dans les services
� Supports et documentation
Politique Qualité et Gestion des Risques
L’organisation interne de la gestion des risques
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� Direction et CME
� Coordonnateur de la gestion des risques liés aux soins
� Instances (CLIN, CLAN, CLUD, COMEDIMS, EPP, groupes de travail thématiques)
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